Evaluación comportamental de recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar.

Evaluación comportamental de recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar Behavioral assessment of preterm infants with broncopulmonary dysplasia. Ana Karine Fontenele de Almeida1 , Elisete Carvalho Porto2 , Fabiane Elpídio de Sá3, Juliana Maria de Sousa Pinto 4 1-Fisioterapeuta especialista en desarrollo infantil (ufc) y residente multiprofesional en atención hospitalaria a la salud en el área Salud de la Mujer y Salud Infantil (Escuela de Maternidad Assis Chateubriand, meac). 2-Profesora de la licenciatura de fisioterapia de la Universidad de Fortaleza (unifor), coordinadora del Servicio de Fisioterapia del Complejo Hospitalario Universitario y del doctorado en farmacología (ufc). 3-Profesora de la licenciatura de fisioterapia de la Universidad Federal del Ceará (ufc), coordinadora del Curso de Fisioterapia la licenciatura de la Universidad Federal del Ceará (UFC), y del mater en Salud Infantil (uece). 4-Profesora de la licenciatura de fisioterapia de la Universidad de Fortaleza (unifor) y del master en Salud Pública (unifor). Correspondencia: Ana Karine Fontenele de Almeida. R. Cel. Nunes de Melo S/N – Rodolfo Teólfilo. CEP: 60430-270. Fortaleza/Ce. Recibido: 03/07/2012 Aceptado: 06/08/2013

RESUMEN Objetivo: Describir la evaluación comportamental de recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar. Métodos: Estudio transversal de recién nacidos pretérmino con un peso inferior a 1500g en el nacimiento, y con periodo de gestación inferior a 32 semanas, de la Escuela de Maternidad Assis Chateubriand de la Universidad Federal del estado de Ceará. Se utilizó el método propuesto por Dubowitz y Dubowitz, con el análisis de los siete ítems comportamentales. El estado de consciencia del recién nacido fue graduado según el método de Brazelton (1973). Todos los neonatos fueron evaluados por la misma examinadora en un ambiente adecuado. Para el análisis estadístico se utilizó el SPSS (versión 17.0) y el test χ² (ji-cuadrado) para el cruce de variables cualitativas.

displasia broncopulmonar, como componente indisociable del cuidado del equipo de salud, visto que tal enfermedad interfiere en el desarrollo neuropsicomotor y en la calidad de vida de los niños afectados. Palabras clave: prematuro, displasia broncopulmonar, desarrollo infantil.

Resultados: Fueron analizados diez recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar en el período de febrero a diciembre de 2011, con una edad gestacional al nacer de 29,2±1,87 semanas y peso de nacimiento de 1000±231g. De los siete ítems evaluados, se observó mayor tendencia a anormalidades en tres. La orientación visual y auditiva de los neonatos evaluados se mostró inferior a los resultados esperados para la edad corregida de 40 semanas. Los hallazgos en las variables irritabilidad y consolabilidad tuvieron mayor incidencia de anormalidades en los recién nacidos con DBP, siendo observado el llanto persistente y de difícil regulación. Conclusión: La evaluación comportamental de los recién nacidos pretérmino con displasia broncopulmonar evidenció una tendencia a la anormalidad. Tales resultados refuerzan la importancia de estudiar la evaluación comportamental en los recién nacidos de riesgo con Página 23

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ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

Objective: Describe the behavioral assessment of preterm infants with broncopulmonary dysplasia (BPD).

Cada año nacen unos 15 millones de niños prematuros, es decir, más de uno de cada 10. El 60% de ellos nace en el África subsahariana y Asia meridional. En Brasil, la incidencia de prematuridad entre los nacimientos ha variado de un 5 a un 15% (1). Los avances científicos y tecnológicos y la mejora en los cuidados intensivos neonatales —gracias a la difusión del uso de surfactante en el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio (SDR), de la administración de glucocorticoides antenatales y de nuevas estrategias de ventilación mecánica— se han relacionado con un considerable aumento en la sobrevida de recién nacidos prematuros de muy bajo peso. Sin embargo, este beneficio se contrapone el aumento concomitante del riesgo de desarrollo de lesiones en el sistema nervioso central o de lesiones pulmonares (2).

Methods: This cross-sectional study enrolled preterm infants with birth weight less than 1500g and gestacional age less than 32 weeks assisted at Universidade Federal do Ceará (ufc) in Fortaleza, Ceará, Brazil. The Dubowitz method was applied to assess behavior. We used analysis of seven items. Newborn behavioral state was graded in six degrees according to Brazelton (1973). All newborns were evaluated by the same examiner in a suitable environment. For statistical analysis, we used SPSS version 17.0 and chi-square test for qualitative variables crossing. Results: Studied 10 preterm infants with broncopulmonary dysplasia from February to December of 2011 with mean gestacional age and birth weight of 29,2±1,87 weeks and 1000±231g. Out of 7 items evaluated there was a trend towards the presence of more abnormalities in three. The visual and auditory orientation of preterm evaluates was below the expected results at 40 weeks of corrected gestational age. The findings of the variables; irritability and consolability had higher incidence of abnormalities in infants with BPD, the observed persistent crying and difficult to regulate. Conclusion: The behavioral assessment of newborns with broncopulmonary dysplasia showed a trend towards abnormality. These results reinforce the importation of entering neurobehavioral assessment in babies at risk and with broncopulmonary dysplasia, as inseparable component of the health care team as this illness interferes of development and quality of life in this group of children. Key Words: premature, broncopulmonary dysplasia, child development.

La displasia broncopulmonar constituye un ejemplo significativo de tales morbilidades, siendo una enfermedad multifactorial con patogénesis ligada al pulmón prematuro, debido a la baja edad gestacional, barotraumatismo y volutrauma resultantes del uso prolongado de ventilación mecánica (3,4), además de a las lesiones oxidantes y a los mediadores proinflamatorios con exposición a la terapia medicamentosa a través de diuréticos y esteroides post-natales. Todo ello ocasiona, la mayoría de las veces, un desenlace neurológico adverso a largo plazo (5-9). De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, (nichd) los pacientes clasificados como broncodisplásicos graves tienen una mayor predisposición al surgimiento de infecciones respiratorias recurrentes y pueden obtener resultados anormales en tests de función pulmonar en la infancia tardía (10). Concomitantemente, se describe en la literatura cada vez con más frecuencia una relación que establece que cuanto mayor sea la gravedad de la DBP, mayor es el riesgo de aparición de secuelas en el desarrollo neuronal con repercusiones funcionales, sensoriales y comportamentales en comparación con niños con displasia broncopulmonar leve o sin ella (11). Diversos factores pueden predisponer a los recién nacidos prematuros a presentar déficits cognitivos, siendo la hipoxia crónica, con o sin isquemia, una variable significativa, pues necesitan oxígeno suplementario durante largos períodos y presentan episodios recurrentes de bronco-obstrucción (12). Otra interferencia la constituye la interrupción del desarrollo del cerebro con el parto prematuro. Durante el tercer trimestre de gestación el desarrollo cerebral es extremadamente activo, por lo que las intervenciones médicas, en particular con el uso de corticoides, pueden tener un efecto tóxico directo con necrosis neuronal e interferencia en los procesos de cicatrización (13). Por lo tanto, la identificación y cuantificación del estado comportamental del neonato prematuro se ha converti-

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do en una actividad esencial para la identificación de recién nacidos de riesgo. La evaluación neurocomportamental neonatal ha sido de gran valía en niños con morbilidades que puedan afectar al pronóstico neurológico, necesitando una metodología juiciosa y adecuada para la detección precoz de posibles disfunciones sensoriomotoras (14). Hay varios métodos de evaluación neurocomportamental neonatal. El propuesto por Dubowitz y Dubowitz es internacionalmente reconocido y ampliamente utilizado en búsquedas por ser aplicable tanto en recién nacidos pretérmino (RNPT) como en recién nacidos término (RNT), además de poseer instrucciones para la realización de cada ítem y pudiendo ser utilizado por cualquier profesional de la salud con conocimientos en el área de neurología (15-16). El método utiliza la clasificación de Brazelton, que divide los estados comportamentales en seis. En el estado 1, o sueño profundo, el recién nacido está con los ojos cerrados y respiración regular, pero sin actividad espontánea, sin movimientos oculares y mantiene un nivel de tonus motor. En el estado 2, o sueño leve, los ojos están cerrados con movimientos rápidos, la respiración es irregular y el tonus muscular es menor. El neonato que se clasifica en el estado 3, o de somnolencia, permanece con los ojos abiertos o cerrados, pero con respiración irregular. En el estado 4, o de alerta, presenta una mirada viva con una mínima actividad motora. El estado 5, o estado de alerta con actividad, se caracteriza por mantener el recién nacido los ojos abiertos y mostrar una considerable actividad motora, pudiendo gimotear. Finalmente, en el estado 6 o de lloro, el neonato presenta un llanto fuerte. Por lo tanto, esta clasificación observa la respuesta del recién nacido a diferentes estímulos en interacción con el ambiente, pudiendo revelar o no integridad funcional cortical (17). Los resultados de numerosas investigaciones en la literatura internacional validan el uso de este método para identificar pacientes expuestos a lesiones neurológicas en el periodo neonatal. Utilizando este instrumento, se pueden identificar, todavía en la fase neonatal, las disfunciones neurológicas y comportamentales de los recién nacidos prematuros con DBP, así como los principales factores de riesgo relacionados con tal enfermedad. Así se pueden adoptar estrategias terapéuticas dirigidas e iniciadas precozmente, que tienen el potencial de mejorar el pronóstico neurológico global y la calidad de vida de dichos pacientes a largo plazo. Considerando lo hasta ahora expuesto, el objetivo de este estudio ha sido el de describir la evaluación comportamental de recién nacidos pretérmino con displasia broncopulmonar conforme al método propuesto por Dubowitz y Dubowitz.

MATERIAL Y MÉTODOS Este estudio ha seguido una línea transversal, con carácter descriptivo y abordaje cuantitativo. La selección de los recién nacidos fue realizada a través de admisiones consecutivas en la unidad neonatal de medio riesgo en el periodo de febrero a diciembre de 2011, siendo adoptados los siguientes criterios de selección: recién nacidos prematuros con DBP, con peso al nacer inferior a 1500g y edad gestacional menor de 32 semanas, todos ellos nacidos en la Escuela de Maternidad Assis Chateaubriand (meac) de la Universidad Federal del Estado de Ceará (18). La DBP fue diagnosticada de acuerdo con el protocolo de atención del Servicio de Neonatología de la meac, en los recién nacidos que necesitaron oxígeno suplementario, con 36 semanas de edad gestacional postconceptual, según los criterios propuestos por Jobe y Bancalari y publicados por Monte. Se definió la edad gestacional como la edad en semanas completas de gestación, evaluada conforme al método somático de Capurro (19). Se adoptaron como criterios de exclusión en el estudio los siguientes: los recién nacidos que en el momento de la evaluación estaban usando la ventilación mecánica o presión positiva continua en las vías aéreas (cpap); los que presentaron alteraciones neurológicas como consecuencia de hemorragia peri-intraventriclar (hpiv) de grado III y IV en el último ultrasonido transfontanelar; aquellos con leucomalacia periventricular, asfixia perinatal y malformaciones congénitas; y aquellos estuviesen bajo medicación con efecto en el snc. Tras establecer los criterios de selección e inclusión en el estudio, los recién nacidos fueron evaluados según el método de Dubowitz y la escala comportamental de Brazelton, con 40 semanas de edad gestacional corregida. No presentaban, en el momento de la evaluación, procesos infecciosos ni enfermedad concomitante con actividad, y fueron diagnosticados como estables cínica y hemodinámicamente por el equipo médico responsable de la unidad neonatal de medio riesgo. Los datos clínico-epidemiológicos de los recién nacidos fueron recolectados a través de una ficha protocolar elaborada por las investigadoras y obtenida por medio de consulta a historias clínicas. Se utilizó como instrumento la evaluación neurocomportamental de Dubowitz, que se compone por 34 ítems neurológicos y comportamentales. Se optó por evaluar solamente los ítems comportamentales que componen la categoría orientación y comportamiento (orientación auditiva, orientación visual, alerta, irritabilidad, consolabilidad y llanto), visto que tales ítems representan el objeto de este estudio. Todos los recién nacidos fueron evaluados por el mismo examinador, la investigadora principal de este estudio en un ambiente climatizado con luminosidad reducida. Se respetaron los horarios de las dietas alimentarias y se realizó la evaluación entre las mismas. El estado de consPágina 25

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ciencia en el momento del examen fue graduado por medio de los seis grados definidos por Brazelton, iniciándose la evaluación entre los estados uno y dos y prosiguiéndose en los estados tres y cuatro.

Figura 1. Organigrama que representa el seguimiento de los recién nacidos en el estudio en cuanto a selección, inclusión, exclusión, evaluación inicial y retirada de la investigación.

Cada ítem testado fue repetido tres veces y se registró la mejor respuesta en la ficha de evaluación. Cuando el neonato no encajaba en ninguno de los diagramas, se optaba por el más próximo. El recién nacido se habría retirado del estudio en el caso de que el responsable no desease continuar por razones personales, o incluso si no existiese motivo aparente y/o debido a eventos tales como complicaciones o intolerancia al procedimiento del estudio o a cualquier otra condición que, a juicio del investigador, fuese relevante para no continuar. Los datos fueron almacenados y analizados a partir del programa SPSS 17.0. El test utilizado para la evaluación de las variables fue el χ² (ji-cuadrado). La investigación comenzó a desarrollarse tras la autorización informada de los responsables. Este estudio siguió los principios éticos y legales, de acuerdo con la Resolución nº 196/96 del CNS, que estableció los principios para las investigaciones en seres humanos (20). Fue aprobada por el Comité de Ética de la meac, con el parecer de número 059/11 y todos los participantes firmaron el consentimiento libre esclarecido (21).

RESULTADOS Fueron seleccionados 13 recién nacidos prematuros pertenecientes a los sexos femenino y masculino, diagnosticados con displasia broncopulmonar e internados en la meac de la Universidad Federal del Estado de Ceará, durante el período comprendido entre febrero y diciembre de 2011. En la evaluación pre-estudio fueron excluidos dos pacientes por presentar condiciones que el investigador juzgó como relevantes para su no participación, pues no cumplían los criterios de inclusión preestablecidos. De los pacientes que cumplieron los criterios de selección, 11 fueron sometidos a evaluación comportamental. Apenas un paciente fue retirado del estudio por presentar en el momento de la evaluación señales de deterioración del cuadro clínico. El estudio fue concluido con un total de 10 recién nacidos (Figura 1). Fueron, por lo tanto, incluidos en el análisis solamente los 10 recién nacidos cuya evaluación comportamental fue posible realizar adecuadamente.

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De entre las variables analizadas, se verificó que siete (70%) de los RNPT pertenecían al sexo femenino. La mayoría de los recién nacidos (100%), con menos de 1500g, fueron clasificados como de muy bajo peso al nacer. En relación a la adecuación del peso al nacimiento, cuatro recién nacidos fueron clasificados como pequeños para la edad gestacional (pig) y seis adecuados para la edad gestacional (aig).

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Tabla 1. Características generales de los prematuros con displasia broncopulmonar

Media

Mediana

Mínimo

Máxima

PN (g)

1000±231

970

680

1220

EG (semanas)

29,2±1,87

29

27

32

Apgar 1

5,904±166

5

3

8

Apgar 5

7,90±994

7

6

9

*EG: edad gestacional al nacer * PN: peso al nacer El corticoide prenatal fue utilizado en ocho (80%) de los neonatos estudiados. Sin embargo, el síndrome de distrés respiratorio estuvo presente en todos. Se administró surfactante pulmonar en nueve de los RNPT analizados. Todos necesitaban soporte ventilatorio mecánico, y solo uno utilizó ventilación mecánica no invasiva (vmni). El resto usó soporte invasivo. Solo dos (20%) de los neonatos no necesitaron utilizar corticoide postnatal. Tabla 2. Prevalencia de las complicaciones clínicas en los recién nacidos estudiados

(n=10)

(%)

Hipoglucemia

8

80%

Apnea de prematuridad

6

60%

Hiperbilirrubinemia

5

50%

Neumonía

2

20%

Atelectasia

2

20%

Las respuestas de los recién nacidos a los ítems de la evaluación comportamental se presentaron de manera heterogénea. Se constató, en relación con el ítem apariencia de los ojos que cinco (50%) de los neonatos evaluados poseían alteración transitoria, siendo el estrabismo asociado con el movimiento descoordinado de los ojos el más encontrado entre los recién nacidos estudiados.

tas diversificadas en la muestra estudiada. Cuatro (40%) se mostraron fugaces con pérdida del estímulo. En el ítem irritabilidad, se constató que seis (60%) de los neonatos se encontraban en alerta y lloraban a veces, y dos (20%) lloraban de forma frecuente. Un recién nacido se presentó quieto todo el tiempo durante la evaluación y el otro lloraba incesantemente.

El ítem orientación auditiva fue testado con el recién nacido despierto y cubierto. Se verificó que seis (60%) de los recién nacidos evaluados respondían al sonido asustándose, pero sin orientación. Tres (30%) realizaban los movimientos de ojos y cabeza en dirección al sonido y solo un neonato no reaccionó al estímulo.

Cuando fueron evaluadas sus respuestas en cuanto al ítem consolabilidad, se observó que la mayoría de los recién nacidos (60%) lloraban y necesitaban ser cogidos en brazos para tranquilizarse. Otros (20%) lloraban durante poco tiempo, siendo el consuelo innecesario y el restante 20% se comportaba de manera inquieta cuando se conversaba con ellos.

En el test de orientación visual, la mayoría de los prematuros estudiados respondió con focalización y seguimiento del estímulo en un pequeño intervalo de tiempo (60%). Dos (20%) bebés hacían seguimiento visual horizontal y verticalmente, y dos (20%) no respondieron a la estimulación.

El último ítem evaluado fue el llanto, donde se comprobó que ocho (80%) de los recién nacidos estudiados estaban gimoteando (40%) o con un llanto a estímulos de intensidad normal (40%). Se clasificaron como anormales los casos de los otros neonatos que lloraban continuamente con alta intensidad (20%).

En la evaluación de alerta visual, se obtuvieron respuesPágina 27

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Gráfico 1. Prevalencia de las respuestas de los recién nacidos estudiados a los ítems de la evaluación comportamental.

En el análisis cualitativo de las variables irritabilidad y consolabilidad no se encontró significación en los resultados (p=0,35), e (p=0,01) en la comparación de alerta versus la orientación visual. DISCUSIÓN La displasia representa un problema de magnitud considerable, siendo actualmente reconocida como una de las principales causas de enfermedad respiratoria crónica en la infancia, llevando a hospitalizaciones frecuentes y prolongadas con altos índices de mortalidad y alteraciones del crecimiento pondoestatural y del desarrollo neuropsicomotor. Tal impacto justifica la gran inversión en las investigaciones para identificar sus causas y buscar alternativas para su prevención y tratamiento (22-24). La adopción de instrumentos de evaluación que puedan identificar y cuantificar precozmente posibles alteraciones en el estado neurocomportamental de neonatos broncodisplásicos se ha convertido en un componente fundamental para el empleo de estrategias que puedan afectar el pronóstico neurológico y promover la mejora en la calidad de vida de estos niños. Diversos autores han constatado el efecto deletéreo que sobre el neurodesarrollo posee la DBP. Así Short et al en un estudio llevado a cabo con 99 pacientes con DPB de diverso grado, observaron cómo principalmente aquellos con DBP severa (n=30) presentaban una peor valoración en los diversos test empleados, incluyendo la escala motora de Bayley (25). Página 28

En Brasil hay solamente cuatro trabajos publicados que describen el comportamiento neurológico de RNPT según este método y apenas uno tiene como población estudiada a los recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar (26-29). Este escenario refleja la escasez de conocimientos pormenorizados en la materia, visto que no fueron encontradas publicaciones que analizasen el estado comportamental de dichos neonatos. Esto limita, probablemente, su aplicación en la rutina clínica de las unidades neonatales y hace difícil la comparación de los hallazgos del presente estudio con datos semejantes disponibles en la literatura. Debido al rigor empleado para la inclusión de los recién nacidos en el estudio, la presente investigación presentó como principal limitación metodológica el reducido número de recién nacidos estudiados. En nuestra investigación, los recién nacidos con DBP presentaron baja edad gestacional y bajo peso en el nacimiento. Sabiendo que su incidencia es inversamente proporcional a los mismos, los resultados encontrados en nuestro estudio se corroboran con los hallazgos de Stephens y Vohr, donde casi dos tercios de los niños broncodisplásicos tenían un peso extremo al nacer y edad gestacional menor a 28 semanas (30).

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De esta forma, el aumento de la supervivencia de prematuros cada vez menores y más inmaduros nos hace cuestionarnos la futura calidad de vida que tendrán los mismos, pues bajos índices de desarrollo en el inicio de la vida pueden traer complicaciones en el desempeño del niño en edad escolar. En este sentido, se ha prestado recientemente especial atención a los disturbios de comportamiento del prematuro de peso extremadamente bajo, los cuales son más dispersos, menos atentos y persistentes. Esto puede comprometer su desarrollo cognitivo futuro (31-33). En el presente estudio, los hallazgos de las variables irritabilidad y consolabilidad tuvieron una mayor incidencia de anormalidades en los recién nacidos con DBP. El desempeño neurocomportamental de neonatos prematuros tardíos ha sido relatado en algunas investigaciones, como la realizada por Brow, que verificó que los bebés prematuros son más difíciles de tocar y tienen dificultades de socialización y auto-regulación, exhibiendo resistencia al consuelo. Tales descubrimientos pueden ser justificados por el tiempo de internamiento hospitalario prolongado y las manipulaciones diarias frecuentes (34-35). El tiempo de internamiento hospitalario también puede haber influido en los resultados de las variables comportamentales de la presente investigación, pudiendo haber llevado a que los recién nacidos presentasen mayor reactividad a los estímulos ambientales y menor tolerancia al contacto durante la evaluación. Sin embargo, todavía existen controversias sobre esta temática, visto que no es solo el largo tiempo de permanencia en terapia intensiva lo que puede llevar a la desorganización neurológica y comportamental de los neonatos prematuros. Otro factor que puede justificar este hecho, es que en el neonato broncodisplásico se observa un aumento de peso más lento. Necesita una mayor reserva energética, lo que afecta a su soporte nutricional y a su crecimiento, ya que los recién nacidos con DBP presentan dificultades alimentarias debido a los constantes episodios de caída de saturación de oxígeno mientras son amamantados y a la disfunción de la coordinación en el proceso succión-deglución-respiración. Para la manutención de estas funciones precisan de un alto gasto energético (36-37). La investigación realizada por Wolf y sus colaboradores evaluó el neurocomportamiento y el perfil de desarrollo de niños pretérmino de muy bajo peso a los 3 y 6 meses de edad corregida, y los comparó con los niños a término. Los resultados oriundos del referido estudio apuntaron a que la mayoría de los niños nacidos pretérmino presentaron desórdenes como tensión e irritabilidad aumentadas y menor comportamiento de aproximación, en comparación con los niños a término. Sin embargo, al paso que estos desórdenes iban madurando, tales comportamientos tendían a disminuir (38).

El estudio de Arigano et al. investigó patrones comportamentales en neonatos que recibieron tratamiento individualizado en la unidad de terapia intensiva neonatal (posicionamiento adecuado, disminución del ruido, disminución de la luz e implicación de los padres). Los resultados demostraron que los RNs estimulados pasaron más tiempo en estado de alerta y presentaron características de mayor madurez motora en relación a los RNs del grupo de control (39). Weiss et al. evaluaron el temperamento de los RNPT con bajo peso en las primeras dos semanas de vida. Para la evaluación del perfil temperamental de los RNs, utilizaron el Revised Infant Temperament Questionnaire, que evalúa actividad, aproximación-alejamento, adaptabilidad, intensidad de emoción y expresión corporal, disposición de ánimo, persistencia en la tarea, distractibilidad y umbral sensorial o reactividad. Los autores observaron que el mayor problema encontrado fue que el RN presentaba atraso en sus habilidades de adaptación y distractibilidad. De entre ellos, el 80% fue clasificado como RNs de temperamento de difícil manejo. La edad gestacional y el peso al nacer no fueron los factores que más influenciaron el temperamento de los RNs de la muestra, sino la variabilidad étnica, cultural y socioeconómica (40). La orientación visual y auditiva de los neonatos evaluados en este estudio estuvo por debajo de los resultados esperados para la edad corregida de 40 semanas. En los niños prematuros, las funciones visuales se encuentran perjudicadas cuando se comparan con las de los niños a término en edad escolar. Esto se debe más a la falta de madurez del sistema nervioso central que a lesiones localizadas en estructuras oculares o corticales. El sentido de la vista es un sistema integrador e interfiere en el desarrollo de los demás sistemas sensoriales, influenciando el desarrollo motor, cognitivo y socio afectivo (41). La presencia de la alteración en las variables apariencia de los ojos y orientación visual en esta investigación puede justificarse por el hecho de que el periodo de mayor desarrollo de la vista está comprendido entre la 28ª semana de edad estacional y el 8º mes de vida postnatal, habiendo de esa forma una interrupción abrupta como el nacimiento prematuro en la muestra estudiada (42). Los bebés pretérmino normales evaluados en edad preescolar presentan déficits sutiles en la agudeza visual, problemas visoespaciales y de funcionamiento visomotor. Entre las posibles causas de estas alteraciones podemos mencionar como efectos secundarios del entorno el exceso de luminosidad en las unidades neonatales (43). Se sabe que la audición está íntimamente ligada al sistema de alerta. En la unidad neonatal el alto nivel de ruido hace bastante difícil la manutención de estados de sueño, los cuales son importantes para un adecuado desarrollo del SNC. Por lo tanto, las respuestas al estrés son individuales y están asociadas al aumento de niveles de cortisol cerebral, lo cual lleva a alteraciones comportaPágina 29

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mentales y cognitivas, además de a trastornos del lenguaje, problemas relacionados con el habla y una amplia gama de problemas de aprendizaje, los cuales se dan frecuentemente en neonatos pretérmino, incluso sin que presente parálisis cerebral, por haber vivido la caótica experiencia auditiva durante el periodo de internamiento (44). El llanto estuvo alterado en todos los recién nacidos analizados en esta investigación, existiendo un carácter persistente y de difícil regulación de los neonatos. En este estado, enormemente incómodo, la intensidad del llanto está directamente relacionada con el mayor consumo de energía, la disminución en la saturación de oxígeno en la sangre y en el cerebro y el aumento en la producción de cortisol (44). Cuando los bebés participantes de esta investigación fueron evaluados según el estado de alerta, se verificó que la mayoría de la muestra tenía esta variable alterada e inadecuada para la edad corregida. Algunos neonatos permanecían la mayor parte del tiempo en estado de hiperalerta, con los ojos muy abiertos, cierta mirada de pánico y una fijación en relación al estímulo visual difícil de interrumpir. Este estado es relativamente común en el pretérmino y significa que no consigue desconectarse del estímulo, incluso cuando demuestra señales de desorganización y falta de energía (46-47). Se puede constatar que las alteraciones en el neurodesarrollo de los recién nacidos prematuros con DBP han sido cada vez más descritas en la literatura, existiendo relación entre la gravedad de la DBP y el mayor riesgo de secuelas. Sin embargo, la mayoría de los trabajos aborda a niños en edad escolar o preescolar. Los hallazgos de este estudio refuerzan la importancia de insertarse en la evaluación neurocomportamental, a través de instrumentos validados y adecuados en sus más diversos dominios, como componente indisociable del cuidado del equipo de salud, las cuales de manera especial deben ser consideradas en los recién nacidos de riesgo y con displasia broncopulmonar, visto que tal enfermedad interfiere en el desarrollo neuropsicomotor y en la calidad de vida de este grupo de niños. Es necesaria la realización de nuevas investigaciones con énfasis en los estudios de seguimiento a largo plazo, particularmente en los primeros años de vida, pues de esa forma será posible correlacionar los descubrimientos en el periodo neonatal con las disfunciones en el neurodesarrollo y contribuir así al establecimiento de un punto de corte específico definiendo la participación real de los agravios y complicaciones clínicas en el desarrollo infantil con la utilización de otros instrumentos de evaluación neurocomportamental y cognitiva.

CONCLUSIONES La evaluación comportamental de los recién nacidos pretérmino con displasia broncopulmonar utilizando el método propuesto por Dubowitz y Dubowitz evidenció una tendencia a la anormalidad en la categoría orientación y comportamiento, principalmente en los ítems irritabilidad, consolabilidad y llanto. Para una comprobación mayor de los descubrimientos, es necesario continuar la investigación con una muestra mayor de neonatos. Tales resultados refuerzan la importancia de realizar la evaluación neurocomportamental utilizando instrumentos validados y adecuados en sus más diversos dominios, como componente indisociable del cuidado del equipo de salud. Los mismos deben ser considerados en los recién nacidos de riesgo y con displasia broncopulmonar, visto que tal enfermedad interfiere en el desarrollo neuropsicomotor y en la calidad de vida de este grupo de niños.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ferreira APA et al. Comportamento visual e desenvolvimento motor de recém-nascidos prematuros no primeiro mês de vida. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano. 2011; 21 (2): 335-343. 2. Thébaud B, Lacaze-Masmonteil T, Watterberg K. Postnatal glucocorticoids in very preterm infants: “the good, the bad, and the ugly”? Pediatrics. 2001; 107: 413-415. 3. Tapia JL et al. Bronchopulmonary dysplasia: incidence, risk factors and resource utilization in a population of South American very low birth weight infants. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro). 2006; 82: 15-20. 4. Northway JR WH, Rosan RG, Porter DY. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. The New England Journal of Medicine. 1967; 276 (7): 357-368. 5. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2011; 163: 1723-1729. 6. Van Marter et al. Do clinical markers of barotraumas and oxygen toxicity explain interhospital variation in rates of chronic lung disease? Pediatrics. 2000; (105): 1194-1201. 7. Turunen R et al. Onset of mechanical ventilation is associated with rapid activation of circulating phagocytes in preterm infants. Pediatrics. 2006; 117: 448-454. 8. Vohr B et al. Center differences and outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2004; 113: 781–789.

Página 30

Evaluación comportamental de recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar.

9. Monte LFV et al. Displasia Broncopulmonar. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro). 2005; 81: 99-110.

ted age in premature infants. Arquivos de Neuropsiquiatria. 2010; 68 (5): 749-754.

10. Fanaroff  AA et al.  The Nichd Neonatal Research Network (changes in practice and outcomes during the first 15 years). Seminars in Perinatology. 2003; 27: 281287.

23. Ehrenkranz R et al. Validation of the National Institutes of Health consensus definition of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 2005; 116: 1353–1360.

11. Ferreira AM, Bergamasco NHP. Análise comportamental de recém-nascidos pré-termos incluídos em um programa de estimulação tátil-cinestésica durante a internação hospitalar. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2010; 14 (2): 141-148.

24. Geary C et al. Decreased Incidence of Bronchopulmonary Dysplasia After Early Management Changes, Including Surfactant and Nasal Continuous Positive Airway Pressure Treatment at Delivery, Lowered Oxygen Saturation Goals, and Early Amino Acid Administration: A Historical Cohort Study. Pediatrics. 2008; 121 (1): 89-96.

12. Raman L et al. The role of chronic hypoxia in the development of neurocognitive abnormalities in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Developmental Science. 2006; 9: 359-367.

25. Short EJ et al.  Developmental sequelae in preterm infants having a diagnosis of bronchopulmonary dysplasia: analysis using a severity-based classification system. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161:1082-7.

13. Anderson PJ, Doyle LW. Neurodevelopmental outcome of bronchopulmonary dysplasia. Seminars in Perinatology. 2006; 30: 227-232.

26. Mello RR et al. The predictive value of neonatal neurological assessment and neonatal cranial ultrasonography with respect to the development of very low birthweight premature infants. Revista de Saúde Pública. 1998; 32: 420-429.

14. Dubowitz LMS et al. The Neurological Assessment of the Preterm & Full term newborn infant – Department of Pediatrics and Neonatal medicine, Hammersmith Hospital, Post Graduate Medical School – London, England: Ed. Cambridge; 1999. 15. Dubowitz L et al. The Dubowitz neurological examination of the full-term newborn. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews. 2005; 11: 52-60. 16. Dubowitz L et al An optimality score for the neurologic examination of the term newborn. Journal of Pediatrics. 1998; 133: 406-416. 17. Brazelton TB. Neonatal behavioral assessment scale. Clinics in Developmental Medicine. 1973; 50: 53-59.

27. Sanchez-Stopiglia M et al. Avaliação neurológica de recém-nascidos pré-termo acometidos por hemorragia periventricular-intraventricular. Arquivos de Neuropsiquiatria. 1999; 57: 366-370. 28. Golin MO et al. Avaliação neurológica pelo método Dubowitz em recém-nascidos prematuros com idade corrigida de termo comparada a de nascidos a termo. Revista Paulista de Pediatria. 2009; 27 (4): 402-409. 29. Souza TG et al. Avaliação neurológica de recémnascidos pré-termo de muito baixo peso com displasia broncopulmonar. Revista Paulista de Pediatria. 2009; 27 (1): 21-27

18. meac. Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Disponível em: http://www.meac.ufc.br.

30. Stephens BE, Vohr BR. Neurodevelopmental Outcome of the Premature Infant. Pediatric Clinics of North America. 2009; 56: 631-646.

19. Capurro H et al. A simplified method for diagnosis of gestacional age in the newborn infant. Journal of Pediatrics. 1978; 93: 120-122.

31. Rugolo, LMSS. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo .Jornal de Pediatria. 2005; 81 (1): 101-110.

20. Brasil. Resolução CNS n° 196, de 10 de Outubro de 1996. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, Brasília, n. 201, p. 21082, 16 out. 1996. Seção 1.

32. Majnemer A et al. Severe bronchopulmonary dysplasia increases risk for later neurological and motor sequel in preterm suvivors. Developmental Medicine & Child Neurology. 2000; 42: 53-60.

21. conselho federal de fisioterapia e terapia ocupacional - coffito. Resolução Coffito-10, de 3 de julho de 1978. Aprova o código de ética profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Brasília: Diário Oficial da União, p. 5 265-5 268, 22 set. 1978. Seção I, parte II.

33. Wilson-Costello D et al. Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low birth weight infants in the 1990s. Pediatrics. 2005; 115: 997-1003.

22. Martins OS et al. Bronchopulmonary dysplasia as a predictor factor for motor alteration at 6 months correc-

34. Brown NC et al. Alterations in neurobehavior at term reflect differing perinatal exposures in very preterm infants. Pediatrics. 2006; 118: 2461-2471. Página 31

Rev Fisioter (Guadalupe) 2012: 11 (1): 23/32

35. Mizuno K et al. Infants with bronchopulmonary dysplasia suckle with weak pressures to maintain breathing during feeding. Pediatrics. 2007; 120: 1035-1042. 36. Marlow N. Neurocognitive outcome after very preterm birth. Archives of Disease Childhood Fetal and Neonatal. 2004; 89: 224-228. 37. Santos RS et al. Diagnóstico precoce de anormalidades no desenvolvimento em prematuros: instrumentos de avaliação. Jornal de Pediatria. 2008; 84 (4): 289-299. 38. Wolf MJ et al. Neurobehavioral and developmental profile of very low birth weight preterm infant in early infant. Acta Paediatrica. 2002; 91: 930-938. 39. Ariagno RL et al. Developmental care does not alter sleep and development of premature infants. Pediatrics. 1997; 100 (6): 1-7, 1997. 40. Weis SJ et al. The temperament of preterm low birth infants and its potential biological substrates. Research in Nursing & Health. 2004; 7: 392-402, 2004. 41. Graziano RM, Leone CR. Problemas oftalmológicos mais frequentes e desenvolvimento visual do pré-termo extremo. Jornal de Pediatria. 2005; 81 (1): 95-100. 42. Gato Mitp et al. Atenção à saúde ocular de crianças com alterações neurológicas: Relevância da avaliação oftalmológica. Temas sobre Desenvolvimento. 2008; 16 (93): 100-103. 43. Als H. Neurobehavioral development of the preterm infant. In: Fanaroff AA, Martin RJ, editors. NeonatalPerinatal Medicine. St Louis: Mosby; 1997. 44. Als H. Reading the premature infant. In: Goldson E, editors. Developmental intervention in the neonatal intensive care nursery. New York: Oxford University Press; 1999. 45. Als, H. A synactive model of neonatal behavioral organization: framework for the assessment of neurobehavioral development in the premature infant and for support of infants and parents in the neonatal intensive care environment. In: SWEENEY JK, editors. The high-risk neonate: developmental therapy perspectives. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics; 1986. 46. Silva RNM. Aspectos comportamentais do bebê pré-termo na UTI neonatal. In: Correa Filho L, Girão ME, editores. Novos olhares sobre a gestação e a criança até 3 anos Saúde perinatal educação e desenvolvimento do bebê. Brasília: LGE; 2002. 47. Silva RNM. Cuidados Voltados para o Desenvolvimento do Pré-termo na UTI Neonatal. In: Alves Filho & Trindade, Manoel de Carvalho e José Maria de Andrade Lopes, editores. Avanços em Perinatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. Página 32