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colaboración especial

Estado actual del diagnóstico del tromboembolismo pulmonar R. AGÜERO Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) sigue siendo hoy en día un grave problema en la práctica clínica diaria. A una elevada incidencia (60-70 casos por 100.000 habitantes/año) y prevalencia (1 % de los enfermos hospitalizados), se le une una importante mortalidad, que oscila entre 6 % y 15 %1. Esta enfermedad representa fundamentalmente un gran reto diagnóstico, cuya aseveración tiene una especial trascendencia en el pronóstico del paciente, pues su mortalidad sigue siendo relativamente baja (2,5 %) cuando se diagnostica y trata de modo adecuado, pero puede llegar al 15 % sin un tratamiento correcto. Además hay que añadir en este sentido la nada despreciable morbi-mortalidad que lleva consigo la anticoagulación, por lo que se precisa siempre de un acertado diagnóstico inicial antes de someter a un enfermo a dicha modalidad terapéutica. Es conocida la baja especificidad de los hallazgos clínicos asociados al cuadro (20-30 %)2, y ello ha conducido desde hace tiempo a intentar establecer modelos que apunten la probabilidad clínica de padecer un TEP basándose en los signos y síntomas clínicos. Con ello se ha conseguido finalmente reducir en gran medida la conocida variabilidad inter-observador y se ha podido mejorar la interpretación posterior y el valor predictivo de las pruebas complementarias, como la gammagrafía de perfusión-ventilacion3, de modo que todos estos estudios secundarios deberían siempre ser valorados dentro de dicho contexto para obtener así una mayor precisión post-test.

Recibido: 15-12-03. Aceptado: 18-12-03. Correspondencia: R. AGÜERO Servicio de Neumología Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 39008 Santader

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Un error en el diagnóstico inicial de TEP no está justificado hoy en día si nos basásemos tan sólo en características clínicas atípicas. La utilización de los “modelos clínicos” va a mejorar siempre esta sospecha inicial. Autores como Wells et al de la Universidad MacMaster (Canadá), propusieron ya en 1998 un esquema de estratificación de la probabilidad clínica que resultaba muy útil, pero basada en gran parte en la presencia o no de un “diagnóstico alternativo probable”, según la opinión del médico4. Ello suponía una importante subjetividad y no tuvo éxito inicialmente. Dos años más tarde el mismo grupo publicó el resultado de seleccionar, mediante regresión logística, una serie de variables que se demostraban significativamente asociadas a la presencia de TEP, y cuyo peso se ponderó en relación con el coeficiente de regresión, hasta diseñar una escala de puntuación muy sencilla, que estaba compuesta por 7 variables clínicas, todas ellas fácilmente medibles a la cabecera del enfermo5. La estadificación de los enfermos en baja (< de 2 puntos), media (2-6 puntos) y alta probabilidad clínica (> 6 puntos) permitió comprobar en un estudio posterior que la prevalencia del TEP por estratos era de 1,3, 16,2 y 40,6 % respectivamente. Un estudio de validación posterior realizado en un Servicio de Urgencias encontró que del total de los enfermos evaluados, un 57 % resultaron graduados como de baja probabilidad para TEP. A pesar de la aparente seguridad para aseverar la baja probabilidad, estos mismos autores precisaron contar con la simultánea negatividad del dímero-D en este grupo de enfermos para descartar definitivamente el TEP y concluir así el proceso diagnóstico. Por lo anteriormente comentado, las técnicas de imagen han constituido las herramientas más importantes en la clarificación diagnóstica de la enfermedad. La arteriografía pulmonar está considerada como el “patrón oro” en el diagnóstico del TEP, con una alta

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precisión diagnóstica y un bajo índice de falsos negativos. Sin embargo se realiza muy pocas veces como confirmación diagnóstica en los hospitales (< 15 % de los casos) debido en gran parte a la complejidad técnica y de interpretación, al coste económico y a la existencia de una no despreciable morbi-mortalidad. Se reserva fundamentalmente en el pequeño porcentaje de enfermos en los que no se puede establecer el diagnóstico de TEP por medios menos invasivos6. Las técnicas gammagráficas pulmonares de ventilación y de perfusión (V/Q) han aportado mucho en la precisión diagnóstica y en el control evolutivo del proceso, y el TEP constituye actualmente el principal motivo para la realización urgente de dichas técnicas. La gammagrafía de perfusión ha sido hasta la fecha la exploración más empleada en la valoración inicial de esta patología, por su bajo costo, gran seguridad y bajas dosis de radiación y hay autores que siguen considerando que la perfusión sola debería ser un examen de elección en el TEP7. La aportación de los estudios como el PISA-PED8 (que tienen en cuenta la morfología de las alteraciones vasculares encontradas) en conjunción a los modelos clínicos pre-test, han conseguido elevar la sensibilidad a un 92 %, la especificidad al 88 %, el valor predictivo negativo al 97 % y el valor predictivo positivo al 98 %, lo que realmente obligaría a realizar solamente otras pruebas cuando existiese discordancia entre los hallazgos de la perfusión pulmonar y la probabilidad clínica. Pero la coexistencia de procesos patológicos que concomitantemente puedan afectar al pulmón (como neoplasias, EPOC, etc.) conllevaría la aparición de falsos positivos con esta técnica, y en este sentido la gammagrafía de ventilación contribuiría a aportar mayor especificidad a la hora de valorar los resultados, siendo esta habilidad aumentada por SPECT9. Comparada con la angiografía pulmonar, la gammagrafía de V/Q parece tener menor especificidad, aunque su sensibilidad es suficientemente elevada. Un resultado considerado como normal en esta prueba descartaría el diagnóstico de TEP, y una valoración como “alta probabilidad de TEP” estaría fuertemente asociada a la presencia de éste. El problema radica en que la mayoría de los enfermos con TEP no presentan datos gammagráficos que indiquen una “alta probabilidad”, y la mayoría de los pacientes sin embolismo no tienen una normalidad gammagráfica absoluta3.

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Una de las pruebas complementarias que ha adquirido en los últimos años un gran protagonismo en el diagnóstico del TEP es la TAC torácica helicoidal (TACH), llegando a compararse en algunos estudios su efectividad diagnóstica con la angiografía pulmonar convencional10,11. La rapidez de la técnica, la comodidad de la exploración en una sola respiración del paciente y una menor variabilidad inter-observador en la interpretación con respecto a la gammagrafía de V/Q son, entre otras, variables que posicionan a la TACH como una valiosa prueba diagnóstica. Otra ventaja fundamental sobre la gammagrafía de V/Q y la arteriografía es la posibilidad de diagnosticar, con un solo estudio, patologías del parénquima pulmonar (masas, neumonía, enfisema, derrame pleural, adenopatías mediastínicas, etc.) en aquellas ocasiones en que el TEP no constituya la causa del cuadro clínico del enfermo. Se ha descrito una sensibilidad y especificidad hasta del 90 % en el diagnóstico del TEP en arterias pulmonares principales, lobares y segmentarias12, y que se está mejorando incluso con la utilización de los equipos multi-detectores, aunque realmente los meta-análisis de los datos existentes en los que se basa esta afirmación cuentan con algunas deficiencias en los diseños del estudio, requiriéndose más estudios al respecto13,14. Algunas sociedades, como la Sociedad Británica del Tórax15, han llegado a recomendar recientemente esta técnica de imagen como la prueba inicial en el despistaje diagnóstico del TEP, llegando a afirmar que una TACH negativa y de buena calidad no requeriría de más investigaciones o de tratamientos para TEP, que quedaría así razonablemente descartado. A pesar de ello, hasta que se adquiera más experiencia con la técnica, y dependiendo fundamentalmente del lugar de su realización, hoy por hoy aún no se puede considerar a la TACH como una prueba “patrón oro” debido a sus falsos negativos, principalmente como consecuencia de la existencia de trombos en arterias subsegmentarias, recomendándose por algunos autores el iniciar el estudio con esta exploración especialmente en aquellos enfermos con patologías previas (EPOC) o con alteraciones radiológicas conocidas16. Muchos grupos han tratado de evaluar el papel de los estudios gammagráficos en este contexto, valorando su capacidad predictiva y comprobando la variación inter-observador en la interpretación de las mismas, hecho frecuentemente constatado. Grupos como el de Miniati et al estudiaron recientemente a pacientes con sospecha de TEP mediante la combinación de la

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probabilidad clínica pre-test y la gammagrafía de perfusión, valorada según los criterios de PISA-PED17. El TEP fue diagnosticado en los enfermos que presentaban una gammagrafía anormal sugestiva de TEP y una moderadamente alta o alta probabilidad pre-test. En aquellos enfermos con gammagrafías normales o casi normales y en aquellos con gammagrafías anormales pero no sugestivas de TEP y con baja probabilidad pre-test se descartó éste. De esta forma, se diagnosticó TEP de modo no invasivo en 132 enfermos (34 %), y se excluyó en 191 (49 %). Se precisó de la angiografía pulmonar para confirmar o descartar el evento en 67 enfermos (17 %), habiendo encontrando una prevalencia de TEP del 41 % (n = 160) en su serie. Los autores concluyeron que esta estrategia les permitió un diagnóstico no invasivo o una exclusión diagnóstica de TEP en el 83 % de los casos (CI 95 %: 79 %-86 %). En este número de la REMN, Mitjavila et al del Hospital Universitario de Getafe, comparan precisamente la gammagrafía de perfusión con la TACH en el diagnóstico inicial del TEP18, en un estudio retrospectivo sobre 54 enfermos con clínica de TEP agudo, basándose en la probabilidad clínica pre-test (muy probable, posible, improbable) y en los resultados de las dos pruebas complementarias realizadas casi al unísono, clasificando las gammagrafías según los criterios morfológicos vasculares de PISA-PED y las TACH como positivas para TEP, negativas o indeterminadas. Encontraron una concordancia diagnóstica en 38 (70,37 %) de los casos (en 25 de ellos se descartaba TEP y en 13 se confirmaba). Cuatro estudios fueron indeterminados para la TACH y correctamente diagnosticados por la gammagrafía, con 2 falsos negativos de la TACH achacados a la presencia de émbolos en arterias sub-segmentarias y 1 falso positivo por artefacto respiratorio y en 12 enfermos los estudios de gammagrafía y TACH fueron discordantes, principalmente por 4 falsos negativos y 5 falsos positivos de la gammagrafía y 2 falsos negativos y 1 falso positivo de la TACH. En conclusión, se llegó al diagnóstico con la gammagrafía de perfusión en el 70,37 % de los casos, sin haber modificado la TACH realizada la actitud ante el enfermo. Los autores concluyen que se puede realizar el diagnóstico inicial preciso de TEP combinando la probabilidad clínica pre-test con los estudios gammagráficos de perfusión pulmonar y que la TACH añadiría información en aquellos pacientes en los que existiera discordancia entre ambas. 116

Parece claro que en los casos de probabilidad gammagráfica de perfusión intermedia, la gammagrafía de ventilación tendría un papel relevante, tal y como se demostró en los clásicos estudios de PIOPED3. En este sentido el grupo de Ciudad Real publican tambien en este número un trabajo sobre la utilidad adicional de la gammagrafía de ventilación y de la radiografia convencional (Rx) de tórax a la gammagrafía de perfusión en el diagnóstico del TEP, en conjunción con los hallazgos clínicos19. En un estudio retrospectivo de 100 enfermos a los que se les realizó gammagrafía de perfusión por sospecha de TEP, se valoró la variabilidad inter-observador y la aportación que daban la gammagrafía de ventilación y la Rx de tórax a la imagen de perfusión. Al añadir la gammagrafía de ventilación a la de perfusión se disminuyó la variabilidad inter-observador, cosa que no ocurrió al valorar también la Rx de tórax. La especificidad del estudio de perfusión mejoró al valorarlo con el de ventilación, a costa de una disminución de la probabilidad intermedia (del 22 % al 11 %) y de un aumento de la baja probabilidad (del 50 % al 65 %), lo que puede contribuir claramente a disminuir las exploraciones indeterminadas, hecho muy a tener en cuenta en enfermos con EPOC. La concordancia entre las probabilidades clínica y gammagráfica fue muy baja (0,109) y la mayor concordancia se obtuvo en las categorías de baja probabilidad, ya que en un 93,3 % de los pacientes que presentaron baja probabilidad clínica, el resultado de la gammagrafía de V/Q fue asimismo de baja probabilidad. La correlación en la alta probabilidad fue del 33,3 % y en ningún caso en que la sospecha clínica fue baja se presentó una probabilidad gammagráfica alta. En cuanto a la radiografía de tórax, los hallazgos encontrados en la misma no modificaron en ningún sentido los resultados gammagráficos. Los autores estudiaron también la influencia del hallazgo de trombosis venosa profunda en miembros inferiores (TVP) en el diagnóstico de TEP, y encontraron una importante relación entre ambos, con una Odds Ratio de 11,25, lo que les hace insistir en el papel de las pruebas complementarias no invasivas para tratar de diagnosticar este evento. En este mismo sentido hay que destacar que la mayoría de los émbolos pulmonares proceden del sistema venoso profundo de las piernas y que las técnicas de imagen que detectan las TVP son positivas en el 10 % de los pacientes evaluados para TEP y que no presentan síntomas en las extremidades inferiores (EEII) y en el 50 % de los enfermos con TEP

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confirmado. Por todo ello cada día cobra más fuerza la valoración de las EEII por medio de la ecografía doppler20 y otras pruebas afines, de tal modo que la combinación de gammagrafía de V/Q y las pruebas no invasivas de detección de TVP en EEII (ecografíadoppler o plestimografía de impedancia) pueden evitar la realización de la arteriografía pulmonar en un elevado porcentaje de casos. Los autores anteriores proponen un algoritmo diagnóstico para el manejo del paciente con sospecha de TEP en el que interviene la ecografía doppler de EEII en el caso de pacientes con probabilidad intermedia de TEP, dejando la TACH para aquellas ocasiones en que dicha técnica fuera negativa. En cuanto al Dímero-D, un producto de la degradación de la fibrina, la ausencia de unos determinados niveles en la sangre de los enfermos en quienes se sospecha enfermedad trombo-embólica venosa puede ser de ayuda para descartar el evento. Existen en la actualidad algunos tests muy específicos en este sentido y éstos, fundamentalmente en conjunción con la probabilidad clínica y con otras técnicas básicas, pueden evitar tratamientos anticoagulantes innecesarios21,22. En este sentido un paciente con una probabilidad clínica baja para TEP (que se correlaciona perfectamente con una baja probabilidad gammagráfica de V/Q) y que tuviera unos valores negativos de Dímero-D en sangre, no precisaría de más estudios radiológicos complementarios para descartar TEP. Existen actualmente varias estrategias diagnósticas no invasivas en la sospecha de TEP, y casi todas ellas combinan la gammagrafía de V/Q con la determinación del Dímero-D y la TACH, cuyos algoritmos se basan siempre en las probabilidades clínicas previas (de baja, intermedia o elevada probabilidad)23. Podemos concluir que se ha avanzado mucho en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa en los últimos años y ello se ha debido en parte a la mejor utilización de los síntomas y signos clínicos dentro de modelos predictivos pre-test, a la sistematización de los estudios de imagen gammagráficos, a la implementación de los métodos no invasivos para el diagnóstico de la TVP en EEII y a la aportación de la TACH. De la utilización adecuada de todos o de parte de ellos en unos protocolos de actuación clínica sistematizada se derivará el beneficio de estas técnicas en el siempre difícil diagnóstico del TEP.

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