En todos los casos se debe evaluar la posibilidad de modificar el tratamiento una vez conocida la etiología (ver tratamientos dirigidos). Las dosis genéricas se especifican en el apartado de Antimicrobianos.

SÍNDROME

ETIOLOGÍAS FRECUENTES

TRATAMIENTO EMPÍRICO

COMENTARIOS

INFECCIONES ORALES, FARÍNGEAS, SINUSALES, ÓTICAS Y OFTALMOLÓGICAS Infección odontogénica

Polimicrobiana

Faringitis aguda

Virus Streptococcus grupo A

Abscesos parafaríngeo, sublingual, submaxilar

Polimicrobiana

Flebitis séptica yugular (Lemierre)

Fusobacterium necrophorum

Laringitis

Viral

Sintomático

Sinusitis aguda comunitaria

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, virus

Descongestionante nasal, analgésicos. Antibioterapia: sólo si no respuesta ó rinorrea purulenta, dolor facial: amox/clav 875/8h ó 2g/12h. Alergia: levoflox 500 mg/d

Si edema facial/orbitario, sospecha S. aureus ingreso, cloxa IV 2 g/6h

Esperar al cultivo si afebril Amox/clav 875 mg/8h ó 2g/12h. Alergia: levofloxacino

Valoración ORL

Amox/clav. Alergia: levoflox

Valoración ORL

Penicilina 4 M UI/4h. Alergia: clindamicina 600 /6h

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, virus S. pneumoniae, H. Mastoiditis influenzae, M. catharralis, virus Celulitis orbitaria S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, S. aureus, anaeróbios, Strep grupo A Otitis media aguda

Amox/clav oral 500 mg/8h ó clindamicina 300 mg/6h Angina de Ludwig: amox/clav IV 1 g/8h ó clindamicina IV 600 mg/8h Viral: sintomático Strep. grupo A (65 años o enfermedad de base (EPOC, alcoholismo, etc: idem + H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Klebsiella

Neumonía aspirativa, absceso único

Anaerobios orales

Amox/clav IV 2 g/8h ó (ceftriaxona 1 g/24h + clindamicina IV 600 mg/8h)

Ingreso

Neumonía en VIH65 años o enfermedad de base: amox/clav 875mg/8h) -Atípica: macrólido -Indeterminada o alergia: levofloxacino 500 mg/24 h Ingreso: -(Amox/clav IV 2 g/8h ó ceftriaxona IV 1-2 g/24h) +/claritromicina VO ó IV 500 mg/12h ó -Levofloxacino VO ó IV 500 mg/12-24h Grave: -Ceftriaxona IV 2 g/24h + levofloxacino IV 500 mg/12h

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

Puede cursar con fiebre y esputo pseudopurulento

Valoración gravedad (PSI, CURB) -Típica: >4 de: inicio brusco, Tª>39ºC, dolor pleurítico, condensación lobar, esputo purulento, leucocitosis -Indeterminada: criterios mixtos típica/atípica, o cualquier caso dudoso -El score PSI tiene valor pronóstico -Si ingreso: esputo, hemocultivos. Si grave ó sospecha clínica, además: Ag Legionella y neumococo en orina

SÍNDROME

ETIOLOGÍAS FRECUENTES

TRATAMIENTO EMPÍRICO

COMENTARIOS

INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES Tuberculosis pulmonar

M. tuberculosis

Rimcure® 4 comp/ día en ayunas o Rifater® 5 comp. Si inmigrante o tratamientos previos incompletos Rimstar® 4 comp/ día en ayunas. Añadir piridoxina si embarazo, desnutrición, alcoholismo o infección VIH

Solicitar baciloscopia de esputo y cultivo de micobacterias (hasta 3 muestras en días consecutivos). Aislamiento respiratorio (BK + o sospecha)

Neumonía nosocomial

-Precoz, no grave: S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias, S. aureus -Tardía (>5 día), grave: idem más P. aeruginosa -Riesgo S. aureus MR ó A. baumannii: tardía, casos en la unidad, colonización

-Precoz, no grave: cefotaxima 1 g/6-8h ó ceftriaxona 1-2 g/24h ó levofloxacino 500 mg/24h ó amox/clav IV 2 g/8h -Tardía (>5 día) ó grave: (cefepima 2 g/8-12h o pip/tazo 4g /6h si aspir o cia digestiva) +/- (AG ó quinolona) -Riesgo de A. baumannii: según situación epidemiológica (imipenem si S; imipenem +/- rifampicina si I, colistina +/- tigeciclina +/- rifampicina si R) -Riesgo de S. aureus MR (MRSA): idem a anteriores + linezolid VO ó IV 600 mg/12h

Hemocultivo y esputo “de calidad” si es posible (en ventilación mecánica, CTO ó LBA si posible, en caso contrario, aspirado traqueal) En caso de sospecha Ag de Legionella en orina (en ese caso, añadir levofloxacino)

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

5

SÍNDROME

ETIOLOGÍAS FRECUENTES

TRATAMIENTO EMPÍRICO

COMENTARIOS

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Meningitis aguda, sospecha de bacteriana

S. pneumoniae N. meningitidis Menos frecuentes: Brucella, TBC, otras En >50 años e inmunodeprimidos, además: Listeria, enterobacterias

-Cefotaxima 300 mg/kg en 46 dosis+ Vancomicina 30-45 mg/Kg en 2-3 dosis/día -Alérgicos: vancomicina 500 mg/6h + aztreonam* 2 g/8h -Si >50 años o inmunodepr: cefotaxima + ampicilina 2 g/4h + vancomicina -Si alergia: vancomicina + aztreonam + cotrimoxazol 2 viales/6h

-TAC previo a PL solo si focalidad, >65 años, convulsiones, patología del SNC previa. -Gram urgente -Dexametasona 10 mg /6h, 4 días ANTES ó junto a la primera dosis de antibiótico *Comprobar existencias (Farmacia)

Meningitis aguda linfocitaria

-Sin consumo de glucosa: virus -Con consumo de glucosa: TBC, Brucella, a veces Listeria, otros

Meningitis subaguda/ crónica

TBC, Brucella

Meningitis en VIH avanzado

Habitual + TBC, criptococo

-Sin consumo de glucosa: valorar posibilidad de VHS (ver encefalitis) -Con consumo de glucosa: (INH+RMP+PDA) + etambutol + dexametasona +/ampicilina Si consumo de glucosa y linfocitos: (INH+RMP+PDA) + ETB + corticoides Según diagnóstico

-Si consumo de glucosa: tinción y cultivo micobact, ADA, Rosa de Bengala, serología Brucella, PCR VHS si sospecha Rosa de Bengala, serología Brucella, ADA, tinciones y cultivo micobacterias Ag criptococo, cultivo micobacterias

Meningitis postquirúrgica

Staphylococcus, enterobacterias, P. aeruginosa

Vancomicina 30-45 mg/kg en 2-3 dosis + ceftazidima 2 g/8h Si epidemia de Acinetobacter: meropenem 2g/8h + vancomicina

Bioquímica, cultivo y gram de LCR

Ventriculitis asociada a shunt

Staphylococcus, enterobacterias, P. aeruginosa

Vancomicina 30-45 mg/kg en 2-3 dosis + ceftazidima 2 g/8h Si epidemia de Acinetobacter: meropenem 2g/8h + vancomicina

Bioquímica, cultivo y gram de LCR

Encefalitis aguda

Virus (VHS entre ellos). Menos frecuente: rickettsias, espiroquetas

-Sospecha VHS: aciclovir 10 mg/kg/8h

-Sospecha VHS: afectación temporal o basal del frontal (RM ó EEG), hematíes en LCR. Hacer PCR VHS en LCR

6 Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

SÍNDROME

ETIOLOGÍAS FRECUENTES

TRATAMIENTO EMPÍRICO

COMENTARIOS

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Absceso cerebral

Mixta: Streptococcus grupo viridans, anaerobios (si ótico, también enterobacterias)

Cefotaxima 200 mg/kg en 46 dosis + metronidazol 500 mg/6-8h

Inmunodeprimidos: Listeria (meningitis +/absceso), Nocardia (lesión pulmonar), toxoplasma, TBC, Aspergillus. Valorar drenaje

Absceso cerebral postquirúrgico ó postraumático

S. aureus, enterobacterias Postquirúrgico: además, P. aeruginosa

Postraumático sin cirugía previa: cloxacilina 2 g/4h + cefotaxima 200 mg/kg en 46 dosis Posquirúrgico: vancomicina 30-45 mg/kg en 2-3 dosis + ceftazidima 2 g/8h

Valorar drenaje

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

7

SÍNDROME

ETIOLOGÍAS FRECUENTES

TRATAMIENTO EMPÍRICO

COMENTARIOS

INFECCIONES INTRAABDOMINALES Y DIGESTIVAS Peritonitis 1ª (peritonitis bacteriana espontánea en cirróticos)

E. coli, otras enterobacterias, S. pneumoniae

Cefotaxima 1 g/8h ó Ceftriaxona 1-2 g/24h Alergia: (levofloxacino 500 mg/25h + aztreonam 1 g/8h*) ó tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h

Bioquímica y cultivo de líquido peritoneal en botellas de hemocultivos *Imprescindible comprobar existencias (Farmacia)

Peritonitis 2ª comunitaria (perforación víscera hueca) ó absceso intraabdominal, diverticulitis, apendicitis aguda

Mixta: E. coli, otras enterobacterias + Bacteroides grupo fragilis

Amoxi/clav 1-2 g/8h IV ó (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h) Factores de riesgo BLEE*: ertapenem IV 1 g/24h Alergia a penicilina: (aztreonam 1 g/8h** + metronidazol 500 mg/8h) ó tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h

Realizar TAC Drenaje quirúrgico ó radiológico *Riesgo BLEE: Infección grave (sepsis) + 1 factor de los siguientes: quinolonas o cefalosporinas previas, diabetes, ingreso previo. **Imprescindible comprobar existencias (Farmacia)

Peritonitis 2ª ó absceso intraabdominal nosocomial (postquirúrgico)

Idem + P. aeruginosa + Enterococcus

1º escalón: pip/tazo ó (ceftazidima 1 g/8h+ metronidazol 500 mg/8h + ampicilina 2 g/6h) 2º escalón: imipenem 500 mg/6h ó meropenem 1 g/8h

Realizar TAC Drenaje quirúrgico ó radiológico

Peritonitis en diálisis peritoneal o derivación ventrículo peritoneal

Estafilococos coagulasa negativo S. aureus S. viridans Bacilos gram negativos

Si conserva diuresis residual (> 100ml) Cefazolina 20 mg/kg + Ceftazidima 20 mg/kg intraperitoneal.

Gram y cultivo de líquido peritoneal en botellas de hemocultivos. Contactar con Nefrológo. Si sospecha de SARM sustituir cefazolina por vancomicina

Si no conserva diuresis residual (< 100ml) Cefazolina 1 g + Tobramicina 50 mg intraperitoneal

8 Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

SÍNDROME

ETIOLOGÍAS FRECUENTES

TRATAMIENTO EMPÍRICO

COMENTARIOS

INFECCIONES INTRAABDOMINALES Y DIGESTIVAS Peritonitis terciaria (antibioterapia previa de amplio espectro, recidiva de peritonitis nosocomial)

Idem a secundaria + BGN resistentes, Enterococcus, Candida, S. aureus

(Imipenem 1 g/8h o meropenem 1 g/8h + vancomicina 1 g/12h + fluconazol 400 mg/24h –primer dia cada 12h-) ó (Tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguido de 50 mg/12h+ imipenem ó meropenem + fluconazol)

-Drenaje quirúrgico y/o radiológico

Colecistitis aguda litiásica simple y colangitis aguda comunitaria sin factores de riesgo

Enterobacterias (E. coli, etc)

Amox/clav 1-2 g/8h IV ó cefotaxima 1 g/8h

Colecistitis aguda simple: solo requiere antibioterapia si sepsis ó no mejora tras tto sintomático

Colecistitis aguda enfisematosa

Idem + anaerobios

(Cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h) o piperacilina/tazobactam 4 g/6h

Cirugía en 3 mmol/L) y/o hipoTA (transitoria o persistente) y/o disfunción aguda de uno o más órganos Shock séptico (SS): Sepsis + HipoTA refractaria a fluidos Actuación inmediata urgente: (“Código SG o SS”) ·Medir lactato (gasometría venosa) ·Hemocultivos (con o sin fiebre), 2 sets separados 5 minutos INMEDIATAMENTE ·Antibióticos amplio espectro (ver tablas tto. empírico) INMEDIATAMENTE ·Si hipoTA o hipoperfusión: aporte agresivo de volumen IV (20 ml/kg de cristaloides –suero fisiológico, etc- o equivalente en coloides) ·Valorar vasopresores tras aporte adecuado volumen (noradrenalina, dopamina) ·Monitorizar ECG, PVC, TA, SatO2, diuresis ·Control del foco (drenaje/cirugía/retirada catéter u otros dispositivos) ·Avisar a Enfermedades Infecciosas ó UCI y valorar ingreso en UCI Objetivos: PVC 8-12 mmHg; PAM • 65 mmHg; diuresis • 0.5 ml/kg/h; saturación de oxígeno venosa central • 70%

20 Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

1) Desescalada: en cuanto se conozca de manera fiable la etiología del proceso, es necesario siempre reevaluar el tratamiento empírico para cambiarlo al fármaco de elección, de menor espectro posible, mejor tolerado y con mejor relación coste-eficacia, aunque la evolución estuviera siendo buena. 2) Valorar siempre la posibilidad de tratamiento secuencial (IV oral) cuando esté clínicamente indicado y exista un fármaco con buena biodisponibilidad oral. 3) Ajustar la duración del tratamiento antimicrobiano a lo estrictamente necesario.

MICROORGANISMO

ANTIMICROBIANO DE ELECCIÓN

S. aureus sensible a meticilina

Cloxacilina

S. aureus resistente a meticilina

Vancomicina excepto: -neumonía: linezolid -bacteriemia persistente ó CMI vanco >1 mg/L: daptomicina

Streptococcus pneumoniae

S penicilina: penicilina ó amoxicilina I ó R a penicilina: cefotaxima o ceftriaxona

Otros estreptococos

Penicilina, ampicilina (IV), amoxicilina (oral)

Enterococcus faecalis

Ampicilina

E. coli o K. pneumoniae productores de BLEE

Ertapenem Ciprofloxacino ó cotrimoxazol si sensibles

Enterobacter, Serratia, Citrobacter

Infecciones graves: imipenem o meropenem, ó ciprofloxacino (si sensible) (Cefepime sólo en UCI, por problema de suministro)

P. aeruginosa

Según sensibilidad: ceftazidima, cefepima, pip/tazo, imipenem, ciprofloxacino Alérgicos: aztreonam (comprobar existencias en Farmacia) ó ciprofloxacino

A. baumannii multiR

Si sensible: imipenem ó sulbactam. Si resistente: colistina ó tigeciclina +/-rifampicina y AG, imipenem+rifampicina (avisar a E. Infecciosas)

Bacteroides grupo fragilis

Metronidazol 500 mg/8h Infecciones mixtas: metronidazol asociado o monoterapia con amox/clav o pip/tazo o imipenem o ertapenem

Candida albicans

Fluconazol 200-400 mg/día

Aspergillus

Voriconazol Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

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TRATAMIENTO SECUENCIAL (IV

ORAL). INDICACIONES

Cuadro clínico controlado + síndrome que permite tratamiento oral + tolerancia a la vía oral + antimicrobiano con buena biodisponibilidad oral (amoxicilina, quinolonas, amox/clav, cefuroxima, cefixima, macrólidos, doxiciclina, metronidazol, clindamicina, linezolid, cotrimoxazol, fluconazol, voriconazol).

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO SUGERIDA DE ALGUNAS INFECCIONES (PUEDE VARIAR EN FUNCIÓN DE ETIOLOGÍAS Y SITUACIONES INDIVIDUALES). ANTE LA DUDA, CONSULTAR CON E. INFECCIOSAS

22

Artritis

14-28 días

Bacteriemia (sin endocarditis) Foco drenado/catéter retirado, etc: S. aureus no complicada S. aureus complicada S. epidermis y otros SCN Bacilos gram negativos

10-14 días 28 días 5 días 7-10 días

Celulitis complicada

5 días (con drenaje)

Endocarditis

2 a 6 semanas, dependiendo de etiología, etc.

Infección intraabdominal

5 días (con cirugía o drenaje percutáneo)

Meningitis

Neumococo: 10 días Meningococo: 5-7 días Listeria: 21 días

Neumonía S. pneumoniae Legionella, Chlamydia, Mycopl Bacteriana nosocomial

Hasta 3 días tras desaparición de fiebre (mínimo 5 d) 7-14 días 7 días (P. aeruginosa, S. aureus 14 días)

Osteomielitis

Aguda: 6 semanas Crónica: según evolución, etc (seguimiento PCR)

Urinarias

Ver tablas tratamiento empírico

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

Consideraciones previas: -Momento de la administración: en los 60 min. antes de la incisión, en la inducción anestésica. Si se realiza isquemia de un miembro, se debe administrar antes de la misma (10-30 min). -Vía IV, dosis elevada. -Repetir dosis intraoperatoria si la cirugía dura más de 2-3 horas ó si hay sangrado superior a 1 litro. En caso de isquemia, poner una dosis al liberar el manguito. -Duración: dosis preoperatoria única (como máximo, 24 horas). Después, suspender antibióticos salvo que no se trate de profilaxis, sino de tratamiento de una infección ó complicación.

PROCEDIMIENTO

ANTIMICROBIANO

Cirugía limpia sin implante de material protésico Cirugía limpia con implante de material protésico (implantes o prótesis ortopédicas) cirugía de mama, herniorrafia

Ninguno salvo excepciones (ver siguiente)

Cirugía cardiaca

Cefazolina Alérgicos: vancomicina + gentamicina Amoxicilina/clavulánico Alérgicos: clindamicina + gentamicina Cefazolina Alérgicos: vancomicina + gentamicina

Cirugía maxilofacial, ORL Cirugía de pulmón

Cefazolina ó amoxicilina/clavulánico Alérgicos: clindamicina + gentamicina Amoxicilina/clavulánico o (cefotaxima + metronidazol) Alérgicos: gentamicina + metronidazol Amoxicilina/clavulánico Alérgicos: Clindamicina + gentamicina

Cirugía esofágica, estómago, colecistectomía, vía biliar Cirugía intestinal, colon, recto Amputación de miembros Reducción de fracturas abiertas con/sin material de osteosíntesis Cirugía sobre vía urinaria

Cirugía ginecológica Neurocirugía Colocación de catéter de diálisis peritoneal

Cefazolina Alérgicos: vancomicina + gentamicina

Cefazolina Alérgicos: Clindamicina + gentamicina - Urocultivo previo (si positivo, tratamiento) - Si no posible, amoxicilina/clavulánico o fosfomicina trometamol. - Prostatectomía vía abdominal: cefazolina - Intervención colon: como cirugía colon Cefoxitina Alérgicos: clindamicina o metronidazol Cefazolina Alérgicos: vancomicina + gentamicina Si a través de mucosa oral o nasal: como ORL Vancomicina 1 g , 12 h antes del procedimiento

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

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Dosis estándar, modo, e inicio de la administración en profilaxis: - Cefazolina: 2 g IV en 5 min - Cefoxitina: 2 g IV en 5 min (inmediatamente tras clampar el cordón umbilical) - Amoxicilina/ácido clavulánico: 2 g IV en 5 min - Vancomicina: 1 g IV en 60 min (60 min antes de la inducción anestésica) - Gentamicina: 120 mg IV en 30 min - Metronidazol: 500 mg IV en 60 min - Clindamicina: 600 mg IV en 30 min - Fosfomicina trometamol: 3 g VO en monodosis el día antes de la cirugía

24

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES PENICILINAS, MONOBACTÁMICOS, CARBAPENEMAS NOMBRE

DOSIS

NOTAS

Penicilina G sódica

IV: 2-3 millones Unidades/4 h

Vigilar sobrecarga de sodio

Penicilina G benzatina

1,2-2,4 mill/24 h IM

Ampicilina

IV: 1-2 g/4-6 h

Amoxicilina

VO: 0,25-1 g /8 h

Cloxacilina

IV: 1-2 g/4-6 h

Amoxicilina + clavulánico

IV: 1-2 g/8 h Oral: 500-875/125 mg/ 8- 12 h

Dispepsia, diarrea, hepatitis

Ampicilina + sulbactam

IV: 2-4 g/6 h

Idem

Piperacilina + tazobactam

IV: 4-0,5 mg/6 h ó 4 g a pasar en 4 horas /8h

Idem

Aztreonam

IV: 1-2 g/ 8 h

Menos riesgo de hipersensibilidad en alérgicos a penicilina

Uso restringido por problemas con disponibilidad

Ertapenem

IV: 1 g/24 h

Gastrointestinales

Restringido. No activo frente a P. aeruginosa

Imipenem

IV: 0,5-1 g/6 h

Náuseas, vómitos en infusión rápida. Hipersensibilidad cruzada con penicilinas

Restringido

Meropenem

IV: 0,5-2 g/ 8 h

Idem, menos riesgo de toxicidad en SNC

Restringido. Elección en SNC (dosis mayores)

Hipersensibilidad: exantema, fiebre Neutropenia con dosis altas y prolongadas

Mayor biodispobilidad oral que ampicilina Elección en infecciones por SAMS No usar 2 viales de 1 g en vez de viales de 2 g (distinta dosis clavulánico) Uso restringido infecciones A. baumannii

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

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NOMBRE

DOSIS

EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES

NOTAS

Elección en profilaxis quirúrgica en cirugía limpia

CEFALOSPORINAS Cefazolina

IV: 1-2 g /6 h

Hipersensibilidad: exantema, fiebre. Neutropenia con dosis altas y prolongadas

Cefuroxima

IV: 0,75-1,5 g/8h

Idem

Ceftriaxona

IV o IM: 1-2 g/12-24 h

Idem + espesamiento biliar

Vida media larga

Cefotaxima

IV: 1-2 g/ 6-8 h

Idem

Dosis mayores en meningitis

Ceftazidima

IV: 1-2 g/ 8 h

Idem

Cefepima

IV: 1-2 g/8-12 h

Idem

Activo frente a P. aeruginosa, no frente a gram(+) Activa frente a P. aeruginosa Restringido por disponibilidad limitada

Cefuroxima axetil

VO: 250-500 mg/12 h

Idem

Cefixima

VO: 400 mg/ 12-24 h

Idem

NOMBRE

DOSIS

EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES

NOTAS

AMINOGLUCÓSIDOS Gentamicina Tobramicina Amikacina

26

5,1 mg/kg en una dosis diaria (ó 1,7 mg/kg/8h)

Nefrotoxicidad, ototoxicidad

15 m/Kg en una dosis diaria (ó 7,5 mg/kg/12h)

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

Vigilar función renal. No más de 5 días salvo situaciones concretas

NOMBRE

DOSIS

EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES

NOTAS

SNC: confusión Tendinopatía Evitar fármacos que alargan QT

Excelente biodisponiblidad oral. Levo, mejor actividad frente a gram positivos.

EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES

NOTAS

FLUORQUINOLONAS Ciprofloxacino

Oral: 500-750 mg/12h IV: 200-400 mg/12h

Levofloxacino

Oral, IV: 500 mg/24h (neumonía neumocócica 1 g/24h)

NOMBRE

DOSIS

OTROS Vancomicina

IV: 1 gr/12h (administrar en 2-3h) IV

Síndrome del hombre rojo (administración rápida). Nefrotoxicidad con otros fármacos nefrotóxicos

Determinar niveles (para SARM, valle >15)

Teicoplanina

IV ó IM: 400 mg/día; infecciones graves 12 mg/kg/24 h (primer día/12h) Oral ó IV: 100 mg cada 12h

Fiebre Plaquetopenia a dosis altas

No ventajas respecto a vanco salvo vía IM

Tigeciclina

IV: 100 mg 1ª dosis, seguido de 50 mg cada 12h

Naúseas, vómitos (se reducen si se administra a la vez que comidas)

Claritromicina

Oral ó IV: 500 mg/12h

Evitar fármacos que alargan QT

Azitromicina

Oral: 250-500 mg/24h Oral: 80-400 a 160800 (forte) cada 12h. IV: graves, 15 mg/kg de TMP 24h en 3-4 dosis

Evitar fármacos que alargan QT

Doxiciclina

Cotrimoxazol

Náuseas, esofagitis, fototoxicidad Restringido

Anemia, leucopenia, exantema, nauseas

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

27

DOSIS

EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES

Clindamicina

Oral: 300-450 mg/8h. IV: 600-900 mg/8h

Diarrea (mayor riesgo de C. difficile)

Metronidazol

Oral ó IV: 500 mg/68h

Cefalea, parestesias. Evitar alcohol.

Colistina

2,5-5 mg/kg/día (75.000-150.000 UI/kg/día) en tres dosis

Nefrotoxicidad, neurotoxicidad

Activo A. baumanni y P. aeruginosa panrresistentes

Linezolid

IV: 600 mg/12h Oral: 600 mg/12h

Trombopenia, neurotoxicidad (tratamientos prolongados)

Daptomicina

Bacteriemia: 6 mg/kg/24h IV

Toxicidad muscular

Precio elevado Restringido Hemograma semanal Restringido CPK semanal

Fosfomicina

Trometamol: monodosis 3 gr

Diarrea

NOMBRE

NOTAS

OTROS

28 Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

NOMBRE

EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES

DOSIS

NOTAS

ANTITUBERCULOSOS (FORMULACIONES CON COMBINACIÓN FIJA DE FÁRMACOS) Rifater® (fase de inicio)

Isoniacida: 50 mg Rifampicina:120mg Piracinamida:300 mg 5 comprimidos/ día (>65 Kg)

Hepatotoxicidad Toxicodermia Hiperuricemia (piracinamida) Trombopenia (rifampicina) Interacción medicamentosa (rifampicina)

No alcanza la dosis óptima de isoniacida

Rimcure® (fase de inicio)

I: 75 mg R:150 mg P: 400 mg 4 comprimidos/ día

Hepatotoxicidad Toxicodermia Hiperuricemia (piracinamida) Trombopenia (rifampicina) Interacción medicamentosa (rifampicina)

Dosificación más fácil. Dosis óptima de isoniacida

Rimstar® (fase de inicio)

I: 75 mg R.150 mg P: 400 mg Etambutol: 275 mg 4 comprimidos/ día

Idem a anterior más neuritis retrobulbar (etambutol)

Indicado si se precisan 4 fármacos (inmunodeprimidos, áreas de resistencia)

Rifinah® (fase de continuación)

I: 150 mg R: 300 mg 2 comprimidos/ día

Hepatotoxicidad Toxicodermia Trombopenia (rifampicina) Interacción medicamentosa (rifampicina)

Tisobrif ® (fase de continuación)

I: 300 mg R: 600 mg piridoxina: 50 mg 1 sobre/ día

Hepatotoxicidad Toxicodermia Trombopenia (rifampicina) Interacción medicamentosa (rifampicina)

Formulación en sobres. Contiene vitamina B6

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

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NOMBRE

DOSIS

EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES

NOTAS

ANTIFÚNGICOS Nistatina

Oral: 5 ml/6-8h, enjuagar y tragar

Nauseas

1ª línea en candidiasis oral

Fluconazol

Oral: 50 mg/24h en candidiasis orofaríngea. 200 mg seguido de 100mg/24h en candidiasis esofágica IV: 400 mg cada 12 horas día 1, seguido de 400 mg/24h en candidiasis sistémica

Gastrointestinales Elevación de transaminasas

1ª línea en candidiasis sistémica. Duplicar dosis si sensibilidad dependiente de dosis

Anfotericina B deoxicolato

PERFUSIÓN CONTINUA y CVC; diluir 0,1 mg/ml en glucosado 5%. Además, por otra luz, sobrecarga s. fisiológico 1-1,5 mg/Kg/día (Leishmaniasis: 1,5 mg/Kg peso 21 días, o 3 mg/Kg 10 días)

Fiebre, escalofríos, mialgias, hipotensión (se reducen con la perfusión continua). Gastrointestinales. Nefrotoxicidad (se reduce con la hiperhidratación y no administrando otros nefrotóxicos). Hepatotoxicidad.

1ª línea micosis sistémicas graves y leishmaniasis.

Anfotericina B complejo lipídico

3-5 mg/Kg/día IV. Dosis de prueba IV. Diluir en 500 ml G5% e infundir 2,5 mg/kg/h

Fiebre, escalofríos, mialgias, hipotensión (se reducen con la perfusión continua). Gastrointestinales. Nefrotoxicidad (se reduce con la hiperhidratación y no administrando otros nefrotóxicos). Hepatotoxicidad.

Alternativas a anfotericina B deoxicolato si riesgo de insuficiencia renal, intolerancia, etc

Anfotericina B liposomal

3-5 mg/Kg/día IV Diluir en 500 ml G5% en 2h

Menor nefrotoxicidad, menor frecuencia de reacción con infusión rápida que los anteriores

Alternativas a anfotericina B deoxicolato si riesgo de insuficiencia renal, intolerancia, etc

30 Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

Dosis de prueba: 1 mg en 100 ml G5% lento

NOMBRE

EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES

DOSIS

NOTAS

ANTIFÚNGICOS Voriconazol

Oral: 400 mg/12h 1er día, seguidos 200 mg/12h IV: 6 mg/Kg/12 h 1er día seguido 4 mg/Kg/12 h

Alteraciones visuales transitorias. Hepatotoxicidad. Gastrointestinales. Interacciones (citocromo P450)

1ª línea en aspergilosis invasiva. Vía oral si posible (excelente biodisponibilidad)

Caspofungina

70 mg IV 1er día, seguido de 50 mg/día diluido en SF en 1 hora

Bien tolerado. Asociados a la infusión (cefalea, fiebre, escalofríos). Reducir dosis a mitad en insuficiencia hepática

2ª línea en candidiasis sistémica. Aspergilosis refractaria

Itraconazol

200-400 mg/día VO (solución). Administrar en ayunas

Gastrointestinales, eritema, hepatitis. Interacciones (citocromo P450)

No en guía (sólo ttos. ambulatorios)

Posaconazol

800 mg/día en 2-4 dosis VO con alimentos grasos

Naúseas, cefalea

Profilaxis pacientes hematológicos de alto riesgo

Flucitosina

12,5-37,5 mg/Kg/6h VO o IV (max 200 mg/Kg/día)

Gastrointestinales, leucopenia, trombopenia, hepatotoxicidad

Asociada en criptococosis en pacientes con SIDA

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

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EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES ANTIPARASITARIOS MÁS FRECUENTES

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NOTAS

NOMBRE

DOSIS

Mefloquina (medicación extranjera)

25 mg / Kg en 2-3 dosis

Arritmias Alteraciones neurológicas Alteraciones digestivas

Doxiciclina

100mg /12 h 7 días

Alteraciones digestivas (posibilidad de ulcera esofágica) fotosensibilidad

Sulfato de quinina (fórmula magistral)

600 mg / 8 h oral 7 días

Hemólisis Cinconismo Alteraciones digestivas Alteraciones hematológicas

Tratamiento de paludismo resistente a cloroquina, junto a doxiciclina Solicitar a Farmacia las cápsulas de 300 mg

Dihidrocloruro de Quinina

Dosis de carga 20 mg /kg iv Después 10 mg/kg iv /8h a pasar en 4h Diluir en Glu 5%

Hemólisis Cinconismo Alteraciones digestivas Alteraciones hematológicas Arritmias

Tratamiento de paludismo por P.falciparum grave o intolerancia oral Monitorizar ECG No dar dosis de carga si uso previo de mefloquina o sulfato de quinina oral

Fosfato de Primaquina (medicación extranjera)

2 comprimidos de 7,5 mg de primaquina base /día 15 días

Trastornos digestivos. Toxicodermia Síndrome lupus like Hemólisis si déficit de Glu6PDH

Eliminación de hipnozoitos en 2ª fase del tto de la malaria por P. vivax u ovale

Cloroquina

25 mg / Kg En 4 dosis

Trastornos digestivos. Toxicodermia Cefalea. Trastornos oculares

Tratamiento de paludismo por Plasmodium sp sensible a cloroquina

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

Tratamiento y profilaxis de paludismo por P.falciparum. Precio caro Tratamiento de paludismo por P.falciparum resistente a cloroquina, junto a sulfato de quinina

EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES ANTIPARASITARIOS MÁS FRECUENTES NOMBRE

DOSIS

Dietilcarbamacina (medicación extranjera) Ivermectina (fórmula magistral)

6 mg/kg/día

Prazicuantel (medicación extranjera)

Albendazol

NOTAS

Trastornos digestivos. Toxicodermia Cefalea. Convulsiones Fiebre, adenopatias Transtornos digestivos. Toxicodermia

Filariosis

Comprimidos de 600 mg

Trastornos digestivos. Toxicodermia Cefalea

Tratamiento de hidatidosis de difícil control (h. ósea o recidivas de otras localizaciones) y esquistosomiasis

Comp. de 400mg

Trastornos digestivos. Toxicodermia Alteraciones hematológicas Alopecia

Tratamiento de hidatidosis y otras parasitosis (cisticercosis, larva migrans, Strongyloides stercolaris, etc)

Comp. de 3 y 6 mg

Tratamiento de escabiosis y oncocercosis

ALERGIA A BETA-LACTÁMICOS Un elevado porcentaje de casos son pseudoalergias. Comprobar mediante historia clínica. Van en contra: cuadro clínico no compatible (cuadros sincopales inmediatamente tras inyección, etc), exposición posterior tolerada a penicilinas. En caso de no poderse descartar claramente, usar alternativa y avisar a Alergia para comprobar y, en su caso, desensibilizar.

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

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Requieren solicitud justificada en modelo específico de Farmacia, en base a las indicaciones aprobadas). Se revisa la indicación por E. Infecciosas. Antibacterianos: imipenem, meropenem, ertapenem, teicoplanina, tigeciclina, daptomicina, linezolid, Antifúngicos: anfotericina B liposomal, anfotericina B complejo lipídico, caspofungina, voriconazol, posaconazol. Cefepima está restringido para UCI, Hematología y Onco-Hematología infantil por haber dificultad para la disponibilidad del fármaco. Aztreonam puede no estar disponible (consultar con Farmacia).

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Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

Teléfonos de interés: Enfermedades Infecciosas: 749280 (móvil) Microbiología: 955 00 81 38 Medicina Preventiva: 955 00 89 30/1 Farmacia: 955 00 85 84

Editor: J. Rodríguez Baño Autores: J. Gálvez, M.A. Muniain, A. Domínguez, M.J. Ríos, M.D. del Toro, M.Maestre, A. Arenzana, A.I. Suárez, L. López, A. Pascual, J. Rodríguez Baño y Comisión de Infección y Políticas Antibióticas. Área Hospitalaria Virgen Macarena.

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2009-2010

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