EVALUACIÓN DE LA PRECISIÓN DE DOS METODOS DE TRANSFERENCIA PARA CEMENTACIÓN INDIRECTA DE BRACKETS PREAJUSTADOS. ESTUDIO IN VITRO

JOSÉ ALEJANDRO BERMÚDEZ MUNAR

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA POSGRADO DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR BOGOTÁ 2016

EVALUACIÓN DE LA PRECISIÓN DE DOS METODOS DE TRANSFERENCIA PARA CEMENTACIÓN INDIRECTA DE BRACKETS PREAJUSTADOS. ESTUDIO IN VITRO

JOSÉ ALEJANDRO BERMÚDEZ MUNAR

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar por el título de Ortodoncista y Ortopedista Maxilar

Director: Dr. Martin Carmelo Casale Rozo

Grupo de Investigación: Ortodoncia Actualizada en Investigación – ORTOACTIV

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA POSGRADO DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR BOGOTÁ 2016

A samuelito…………………

CONTENIDO Resúmen. Lista de figuras Lista de gráficas Lista de tablas

1. Identificación 2. Introducción 3. Justificación 3.1 Formulación del problema 4. Objetivos 4.1 Objetivo general 4.2 Objetivos específicos 5. Marco teórico 6. Diseño metodológico 6.1 Tipo de estudio 6.2 Población y muestra 6.3 Metodología 6.4 Análisis estadístico 7. Resultados 8. Discusión 9. Conclusiones y recomendaciones 9.1 Conclusiones 9.2 Recomendaciones 10. Bibliografía

Resúmen Con el advenimiento de las técnicas de cementación indirecta, resulta importante determinar cual de ellas es la mas precisa respecto a la no modificación o alteración en la posición tridimensional de los brackets, tendientes a garantizar una expresión real de los valores de inclinación y de torque propuestos para una formulación en particular; sin que se ven afectados los objetivos del tratamiento por una inadecuada ubicación o por variables que afecten la estabilidad dimensional del medio de transferencia que se utilice para el montaje. Por lo anterior el objetivo del presente estudio es evaluar la precisión de dos técnicas de transferencia para la cementación indirecta de brackets preajustados. Para tal fin se compararon dos técnicas de cementación indirecta descritas a continuación; La primera técnica (grupo 1 – 6 modelos) consistió de 2 placas termo formables elaboradas al vacío: la primera es una lámina de caucho flexible de 0.4 mm de espesor que contacta íntimamente la placa; y la segunda es una placa mas rígida CLEAR ADVANTAGE series I, Ortho technology, de 0.4mm de espesor. La segunda técnica (grupo 2 – 6 modelos) requirió de la

aplicación por la cara

vestibular del modelo, incluyendo los Brackets, de una silicona PVS transparente Memosil ™ de Heraeus Kulzer, Alemania.

Una vez polimerizada la silicona, se

procedio a elaborar una placa al vacio rigida CLEAR ADVANTAGE series I, Ortho technology, de 0.4 de espesor para hacer la transferencia. Los dos métodos de transferencia evaluados tuvieron globalmente un comportamiento similar, sin diferencias de peso estadístico a favor de alguno de ellos. Sin embargo al hacer un análisis posicional detallado se observaron cambios notables en la ubicación final de los brackets en el grupo de la doble placa, contrastando con las mediciones encontradas para el grupo de silicona y placa, las cuales se comportaron de manera mas homogenea

Lista de figuras FIG. 1 Montaje de brackets Cerámicos FIG. 2 Posicionamiento del modelo en el tomógrafo FIG. 3 Campo de interes en la tomografía FIG. 4 Plano axial de referencia FIG. 5 Corte sagital central de referencia FIG. 6 Corte sagital mesial FIG. 7Corte sagital distal FIG. 8 Corte axial de referencia para medidas horizontales FIG. 9 Visualización frontal de las medidas evaluadas FIG. 10 Silicona PVS transparente Memosil ™ de Heraeus Kulzer, Alemania FIG. 11 Vacuum former Germany techonology FIG. 12 Modelos con silicona sobrepasando la superficie incisal y oclusal

Lista de gráficas GRAFICA 1. Comportamiento global de las mediciones GRAFICA 2. Comportamiento de las mediciones Grupo 1 GRAFICA 3. Comportamiento de las mediciones Grupo 2 GRAFICA 4. Comportamiento de las mediciones Grupo 3 GRAFICA 5. Comportamiento global de las mediciones por diente

Lista de tablas Tabla 1. Análisis descriptivo de las observaciones globales Tabla 2. Análisis descriptivo de las variables por grupos Tabla 3. Normalidad de las observaciones

EVALUACIÓN DE LA PRECISIÓN DE DOS METODOS DE TRANSFERENCIA PARA CEMENTACIÓN INDIRECTA DE BRACKETS PREAJUSTADOS. ESTUDIO IN VITRO

1. IDENTIFICACIÓN

TÍTULO

EVALUACIÓN DE LA PRECISIÓN DE DOS MÉTODOS DE TRANSFERENCIA PARA CEMENTACIÓN INIRECTA DE BRACKETS PREAJUSTADOS. ESTUDIO IN VITRO.

INVESTIGADOR

JOSÉ

ALEJANDRO

BERMÚDEZ

MUNAR Residente Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar

DIRECTOR

DR. MARTIN CASALE ROZO Docente,

Facultad

de

Odontología.

Universidad Nacional

GRUPO DE INVESTIGACIÓN

ORTODONCIA

ACTUALIZADA

INVESTIGACIÓN - ORTOACTIV

EN

2. INTRODUCCIÓN

En el campo de la ortodoncia, la cementación de los aparatos fijos con el advenimiento de las técnicas de arco recto, cobra una gran importancia, ya que a partir de una precisa ubicación, desde el inicio del tratamiento se garantiza una expresión adecuada de las inclinaciones dentales en los tres planos del espacio; todo esto con el fin de disminuir la cantidad de dobleces en el arco, aumentar la eficiencia y obtener los resultados clínicos mas concordantes con la propuesta de aplicación de determinada filosofía en particular. 1 La efectividad de un tratamiento ortodóntico en el cual se utilicen brackets pre ajustados, esta determinada por un posicionamiento ideal y preciso, con el fin de lograr la expresión en determinado momento del torque y las inclinaciones mesodistales respecto a la prescripción esperada para la resolución de los objetivos del tratamiento. La adhesión puede ser dada a través de dos métodos: directo e indirecto. El método directo envuelve la colocación inmediata sobre la superficie dental, mientras que el método indirecto inicialmente, consiste en colocar los brackets en un modelo de trabajo y luego hacer una transferencia a la boca del paciente usando placas o cubetas personalizadas para tal fin.2 Cada uno de los métodos tiene ventajas y desventajas. Frente al método directo, resulta provechoso que no requiere de tiempo adicional de laboratorio para hacer la preparación previa del montaje, y para algunos autores no se da una diferencia clínica estadísticamente significativa en términos de tiempo total de tratamiento o numero de visitas. 1 Teóricamente al efectuar el posicionamiento directamente sobre el paciente resulta mas difícil el control de la visualización y el manejo del proceso de adhesión frente a las técnicas indirectas.3

El termino precisión se refiere a la proximidad estadística de valores medidos que indiquen la ubicación tridimensional de los brackets, relacionados con variables cuantitativas en los tres planos del espacio. 5 El método indirecto fue descrito desde el año 1972 por Silverman y Cohen, y desde allí diversas técnicas con múltiples materiales han sido desarrolladas con el fin de optimizar la precisión y exactitud del proceso.1 Particularmente este método generalmente requiere menos tiempo de silla para el ortodoncista comparado con técnicas directas. Esto resulta ser muy benéfico para el profesional ya que aumenta la eficiencia de la consulta y agiliza los procesos de atención en casos en los cuales la demanda del servicio resulta ser bastante alta.1 Además de esto la ubicación en el modelo de trabajo y no directamente sobre el paciente permite ser mas ideal en los tres planos del espacio, con visualización completa de todos los ángulos considerando las variables anatómicas individuales para cada diente, sin la intervención de condiciones orales como movimiento de la lengua, flujo salivar y musculatura perioral, las cuales en determinado momento pueden afectar el proceso de adhesión directo sobre el esmalte dental. 3 Junto a la precisión por el aislamiento de variables intraorales de afectación del proceso de adhesión, el método indirecto posee la desventaja de no permitir una adecuada remoción de la resina sobrante en la totalidad de la extensión de la base antes de la polimerización, generando posibles complicaciones con la higiene oral posterior a la cementación. Para algunos autores permite dar unA cohesión adhesiva mas fuerte cuando se compara con procesos directos sobre el diente.4 En la literatura se han descrito 4 condiciones que de entrada son determinantes cuando se efectúa el posicionamiento de los brackets: 1. Adaptación precisa del bracket al contorno de la superficie dental, 2. Evaluación de la condición de la posición mesodistal desde una vista oclusal, 3. Determinación de la posición vertical, 4. Determinación de las angulaciones deseadas de la ranura, evaluando clínica y radiográficamente las posiciones de las raíces. Todos estos elementos

pueden ser visualmente mejor apreciables gracias a la manipulación del modelo en el laboratorio y por la disminución de la posibilidad de error en al ubicación si se efectúa por una técnica indirecta y no directamente sobre el paciente. Además al asegurar una adecuada y precisa posición desde el inicio de la cementación, se disminuye la posibilidad de hacer reposicionamientos posteriores, viéndose reflejado esto en el costo biológico y en tiempo total de tratamiento.5 En términos de utilización se ha reportado que solo el 17% de ortodoncistas utilizan la técnica indirecta en su practica profesional, aunque en los últimos años esta ha sido mas comúnmente aceptada por el avance en el los materiales y al desarrollo de nuevas técnicas. Sin embargo, definitivamente la mayoría de profesionales realizan sus montajes por técnicas directas.1 En la literatura solo algunos reportes de caso describen protocolos específicos de cementación indirecta de brackets, sin tener datos de relevancia respecto a ventajas por tipos de materiales y técnicas específicas utilizadas. Aparte del uso de resinas de foto y autopolimerización, varios tipos de adhesivo y cubetas de transferencia que permiten curado por luz, no se describen protocolos específicos indicados en términos de precisión y exactitud en la posición tridimensional de la aparatología.8 Se ha evaluado la posibilidad de plantear técnicas de transferencia de cementación indirecta incluyendo materiales como, polivinil siloxano blando y duro, siliconas pesadas y placas rígidas de 1,5 mm termoformadas; encontrándose valores mayores de precisión en lo referente al polivinil siloxano en estudios de laboratorio de evaluación fotográfica, pero no con software de estudios en 3D. 9 Marcadores fluorescentes de luz ultravioleta han demostrado alta exactitud pero aun sin una evaluación clínica que corrobore su utilización.4 La caracterización de modelos 3D como planeamiento de los casos, y el uso de la tomografía de cone beam, si ha sido desarrollada para los casos de ortodoncia lingual y personalizada, con escaneo intraoral y proyección de la ubicación en modelos de

laboratorio para posteriormente ser ubicados en el paciente. 5 Estos avances en los materiales han permitido utilizar de manera mas ágil las cubetas y placas con el fin de optimizar el proceso de la cementación; aunque en la literatura no se plantea respecto a los mecanismos de transferencia, cual puede ser clínicamente mas exacto y disminuir la posibilidad de sesgos en la ubicación tridimensional, teniendo en cuenta la mayor sinergia entre lo que se programa espacialmente en el modelo de laboratorio y lo que finalmente se cementa en la superficie dental.

3. JUSTIFICACIÓN

Con el advenimiento de las técnicas de cementación indirecta, resulta importante determinar cual de ellas es la mas precisa respecto a la no modificación o alteración en la posición tridimensional de los brackets, con el fin de garantizar una expresión real de los valores de inclinación y de torque propuestos para una formulación en particular; sin que se vean afectados los objetivos del tratamiento por una inadecuada ubicación o por variables que afecten la estabilidad dimensional del medio de transferencia que se utilice para el montaje.

3.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cual de los dos métodos de cementación indirecta, tiene mas precisión para el posicionamiento de brackets preajustados?

4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GENERAL -

Evaluar la precisión de dos técnicas de transferencia para la cementación indirecta de brackets preajustados.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS -

Determinar cual de los dos métodos de transferencia indirecta es mas preciso y estable dimensionalmente para asegurar una correcta posición de los brackets preajustados

-

Evaluar la precision de colocacion de los brackets en sentido vertical y meso-distal, posterior al momento de la transferencia segun sea la técnica propuesta.

5. MARCO TEÓRICO

La técnica de adhesión indirecta de brackets ha sido revisada en la literatura desde hace algunas décadas. Muchos de los estudios que tocan esta temática, han intentado comparar este método con la técnica directa en términos de fallas en la adhesión, fuerza adhesiva, eficiencia clínica y precisión y confiabilidad en la ubicación 1. El cambio principal en el paradigma, desde la implementación de los brackets preajustados de arco recto, ha sido lograr disminuir la cantidad de dobleces en el arco, y además de esto, prevenir la necesidad de reposiciones constantes. En 1972, Silverman fue el primero en publicar una técnica de montaje indirecto. Los brackets fueron posicionados en modelos de yeso, para luego ser transferidos con cubetas siliconadas a los pacientes. Silverman uso un adhesivo (BisGMA), para unir a los brackets al modelo, muchos de los métodos descritos con anterioridad, así mismo, utilizaban resinas catalizadoras precuradas, las cuales al momento de ponerse en contacto sufrían de una unión tan intima, que resultaba difícil desalojarlos con facilidad. Usando esta técnica se conseguían niveles altos de adhesión, con una adecuada remoción de adhesivo alrededor del bracket, pero con una dificultad en la remoción de las cubetas de transferencia asociados a un grado de adhesión máximo. Debido a esto, la cementación indirecta de brackets creció en popularidad debido a la visibilidad enormemente mejorada, el confort máximo que logra el paciente por la disminución de tiempo en silla y la reducción de la posibilidad de contaminantes, tales como la saliva, que dificultan el proceso de adhesión aumentando la necesidad de reparaciones o desalojos constantes de los brackets de la cavidad oral. 3 Algunos estudios han evaluado la precisión del montaje indirecto comparándolo con técnicas directas comúnmente usadas.

1

Se ha podido determinar que la

mejor angulación de los dientes posterior a la transferencia en métodos indirectos

de cementación se da a nivel de los caninos maxilares y mandibulares, por el contrario, en métodos directos los premolares se ven mejor beneficiados en un no cambio de posición. Además se ha encontrado que la cementación indirecta proporciona beneficios adicionales en el posicionamiento vertical, mas no en lo que tiene que ver a ubicaciones meso - distales se trata. 3 Algunas investigaciones han indicado que no hay diferencias significativas en cuanto al promedio de brackets descementados cuando se comparan ambas técnicas respecto a evaluar la precisión en la colocación, frente a un posicionamiento final ideal sin que se modifiquen por variables de los materiales o fallas en los protocolos de adhesión. El parámetro de referencia usado en la mayoría de los casos, es el centro de la corona clínica en cuanto a aparatos pre ajustados se trata. La mayoría de esas investigaciones han usado métodos fotográficos de medida con el punto de referencia antes mencionado, y se han realizado cuantificaciones puntuales de medidas lineales en los tres planos del espacio 4. Algunos estudios han planteado la afirmación de que ni la técnica directa ni la indirecta son cien por ciento precisas y confiables en posicionar idealmente los brackets en la superficie dental. La inexactitud en la posición vertical ha generado inconvenientes con la expresión del torque, mas no modifica la inclinación meso distal de los dientes. Al contrario fallas en la ubicación mesodistal afecta el control rotacional y las inclinaciones sin interferir en la expresión de torque en la mayoría de los casos.3 Investigaciones recientes así mismo, han indicado que no se encuentra diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de falla de adhesión o desalojo de brackets cuando se comparan las técnicas directas e indirectas. Aunque el montaje indirecto requiere de tiempo de laboratorio para la colocación previa de los brackets, frente a la técnica directa; si se suma el tiempo total neto efectivo para ambos métodos, la técnica indirecta muestra una marcada disminución frente a este parámetro.

Hodge y Hodge (2004), con evaluación por métodos fotográficos de ambas técnicas, encontraron que el rango de error era mas grande para los protocolos directos, particularmente en discrepancias verticales en donde el resultado fue de 1,81 mm de técnica directa vs 0,27 mm en técnicas indirectas. Los brackets tuvieron la tendencia a ser colocados mas gingivalmente, respecto a su posición ideal. La literatura así mismo ha concluido que no se presentan diferencias significativas en cuanto a tiempo total de tratamiento, cantidad de citas, costos y fallas en la adhesión para ambas técnicas. Se han utilizado ayudas imagenológicas y fotografías 2D para estructuras 3D, lo cual puede camuflar datos relevantes en cualquiera de las tres dimensiones espaciales. Debido a esto las imágenes en 3D generadas por tomografías cone beam y escáner computarizados son las opciónes mas reales de evaluación de precisión y confiabilidad, por la facilidad de superposición digital , la toma de medidas exactas y la manipulación sistematizada de la posición final del bracket en comparación con los las coronas dentales.6. La tomografía computarizada de haz cónico, en inglés, Cone Beam Computed Tomography (CBCT), fue desarrollada a finales de los años noventa con el fin de obtener escáneres tridimensionales del esqueleto maxilofacial con una dosis de radiación menor que la Tomografía Axial (TC) revolucionando la imagen del complejo cráneo facial y ofreciendo una alternativa a la imagen convencional intraoral y panorámica, que elude la superposición y los problemas de distorsión de imágenes.6 Utiliza una tecnología innovadora en la adquisición de imagen con el haz cónico de rayos-x. Este permite que la imagen sea adquirida como un volumen y no como un plano, como ocurre en la tomografía computarizada médica. 7 Además permite reconstrucciones tridimensionales de gran calidad que pueden ser observadas desde diferentes ángulos según el interés del operador, es decir,

que produce cortes transversales de una región específica o de todo el cuerpo. La información obtenida es enviada a un software diseñado para la reconstrucción de los datos escaneados y mediante algoritmos se encarga de convertirla en imagen. Esta le permite aparte de la observación de estructuras en los tres planos del espacio acceder a cortes seccionales de una estructura especifica, la cual a su vez puede ser estudiada también en los tres planos. 7 Las imágenes 3d están constituidas por voxeles en lugar de pixeles que son los que determinan las digitalización 3D. El tamaño de cada voxel depende de su altura, anchura y grosor o profundidad y es el elemento más pequeño del volumen de la imagen radiográfica tridimensional. En TC los voxeles son anisotrópicos (no idénticos en todos los planos), la altura del voxel depende del grosor del haz de TC (grosor del corte), lo que limita la precisión de imágenes reconstruidas en determinados planos (por ejemplo, en el sagital) puesto que depende de la distancia entre dichos cortes (gap) programada en la adquisición. Pero con los datos CBCT, los voxeles son isotrópicos, (iguales en

longitud,

altura

y

profundidad),

lo

que

permite

unas

mediciones

geométricamente precisas para los datos de CBCT en cualquier plano. Seleccionando y moviendo el cursor en la imagen se alteran simultáneamente los cortes en los otros planos reconstruidos permitiendo el cambio dinámico en tiempo real para ver el área de interés. La calidad de la imagen de los escáners de CBCT es superior a la TC helicoidal para el análisis de tejidos dentales duros en la zona maxilofacial según algunos autores. Ludlow et al (2007) concluyeron que CBCT daba mediciones precisas en 2 y 3 dimensiones independientemente de la orientación de la cabeza y también que era fiable para obtener mediciones lineales del esqueleto maxilofacial en un rango hasta de 0,076mm. 7

La tomografía de cono, específicamente el equipo de Next Generation i-CAT® CBCT (Cone Beam 3-D Dental Imaging System), brinda imágenes de cabeza y cuello con alta resolución espacial y baja dosis de radiación para el paciente. Tanto las casas fabricantes como algunos autores afirman que se pueden obtener imágenes 1:1 con respecto a la estructura real tomografiada. Esta afirmación fue confirmada por Hilgers et al. En 2002, quienes reportaron que la i-CAT Cone Beam Computed Tomography (CBCT) les permitió tomar medidas muy precisas en las articulaciones temporomandibulares de 25 cráneos. Igualmente, Lagravère et al. 2006 reportan haber encontrado máxima precisión en las medidas angulares y lineales tomadas a imágenes de 10 marcadores colocados sobre mandíbulas sintéticas, obtenidas con un equipo NewTom 3G CBCT. Se puede realizar superposición de imágenes 3D para medir la discrepancia en la transferencia que cambia la posición final de los brackets desde el modelo de trabajo inicial hasta el modelo final después de haber realizado en montaje.10 Las medidas mostradas fueron; desviación en 0,15mm respecto al eje axial de la raíz, desviación en 0,17mm respecto al centro de corona clica en el plano horizontal y 0,19mm frente al control rotacional, pero sin hacerse medidas en cuanto a los cambios en cuantificación de torques o inclinaciones radiculares, generando un vacío en la literatura frente a este aspecto 4.

6. DISEÑO METODOLÓGICO 6.1 TIPO DE ESTUDIO Experimental in vitro. En este estudio se implementó un diseño experimental de dos factores: Modelos para Montaje y Técnicas de Montaje Indirecto. El primer factor: “Modelos para Montaje” presenta dos niveles: Arcada Maxilar y Arcada Mandibular. El segundo factor: “Tecnicas de Montaje Indirecto” presenta dos niveles:Técnica de Doble Placa y Técnica de Silicona y Placa. Finalmente se obtienen dos (02) interacciones o tratamientos con seis (6) repeticiones (montajes) para cada grupo

6.2 POBLACIÓN Y MUESTRA Doce (12) Modelos de estudio con pacientes de oclusión ideal .

6.3 METODOLOGÍA Se utilizó un Molde de caucho ORT 1006 – UL – W – 28 (Oclusión ideal) de la casa Nissin Dental Products INC (Kyoto, Japon) con el fin de hacer el vaciado en acrílico, de 12 Modelos exactos (6 superiores y 6 inferiores). Se posicionaron Brackets preajustados Cerâmicos Transcend™ Series 6000 Roth 0,0022 (3M) para maxilar superior e inferior (desde segundo premolar izquierdo a segundo premolar derecho). El observador y quien realizo la colocacion de los brackets, junto con la ejecución de ambas técnicas es un odontólogo, especialista en ortodoncia, con mas de 15 años de experiencia, quien no requiere ser calibrado

con el coeficiente de correlacion intraclase (ICC) ni el coeficiente de concordancia Kappa, ya que el objetivo del estudio no es realizar comparaciones de la exactitud en el posicionamiento de bracket respecto a un Gold Estándar en la ubicación, sino, determinar si existe un cambio de localizacion del mismo entre un método de transferiencia y el otro. Se busco disminuir al máximo el sesgo de medición, al realizar las observaciones un solo evaluador experimentado y estandarizando los puntos de referencia para cada una de las distancias definidas mas adelante. El posicionamiento de los Brackets se realizo siguiendo la metodología descrita por Luces Leon y Colaboradores, en 2007; la cual adapta el sistema de adhesión indirecta para técnica lingual que utiliza el Dr. Giuseppe Scuzzo en la clínica Eline.

El método de adhesión al modelo, se efectuó siguiendo las indicaciones

descritas por White en 2002, utilizando un adhesivo soluble en agua (Aleenes´s Tacky Glue, USA) para el grupo 2 y utilizando una resina nano-hibrida fluida Grandio Flow (VOCO, Alemania), para el grupo 1.

FIG. 1 Montaje de brackets Cerámicos Una vez posicionados todos los Brackets, se tomó un examen de tomografia computarizada Cone Beam (CBCT), para cada uno de los modelos analizados, bajo las técnicas de estandarización recomendadas por el fabricante (KODAK

9000 3D, Care Stream Health ®). Con un campo de visión (FOV) limitado al área de estudio, de 10cm X 5cm, vóxel isotrópico de 90 micras, con estándar de 90 Kliovoltios (KV) y 4miliamperios (mA), en un rango entre 5 a 10s de exposición, con una dosis de 185 mSv, acorde con los estándares propuestos por la Comisión Internacional de Protección Radiológica. Todos los modelos fueron posicionados con el plano oclusal hacia el piso, en contacto intimo con el soporte diseñado para el escaneo de modelos de estudio en este tipo de investigaciones. Se obtuvieron archivos DICOM posterior a esta evaluación.

FIG. 2 Posicionamiento del modelo en el tomógrafo

Utilizando el software (CS 9000 3D Extraoral Imaging System Versión 3 2.1.3 de la casa Carestream Health®), se realizó para cada uno de los dientes, la medición por parte del observador especializado de 4 distancias verticales observadas en en el corte sagital y descritas de la siguiente manera: VMG - Vertical mesial gingival: distancia en mm entre el punto mas interno en el contorno externo de la cara vestibular de los dientes que corresponde a la union de la corona clinica con el inicio del proceso dentoalveolar y el borde mas superior del contorno de la base del bracket, ubicada en el corte sagital, 1 mm mesial al punto central de corte de referencia para cada diente. VMO - Vertical mesial oclusal: distancia en mm entre el punto mas inferior del contorno de la corona clinica en la zona vestibular y el borde mas inferior del contorno de la base del bracket, ubicada 1 mm mesial al punto central de corte de referencia para cada diente VDG - Vertical distal gingival: distancia en mm entre el punto mas interno en el contorno externo de la cara vestibular de los dientes que corresponde a la union de la corona clinica con el inicio del proceso dentoalveolar y el borde mas superior del contorno de la base del bracket, ubicada en el corte sagital, 1 mm distal al punto central de corte de referencia para cada diente. VDO - Vertical distal oclusal: distancia en mm entre el punto mas inferior del contorno de la corona clinica en la zona vestibular y el borde mas inferior del contorno de la base del bracket, ubicada 1 mm distal al punto central de corte de referencia para cada diente. y dos distancias horizontales medidas en el corte axial y descritas de la siguiente manera:

HM - Horizontal mesial: distancia en mm entre el punto de contacto de la esquina mesial proximal del bracket al contorno de la cara vestibular del diente y el punto mas interno del contorno mesial de la cara vestibular. HD - Horizontal distal: distancia en mm entre el punto de contacto de la esquina distal proximal del bracket al contorno de la cara vestibular del diente y el punto mas interno del contorno distal de la cara vestibular. La aproximación a la toma de mediciones, de manera que fueran reproducibles en cada uno de los modelos y para cada una de las técnicas, sin modificacion espacial de los puntos de referencial antes y despues de cada uno de los grupos de transferencia de los brackets; se realizo en todo los casos mediante la siguiente secuencia de observacion: 1. Determinación del campo de interes en sentido supero – inferior,

para cada

modelo; que tiene como punto de referncia la base del soporte diseñado para el escaneo de los modelos.

FIG. 3 Campo de interes en la tomografía.

2. Ubicación en el corte curvo del punto de inicio de referencia que sirvio para la ubicación espacial específica meso distal de los cortes sagitales en los cuales se realizaron las observaciones. Este punto de inicio corresponde a la visualización de la unión del contacto de los contornos vestibulares de la corona clinica de los dientes 15 y 16 y 35 y 36.

FIG. 4 Plano axial de referencia 3. Para cada uno de los dientes se ubica un corte sagital central numerado, en el cual se toma la medida entre el punto mas interno en el contorno externo de la cara vestibular de los dientes que corresponde a la union de la corona clinica con el inicio del proceso dentoalveolar y el punto mas inferior del contorno de la corona clinica en la zona vestibular. Además en este mismo corte se mide el angulo que forma esta linea anterior de referencia y que corta con una tangente al contorno de la cara palatina o lingual del diente; correspondiente a las coordenadas del plano axial en el cual se tomaran las medidas HM Y HD.

FIG. 5 Corte sagital central de referencia 4. Posteriormente se ubicó un corte mesial a 1mm y distal a 1mm en el cual se tomaron

las mediciones

VMG, VMO, VDG Y VDO. Seguido se localizó las

coordenadas para la ubicación del plano axial de medición de HM y HD.

FIG.6 Corte sagital mesial

FIG. 7 Corte sagital distal

FIG. 8 Corte axial de referencia para medidas horizontales

FIG. 9 Visualización frontal de las medidas evaluadas Se fabricaron cubetas de transferencia personalizadas para cada una de los dos métodos a evaluar: •

La primera técnica (grupo 1 – 6 modelos) consistió de 2 placas termo formables elaboradas al vacío:

la primera es una lámina de caucho flexible de 0.4 mm de

espesor que contacta íntimamente la placa; y la segunda es una placa mas rígida CLEAR ADVANTAGE series I, Ortho technology, de 0.4mm de espesor •

La segunda técnica (grupo 2 – 6 modelos) requirió de la

aplicación por la cara

vestibular del modelo, incluyendo los Brackets, de una silicona PVS transparente Memosil ™ de Heraeus Kulzer, Alemania.

Una vez polimerizada la silicona, se

procedio a elaborar una placa al vacio rigida CLEAR ADVANTAGE series I, Ortho technology, de 0.4 de espesor para hacer la transferencia



FIG. 10



Silicona PVS transparente Memosil ™ de Heraeus Kulzer, Alemania

Las placas duras para ambas técnicas fueron termoformadas al vacío con un MiniStar Vacuum former Germany techonology, que controla sistemáticamente la temperatura de las placas a 160 grados centígrados y a 50 libras de presión. Además permite una extensión hacia apical de la placa dura solo hasta el limite de la silicona adicionada.

FIG. 11 Vacuum former Germany techonology

Al ser obtenidas las placas de transferencia, se recortaron y adaptaron al modelo, (instalado en un maniquí de simulación de procedimientos intraorales), que sirvió para realizar el montaje (el mismo que se escaneo previamente con los brackets en posición). Para preparar este modelo, se lavó con agua caliente y cepillo de cerdas duras; se secó y posteriormente se areno la superficie vestibular con el fin de mejorar la adhesión de la resina. Luego de lavar y secar de nuevo el modelo, se aplicó al bracket y a la superficie acrílica vestibular del modelo la resina liquida Assure Plus (resina liquida multipropósito para incrementar la adhesión al acrílico) siguiendo las indicaciones

del

fabricante

(Reliance

Orthodontic

Products,

INC;

USA).

Posteriormente se aplicó resina nano-hibrida fluida Grandio Flow (VOCO, Alemania) a la base del bracket y se asentó la cubeta en el modelo. Para los dos tipos de placas de transferencia se realizó fotocurado de 4 segundos por diente, utilizando una lámpara de fotopolimerización LED. VALO (Ultradent, USA). Una vez polimerizada la resina, se procedió a retirar las cubetas de transferencia de la primera técnica; y de la cubeta de transferencia y la silicona, para la segunda técnica. Al momento de retirar las placas de transferencia del grupo 1, fue necesario descartar 3 modelos debido a una perdida de adhesión de los brackets al quedar incluidos en la placa dura de la transferencia y no quedar pegados en el modelo final. Así mismo por la dificultad surgida para separar ambas placas en el retiro del modelo post - transferencia. Del grupo 2 se descartaron 2 modelos debido a una excesiva ubicación gingival de todos los brackets, Lo cual resulto muy evidente visualmente e hizo necesario que no fueran tenidos en cuenta para la evaluación. De los modelos restantes adicionalmente 3 brackets del grupo 1 no se adhirieron al modelo final y no se tuvieron por lo tanto en el análisis de este grupo. Teniendo en cuenta este fenómeno se procedió a elaborar 3 modelos más, los cuales tuvieron el mismo protocolo de montaje de brackets anteriormente descrito, se utilizo así mismo el segundo método de transferencia (aplicación por la cara vestibular del modelo, incluyendo los Brackets, de una silicona PVS transparente Memosil ™ de

Heraeus Kulzer, Alemania y una placa al vacio rigida CLEAR ADVANTAGE series I, Ortho technology, de 0.4 de espesor).

FIG. 12 Modelos con silicona sobrepasando la superficie incisal y oclusal Para estos 3 modelos se hizo hincapié

en una aplicación de la silicona que

sobrepasara el borde incisal, procurando evitar el desplazamiento gingival de la matriz en el momento de someterla al contacto con la placa dura bajada al vacio. De igual manera se tomo el CBCT previo a la aplicación del método de transferencia y posterior a al mismo. Por fines estadísticos de esta manera se analizaron 3 grupos de modelos: Grupo 1: Placa blanda y placa dura. Grupo 2: Silicona y placa dura Grupo 3: Silicona y placa dura con una extensión mas oclusal de la silicona. Todos los modelos con los Brackets fueron nuevamente escaneados utilizando el mismo protocolo con CBCT descrito anteriormente.

Los datos obtenidos se evaluarón estadísticamente utilizando en primer lugar una estadística descriptiva. Posteriormente se realizó la estadística inferencial. Se hicierón pruebas de normalidad

y una vez obtenidos los resultados se realizarón las

correspondientes pruebas no-parametricas, test de Wilcoxon o para valores normales t- student. Para la comparación entre los distintos montajes, se realizó la prueba de Kruskal-Wallis. Las discrepancias de las medidas de posición de los Brackets se interpretaron en valor absoluto.

6.4 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los diferentes análisis estadísticos se realizaron mediante el software Stata. •

Test de Wilcoxon

•

T – student

•

Test de homogeneidad de varianza

•

Test de Kruskal-Wallis: Suma de rangos

7. RESULTADOS 7.1. ANALISIS DESCRIPTIVO GLOBAL Tabla 1. Análisis descriptivo de las observaciones globales VARIABLE

n

Promedio

SD

Min

Max

VMG pre

97

3,054639

0,7920202

1,6

4,8

VMO pre

97

2,960825

0,5525616

1,7

4,3

VDG pre

97

3,281443

0,8752773

1

5,2

VDO pre

97

2,926804

0,6004366

1,6

4,1

HM pre

97

2,603093

0,6913835

1

3,9

HD pre

97

2,596907

0,7688538

0,9

4,6

VMG post

93

3,005376

0,8837132

0,8

5,4

VMO post

93

2,711828

0,7626968

1,1

4,6

VDG post

93

3,190323

0,8741536

0,8

4,9

VDO post

93

2,787097

0,7521311

1,1

4,8

HM post

93

2,498925

0,6713864

0,8

3,7

HD post

93

2,606452

0,7555313

1,3

4,8



La tabla 1 describe el comportamiento global de las observaciones realizadas, denotando valores extremos de medición de algunos datos, y con desviaciones estándar máximas para las variables VDG, VMG y VDG. En general todos los valores para las variables descritas en el estudio tuvieron tendencia a mantenerse cercanos al promedio con desviaciones estandar inferiores a 1mm, significando homogeneidad en las mediciones sin valores extremos que indujeran cambios abruptos en la posicion final de los brackets

Tabla 2. Análisis descriptivo de las variables por grupos

Diferencia promedio vmg (DS) Diferencia promedio vmo (DS) Diferencia promedio vdg (DS) Diferencia promedio vdo (DS) Diferencia promedio hm (DS) Diferencia promedio hd (DS)

Grupo 1 n=29 -0,1 (0,69) n=29 0,05 (0,55) n=29 -0,4 (0,48) n=29 -0,09 (0,65) n=29 -0,24 (0,63) n=29 -0,38 (0,81)

Grupo 2 n=34 -0,04 (0,55) n=34 -0,61 (0,62) n=34 0,11 (0,53) n=34 -0,16 (0,74) n=34 -0,1 (0,56) n=34 0,2 (0,66)

Grupo 3 n=30 -0,15 (0,38) n=30 -0,23 (0,23) n=30 -0,2 (0,25) n=30 -0,3 (0,31) n=30 0,02 (0,3) n=30 0,09 (0,31)

La determinación de los cambios en las medidas pre y post asociadas a

la

cementación indirecta de los brackets para cada uno de los grupos se presentan en la Tabla 2, donde se evidencian las modificaciones en la media de cada una de las observaciones, cruzadas con los 3 métodos de transferencia. Para la medición VMG se observa una disminución similar en la media de la observación que denota

un comportamiento muy parecido en los tres grupos; fenómeno que

contrasta por ejemplo, con la medición HM y HD, en las cuales se dan unos cambios importantes en la media de los grupos 1 y 2, frente a las diferencias muy pequeñas presentadas en el grupo 3. Para la medición VMO en el grupo 1 la tendencia es a aumentar en valor de 0,05, lo cual no es coincidente con lo presentado en los grupos 2 y 3; los cuales disminuyeron O,61 y 0,23 respectivamente. El resto de las mediciones tuvo un comportamiento similar tendiente a la disminución de la media para los tres grupos de métodos de transferencia estudiados



Tabla 3. Normalidad de las observaciones Variable n W V z p VMG pre 97 0.97733 1.825 1.332 0.09144 VMO pre 97 0.98882 0.900 -0.234 0.59235 VDG pre 97 0.98882 0.900 -0.234 0.59235 VDO pre 97 0.96323 2.959 2.403 0.83777 HM pre 97 0.99125 0.704 -0.777 0.78149 HD pre 97 0.98371 1.312 0.601 0.27399 VMG post 93 0.99497 0.391 -2.073 0.98093 VMO post 93 0.99206 0.617 -1.067 0.00701 VDG post 93 0.99019 0.762 -0.600 0.72566 VDO post 93 0.99176 0.640 -0.985 0.00813 HM post 93 0.97505 1.939 1.463 0.07174 HD post 93 0.98010 1.547 0.963 0.16765



En las variables VMO post y VDO post, se encontraron parámetros de normalidad de las mediciones realizadas, por tal razón se evaluaron mediante la prueba t – student. Las demas observaciones relacionadas en la tabla 2 se analizaron mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon debido a su categorización no paramétrica y con valores no normales. El valor de p 0,00813 de VDO post y p 0,00701 de VMO post, denota diferencias estadísticamente significativas en el comportamiento de las mediciones internas de estas variables, lo cual contrasta con los valores encontrados en relación con el análisis de la totalidad de el resto de parámetros en estudio.

Se realizo posteriormente el test de Kruskal-Wallis para cada una de las variables, con el fin de determinar a través de la suma de rangos el comportamiento de las mediciones cuando se comparan entre si, dentro de los grupos de estudio. En este análisis fue posible determinar un valor de suma de rangos para la variable VMO de

1073,50 en el grupo 2, que resulta estar notoriamente alejada del valor

encontrado para el grupo 1 el cual fue de 1802,50; lo cual indica que para esta variable en este grupo, respecto al grupo 2, se dio un mayor grado de variabilidad cuando se comparan directamente este grupo de mediciones.

De

la

misma

manera para la variable VMO se presento una suma de rangos en el grupo 2 de 1243,50, valor mucho menor que VMO en el grupo 1, el cual fue 1518,50, denotando así mismo menos variación de medición en el grupo 2 de evaluación. Estos hallazgos resultan concordantes con los presentados en el analisis descriptivo de las mediciones, donde se evidencio una variacion de VMO en el grupo 1 cuando se compara con los otros 2 grupos de estudio. GRAFICA 1. Comportamiento global de las mediciones





La tendencia global de VMO y VDO en disminuir respecto a su condición inicial, permite deducir, que en general se observo un movimiento hacia oclusal en la posición final del bracket que implica un cambio de localización cuando se comparan las variables para los grupos de estudio. 7.2. COMPORTAMIENTO POR GRUPOS DE MEDICIONES EVALUADAS

GRAFICA 2. Comportamiento de las mediciones Grupo 1



El comportamiento de VMG, VDG, VDO, HM y HM, indica, que se presento una variabilidad en la posición post transferencia de los brackets, debido a la localización de la mediana de esas variables, con tendencia a una disminución en la medición final que implica un cambio posicional mas oclusal respecto al registro inicial de su ubicación. De la misma manera los cambios finales en las mediciones horizontales suponen una modificación final en la posición meso – distal del

bracket, lo cual es evidente en la esquematización grafica de esas dos observaciones (HM y HD)

GRAFICA 3. Comportamiento de las mediciones Grupo 2



Una disminución notable en la variable VMO supone un posicionamiento mas oclusal del bracket, contrario al comportamiento similar pre y post que presentaron las demás mediciones; lo cual permite deducir un cambio menor en posición debido a la afectación determinante en solo una de la categorización de las mediciones.

GRAFICA 4. Comportamiento de las mediciones Grupo 3



Un comportamiento similar pre y post resulta evidente en todas las mediciones, excepto en VDO, lo cual hace suponer que se de un leve cambio oclusal en posición; aunque es el grupo en el cual se evidencia mas homogeneidad en las observaciones cuantitativas de todas las variables estudiadas, inclusive aquellas que denotan una modificación horizontal de ubicación.

GRAFICA 5. Comportamiento global de las mediciones por diente





Frente al comportamiento de las mediciones por el tipo de diente, a nivel general fue muy similar; sin embargo en el caso de los caninos se presento una diferencia notable en la variable HM, que denota un posible cambio en la posición meso distal, así mismo, las variables VMO y VDO presentaron modificaciones respecto a su valor inicial, lo cual se traduce muy posiblemente en cambios cervico – incisales en la ubicación final del bracket. Respecto a los incisivos el comportamiento de la totalidad de las variables fue homogéneo, aunque se pueden observar cambios de medición en VMO y VDO. Los premolares tuvieron un comportamiento análogo al descrito en la totalidad de la muestra observada, con énfasis en la tendencia de disminución de las variables con puntos de referencia oclusales, lo cual indica seguramente un desplazamiento hacia esta referencia

de

los

brackets

ubicados

en

estos

dientes.

No se efectuó una análisis de tipo de diente por cada grupo de estudio debido a la imposibilidad de generar resultados concluyentes desde el punto de vista estadístico para cada variable incluida en la investigación.

8. DISCUSIÓN Este estudio evaluó la presicion de 2 métodos de cementación indirecta de brackets, comunes en la práctica de la ortodoncia. Para evitar los potenciales efectos de variables tales como, la forma de arco, forma de los dientes y apiñamiento, se tomaron modelos de acrilico con dientes perfectamente alineados y sin problemas con la via de inserción y desalojo de las cubetas de transferencia. Sin embargo, cabe anotar, que por efectuarse la cementacion en un medio extraoral, no se pueden controlar y aislar variables relacionadas con el paciente (saliva, contaminacion que induzca fallas adhesivas y acceso a zonas de dificil localizacion) que pueden modificar de algun modo la posicion final del bracket; y por lo tanto, no se puede determinar hasta que punto, los resultados encontrados en esta investigación son extrapolables a una condición clínica en particular. Wendl et al (2008), describe complicaciones clínicas con la implementación de algunos protocolos de cementación indirecta, sobre todo aquellos que tienen que ver con la utilización de placas de acetato duras; ya sea por excesiva unión con el componente blando de la cubeta que no permite el paso de aire y genera un selle hermetico entre ambos componentes o por dificultades con el desalojo en sitios con condiciones anatomicas extremadamente retentivas. Aún con modelos bien alineados y sin la intervención de las variables clinicas dependendientes del paciente, en el grupo 1 se descartaron 3 modelos por la excesiva retención de las cubetas de transferencia, lo que produjo problemas de adhesión de los brackets al modelo final. Littlewood et al (2001) sugiere que en general existe una posibilidad de no adhesión en el 5% de los casos. Para el grupo 1 el porcentaje de pérdida de brackets fue de 1% (3 brackets), en el grupo 2 y 3 todos los brackets fueron exitosamente transferidos al modelo final. Aguirre et al (1982), también corrobora estos hallazgos reportando tasas muy bajas de perdida de brackets entre tecnicas directas e indirectas, pero en este

caso entre los 30 minutos y 24 horas posteriores a la cementación; datos imposibles de obtener con los resultados de este estudio. De manera general ninguno de los tres grupos de evaluación presentó diferencias estadísticamente significativas respecto a las mediciones establecidas. Aunque, detalladamente y por aplicación de test de valores no normales, se puede intuir que las observaciones relacionadas con VMO y VDO, sufrieron modificaciones en el grupo 1, fenomeno que contrasta con lo sucedido en los grupos 2 y 3, en los cuales las diferencias no fueron tan notorias dentro de la evaluación cuanttitativa de todas las observaciones. Castilla et al (2013), realizó un estudio basado en imágenes fotográficas en el que se comparararon 5 diferentes métodos de transferencia; los resultados de este estudio sugieren que la utlizacion de una o dos placas termoformadas al vacio, aumentan la posibilidad de cambios en la ubicación final del bracket, con respecto a los métodos de transferencia en los cuales se utiliza silicona tipo Memosil o Reprosil. Ademas, la modificacion en la posicion descrita al final de las observaciones, resulto con cambios en sentido ocluso – gingival, con una aproximacion mayor hacia el punto de referencia oclusal: hallazgos confirmados por Lee et al (2000). El movimiento al parecer hacia gingival de los brackets, mencionado frecuentemente por la literatura, se asocia a una presion excesiva de la placa al momento de la cementación. Para este estudio VDO Y VMO presentaron comportamientos coherentes con este enunciado, lo cual permite inducir que el verdadero efecto de la cementación indirecta es un posicionamiento hacia oclusal, con cambios lineales y rotacionales, pero que para este investigacion no tiene un soporte de peso desde el punto de vista estadístico. El posible cambio de posicion de los brackets en los modelos del grupo 1, puede ser atribuido a cambios dimensionales de la placa dura durante su termoformación y a modificaciones de la presión que se localiza sobre la placa blanda interna.

17

De esta manera al parecer, intuitivamente y por los problemas relacionados con el desalojo de las placas del grupo 1, resulta ser una técnica mas sensible y con mayor posibilidad de fracaso clinico; aunque esta afirmación no puede ser establecida con seguridad y con argumentación desde el punto de vista de un análisis estadístico confiable para su interpretación. Los hallazgos frente al mejor comportamiento de la transferencia utilizando siliconas son consistentes con los resultados mostrados por Dorfer et al (2006). En este estudio describen a los métodos de transferencia para cementación indirecta de brackets que utilizan elementos siliconados, como mas efectivos, por sus condiciones de excelente estabilidad dimensional, propiedades elásticas que impiden fenomenos de deformación permanente, y rigidez

óptima para la

combinacion con placas duras termoformadas sobre ellos. Adicionalmente la baja rigidez de las placas de caucho utilizadas en el grupo 1, tambien induce cambios en la posición final de los brackets, que ya en otros estudios han sido reportados hasta en un 50%, ademas de presentar inconvenientes mayores cuando de retirar las placas en el paciente se trata.

17

Datos coherentes con los encontrados en este

estudio. Castilla et al (2006) tambien indica que el uso de siliconas requiere de menor tiempo que el uso de placas blandas en la fabricación de las cubetas (6 minutos Vs 20 minutos aproximadamente), lo cual hace que se aumente la eficiencia de los procesos clínicos. Sin embargo pone a favor de las placas de caucho el hecho de poder visualizar mas facilmente el bracket, permitiendo de esa forma un posible proceso de fotocurado mas rapido q con el uso de siliconas, aunque no describe el tipo de lampara utilizada, ni presenta un análisis cuantitativo de este parámetro. La comparacion global de los resultados de este estudio en cuanto a precisión de las dos técnicas de cementación indirecta resulta no muy clara, debido a la heterogeneidad en los diseños metodológicos; investigaciones con el uso de

fotografías hasta superposiciones en modelos 3D.

14, 15

De la misma forma al ser

una investigación que no involucra la cementacion en pacientes, implica la no extrapolacion de los resultados a una condicion clinica especifica. Sin embargo, frente a los metodos de error, el CBCT según lo reportado en la litetarura puede tener una precisión en las mediciones hasta de 0,076mm, comparada con los estudios sobre imágenes de 0,1 mm y en superposicion de modelos 3D de 0,008mm el cual resulta ser el mas preciso frente a todos los demas métodos. 6,17 La literatura reporta que en general los premolares con técnicas de cementación indirecta tienden a cambiar de posición por su localizacion posterior, aunque con limites aceptables y sin diferencias estadísticamente significativas frente a los incisivos y caninos.15 Para este estudio la diferencia marcada se dio en los caninos, respecto a los incisivos y premolares, aunque no de manera significativa. Ademas de no ser un estudio efectuado sobre pacientes, se denotan algunas otras limitaciones; los montajes fueron realizados en modelos completamente alineados, lo cual no es concordante con el escenario clinico, en el cual, consistentemente se observan condiciones de apiñamiento y alteracion en forma, inclinacion y tamaño de los arcos dentales. Por lo tanto, como ya se ha propuesto en algunos estudios, resulta clave empezar a analizar diferentes materiales con ensayos clinicos especificos, que se adapten a las condiciones anatomicas propias que implica el tratamiento de maloclusiones en el ámbito ortodóntico.

9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 9.1 CONCLUSIONES -

Los dos métodos de transferencia evaluados tuvieron globalmente un comportamiento similar, sin diferencias de peso estadístico a favor de alguno de ellos. Sin embargo al hacer un análisis posicional detallado se observaron cambios notables en la ubicación final de los brackets en el grupo 1, contrastando con las mediciones encontradas para el grupo 2 y 3.

-

Cuando

las

dos

técnicas

fueran

comparadas

se

observó

un

comportamiento mejor frente a los cambios de posición en el análisis descriptivo, en la que se utlizo silicona como medio de trasnferencia. -

La tecnica de doble placa al parecer genera movimientos del bracket hacia gingival, ocasionando impresición en la ubicación final del mismo en los modelos de estudio.

9.2 RECOMENDACIONES -

Realizar estudios clínicos sobre pacientes que permitan la transpolacion de estos resultados a una condicion real de maloclusion en el ámbito del tratamiento ortodóntico.

16. BIBLIOGRAFIA 1. Silverman E, Cohen M, Gianelly AA, Dietz VS. A universal direct bonding system for both metal and plastic brackets. Am J Orthod. 1972;62:236–244. 2. Lee, Michael S. Indirect Bonding of Orthodontic Brackets: An evaluation of transfer accuracy and reliability. Diss. UNIVERSITY OF MINNESOTA, 2014. 3. Menini, Anna, et al. "A 15-month evaluation of bond failures of orthodontic brackets bonded with direct versus indirect bonding technique: a clinical trial." Progress in orthodontics 15.1 (2014): 70. 4. Deahl, S. Thomas, et al. "Practice-based comparison of direct and indirect bonding." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 132.6 (2007): 738-742. 5. Wendl, B., H. Droschl, and P. Muchitsch. "Indirect bonding—a new transfer method." The European Journal of Orthodontics 30.1 (2008): 100-107. 6. Nichols, Dale A., Gary Gardner, and Alain D. Carballeyra. "Reproducibility of bracket positioning in the indirect bonding technique." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 144.5 (2013): 770-776. 7. Scarfe, W. C., & Farman, A. G. (2008). What is cone-beam CT and how does it work?. Dental Clinics of North America, 52(4), 707-730. 8. Koo, Bon Chan, Chun-Hsi Chung, and Robert L. Vanarsdall. "Comparison of the accuracy of bracket placement between direct and indirect bonding techniques." American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 116.3 (1999): 346-351. 9. Schubert, K., Halbich, T., Jost-Brinkmann, P. G., & Müller-Hartwich, R. (2013). Precision of indirect bonding of lingual brackets using the Quick Modul System (QMS)®. Journal of Orofacial Orthopedics/Fortschritte der Kieferorthopädie, 74(1), 6-17. 10. Gayake, P. V., Chitko, S. S., Sutrave, N., & Gaikwad, P. M. (2012). The direct way of indirect bonding--the combined effect. International journal of orthodontics (Milwaukee, Wis.), 24(3), 15-17. 11. Castilla, A. E., Crowe, J. J., Moses, J. R., Wang, M., Ferracane, J. L., & Covell Jr, D. A. (2014). Measurement and comparison of bracket transfer accuracy of five indirect bonding techniques. Angle Orthodontist, 84(4), 607614. 12. Cortesi, R., & Molinari, L. (2010). A simple and efficient procedure for indirect bonding. Progress in orthodontics, 11(2), 180-184. 13. Kasrovi, P. M., & Timmins, S. (1997). A new approach to indirect bonding using light-cure composites. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 111(6), 652-656. 14. Sondhi, A. (1999). Efficient and effective indirect bonding. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 115(4), 352-359. 15. Correia, G. D. C., Habib, F. A. L., & Vogel, C. J. (2014). Tooth-size discrepancy: A comparison between manual and digital methods. Dental

press journal of orthodontics, 19(4), 107-113. 16. Quimby, M. L., Vig, K. W., Rashid, R. G., & Firestone, A. R. (2004). The accuracy and reliability of measurements made on computer-based digital models. The Angle orthodontist, 74(3), 298-303. 17. Thorsten Grünheid, Michael S. Lee, and Brent E. Larson Transfer accuracy of vinyl polysiloxane trays for indirect bonding,. The Angle Orthodontist 2016 86:3, 468-474 18. Castilla, A. E., Crowe, J. J., Moses, J. R., Wang, M., Ferracane, J. L., & Covell Jr, D. A. (2014). Measurement and comparison of bracket transfer accuracy of five indirect bonding techniques. Angle Orthodontist, 84(4), 607614.



EVALUACIÓN DE LA PRECISIÓN DE DOS METODOS DE TRANSFERENCIA PARA CEMENTACIÓN INDIRECTA DE BRACKETS PREAJUSTADOS. ESTUDIO IN VITRO Casale, M. Bermúdez A. Con el advenimiento de las técnicas de cementación indirecta, resulta importante determinar cual de ellas es la mas precisa respecto a la no modificación o alteración en la posición tridimensional de los brackets, tendientes a garantizar una expresión real de los valores de inclinación y de torque propuestos para una formulación en particular; sin que se ven afectados los objetivos del tratamiento por una inadecuada ubicación o por variables que afecten la estabilidad dimensional del medio de transferencia que se utilice para el montaje. Por lo anterior el objetivo del presente estudio es evaluar la precisión de dos técnicas de transferencia para la cementación indirecta de brackets preajustados. Para tal fin se compararon dos técnicas de cementación indirecta descritas a continuación; La primera técnica (grupo 1 – 6 modelos) consistió de 2 placas termo formables elaboradas al vacío: la primera es una lámina de caucho flexible de 0.4 mm de espesor que contacta íntimamente la placa; y la segunda es una placa mas rígida CLEAR ADVANTAGE series I, Ortho technology, de 0.4mm de espesor. La segunda técnica (grupo 2 – 6 modelos) requirió de la aplicación por la cara vestibular del modelo, incluyendo los Brackets, de una silicona PVS transparente Memosil ™ de Heraeus Kulzer, Alemania. Una vez polimerizada la silicona, se procedio a elaborar una placa al vacio rigida CLEAR ADVANTAGE series I, Ortho technology, de 0.4 de espesor para hacer la transferencia. Los dos métodos de transferencia evaluados tuvieron globalmente un comportamiento similar, sin diferencias de peso estadístico a favor de alguno de ellos. Sin embargo al hacer un análisis posicional detallado se observaron cambios notables en la ubicación final de los brackets en el grupo de la doble placa, contrastando con las mediciones encontradas para el grupo de silicona y placa, las cuales se comportaron de manera mas homogenea INTRODUCCIÓN

planos del espacio; todo esto con el

En el campo de la ortodoncia, la

fin

cementación de los aparatos fijos con

dobleces en el arco, aumentar la

el advenimiento de las técnicas de

eficiencia y obtener los resultados

arco

clínicos mas concordantes con la

recto,

cobra

una

gran

de

disminuir

la

cantidad

importancia, ya que a partir de una

propuesta

precisa ubicación, desde el inicio del

determinada filosofía en particular.

tratamiento

El

expresión

se

garantiza

adecuada

de

una

método

de

aplicación

indirecto

fue

de

de

descrito

las

desde el año 1972 por Silverman y

inclinaciones dentales en los tres

Cohen, y desde allí diversas técnicas

con múltiples materiales han sido

indirecta en su practica profesional,

desarrolladas con el fin de optimizar

aunque en los últimos años esta ha

la precisión y exactitud del proceso.1

sido mas comúnmente aceptada por

Particularmente

método

el avance en el los materiales y al

generalmente requiere menos tiempo

desarrollo de nuevas técnicas. Sin

de

embargo, definitivamente la mayoría

silla

este

para

el

ortodoncista

comparado con técnicas directas.

de

Esto resulta ser muy benéfico para el

montajes por técnicas directas.1 En la

profesional

la

literatura solo algunos reportes de

eficiencia de la consulta y agiliza los

caso describen protocolos específicos

procesos de atención en casos en los

de cementación indirecta de brackets,

cuales

servicio

sin tener datos de relevancia respecto

resulta ser bastante alta. Además de

a ventajas por tipos de materiales y

esto la ubicación en el modelo de

técnicas específicas utilizadas. Aparte

trabajo y no directamente sobre el

del

paciente permite ser mas ideal en los

autopolimerización, varios tipos de

tres

con

adhesivo y cubetas de transferencia

visualización completa de todos los

que permiten curado por luz, no se

ángulos considerando las variables

describen

anatómicas individuales para cada

indicados en términos de precisión y

diente,

de

exactitud en la posición tridimensional

condiciones orales como movimiento

de la aparatología. De este modo el

de

propósito de este artículo es evaluar

ya

la

que

aumenta

demanda

del 1

planos

sin

la

del

la

lengua,

espacio,

intervención flujo

salivar

y

profesionales

uso

de

realizan

resinas

protocolos

de

sus

foto

y

específicos

musculatura perioral, las cuales en

la precisión de dos técnicas

determinado

transferencia para la cementación

afectar

el

momento proceso

pueden

de

adhesión

directo sobre el esmalte dental. En términos de utilización se ha reportado

que

ortodoncistas

solo utilizan

el la

17%

de

técnica

indirecta de brackets preajustados.

de

mismo

entre

un

método

de

transferiencia y el otro. Se busco

MATERIALES Y MÉTODOS

disminuir al máximo el sesgo de Se utilizó un Molde de caucho ORT

medición,

1006 – UL – W – 28 (Oclusión ideal)

observaciones

de la casa Nissin Dental Products

experimentado y estandarizando los

INC (Kyoto, Japon) con el fin de

puntos de referencia para cada una

hacer el vaciado en acrílico, de 12

de

Modelos exactos (6 superiores y 6

adelante.

las

al

realizar

un

solo

distancias

las

evaluador

definidas

mas

inferiores). Se posicionaron Brackets preajustados Cerâmicos Transcend™

El posicionamiento de los Brackets se

Series 6000 Roth 0,0022 (3M) para

realizo

maxilar superior e inferior (desde

descrita

segundo

Colaboradores, en 2007; la cual

segundo

premolar premolar

izquierdo

por

la

metodología

Luces

Leon

y

El

adapta

la

indirecta para técnica lingual que

colocacion de los brackets, junto con

utiliza el Dr. Giuseppe Scuzzo en la

la ejecución de ambas técnicas es un

clínica E-line.

odontólogo,

adhesión al modelo,

observador

y

derecho).

a

siguiendo

quien

realizo

especialista

en

el

sistema

de

adhesión

El método de se efectuó

ortodoncia, con mas de 15 años de

siguiendo las indicaciones descritas

experiencia, quien no requiere ser

por White en 2002, utilizando un

calibrado

de

adhesivo soluble en agua (Aleenes´s

ni el

Tacky Glue, USA) para el grupo 2 y

coeficiente de concordancia Kappa,

utilizando una resina nano-hibrida

ya que el objetivo del estudio no es

fluida

realizar

Alemania), para el grupo 1.

con

el

coeficiente

correlacion intraclase (ICC)

comparaciones

de

la

Grandio

Flow

(VOCO,

exactitud en el posicionamiento de

Una vez posicionados todos los

bracket respecto a un Gold Estándar

Brackets, se tomó un examen de

en la ubicación, sino, determinar si

tomografia

existe un cambio de localizacion del

Beam (CBCT), para cada uno de los

computarizada

Cone

modelos analizados, bajo las técnicas de

estandarización

recomendadas

VMG - Vertical mesial gingival:

por el fabricante (KODAK 9000 3D,

distancia en mm entre el punto mas

Care Stream Health ®). Con un

interno en el contorno externo de la

campo de visión (FOV) limitado al

cara vestibular de los dientes que

área de estudio, de 10cm X 5cm,

corresponde a la union de la corona

vóxel isotrópico de 90 micras, con

clinica con el inicio del proceso

estándar de 90 Kliovoltios (KV) y

dentoalveolar y el borde mas superior

4miliamperios (mA), en un rango

del contorno de la base del bracket,

entre 5 a 10s de exposición, con una

ubicada en el corte sagital, 1 mm

dosis de 185 mSv, acorde con los

mesial al punto central de corte de

estándares

referencia para cada diente.

propuestos

por

la

Comisión Internacional de Protección

VMO - Vertical mesial oclusal:

Radiológica.

modelos

distancia en mm entre el punto mas

fueron posicionados con el plano

inferior del contorno de la corona

oclusal hacia el piso, en contacto

clinica en la zona vestibular y el borde

intimo con el soporte diseñado para el

mas inferior del contorno de la base

escaneo de modelos de estudio en

del bracket, ubicada 1 mm mesial al

este tipo de investigaciones. Se

punto central de corte de referencia

obtuvieron archivos DICOM posterior

para cada diente

a esta evaluación.

VDG

Utilizando el software (CS 9000 3D

distancia en mm entre el punto mas

Extraoral Imaging System Versión 3

interno en el contorno externo de la

2.1.3

Carestream

cara vestibular de los dientes que

Health®), se realizó para cada uno de

corresponde a la union de la corona

los dientes, la medición por parte del

clinica con el inicio del proceso

observador

4

dentoalveolar y el borde mas superior

distancias verticales observadas en

del contorno de la base del bracket,

en el corte sagital y descritas de la

ubicada en el corte sagital, 1 mm

de

Todos

la

casa

los

especializado

siguiente manera:

de

-

Vertical

distal

gingival:

distal al punto central de corte de

modelos y para cada una de las

referencia para cada diente.

técnicas, sin modificacion espacial de

VDO

-

Vertical

distal

oclusal:

los puntos de referencial antes y

distancia en mm entre el punto mas

despues de cada uno de los grupos

inferior del contorno de la corona

de transferencia de los brackets; se

clinica en la zona vestibular y el borde

realizo en todo los casos mediante la

mas inferior del contorno de la base

siguiente secuencia de observacion:

del bracket, ubicada 1 mm distal al punto central de corte de referencia para cada diente. y dos distancias horizontales medidas en el corte axial y descritas de la siguiente manera: HM - Horizontal

mesial: distancia

en mm entre el punto de contacto de la

esquina

bracket

al

mesial contorno

proximal de

la

del cara

vestibular del diente y el punto mas interno del contorno mesial de la cara



ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los diferentes análisis estadísticos se realizaron mediante el software Stata.

vestibular.

•

Test de Wilcoxon

HD - Horizontal distal: distancia en

•

T – student

mm entre el punto de contacto de la

•

Test

•

contorno de la cara vestibular del contorno distal de la cara vestibular. de



mediciones, de manera que fueran



reproducibles en cada uno de los



a

la

toma

de

Test de Kruskal-Wallis: Suma de rangos

diente y el punto mas interno del

aproximación

homogeneidad

varianza

esquina distal proximal del bracket al

La

de

RESULTADOS Tabla 1. Análisis descriptivo de las observaciones globales VARIABLE

n

Promedio

SD

Min

Max

VMG pre

97

3,054639

0,7920202

1,6

4,8

VMO pre

97

2,960825

0,5525616

1,7

4,3

VDG pre

97

3,281443

0,8752773

1

5,2

VDO pre

97

2,926804

0,6004366

1,6

4,1

HM pre

97

2,603093

0,6913835

1

3,9

HD pre

97

2,596907

0,7688538

0,9

4,6

VMG post

93

3,005376

0,8837132

0,8

5,4

VMO post

93

2,711828

0,7626968

1,1

4,6

VDG post

93

3,190323

0,8741536

0,8

4,9

VDO post

93

2,787097

0,7521311

1,1

4,8

HM post

93

2,498925

0,6713864

0,8

3,7

HD post

93

2,606452

0,7555313

1,3

4,8



significativas en el comportamiento de

En las variables VMO post y VDO post,

las

se

de

variables, lo cual contrasta con los

mediciones

valores encontrados en relación con el

realizadas, por tal razón se evaluaron

análisis de la totalidad de el resto de

mediante la prueba

parámetros en estudio.

encontraron

normalidad

de

parámetros las

t – student.

mediciones

internas

de

estas

Las demas observaciones relacionadas en la tabla 2 se analizaron mediante la

Se realizo posteriormente el test de

prueba de suma de rangos de Wilcoxon

Kruskal-Wallis

debido

no

variables, con el fin de determinar a

paramétrica y con valores no normales.

través de la suma de rangos el

El valor de p 0,00813 de VDO post y p

comportamiento

0,00701

denota

cuando se comparan entre si, dentro de

estadísticamente

los grupos de estudio. En este análisis

a

diferencias

su

de

categorización

VMO

post,

para cada una de las

de

las

mediciones

fue posible determinar un valor de

GRAFICA 1. Comportamiento global de

suma de rangos para la variable VMO

las mediciones

de 1073,50 en el grupo 2, que resulta estar notoriamente alejada del valor encontrado para el grupo 1 el cual fue de 1802,50; lo cual indica que para esta variable en este grupo, respecto al grupo 2, se dio un mayor grado de variabilidad directamente

cuando

se

este

comparan

grupo



de

mediciones. De la misma manera para



la variable VMO se presento una suma

La tendencia global de VMO y VDO en

de rangos en el grupo 2 de 1243,50,

disminuir

valor mucho menor que VMO en el

inicial, permite deducir, que en general

grupo 1, el cual fue 1518,50, denotando

se

así

de

oclusal en la posición final del bracket

medición en el grupo 2 de evaluación.

que implica un cambio de localización

Estos hallazgos resultan concordantes

cuando se comparan las variables para

con los presentados en el analisis

los grupos de estudio.

mismo

menos

variación

descriptivo de las mediciones, donde se evidencio una variacion de VMO en el grupo 1 cuando se compara con los otros 2 grupos de estudio.

respecto

observo

un

a

su

condición

movimiento

hacia

7. COMPORTAMIENTO POR GRUPOS

GRAFICA 3. Comportamiento de las

DE MEDICIONES EVALUADAS

mediciones Grupo 2

GRAFICA 2. Comportamiento de las mediciones Grupo 1



Una disminución notable en la variable VMO supone un posicionamiento mas

El comportamiento de VMG, VDG,

oclusal

del

bracket,

VDO, HM y HM,

indica, que se

comportamiento similar pre y post que

presento una variabilidad en la posición

presentaron las demás mediciones; lo

post transferencia de los brackets,

cual permite deducir un cambio menor

debido a la localización de la mediana

en posición debido a la afectación

de esas variables, con tendencia a una

determinante

disminución en la medición final que

categorización de las mediciones.

en

solo

contrario

una

al

de

la

implica un cambio posicional mas oclusal respecto al registro inicial de su ubicación. De la misma manera los cambios

GRAFICA 4. Comportamiento de las mediciones Grupo 3

finales en las mediciones

horizontales suponen una modificación final en la posición meso – distal del bracket, lo cual es evidente en la esquematización grafica de esas dos observaciones (HM y HD)



Un comportamiento similar pre y post

inicial,

resulta

las

posiblemente en cambios cervico –

mediciones, excepto en VDO, lo cual

incisales en la ubicación final del

hace suponer que se de un leve

bracket. Respecto a los incisivos el

cambio oclusal en posición; aunque es

comportamiento de la totalidad de las

el grupo en el cual se evidencia mas

variables fue homogéneo, aunque se

homogeneidad en las observaciones

pueden observar cambios de medición

cuantitativas de todas las variables

en VMO y VDO. Los premolares

estudiadas,

que

tuvieron un comportamiento análogo al

denotan una modificación horizontal de

descrito en la totalidad de la muestra

ubicación.

observada, con énfasis en la tendencia

evidente

en

inclusive

todas

aquellas

lo

cual

se

traduce

muy



de disminución de las variables con

GRAFICA 5. Comportamiento global de

puntos de referencia oclusales, lo cual

las mediciones por diente

indica seguramente un desplazamiento hacia esta referencia de los brackets ubicados

en

estos

dientes.

No se efectuó una análisis de tipo de diente por cada grupo de estudio debido a la imposibilidad de generar



resultados concluyentes desde el punto



Frente

al

comportamiento

de

las

de vista estadístico para cada variable

mediciones por el tipo de diente, a nivel

incluida en la investigación.

general fue muy similar; sin embargo



en el caso de los caninos se presento

DISCUSIÓN

una diferencia notable en la variable

Este estudio evaluó la presicion de 2

HM, que denota un posible cambio en

métodos de cementación indirecta de

la posición meso - distal, así mismo,

brackets, comunes en la práctica de la

las variables VMO y VDO presentaron

ortodoncia. Para evitar los potenciales

modificaciones respecto

efectos de variables tales como, la

a su valor

forma de arco, forma de los dientes y

componentes o por dificultades con el

apiñamiento, se tomaron modelos de

desalojo en sitios con condiciones

acrilico

anatomicas

con

dientes

perfectamente

alineados y sin problemas con la via de

extremadamente

retentivas.

inserción y desalojo de las cubetas de transferencia.

cabe

Aún con modelos bien alineados y sin

la

la intervención de las variables clinicas

cementacion en un medio extraoral, no

dependendientes del paciente, en el

se pueden controlar y aislar variables

grupo 1 se descartaron 3 modelos por

relacionadas con el paciente (saliva,

la excesiva retención de las cubetas de

contaminacion

fallas

transferencia, lo que produjo problemas

adhesivas y acceso a zonas de dificil

de adhesión de los brackets al modelo

localizacion) que pueden modificar de

final. Littlewood et al (2001) sugiere

algun

del

que en general existe una posibilidad

bracket; y por lo tanto, no se puede

de no adhesión en el 5% de los casos.

determinar

hasta

los

Para el grupo 1 el porcentaje de

resultados

encontrados

esta

pérdida de brackets fue de 1% (3

investigación son extrapolables a una

brackets), en el grupo 2 y 3 todos los

condición clínica en particular.

brackets

anotar,

Sin

que

embargo,

por

que

modo

la

efectuarse

induzca

posicion que

final

punto, en

fueron

exitosamente

transferidos al modelo final. Wendl

et

al

complicaciones

(2008), clínicas

describe con

Aguirre et al (1982), también corrobora

la

estos hallazgos reportando tasas muy

implementación de algunos protocolos

bajas de perdida de brackets entre

de cementación indirecta, sobre todo

tecnicas directas e indirectas, pero en

aquellos que tienen que ver con la

este caso entre los 30 minutos y 24

utilización de placas de acetato duras;

horas posteriores a la cementación;

ya sea por excesiva unión con el

datos imposibles de obtener con los

componente blando de la cubeta que

resultados de este estudio.

no permite el paso de aire y genera un selle

hermetico

entre

ambos

De manera general ninguno de los tres

referencia

grupos

confirmados por Lee et al (2000).

de

evaluación

diferencias

presentó

oclusal:

hallazgos

estadísticamente

significativas respecto a las mediciones

El movimiento al parecer hacia gingival

establecidas. Aunque, detalladamente

de

y por aplicación de test de valores no

frecuentemente por la literatura, se

normales, se puede intuir que las

asocia a una presion excesiva de la

observaciones relacionadas con VMO y

placa al momento de la cementación.

VDO, sufrieron modificaciones en el

Para

grupo 1, fenomeno que contrasta con lo

presentaron

sucedido en los grupos 2 y 3, en los

coherentes con este enunciado, lo cual

cuales las diferencias no fueron tan

permite inducir que el verdadero efecto

notorias

de la cementación indirecta es un

dentro

cuanttitativa

de de

la

evaluación

todas

las

los

este

brackets,

estudio

mencionado

VDO

Y

VMO

comportamientos

posicionamiento

hacia

oclusal,

con

observaciones. Castilla et al (2013),

cambios lineales y rotacionales, pero

realizó un estudio basado en imágenes

que para este investigacion no tiene un

fotográficas en el que se comparararon

soporte de peso desde el punto de

5 diferentes métodos de transferencia;

vista estadístico.

los resultados de este estudio sugieren que la utlizacion de una o dos placas

El posible cambio de posicion de los

termoformadas al vacio, aumentan la

brackets en los modelos del grupo 1,

posibilidad de cambios en la ubicación

puede

final del bracket, con respecto a los

dimensionales de la placa dura durante

métodos de transferencia en los cuales

su termoformación y a modificaciones

se utiliza silicona tipo Memosil o

de la presión que se localiza sobre la

Reprosil. Ademas, la modificacion en la

placa blanda interna.

posicion

las

al parecer, intuitivamente y por los

observaciones, resulto con cambios en

problemas relacionados con el desalojo

sentido ocluso – gingival, con una

de las placas del grupo 1, resulta ser

aproximacion mayor hacia el punto de

una técnica mas sensible y con mayor

descrita

al

final

de

ser

atribuido

17

a

cambios

De esta manera

posibilidad de fracaso clinico; aunque

retirar las placas en el paciente se

esta

ser

trata.

con

encontrados en este estudio.

afirmación

establecida

no

con

puede

seguridad

y

17

Datos

coherentes

con

los

argumentación desde el punto de vista de un análisis estadístico confiable

Castilla et al (2006) tambien indica que

para su interpretación.

el uso de siliconas requiere de menor tiempo que el uso de placas blandas en

Los

hallazgos

mejor

la fabricación de las cubetas (6 minutos

comportamiento de la transferencia

Vs 20 minutos aproximadamente), lo

utilizando siliconas son consistentes

cual hace que se aumente la eficiencia

con

por

de los procesos clínicos. Sin embargo

Dorfer et al (2006). En este estudio

pone a favor de las placas de caucho el

describen

hecho

los

resultados a

elementos efectivos,

métodos

para

de

brackets

siliconados, por

excelente

sus

al

mostrados

los

transferencia indirecta

frente

de

propiedades

elásticas

fenomenos

de

poder

visualizar

mas

cementación

facilmente el bracket, permitiendo de

que

esa forma un posible

utilizan

como

condiciones

estabilidad

de

mas

fotocurado mas rapido q con el uso de

de

siliconas, aunque no describe el tipo de

dimensional, que

proceso de

impiden

lampara

utilizada,

ni

presenta

un

análisis cuantitativo de este parámetro.

deformación

permanente, y rigidez óptima para la

La

combinacion

duras

resultados de este estudio en cuanto a

ellos.

precisión de las dos técnicas de

Adicionalmente la baja rigidez de las

cementación indirecta resulta no muy

placas de caucho utilizadas en el grupo

clara, debido a la heterogeneidad en

1, tambien induce cambios en la

los

posición final de los brackets, que ya

investigaciones

en otros estudios han sido reportados

fotografías hasta superposiciones en

hasta en un 50%, ademas de presentar

modelos 3D.

inconvenientes mayores cuando de

ser una investigación que no involucra

termoformadas

con

placas sobre

comparacion

global

diseños

14, 15

de

los

metodológicos; con

el

uso

de

De la misma forma al

la cementacion en pacientes, implica la

realizados en modelos completamente

no extrapolacion de los resultados a

alineados, lo cual no es concordante

una condicion clinica especifica. Sin

con el escenario clinico, en el cual,

embargo, frente a los metodos de error,

consistentemente

se

el CBCT según lo reportado en la

condiciones

apiñamiento

litetarura puede tener una precisión en

alteracion

las mediciones hasta de 0,076mm,

tamaño de los arcos dentales. Por lo

comparada con los estudios sobre

tanto, como ya se ha propuesto en

imágenes

de

superposicion

0,1 de

mm

modelos

y

en

algunos

3D

de

empezar

de en

forma,

estudios, a

observan inclinacion

resulta

analizar

y

clave

diferentes

0,008mm el cual resulta ser el mas

materiales

preciso frente a todos los demas

especificos, que se adapten a las

métodos.

6,17

con

y

ensayos

clinicos

condiciones anatomicas propias que implica el tratamiento de maloclusiones

La literatura reporta que en general los premolares

con

técnicas

cementación

indirecta

en el ámbito ortodóntico.

de

tienden

a

CONCLUSIONES

cambiar de posición por su localizacion posterior, aceptables

aunque y

con sin

limites

-

Los

dos

métodos

de

diferencias

transferencia evaluados tuvieron

estadísticamente significativas frente a

globalmente un comportamiento

los incisivos y caninos.15 Para este

similar, sin diferencias de peso

estudio la diferencia marcada se dio en

estadístico a favor de alguno de

los caninos, respecto a los incisivos y

ellos. Sin embargo al hacer un

premolares, aunque no de manera

análisis posicional detallado se

significativa.

observaron cambios notables en la ubicación final de los brackets

Ademas de no ser un estudio efectuado

en el grupo 1, contrastando con

sobre pacientes, se denotan algunas

las mediciones encontradas para

otras limitaciones; los montajes fueron

el grupo 2 y 3.

-

Cuando las dos técnicas fueran comparadas

se

observó

un

comportamiento mejor frente a los cambios de posición en el

3.

análisis descriptivo, en la que se utlizo silicona como medio de trasnferencia. -

4.

La tecnica de doble placa al parecer genera movimientos del bracket

hacia

gingival,

5.

ocasionando impresición en la ubicación final del mismo en los modelos de estudio.

6.

RECOMENDACIONES -

Realizar estudios clínicos sobre pacientes

que

transpolacion

permitan de

la

estos

resultados a una condicion real de maloclusion en el ámbito del tratamiento ortodóntico. BIBLIOGRAFIA 1. Silverman E, Cohen M, Gianelly AA, Dietz VS. A universal direct bonding system for both metal and plastic brackets. Am J Orthod. 1972;62:236–244. 2. Lee, Michael S. Indirect Bonding of

Orthodontic Brackets: An evaluation of transfer accuracy and reliability. Diss. UNIVERSITY OF MINNESOTA, 2014. Menini, Anna, et al. "A 15-month evaluation of bond failures of orthodontic brackets bonded with direct versus indirect bonding technique: a clinical trial." Progress in orthodontics 15.1 (2014): 70. Deahl, S. Thomas, et al. "Practicebased comparison of direct and indirect bonding." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 132.6 (2007): 738-742. Wendl, B., H. Droschl, and P. Muchitsch. "Indirect bonding—a new transfer method." The European Journal of Orthodontics 30.1 (2008): 100-107. Nichols, Dale A., Gary Gardner, and Alain D. Carballeyra. "Reproducibility of bracket positioning in the indirect bonding technique." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 144.5 (2013): 770-776.

7. Scarfe, W. C., & Farman, A. G.

(2008). What is cone-beam CT and how does it work?. Dental Clinics of North America, 52(4), 707-730. 8. Koo, Bon Chan, Chun-Hsi Chung, and Robert L. Vanarsdall. "Comparison of the accuracy of bracket placement between direct and indirect bonding techniques." American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 116.3 (1999): 346-351. 9. Schubert, K., Halbich, T., JostBrinkmann, P. G., & MüllerHartwich, R. (2013). Precision of indirect bonding of lingual brackets using the Quick Modul System (QMS)®. Journal of Orofacial Orthopedics/Fortschritte der Kieferorthopädie, 74(1), 6-17.