PROY ECT O MP AR-5 MEJORA DE LOS P ROCE SOS DE EV ALUACIÓN DE RESULTADOS EN ATE NCIÓN PRIMARIA

ESTUDIO DE LA VIABILIDAD Y UTILIDAD DE LAS METODOLOGÍAS CUALITATIVAS EN LA EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Resumen ejecutivo

Diciembre 1999

Proyecto MPAR-5. Viabilidad y utilidad de las metodologías cualitativas. Resumen. Página 1

RESUMEN EJECUTIVO Antecedentes El proyecto MPAR-5 (Mejora de los procesos de evaluación de resultados en atención primaria) nació con el objetivo básico de profundizar en el análisis del sistema de evaluación en la atención primaria de salud (APS), basándose en dos ideas básicas: la elaboración de un marco conceptual y técnico en el cual se puedan fundamentar los procesos de evaluación, y la diversificación metodológica con la incorporación de técnicas cualitativas para conocer e interpretar mejor la realidad. Una vez identificados los ámbitos o niveles de evaluación (compradorfinanciador, proveedor de servicios, y profesionales sanitarios y no sanitarios prestadores de los servicios), se intentó encontrar los puntos estratégicos comunes y, a partir de esta intersección de intereses y necesidades, definir las líneas de evaluación posibles y prioritarias para la atención primaria. Las 4 áreas de conocimiento consideradas fueron: el contrato de servicios, la satisfacción / atención al cliente, la práctica clínica / actividad asistencial y la información económica. La creciente complejidad del entorno sanitario hace necesario la utilización de métodos, cuantitativos y cualitativos para conocer e interpretar la realidad, y así hacer mes efectiva nuestra acción. A pesar de que las metodologías cualitativa y cuantitativa, lejos de ser incompatibles, se complementan, hasta la actualidad se ha utilizado, casi exclusivamente, la metodología cuantitativa en la evaluación de las actividades de atención primaria. Objetivo Evaluar la viabilidad y la utilidad de la aplicación de metodologías cualitativas en el proceso de evaluación de resultados de la atención primaria de salud (APS). Emplazamiento Áreas básicas de salud (ABS) del Instituto Catalán de la Salud (ICS) correspondientes a la Subdivisión de Atención Primaria de Costa de Ponent, Tarragona y Tortosa. Participantes 10 ABS, con representación de 4 estratos: rural docente, urbano docente, rural no docente y urbano no docente.

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Objetivos y métodos seleccionados Los objetivos concretos y métodos seleccionados para el estudio, clasificados según el ámbito de evaluación, son los siguientes: 1) Contrato: Concordancia entre los objetivos del contrato y los de la APS (método: grupos focales y nominales de profesionales asistenciales y no asistenciales). 2) Satisfacción / atención al cliente: Demanda de visita inmediata (método: usuario estandarizado de presencia física) Petición de atención domiciliaria (método: usuario estandarizado telefónico) Derivación (método: encuesta a usuarios) Reclamación (método: usuario estandarizado de presencia física) Accesibilidad telefónica (método: simulación telefónica) Cita previa (método: simulación telefónica) 3) Práctica clínica / nivel de resolución: Problema agudo: otitis media pediátrica (métodos: entrevistas a pediatras y otorrinolaringólogos y análisis de la adecuación de las derivaciones) Problema crónico: diabetes mellitus tipos II (métodos: entrevistas a médicos generales, profesionales de enfermería y endocrinólogos y auditorías de historias clínicas) Técnica: sutura de herida simple superficial (método: simulación telefónica). Métodos evaluados: resultados A. Grupos nominales y focales. Se han hecho dos grupos focales exploratorios cuatro grupos nominales (profesionales de atención al usuario, profesionales médicos, profesionales de enfermería y coordinadores/adjuntos de enfermería). No hay concordancia entre los objetivos establecidos en el contrato y los que los profesionales consideran que son principales en su tarea. La evaluación actual no es vista como un proceso por el que se obtenga información válida ni útil. El contrato es considerado como una herramienta de control burocrático. La técnica se ha mostrado útil y ha supuesto un foro adecuado para los profesionales, pero no puede considerarse una herramienta de evaluación de los profesionales ni del equipo de atención primaria (EAP), aunque podría serlo para los proveedores y financiadores. B. Usuarios estandarizados de presencia física.

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Se diseñaron dos casos: demanda de visita en un centro de atención primaria (CAP) para un familiar (la mitad de los casos con cartilla y la otra mitad con tarjeta sanitaria (TSI)) y presentación de una reclamación en una CAP. Los datos administrativos de los usuarios habían sido introducidos previamente al Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP). Se evaluaron la atención recibida y los contenidos comunicativos. En el caso de petición de visita, no se hace asignación directa de unidad asistencial básica (UAB). En 8 de los 10 centros informan de los documentos necesarios. 6 centros ofrecen visita para el mismo día o para el siguiente. En el caso de la reclamación, hay una gran diversidad de formularios. Sólo un centro ofrece un espacio adecuado. La información sobre el circuito y del plazo de resolución ha sido ambigua. La información obtenida se considera útil y relevante, caracterizando cuidadosamente los circuitos de atención al usuario pese a los pocos casos evaluados. C. Simulación telefónica La accesibilidad telefónica se evaluó realizando tantas llamadas como fuese necesario para conseguir un total de 40 comunicaciones exitosas por ABS, distribuidas los cinco días de la semana y 4 tramos horarios (9:00-10:30, 12:00-13:30, 14:30-16:00 y 18:30-20:00). Las llamadas exitosas se aprovecharon para evaluar la accesibilidad para hacer consultas telefónicas con los profesionales médicos y de enfermería y para solicitar una visita domiciliaria (previamente se habían preparado los guiones de los casos de estas simulaciones), para pedir cita previa con los profesionales médicos y para solicitar la realización de una sutura por una herida simple. Los datos administrativos de todos los usuarios ficticios habían sido introducidos previamente en el SIAP. La accesibilidad telefónica se evaluó con un total de 476 llamadas a 9 ABS, resultando exitosas en un 62% de los casos. De éstos, se identificaba el centro en un 86% de casos, existiese saludo en un 35,5% y la atención fue inmediata en el 95% de llamadas. De les 84 solicitudes de consulta con profesionales, se preguntó quién pedía la consulta en el 40% de casos, y sólo en una ocasión se preguntó por el motivo de consulta. Se pasó la llamada directamente al profesional en el 6!% de casos. La solicitud de visita domiciliaria se hizo en 7 ABS. En 3 casos se propuso visita al centro el mismo día, y en los 4 restantes se pasó la llamada al profesional médico. De les 52 llamadas solicitando cita previa con los profesionales médicos, se dio en el 89% de casos. De les 13 llamadas solicitando la realización de una sutura, sólo en dos casos preguntaron las características de la herida. En 10 casos se proponía acudir al centro para resolver el caso. Esta técnica se utiliza mucho y está reconocida como útil. D. Encuesta a usuarios

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Se realizó una encuesta telefónica a personas que habían sido derivadas a un especialista, excluyendo las derivaciones por pruebas, exploraciones complementarias y a urgencias. Se hicieron un total de 31 encuestas a 3 ABS. Fue necesario hacer 86 llamadas para lograrlo. La información que tenía el usuario sobre la derivación era buena en la mayor parte de los casos, y su valoración mediana sobre como habían sido atendidos fue de 8 puntos en una escalera de 0 a 10. La tramitación se hizo desde el ABS en 29 casos. Esta técnica no se consideró idónea para obtener información sobre el proceso de derivación. E. Entrevistas a profesionales Se hicieron 57 entrevistas a médicos de cabecera, pediatras, enfermeras y especialistas de referencia. El guión de la entrevista incluía la existencia de criterios de derivación, tipos de respuesta a la hoja de derivación, la identificación de aspectos evaluables en atención primaria, la accesibilidad del especialista y la valoración del profesional. Los problemas de salud concretos fueron la otitis media (pediatría) y la Diabetes Mellitus II (adultos). Existe bastante coincidencia entre las opiniones expresadas por diversos profesionales del mismo EAP. En líneas generales no existen ni criterios de derivación ni protocolos conjuntos establecidos entre niveles. En el caso de la diabetes, los EAP coinciden en que es una patología asumible íntegramente por la Atención Primaria. Los pediatras sólo dicen derivar las otitis en los casos de otitis de repetición, necesidad de valorar la audición y valoración de la cirugía. Los profesionales de las ABS suelen tener confianza en la calidad técnica de los especialistas. Los especialistas expresan que hay variabilidad en la valoración de la adecuación de la demanda desde los EAP y muchas veces desde los profesionales, y que las diferencias detectadas son más evidentes entre profesionales que entre EAP. Las entrevistas aportan una información rica sobre la percepción de la realidad de los profesionales. Sería mejor que un único entrevistador realizase las entrevistas de los profesionales del ABS así como de los especialistas de referencia. F. Análisis de la adecuación de las derivaciones Se recogieron prospectivamente las derivaciones hechas al otorrinolaringólogo por otitis media aguda en edad pediátrica, y las hechas al endocrinólogo por diabetes mellitus tipo II en adultos. Se utilizaron los criterios de la sociedad catalana de pediatría y del GEDAPS para establecer los criterios de adecuación de la derivación por ambas patologías, respectivamente. Se hicieron pocas derivaciones para estas patologías. En la otitis media, los criterios de derivación eran globalmente adecuados. En cambio, los criterios no se cumplían en las derivaciones por diabetes. La técnica se considera útil, pese a la necesidad de valorar más cuidadosamente la selección de las patologías y de establecer criterios de adecuación claramente definidos.

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G. Audit de historias clínicas Se hizo una auditoría de 580 historias clínicas de enfermos con diabetes mellitus tipos II en 6 ABS, que tuviesen registradas dos visitas de control en los últimos 12 meses. El promedio de visitas por control de la enfermedad en el último año era de 8,4. El 58% tienen registrada la hemoglobina glicada y/o fructosamina, el 32% el fondo de ojo, el 69% el hábito tabaquico y el 89% las cifras de tensión arterial. Un 52% estaban diagnosticados de hipertensión arterial, controlada en un 15% de los casos. El 29% tenían registrada la microalbuminuria, el 16% los pulsos pedis y el 18% el riesgo de pie diabético. La técnica se consideró útil, especialmente si se puede contrastar la información con la obtenida por otros medios, como las entrevistas a profesionales. Conclusiones generales -

Las técnicas cualitativas evaluadas aportan información muy rica y sobre aspectos que difícilmente se pueden obtener con los métodos que se utilizan habitualmente. No sustituyen a las cuantitativas, sino que aportan información muy diferente y complementaria

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En muchos casos, la utilidad no ha sido tanto la evaluación como la detección de problemas, la corrección de los que debe permitir la mejora de la atención. Eso posibilita hacer evaluaciones posteriores con criterios más específicos para cada ABS y hacer un seguimiento de su evolución. Por tanto, la mayor utilidad de estas técnicas radica en su utilización continuada para poder realizar una evaluación evolutiva en el tiempo, hecho que no ha podido ser evaluado con esta prueba piloto, ya que ha sido puntual en el tiempo. -

En relación a las recomendaciones para la evaluación propuestas por el MPAR cabe destacar que estas técnicas han permitido una evaluación: Más participativa por parte de los profesionales Directa y diversificada, frente a las técnicas habituales que son esencialmente documentales “Horizontal”, en el sentido de permitir abordar un tema o problema de salud desde diferentes perspectivas Específica para cada EAP, ya que permite conocer mejor su realidad y adoptar criterios más específicos. Eso tendría que permitir en el futuro una evaluación evolutiva más que comparativa. También de los profesionales no médicos En cambio, el diseño del estudio aún hace demasiado énfasis en el proceso y poco en los resultados, y no permite evaluar los profesionales de forma individual. De todas maneras, un análisis más desagregado, en algún caso con el incremento correspondiente en el número de pruebas, lo permitiría.

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Desde un punto de vista metodológico, las técnicas que se han probado se han mostrado factibles.

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En general, no se han observado problemas ni reticencias para colaborar, con la excepción de algunos casos puntuales, sobre todo por el tiempo de dedicación y/o desplazamientos que la colaboración comportaba.

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Los ABS rurales han presentado más problemas de factibilidad, especialmente en cuanto a las simulaciones, tanto por usuarios estandarizados de presencia física como telefónicos, atendidas sus características particulares. También han requerido un mayor grado de colaboración del EAP en cuanto a las entrevistas y auditorías.

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Bajo el punto de vista del coste, ha sido relativamente elevado en algunas técnicas, sobre todo en términos de tiempo del profesional. Teniendo en cuenta que buena parte de dicho tiempo corresponde al diseño y preparación de la técnica, su puesta en marcha rutinaria abarataría el coste. -

La prueba piloto se ha centrado en aspectos puntuales, y ha utilizado determinadas técnicas para evaluar objetivos seleccionados. La realización de una evaluación completa y exhaustiva en un EAP, que implicaría la evaluación de un mayor número de objetivos y problemas de salud, comportaría una dedicación de tiempo importante. Por tanto, en el diseño de esta evaluación, sería necesario tener en cuenta una periodificación adecuada en la utilización de las técnicas, así como la diversificación de los objetivos a evaluar, tanto en términos de tiempo como de temas.

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Una forma de operativizar y hacer más factible y rentable la utilización de estas técnicas sería contar con un grupo de profesionales que se especialicen en estos aspectos de evaluación de servicios sanitarios.

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