EVALUACION DEL NISTAGMO CALORICO EN SUJETOS NORMALES MEDIANTE LA ELECTRONISTAGMOGRAFIA Por

DR. CáLIXTO MACHADO CURBELO*, MY (SM) MARIO ESTEVEZ BAEz··'*, MY (SM) JULIO CESAR PE&ALVER*** E ING. JOSE PINO ARENCIBIA**** ;RESUMEN. Se describe el empleo de la electronistagmografía, por primera vez en nuestro país, para evaluar el nistagmo provocado por la estimulación calórica en un grupo de 30 sujetos normales. Se determina. ron los patrones de referencia normal de esta técnica para las variables estudiadas, así como el comportamiento funcional de las mismas. INTRODUCCION

Aunque son diversas las pruebas de exploración funcional que' se han desarrollado para abordar el estudio del sistema vestibular, éstas pueden dividirse' en dos grandes grupos: 1. Subjetivas, aquellas que ,tienen en cuenta la apreciación del suje-

to investigado\ 2. Objetivas, las que se basan en mediciones de la actividad refleja2 • Debido a lo ambiguas que resultan las sensaciones vestibulares para el sujeto, las pruebas que han demostrado su mayor eficacia han sido las que tienen en cuenta mediciones de la actividad refleja. Dentro de estas pruebas objetivas, el análisis de la actividad refleja vestibulocular ha sido una de las formas más extendidas para el estudio de la función vestibular desde un punto de vista clínico. Con determinadas estimulaciones que actúan sobre los reflejos vestibuloculares se provocan una serie de movimientos oculares oscilatorios de naturaleza refleja, denominados nistagmo 2 • * Especialista de I grado en Fisiolo,gía Normal y Patológica del Instituto de Neurología y Neurocirugía.

,

** · Especialista en Neurofisiología. Jefe del Laboratorio de Fisiología

y Psicología del ISMM. Neurofisiología. Jefe del Grul"o de Neurofisiología del ISMM. •·ta que lacitada variable presentó valores mayores en las estiniulacion:es calóricas del oído izquierdo. Al determinarse las rnencionadas'CL para la vatiable V (tabla II) las medias aritrnéJicas aleál1Za:t'on valores positivos támbién significativamente dife251

rentes de cero, lo que indica que la referida variable, en contraposición a lo sucedido para. la D, tuvo medias aritméticas mayores en las estimulaciones correspondientes al oído derecho. DISCUSION

. No hay dudas que el advenimiento de la dectronistagmografía3·4·9·10, como medio para la evaluación objetiva de los reflejos vestibu:loculares ha permitido lograr una mayor precisión en el estudio y análisis del sistema vestibular. Debido a la extensa aplicación clínica que puede ofrecer el análisis electronistagmográfico del nistagmo calórico, el primer objetivo de este trabajo fue el de determinar los patrones de referencia normal de ésta técnica para las variables estudiadas, de modo que en futuros trabajos puedan compararse con los resultados obtenidos en grupos de enfermos con afecciones a distintos niveles del SNC, facilitando de este modo el diagnóstico topográfico de las lesiones, . así como la evaluación de la capacidad funcional del sistema vestibular en dichos pacientes. Para comparar los patrones de referencia normal obtenidos en la presente investigación para las variables. A, D y V con los de otros autores/deben tenerse en cuenta previamente algunas consideraciones. Numerosos investigadores han señalado a la velocidad de la fase lenta como la variable más relevante para el análisis de la respuesta nistágmica a la estimulación calórica3 •6 •7 •9 Coats3 •11 , llevando a cabo mediciones manuales de la curva electronistagmográfica definió que para calcular la velocidad de la fase lenta podían emplearse dos métodos. Cón el primero de ellos, o método aproximado, se calcula por la suma de los valores de lo que este autor considera como amplitud de la sacudida nistágmica, dividida por un péríodo de tiempo escogido, generalmente 10 segundos12 . Con el segundo, o método exacto, . se calcula la misma por el cociente de la amplitud de la sacudida nistágmica y la duración promedio de la fase lenta. Realmente, lo que algunos denominan amplitud de la sacudida nistágmica no es más que la amplitud de la fase rápida, ya que como ésta en el registro se pres~nta casi verticalmente, se facilita su. medición, de modo que diferentes autores lo toman como una aproximación de la amplitud de la fase lenta12. El primer método no calcula realmente la velocidad de la fase lenta, ya que no toma la verdadera amplitud de la fase lenta y, además, del período de tiempo utilizado, deberían extraerse las duraciones de las fases rápidas~ No obstante, varios investigadores consideran que como la velocidad de la fase rápida es de 4 a 5 veces ma-

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yor que la velocidad de la fase lenta y se mantiene relativamente constante durante la respuesta nistágmica, _sin depender de la función vestibular, puede seleccionarse este procedimiento12 . El segundo método calcula con mayor precisión la velocidad de la fase lenta, ya que del período de tiempo considerado sólo se toma en cuenta la duración promedio de la fase lenta, pero es menos exacta en el hecho de que toma como aproximación la amplitud de la fase rápida y no la amplitud de la fase lenta. Por otro lado, la gran mayoría de los autores, como mecanismo para facilitar el trabajo al utilizaruno de los dos métodos antes mencionados, se han referido sólo a pequeños intervalos de tiempo en los que la respuesta nistágrp.ica alcanza su mayor intensidad, de ahí el. surgimiento de los términos: amplitud máxima de la fase lenta y velocidad máxima de ,la fase lenta. En la presente investigación, se utilizó . el método exacto enunciado por Coats3 •11 , pero considerando la ~mplitud delafase rápida y además, tenienqo en cuenta toda la duración de la respuesta nistágmicay no pequeños intervalos. de tiempo en qtie la intensidad de dicha respuesta era .. máxima. E~to explica .el h~clw de _ que aparte de las diferencias técnicas empleadas para esta prt1eba, · los valores obtenidos en este trabajo para las variables A y V, como respuesta a las éuatro· estiinulacidries.~alorkas, sean menores a los obtenidos por otros autores que han calculado la amplitud. fuáxima de la fase lenta y la velocidad máxima de lá fase lenta3•9 • Con referencia -~-la -duración promediO. d~ la fase .lenta no se ha empleado frecuentemente la forma individual como una variable, sino como un paso para calcular la .velocidad de la fase lenta, de ahí que eh la literátitra especializada no se encüentren datos normativos referidos a la 'citada variable.··· ·· · · Debe destacarse que por otro lado, que diversos autores han planteado que la amplitud de la fase lenta, así como la velocidad de la fase lenta pueden tomarse como medidas de la intensidad de la respuesta nistágmica9 , de modo que a medida que sus valores aumentan, denotan un incremento de .Ja intensidad ·de dicha respuesta. Como el cálculo de la variable velocidad promedio de la fase lenta está dadú por el cociente de la amplitud promedio de la fase lenta y la duración promedio de la fase lenta, se comprende por qué esta última se relaciona·también con la intensidad de la respuesta·nistágmica, pero contraría:mente, un incremento de sus valores indica una disminución de la intensidad de la mencionada respuesta. Con relación a las CL, el hecho de que éstas alcancen valores negativos o positivos, representa un significado funcional diferente; de

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modo que para comparar los resultados de las mismas en la presen-te investigación con los de otros autores, era necesario conocer si las medias aritméticas de dichas combinaciones lineales se diferenciaban o no significativamente de cero. En el presente trabajo se determinaron para las combinaciones. lineales ET y ETN de las variables D y V valores significativamente: diferentes de cero. Baerstchi y colahoradores 13 propusieron un modelo para explicar el cambio de temperatura ocurrido en el canal semicircular horizon-tal, así como las variaciones de la velocidad de la fase lenta después. de aplicar estímulos calóricos a través del conducto auditivo externo .. Este modelo tomó en cuenta las características térmicas de la piel del conducto auditivo externo, del oído medio y del cráneo,. perocomo elemento fundamental incorporó la participación del flujo sanguíneo en la región. Según este modelo de los estímulos calóricos por encima de la temperatura corporal (44•C) provocan un aumento del flujo sanguíneo en la piel y el hueso de la región, lo que permite que una mayor cantidad de calor alcanc~ el ca.nal semicircular horizontal y provoque, por ende, una mayor mtensidad de la respuesta nistágmica. Los resultados de este trabajo para las variables D y V, así como para las combinaciones lineales ET y ETN calculadas para las refe'ridas variables pueden explicarse por el modelo propuesto por Baerts. chi y colahoradores13 , ya que denotan una mayor intensidad de la respuesta nistágmica para los estímulos de 44•c con relación a los de

3o·c.

La combinación lineal PDN de la variable A tuvo valores positivos significativamente diferentes· de cero, lo que indica por tanto que el nistagmo fue más intenso para los estímulos calóricos que dieron lugar a un.nistagmo con fase rápida hacia la derecha. Una preponderancia direccional denota un desequilibrio del sistema vestibular y se relaciona generalmente con la presencia de un nistagmo vestibular espontáneo3 ~ 8 • Varios autores han reportado una preponderancia direccional en muestras de sujetos normales 3 •14 y otros han señalado la presen,cia de un nistagmo vestibular espontáneo o de posición15 , 16 • De modo que, se considera que una preponderancia direccional en un grupo de sujetos sanos puede ser la expresión de un nistagmo vestibular espontáneo latente sin que constituya un signo patológico17 • En el examen físico neurológico realizado a los sujetos de esta. investigación, se exploró la posible presencia de un nistagmo vesti-

bular espontáneo o de posición y en ninguno de ellos se detectó alguna de estas dos .form~s de nistagmo, aunque vale señalar que no se explor~ron mediante la electromstagmografía, que al poder llevar a cabo dicho examen con ojos abiertos en una habitación a oscuras o cn ojos abi~rtos y lentes de Frenzel, permite eliminar el arco retin~an.~ de rea.hmentación de supresión del nistagmo, así como la desv~acwn vertl~al de los globos oculares que se produce cuando se ·C~erran los OJos y que posiblemente también ayuda a suprimir el mstagmo al provocar una limitación de la rotación horizontal de los ojos o cambiando la actividad espontánea de las neuronas de los núcleos vestibulares 3 • De modo que, los resultados para las combinaciones lineales PD la variabl~ A, pudieran, estar en relación con la presencia y PDN ·de un mstagmo vestibular espontaneo en el grupo de sujetos normales, sin que esto constituya un signo patológico ..

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· . Las combinac~ones lineales PV y PVN determinadas para las· vanables D y V tuvieron valores significativamente diferentes de cero lo ,q~e llama la atención a primera vista, pues indica respuestas asi~ metncas para las estimulaciones calóricas de uno y otro oído en un _grupo de sujetos sanos. ' Diferentes autores han obtenido resultados contradictorios sobre •este a.s~ect?, ya que algunos han encontrado este tipo de asimetría .al deflmr dichas CL para la variable velocidad máxima de la fase lenta9, Y otros han referido respuestas simétricas 1 8- 20 ~ Una explicación que Sills y colahoradores 9 dan a este fenómeno ·es el orden de aplicación de los estímulos calóricos. Estos autore; hallaron que en 4 de 5 variables que definieron como relativas a la intensidad de la respuesta nistágmica (dentro de ellas la velocidad máxima de la fase lenta), las medias aritméticas obtenidas en cada una de las estimulaciones calóricas se ordenaban de modo creciente :siguiendo el orden de aplicaciones de los mismos. Las medias aritmé~ ticas de la variable V en el presente trabajo también se ordeharon de modo creciente, siguiendo el orden en· que se aplicaron los estímulos c~lóricos que fue igual al empleado por los investigadores antes mencwnados. Por otro lado, el orden en que se situaron los medios aritméticos ,de la variable D en la presente investigación con relación al orden de -estimulac~ón_fue totalmente contrario al encontrado para la variable .V y no comcide con el que Sills y colahoradores9 determinaron para las variables relaci~nadas con la duración del nistagmo, de modo que ·corrobora lo ya senalado de que la variable D tiene relación con la intensidad y no con la duración de la respuesta nistágmica.

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Por último, es necesario señalar, queJa introducción de la electronistagmografía en nuestro país, para evaluar la respuesta nistágmica a la estimulación calórica, ,así como otros tipos de movimientos oculares, abre las puertas para la progresiva aplicación de sistemas de computación de propósito general o específico con interfase de conversión análogo-digital, qu~ permitan la obtención rápida y precisa de los valores de determinadas variables calculadas a partir del nistagmo, de tal forma que se facilite y apoye el diagnóstico clínico.

11. Bradford, l. Physiological mcasures of the audio-vestibular system Pág 68 Academic Press Inc. New York, USA. · · · 12 · y;ts~~~~),"~~·: ~¡: t· ~~~1ergaard. Normal values in a routine ENG tests. Acta Otolarryngol B. 14

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RB. NI. JColmbson, G. R. Hanna. A theoretica1 and experimental dynamics in caIOn. 10 . y ern 20: 175-186, 1975. · ~~ngkeas, L. B. W.; J. P. Maas; A. J. Phllipszoon. Clinicál nystagmography A detailed stud _ ~~~~~--nystagmography in 341 patients _with vertigo. Pract. Oto-Rhino-Lacyngol. (Base!) 2~

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Se ha descrito el empleo de la electronistagmografía para la evaluación cuantitativa delnistagmo calórico y han sido determinados los patrones de referencia normal de esta técnica para todas las variables estudiadas.

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Bárány• R · The