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ESTIMULACION ELECTRICA DEL CORAZON. MARCAPASOS FISIOLOGIA DE LA CONDUCCION El sistema de conducción se compone de células musculares cardíacas y fibras de conducción ( no se trata de tejido nervioso ). El punto de inicio del estímulo cardíaco es el Nódulo Sinusal ( Nodulo de Keith-‐Flack ) que es el marcapasos natural del corazón y esta situado en la unión de la Cava Superior y la Aurícula Derecha. El Nódulo Aurículoventricular ( Nodulo de Aschoff-‐Tawara ) esta situado en el tabique interauricular, próximo al Seno Coronario. El Fascículo Aurículoventricular también llamado Haz de His, se origina en el Nódulo Aurículoventricular y discurre por el tabique interventricular, dividiéndose en dos ramas, derecha e izquierda.
En rojo el Nódulo Sinusal. En amarillo el Nódulo Auriculoventricular y en trazado rojo el Fasciculo de His. Cada ciclo se inicia por la generación espontanea de un estímulo en el Nódulo Sinusal. El estímulo viaja rápidamente por ambas aurículas y llega al Nódulo Aurículo-‐Ventricular donde sufre un pequeño retraso y continua con posterioridad a los ventrículos a través del Haz de His y sus ramas.
El retraso producido en el Nódulo Aurículo-‐Ventricular tiene como finalidad que las aurículas se contraigan antes que los ventrículos, con lo cual impulsan sangre hacia ellos antes de producirse la contracción ventricular. De esta forma las aurículas actúan como bombas de llenado para los ventrículos. Hay cuatro terminologias utilizadas en cardiología que guardan una relacción directa con la estimulación: 1.-‐ Taquicardia : Es un aumento de la frecuencia cardíaca a mas de 100 latidos por minuto. 2.-‐ Bradicardia : Es un descenso de la frecuencia cardíaca por debajo de 60 latidos por minuto. 3.-‐ Arritmia : Es una distribución irregular en el tiempo de los latidos cardíacos. 4.-‐ Bloqueo AV : Es cuando la conducción a nivel del nódulo aurículoventricular está parcial o totalmente eliminada. De forma general hay tres grados. 1.-‐ Bloqueo de primer grado.-‐ Cuando la conducción a nivel del nodulo AV esta retrasada. 2.-‐ Bloqueo de segundo grado.-‐ Cuando existe fallo ocasional de la conducción a nivel del nodulo AV. 3.-‐ Bloqueo de tercer grado.-‐ Cuando existe una interrupción completa de la conducción a nivel del nodulo AV .
¿ QUE ES UN MARCAPASOS ? Es un sistema de estimulación eléctrica del corazón. En la fotografia de este mismo bloque , se pueden apreciar todos los componentes de este sistema .
COMPONENTES DEL SISTEMA DE ESTIMULACION Por un lado esta el electrodo , que es un alambre rodeado y aislado por poliuretano o silicona. El electrodo puede ser unipolar ( un alambre ) o bipolar ( dos alambres ). Hay electrodos de implantación endocavitaria y epicárdica. La fijación del electrodo al miocárdico puede ser activa o pasiva. Los electrodos de fijación activa tienen en su parte distal un sistema que mediante la rotación de una guía produce la salida de un pequeño sacacorchos que se introduce en el miocardio. Los electrodos de fijación pasiva terminan en tres o cuatro ganchos de poliuretano o silicona ( forma de anzuelo ) que favorecen la fijación del electrodo entre las trabéculas del ventrículo derecho. La fijación activa favorece la movilidad temprana del paciente, sin embargo la fijación pasiva consume menos energía a largo plazo. Los electrodos epicárdicos tienen también un terminal en forma de sacacorchos o de arpón metálico que favorecen su implantación en el miocardio y sin suturas. El electrodo es el sistema de conducción y el generador o pila es el sistema donde se originan los estímulos. El generador tiene una carcasa metálica ( Titanio ) y una batería que utiliza Ioduro de Litio como fuente de alimentación. CODIGO INTERNACIONAL Los marcapasos se representan por un código de cinco letras, cada una de las cuales tiene un significado diferente. 1ª.-‐ Indica la cámara que se estimula. 2ª.-‐ Indica la cámara que se detecta. 3ª.-‐ Indica el modo de respuesta. 4ª.-‐ Indica las posibilidades de programabilidad. 5ª.-‐ Indica las posibilidades de antitaquicardia. La primera letra puede ser : O .-‐ Significa que no se estimula ninguna. A .-‐ Se estimula la aurícula V .-‐ Se estimula el ventrículo. D .-‐ Se estimulan ambas.
La segunda letra puede ser : O .-‐ No se detecta ninguna. A .-‐ Se detecta la aurícula. V .-‐ Se detecta el ventrículo. D .-‐ Se detectan ambas. La tercera letra puede ser : O .-‐ Significa nada. T .-‐ Sincrónico. I .-‐ Se inhibe. D .-‐ Ambas. La cuarta letra puede ser : O .-‐ No programable. P .-‐ Programable en 2-‐3 parámetros. M .-‐ Multiprogramable. C .-‐ Telemetria . R .-‐ Frecuencia autoregulable. La quinta letra puede ser : O .-‐ No tiene efecto antitaquicardia. P .-‐ Produce solamente estimulos. S .-‐ Produce choques eléctricos. D .-‐ Tiene las dos funciones anteriores. Así por ejemplo un marcapasos VVIRO quiere indicar que estimula al ventrículo (1ªV), detecta al ventrículo (2ªV), se inhibe cuando hay actividad propia del corazón (I) , tiene la capacidad de poder cambiar la frecuencia de trabajo según necesidades (R) y no tiene efectos antitaquicardia (O). INDICACIONES DE IMPLANTACION DE MARCAPASOS Lo ideal en la estimulación cardíaca sería restaurar en lo posible la función electrofisiológica del sistema de conducción. Al inicio de la estimulación cardíaca, el objetivo de la misma era evitar la muerte durante los episodios de parada cardíaca. Con el desarrollo de nuevas tecnologías en la estimulación , la decisión es mas compleja ya que no solamente se busca conservar la vida, sino mantener la capacidad funcional e incluso en algunos casos mejorarla. Muchas son las posibles indicaciones para la estimulación eléctrica del corazón por lo que resumiremos las mas frecuentes:
1.-‐ Bloqueos aurículoventricular : -‐ Bloqueo AV 3º grado sintomático . -‐ Bloqueo AV 2º grado Mobitz I y Mobitz II sintomático . -‐ Bloqueo AV 2º grado en enfermedades neuromusculares . -‐ Bloqueo AV 2º y 3º grado tras cirugía valvular o ablación . 2.-‐ Bloqueos de Rama : -‐ Bloqueo Rama+ Bloqueo AV 3º grado intermitente asintomático -‐ Bloqueo Rama + Bloqueo AV 2º grado Mobitz II (asintomático) . -‐ Pacientes sintomáticos con estúdios positivos . 3.-‐ Enfermedad del Seno : -‐ Bradicardia sintomática . -‐ Sincope espontáneo o inducido por estudio electrofisiologico . 4.-‐ Síncopes por estimulación del Seno Carotideo. 5.-‐ Edad pediatrica : -‐ Bloqueo AV 3º grado congénito con síntomas , frecuencia < 50l/m , QRS ancho , disfunción ventricular . -‐ Bloqueo AV 2º grado con bradicardia sintomática . -‐ Bloqueo AV 3º y 2º grado Mobitz II en postoperatorio . -‐ Enfermedad del Seno con síntomas . 6.-‐ Postransplante : -‐ Bradicardia sintomática por enfermedad del Seno . -‐ Bloqueo AV 3º grado que persiste en el postoperatorio . 7.-‐ Postinfarto Agudo de Miocardio : -‐ Bloqueo AV 3º grado persistente . -‐ Bloqueo 2º grado Mobitz II + Boqueo de Rama . TECNICAS DE IMPLANTACION IMPLANTACION ENDOCAVITARIA Es la técnica mas utilizada y consiste en la introducción del electrodo por una vena, pasándolo bajo visión fluoroscópica ( Rx ) hasta la Arteria Pulmonar, luego se deja caer en el Ventrículo Derecho y se coloca su parte distál lo mas próximo a la punta de dicho ventrículo.
Una vez que el electrodo esta colocado se mide el consumo de energía a su través, obteniendo de esta forma lo que se conoce como umbrales de estimulación. Se define a los umbrales de estimulación como la mínima energía necesaria para estimular al corazón. El Electrodo se introduje habitualmente por la Vena Axilar, utilizándose tambien la Subclavia y menos frecuentemente la Yugular. La introducción se puede hacer bien por disección o por punción de la vena. Aprovechando la misma incisión de la piel por donde se introdujo el electrodo se realiza una disección bajo el tejido celular subcutaneo o mejor bajo el músculo Pectoral, para introducir el generador una vez que sea conectado al electrodo. La implantación se realiza bajo anestesia local y debería colocarse el electrodo y generador en el lado del miembro superior no dominante. Se suele realizar profilaxis antibiótica , aunque según la American Heart Association no es imprescindible. IMPLANTACION EPICARDICA Aunque fue la técnica en un principio utilizada, hoy se emplea solamente cuando la implantación endocavitaria no se puede llevar a cabo o cuando la implantación es necesaria durante la realización de cirugía cardíaca. En este caso el mismo abordaje quirúrgico sirve para la implantación de electrodo y generador. Cuando la implantación epicárdica es necesaria como único tratamiento, se utiliza un abordaje subcostal izquierdo o subxifoideo. Muy pocas veces se emplea una toracotomía. Los electrodos se insertan en la cara diafragmática del Ventrículo Derecho o en la cara lateral del Ventrículo Izquierdo. El generador en este caso se introduje bajo el tejido celular subcutaneo de la pared anterior del abdomen o bajo el músculo Recto Anterior . La implantación epicárdica se realiza bajo anestesia general. Tambien se realizará profilaxis antibiótica. Los electrodos epicárdicos tiene un mayor consumo de energía a largo plazo.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA IMPLANTACION -‐ Perforación cardíaca , originando taponamiento cardíaco. -‐ Desanclaje del electrodo. -‐ Neumotorax, Hemotorax o lesiones arteriales, complicaciones relacionadas con la puncion venosa. -‐ Hematoma en la bolsa del generador ( foto en este bloque ). -‐ Infección en la bolsa del generador. - Estimulación muscular ( Pectoral o Recto Anterior ). COMPLICACIONES TARDIAS -‐ Erosión de la piel a nivel de la bolsa del generador y exteriorización ( foto en este bloque ). -‐ Infección de la bolsa del generador. -‐ Trombosis venosa del miembro superior o Cava. -‐ Aumento de los umbrales de estimulación y mal funcionamiento del generador ( exit block ). -‐ Desanclaje del electrodo. - Mal funcionamiento por miopotenciales (el generador detecta los potenciales del músculo Pectoral o Recto Anterior , los interpreta como latidos cardíacos y no envía estímulos al corazón ) por lo que si el paciente es marcapasos dependiente, tendrá mareos. La complicación mas grave que se puede presentar en los pacientes portadores de marcapasos endocavitarios es la endocarditis del corazón derecho , esta infección suele tener su origen a nivel de la bolsa subcutanea del generador y se transmite al interior del torrente circulatorio a través del electrodo , afectando a la válvula Tricúspide por donde pasa . Cuando esto se presenta a parte del tratamiento antibiótico adecuado, el paciente precisa de la extracción de todo el sistema de estimulación y la colocación de otro nuevo , habitualmente por un abordaje epicardico . Si el paciente presenta vegetaciones a nivel del electrodo , aurícula derecha o válvula Tricúspide , precisara de una intervención con Circulación extracorporea . Si no existen vegetaciones se puede extraer mediante tracción del electrodo o con la utilización del Sistema Laser .
CONTROLES
Se realiza fundamentalmente un control de la frecuencia cardíaca. Esta debe ser igual o mayor que la frecuencia del marcapasos ( Habitualmente 60 latidos/minuto ). Cuando la frecuencia es inferior y no se han realizado cambios en la programación del marcapasos, se debe sospechar un malfuncionamiento del sistema de estimulación y por lo tanto proceder a su correcto diagnóstico. En esta situación se realizará un ECG para comprobar el ritmo del paciente e identificar si trabaja o no el marcapasos. En el ECG típico de un paciente con marcapasos se aprecia antes de cada complejo ventricular una espica que representa el estímulo del marcapasos. Simultaneamente se hará un control radiológico, sobre todo una radiografía lateral izquierda con la finalidad de comprobar la correcta colocación del electrodo, cerciorándose que la punta del electrodo se dirige hacia adelante pues en esta posición la punta del Ventrículo Derecho esta detrás del Esternón. De forma rutinaria se debería realizar el ECG y el control radiológico antes de su alta.
ECG típico de la estimulación de un marcapasos y Rx lateral donde se visualiza la colocación correcta del electrodo . En el capitulo " Metodos diagnosticos " tambien se puede observar un ECG tipico de marcapasos . SEGUIMIENTO AMBULATORIO Hoy todos los marcapasos son multiprogramables, lo que quiere decir que es posible modificar las características de su funcionamiento de forma no invasiva mediante computadores y según necesidades del
paciente. Esta complejidad es la que hace necesario un seguimiento de estos pacientes en una clínica de marcapasos , una o dos veces al año. En el momento actual también es posible hacer un seguimiento de estos pacientes mediante telemetría por teléfono, transmitiendo los datos del marcapasos a la clínica a través de una conexión telefónica especial.
PREGUNTAS MAS FRECUENTES POR PARTE DEL PACIENTE ¿ CUANTO DURA UN MARCAPASOS ? La duración aproximada de un marcapasos es de 10 – 12 años. Variará algo dependiendo del fabricante y del modelo. ¿ COMO FUNCIONA ? Funciona solamente cuando su corazón va mas lento que la frecuencia del marcapasos. Habitualmente 60 latidos / minuto. Esta forma de trabajar se denomina " a demanda " . ¿ PUEDO OPERARME DE OTRA COSA ? Si ha de ser sometido a una operación, el cirujano , anestesista y la enfermería quirúrgica deben saber que es portador de un marcapasos, pues el bisturí eléctrico puede producir alteraciones en su funcionamiento. La placa del bisturí debe colocarse lo mas lejos posible del lugar donde se encuentre el generador. El bisturi eléctrico produce en el paciente estimulos eléctricos que el marcapasos detecta y los interpreta como actividad cardiaca por lo que dejara de estimular . Si el paciente es marcapasos dependiente y la cirugía se realiza con anestesia local , el paciente nos referira mareos , pero si es con anestesia general , no podra avisarnos y podemos estar provocando una parada cardiaca . ¿ PUEDO IR AL DENTISTA ? Puede ir al dentista, pero debe informarle de que tiene un marcapasos. El instrumental eléctrico que utilice debe estar bien aislado.
¿ PUEDO VIAJAR EN AVION ? Puede viajar en avión . Avisará que es portador de marcapasos con la finalidad de no pasar por los controles de metales. Daría positivo. Estos controles no alteran su funcionamiento. ¿ PUEDO IR DE CAZA ? Si puede practicar la caza, pero evitará colocar la culata de la escopeta sobre la zona donde se encuentra el generador. Estas armas tienen retroceso y originarían un golpe sobre la zona del marcapasos . Entre la culata del arma que es dura y el marcapasos que tambien es duro , se encuentra la piel la cual sufriría con el golpe , pudiendo perder su impermeabilidad y favorecer una infección en la bolsa subcutanea del generador . ¿ PUEDO PRACTICAR DEPORTE ? Puede participar en cualquier actividad deportiva en consonancia con su condición física. Debe evitar la práctica de deportes violentos donde exista la posibilidad de recibir golpes sobre la zona del generador. Se podria producir la misma situación anterior . ¿ PUEDO IR A LA PLAYA ? Si puede ir a la playa, pero debe evitar la exposición excesiva al sol de la zona donde esta implantado el marcapasos pues esto produciría un calentamiento del mismo, pudiendo originar una quemadura interior con deterioro de la piel y favorecer la exteriorización. Actuaría como una plancha desde el interior. ¿ PUEDO AFEITARME ? Si puede afeitarse, pero no debe utilizar una máquina eléctrica directamente sobre la zona del generador. Utilíze rasuradoras no eléctricas para las axilas. ¿ PUEDO CONDUCIR ? Si puede conducir. ¿ PUEDO UTILIZAR TELEFONO MOVIL ? Debe de tomar una serie de precauciones a la hora de utilizar el teléfono móvil: -‐ Llevará el teléfono lo mas lejos posible de la zona del marcapasos. Se aconseja no llevarlo en el bolsillo interior de la chaqueta. Lo mejor sería llevarlo en la cintura.
-‐ Realizará la escucha con el oído más alejado de la zona del generador. -‐ Realizará las marcaciones con el teléfono lo mas alejado posible del marcapasos, sujetándolo con el brazo contralateral a la zona de la implantación. EXPLORACIONES RADIOLOGICAS Se pueden realizar radiografías y scanner con toda normalidad. No se realizará Resonancia magnética. No se realizarán tratamientos con corrientes. ELECTRODOMESTICOS Si los electrodomésticos están bien instalados no producirán transtorno alguno. No es aconsejable ponerse en la proximidad de un microondas en funcionamiento. INCINERACION En caso de incineración es aconsejable extraer el generador por riesgo de explosión en el horno crematorio. NO SE DEBE OLVIDAR El paciente con marcapasos nunca debe tener menos frecuencia cardiaca que la que tenga de base o programada el generador. Habitualmente es de 60 latidos por minuto. El paciente portador de marcapasos puede recibir cualquier tratamiento ( no radiaciones o estimulaciones eléctricas ) que precise por otras causas. NO SE DEBE HACER Nunca se debe puncionar en la bolsa del generador, podría favorecer una infección . Siempre que exista rubor, dolor y calor en la bolsa del generador debe remitirse el paciente al servicio implantador.