Estado Mental Alterado Silvio Aguillera, M.D. Buenos Aires, Argentina
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Término inespecífico que indica cualquier cambio agudo o crónico en el estado de vigilia, atención o contenido mental American College of Emergency Physicians (ACEP)
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Estado mental normal: •
Apreciación exacta de la realidad
•
Actuación eficaz en el ambiente
•
Adaptación activa al ambiente
•
Presencia de actividad útil
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Presentación clínica Alteración en el nivel
Alteración en los contenidos
Coma Sindrome confusional Hiperexcitabilidad
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Alteración cognitiva Trastornos de conducta
Escala de coma de Glasgow Apertura ocular
Respuesta motora
Respuesta verbal
Obedece
6
Orientada
5
A órdenes verbales 3
Localiza dolor
5
Frases
4
Al dolor
2
Retira al dolor
4
Palabras
3
Sin respuesta
1
Flexión anormal
3
Sonidos
2
Sin respuesta
1
Espontáneamente
4
Extensión anormal 2 Sin respuesta www.reeme.arizona.edu
1
Presentación clínica: sindrome confusional Sindrome confusional agudo=delirium (DSM-IV-R)
Delirium: desorden cerebral orgánico agudo, transitorio, fluctuante y potencialmente reversible caracterizado por una alteración global de la conciencia.
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Presentación clínica: sindrome confusional Sindrome confusional agudo: diagnóstico 1. Comienzo agudo y curso fluctuante 2. Desatención (capacidad para focalizar o cambiar atención disminuida) 3. Pensamiento desorganizado 4. Nivel de conciencia alterado Sindrome confusional agudo: 1 + 2 + (3 ó 4) CAM: sensibilidad del 94 al 100% especificidad del 90 al 95% www.reeme.arizona.edu
Presentación clínica: alteración cognitiva Alteración cognitiva: diagnóstico
1. Orientation-Memory-Concentration (OMC) Test 2. Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE) 3. Brief Mental Status Examination 4. Quick Confusion Scale (QCS) www.reeme.arizona.edu
Estado Mental Alterado Presentación clínica: alteración cognitiva Alteración cognitiva: Quick Confusion Scale 1 En qué año estamos?
C=1 I=0
x2
=
2
2 En qué mes estamos?
C=1 I=0
x2
=
2
x2
=
2
4 Cuente para atrás de 20 a 1 C=2 1 error=1 2 errores o más=0
x1 x1
=
2
5 Diga los meses en reversa
x1 x1
=
2
x1
=
5
Repita esta frase y recuérdela 3 Qué hora es?
C=1 I=0
C=2 1 error=1 2 errores o más=0
6 Repita la frase de memoria 1 punto por acierto
15 www.reeme.arizona.edu
Presentación clínica: alteración cognitiva Alteración cognitiva: Quick Confusion Scale)
Si es < 11 posible presencia de deterioro cognitiva Si es < 7 sustancial alteración cognitiva Es más rápida: 141 seg vs 311 seg MMSE Tiene muy buena correlación con MMSE (r=0.78) Influyen la edad y la educación www.reeme.arizona.edu
Presentación clínica: alteración cognitiva Evaluación de las actividades diarias (EAD) Recuerda eventos y conversaciones recientes Recuerda recuniones, ocasiones familiares, etc. Presta atención y discute TV, libros o revistas Prepara alimentos Calienta agua, Hace café. Compra solo vestimentas o necesidades del hogar Juega juegos de habilidades Pfeffer RI et al J Gerontol 1982 37:323-329 www.reeme.arizona.edu
15 QCS
Escala de coma de Glasgow CAM
CAM positivo
< 15
EAD = Delirium (SCAgudo)
CAM negativo + QCS alterado + EAD alterado = Demencia CAM negativo + QCS alterado + EAD normal = Alteración cognitiva moderada (sin delirium) CAM negativo + QCS normal + EAD alterado = Depresión www.reeme.arizona.edu
Presentación clínica: errores Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=74) Sensibilidad: 38% Especificidad: 90% Hustey F et al Ann Emerg Med 2003 41:678-684
Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=35) Sensibilidad: 25% Especificidad: 90% Hustey F et al Ann Emerg Med 2002 39:248-253
Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=43) Sensibilidad: 35.3% Especificidad: 98.5% Elie M. et al CMAJ 2000 163(8):977-81 www.reeme.arizona.edu
Presentación clínica: errores
Inadecuado examen estado mental (100%) Inadecuado examen físico (43.8%) Falla en solicitar estudios de Rx o laboratorio (34.4%) Falla en obtener una historia disponible (34.4%) Falla en obtener signos vitales anormales (7.8%) Falla en obtener neuroimágenes (3.1%) Reeves R. et al Am J Emerg Med 2003 18:390-393 www.reeme.arizona.edu
Frecuencia en Servicios de Emergencias 4% al 10%
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Distribución por edad
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William Kanich et al Am J Em Med 2002 20:614
Nivel de alteración
Normal
26/09 www.reeme.arizona.edu
Tiempo
Etiología
M e ta bó lic a 5% Infe c c io s a 10%
P s iquiá tric a 14%
Onc P ulm o na r o ló gic a 3% 3%
Neurológicas Metabólicas Psiquiatricas Infecciosas
Isquemia cerebral Alt. electrolitos Psicosis funcional Sepsis Hemorragia Alt. endocrinas Depresión grave Infección cerebral Uremia urinaria Encefalitis Encef. hepática Neumonía Meningitis Tra um a 14%
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Otra s 3%
Toxicología Alcohol
Ne uro ló gic a 28%
CO Metales pesados Opiáceos Hipnóticos Antidepresivos Antiarrítmicos Anticolinérgicos Anticonvulsivantes Antibióticos
To xic o ló gic a 21%
William Kanich et al Am J Em Med 2002 20:614
Etiología A
ALCOHOL
E
EPILEPSIA, ELECTROLITOS ALTERADOS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
I
INSULINA (HIPO E HIPERGLUCEMIA)
O
OPIACEOS (U OTRAS DROGAS)
U
UREA Y OTRAS TOXINAS EXOGENAS
T
TRAUMA DE CRANEO
I
INFECCIONES DEL SNC U OTRA LOCALIZACION
P
PSIQUIATRICOS
O
OTRAS
S
SHOCK
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EMA Hiponatremia CO Neumonía Depresión Alcohol
Traumatismo Medicamentos
Hipoglucemia Sepsis ACV
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Meningitis
Evaluación 1. Historia de enfermedad actual 2. Medicación que ingiere habitualmente 3. Examen estado de conciencia 3.1. nivel de conciencia 3.2. contenido de conciencia 4. Examen físico 4.1. signos vitales 4.2. examen neurológico 4.3. examen físico completo 5. Examenes complementarios www.reeme.arizona.edu
Evaluación
1. Examen físico 1.1. signos vitales: hipertensión arterial, hipertermia, bradicardia, taquicardia, hipoventilación, hipotermia 1.2. examen neurológico: déficit focal motor o sensitivo, asterix, rigidez, alteraciones pupilares, signos meníngeos, aliento (alcohólico, urémico, acetona), edema de papila o hemorragia retinal en fondo de ojo 1.3. examen físico completo: signos de trauma, lesiones dérmicas, visceromegalias
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Evaluación Examenes complementarios 1. Laboratorio: 1.1. Rutina: hemograma-ionograma-gases arteriales 1.2. Especiales: toxicología-COHgb-hepáticas-tiroides-cortisol 2. Diagnóstico por imágenes: 2.1. Rx tórax 2.2. Rx de cráneo 2.3. TAC 3. ECG 4. PL 5. EEG www.reeme.arizona.edu
Enfoque terapéutico
Enfoque general
Enfoque particular
ABC Oxígeno Acceso IV Trauma?: CC
PIC aumentada Convulsiones Organo específico Excitación
Cocktel de coma
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Cocktel de coma
Dextrosa hipertónica Tiamina Naloxona Flumazenil
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Dextrosa hipertónica
Test previo Aumenta osmolaridad Hiperkalemia Aumenta isquemia cerebral
Test previo a administración
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Si
No 60-100 mg%
< 60 mg%
Sin foco
D/A 50%
Naloxona
Bloquea los receptores opioides (antagonista competitivo) Efectos adversos: EAP, HTA, convulsiones , arritmias, PCR Sindrome de abstinencia: agitación, náuseas, vómitos, diarrea, piloerección, lagrimeo, rinorrea.
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Naloxona
Evento Confusión Cefalea Náuseas/vómitos Agresividad Taquicardia Temblores Convulsiones Sudoración Otras
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Cantidad de eventos 725(45%)/1192 235 (32%) 157 (22%) 55 (9%) 52 (8%) 47 (6%) 33 (5%) 27 (4%) 24 (3%) 64 (10%) Ingebjorg Buajordet et al Europ J Em Med 2004 11:19-23
Naloxona
Depresión del SNC o respiratoria Baja probabilidad de adicción Baja probabilidad de polidrogas
Dosis: 0.4 mg IV (repetir hasta dosis máxima de 2.4 mg) Sospecha de adicción: 0.1 mg a 0.2 mg IV
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Flumazenil
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Flumazenil
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Flumazenil
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Flumazenil: efectos adversos Sindrome de abstinencia: agitación, miedo,temblor y convulsiones. Efectos secundarios: convulsiones y arritmias (antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, y otros proconvulsivantes)
Grupo de riesgo: intoxicación con tricíclicos antecedentes de convulsiones ingesta de benzodiazepinas por largo tiempo
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Papa Gueye et al Ann Emerg Med 1996 27:730-735
Flumazenil Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos. Sin respuesta a los 30 seg 0.2 mg IV
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EMA ABC O2-Vía IV-Monitor Trauma: CC ¿Cocktel de coma?
Trat específico: glucosa, naloxona, flumazenil
¿Hipertermia?
Considerar meningitis. ATB
¿Signos focales?
TAC cerebral
Test de laboratorio generales específicos ¿Diagnóstico específico? TAC cerebral ¿PL?
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No
Positiva
Trat específico
Si
Trat específico
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