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Evaluación del Servicio Local Teleasistencia Domiciliaria de Diputación de Barcelona
Informe final 22 de febrero de 2012 Evaluador principal: David Casado Equipo de trabajo: Jordi Sanz Lluís Ferrer
La elaboración de este estudio ha contado con el soporte de:
de la
Resumen ejecutivo ¿Qué es el Servicio Local de Teleasistencia? El propósito fundamental del Servicio Local de Teleasistencia (SLTA) es hacer posible que aquellas personas que no requieren atención permanente y presencial, pero que corren el riesgo de ser institucionalizadas, puedan continuar viviendo en el entorno habitual gracias a la seguridad que les proporciona el servicio. En la provincia de Barcelona, donde la Diputación fomenta su implantación junto con los ayuntamientos (excepto en Barcelona ciudad), el SLTA ha experimentado un crecimiento muy importante durante los últimos cinco años: si en el año 2005 lo utilizaban en la provincia 3.800 personas con un coste anual de unos ciento cincuenta mil euros, las cifras previstas para el año 2011 son de sesenta mil usuarios y cerca de trece millones de euros, financiados con aportaciones de los ayuntamientos (42 %), el IMSERSO (29,8 %) y la Diputación de Barcelona (26,6 %).
Objetivos de la evaluación El objetivo del presente informe es abordar la evaluación del SLTA desde dos perspectivas distintas. En primer lugar, después de más de cinco años de funcionamiento del programa, es un buen momento para analizar diversas cuestiones relativas a su implementación: qué cobertura ofrecen los distintos municipios, qué características presentan las personas que utilizan el SLTA, qué papel desempeñan los copagos en la financiación del servicio, etc. Por otra parte, en un momento en que la crisis económica exige poner en marcha programas públicos coste-efectivos, resulta especialmente adecuado valorar si los impactos que se esperan del SLTA, como pueda ser la disminución en las tasas de institucionalización prematuras, se están consiguiendo o no en la práctica.
Métodos La metodología utilizada para intentar dar respuesta a las cuestiones anteriores descansa sobre tres aproximaciones complementarias: 1) una revisión de la literatura internacional con el doble propósito de conocer cómo se ha implementado este servicio en los países de nuestro entorno, así como los resultados de las evaluaciones existentes; 2) un análisis cualitativo, con entrevistas a informantes clave del programa (políticos, gestores, trabajadores sociales, etc.) con las que se pretende captar la visión de estas personas sobre el funcionamiento del servicio en la práctica; y 3) mediante la explotación i
de las bases de datos disponibles, un análisis cuantitativo que explora tanto las cuestiones relacionadas con la implementación del programa (cobertura, condiciones de acceso, etc.) como las relativas a sus impactos.
Conclusiones y recomendaciones El grado de cobertura -
En los últimos cinco años todos los municipios de la provincia de Barcelona han visto incrementadas sus tasas de cobertura del SLTA. Sin embargo, las importantes diferencias que existen entre los municipios se han mantenido estables a lo largo del periodo.
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Las diferencias entre los municipios en las tasas de cobertura de la teleasistencia no parecen tener ninguna relación con la renta media de cada uno de ellos. En cambio, en lo que respecta a la relación entre las tasas de cobertura y el grado de envejecimiento, los datos sugieren la existencia de una moderada asociación negativa entre las dos variables.
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En el año 2011, según revela el análisis cualitativo, se ha intentado reducir el ritmo de expansión del programa imponiendo topes al número de terminales para aquellos municipios con una cobertura superior al 12 %1.
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Las ratios de cobertura convencionales ─que simplemente relacionan el número de usuarios con la población que tiene 65 años o más─ no resultan adecuadas. Los indicadores relevantes deberían relacionar el número de usuarios con la población que necesita el servicio (población diana).
Recomendaciones
Evitar utilizar ratios de cobertura simples (usuarios/población con 65 años) para asignar los recursos entre los municipios.
Construir indicadores que permitan analizar hasta qué punto la oferta de terminales en cada municipio permite minimizar la existencia de personas
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Debido a una aportación presupuestaria menor de las administraciones participantes, en los últimos años se ha moderado el crecimiento del servicio. En este sentido, se han tomado como referencia los niveles de cobertura expuestos por la Generalitat de Cataluña en su Plan Estratégico de Servicios Sociales 2011-2013 (10,39 % de cobertura para 2011 y 13 % de cobertura para 2013), por lo que la Diputación de Barcelona ha establecido un umbral de cobertura del servicio del 12 %.
ii
con necesidades no cubiertas.
La construcción de estos indicadores podría abordarse con la difusión de la encuesta Més a Prop (Más cerca) en más municipios.
En cualquier caso, mientras se desarrollan estos indicadores de cobertura de «segunda generación», podría explorarse un mecanismo que permitiera que los excedentes y los déficits entre municipios pudieran compensarse entre sí.
La población diana -
La teleasistencia resulta coste-efectiva, según la literatura internacional, cuando se proporciona a personas que conservan cierto grado de autonomía ─enfatiza su carácter más preventivo. En Cataluña, según ha puesto de manifiesto el análisis cualitativo, los profesionales implicados en la gestión y provisión de servicios se alinean con esta orientación.
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El análisis cuantitativo confirma que, en general, el SLTA se acaba suministrando a personas que reúnen este perfil. Así, la probabilidad de convertirse en usuario del servicio es más elevada entre aquellas personas mayores que podríamos calificar como frágiles, es decir, aquellas que han sufrido una caída o que tienen miedo de sufrirla, las que tienen un riesgo más elevado de acabar teniendo problemas de dependencia o las que tienen un mal estado de salud.
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No obstante, a pesar de que estos factores parecen haber guiado el proceso de asignación del servicio por parte de los trabajadores sociales, con el análisis cualitativo se ha visto que, en realidad, la práctica totalidad de las personas que solicitaban el servicio lo acababan recibiendo. Sin embargo, a consecuencia de la imposición de los topes mencionados anteriormente, los trabajadores sociales han tenido que priorizar el acceso al servicio de manera más explícita en los últimos tiempos y, por tanto, han tendido a utilizar con más profusión los criterios de priorización sugeridos por la DIBA.
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Según el análisis cualitativo, cada vez más personas con un grado de dependencia reconocido por el SCAAD (Sistema Catalán de Autonomía y Atención a la Dependencia) acuden a los servicios sociales municipales para solicitar el SLTA, lo cual disminuye las posibilidades de otorgar este servicio a personas con un grado de autonomía personal más elevado.
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Recomendaciones
Los criterios de la DIBA son demasiado genéricos como para permitir conceder prioridad a las personas que pueden beneficiarse en mayor grado del uso del servicio. Es necesario elaborar perfiles más concretos que se basen en los resultados de evaluaciones de impacto rigurosas, las cuales, por el momento, son inexistentes en nuestro entorno.
Sin embargo, a la espera de los resultados de estas evaluaciones, sugerimos mantener la dirección actual y seguir concediendo prioridad a aquellas personas que viven solas y preservan un grado de autonomía elevado.
Las solicitudes de los usuarios con dependencia reconocida por el SCAAD deberían priorizarse a la hora de acceder al servicio si, y solo si, reúnen los requisitos que caracterizan a los usuarios idóneos del SLTA.
El tiempo de uso del servicio -
El análisis cuantitativo ha puesto de manifiesto la existencia de trayectorias de uso del servicio muy dilatadas en el tiempo. Así, si nos fijamos en la cohorte de usuarios que comenzaron a utilizar el SLTA en el año 2005, un 40 % sigue utilizándolo seis años después. Los datos disponibles no permiten analizar hasta qué punto algunas de estas estancias, u otras que acabaron antes, son innecesariamente largas o no.
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Sin embargo, los resultados del análisis cualitativo parecen apuntar también en esta dirección; más concretamente, los entrevistados señalaron la existencia de usuarios que siguen recibiendo el servicio, pero que no lo aprovechan al máximo, ya que, debido a los cambios producidos en su estado de salud y/o en la pérdida de autonomía, han dejado de vivir solos o están la mayor parte del tiempo acompañados, haciendo menos necesario el uso del SLTA. Recomendaciones
Podría ponerse en marcha una prueba piloto para testear las posibilidades de desarrollar un sistema de audits aleatorias de algunos de los usuarios, con el objetivo de detectar estancias innecesariamente largas, pero más importante aún, para crear incentivos adecuados para la empresa
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proveedora de manera que esta informe sobre tales casos.
Los copagos podrían convertirse en un mecanismo alternativo que podría conseguir, entre otros objetivos, reducir la duración de las estancias innecesariamente largas.
El papel de los copagos -
El análisis cualitativo muestra que algunos trabajadores sociales ven en los copagos una vía para disminuir las listas de espera, ya que el aumento de la financiación que se produciría permitiría ampliar el recurso sin tener que recurrir al establecimiento de los topes actuales sobre el número de terminales o, por lo menos, reducir su uso.
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La existencia de copagos para financiar los SLTA ya es una realidad en nuestro entorno, como revela el hecho de que varias decenas de municipios de Barcelona los apliquen. De igual modo, esta es la tónica general en la mayoría de países de nuestro entorno (Países Bajos, Reino Unido, Suecia, etc.).
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En un momento de crisis como el actual, con restricciones importantes en lo que respecta a la disponibilidad de fondos públicos, es necesario explorar mecanismos de financiación alternativos, como puedan ser los copagos, a través de un debate sin ideas preconcebidas y basado en análisis empíricos rigurosos.
Recomendaciones
El análisis de los sistemas de copagos exige mejorar la cantidad y la calidad de la información actualmente disponible sobre aquellos municipios que ya los aplican. En particular, sería importante conocer la cuantía de estos copagos, si existen exenciones, su poder de recaudación, etc., ya que son estos atributos los que determinan los posibles efectos de los copagos sobre el uso del SLTA.
Los resultados de estos análisis deberían conducir, en nuestra opinión, a una cierta homogeneidad entre los municipios en cuanto al uso de los esquemas de copago, pero no como resultado del establecimiento de un protocolo general, sino gracias a que los ayuntamientos dispondrán de pruebas empíricas sobre las características de los copagos que obtienen los mejores resultados.
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La DIBA se encuentra en una muy buena situación para liderar la realización de estos estudios, para promover su difusión entre los municipios y para hacer el posterior seguimiento de su aplicación y resultados. El modelo de copago propio de la DIBA, desarrollado en el año 2010 y actualmente en uso en 14 municipios de la provincia, constituye un punto de partida de especial interés.
La evaluación de los impactos y las mejoras en los sistemas de información -
La teoría del programa del SLTA está clara para la mayoría de las personas que hemos entrevistado y coincide con la lógica aplicada en el desarrollo internacional de servicios similares: el principal impacto esperado es evitar institucionalizaciones prematuras (que constituyen un derroche de recursos) o, desde otra perspectiva, alargar lo máximo posible la permanencia de las personas mayores en su casa (algo muy valorado por estas últimas).
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Las entrevistas personales con actores implicados en el programa de teleasistencia nos ha permitido sistematizar los distintos beneficios que se atribuyen al servicio. Las personas entrevistadas mencionaron dos tipos de beneficios: individuales y sistémicos. En lo que respecta a los primeros, los informantes se refieren a aquellos aspectos que benefician directamente al usuario o al cuidador (hacer un seguimiento de la persona mayor, gestionar el sentimiento de soledad, activar unos servicios comunitarios o generar espacios de respiro para el cuidador, etc.). En cambio, por beneficios sistémicos se entienden aquellos aspectos que suponen mejoras en el uso de los distintos recursos sanitarios o sociales (evitar institucionalizaciones prematuras o innecesarias, contención de los ingresos en hospitales, etc.).
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Uno de los objetivos fundamentales de este estudio era realizar una evaluación del impacto de la teleasistencia, es decir, contrastar empíricamente hasta qué punto los efectos esperados que acabamos de mencionar se producían. Sin embargo, y a pesar de que el cruzamiento entre la encuesta Més a prop y la base de datos del SLTA nos había permitido definir un grupo de tratamiento (usuarios del servicio) y otro de comparación (no usuarios del servicio, pero similares), la base de datos (XISSAP) que nos tenía que aportar información sobre el uso posterior que unos y otros hacían del resto de servicios sociales, como las residencias, ha resultado tener un alcance muy limitado. Así pues, para poder realizar una evaluación creíble y rigurosa sobre el
vi
impacto del programa, sugerimos completar y mejorar los sistemas de información llevando a cabo las actividades siguientes:
Recomendaciones
Vincular las bases de datos utilizadas en este estudio, más concretamente la encuesta Més a Prop y el registro de usuarios del SLTA, con una de las bases de datos del Departamento de Bienestar Social y Familiar: la denominada ARP (Asignación de Recursos Públicos), que contiene información sobre todos los usuarios de los principales servicios especializados (residencias,
para centros
personas
mayores
sociosanitarios,
financiados
centros
de
día,
públicamente etc.).
Esta
vinculación permitiría evaluar rigurosamente el impacto del SLTA sobre el uso posterior de estos otros servicios.
Además, dado que se espera que una parte de los hipotéticos impactos del SLTA tengan lugar sobre el uso de los servicios sanitarios, podría intentarse enlazar nuestra base de datos con las bases del Departamento de Salud: el Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria (CMBDAH) y la base de datos de prestaciones farmacéuticas. Este enlace permitiría dilucidar si el SLTA genera ahorros para el sistema sanitario gracias a la ralentización del proceso de deterioro físico y cognitivo de las personas mayores.
La encuesta Més a Prop ha sido una pieza imprescindible para poder llevar a cabo el análisis actual del SLTA. Sin embargo, las posibilidades de utilizar
esta
encuesta
con
finalidades
evaluadoras
aumentarían
notablemente si: o
Se convirtiera realmente en un panel, esto es, que se entrevistara en las oleadas sucesivas a los mismos individuos de cada uno de los municipios participantes; además, los municipios deberían participar en las oleadas posteriores y no en una solamente.
o
El criterio de inclusión «no haber recibido ningún servicio social» se cumpliera en la primera ocasión en que una persona es entrevistada, pero no en las siguientes.
Estas modificaciones no solamente permitirían tener una visión
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completa sobre las trayectorias de uso de los servicios sociales por parte de las personas de más edad, sino también del impacto de estos servicios sobre su bienestar y el de sus familias.
Realizar un análisis exhaustivo del grado de utilización del XISSAP por parte de los municipios, por lo menos en lo que respecta al registro de la recepción de los servicios sociales, intentando averiguar los motivos que explican el bajo uso en algunos casos.
Promover un identificador único, preferiblemente el NIF/NIE, de registro obligatorio en todas las bases de datos relacionadas con los servicios sociales municipales.
Innovaciones en el diseño: experimentar y evaluar -
Consideramos que podrían introducirse varios cambios en el diseño del SLTA para mejorar su funcionamiento y efectividad, como, por ejemplo: la posible implicación de los centros de salud en la captación de los usuarios del SLTA, la introducción de nuevos esquemas de copago, la realización de audits para detectar estancias innecesarias en el servicio o el desarrollo de dispositivos de segunda y tercera generación.
-
Sin embargo, si se quiere estar realmente seguro de que alguno de estos instrumentos puede mejorar la efectividad del SLTA, no queda más remedio que realizar evaluaciones de impacto de cada uno de ellos. En este sentido, habría que tener en cuenta los elementos siguientes:
Recomendaciones
Introducir la evaluación desde el inicio del diseño de las innovaciones y dotarlas de un carácter prospectivo. Las evaluaciones que aportan pruebas más rigurosas sobre los impactos de una política acostumbran a ser aquellas que se planifican ex ante, es decir, antes de que se implemente la nueva política.
Optar por pruebas piloto con carácter experimental. El diseño más robusto para evaluar el impacto de una política es realizar un experimento donde se aleatoriza quién recibe y quién no recibe la
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intervención que se esté evaluando.
Explotar la variabilidad municipal como fuente para detectar impactos. Una de las ventajas que presenta la evaluación de políticas de ámbito municipal es que la diversidad de normativas genera lo que se denominan experimentos naturales: la exposición de los individuos a un tipo de intervención u otro depende de algo tan azaroso como es vivir en un municipio y no en otro. Este hecho puede ser explotado para realizar evaluaciones de impacto rigurosas.
La Diputación de Barcelona se encuentra en una posición inmejorable para estimular la realización de evaluaciones de impacto en relación con el SLTA. La realización de evaluaciones multimunicipales, con pruebas piloto y aleatorización, exige el concurso de una entidad que tenga capacidad para implicar a los diversos municipios, que aporte financiación y recursos técnicos, que pueda difundir posteriormente los resultados y, si procede, que promueva la implantación de las reformas que se deriven de ellas.
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Índex ¿Qué es el Servicio Local de Teleasistencia? ................................................................. i Objetivos de la evaluación................................................................................................. i Métodos ............................................................................................................................... i Conclusiones y recomendaciones................................................................................... ii El grado de cobertura........................................................................................................ ii La población diana ........................................................................................................... iii El tiempo de uso del servicio .......................................................................................... iv El papel de los copagos .................................................................................................... v La evaluación de los impactos y las mejoras en los sistemas de información ......... vi Innovaciones en el diseño: experimentar y evaluar .......................................................viii 1. Introducción ................................................................................................................ 1 2. Revisión de la literatura especializada ..................................................................... 4 2.1
¿Qué son y qué pretenden los programas de teleasistencia? ............................. 5
2.2
¿Qué nos aporta la implementación de los programas de teleasistencia?........ 12
2.3
¿Cuál es la evidencia actual sobre los beneficios de la teleasistencia? ............ 28
2.4
Síntesis final ....................................................................................................... 38
3. Análisis cualitativo ................................................................................................... 43 3.1
Introducción ....................................................................................................... 43
3.2
La teoría del programa de teleasistencia ........................................................... 43
3.3
La implementación de la teleasistencia ............................................................. 47
3.4
Los beneficios percibidos de la teleasistencia ................................................... 72
3.5
Síntesis final ....................................................................................................... 75
4. Análisis cuantitativo................................................................................................. 79 4.1
Bases de datos y preguntas de evaluación ....................................................... 79
4.2
La cobertura municipal del SLTA ....................................................................... 83
4.3
Caracterización de los municipios con copagos .............................................. 102
4.4
Evolución de los usuarios y sus características ............................................... 106
4.5
Tiempo de permanencia y tipo de salida ......................................................... 113
4.6
El uso de la TA: factores determinantes .......................................................... 114
4.7
El impacto de la TA sobre el uso de otros servicios sociales .......................... 126
4.8
Síntesis final ..................................................................................................... 130
5. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 133 5.1
El grado de cobertura ...................................................................................... 133
5.2
La población diana ........................................................................................... 135
5.3
El tiempo de uso del servicio ........................................................................... 137
5.4
El papel de los copagos ................................................................................... 139
5.5
La relación con otros servicios ......................................................................... 141
5.6
La evaluación de los impactos y las mejoras en los sistemas de información 141
5.7
Innovaciones en el diseño: experimentar y evaluar ......................................... 144
6. Bibliografía .............................................................................................................. 147 7. Anexos.......................................................................................................................... i Anexo A. Municipios de las bases de datos Més a prop y XISSAP ............................... i Anexo B. Una breve introducción a las técnicas para la evaluación del impacto ..... iii Anexo C. Información técnica sobre el trabajo de campo cualitativo .......................... v 7.1
Los informantes del trabajo de campo cualitativo ................................................ v
7.2
Proceso de selección de los informantes ............................................................ v
7.3
Guiones de las entrevistas semiestructuradas ..................................................viii
Índice de tablas Tabla 1: generaciones de teleasistencia ............................................................................. 8 Tabla 2: factores de contexto que motivan la creación de programas de teleasistencia .... 9 Tabla 3: resumen de la evidencia actual existente en teleasistencia ................................ 29 Tabla 4: resúmenes de los impactos de las alarmas personales según San Miguel y Lewin (2008) ...................................................................................................................... 31 Tabla 5: comparación de los costes estimados semanales de un usuario con teleasistencia e ingresado en una residencia .................................................................... 37 Tabla 6: los beneficios individuales de la teleasistencia.................................................... 72 Tabla 7: los beneficios sistémicos de la teleasistencia...................................................... 73 Tabla 8: el alcance de los copagos, según tamaño municipal. Año 2010 ....................... 103 Tabla 9: municipios con y sin copagos ............................................................................ 105 Tabla 10: características de las cohortes de 2006 y 2010 .............................................. 109 Tabla 11: comparativa de la cobertura de los municipios del primer cuartil (Q1) y de los municipios del cuarto cuartil (Q4). Año 2006 ................................................................... 110 Tabla 12: comparativa de la cobertura de los municipios del primer cuartil (Q1) y de los municipios del cuarto cuartil (Q4). Año 2010 ................................................................... 111 Tabla 13: características de los usuarios de SLTA del estoc de 2010 ............................ 112 Tabla 14: tiempo de permanencia y motivos de baja. Cohorte de 2005 ......................... 114 Tabla 15: análisis bivariante de los usuarios del SLTA usuarios que no reciben SLTA frente a personas mayores .............................................................................................. 123 Tabla 16: análisis bivariante de los usuarios del SLTA usuarios que no reciben SLTA frente a personas mayores (continuación) ...................................................................... 124 Tabla 17: identificaciones en el XISSAP de los usuarios del SLTA y de los no usuarios del SLTA ................................................................................................................................ 128
Índice de gráficos Gráfico 1: ámbitos de actuación de la teleasistencia........................................................... 6 Gráfico 2: estimación de la reducción anual de ingresos en residencias .......................... 36 Gráfico 3: estimación de la reducción de la necesidad de hospitalización ........................ 36 Gráfico 4: bases de datos y preguntas de evaluación ....................................................... 82 Gráfico 5: cobertura del SLTA, por tamaño de los municipios. Años 2006 y 2010 ........... 85 Gráfico 6: tasas de cobertura municipales del SLTA. Año 2006 ....................................... 86 Gráfico 7: tasas de cobertura municipales del SLTA. Año 2010 ....................................... 87 Gráfico 8: tasas de cobertura del SLTA: 2006 y 2010. Municipios + 20.000 hab. ............. 90 Gráfico 9: tasas de cobertura del SLTA: 2006 y 2010. Municipios de 10.000 a 20.000 hab. ........................................................................................................................................... 91 Gráfico 10: tasas de cobertura del SLTA: 2006 y 2010. Municipios de 1.000 a 10.000 hab. ........................................................................................................................................... 92 Gráfico 11: grado de cobertura y el nivel de renta - municipios grandes .......................... 95 Gráfico 12: grado de cobertura y el nivel de renta - municipios medianos ........................ 96 Gráfico 13: grado de cobertura y el nivel de renta media de Cataluña - regresiones ....... 97 Gráfico 14: grado de cobertura y porcentaje de población con 70 años o más - municipios grandes .............................................................................................................................. 98 Gráfico 15: grado de cobertura y porcentaje de población con 70 años o más - municipios medianos ........................................................................................................................... 99 Gráfico 16: grado de cobertura y porcentaje de población con 70 años o más - municipios pequeños ......................................................................................................................... 100 Gráfico 17: grado de cobertura versus porcentaje de población municipal (con 70 años o más) - regresiones ........................................................................................................... 101 Gráfico 18: el alcance de los copagos, según tamaño municipal. Año 2010 .................. 104 Gráfico 19: municipios con y sin copagos ....................................................................... 104 Gráfico 20: cohortes y estocs del periodo 2005-2011 ..................................................... 107 Gráfico 21: análisis multivariante (Lògit). Probabilidad de convertirse en usuario del SLTA* .............................................................................................................................. 125
1. Introducción El propósito fundamental del servicio local de teleasistencia (en adelante, SLTA) es hacer posible que aquellas personas que no requieren atención permanente y presencial, pero que por factores de edad, de fragilidad o dependencia corren el riesgo de ser institucionalizadas, puedan continuar viviendo en el entorno habitual gracias a la seguridad que les proporciona el servicio ante situaciones de crisis (caídas, desorientación, etc.). En la provincia de Barcelona, donde la Diputación de Barcelona (en adelante, DIBA) fomenta su implantación junto con los ayuntamientos,2 el SLTA ha experimentado un crecimiento muy importante durante los últimos cinco años: si en el año 2005 se atendía a 3.800 personas en la provincia con un coste anual de unos ciento cincuenta mil euros, las cifras previstas para el año 2011 son de sesenta mil usuarios y cerca de trece millones de euros, financiados con aportaciones de los ayuntamientos (42 %), el IMSERSO (29,8 %) y la DIBA (26,6 %).3 Existen varios motivos por los que resulta oportuno realizar una evaluación del SLTA en este momento. En primer lugar, dado que en el año 2011 estaba previsto extender la cobertura del Sistema Catalán de Atención a la Autonomía y a la Dependencia (en adelante, SCAAD) a los dependientes menos graves, tener pruebas sobre la efectividad de un servicio de carácter preventivo como el SLTA resulta especialmente importante. Además, si esta efectividad se confirmara y dado que se trata de un servicio relativamente poco costoso, los resultados de la evaluación avalarían una expansión de la cobertura y una mayor implicación financiera por parte de los agentes responsables del desarrollo del SCAAD. Sin embargo, debido a las tensiones financieras que sufren los distintos niveles de la Administración, el año 2011 acabará con una situación en la que el desarrollo del SCAAD ha quedado transitoriamente pospuesto y, en lo que respecta al SLTA, la DIBA ha decidido ralentizar el ritmo de expansión de los
2
Para conocer más a fondo el marco normativo del servicio, se aconseja consultar el Manual del
Servicio
Local
de
Teleasistencia
(http://www.diba.cat/documents/17614/22030/benestar-
descarrega-manualslt-pdf.pdf). 3
Las cifras se refieren al conjunto de municipios de la provincia de Barcelona, excluyendo la
capital.
1
últimos años. A pesar de todo esto, en este nuevo contexto resulta tanto o más importante valorar la efectividad del SLTA, ya que esta información es la que nos permitirá priorizar el acceso al programa, es decir, conceder prioridad a aquellos individuos para los que los efectos son más importantes. Finalmente, después de más de cinco años de funcionamiento y de expansión notable, el programa es ya lo bastante estable como para analizar no tan solo su impacto sobre el uso de otros servicios (centros de día, residencias...), sino también diversas cuestiones relativas a su proceso de implementación. En concreto, las principales preguntas de evaluación que pretendemos abordar en este trabajo son las siguientes:
¿Cuál es la cobertura, entendida como el número de usuarios respecto a la población de edad avanzada, que se ofrece en los distintos municipios? ¿Cómo ha evolucionado esta cobertura a lo largo del tiempo? ¿De qué depende que sea más alta o más baja?
¿Qué características tienen las personas que reciben el SLTA? ¿Se corresponden con los criterios de priorización que sugiere aplicar la DIBA?
¿Las tasas de institucionalización de los beneficiarios del SLTA son menores que las de las personas con características similares que no lo reciben?
¿La recepción del SLTA modifica la intensidad de uso de otros tipos de servicios distintos a las residencias (atención domiciliaria, centros de día, etc.)?
¿Qué papel desempeñan los copagos en la financiación del SLTA?
La metodología utilizada para intentar responder a las preguntas anteriores descansa sobre tres aproximaciones complementarias que, a su vez, se traducen en los tres capítulos centrales del informe. En primer lugar, se realiza una revisión de la literatura internacional sobre el servicio de teleasistencia, con el doble propósito de conocer, por una parte, cómo se ha implementado este servicio en los países de nuestro entorno y, por otra parte, qué se sabe sobre sus impactos sobre la reducción de las tasas de institucionalización, mejoras en la calidad de vida de los usuarios, etc. En segundo lugar, se realiza un análisis cualitativo del SLTA, con entrevistas a informantes clave del programa (responsables políticos, gestores, trabajadores sociales, usuarios y cuidadores, etc.), con la pretensión de captar la visión de estas personas sobre el funcionamiento del
2
servicio en la práctica. Finalmente, mediante la explotación de la base de datos del SLTA, así como de otras fuentes de información de la Diputación de Barcelona, se ha realizado un análisis cuantitativo que explora, entre otras cuestiones, el grado de cobertura del servicio a nivel municipal y sus factores determinantes, las características individuales que propician la recepción del SLTA y los efectos que la recepción de este servicio tiene sobre el uso posterior de otros servicios sociales (como la ayuda a domicilio, los centros de día o las residencias).
3
2. Revisión de la literatura especializada En Europa, y en la mayoría de países industrializados, la proporción de personas de más de 65 años aumenta. La mayor parte de las personas que llegan a la jubilación pueden vivir de manera autónoma y con buen estado de salud. No obstante, dada la creciente longevidad
de
la
población,
habrá
más
personas
mayores
que
requerirán
progresivamente ayuda y apoyo para realizar sus actividades cotidianas. Tradicionalmente, este apoyo al cuidado de las personas mayores ha quedado relegado al ámbito privado y familiar. Sin embargo, con el paso del tiempo, el papel central de la familia ha ido recibiendo más atenciones y reconocimiento por parte de las administraciones públicas. De esta manera, se ha ido prestando más atención al lado más comunitario de la atención de la persona mayor, enfatizando la necesidad de que esta pueda envejecer en su casa y en su entorno más inmediato (Andrews y Phillips 2005; A. Sixsmith y J. Sixsmith 2008). Algunos estudios han puesto de manifiesto que las personas mayores prefieren envejecer de forma relativamente autónoma en casa antes que optar por algún recurso más institucionalizado, como las residencias o los centros de día (Henwood y Waddington 1998; Smith et al. 1993). Asimismo, las administraciones públicas ven cómo la proporción de recursos económicos destinados a servicios asistenciales para personas mayores crece de manera considerable. Ante una situación así, en la que será cada vez más necesario contener el gasto en recursos asistenciales intensivos, una de las preguntas clave a resolver es: ¿cuál es la mejor manera de dar apoyo a las personas mayores para que puedan envejecer con calidad de vida? Como posible respuesta se ha prestado atención a las aplicaciones de la tecnología de la información y comunicación al apoyo y la atención de las personas mayores. En buena parte de los países desarrollados, se han implantado programas y servicios basados en lo que se denomina asistencia tecnológica remota, donde tienen cabida términos como telemedicina o teleasistencia.
4
En el marco de la evaluación del programa de teleasistencia de la Diputación de Barcelona, en este capítulo se revisará la literatura internacional4 para conseguir (1) sintetizar de forma breve cuáles son las hipótesis de intervención subyacentes a los programas
de
teleasistencia5,
(2)
resumir
las
principales
enseñanzas
de
la
implementación de estos programas y, finalmente, (3) revisar cuál es la evidencia sobre sus efectos, tanto a nivel individual como sistémico.
2.1
¿Qué son y qué pretenden los programas de teleasistencia?
2.1.1
Una definición
Tal y como señalan algunos autores (Nagendran et al. 2000; Doughty et al. 2007), uno de los problemas para los investigadores y los profesionales de la administración pública es la variedad de términos que existe para describir la provisión de servicios asistenciales remotos a las personas mayores: teleasistencia, telemedicina, telemonitorización... Si bien estas palabras pueden emplearse indistintamente, significan cosas distintas para los profesionales, los cuidadores y las personas mayores. Todos estos términos describen servicios o programas que atienden necesidades de salud o de atención utilizando tecnologías de información y comunicación. En respuesta a esta polisemia terminológica, Barlow, Bayer y Curry (2006) han sistematizado una definición y entienden la teleasistencia como «un conjunto de servicios que ofrecen atención y apoyo de cuidado personal directamente al usuario final». La teleasistencia se diferencia de la telemedicina, por tanto, en que esta última se centra en dispositivos tecnológicos encargados de
4
La búsqueda de los materiales se ha realizado en bases de datos como AgeInfo, PubMed o Social Science Citation index, a partir de las siguientes palabras clave: «older people», «telecare», «evaluation», «effects», «informal carers», «personal alarms», «assistive technology» y «evaluation». Estas palabras clave se han utilizado como texto libre y se han combinado en sucesivas repeticiones y, finalmente, se han incluido aquellos artículos o publicaciones que:
-
5
tienen como núcleo de interés la calidad de vida de personas mayores y/o cuidadores, ofrecen enseñanzas y reflexiones extraídas de programas concretos de teleasistencia elaboran propuestas de mejora basadas en pruebas de carácter cuantitativo y/o cualitativo.
-
La revisión tiene como objetivo principal mostrar la diversidad y heterogeneidad de los programas de teleasistencia en distintos países europeos. En ningún caso pretende realizar comparaciones entre ellos sobre aspectos cuantitativos, como el grado de cobertura, la intensidad de los servicios u otros aspectos similares, dado que la elevada heterogeneidad no aconseja hacer este tipo de comparaciones.
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facilitar el intercambio de información por parte de y entre profesionales de la salud, por ejemplo, en el diagnóstico o seguimiento de un paciente. En el gráfico siguiente se muestran los distintos aspectos que, según estos mismos autores (Barlow et al. 2004), caracterizan un servicio de teleasistencia:
Gráfico 1: ámbitos de actuación de la teleasistencia
En primer lugar, la supervisión de la seguridad y monitorización del usuario se orienta hacia la gestión de riesgos asociados con el cuidado fuera de un entorno institucionalizado. La monitorización personal puede incluir el seguimiento de las actividades cotidianas de la persona mayor con el objetivo de detectar cambios en su estilo de vida que pongan de manifiesto un deterioro de su salud. En segundo lugar, la información del conjunto de detectores instalados en el hogar de la persona mayor (humo, gas, caídas...) proporcionan datos en tiempo real sobre los hábitos de la persona mayor. Por este motivo, estos equipos tecnológicos ayudan a profesionales y cuidadores a diagnosticar cómo la persona mayor resuelve sus necesidades cotidianas. Por ejemplo, los detectores de apertura de las puertas de los frigoríficos ofrecen pistas sobre los hábitos alimentarios del usuario. Finalmente, el tercer grupo de servicios que se ofrecen en teleasistencia consiste en la transferencia de información de forma activa por teléfono, 6
Internet o televisión digital para orientar a la persona mayor en su cotidianidad. Por ejemplo, si el usuario final tiene una visita con el médico, puede activarse un servicio agenda para recordárselo un día antes. Estas funciones ayudan a diferenciar la teleasistencia de la telemedicina por los objetivos que persiguen una y otra: por una parte, respuesta en momentos de crisis y, por otra, prevención (Audit Comission 2004). Algunos servicios de teleasistencia ponen en funcionamiento una respuesta a una necesidad emergente como, por ejemplo, una caída de un usuario (modo respuesta o r-mode en la literatura especializada). Otros servicios de teleasistencia proporcionan información para detectar cambios en el estado de salud y/o social de la persona usuaria (modo prevención o p-mode en la literatura especializada). Hacer un seguimiento de las actividades diarias de una persona mayor, ya sea con un sistema de sensores o con llamadas de seguimiento, permite detectar cualquier tipo de deterioro cognitivo o de movilidad y recomendar medidas de apoyo adicionales. Una tercera diferencia entre telemedicina y teleasistencia es su complejidad en el momento de la implementación (Barlow et al. 2006). En el ámbito de la telemedicina, las aplicaciones tecnológicas suelen estar bien delimitadas. Pongamos por caso, por ejemplo, las visitas semanales entre médico y paciente por videoconferencia para el seguimiento de la diabetes. En la teleasistencia, este escenario es completamente diferente ya que: -
hay más actores participando en su implementación,
-
distintos profesionales de la red de apoyo social conceptualizan de manera diferente el riesgo «social» para la persona mayor,
-
la implementación puede desviarse de las previsiones debido al desconocimiento por parte del usuario de todo el circuito de apoyo social,
-
los costes y beneficios pueden dimensionarse de manera diferente por la heterogeneidad de actores implicados en la provisión del servicio
-
además, la atención a usuarios con diferentes y cambiantes grados de dependencia implica una necesidad de mayor coordinación con el resto de servicios previstos para dar apoyo a las personas mayores.
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Finalmente, en el ámbito de la teleasistencia se han definido varias generaciones de tecnología (primera, segunda y tercera) que pueden convivir en un mismo servicio. La siguiente tabla resume las principales características de las tres generaciones de innovación tecnológica en teleasistencia (Tang y Venables 2000): Tabla 1: generaciones de teleasistencia
Dispositivos Primera generación
Terminal conectado a la telefonía fija y un colgante personal para la activación de la llamada.
Segunda generación
Sistema de sensores que proporcionan información del hogar al centro de control. Internet, ordenadores, televisión digital terrestre, sistemas de video-vigilancia.
Tercera generación
Cuarta generación
Telefonía móvil.
Aplicaciones/funciones -
Alarmas personales en caso de emergencia. - Asesoramiento profesional desde una central telefónica para situaciones no urgentes. - Detectar fugas de gas, incendios, apertura de frigoríficos o caídas del usuario. Consulta remota de la persona mayor con video-asistencia, seguimiento de la persona mayor con videocámaras instaladas en los lugares de mayor riesgo dentro del hogar (dormitorio, lavabo, cocina...). Seguimiento de la persona mayor fuera del hogar.
La existencia de esta serie de generaciones tecnológicas tiene una lectura ambivalente en la literatura internacional. Por un lado, este abanico de oportunidades tecnológicas permite una gran adaptabilidad del servicio a las necesidades cotidianas de cada usuario (Tang y Venables 2000), haciendo que mejore la calidad del servicio. Por otro lado, la coexistencia de distintas generaciones tecnológicas conduce a una gran idiosincrasia local de un mismo servicio, añadiendo así más complejidad a su implementación y a la detección de sus impactos (Poole 2006). 2.1.2
¿En qué contexto se hace necesaria la teleasistencia?
La literatura especializada recoge la necesidad de un cambio en las formas de atención y de apoyo al envejecimiento. Cada vez hay más países que se plantean la teleasistencia como una alternativa y/o un complemento a formas de atención más intensivas. Emerge un interés «por tratar antes y de manera más preventiva» las enfermedades crónicas más habituales en la población de edad avanzada. Además, se pretende dar más independencia a las personas mayores para decidir qué respaldo necesita en su hogar durante su proceso de envejecimiento. La mayoría de las personas mayores prefieren 8
estar en su hogar el mayor tiempo posible, mientras que las residencias o los centros de día se conciben como los últimos recursos asistenciales (Henwood y Waddington 1998; Smith et al. 1993). Darzi (2008) desarrolla las principales razones y elementos que motivan un cambio de paradigma asistencial en el sistema sanitario inglés. En el cuadro siguiente, se resumen los factores más importantes que justifican el uso de la teleasistencia y que son extensibles a la realidad de otros países industrializados: Tabla 2: factores de contexto que motivan la creación de programas de teleasistencia
Motivos Envejecimiento de la población Cambios generales en la estructura de la familia, con un creciente número de personas mayores que envejecen
Elementos motivadores Necesidad de mejorar la atención y el apoyo a los cuidadores Interés por la prevención y control de la aparición de patologías de las personas mayores para descargar servicios más intensivos (hospitales, residencias o centros de día)
«solas» Incremento en el número de población con enfermedades crónicas
Creciente crisis económico-financiera de los sistemas sociales y de salud
Reconocimiento de las nuevas tecnologías en su aplicación al campo de la atención a las personas mayores, en especial a su aspecto más preventivo (de la monitorización esporádica a la monitorización continua). Mejora gradual del grado de aceptación de las nuevas tecnologías por parte de la población de edad avanzada (S. J. Brownsell et al. 2000; McCreadie y Tinker 2005)
Tang y Venables (2000), por su parte, entienden que existen cuatro razones principales para la adopción y generalización de la teleasistencia. Primera, los costes económicos que deben afrontar las administraciones públicas ante un incremento de la esperanza de vida de la población. Segunda, el deseo de las familias y las personas mayores de vivir de forma independiente, si es posible, en su casa. Tercera, la constatación de que las personas mayores tienen un mayor nivel educativo y no quieren renunciar a un apoyo profesional a pesar de vivir en su casa. Cuarto, tanto los profesionales como las personas mayores quieren una solución rápida ante cualquier deterioro causado por el proceso de envejecimiento. De esta manera, la teleasistencia no es simplemente una forma de retener a las personas mayores en su casa, sino que también puede ayudar a reducir el número de hospitalizaciones y los ingresos prematuros en centros de día o residencias.
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Finalmente, algunos autores (S. Brownsell, Aldred, y Hawley 2007) se cuestionan cuáles son los factores desencadenantes que, a nivel individual, hacen que una persona mayor se convierta en una usuaria de la teleasistencia. Mediante distintas técnicas de análisis, llegan a identificar once factores jerarquizados de la manera siguiente: -
un problema de salud grave y sobrevenido como, por ejemplo, un ictus,
-
problemas cognitivos, tales como demencias,
-
un deterioro de la movilidad física,
-
la incapacidad de poder valerse por sí mismo en el hogar,
-
las dificultades de movilidad en el hogar o en el entorno más inmediato,
-
la necesidad de apoyo en la higiene personal,
-
las caídas frecuentes,
-
la presencia de enfermedades crónicas como, por ejemplo, la enfermedad de Parkinson,
-
los problemas severos de incontinencia,
-
la depresión o problemas mentales graves,
-
la nula o poca autonomía en la realización de las actividades diarias (llamar por teléfono, comprar, cocinar, limpiar...).
Los autores concluyen que la teleasistencia se convierte en un recurso que puede mejorar la calidad de vida de la persona mayor mediante estos once aspectos que acabamos de enumerar. Sin embargo, estos autores no son partidarios de que la teleasistencia sea un recurso único, sino que aconsejan su integración con servicios de apoyo más tradicionales de carácter presencial. 2.1.3
¿Cuáles son los beneficios esperados de la teleasistencia?
El énfasis en la prevención se ha convertido últimamente en un rasgo característico de muchas políticas de atención al envejecimiento. En buena parte es así por las expectativas puestas en la reducción de la creciente demanda de servicios sociosanitarios. Medidas proactivas que inciden en los niveles de dependencia de las personas mayores, que retardan su deterioro y que son vistas como oportunidades para mejorar la calidad de vida de los usuarios al mismo tiempo que se ahorran recursos económicos. Los beneficios esperados de la teleasistencia se enmarcan en esta «lógica más preventiva». Sobre la base de una tecnología ya asequible, la literatura
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especializada identifica diferentes mejoras para el usuario en el uso de la teleasistencia (Audit Comission 2004; Poole 2006):
posibilita que la persona mayor pueda permanecer más tiempo en su casa si así lo desea ella;
facilita un apoyo profesional remoto, reafirmando la percepción de seguridad y confianza de la persona mayor gracias a la existencia de un respaldo continuo;
la complejidad tecnológica de la teleasistencia se adapta al deterioro de la persona mayor (instalar detectores de humo o gas cuando aparecen los primeros síntomas de pérdida de memoria);
puede convertirse en un «respiro» para los cuidadores directos de la persona mayor, mejorando también su calidad de vida. Este hecho mejora la capacidad y motivación de la familia para seguir atendiendo a la persona mayor, retrasando la decisión familiar de la institucionalización.
Actualmente, en el campo de la telemedicina, la teleasistencia se especializa en la atención remota de patologías crónicas como la diabetes, el asma o la hipertensión. Este hecho puede animar a las personas mayores que sufren estas enfermedades a seguir viviendo en su casa, al tiempo que puede controlarse su pauta de deterioro de manera individualizada.
Además, también se argumenta que la teleasistencia puede resultar coste-efectiva porque:
evita o retarda el que una persona mayor ingrese en un hospital o residencia,
reduce o sustituye algunas de las rutinas asumidas presencialmente por los cuidadores, profesionales o informales, permitiendo una mejor organización de los recursos humanos dedicados a la atención,
reduce el tiempo de ingreso de una persona mayor en el hospital, posibilitando la recuperación en su casa con un soporte tecnológico adicional y adaptado,
ayuda a la persona mayor a mantener un estilo de vida más saludable, incidiendo en su deterioro progresivo.
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2.2
¿Qué
nos
aporta
la
implementación
de
los
programas
de
teleasistencia? 2.2.1
La situación actual de la teleasistencia en Europa
En muchos países se han comenzado a implementar programas de teleasistencia para responder a las necesidades de atención de las personas mayores. Al margen de contadas excepciones, la tendencia general es que la mayoría de los proyectos de teleasistencia sean programas piloto sin que se hayan convertido por el momento en una apuesta generalizada. Además, la mayoría de programas de teleasistencia se emplean en una modalidad de respuesta a una situación de crisis, relegando su carácter preventivo a un número limitado de programas piloto (Joint Improvement Team 2008). Solamente en algunos países ─particularmente en los Estados Unidos, donde se ha prestado más atención al seguimiento de enfermedades crónicas de la población─, se han desarrollado programas con carácter tanto de respuesta como de prevención en el campo de la telemedicina (Kinsella 2006). A partir de un benchmarking sobre nuevas tecnologías y envejecimiento encargado por la Unión Europea (Kubitschke et al. 2010), se pone de manifiesto que:
Las alarmas personales, o teleasistencia de primera generación, tienen un grado de difusión considerable en la mayoría de países europeos. Este tipo de tecnologías se encuentra disponible para las personas mayores, aunque la heterogeneidad de la cobertura varía mucho entre países. El grado de penetración de las alarmas personales se sitúa en la mayoría de países alrededor del tres por ciento de cobertura de la población mayor de 65 años. España, según este benchmarking, se encuentra en una tasa inferior al 3,5 %. Solamente el Reino Unido e Irlanda se encuentran por encima del 10 %, mientras que Bélgica o Polonia están por debajo del 1 %.
En el caso de los sistemas más avanzados, de segunda y tercera generación, solamente el Reino Unido proporciona de manera habitual este tipo de tecnología. En este país existen iniciativas públicas (Preventative Technology Grant, por ejemplo), que han conducido a que los diferentes entes locales puedan ofrecerla de forma directa a los beneficiarios de los servicios sociales. En el resto de países, este tipo de tecnología solamente está presente de forma esporádica y experimental en algún programa piloto.
En la mayoría de países, son las administraciones públicas las que ofrecen alarmas personales como un servicio de atención a las personas mayores, ya sea de manera 12
directa o por concesión a una empresa privada. En la mayoría de países, las administraciones públicas tienen subsidios para los beneficiarios del servicio. No obstante, en pocos países se ofrece el servicio de forma completamente gratuita, ya que la tendencia general es el copago.
En el caso de las alarmas personales, existe una gran variedad en lo que respecta a quién responde a la demanda de la persona mayor cuando activa la alarma en una situación de emergencia. En algunos países, como Finlandia, la respuesta queda exclusivamente en manos de profesionales ubicados en una centralita. En otros, como es el caso de Italia, la respuesta es responsabilidad del cuidador. Finalmente, en otros países, como los Países Bajos, despliegan modelos mixtos en los que contar con una respuesta profesional comporta algunos costes añadidos para el usuario.
La utilización de las alarmas personales en los distintos países se estructura de manera general según la edad, con una mayor probabilidad de uso por parte de las personas de más de 80 años. A pesar de existir un gran número de usuarios con menos edad, la mayoría de los programas se centran en este colectivo, en especial si se detecta que se encuentran en una situación de riesgo. En la mayoría de programas, las situaciones de riesgo tienen dos aspectos comunes:
-
la necesidad de los usuarios de recibir apoyo para evitar caídas o cualquier otra situación de emergencia relacionada con la edad, y
-
el hecho de que la persona mayor no tenga familia o viva sola.
A continuación, caracterizamos a grandes rasgos el perfil de algunos países en los que la teleasistencia está más arraigada en el modelo de atención al envejecimiento de la población.6 2.2.1.1 Reino Unido El Reino Unido dispone de una red de alarmas personales muy desarrollada en la que los entes locales son los proveedores del servicio. Las alarmas se proporcionan a personas mayores que viven en residencias o en su casa. En total se estima que hay un millón y
6
Para una mayor concreción sobre los países descritos en este apartado, se recomienda consultar la página web del proyecto ICT&Ageing: Users, Markets and Technologies (http://www.ict-ageing.eu/)
13
medio de personas mayores que utilizan las alarmas personales, lo que representa un 15 % de la población de más de 65 años. La mayoría de los entes locales ofrecen el servicio de alarma personal, ya sea de forma directa o por concesión a una empresa externa. En general, son los familiares de la persona mayor quienes responden a la situación de emergencia, si bien algunos entes locales ofrecen apoyo profesional adicional en forma de unidades móviles. La financiación del servicio es bastante heterogénea. Por regla general, el terminal y el pulsador se ceden de manera gratuita a aquellos usuarios con mayores necesidades sociales previamente establecidas por un comité de expertos. Solamente los usuarios con cierto nivel de renta pagan una tasa mensual por su uso, que varía entre 10 y 25 euros al mes. Recientemente, y en el marco de la Technology Preventative Grant 2006, las administraciones
públicas
británicas
han
hecho
un
esfuerzo
económico
y
complementaron las alarmas personales con tecnología de segunda generación (detectores de humo, gas o inundaciones...). En el año 2005/06, se dieron de alta un total de 157.000 usuarios, mientras que en el año 2006/07 fueron 161.000. El número de usuarios totales supondría una tasa de cobertura del 3 % de la población mayor de 65 años. La financiación de esta tecnología adicional varía según los entes locales que prestan el servicio, dado que la decisión sobre la financiación es una competencia municipal. En líneas generales, la financiación es parecida a la de las alarmas personales básicas, aunque la tasa mensual sea ligeramente superior para el usuario.
The Preventative Technology Grant La Preventative Technology Grant es una iniciativa gubernamental cuyo objetivo es fomentar y consolidar la provisión de servicios de teleasistencia a nivel local. El fondo cuenta con unos ciento cinco millones de euros para el periodo 2006-2008. Los entes locales pueden acogerse de manera voluntaria e invertir en programas locales de teleasistencia. El objetivo es incluir un total de 160.000 usuarios nuevos en este periodo y evitar ingresos hospitalarios, además de descongestionar plazas en las residencias. Pocos entes locales se involucraron en programas piloto en un primer momento, pero actualmente un cambio global de posicionamiento político de los entes locales quiere consolidar la teleasistencia como un servicio municipal de atención y apoyo al envejecimiento. Aspectos importantes a tener en cuenta:
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Política de promoción de la teleasistencia a nivel nacional con una hoja de ruta común para todos los entes locales del Reino Unido. Vocación de una provisión integrada del servicio, a través de la construcción activa de redes y acuerdos de colaboración entre ayuntamientos, empresas privadas, el National Healtcare System y voluntariado, entre otros. Voluntad de extensión y consolidación de la teleasistencia en todo el país, enfatizando la sostenibilidad del servicio a medio y largo plazo. Desarrollo de un compendio de recursos didácticos y materiales de apoyo (guías para el diseño y la implementación del servicio, por ejemplo), así como la creación de una red de oficinas regionales de apoyo a iniciativas locales a través del Care Service Improvement Partnership (CSIP).
Para obtener más información: http://goo.gl/0bwi0 [Se accedió el día 24.09.11]
2.2.1.2 Alemania Las alarmas personales en Alemania tienen una tradición de más de veinticinco años y el servicio se ha consolidado en todo el país. Seis organizaciones no gubernamentales y de carácter social ofrecen casi el 90 % de las alarmas personales. El resto está en manos de empresas operadoras privadas como Recontrol o Bosch Security Systems. Aunque no existen datos centralizados sobre el número total de usuarios, según la asociación alemana de agentes proveedores de alarmas personales, se estima que hay unos trescientos cincuenta mil usuarios en todo el país, lo que representa el 2,3 % de la población mayor de 65 años. Las alarmas personales en Alemania constan de un terminal y un pulsador que la persona mayor puede activar en caso de emergencia. Cuando un usuario activa el pulsador, una centralita accede a su expediente y responde a la llamada. En función de la situación, la acción de respuesta queda en manos de familiares, vecinos o de una unidad móvil de profesionales. Tradicionalmente, el servicio de alarmas personales ofrecido en Alemania ha sido básicamente
de
respuesta,
sin
ninguna
pretensión
preventiva.
No
obstante,
recientemente se han iniciado programas piloto con una faceta más proactiva (llamadas
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periódicas a usuarios para hacer un seguimiento, entre otras). Aunque los complementos a las alarmas personales (detectores de humo o gas, por ejemplo) están bastante extendidos por todo el país, en la práctica no se utiliza ninguna tecnología distinta de las alarmas personales básicas. Algunos proveedores ofrecen servicios adicionales, como la asistencia en la organización del hogar mediante recordatorios y agendas personalizadas a demanda del usuario. Aparte de las alarmas personales, hay pocas experiencias con tecnología de teleasistencia de segunda o tercera generación. Uno de los ejemplos que conviene mencionar es el proyecto SOPHIA, que integra las alarmas personales con los últimos avances en telemedicina. SOPHIA ofrece una atención remota pero integral: alarmas personales, videoconferencias, detectores de humo, servicio de localización por GPS, etc. En lo que respecta al pago del servicio, las alarmas personales básicas están incluidas como prestación financiada por la seguridad social alemana y se dirigen a aquellas personas que reúnen unos ciertos criterios, tanto de renta como de riesgo. Además, el usuario debe argumentar cómo mejorará el servicio su calidad de vida y demostrar que no puede hacer una llamada de emergencia con un teléfono normal. En caso de ser tributario del servicio, el Estado sufragará hasta 20 euros mensuales de una alarma personal. Cualquier elemento periférico extra correrá a cargo del usuario. Aunque no existen datos oficiales, una gran proporción de alemanes paga de su bolsillo las alarmas personales, ya que no cumplen los restrictivos criterios para acceder al servicio subvencionado. Los que financian de su bolsillo las alarmas personales pueden solicitar un subsidio a la seguridad social alemana para dispositivos tecnológicos complementarios. Pasando por los mismos criterios restrictivos que para las alarmas personales, la seguridad social alemana puede llegar a pagar hasta el 10 % del coste total, hasta un máximo de 25 euros mensuales. Esta financiación privada hace que el grado de extensión de la teleasistencia en Alemania sea extremadamente sensible al precio de los distintos dispositivos tecnológicos que ofrece el mercado privado. The SOPHIA Project
The SOPHIA Project es un servicio de teleasistencia que ha sido desarrollado de manera selectiva en algunas ciudades de Alemania desde el año 2004. El servicio proporciona apoyo al proceso de envejecimiento de la persona mayor con dispositivos tecnológicos de segunda y tercera generación, a saber: un teléfono 16
adaptado, centralita de respuesta, sensores de actividad, monitorización y seguimiento en tiempo real del usuario y, finalmente, videoconferencias a través del televisor. El usuario puede personalizar el servicio en función de sus necesidades. El coste del servicio va desde los 18 euros mensuales de un teléfono adaptado y atención desde una centralita, hasta los 50 euros mensuales por un servicio de localización del usuario con GPS. Los servicios del proyecto se despliegan bajo un modelo de franquicia dirigida a aquellas entidades privadas o entes locales interesados en promover medidas para que las personas mayores puedan seguir viviendo en su casa. El servicio opera las 24 horas del día y en estrecha cooperación con profesionales y voluntarios de los entes locales. Una fundación con el mismo nombre que el proyecto se encarga de reclutar y asignar los voluntarios a los distintos centros donde funciona el servicio. Aspectos importantes a tener en cuenta:
Un amplio abanico de tecnología y tarificación del servicio permite afrontar de manera progresiva las necesidades emergentes del usuario. Mediante un pilotaje y una fase de prueba, el usuario puede adaptar el servicio a sus expectativas con el contrapunto de un asesoramiento profesional. El sistema de franquicia del servicio, además de la actividad de apoyo que realizan los voluntarios, hace sostenible la provisión del servicio a medio y largo plazo sin una aportación desmesurada de recursos por parte de los entes locales. La coordinación entre profesionales y voluntarios que conocen el entorno local posibilita la personalización continua del servicio, teniendo en cuenta una variedad muy amplia de necesidades emergentes.
Para obtener más información: http://www.sophia-tv.de/ [Se accedió el día 29.09.2011]
2.2.1.3 Espanya En España, los servicios de alarmas personales se ofrecen en todo el país y la tasa de cobertura de los dispositivos de primera generación se sitúa en torno a un 3,5 %. Los principales proveedores de esta tecnología de primera generación son los ayuntamientos y las comunidades autónomas. La forma mayoritaria de financiar el servicio es mediante el subsidio. La ley de Promoción de la Autonomía personal y Atención a Personas en Situación de Dependencia7 define el objetivo general de las alarmas personales y los servicios de 7
LAPAD (39/2006)
17
teleasistencia. Su propósito es contribuir a que las personas mayores en una situación vulnerable no tengan que ingresar precipitadamente en una residencia. La teleasistencia debe permitir a la persona mayor seguir viviendo en su casa, pero asegurando que en una situación de crisis podrá ser atendida por un profesional. La financiación del servicio de alarmas personales varía en función de cada comunidad autónoma, que es la que determina tanto el precio del servicio como los requisitos de acceso de los usuarios. Los costes que debe soportar el usuario varían en todo el territorio, pero no superan en ningún caso los 20 euros al mes. En cuanto a la tecnología de segunda generación, con una tasa de cobertura que se estima inferior al 0,5 %, los costes que debe soportar el usuario son los mismos que en el caso de las alarmas personales. El coste subvencionado del servicio incluye los servicios de centralita, el alquiler de la tecnología y el servicio de mantenimiento.
La Fundación Andaluza de Servicios Sociales
En cuanto se publicó la ley estatal de Atención a la Dependencia en el año 2006, la Junta de Andalucía invirtió de manera considerable en la extensión de la teleasistencia. La provisión del servicio se realiza mediante una entidad sin ánimo de lucro: La Fundación Andaluza de Servicios Sociales. Dicha Fundación complementa la oferta básica de la centralita telefónica con otros servicios comunitarios para la vejez como, por ejemplo, un servicio de transporte o espacios de respiro para cuidadores. El objetivo es ofrecer un servicio personalizado de atención inmediata ante situaciones de emergencia o inseguridad, soledad y aislamiento social. El programa utiliza las nuevas tecnologías de comunicación y permite a sus usuarios mantener contacto verbal a través de una línea telefónica durante las 24 horas del día sin moverse de su domicilio y tan solo pulsando un botón. Un protocolo sistematizado permite gestionar alrededor de dos mil quinientas llamadas al día, y tiene un crecimiento de 100 usuarios al mes. Actualmente hay unos noventa y cinco mil beneficiarios con un terminal conectado al teléfono. El coste que debe soportar el beneficiario es de 18 euros mensuales. Asimismo, existen descuentos para personas con ingresos bajos, mayores de 80 años y con dependencia reconocida. Recientemente, la Fundación puso en marcha programas piloto de tecnología de segunda generación. Sensores de gas, llamadas de seguimiento o una conexión prioritaria con el 112 son algunas de las últimas innovaciones introducidas y evaluadas. Aspectos importantes a tener en cuenta: 18
La implementación generalizada de las alarmas personales surge de manera proactiva como respuesta a una iniciativa legislativa nacional. Se ha puesto en funcionamiento un sistema de seguimiento y monitorización de los usuarios a través de una centralita que se pone en contacto regularmente con los beneficiarios del servicio. Se fomenta de manera proactiva la faceta más preventiva del programa.
Para obtener más información: http://goo.gl/Ix9O6 [Se accedió el día 01.10.2011]
2.2.1.4 Países Bajos Los servicios de alarmas personales se ofrecen de manera extensiva en todo el país a personas mayores que viven en su casa o en residencias. Los principales impulsores de este sistema han sido los entes locales, los cuales gestionan su provisión y financiación. Se estima que la tasa de cobertura del servicio está en torno a un 3 % de la población mayor de 65 años. Cuando la persona aprieta el pulsador, la familia o los profesionales gestionan la respuesta. Si la persona mayor no tiene familiares o amigos, tiene la opción de escoger si el seguimiento debe hacerlo prioritariamente un trabajador social del ayuntamiento o bien una entidad privada. El coste de una respuesta y del seguimiento profesional implica un abono mensual adicional que suele ser soportado por el usuario. La función principal de las alarmas personales en los Países Bajos es preventiva, ya que su instalación busca evitar una institucionalización prematura del usuario. Así pues, la implementación del programa quiere maximizar la calidad de vida del usuario, además de su autonomía. De tal manera, el diseño del servicio no piensa solamente, por ejemplo, en dar respuesta en caso de caída, sino que también pone interés en cómo evitar situaciones de riesgo que puedan provocarla. En la práctica, se han ido añadiendo funciones nuevas al servicio, tales como seguridad, control y seguimiento del usuario mediante sistemas de teleasistencia de segunda generación. No obstante, el uso de este tipo de tecnología sigue bastante limitado a programas piloto. Por ejemplo, los detectores de caídas no se utilizan casi nunca porque los disponibles en 19
el mercado se consideran poco fiables y/o poco sencillos de utilizar. Los detectores de humo se instalan por una normativa general de construcción de viviendas, pero en muy pocas ocasiones están conectados a una central de teleasistencia. Desde el año 2000, el gobierno neerlandés ha estado impulsando programas que posibiliten
la
atención
profesional
a
personas
mayores
por
videoconferencia.
Actualmente, se están poniendo en marcha programas piloto y se calcula que la tasa de cobertura de esta tecnología todavía es inferior al 1 % de la población mayor de 65 años, unos mil usuarios, aproximadamente. La financiación del servicio de alarmas personales es distinta según el ente local. El coste mínimo del servicio para el usuario final está en torno a los trece euros mensuales. Este precio incluye la instalación del dispositivo y su mantenimiento, así como la atención de la llamada de emergencia por una centralita. Si la situación de emergencia tiene que resolverla un profesional en lugar de un familiar o amigo designado por el usuario, hay que sumar un coste adicional de hasta 25 euros. El Estado subvenciona alarmas personales solo para personas usuarias que superen un diagnóstico previo de necesidades y un rasero económico. En este caso, el usuario demanda el servicio al ente local o al médico de atención primaria. Un organismo único estatal emitirá un diagnóstico de las necesidades del usuario, diseñará el dispositivo tecnológico que necesita la persona y determinará la cantidad que deberá pagar mensualmente. Finalmente, en el caso de programas piloto de videoconferencia, los usuarios finales tienen acceso gratuito al servicio si viven solos y de forma independiente.
PAL4- Personal Assistant 4 Life
PAL4 (Personal Assistant for Life) es una organización sin ánimo de lucro que pone a disposición de otras organizaciones una plataforma tecnológica que integra distintos servicios de apoyo a las personas mayores. Los entes locales, las organizaciones dedicadas al cuidado de personas mayores o las empresas privadas que lo necesiten pueden utilizar la misma tecnología y adaptarla al tipo de actividad que realizan. Actualmente, más de treinta organizaciones utilizan esta plataforma, ahorrándose así costes en infraestructura e innovando en la prestación de servicios. El objetivo de esta entidad sin ánimo de lucro es 20
incentivar la participación de las personas mayores en su entorno local, posibilitando que sea el usuario quien configure el apoyo que necesita, de modo que los profesionales quedan liberados de la tarea de diagnóstico previo para cada caso. Por defecto, se ofrece el mismo repertorio tecnológico a todas las organizaciones de la plataforma, el cual incluye: videoconferencia, alarmas personales, centralita de respuesta, distintos tipos de sensores dentro del hogar, custodia de llaves, seguimiento de la medicación o consultas remotas con profesionales médicos. Estos servicios se ponen a disposición del usuario a través de una suscripción a PAL4. Las distintas organizaciones que se adhieren a la plataforma pueden iniciar la oferta al usuario final con una propuesta de servicios sencilla (alarmas personales). A medida que van comprobando la solvencia del usuario, van completando con tecnología más compleja. A partir de aquí, se propicia la iniciativa privada para garantizar la sostenibilidad del modelo a largo plazo. Aspectos importantes a tener en cuenta:
Provisión del servicio teniendo en cuenta la adaptabilidad de la tecnología a las necesidades del usuario final, el cual también configura los dispositivos tecnológicos que necesita en su vida cotidiana. Cooperación entre distintos proveedores locales de servicios de apoyo a las personas mayores, compartiendo infraestructura logística y reduciendo los costes técnicos y administrativos. Modularidad del servicio y de la plataforma tecnológica de acuerdo con las prestaciones que ofrecen las organizaciones locales que se suscriben a él, facilitando la emergencia de la iniciativa privada como forma de sostenibilidad del modelo.
Para obtener más información: http://www.pal4.nl/ [Se accedió el día 06.10.2011]
2.2.1.5 Suecia Como en el resto de los países del norte de Europa, las alarmas personales están muy consolidadas en todo el país. Son un servicio que se ofrece tanto a los usuarios que viven en casa como en residencias o en pisos tutelados. En general, las alarmas personales para los domicilios las proporcionan los entes locales, pero cada vez más empresas privadas se encargan de ello. Tal y como sucede en otros países, las alarmas personales
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están conectadas a una centralita que se pone en contacto con familiares o con profesionales de los servicios locales. Suecia tiene una gran tradición en la prestación de servicios de apoyo en el hogar, y las alarmas personales se asignan de manera rutinaria cuando el usuario solicita atención domiciliaria. Se estima que hay un total de ciento sesenta mil usuarios con el servicio, lo cual representa una tasa del 10 % de las personas mayores de 65 años. En Suecia no existen directrices políticas generales sobre el uso de tecnología de segunda generación en el apoyo al envejecimiento. Más bien depende de cada ayuntamiento diseñar e implementar el servicio, adaptándolo a las necesidades locales de las personas mayores de su municipio. En este contexto, si bien puede considerarse que la oferta de esta tecnología está extendida por todo el territorio, existe un patrón generalizado en su consolidación. También hay programas piloto que determinados hospitales ponen en marcha para la atención remota de enfermedades crónicas. Además, algunas empresas privadas ofrecen servicio de videoconferencia con soporte profesional médico y social. Una de las iniciativas con más usuarios es el proyecto ACTION, una iniciativa que emplea la videoconferencia para personas mayores que viven en entornos rurales. En lo que respecta a la financiación del servicio, si un usuario recibe ayuda a domicilio, el coste de la instalación de la alarma personal lo subvenciona el ente local responsable del servicio. Los usuarios pagan por el mantenimiento del servicio un importe que, en general, es de unos diez euros mensuales. Si hablamos de tecnología de segunda generación, no está previsto ningún tipo de subvención para el usuario. La mayoría de equipamientos tecnológicos son gratuitos. El ente local los presta y, cuando ya no los necesitan, los usuarios (o los familiares) los devuelven. El servicio es completamente público, y además el usuario puede contratar a un proveedor privado y complementar los servicios básicos ofrecidos por el municipio.
The ACTION project
The ACTION Project es un servicio de teleasistencia para personas mayores en situación de vulnerabilidad, pero que prefieren vivir en casa utilizando apoyos adicionales. El servicio incluye la provisión remota de información y programas formativos al usuario (persona mayor y cuidador) para que aprendan a cuidarse 22
mejor. Gracias a tecnologías de segunda y tercera generación, pueden solicitar apoyo profesional de los servicios locales municipales a conveniencia. Asimismo, se incentiva el encuentro entre usuarios, ya sea entre personas mayores o entre cuidadores, para intercambiar sus respectivas experiencias. El programa se compone de cuatro componentes básicos que se complementan entre sí: material multimedia de formación para afrontar las necesidades cotidianas (incontinencia, alimentación...); una centralita de respuesta con profesionales cualificados a cargo de los entes locales; un equipamiento tecnológico mínimo para el usuario que incluye un ordenador con pantalla táctil y micrófono; y, finalmente, formación específica y seguimiento a los cuidadores de los usuarios finales. Según la página web del proyecto, los entes locales pueden adherirse al proyecto por un precio fijo de 285 euros por usuario y mes. Además, las evaluaciones iniciales del pilotaje del servicio sugieren que (1) los cuidadores se sienten más competentes en la atención y más seguros cuando dejan sola a la persona mayor, (2) el programa facilita el desarrollo de redes informales de atención entre usuarios y cuidadores y (3) los entes locales ahorran costes en equipamientos más intensivos. Aspectos importantes a tener en cuenta:
El proyecto muestra cómo las capacidades individuales de autoseguimiento y monitorización se refuerzan con tecnología de teleasistencia, incluyendo también al cuidador en la tarea cotidiana de atención. El modelo de financiación ubica la responsabilidad y competencia en los entes locales como agentes de proximidad de apoyo al envejecimiento. La transición de los programas piloto a una generalización del servicio tarda un tiempo considerable: los primeros programas piloto comenzaron en el año 1997.
Para obtener más información: http://www.actioncaring.se/Eng/EngDefault.htm [Se accedió el día 07.10.2011]
2.2.2
Barreras para generalizar la implementación de la teleasistencia
Gran parte de la literatura actual sobre innovaciones tecnológicas aplicadas a la atención de las personas se ha centrado en la aplicación de tecnología en el ámbito de la medicina. Pocas referencias se centran en la aplicación de la tecnología a la atención y apoyo al proceso de envejecimiento. No obstante, a partir de las principales conclusiones a las que llega esta literatura sobre telemedicina, pueden extraerse seis grandes conclusiones que pueden influir en la generalización del servicio de teleasistencia (Barlow et al. 2006):
23
Contexto organizativo y culturas profesionales. Algunas de las últimas aportaciones en el campo de la telemedicina han identificado el peso de la cultura organizativa y profesional como una barrera a la implementación de determinados sistemas de telemedicina. Así, por ejemplo, Lehoux et al. (2005) argumentan que la baja participación de los distintos actores implicados en la implementación, así como la inestabilidad de los órganos directivos, se convierten en factores claves para la continuidad del servicio a medio o largo plazo. Además, los autores sugieren que una cultura organizativa sensible a la innovación tecnológica en la atención a las personas mayores se relaciona con (1) el hecho de planificar estratégicamente la progresiva adopción de las innovaciones tecnológicas; (2) realizar un análisis previo de necesidades
de
la
población
que
requiere
la
tecnología;
(3)
identificar
cuidadosamente a los proveedores; (4) rodearse de un personal altamente cualificado tanto a nivel administrativo como en la provisión directa del servicio; y (5) el papel de la administración pública y de la iniciativa privada en la provisión/gestión del servicio. Edmondson, Bohmer y Pisano (2001) concluyen que la aplicación de la innovación tecnológica en un contexto hospitalario es una cuestión básicamente de diseño organizativo y no de dificultades técnicas relacionadas con la tecnología. En este sentido, la teleasistencia supone una alteración de las formas tradicionales y presenciales de atención a la persona mayor. Será necesario que los profesionales que prestan el servicio cambien de rutinas, comportamientos o modelos mentales tradicionales, hacia un fomento activo de la implicación del usuario en el seguimiento de su propia salud (Bayer, Barlow, y Curry 2007). Tal y como señalan P. S. Whitten y M. S. Mackert (2005), el profesional de la medicina puede ser el primer escollo en una relación clínica remota entre médico y paciente. Muchos pacientes son los primeros que informan a los médicos sobre innovaciones tecnológicas que afectan a su salud, pero estas no se implementarán si el médico no acepta participar en ellas.
Necesidades y demandas del usuario. Para que la nueva tecnología tenga éxito, es necesario que se adapte a las necesidades del usuario. Un mal diagnóstico de las necesidades reales de los usuarios es uno de los principales factores que limitan la extensión de dispositivos de segunda y tercera generación de teleasistencia (Barlow y Venables 2003; Barlow, Bayer y Curry 2005). Jacobus (2004) argumenta que esta limitación se debe parcialmente al hecho de que algunos proveedores privados 24
impulsan innovaciones tecnológicas a partir de lo que puede hacer la tecnología, sin tener en cuenta los requisitos previos para el uso cotidiano de las mismas. Es necesario recordar que la tecnología de cualquier programa de teleasistencia debe instalarse en el hogar del usuario. Por tanto, habrá que incluir las opiniones de las personas mayores que quieren convertirse en usuarias y estudiar sus posibilidades de uso. En general, pocos estudios han hecho este ejercicio, y los que lo han hecho se limitan a las actitudes de profesionales y políticos ante ciertas innovaciones tecnológicas (Levy et al. 2003). En el caso de la teleasistencia, las necesidades de los usuarios son especialmente complejas y menos definidas que en telemedicina (A. Sixsmith y J. Sixsmith 2000). De esta manera, habrá que tener en cuenta si se realiza un proceso previo de consulta a los distintos colectivos sociales que están en contacto con una determinada innovación tecnológica (Percival y Hanson 2006). Así, por ejemplo, Finch et al. (2005), después de 38 entrevistas a informantes clave, argumentan que las prioridades en teleasistencia se asumen como autoevidentes, y que no se establecen a partir de evidencia empírica derivada de usuarios, profesionales o cuidadores.
Complejidad del proyecto y provisión del servicio. La complejidad del proyecto y la provisión del servicio están relacionadas con la forma en que la red de servicios sociales aborda las necesidades sociales de la población envejecida que tiene a su cargo. Cuanto más heterogénea sea la población y más patologías de carácter crónico padezca, más preciso deberá ser el diseño del proyecto y, por tanto, su complejidad aumentará. Cuanto más alto sea el grado de dependencia de la población a la que se está atendiendo, más integrada deberá estar la teleasistencia con los servicios sociales y sanitarios en su conjunto. Por ejemplo, mantener un cierto nivel de seguridad en casa para una persona mayor es algo muy distinto a facilitar el acceso a información general a través de una centralita de profesionales. Esta última función, de carácter preventivo, puede ponerse en funcionamiento sin tanta coordinación con los servicios sociales. No obstante, cuando pasamos a una función de respuesta, gestionando los riesgos del envejecimiento del usuario, hace falta una vinculación estrecha con otros servicios sociales y programas de actuación en el domicilio.
25
Grado de acogida local. La falta de apoyo local y de unas pautas claras de toma de decisiones son dos factores que condicionan la implementación de la teleasistencia. En un estudio piloto de personas mayores con demencia, Woolham y Frisby (2002) señalan la importancia de la existencia de unos protocolos comunes y de modelos homogéneos para la implementación. Estos protocolos incluyen procesos de análisis previos de los usuarios potenciales respecto a sus necesidades tecnológicas. Asimismo, los protocolos incluyen guías prácticas sobre cómo esta tecnología puede ofrecerse de manera local, ya sea a través de los entes locales, por iniciativa privada o en fórmulas mixtas. El desarrollo de estos protocolos depende del grado de conocimiento y la identificación local con los beneficios potenciales que supone la teleasistencia. En este punto, Woolham y Frisby (2002) argumentan que el hecho de proporcionar información y hacer campañas de sensibilización puede ser suficiente para que los profesionales del servicio local apuesten y se identifiquen con la provisión de tecnología en el hogar de las personas mayores. En estos casos, el grado de acompañamiento profesional deberá ser más intenso, aunque no sea necesariamente desplegando mecanismos de control (Edmondson 2003).
Falta de evidencia sobre la efectividad del servicio. La generación de evidencia sobre hasta qué punto una innovación tecnológica tendrá un efecto positivo, a través de proyectos piloto, es especialmente importante en el campo de los servicios personales. De manera general, antes de que la innovación tecnológica pueda generalizarse, se somete a unos controles de calidad muy exigentes. Para algunos autores, este es un aspecto pendiente en el campo de la teleasistencia y la telemedicina (Gask et al. 2002; C. May et al. 2003). A pesar de que, de manera individual, más estudios piloto presentan como beneficiosas las aplicaciones tecnológicas en medicina y servicios sociales, las metarrevisiones indican que los diseños de estos pilotos son poco robustos (P. Whitten et al. 2007). Por una parte, porque los pilotos analizados contenían un número muy bajo de participantes, debido este, normalmente, a los costes de mantenimiento de determinadas innovaciones tecnológicas. Por tanto, los estudios piloto con un diseño de escala adecuada acaban siendo altamente dependientes de la búsqueda continua de financiación (Harrow, Samia y Morgan 2003). Por otra parte, porque se considera muy complejo determinar un sistema de outcomes que mida el impacto de ciertas innovaciones tecnológicas, 26
dada la gran heterogeneidad de tecnología disponible y la gran variedad de necesidades que viven los usuarios de estas tecnologías. En gran parte de los programas piloto, las innovaciones tecnológicas en investigación tienen un carácter preventivo y conviven con otros servicios a domicilio, hecho que hace muy complejo aislar el impacto de una única innovación tecnológica (P. S. Whitten et al. 2002; P. Whitten et al. 2007).
Falta de modelos de transferibilidad y sostenibilidad. Algunos autores advierten que la dificultad de generalizar los outcomes de algunos pilotos (Jennett et al. 2003; Hailey, Ohinmaa y Roine 2004) causa una falta de modelos de transferencia y sostenibilidad de los programas a medio y largo plazo (Barlow, Singh, et al. 2007). Por una parte, en la mayoría de los países europeos son las administraciones públicas las que tienen un mayor peso en la financiación del servicio de teleasistencia. El grado de participación de la iniciativa privada, con financiación íntegra de algún servicio, es aún incipiente. En el mejor de los casos, el papel de la iniciativa privada se limita a la provisión del equipamiento tecnológico al usuario final, siendo la administración pública el principal cliente de estas empresas. Además, los modelos públicos de subvención ofrecen un repertorio muy limitado de dispositivos tecnológicos, ofreciendo servicios de atención personal más cercanos a la telealarma personal que no a la teleasistencia. Del mismo modo, se ha comprobado que la introducción de innovaciones tecnológicas en estos modelos públicos es compleja y lenta en gran parte de los países de la Unión Europea (Kubitschke et al. 2010). Por otra parte, el grado de dispersión de los numerosos programas piloto ha dificultado la creación de estrategias planificadas a nivel nacional en lo que respecta a la generalización del servicio. Por ejemplo, la literatura especializada señala que a menudo existe una falta de coordinación entre programas piloto de tecnología parecida (Barlow, Singh, et al. 2007). No obstante, en algunos países como el Reino Unido, las administraciones públicas han hecho un esfuerzo para diseñar modelos de transferencia a los que pueden acogerse los entes locales para desarrollar sus servicios de teleasistencia. Estos modelos ofrecen recursos y asesoramiento sobre cómo hacer un diagnóstico de necesidades previo, guías para la implementación y pautas para su evaluación (Department of Health 2005)
27
2.3 2.3.1
¿Cuál es la evidencia actual sobre los beneficios de la teleasistencia? La situación de partida
Tal y como nos aporta Barlow (2006), muchos países ven en la teleasistencia una forma coste-efectiva de acercar la atención profesionalizada al hogar de la persona mayor. A pesar de que la tecnología parece estar preparada para la generalización de la teleasistencia, el desarrollo del recurso se considera aún poco avanzado. Mientras que los potenciales beneficios son bien conocidos, tanto en la literatura internacional como a nivel político, existen pocas experiencias de un servicio sostenido en el tiempo que pueda evidenciar con métodos robustos cuáles son los impactos de la teleasistencia. Los numerosos casos piloto no han llegado a generalizarse como estrategia integrada en la provisión de los servicios de atención en el hogar a las personas mayores. Por ejemplo, el autor señala que en el Reino Unido muchas autoridades locales han apostado por la teleasistencia, pero pocas experiencias han ido más allá del nivel municipal. No obstante, la literatura especializada distingue entre beneficios individuales y beneficios sistémicos. Mientras que los primeros se centran en aspectos clínicos y calidad de vida de los usuarios del servicio, los segundos intentan determinar si el servicio de teleasistencia es coste-efectivo. Actualmente, es muy complejo hacerse una idea global y clara de los beneficios que pueden desprenderse de la generalización de la teleasistencia. El principal motivo es que la teleasistencia supone implementar una intervención híbrida de servicios personales y tecnología dentro de un colectivo muy heterogéneo en cuanto a necesidades personales de atención y apoyo (G. Williams y Doughty 2007). En especial, la evidencia sobre el coste-beneficio se ha obtenido a día de hoy a partir de modelizaciones surgidas de estudios piloto. Por tanto, son varios los autores que recomiendan cautela a la hora de interpretar estos datos (Barlow, Bayer, et al. 2007; K. A. Stroetmann et al. 2010). Señalar cuáles son los vacíos sobre los que es necesario impulsar la evaluación en teleasistencia es el objetivo de la revisión realizada por Barlow, Singh, et al. (2007). Estos autores han construido una tabla sintética donde señalan el estado de la cuestión en lo que respecta a las áreas donde es preciso generar evidencia. Los autores incluyen en la tabla, por una parte, distintas aplicaciones de la teleasistencia y, por otra parte, el tipo de beneficios: 28
Tabla 3: resumen de la evidencia actual existente en teleasistencia
Aplicación de la teleasistencia Seguimiento y monitorización de signos vitales
Evidencia en: Outcomes individuales
Outcomes sistémicos
Ejemplo: programa de telemedicina para pacientes con diabetes
Ejemplo: programa de teleconsulta para pacientes con diabetes que reduce el número de visitas presenciales
Buena evidencia emergente Seguridad y seguimiento personal
Ejemplo: programa de seguimiento de personas mayores con riesgo de caídas Evidencia limitada
Información, consejo y apoyo
Ejemplo: programa de apoyo a personas mayores relativamente autónomas a través del teléfono o de Internet para dar información específica
Buena evidencia
Alguna evidencia Ejemplo: programa de seguimiento de personas mayores con riesgo de caídas que muestra una reducción en el número de ingresos hospitalarios Casi no existe evidencia Ejemplo: programa de apoyo a personas mayores relativamente autónomas a través del teléfono o de Internet para dar información específica y que reduce las consultas presenciales en servicios de atención primaria Alguna evidencia
En síntesis, la tabla muestra cómo la evidencia actual sobre la teleasistencia se centra a nivel individual en el campo de la telemedicina (seguimiento y monitorización de signos vitales) y también en las aplicaciones tecnológicas orientadas a aconsejar a las personas mayores con relativa autonomía (alarmas personales, centralistas de atención telefónica). No obstante, la evidencia sobre su coste-efectividad es aún limitada, ya que son pocos los estudios que cumplen los criterios establecidos por los autores.8 2.3.2
Evidencia sobre los beneficios individuales
Efectos positivos de la telemedicina sobre algunas patologías crónicas de usuarios relativamente «autónomos»
Bensink et al. (2006) sugieren que se ha encontrado bastante evidencia sobre la efectividad de las actuaciones tecnológicas de seguimiento remoto de usuarios
8
Barlow, Singh, et al. (2007) establecen como criterios para la selección cualquier investigación con diseño experimental y diseños observacionales con una muestra superior a 80 individuos.
29
relativamente autónomos con diabetes, problemas mentales o patologías cardiacas. Asimismo, Bowles y Baugh (2007) señalan que enriquecer la atención de personas mayores con apoyo tecnológico asistido mejora la situación clínica de patologías crónicas como la diabetes, heridas crónicas o riesgos coronarios. De esta manera, las estrategias de coordinación entre servicios presenciales y no presenciales aumentan la independencia funcional de usuarios con enfermedades crónicas (Botsis y Hartvigsen 2008).
Barlow, Singh, et al. (2007) argumentan que, de los artículos analizados, emergen resultados contradictorios en lo que respecta al seguimiento y monitorización de signos vitales de los usuarios. Mientras algunos diseños experimentales apuntan que los dispositivos tecnológicos remotos pueden mejorar los niveles de glucosa en pacientes diabéticos, otros aseguran que no tienen ningún efecto. De la misma manera, algunos diseños experimentales apuntan que un seguimiento remoto de la hipertensión arterial mejora la tensión arterial y la adherencia a la medicación. Otros, en cambio, han indicado que no han aportado un efecto significativo a la mejora de la calidad de vida.
Barlow, Singh, et al. (2007) encontraron evidencias sobre los beneficios sistémicos de la teleasistencia en 36 estudios con métodos experimentales y dos estudios observacionales. Según estos autores, el hecho de ofrecer apoyo proactivo por teléfono a través de una centralita profesional mejora los resultados clínicos o reduce los síntomas de los usuarios con depresión, diabetes, enfermedades coronarias, asma y enfermedades respiratorias obstructivas crónicas. El seguimiento del usuario por teléfono también se asocia positivamente con una mejor adherencia al tratamiento y mejoras en la gestión de la enfermedad en sí misma, como es el caso de la diabetes, la depresión y la hipertensión. Asimismo, dos de los estudios revisados manifiestan
que
sustituir
las
visitas
presenciales
por
llamadas
no
incide
negativamente sobre los resultados clínicos de los usuarios atendidos.
La tecnología mejora la percepción de seguridad y la disponibilidad de información de los usuarios.
Barlow, Singh, et al. (2007) muestran cómo no han encontrado ningún estudio con metodología experimental que cumpla sus criterios, aunque los sistemas de alerta (alarmas personales, detectores de caídas, etc.) hayan tenido una gran acogida por parte de los usuarios. No obstante, se han desarrollado algunos estudios 30
observacionales mediante encuesta que muestran los efectos de la tecnología sobre la percepción de seguridad de los usuarios.
De San Miguel y Lewin (2008) analizan el impacto de las alarmas personales en la vida cotidiana de las personas mayores (Tabla 4). Mediante una encuesta retrospectiva a 2.610 usuarios, los autores muestran cómo las alarmas personales permiten atender más rápidamente a la persona en caso de emergencia. Un 79,7 % de los encuestados responden que las alarmas personales han tenido un impacto elevado en este aspecto. Otro impacto que surge de la encuesta es el hecho de que la alarma personal reduce la ansiedad por una posible caída (n=988, 74 %) y la posibilidad de alargar la residencia en el hogar. Asimismo, un 63,8 % (n=795) de los encuestados pone de manifiesto que las alarmas personales le han dado confianza para realizar las actividades cotidianas.
Tabla 4: resúmenes de los impactos de las alarmas personales según San Miguel y Lewin (2008)
Tipo de impacto
Medida del impacto Sin impacto
Pequeño o
Grande
mediano Acceso más rápido en caso de emergencia Reducción de la ansiedad por una posible caída Aumento del tiempo que puede seguir viviendo en casa Mayor confianza al realizar las actividades cotidianas Mayor movilidad Menor contacto con la familia, disminución de las relaciones familiares
8,3 % (n=100)
12 % (n=544)
79,7 % (n=951)
6,3 % (n=84)
19,7 % (n=262)
74 % (n=988)
14,2 % (n=175)
15,3 % (n=188)
70,5 % (n=867)
12,1 % (n=151)
24,1 % (n=301)
63,8 % (n=795)
25,2 % (n=284)
25,4 % (n=285)
49,4 % (n=556)
58,3 % (n=581)
17,4 % (n=174)
24,3 % (n=242)
31
Uno de los objetivos finales de la teleasistencia es que sus usuarios puedan vivir más tiempo en sus casas y que se retarde la institucionalización. En cierta medida, esta decisión se vincula con una percepción de seguridad en el hogar. A este respecto, S. Brownsell, Blackburn y Hawley (2008) realizan un estudio piloto con diseños experimentales para ver los efectos de la tecnología de segunda generación en teleasistencia. El piloto de 24 personas con teleasistencia que viven en casas tuteladas se compara con un grupo de control de 28 personas sin ella. La tecnología de segunda generación constaba de sensores de inundaciones o detectores de caídas, mientras que la de tercera implicaba conexión a Internet en un cibercafé. En general, no se detectaron cambios significativos en cuanto al miedo a caerse, aunque sí se observó una mejora del dominio del SF369 de funcionamiento social (7,5 % de diferencia p-valor = 0,049). También se observan tendencias positivas en una mejora de la percepción de la seguridad dentro de la casa (especialmente por la noche), un incremento de más tiempo de estancia en casa y un descenso del nivel de temor a ser víctimas de un crimen. Los autores concluyen el piloto advirtiendo que los resultados a los que han llegado necesitan ser confirmados con investigaciones metodológicamente más robustas.
Efectos indirectos sobre los cuidadores de los usuarios: «evidencia» cualitativa
La mayoría de estudios que analizan los efectos de la teleasistencia sobre los cuidadores son de carácter cualitativo. No obstante, Woolhan (2005) realiza una comparación antes-después mediante una encuesta a cuidadores que disponían de un servicio básico de teleasistencia (n=127). Un 87 % responde que disponer de un servicio de teleasistencia les había supuesto una mejora de la percepción de seguridad que tenían de la persona a su cargo. Más de la mitad afirma que el proyecto había contribuido a reforzar la confianza en el servicio como forma de estar más seguros y tranquilos en casa.
Algunos estudios enfatizan la respuesta positiva de los cuidadores ante la oportunidad de disfrutar de apoyo telefónico en la atención de la persona a su cargo. Casi todos los sistemas de apoyo telefónico son gestionados por profesionales que proporcionan un seguimiento y un apoyo constante a la familia de la persona mayor para reducir su estrés y ayudarles a optimizar la organización diaria de la atención. Específicamente
9
El SF36 es un instrumento desarrollado en ciencias de la salud que mide el grado de salud mediante un cuestionario de 36 preguntas.
32
Ploeg et al. (2001) realizan un estudio cualitativo para identificar en qué ámbitos pueden ayudar las centralitas de apoyo telefónico a los cuidadores. En un total de 24 entrevistas, los cuidadores ponen de manifiesto que las centralitas mejoran su vida social, las necesidades de información y el apoyo emocional.
A su vez, Magnusson, E. Hanson y Nolan (2005) analizan los beneficios del proyecto de teleasistencia ACTION sobre los cuidadores suecos. Los autores afirman que el servicio ha permitido a los cuidadores sentirse más seguros en casa y más competentes en su tarea de atención. A partir del proyecto, las personas mayores y sus familiares han desarrollado redes de apoyo informal con otras familias usuarias del servicio. En este sentido, los implicados señalan que el proyecto les ha permitido disponer de más tiempo para ellos mismos.
El estudio cualitativo más detallado e intensivo sobre los beneficios de la teleasistencia para los cuidadores se ha realizado en Escocia (Jarrold y Yeandle 2009; Aspinall y Dobbs 2011). Estos autores apuntan que el principal beneficio de la teleasistencia para los cuidadores ha sido el de aumentar la percepción de tranquilidad que sienten, ya que la persona a su cargo está permanentemente atendida. En consecuencia, los cuidadores entrevistados declaran que con el dispositivo se sienten menos estresados y cansados, y que ha mejorado su calidad de vida. Algunos cuidadores también han manifestado que el aparato les permite conciliar mejor el sueño y de forma continua. Finalmente, algunos cuidadores ven la teleasistencia como un complemento a sus tareas de atención, más que como un sustituto de las mismas.
2.3.3
Evidencia sobre los beneficios sistémicos de la teleasistencia
La evidencia sobre los efectos de la teleasistencia se divide en dos vertientes: la individual y la sistémica. Esta última contempla el efecto de la tecnología sobre el reparto de los recursos existentes en el sistema público. Generalmente, los efectos de la teleasistencia se han evaluado para explorar los outcomes clínicos individuales, más que el efecto sobre todo el sistema. Algunos progresos han podido hacerse mediante la modelización y la extrapolación (Bayer et al., 2003, 2007). Los resultados de estos ejercicios muestran cómo el efecto sobre el retardo de la institucionalización de las personas puede ser pequeño a corto plazo, pero más pronunciado a medio o largo plazo. La conclusión es que la implementación de los programas de teleasistencia debe ir
33
dirigida a personas relativamente autónomas y no a las que están en un nivel más elevado de dependencia (Bayer, Barlow y Curry 2004). La información disponible sobre el ahorro económico real es todavía muy difusa. La estimación de los costes cuantitativos y los beneficios generales obtenidos de la teleasistencia debe interpretarse con cautela. Por tanto, una de las asignaturas pendientes en este ámbito es impulsar la generación de evidencia al respecto en términos de beneficios, así como la introducción de la evaluación en la rutina de la prestación del servicio. Muchos de los estudios interesados en el impacto económico no tenían un grupo de control. Los análisis antes-después tampoco son muy numerosos. Sin grupo de control en las evaluaciones económicas no hay una idea de la «normalidad», es decir, qué habría pasado en ausencia de la teleasistencia. Así pues, este conjunto de evaluaciones realizadas con programas piloto podría estar magnificando los impactos económicos del programa evaluado. Esta tendencia se agrava cuando la selección de los participantes en las evaluaciones ha sido sesgada, por ejemplo, si se ha incluido a personas que están interesadas en la tecnología o a amistades de las personas que están participando en el piloto. Además, hay que tener en cuenta que pocos entes locales disponen de los conocimientos y recursos necesarios para poder realizar una evaluación de impacto con diseños experimentales. Ahorros hospitalarios, retardo en la institucionalización
Algunos estudios prueban el ahorro económico que puede conseguirse a través de la teleasistencia y la telemedicina. En los años noventa, la evidencia procedía de los Estados Unidos y de Canadá, donde algunos autores documentaban cómo las alarmas personales reducían los costes hospitalarios, con un 25 % menos de ingresos y una reducción del tiempo medio de ingreso de 9,2 a 5,7 días (Hyer y Rudick 1994). El año 1998, en el Reino Unido, el estudio de Wotton (1998) demostró cómo un 15 % de las visitas realizadas a domicilio por el personal de enfermería podía ser sustituido por sistemas de videoasistencia.
En el marco del proyecto Safe at Home se realizó un diseño piloto con un grupo de control de 14 ancianos con demencia que vivían en casa. En el piloto se demostró que se había mejorado la calidad de vida de los usuarios y que se había reducido el coste asociado a la atención de las personas mayores (Woolham et al. 2002; Woolhan 2005). El proyecto identificó ahorros importantes derivados de personalizar e
34
instalar la tecnología adecuada en cada caso, con un coste medio de 271 libras esterlinas (el coste incluye una alarma personal y algunos sensores instalados en el hogar). Este ahorro es debido a que los usuarios permanecen más tiempo en casa en comparación con el grupo de control, y hacen menos uso de hospitales y recursos residenciales.
Chumbler et al. (2005) demuestra cómo una mejor coordinación entre el apoyo presencial y un programa de asistencia remota reduce de manera significativa, hasta un 50 %, la proporción de personas mayores con diabetes que tienen que ser hospitalizadas. La reducción de la hospitalización se ha demostrado en otros estudios para algunas patologías crónicas como la diabetes (Barnett et al. 2006) o los riesgos coronarios (Kashem et al. 2006). Por ejemplo, los costes posteriores a una descompensación de una enfermedad coronaria que conduce a una hospitalización pueden reducirse a través del sistema combinado de una estancia hospitalaria breve y un periodo de convalecencia en el hogar siguiendo al paciente con un sistema remoto (Benatar et al. 2003).
Barlow et al (2007), en su revisión de la literatura sobre los beneficios de la teleasistencia localizan algunos pilotos experimentales y estudios observacionales sobre los beneficios sistémicos de la teleasistencia. Estos autores aseguran que transmitir información sobre signos vitales de personas mayores con enfermedades crónicas es tan eficiente como el método presencial, pero que la transmisión remota reduce el uso de los servicios de salud en pacientes con problemas coronarios y de obstrucción crónica del sistema respiratorio. Asimismo, consideran que existe suficiente evidencia como para afirmar que hacer un seguimiento telefónico a personas mayores con determinadas enfermedades crónicas reduce el uso de los servicios primarios y hospitalarios de salud. Algunos pilotos han demostrado que el seguimiento telefónico regular por parte del personal de enfermería reduce o retarda la hospitalización y los costes de personas mayores con diabetes, artritis, asma o problemas coronarios. No existe evidencia sobre cuál debería ser la frecuencia del seguimiento telefónico.
El coste-beneficio de la teleasistencia: simulación y extrapolación
Los resultados de la evaluación del Scottish Telecare Development Programme (Beale et al. 2009) sugieren que la implementación de la teleasistencia reduce el número de ingresos en servicios residenciales intensivos, y también el número de
35
hospitalizaciones. Partiendo de estos datos, Kubitschke et al. (2010) hacen una extrapolación agregada a los 27 países de la Unión Europea. Este ejercicio muestra cómo la generalización de la teleasistencia puede implicar un ahorro económico anual reduciendo la ocupación diaria de servicios residenciales intensivos (gráfico 2).10 Asimismo, evitar la necesidad de hospitalización también se convierte en una forma potencial de ahorro económico (gráfico 3). Gráfico 2: estimación de la reducción anual de ingresos en residencias Estimació de la reducció anual d'ingressos en residències
Places diàries estalviades (milions)
160
144,1
140 121,3 120 96,1
100
100,8
80,8 80
67,2 57,6
60 40,3
40 20
20,2
24,3
48,5
28,8
0 Generalització baixa (3 % de 65+)
Generalització moderada (6 % de 65+) 2009
Generalització alta (10 % de 65+)
2010
Generalització molt alta (10 % de 65+)
2030
Gráfico 3: estimación de la reducción de la necesidad de hospitalización Estimació de la reducció anual de la necessitat d'hospitalització 50
45,4
L l i ts d i a ri s e s ta l v i a ts (m i l i o n s )
45 38,3
40 35
30,3
30
25,5
25
21,2 18,2
20
15,3 12,7
15 10
31,8
6,4
7,6
9,1
5 0 Generalització baixa (3 % de 65+)
Generalització moderada (6 % de 65+)
Generalització alta (10 % de 65+)
Generalització molt alta (10 % de 65+)
2009 2010 2030
10
Los gráficos han sido calculados bajo el supuesto de distintos escenarios de presencia de la teleasistencia en los 27 países europeos entre la población de más de 65 años, que reflejan las tasas reales de cobertura de la teleasistencia de primera generación (alarmas personales). Asimismo, se supone un ahorro de 7,8 días de estancia por año a partir de los datos reales de la evaluación de Beale et al. (2009). En el caso de las hospitalizaciones, se supone un ahorro anual medio de 2,5 días por cada usuario de teleasistencia.
36
Pleace (2011) estima los costes de varios servicios asistenciales en Escocia, teniendo en cuenta distintos tipos de servicios (desde la teleasistencia hasta servicios más residenciales). El autor también diferencia varios niveles de necesidad de apoyo, desde perfiles de usuarios completamente autónomos, hasta usuarios con una gran dependencia. En la tabla siguiente se muestra una estimación de los costes medios por usuario a partir de las estimaciones de coste de algunos estudios realizados en Escocia (Bäumker, Netten y Darton 2008; Curtis 2010; Newhaven Reseach 2010). La tabla pone de manifiesto el ahorro económico que podría comportar la generalización de la teleasistencia para algunos perfiles de usuarios, como los que disponen de una relativa autonomía (costes medios por semana y usuario):
Tabla 5: comparación de los costes estimados semanales de un usuario con teleasistencia e ingresado en una residencia
Nivel de necesidad Algún apoyo esporádico por la autonomía del usuario. No tiene necesidades de atención Costes estimados Discapacidad o enfermedad de larga duración que repercute en la movilidad personal del usuario Costes estimados Persona mayor en una situación vulnerable con necesidades de atención personal y con movilidad reducida Costes estimados Necesidades de atención importantes, con una condición física muy frágil y con movilidad muy reducida Costes estimados
Apoyo en el hogar del usuario Teleasistencia – técnicas en la ducha
Entorno residencial adaptaciones No es un perfil para el servicio
£12- £22 (£36) Teleasistencia –apoyo personal11 (1 No es un perfil para hora) – ascensor para usuarios con el servicio silla de ruedas
£14- £10- £51 (£75) Teleasistencia –apoyo personal (1 hora) – adaptación del baño y el ascensor para usuarios con silla de ruedas – atención profesional en el hogar £14- £10- £203- £64 (£291) Teleasistencia – apoyo personal (3 horas) – adaptación del baño y un ascensor para usuarios con silla de ruedas – atención profesional en el hogar – visita semanal del personal de enfermería £14 - £10 - £203 - £214 - £27 (£488)
11
Servicio residencial que se ocupa de las limitaciones físicas del usuario £475 Servicio residencial especializado para personas mayores con gran dependencia £845
El apoyo personal incluye un servicio profesional presencial que se encarga de ayudar a los beneficiarios a llevar las cuentas de la casa, mantener al día el pago de las facturas personales, organizar la medicación o acompañarle al médico.
37
Finalmente, la modelización de los procesos implicados en la provisión del servicio a distintos grupos poblacionales puede ayudar a identificar el efecto general que la teleasistencia podría tener (Bayer et al. 2007). El estudio de S. J. Brownsell et al. (2001) muestra cómo un servicio de alarma personal comporta una recuperación de la inversión en un periodo de diez años en forma de una reducción de los costes hospitalarios y residenciales del usuario del servicio. Otro estudio (Bayer et al. 2004) concluye que una provisión generalizada de teleasistencia centrada en la prevención reduce un 11 % en un periodo de cinco años el número de personas que entran en el entorno residencial. Este autor también advierte que el impacto de la teleasistencia es más acusado en personas mayores relativamente autónomas, por delante de los que ya tienen un grado de dependencia medio o elevado.
Bayer et al. (2007) advierten que los resultados de estas proyecciones deben considerarse con cautela. Asumiendo que solamente tienen teleasistencia usuarios de nuevo acceso, el número de ingresos en recursos residenciales podría reducirse en un 5 % en todo el Reino Unido tan solo cinco años después de su introducción. Por tanto, el efecto de la teleasistencia a cinco años vista parece ser pequeño, ya que se necesita más tiempo para que un número sustancial de usuarios de esta cohorte se conviertan en personas mayores con dependencia y puedan requerir ser institucionalizadas. A más largo plazo, el efecto se estima más pronunciado, llegando a un 25 % al cabo de 20 años. El número de ingresos hospitalarios mensuales para esta población podría caer en torno al 3 % en un periodo de cinco años y después estabilizarse (Bayer et al. 2007).
2.4
Síntesis final
¿Qué son y qué pretenden los programas de teleasistencia? Los programas de teleasistencia incluyen la prestación de servicios de atención al usuario final en su contexto más inmediato mediante un amplio abanico de tecnologías de la información y la comunicación. Así pues, la teleasistencia se diferencia claramente de la telemedicina en el hecho de que aplica esa tecnología a la transferencia de información por parte de y entre profesionales en tareas específicas, como son el diagnóstico o el seguimiento de una patología. La teleasistencia se basa en la premisa de que las personas que requieren atención deberían mantener los vínculos sociales el mayor 38
tiempo posible. De esta manera, el apoyo se ofrece en distintos entornos físicos, pero inmediatos para el usuario final, básicamente con servicios de baja intensidad, como son el apoyo telefónico o las visitas de seguimiento a domicilio. El servicio mínimo de teleasistencia comporta un terminal que el usuario final puede activar a conveniencia y recibir la atención profesional que necesite desde una centralita telefónica. Además de este terminal, también puede colocarse una red de sensores de humo o gas en lugares estratégicos del hogar del usuario, pudiendo gestionar así, desde la propia centralita, el riesgo de un accidente. Por tanto, desde la centralita se monitoriza la vida diaria del usuario final que, en una situación de emergencia (caída), recibirá una respuesta de inmediato. Además, en su faceta más preventiva, una de las funciones principales de la teleasistencia es hacer posible que la persona mayor pueda permanecer en su casa, velar por su seguridad, y evitar así una institucionalización precoz en algún servicio más intensivo. De esta manera, se ha argumentado que, con esta prolongación de la estancia de la persona mayor en su casa, se reducirán los elevados costes de otros servicios como residencias, atención a domicilio o centros de día. La gran cantidad de información cotidiana del usuario final permitirá detectar cuándo puede requerir servicios complementarios en su hogar, haciendo más eficiente la asignación de los recursos sociosanitarios.
¿Qué nos aporta la implementación de los programas de teleasistencia? La revisión de la literatura especializada en la implementación de los programas de teleasistencia pone de manifiesto que la mayoría de proyectos de teleasistencia son programas piloto sin una apuesta coordinada en la mayoría de los países revisados. Asimismo, la escasa aplicación de tecnología de segunda y tercera generación de estos programas hace que el potencial de la teleasistencia como servicio de apoyo a la vejez se limite a su carácter de respuesta ante situaciones urgentes. Su carácter más preventivo de seguimiento y gestión constantes de las necesidades que van surgiendo durante el proceso de envejecimiento parece quedar relegado a un segundo plano. Esta falta de desarrollo de la prevención constata que es necesaria una mayor coordinación de investigación y desarrollo de programas en toda Europa. Actualmente, existen programas que combinan ambas facetas: prevención y respuesta. Pero su 39
extensión y transferencia depende de diversos factores según el país: el contexto organizativo y las culturas profesionales, las necesidades y demandas del usuario, las dinámicas de provisión del servicio, el grado de acogida local y la evidencia sobre la efectividad del servicio. Finalmente, uno de los rasgos específicos de la implementación de este tipo de programas es que su impulso está en manos de las administraciones públicas. Este impulso se ha traducido mayoritariamente en programas subvencionados, sin considerar cuál debería ser el grado de implicación de la iniciativa privada en la gestión y/o provisión del servicio. Desde el Reino Unido se considera que la actual implementación de los programas de teleasistencia parece olvidar que sin la implicación de la iniciativa privada en la atención y el apoyo de las necesidades derivadas del envejecimiento, el modelo de subvención pública de teleasistencia no es sostenible a medio o largo plazo (Audit Comission 2004; Barlow et al. 2004; Barlow, Singh, et al. 2007).
¿Cuál es la evidencia actual sobre los beneficios de la teleasistencia? El limitado número de pilotos sobre servicios de teleasistencia se ha evaluado centrándose en los beneficios individuales para usuarios y cuidadores, infravalorando la importancia de los beneficios sistémicos. A partir de la literatura internacional, el impacto de la teleasistencia es incierto. Se ha demostrado que este servicio puede mejorar de manera sustancial muchos factores individuales de los usuarios (miedo a la soledad, riesgo de caídas, estrés del cuidador), aspectos psicológicos que conducen a un incremento de la intensidad del recurso asignado de apoyo al envejecimiento (S. Brownsell, Barlow y Curry 2005). Aunque la calidad de estos estudios es heterogénea, algunos artículos científicos muestran beneficios para los usuarios en su calidad de vida en aspectos como la diabetes, la hipertensión o los problemas coronarios (Paré, Jaana y Sicotte 2007; Stachura y Khasanshina 2007). Asimismo, la evidencia cualitativa parece indicar que los principales beneficios indirectos para los cuidadores se materializan en una mejora en la percepción de seguridad de la persona a quien cuidan, en una reducción de su nivel de estrés y un recurso importante de información adicional para resolver aspectos prácticos del día a día. En cualquier caso, no se han encontrado estudios que permitan generalizar estos outcomes, hecho que apunta a la necesidad de promover diseños experimentales que incluyan outcomes específicos para los cuidadores. 40
Las revisiones sistemáticas consultadas muestran que la evidencia en los beneficios de la teleasistencia a nivel sistémico (gestión de usuarios o uso de los recursos, por ejemplo) es poco robusta todavía. Esta falta de evidencia no implica que la teleasistencia no tenga impactos sistémicos (Barlow, Singh, et al. 2007), sino que es necesario profundizar en la evaluación de estos servicios a partir de diseños científicos lo suficientemente robustos como para generalizar sus resultados. A pesar de ello, algunos estudios piloto muestran que puede producirse un ahorro en la reducción del número de hospitalizaciones en el caso de determinadas enfermedades crónicas de los usuarios. La modelización de los procesos implicados en la provisión del servicio a distintos grupos poblacionales puede ayudar a identificar el efecto general de la teleasistencia (Bayer et al. 2007). Aunque los resultados de estas clasificaciones deben tomarse con cautela, asumiendo que solamente tienen teleasistencia usuarios de nuevo acceso, el número de ingresos en recursos residenciales podría reducirse en un 5 % en todo el Reino Unido solamente cinco años después de su introducción. Estos supuestos ponen de manifiesto que los beneficios a gran escala necesitan tiempo para ser alcanzados. Tiempo que puede superar el horizonte de una legislatura y un ciclo de toma de decisiones sobre las políticas de apoyo al envejecimiento (Bayer et al. 2007).
Algunas cuestiones siguen abiertas El verdadero impacto de la teleasistencia sobre los servicios de atención a las personas mayores solamente podrá apreciarse si los servicios existentes se evalúan de forma sistemática, más allá de proyectos piloto, y si en tales evaluaciones se incluyen los beneficios sistémicos de los dispositivos tecnológicos. A pesar de que la teleasistencia tendrá un papel decisivo en la forma de proporcionar atención y apoyo al envejecimiento, la evidencia actual es bastante limitada y deja sin respuesta algunas preguntas que son importantes:
¿Debería ser la teleasistencia un elemento más de cualquier cartera de servicios de apoyo al envejecimiento?
¿Quién debería tener la cualificación profesional para recomendar/diseñar qué tecnología necesita el usuario dada una situación de riesgo? ¿Qué tipo de formación específica debería tener este perfil de profesionales? 41
¿La selección de los usuarios para la teleasistencia debería seguir directrices supralocales? ¿O debería dejarse en manos de los entes locales para que ellos apliquen sus criterios de selección?
¿Debería ofrecerse la teleasistencia a aquellos grupos que más lo necesitan o debería generalizarse para maximizar la capacidad preventiva del servicio (Poole 2006)?
¿Cuál debería ser el itinerario para hacer sostenible un servicio de teleasistencia? ¿Cuál debería ser el papel de la iniciativa privada?
42
3. Análisis cualitativo 3.1
Introducción
En este capítulo presentamos los resultados del análisis cualitativo de las entrevistas realizadas a informantes clave del programa de teleasistencia de la DIBA de Barcelona. Este análisis responde a tres preguntas:
Según los entrevistados, ¿cuál es la teoría del programa del servicio de teleasistencia? Es decir, ¿cuáles son los principales objetivos del servicio? ¿A través de qué instrumentos o recursos se supone que debe conseguirlos? ¿Todos los actores los conocen por igual?
¿Cómo han vivido los informantes la implementación del programa de teleasistencia? ¿Cuáles son las principales características de la puesta en práctica del servicio?
¿Cuáles son los principales beneficios que aporta el programa?
Las conclusiones de este capítulo se basan en un conjunto de 28 entrevistas semiestructuradas realizadas a responsables del servicio de la DIBA de Barcelona (directores y técnicos del Servicio de Acción Social y de la Oficina de Soporte Técnico a la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia) y la empresa adjudicataria Televida; profesionales
(trabajadores
sociales
municipales,
coordinadores
de
zona
y
teleoperadores); y, finalmente, beneficiarios (usuarios y cuidadores). Los detalles del guión de las entrevistas pueden consultarse en el anexo C.
3.2 3.2.1
La teoría del programa de teleasistencia La teoría del cambio del programa de teleasistencia: objetivos preventivos y de respuesta inmediata
En general, los informantes entrevistados conocen la teoría del programa de teleasistencia. Han sido capaces de identificar una lógica coherente y consecutiva entre los objetivos del programa y las necesidades sociales a las que se espera responder.
43
«Si el abuelo o la abuela está en casa, no le/la tenemos en una residencia. Pero es que, además, si les preguntas, te dirán que como en su casa no están en ningún sitio.»
Los informantes han identificado que el programa de teleasistencia debería dar respuesta a dos problemas sociales bien definidos: el deterioro de la calidad de vida de las personas mayores al envejecer y los costes económicos derivados del uso de recursos intensivos para hacer frente al envejecimiento de la población. Para
los entrevistados, la estrategia institucional para abordar estos dos problemas es favorecer que la persona mayor permanezca en su casa el mayor tiempo posible. El hogar de la persona mayor se convierte así en un núcleo estratégico del programa, capaz de dar respuesta de manera simultánea a las necesidades individuales derivadas del envejecimiento y a las necesidades sistemáticas de ahorro económico en recursos intensivos de atención a la dependencia.
Un primer objetivo estratégico del programa es mejorar cualitativamente el proceso de envejecimiento de la población de edad avanzada.
«El hecho que puso en marcha este servicio fue la voluntad expresa de la gente de vivir en su casa hasta que fuera posible.»
El objetivo que ha aparecido de manera más unánime en las entrevistas ha sido que la teleasistencia debería poder mejorar cualitativamente el proceso de envejecimiento de la persona mayor favoreciendo que esta pueda permanecer más tiempo en su casa. Según los entrevistados, cada vez más las
personas mayores expresan que ingresar en una residencia o centro de día debe ser siempre el último recurso, cuando verdaderamente su situación personal no les permita ser autónomas en su hogar. Envejecer cualitativamente pasa por respetar la decisión de la persona mayor respecto a qué recursos escoge como respuesta a su progresivo deterioro físico y cognitivo. En el caso de la teleasistencia, se utiliza la vida cotidiana de la persona mayor como instrumento que favorece su calidad de vida y preserva su bienestar personal. Se supone que si la persona mayor sigue «en contacto con sus recuerdos, objetos, fotografías, amistades... estará mejor que si la desarraigan para llevarla a una residencia».12 A un nivel individual, el rol que debería asumir el programa de teleasistencia es el de acompañamiento y seguimiento del envejecimiento del usuario. En concreto, la 12
El texto entre comillas corresponde a citas literales de los informantes entrevistados.
44
intervención pública tendría un carácter de respuesta ante cualquier emergencia que se produzca en la vida cotidiana del usuario y que disminuya su calidad. Los informantes identifican que este papel de respuesta se traduce en las siguientes actividades o funciones: -
activación de recursos comunitarios de carácter sanitario o de seguridad en situaciones de emergencia, tales como caídas, hiperglucemias, etc.;
-
apoyo emocional en momentos críticos como, por ejemplo, los procesos de duelo por fallecimiento del cónyuge;
-
y vinculación social cuando el usuario vive solo.
Por tanto, para los informantes entrevistados los tres conceptos clave del servicio que aportan calidad al envejecimiento de la persona mayor son: la seguridad de ser atendidos ante cualquier accidente, la autonomía para vivir en su propio hogar y la inmediatez en la resolución de cualquier problemática cotidiana. A diferencia de la vida cotidiana en residencias o centros de día donde la planificación es mayor, la vida en casa supone ganar autonomía e independencia. Con un apoyo profesional remoto en la resolución de cualquier problema cotidiano, los informantes argumentan que la persona mayor sigue sintiéndose autónoma e independiente. El mensaje del servicio es muy claro: «seguir viviendo con independencia comporta más riesgos, pero una intervención y apoyo profesional adicional puede ayudar a reducirlos».
Un segundo objetivo, de carácter más sistémico y preventivo, es retardar el uso de recursos intensivos de atención personal para personas mayores (residencias y/o centros de día).
«Trabajar la parte preventiva de la teleasistencia querría decir retardar la asignación de otros recursos, como ayudas a domicilio, centros de día o residencias.»
Los informantes justifican que la teleasistencia debería retardar la institucionalización de las personas mayores que viven en sus casas. En primer lugar, porque el servicio contribuye a que la persona mayor se sienta autónoma y siga viviendo en su casa. «Estar en casa» contribuye a retardar el deterioro físico y cognitivo de la persona mayor
mediante un acompañamiento profesional remoto. De esta manera, «la persona mayor siente que debe dejar su hogar, pero lo hace más tarde».
45
En segundo lugar, la teleasistencia contribuye de forma activa a retardar el uso de recursos más intensivos porque el seguimiento del usuario permite construir un itinerario personalizado de atención al envejecimiento. Es decir, con la teleasistencia, el itinerario institucional de envejecimiento de una persona mayor no pasaría del hogar directamente a una residencia o centro de día, podrían ponerse en funcionamiento una serie de «recursos intermedios y personalizados»: unas horas de atención domiciliaria con teleasistencia, teleasistencia con auxiliar del hogar, teleasistencia con unas horas de centro de día... Finalmente, porque los usuarios que actualmente permanecen en casa con una teleasistencia, en ausencia de la misma deberían utilizar algún otro recurso más intensivo. Sin teleasistencia, muchos de sus usuarios «deberían irse de sus casas porque dejarían de ser autónomos». En síntesis, el rol más preventivo de la teleasistencia consistiría en tener más capacidad de decisión sobre la circulación de la persona mayor por los distintos recursos de atención personal al proceso de envejecimiento. La gran cantidad de información que proporciona el servicio sobre la vida cotidiana del usuario, así como la gran capacidad de personalización del servicio, deberían permitir decidir los «momentos» en los que sería óptimo para una persona mayor dejar su casa y utilizar un recurso más intensivo.
3.2.2
¿Cuál es el grado de conocimiento de la teoría del programa?
El conocimiento de la teoría del programa (objetivos preventivos y objetivos de respuesta) no es el mismo para todos los agentes implicados en la implementación del servicio de teleasistencia.
«Nos hemos encontrado con que trabajadores sociales de algunos ayuntamientos se piensan que la teleasistencia es todavía un servicio de telealarma.»
Los servicios centrales del programa y la empresa adjudicataria del servicio muestran en las entrevistas conocer
la
doble
vertiente
del
programa.
Los
trabajadores locales y los beneficiarios del programa lo entienden como un servicio que se limitaría a la
resolución de las necesidades inmediatas del usuario. Los trabajadores sociales de algunos ayuntamientos siguen considerando la teleasistencia como un servicio destinado
46
a colectivos de personas mayores con un deterioro físico y cognitivo importante que requieren una forma de comunicarse en caso de emergencia. «Algunos trabajadores piensan que cuando adjudican la teleasistencia ya ha terminado su trabajo», comenta un entrevistado. La teleasistencia, por el contrario, implicaría enfatizar el cariz más preventivo del proceso de envejecimiento, siguiendo muy de cerca la evolución diaria del usuario. Implicaría que, de forma remota y/o presencial, el trabajador social de referencia obtiene información continua sobre la evolución de los usuarios que tiene a su cargo. Algunos usuarios del programa, por su parte, entienden que la teleasistencia es un servicio de atención personal a domicilio. Las expectativas de algunos usuarios implican que la teleasistencia
debería
solucionar
sus
emergencias.
En
algunas ocasiones, no se acaba de entender que la única responsabilidad del servicio sería activar los recursos necesarios
para
que
la
emergencia
se
resuelva
«Algunos usuarios se piensan que después de la llamada vendrá alguien a resolver el problema. Pero la teleasistencia no sale corriendo a atender a la persona: avisa al que puede atenderla.»
satisfactoriamente. «Para algunos usuarios, deberíamos disponer de un ejército de profesionales esperando a ser llamados para que vayan a resolver sus problemas», comenta un informante. Cada vez más, el servicio de teleasistencia se ha ido dotando de recursos que se despliegan de manera presencial por el territorio (unidades móviles y coordinadores de zona) para satisfacer la demanda del usuario. Sin embargo, «si se produce una emergencia sanitaria, hay que llamar al SEM».
3.3 3.3.1
La implementación de la teleasistencia Acceso al programa de teleasistencia
El acceso al programa de teleasistencia se inicia a partir de una consulta directa de un familiar del usuario o del propio usuario a los servicios sociales del ayuntamiento. En menor grado, el usuario llega por captación activa del trabajador social de referencia.
«Las redes informales han hecho mucho por popularizar el servicio. Ahora la gente lo conoce porque lo comentan entre vecinos y amigos. No hemos tenido que hacer mucha promoción.»
El acceso al servicio de teleasistencia se realiza partir de un modelo de espera, es decir, la persona mayor o un familiar suyo se dirigen a los servicios sociales del municipio para informarse. El efecto multiplicador de las
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redes sociales ha hecho que el boca a boca sea el principal mecanismo por el cual los usuarios entran en contacto con el servicio. Un trabajador social expone que «no hace falta que les informe demasiado porque ellos vienen porque su vecina tiene el aparato, funciona y se lo explica a sus amigos o familiares. Esto funciona cada vez más porque hay más gente que tiene familiares que se interesan». En menor medida, el usuario llega a través de una búsqueda activa del trabajador social a partir de la prospección y detección de población que reúne los requisitos como usuario potencial del servicio. La excepción se da en algún municipio visitado donde los servicios sociales tienen un trabajador social en la red de salud primaria. En este entorno, donde la afluencia de personas mayores y familiares es muy grande, los profesionales de la salud (médicos o enfermeros) derivan a aquellos pacientes que, a priori, podrían beneficiarse del dispositivo. «La mayoría de las personas mayores toman medicación y acuden de forma habitual al ambulatorio. El hecho de compartir edificio nos ayuda a detectar perfiles de riesgo y evaluarlos» explica un trabajador social. En este entorno, la captación del usuario se lleva a cabo de forma colegiada entre profesionales sanitarios y trabajadores sociales, hecho que «permite tener en cuenta el estado de salud del usuario, así como su perfil social». En conclusión, la coordinación social y sanitaria de los centros de atención primaria potencia la captación activa de usuarios tributarios del servicio de teleasistencia que, previamente, han sido objeto de una evaluación conjunta por parte de los profesionales sanitarios y sociales.
El programa de teleasistencia dispone de un itinerario de acceso al servicio formalizado. Este itinerario se ha cumplido en gran parte de los municipios de la DIBA.
«Este gráfico de acceso al servicio del manual de la Diputación de Barcelona se ajusta bastante a la realidad. Lo que puede variar es la celeridad en llevarlo a cabo, pero no la forma.»
Los informantes entrevistados coinciden en afirmar que uno de los procesos más costosos de la implementación del programa ha sido formalizar un itinerario de acceso al servicio. La culminación de este proceso ha sido su inclusión en el Manual de teleasistencia que la DIBA ha publicado en su página web. Los usuarios acceden a los
servicios sociales de primaria de los entes locales a través de la solicitud al trabajador social, el cual valora la prestación del servicio en función del estado de aquella persona y de su entorno. Si el trabajador social cree que la persona cumple los requisitos para ser 48
beneficiaria de este servicio, autoriza la solicitud y traslada la petición a una empresa externa. Esta empresa valora la urgencia de la instalación del terminal. Una vez que se ha autorizado la urgencia por parte del trabajador social municipal, se instala físicamente el aparato en el hogar del usuario. Finalmente, un profesional de la empresa imparte una breve formación sobre las funcionalidades técnicas de la tecnología del servicio (terminal y colgante). La gran mayoría de los trabajadores sociales entrevistados coinciden en afirmar que las diferencias existentes entre ayuntamientos respecto al itinerario de acceso al servicio son debidas al tiempo necesario para completar el circuito de entrada. Se asegura que este circuito de entrada es el mismo para todos los municipios, pero «en función de la realidad política municipal de cada ayuntamiento, el tamaño, el perfil predominante de personas mayores, los profesionales técnicos del ayuntamiento, la capacidad de gestión, el interés del jefe del servicio, este servicio es más o menos ágil».
En algunos ayuntamientos, especialmente en los de las ciudades grandes, las solicitudes de acceso pasan primero por una unidad de cribado antes de ser valoradas por el trabajador social de referencia.
«Algunos ayuntamientos están despersonalizando al usuario con unidades de cribado. Yo entiendo que esto se hace para afrontar el alud de solicitudes, pero eso no quiere decir que se haga mejor.»
El
volumen
de
gestión
de
un
ayuntamiento
condiciona la celeridad del acceso al servicio de un usuario. Ante el alud de solicitudes de servicios personales, algunos ayuntamientos han optado por optimizarlas mediante unidades de cribado, las
cuales acogen a los usuarios, realizan un diagnóstico y priorizan aquellas solicitudes más urgentes y que los trabajadores sociales deberían revisar en primer lugar. En el caso del programa de teleasistencia, una parte de los entrevistados consideran que estas unidades no suponen necesariamente un mejor acceso al servicio porque: -
las unidades de cribado suponen un nódulo adicional entre la entrega de la solicitud por parte del usuario y la valoración final por parte del trabajador social y, por tanto, pueden incrementar el tiempo de espera del usuario
-
y, habitualmente, los profesionales que integran estas unidades tienen perfiles administrativos, algo que en ausencia de unas directrices claras de gestión y de
49
unos criterios de aceptación de las solicitudes incrementa el riesgo de que una solicitud sea denegada prematuramente. Por el contrario, algunos entrevistados proponen mantener, en la medida de lo posible, el trato directo con un trabajador social durante todo el proceso de entrada al servicio. «En los ayuntamientos más pequeños, el acceso se gestiona de forma muy rápida porque el trabajador social tiene una relación muy directa con el usuario y eso hace que viva el proceso de entrada como si fuera propio» explica un entrevistado.
El manual que formaliza el itinerario de acceso al servicio parece ser poco conocido por los trabajadores sociales de primera línea.
«El manual de la DIBA que me enseñas no lo conocía. Nosotros nos habíamos hecho uno.»
A los trabajadores sociales se les preguntó durante la entrevista si conocían la existencia del manual donde podían encontrar claramente expuesto el itinerario de acceso al servicio con las tareas que debían asumir en
este proceso la DIBA , los ayuntamientos y la empresa adjudicataria del servicio. Han sido pocos los trabajadores sociales que reconocen tener el manual de la DIBA como marco de referencia para la gestión del acceso al servicio. Según los informantes, el problema del manual es que ha sido un documento técnico que no ha sido difundido de forma suficiente. Aseguran que el hecho de que esté colgado en una página web no es garantía de que sea un instrumento útil que pueda consultarse de manera habitual. En el transcurso de las entrevistas, se les mostró el manual y la formalización del itinerario de entrada. De forma unánime, todos los trabajadores sociales entrevistados aseguraron que el manual les resultaría muy útil y que se lo descargarían «una vez finalizada la entrevista». Asimismo, como solución al respecto, para darle más difusión «proponen organizar un acto de difusión específico en el que se entregue una copia física a los asistentes». 3.3.2
Los criterios de selección de los usuarios
El diseño inicial del programa implica que sea el trabajador social de la red primaria del ente local quien haga una valoración de la idoneidad del usuario para acceder al servicio. Esta valoración se ha conseguido realizar en la práctica, pero ha
50
conducido a que la mayoría de las solicitudes de acceso al servicio hayan sido aceptadas.
«En general, nosotros como ayuntamiento nunca decimos que no. Solamente si es un caso muy claro les decimos que se esperen un poco hasta que tengan algunos de los criterios.»
El trabajador social es una figura clave a la hora de valorar la idoneidad de la persona para la asignación de servicios personales de apoyo al envejecimiento. Como ocurre con los demás servicios de este tipo, el de la teleasistencia
es
una
competencia
municipal.
En
términos prácticos, es el trabajador social quien tiene la responsabilidad de gestionar la petición del usuario, así como de valorar los servicios que serían necesarios para mejorar la vida cotidiana de la persona mayor. Los trabajadores consultados coinciden en afirmar que «es muy difícil contradecir este supuesto y la teleasistencia raramente le irá mal a un abuelo o abuela. Siempre le irá bien, aunque sea solo un poco». Este imaginario, el de que la teleasistencia siempre supondrá un beneficio para cualquier usuario, hace que la mayoría de valoraciones a nivel local de las solicitudes que llegan a la red social primaria hayan sido resueltas favorablemente. Solamente aquellos casos que se alejan radicalmente del perfil de persona de edad avanzada obtienen la respuesta de que «cuando llegue el momento se les podrá instalar [la teleasistencia], pero antes hay personas que lo necesitan más». Para estos casos en concreto el trabajador social se pone a disposición del usuario para hacer un seguimiento de su caso: «cuando el usuario tenga algún problema de salud o viva solo, estaremos aquí para tramitárselo todo».
El carácter no vinculante de los criterios de selección refuerza la centralidad del trabajador local como único referente para valorar el acceso del usuario al programa de teleasistencia.
«Tenemos que tener en cuenta que el que prescribe es el trabajador social del ayuntamiento y esto es la regla de oro.»
La mayoría de personas entrevistadas aprecian que la decisión final de qué usuarios pueden disponer del servicio de teleasistencia esté en manos del trabajador social del ayuntamiento. Pocos trabajadores saben que
existen unos criterios de acceso generales, y los que lo saben, también saben que se establecieron para intentar homogeneizar el perfil del usuario, pero respetando al mismo tiempo la evaluación del mismo como competencia propia de los ayuntamientos. Cuando se configuró el programa de la DIBA, se pensó que era adecuado ofrecer unas ciertas 51
pautas para que la población que accediera al servicio tuviera una cierta homogeneidad. Estos criterios no se han convertido en una normativa. En la práctica, son líneas generales que guían a los profesionales con una interpretación flexible y heterogénea en cada municipio: «lo que la DIBA les dice a los profesionales [trabajadores sociales] es que si esta persona tiene más de 80 años... si tiene 79 y esta hecha polvo, no te lo tomes literalmente. Si está en la década de los ochenta, tiene pluripatología, problemas de corazón y alguna caída con diabetes, tiene un apoyo familiar insuficiente... estos son los perfiles diana. A partir de aquí, el profesional, delante de la persona, es el que debe pronunciarse si esta sí y esta no. La DIBA no entra en este nivel». Como solución a esta problemática, varios entrevistados sugieren que habría que dotar a estos criterios de priorización de un carácter normativo y vinculante para los ayuntamientos. Aún así, aseguran que el nivel administrativo para hacerlo no debería ser la DIBA, sino que habría que elaborar un reglamento autonómico al respecto en el marco, por ejemplo, de la ley de Servicios sociales. En resumen, la falta de criterios claros y con carácter normativo que regulen el acceso al servicio de teleasistencia ha incrementado el número de respuestas positivas a las solicitudes de los usuarios. Todos los trabajadores sociales entrevistados coinciden en afirmar que «casi no hay negativas de acceso al servicio».
Los criterios del Manual de teleasistencia se aplican a nivel local como forma de gestionar la lista de espera de los usuarios más que como un instrumento para administrar el acceso.
«No se dice que no, solamente generamos un tiempo de espera para aquellos usuarios menos urgentes.»
La práctica totalidad de los entrevistados (a excepción de los usuarios y familiares) coinciden en etiquetar los criterios de priorización del Manual de teleasistencia como un instrumento que ayuda a priorizar los casos de
instalación que son más «urgentes». Los trabajadores sociales que conocen estos criterios los valoran muy positivamente: les facilita la gestión diaria del programa en tanto en cuanto les permite ordenar las nuevas solicitudes respecto a las que ya están en lista de espera. Se asegura que la urgencia de la instalación del servicio «no la determina quién ha llegado primero a solicitarlo, sino quién creemos que tiene más riesgo». El que
52
menos riesgo presente, el que cumpla menos criterios, deberá esperar más para la instalación del terminal. No obstante, esta priorización de casos según la urgencia no se ha hecho de igual manera en todos los municipios. Mientras que algunos ayuntamientos han elaborado sistemas de puntuación más o menos complejos, otros lo han hecho de una manera más informal y han relegado esta ordenación al juicio profesional del trabajador social. Se considera adecuado que la DIBA desempeñe un papel poco normativo al respecto, más bien orientado a recomendar que se seleccione a aquellos usuarios del servicio que más lo necesitan: «los criterios del manual son recomendaciones que se hacen y [la DIBA] no puede controlar a los 60.000 usuarios. En este sentido, no puede saber si los ayuntamientos siguen o no los distintos grados propuestos de instalación porque es un tema a nivel de recomendación». En general, se considera que el grado de aplicación práctica de estos criterios de priorización para la instalación del terminal es bastante alto. «A nivel de los ayuntamientos está muy claro el tema de urgencia y qué tipo de instalación debe aplicarse». Los trabajadores sociales entrevistados explican que suelen respetarse los plazos de instalación. No obstante, se han dado casos puntuales de saturación del servicio por el número de aparatos a instalar, hecho que «ha podido incrementar el tiempo de alta para los usuarios que tienen una urgencia normalizada y preventiva».
Los trabajadores sociales entrevistados viven la ley de Dependencia y el establecimiento de una tasa de cobertura municipal máxima para todos los municipios de la DIBA como dos factores que dificultan la gestión de las nuevas solicitudes del servicio.
«Este año veo que como trabajador social tengo menos margen de decisión. Es contradictorio porque tenemos un número limitado de altas, pero cada vez vienen más usuarios con la dependencia reconocida.»
La
mayoría
de
los
trabajadores
sociales
entrevistados coinciden en afirmar que este año 2011 han visto disminuir su autonomía y su capacidad de decisión en lo que respecta a la priorización de las nuevas solicitudes del servicio. Por un lado, la ley de Dependencia hace que haya
cada vez más solicitudes nuevas que corresponden a usuarios ya valorados y con un grado de dependencia reconocido legalmente. Por otro lado, el establecimiento de un 53
número máximo de altas para 2011 hace que, en la práctica, los criterios de priorización del manual de la DIBA tengan que aplicarse de una manera taxativa. Estas «dos fuerzas» mayores plantean una paradoja para el trabajador social: están llegando usuarios a los que potencialmente no se les puede denegar el servicio ni hacerlos esperar, pero se está limitando el número de terminales disponibles. Esta contradicción «es general en todos los municipios, pero tendrá distintas intensidades según la tasa de cobertura del servicio».
La ley de Dependencia menoscaba la autonomía del trabajador local, además de identificarse como un riesgo potencial para la faceta más preventiva de la teleasistencia. «La ley de Dependencia ha cambiado un poco todo. Con una dependencia reconocida no podemos hacerles esperar.»
Todos los trabajadores sociales entrevistados consideran que la ley de Dependencia está cambiando el escenario de la priorización de nuevas solicitudes. A pesar de que la teleasistencia dispone de un circuito formal de acceso a nivel municipal, los trabajadores sociales están viendo
que, cada vez más, se reciben solicitudes nuevas de usuarios en dos situaciones jurídicas distintas. Por una parte, las solicitudes de alta de usuarios con una dependencia reconocida y, por otra parte, usuarios que quieren acceder al servicio, pero que están a la espera de valoración o no la tienen reconocida. Aquellos usuarios con una dependencia reconocida llegan al trabajador social del ayuntamiento con una valoración diagnóstica hecha por el Departamento de Bienestar Social y Familia. La persona mayor o la familia tienen derecho a solicitar la teleasistencia como uno de los servicios que se ofrecen conjuntamente con la atención domiciliaria. En estos casos, los trabajadores sociales de los entes locales entrevistados argumentan que, por norma general, «aceptamos la valoración de dependencia que se hace y ofrecemos la teleasistencia conjuntamente con servicios de atención domiciliaria porque los casos que nos llegan están bastante mal». Es decir, en lo que respecta a los casos de dependencia, el trabajador social pocas veces revisa la valoración diagnóstica con la que llega la persona mayor con dependencia reconocida. En la gestión diaria del programa, se han encontrado tres razones que explicarían esta tendencia:
54
-
En primer lugar, en el actual contexto de saturación estructural de los servicios sociales municipales, el tener una valoración ya hecha supone un ahorro de trabajo.
-
En segundo lugar, la asignación de la teleasistencia no se valora como servicio único, sino que, por defecto, se considera un complemento de otros servicios, como ayuda a domicilio o auxiliar del hogar.
-
En tercer lugar, los ayuntamientos tienen un grado de saturación mayor de otros servicios de atención a domicilio comparados con la teleasistencia. La teleasistencia se convierte entonces en una forma de dar una respuesta «automática» a una solicitud de atención en el hogar: «la teleasistencia es un recurso fácil, que funciona y menos saturado que el del auxiliar del hogar o la trabajadora familiar». En la práctica, la teleasistencia se convierte en un recurso que permite «descargar horas de otros recursos presenciales en el hogar de la persona mayor».
En el caso de los usuarios sin una dependencia reconocida, el profesional de los servicios sociales tiene un papel más importante y debe realizarles un estudio más exhaustivo. La valoración previa a la asignación de la urgencia del servicio vendrá determinada por una valoración del riesgo de la persona mayor: por una parte, su grado de autonomía y su estado de salud en general; por otra parte, el grado de apoyo social. Así, «pongamos por caso a una persona que tiene una dependencia baja, pero sin apoyo social cercano. En un contexto rural, un aislamiento rural, de una persona que sí que sale, se cocina sola, se lava la ropa... pero está en un entorno donde no tiene a nadie. Entonces, esta persona podría ir perfectamente a la teleasistencia, porque si tiene más de ochenta años y se cae, tendrá problemas». En la presentación de este caso durante la entrevista, todos los trabajadores sociales afirmaron que para este usuario se estaría haciendo un uso preventivo de la teleasistencia. En resumen, para los trabajadores sociales de los ayuntamientos, el despliegue de la ley de Dependencia supone una amenaza directa a la faceta más preventiva de la teleasistencia. Los casos de dependencia que llegan a los ayuntamientos «son los que están peor porque son los que primero se reconocen [desde el Departamento de Bienestar y Familia] ya que son los que antes necesitan de una intervención». Estos casos son los que tienen un reconocimiento oficial de su valoración, la cual concede derecho a la familia o la persona mayor a recibir una serie de servicios de manera 55
inmediata. La teleasistencia en este contexto no se otorga como un servicio único, sino como complemento y refuerzo de otros servicios presenciales en el hogar de la persona mayor: «Es posible que se estuviera dando la teleasistencia a personas con un cuadro más amplio... la persona mayor todavía tiene autonomía pero está un poco sola, no tiene familia. Ahora este perfil se está quedando un poco supeditado».
El establecimiento de un número máximo de usuarios que pueden acceder al servicio durante el año 2011 de acuerdo a la tasa de cobertura municipal ha implicado que, según los trabajadores sociales consultados, se apliquen de forma taxativa los criterios de priorización de usuarios del Manual de teleasistencia.
«Hay municipios que se han tomado la limitación de altas por año como que "menores de 80 años" no pueden acceder.»
Todos los trabajadores sociales entrevistados coinciden en afirmar que el establecimiento de un límite de altas anuales según la tasa de cobertura municipal del servicio ha contribuido a aplicar de manera más taxativa los criterios de acceso al servicio de teleasistencia. De cara al usuario, no
se deniega nunca la entrada, pero se activan algunos procesos informales defensivos para evitar que una persona que no reúna los requisitos del manual disponga del servicio: -
Se comunica al usuario que su solicitud ha sido aceptada, pero que se encuentra en lista de espera. «Lo que peor llevo a veces es que no les podemos decir cuánto estarán esperando hasta que les instalemos el terminal después de que haya habido una baja de algún usuario del servicio» afirma un trabajador social.
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Se informa al usuario de que existen algunos proveedores privados que podrán ofrecerle un servicio de teleasistencia análogo al municipal. «Cuando veo que la persona mayor viene con su hijo o hija, directamente les ofrezco uno [proveedor privado], ya que normalmente lo acaban pagando los hijos» explica otro trabajador social.
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En algunos ayuntamientos donde el servicio de teleasistencia se concede por defecto con servicios de atención domiciliaria, se tienen en cuenta los ingresos de la persona para ofrecerle o no un proveedor privado. «Si veo que tienen una contributiva de 900 euros, les digo que si quieren, pueden tener teleasistencia mañana mismo con [proveedor privado] hasta que les llegue el turno aquí en el ayuntamiento» comenta un trabajador social.
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Además, los trabajadores sociales entrevistados consideran que el establecimiento de un límite de terminales anuales pone en peligro toda la faceta preventiva de la teleasistencia: por una parte, incrementa el riesgo de dejar fuera perfiles de usuarios autónomos con los que se podría trabajar preventivamente; por otra parte, hacen esperar un tiempo demasiado largo a los que tienen una relativa autonomía y que podrían beneficiarse del programa. Una coordinadora de zona hacía la siguiente observación: «Muchas personas que están en la lista de espera deberían tener la teleasistencia, y no porque sean personas mayores, sino porque no tienen apoyo. Hace dos semanas me reuní con la trabajadora social del ayuntamiento y me dio 16 personas para altas nuevas porque hay bajas. Esta selección se hizo a partir de aquí, personas con situación precaria a nivel de salud [insiste] ¡y muy precaria! ...les damos de alta». Es decir, los municipios solamente son capaces de generar altas de usuarios que se encuentran en una situación muy precaria de salud y que harán un uso preventivo del servicio. 3.3.3
La oferta de terminales de teleasistencia
La oferta de terminales de teleasistencia no se hace de forma global, sino que sigue una lógica diferente en cada municipio, dependiendo de si se ha superado o no una tasa de cobertura establecida de manera general por la Generalitat.
«Esta lógica tan municipal hace que no haya comunicación entre municipios. Si en un municipio pequeño todavía les quedan terminales y yo tengo lista de espera, ¿por qué no puedo utilizarlos?»
El Servicio de Teleasistencia ha experimentado en cinco años un crecimiento que ha superado las previsiones iniciales del año 2005. «Ha sido un servicio tan bien acogido, tan bien valorado, que desde el punto de vista general todavía no tenemos claro cuándo se estabilizará» comenta un gestor del programa. En un contexto donde el IMSERSO ha reducido significativamente su aportación a
la financiación del servicio, era necesario un instrumento para estabilizar su crecimiento. Este instrumento ha sido establecer que los municipios solamente podrán seguir creciendo hasta que lleguen a una tasa de cobertura del servicio del 12,34 % para la población mayor de 65 años del municipio13, lo cual se fija en el Plan Estratégico de Servicios Sociales 2010-2013. Con esta tasa establecida, los municipios que no la superen, podrán seguir dando altas hasta que la cubran. Los municipios que están por 13
La población total de 65 años o más del municipio corresponde al último dato publicado en el INE o en el IDESCAT para el año en curso.
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encima de esta tasa solamente podrán conceder altas en el servicio cuando se genere una baja de algún usuario en su municipio (por fallecimiento del usuario, cambio de domicilio...). De esta manera, en los últimos años, desde la dirección del servicio se está confluyendo hacia una cobertura del 12 %, en el sentido de que los ayuntamientos que han crecido más «ahora tienen que ir un poco suavizando el incremento y a los que están por debajo les damos margen para que puedan ir creciendo». Los trabajadores sociales consultados viven esta tasa de cobertura como «un problema que antes no tenían». Consideran que el proceso de asignación de nuevas solicitudes depende de la inercia municipal y no responde a una visión holística y planificada de la demanda real de la población más necesitada. «No es que nos digan que no, lo que pasa es que unos tenemos lista de espera de usuarios que lo necesitan mientras que hay pueblos que tienen terminales disponibles esperando a que vengan a utilizarlos», comenta un trabajador social. Como solución a esta problemática proponen que diferentes municipios puedan «interrelacionarse y hablar» para que los terminales que esperan a ser instalados en un municipio puedan utilizarlos usuarios que los necesitan en otro. Mientras que ven la buena intención de la DIBA de favorecer la equidad entre municipios «al establecer el mismo rasero para todos», los trabajadores sociales consultados creen que esta medida puede perjudicar a aquellos usuarios que actualmente se encuentran en lista de espera: «si el pueblo de al lado aún tiene margen, podemos evitar que alguno espere más de la cuenta».
Crítica a la tasa de cobertura como límite de expansión del servicio municipal Una parte importante de los informantes entrevistados critican de forma abierta la tasa de cobertura como límite de expansión municipal del servicio. Consideran que resulta muy complejo «establecer un nivel de cobertura objetivo: tanta gente, suman tantos... ¿pero por qué podríamos hacer el 13 y no el 15 %? Consideran que esta tasa va en función del presupuesto disponible para el servicio, pero no de las necesidades reales de las personas mayores: «es agarrarse a alguna cifra para equilibrar un poco la cosa. Pero en realidad debería ser que todo el mundo que lo necesite lo tenga, y que no lo tenga quien no lo necesite».
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«Los municipios que lo han hecho bien porque tienen una demanda real de los usuarios, ahora resulta que están por encima de la tasa, tienen una lista de espera de usuarios que quedan descubiertos y no pueden darles respuesta hasta que no haya una baja.»
Asimismo, algunos trabajadores sociales creen que este umbral de cobertura menosprecia la gestión que han hecho de la teleasistencia desde el año 2005. Creen que para fijar un grado de cobertura habría que evaluar caso por caso: «No solamente la situación de cada municipio es distinta, sino que la gestión que se hace del programa también». Por tanto, para los municipios que han hecho una «buena gestión del servicio», pero están por encima
de la tasa de cobertura, esta tasa se considera un castigo: «un alta por cada baja. Esta es la acción, pero visto fríamente casi tienes que estar deseando que un usuario se muera para poder dejar que entre otro. Puede sonar un poco a castigo». Califican de injusto este mecanismo de tabula rasa. El hecho de generar una baja no depende directamente de la gestión del ayuntamiento, sino de la dinámica endógena de los usuarios del servicio. Creen que este sistema no premia la buena gestión del servicio: «aquellos municipios que valoran el servicio y creen en él, que han ido a buscar a los usuarios y han hecho procesos de captación activa, eso no lo valoramos». Algunos trabajadores sociales de municipios urbanos consideran que la tasa de cobertura genera un agravio comparativo entre los municipios metropolitanos y los municipios pequeños. Consideran que los municipios menos poblados son los que están por debajo de la tasa de cobertura y, por tanto, pueden crecer más. Por el contrario, los municipios con más población son los que deben contener las solicitudes en lista de espera. Se argumenta que en los pueblos pequeños «no hay tanta cultura de demanda del servicio: la red vecinal en los pueblos es más intensa que en las ciudades». Eso hace que cueste que la demanda por parte del propio usuario emerja. La red informal influye en el hecho de solicitar más o menos teleasistencia en el ámbito rural. Así, un trabajador social pregunta: «¿Por qué no pueden trasladarse estos terminales rurales a la ciudad siempre que estos pueblos no los necesiten?».
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Fijar el límite de altas municipales para municipios por encima de la tasa de cobertura: un proceso político más que técnico
«No tengo muy claro cómo se obtiene este límite de plazas. A mí, mi jefa de servicios sociales me dice "tienes 18 plazas para este año" y a partir de aquí priorizo.»
Los trabajadores sociales de primera línea entrevistados han coincidido en afirmar que desconocen el proceso por el que se establece el límite de terminales anuales para aquellos municipios por encima de la tasa de cobertura. «Debe de ser un proceso de negociación política entre mi jefa y la DIBA. No hace mucho, llegué una mañana y mi jefa me informó de los
terminales que teníamos para el resto del año». A este respecto, creen que este proceso de negociación bilateral de los terminales debería seguir criterios técnicos, y defienden que sean «los trabajadores sociales de primera línea los que deberíamos decir cuántos terminales necesitamos para el resto del año más que imponernos un número que de entrada sabemos que generará listas de espera».
Para algunos profesionales de primera línea, el copago del servicio podría convertirse en un mecanismo muy útil para reducir las listas de espera
«Hacer pagar un poco a los que ya tienen el dispositivo permitiría acelerar la entrada al servicio de los que están esperando.»
Algunos profesionales entrevistados perciben que el sistema de «dar altas cuando hay bajas» perjudica a los usuarios que están en lista de espera. Consideran que el hecho de que se produzca una baja queda fuera de su control, ya que «las bajas dependen directamente del deterioro de la persona
mayor». Por tanto, creen que la única manera de actuar sobre las listas de espera de algunos municipios es generar nuevas altas redistribuyendo los recursos y «haciendo pagar una pequeña parte al usuario que ya tiene teleasistencia». Creen que actualmente se está produciendo un agravio comparativo entre los que se encuentran dentro del programa con teleasistencia y los que esperan para entrar en él. En cierta manera, «habría que repartir un poco entre los que están dentro y los que están fuera para que los que están fuera puedan disponer cuanto antes mejor del dispositivo». Un trabajador social llega a afirmar que el copago podría mantener a los usuarios más débiles económicamente: «habría que sufragar el coste de la conexión telefónica, ya que para algunas usuarias con pensiones de viudedad ridículas, 50 euros al mes es mucho dinero. Hay pocos casos, pero alguna ha dicho que no quería el terminal porque no podía pagar el teléfono». 60
Además, la mayoría de los entrevistados de los municipios donde ya existe el copago:
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Consideran que el coste que se paga actualmente es demasiado bajo. «Por 3,3 euros al mes que paga el usuario no hacía falta que hicieran nada porque el coste administrativo que comporta no compensa» explica un trabajador social.
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Creen que gran parte de los usuarios podrían pagar hasta un máximo de 15 euros al mes por el servicio. «Quitando las pensiones más bajas, la mayoría de los usuarios tienen pensiones con las que pueden pagar entre diez y quince euros al mes» explica una coordinadora de zona.
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Piensan que el copago ayuda al usuario a valorar un servicio público. Por ejemplo, «los usuarios suelen devolver antes los aparatos en los municipios donde existe copago del servicio» indica un entrevistado.
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Introducirían el criterio de renta como un aspecto más a tener en cuenta para dar de alta a un usuario del sistema público o dirigirlo hacia un proveedor privado. «En el Servicio de Atención Domiciliaria lo hacemos así y delimita las personas que se lo pueden pagar por proveedores privados. Podrían hacerse tramos económicos como se hace en el SAD», apunta un trabajador social. No se considera justo que no se tengan en cuenta los ingresos de las personas mayores de los municipios y en otros sitios se instalen terminales de manera universal.
3.3.4
Los usuarios actuales del programa de teleasistencia
Un aspecto importante en cualquier implementación de un programa es la caracterización de los usuarios que actualmente forman parte de él. En el caso del programa de teleasistencia , el término usuario se ha relacionado con tres perfiles determinados: los usuarios ideales que utilizan el servicio, los usuarios que tienen el servicio, pero no le sacan todo el provecho y, finalmente, los usuarios que deberían tener el servicio, pero no lo tienen. En el primer caso, estaríamos hablando de los usuarios que tienen un encaje pleno con la población objetivo del servicio y, por tanto, se ha hecho una buena asignación del recurso. En el segundo de los casos, los informantes entenderían que ha habido una mala asignación del recurso, ya que algunos usuarios tienen el servicio, pero
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no lo aprovechan al máximo; y, finalmente, el tercer perfil es el de los usuarios para los que la teleasistencia es una necesidad inminente, pero que aún no se les ha asignado un terminal. 3.3.4.1 Los usuarios «ideales» de la teleasistencia Blanca14, 78 años Blanca es una señora que enviudó hace tres años, momento en que la trabajadora social del ayuntamiento decidió que debía tener un servicio de teleasistencia . Blanca no tiene hijos ni ningún familiar directo, pero no quiere irse de su casa con el propósito de tener compañía. La entrevistamos en los servicios sociales del ayuntamiento, «ya que para ella suponía darse un paseo» por el pueblo venir a hacer la entrevista. Durante la entrevista, nos informa de que tiene algunos problemas de salud, como diabetes e hipertensión, pero que «de momento da gracias porque todavía puede salir de casa e ir haciendo». Tiene mucho miedo de caerse. Sabe «que si se ca[e], se ha terminado». Con el terminal en casa, «duerme mucho más tranquila porque sabe que si tiene cualquier problema podrán venir a ayudarla enseguida». Los informantes entrevistados han coincidido en afirmar que el usuario ideal de la teleasistencia es una persona de más de ochenta años, que vive sola, pero que todavía tiene una salud lo suficientemente buena como para valerse por sí misma. En este sentido, se enfatiza la faceta más preventiva del servicio: aquellos usuarios para los que la teleasistencia supone un nexo de unión con un profesional, el cual se convierte en el referente del usuario en caso de emergencia cotidiana. Asimismo, este profesional realiza un seguimiento del usuario en ámbitos tan diversos como acompañamiento emocional, agendas personales (visitas a los médicos, por ejemplo) o solicitud de información. El usuario obtiene a cambio un «sentimiento de seguridad psicológica»: «desde que tengo la teleasistencia me voy a dormir mucho más tranquila porque sé que no estoy sola y si pulso el botón me atienden rápidamente». 3.3.4.2 Los usuarios que tienen el servicio y no le sacan el máximo provecho Lola, 83 años Lola vive en una masía en los alrededores de un pequeño pueblo de Cataluña. Cuando tenía 79 años, su hija solicitó la teleasistencia y, dado que vivía sola porque enviudó hace 20 años,
14
Los casos descritos corresponden a usuarios reales, pero los nombres son ficticios por motivos de confidencialidad.
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su acceso fue inmediato. Lola tiene tres hijas, pero dos viven en la gran ciudad, mientras que la tercera está a unos 10 minutos en coche. La hija que vive cerca va a verla con asiduidad: unas horas por la mañana y unas horas por la tarde, hasta que Lola se va a dormir. Cuando le instalaron el terminal, su estado de salud era bastante bueno: «cada día segaba las malas hierbas del jardín y tendía la ropa como siempre había hecho». Con la teleasistencia «se sentía acompañada. Sus hijas tenían su vida y no quería que estuvieran siempre por casa». Sin embargo, dos años después de tener el terminal en casa, Lola cayó accidentalmente en la ducha con tan mala suerte que se rompió el fémur. La recuperación no fue fácil y su movilidad se redujo hasta quedar convaleciente en la cama la mayor parte del día. Para afrontar esta nueva situación, una de las hijas de Lola se trasladó a vivir con ella. Además, han contratado a una chica colombiana en régimen de interinidad que para que les ayude con la limpieza de la casa, la cocina y la atención personal de Lola. En este nuevo escenario, «mi madre no necesita tanto [la teleasistencia] porque siempre está acompañada» afirma una de sus hijas.
La mayoría de los informantes han coincidido en afirmar que la limitación de terminales durante el último año ha hecho más necesario identificar los perfiles de usuarios que actualmente disponen del servicio de teleasistencia, pero que no le sacan todo el provecho. Concretamente, los trabajadores sociales de los ayuntamientos manifiestan que habría que identificar estos perfiles, examinarlos de forma personalizada y, si fuera necesario, generar una baja con la finalidad de poder reducir la lista de espera. Los principales perfiles identificados son por: A) Motivos de salud. Algunos informantes han puesto de manifiesto que el dispositivo de la teleasistencia se invalida si el usuario no tiene unas condiciones mínimas de salud como para activar el pulsador cuando lo necesita. Los casos que más frecuentemente se han mencionado son cambios en el estado de salud del usuario hacia deterioros cognitivos como, por ejemplo, fases iniciales de Alzheimer o demencias. En estos casos, la salud de la persona mayor en el momento de la adjudicación del terminal entraba dentro de los criterios, pero el deterioro cognitivo sobrevenido conduce a un mal uso del servicio. Este tipo de perfiles se pueden detectar:
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según el colectivo de teleoperadores, un volumen considerable de los usuarios es pluridemandante. Un volumen de llamadas recursivas sin una finalidad concreta es indicativo de que el usuario tiene disminuidas las capacidades cognitivas para utilizar bien el servicio;
-
según algunos trabajadores sociales, los usuarios que durante un periodo largo de tiempo, entre dos o tres meses, no hacen una llamada, deben ser
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visitados para comprobar que todavía son capaces de entender la finalidad de uso del dispositivo. Además, algunos profesionales entrevistados explican que un número bastante notable de usuarios sufren accidentes o caídas que reducen de manera súbita su movilidad y autonomía. En estos casos, el usuario suele rechazar dejar su casa para ir a un centro de día o a una residencia. Además, si el usuario tiene familia, suele reducirse el tiempo que pasa solo, ya sea porque algún familiar se queda más rato con él o bien porque se contrata a un cuidador de apoyo. «Al día no sabría decirte cuántas, pero al menos tres llamadas de las que hacemos vemos que responden chicas de Sudamérica o de Europa del Este», nos explica una teleoperadora de la central telefónica. B) Cuando el usuario vuelve a vivir con alguien. Los trabajadores sociales se han dado cuenta de que algunos de los usuarios del servicio dejan de vivir solos porque han tenido que acoger a un familiar de manera permanente. Divorcios de los hijos, precariedad económica o la muerte del cónyuge de un hermano son tres de las causas más frecuentes por las que los usuarios del servicio de teleasistencia dejan de vivir solos. En estos casos, se considera que la persona mayor ya tiene a alguien que «puede llamar a una ambulancia». Ante esta situación algunos profesionales creen que se está haciendo un mal uso del servicio y que habría que «reconvertir la situación y hacer entender que la persona mayor ya no lo necesita. Que ya no tiene la necesidad, que ya no está sola y se trata de ser correctos en la aplicación para evitar que un día nos digan que tenemos cinco terminales de teleasistencia y no podemos dar más. Podemos dejar sin [teleasistencia] a gente en una situación muy indefensa». C) Cuando ha habido una mala asignación del servicio. Los profesionales entrevistados ponen de manifiesto que, en casos minoritarios, la asignación del servicio se hace demasiado tarde y el usuario ya no puede beneficiarse de él cuando le llega. Algunos usuarios reciben el dispositivo en una situación «tan terminal, con unas necesidades asistenciales tan grandes, que el usuario acaba falleciendo inmediatamente después de darse de alta del servicio». Se trata de perfiles sociales para los que la teleasistencia no es suficiente y no puede asignarse como recurso único. Son aquellos casos de usuarios que tienen teleasistencia «pero ves que no puede
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ducharse y que necesitarían una trabajadora familiar que les haga las tareas más básicas de atención personal». D) Mal uso reiterado del dispositivo. Los trabajadores sociales y coordinadores de zona detectan que hay usuarios que no hacen un uso adecuado del servicio. La mayoría de casos sobre los que alertan son usuarios que no llevan el colgante cuando están en casa, se lo quitan para dormir o para ducharse y lo llevan para salir a la calle. Si un usuario hace un mal uso del colgante de manera reiterada, los trabajadores sociales consideran que se produce «un patrón de mal uso». En estos casos, consideran que el usuario está perjudicando a otro que se encuentra en lista de espera y que sí podría utilizarlo bien. Antes de forzar una baja, realizan una tarea pedagógica que consiste en «dar información, asesorar y hacer pensar que si no lo utiliza, se lo quitaremos. Que es una lástima, pero hay otras personas que lo necesitan tanto como este usuario». Finalmente, aquellos usuarios «que son jóvenes y se encuentran demasiado bien» no ven por qué tienen que llevar un colgante: «se piensan que el riesgo de caer no va con ellos».
Antonio, 76 años La trabajadora social de un municipio me explica que Antonio es un señor que vive solo. Su hijo vive a 10 minutos de casa y le visita de vez en cuando. Se pasa gran parte del día sin compañía, aunque sale a comprar el pan o a tomar un café en el esplai por las tardes. Antonio es bastante autónomo y cree «que todavía es demasiado joven para llevar el colgante». Piensa que «no le pasará nada si no se lo pone». La trabajadora social explica que este es un problema que tienen a menudo, que algunos usuarios que «se encuentran bien no saben ver que pueden tener una caída en cualquier momento». 3.3.4.3 Los usuarios que deberían tener el servicio, pero no lo tienen Carmen, 73 años Una coordinadora de zona de Televida me explica el caso de Carmen, que enviudó hace un año. Carmen tiene dos hijos, pero los dos viven actualmente en Alemania. Carmen es una persona bastante autónoma y solamente se queja de dolor de artrosis leve en las rodillas. En las tareas diarias del hogar todavía es bastante autosuficiente, y cada día baja a comprar el pan y el periódico. Sin embargo, Carmen está viviendo el duelo sola, ya que no tiene ningún familiar cercano que pueda apoyarla emocionalmente. «¿Qué hace la señora cuando la casa se le cae encima»? exclama la profesional de Televida.
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Prácticamente todos los informantes han sido capaces de describir perfiles de usuarios que deberían tener el servicio por su situación personal, pero actualmente no disponen del servicio de teleasistencia. Se han identificado tres grandes perfiles al respecto: A) Personas mayores que pasan muchas horas solas en casa. Algunos entrevistados argumentan que en los municipios que tienen un número limitado de terminales al año pueden dejarse perfiles de personas que pasan muchas horas solas en casa. Se argumenta que hay personas con menos de ochenta años que pasan muchas horas solas en casa «sin que nadie vaya a visitarlas». También pueden darse casos de personas que conviven con hijos, pero que se pasan gran parte del día sin compañía dentro de casa. «Por ejemplo, hijos que trabajan y se van a las siete de la mañana y no vuelven hasta por la noche. Imagina cuántas horas puede esta persona quedar desatendida». Estos usuarios suelen ser personas entre 70 y 75 años, con una relativa autonomía, pero que carecen de una red familiar o social. B) Personas mayores que no han sido detectadas por los servicios sociales del municipio. La detección de las personas mayores con riesgo de exclusión social se hace a partir del trabajador social y va en función de cada ayuntamiento. En este sentido, la mayoría de entrevistados reconocen que la activación de los servicios sociales municipales para detectar necesidades de la población de edad avanzada es una cuestión bastante idiosincrática. Existe la concepción de que la gran mayoría de usuarios del servicio de teleasistencia lo son porque han llegado a los servicios sociales, pero que todavía hay población mayor de ochenta años que necesita el servicio y los servicios sociales municipales no la han detectado: «por ejemplo, la encuesta Els Serveis Socials Més a Prop [Los servicios sociales más cerca] se hace en unos ayuntamientos y en otros no. La encuesta nos demuestra que puede haber casos que no eran conocidos ni detectados. Algunos ayuntamientos igual tienen programas de detección y aquí hay diferencias y depende de la configuración propia de los servicios sociales del ayuntamiento». Algunos trabajadores sociales argumentan que una buena forma de incrementar la detección de personas mayores con riesgo social sería aumentar la coordinación con los servicios de salud porque «las personas mayores van a los ambulatorios, y esta necesidad se detecta primero en los centros de salud que normalmente tienen programas de sensibilización».
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Un segundo problema que los trabajadores sociales municipales manifiestan tener es detectar cambios súbitos en el envejecimiento de los usuarios de la teleasistencia. «Los trabajadores sociales del ayuntamiento no tenemos tiempo para hacer visitas a domicilio y ver realmente en qué situación se encuentran los usuarios» afirma una coordinadora de zona. Como solución a este problema, los trabajadores sociales proponen aprovechar el seguimiento que hacen de los usuarios los coordinadores de zona de la empresa proveedora del servicio. En concreto, debería incluirse en las condiciones de contratación del servicio determinados perfiles para los que fuera obligatoria una entrevista personal a domicilio. «La idea sería que en determinados perfiles —habría que ver cuáles— hubiera una entrevista con el usuario una vez al año para detectar posibles situaciones de riesgo» comenta un trabajador social. C) Usuarios que están en lista de espera. La mayoría de los entrevistados asocian a los usuarios que están en lista de espera como usuarios que se encuentran fuera del programa, pero que deberían tenerlo «de forma inmediata». La percepción generalizada es que el proceso de envejecimiento es frágil y está sometido a cambios súbitos de salud. Por tanto, «la evolución del deterioro no es previsible y existe un riesgo de que este deterioro sea tan rápido que cuando llegue el momento de instalarle el dispositivo, ya no pueda utilizarlo». El origen de este problema lo sitúan en la interpretación demasiado estricta de los criterios de autorización de la urgencia de la instalación en algunos ayuntamientos que se encuentran por encima del nivel de cobertura: «un usuario tiene 79 años y vive solo, con una patología grave no le podemos dar de alta inmediatamente como usuario» pone como ejemplo una coordinadora de zona.
Pedro, 76 años La trabajadora social de un ayuntamiento me explica el caso de Pedro, que se encuentra actualmente en lista de espera. Pedro es un usuario que vive solo, se quedó viudo hace diez años, tiene problemas de artrosis en las rodillas y le han operado varias veces hasta que han podido adaptarle una prótesis. Puede desplazarse bien por su piso e incluso baja a tomarse un cortado al bar de abajo después de comer, eso sí, con ayuda de un caminador. A Pedro le da mucho miedo caerse, ya que explica que la rodilla donde tiene la prótesis a veces pierde fuerza y le falla. Por suerte, su hijo pasa las tardes con él cuando acaba la media jornada en un taller de coches cercano a donde vive Pedro.
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3.3.5
La teleasistencia y otros servicios de atención personal en el hogar
Un servicio compatible y complementario con otros servicios personales de atención en el hogar.
«La teleasistencia suele ser la primera puerta a los servicios sociales del ayuntamiento. Nos ayuda además a decidir cuándo una persona necesita otros servicios más presenciales.»
Gran parte de los entrevistados han coincidido en afirmar
que
la
teleasistencia
es
perfectamente
compatible con otros servicios presenciales de apoyo al envejecimiento en el hogar de los usuarios. Su faceta preventiva,
así
como
la
agilidad
técnica
de
su
instalación, ayuda a la personalización del servicio en el hogar. Los entrevistados afirman que en la práctica:
-
La teleasistencia facilita la identificación del momento idóneo de entrada de otros recursos presenciales del Servicio de Atención a Domicilio.
-
La capacidad de seguimiento del usuario sirve al trabajador social del municipio para ajustar la intensidad de estos servicios: «desde el servicio de teleasistencia podemos facilitar esta atención y decidir cuál es el mejor momento para incorporar una trabajadora del hogar, que pase a ir dos veces por semana, limpieza a domicilio o comedor a domicilio».
-
En algunos casos, la teleasistencia se convierte en un recurso que permite dar cobertura a usuarios que de otra manera no la tendrían: «en algunos ayuntamientos van cortos de horas de servicios de atención a domicilio y la única cosa que les pueden dar para saber de esta persona es una teleasistencia». Por tanto, la teleasistencia permite obtener información de un usuario en ausencia de otros recursos más idóneos.
«La teleasistencia es un puente entre recursos y, por tanto, debe durar un tiempo limitado. No hasta que el usuario se muera, sino mucho antes. Si no sabemos cuándo tenemos que quitar el terminal, estamos pervirtiendo el carácter más preventivo del servicio.»
En la práctica, no hay un momento claro sobre cuándo debería quitarse la teleasistencia del hogar de la persona mayor. Durante las entrevistas se preguntó cuál sería el momento idóneo para que la teleasistencia saliera de la vida cotidiana de la persona mayor. La mayoría de los
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informantes respondieron que la teleasistencia sale de la vida del hogar de un usuario cuando este se da de baja por defunción o por cambio de domicilio. Así, gran parte de los usuarios creen que actualmente la teleasistencia tal y como está prescrita es un recurso complementario a otros. La teleasistencia por sí sola no es un recurso suficiente en el caso de una persona con una dependencia reconocida. La percepción es que el número de usuarios con dependencia irá creciendo y la teleasistencia será cada vez más complementaria a otras prestaciones de la cartera de servicios sociales municipales. Un trabajador social define el carácter complementario de la teleasistencia: «la teleasistencia complementa a otro recurso. La persona tiene una prestación importante, como atención a domicilio, entonces puede tener también teleasistencia. Pon que una persona puede ser que vaya a un centro de día y tenga teleasistencia por las noches. La teleasistencia suele complementar la atención de un recurso presencial». Sin embargo, un grupo reducido de profesionales consideran que este papel complementario de la teleasistencia debería ser mínimo. Por tanto, conceptualizan la teleasistencia como un puente entre recursos, desde que la persona mayor acude a servicios sociales hasta que entran en juego otros servicios más presenciales: «usted todavía no requiere de servicios asistenciales más potentes, pero empieza a sentirse insegura por las noches y le da miedo estar sola, la familia se angustia porque ve que cada vez le cuesta más dejarla sola y aquí sí que la teleasistencia puede jugar sola un papel de acompañamiento hasta que tenga necesidad de atención presencial en su domicilio» explica un trabajador social. A partir de aquí, este grupo reducido de informantes coinciden en describir algunas características del momento «ideal» para suprimir la teleasistencia del hogar de la persona mayor: -
Cuando se detecte que la persona mayor experimenta problemas con la limpieza personal, la comida... y requiere de un cuidador que realice estas tareas por ella. «Por ejemplo, cuando una persona mayor tiene una persona interna en su casa».
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Cuando se detecte que la persona mayor requiere de varios servicios presenciales en el hogar. «Por ejemplo, si una persona mayor dispone de unas horas de trabajadora familiar, auxiliar del hogar y va a un centro de día, pasa sola pocas horas. Entonces la teleasistencia tiene poco sentido».
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En resumen, según algunos entrevistados sería necesario describir las condiciones en las que la teleasistencia debería salir del hogar de un usuario para no perder la faceta más preventiva del servicio. Las bajas no pueden ser únicamente resultado de cambios de domicilio o de defunciones. Algunos profesionales apuntan que este aspecto ayudaría a definir un itinerario ideal en el uso del servicio, pudiendo intervenir de manera más directa sobre el proceso hasta ahora «natural» por el que se producían las bajas de los usuarios. 3.3.6
La provisión externalizada del servicio
La mayoría de los entrevistados encuentran muy adecuado el modelo externalizado de gestión y provisión del servicio de teleasistencia. Trabajadores sociales, gestores y usuarios del programa consideran que el modelo de gestión y provisión del servicio es uno de los puntales por los cuales el «programa ha podido tener un crecimiento exponencial en estos últimos cinco años». La adaptabilidad del usuario a la tecnología, unos buenos profesionales y unos sistemas de información dinámicos son tres de los aspectos positivos que se atribuyen a este modelo de gestión. A) Adaptabilidad del usuario a la tecnología. Usuarios, cuidadores y trabajadores sociales describen el proceso de adaptación a la tecnología como un proceso afable e inmediato. Una vez que se instala el terminal en el hogar de la persona mayor, el coordinador de zona imparte una sesión inicial de formación sobre cómo utilizar el terminal y el colgante. Asimismo, advierte sobre cuáles son los límites de esta tecnología: no salir con el colgante fuera de casa, evitar quitárselo en la ducha y llevarlo también para ir a dormir. Las entrevistas con los usuarios ponen de manifiesto que el aprendizaje es inmediato, los dispositivos son fiables y tienen pocas averías.
La introducción de las últimas innovaciones tecnológicas Actualmente, la teleasistencia sirve dispositivos tecnológicos de primera generación basados en la tecnología vinculada a la telefonía fija. «No puede hablarse de la universalización de la tecnología de segunda generación» afirma un gestor del programa. Actualmente, se están llevando a cabo pruebas piloto con tecnología de segunda generación, tales como sensores de humo, tecnología adaptada para sordos o video-asistencia. No obstante, algunos trabajadores sociales creen que la evolución tecnológica debe ser progresiva y lenta: «la solución técnica existe, pero en
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la implementación de la tecnología hay que ir más poco a poco y evitar que en ciertos perfiles de usuarios se genere un rechazo. La gente mientras que sea práctico y sencillo porque son personas con capacidad de decisión sobre sus vidas y si les presionas demasiado es demasiada intrusión».
B) Los profesionales de Televida. La práctica totalidad de los informantes entrevistados tienen una buena imagen de los profesionales de Televida: coordinadores de zona, unidades móviles y teleoperadores. Usuarios y cuidadores describen a teleoperadores y coordinadores de zona como profesionales «serios, amables, responsables y atentos». Algunos trabajadores sociales de los entes locales los describen como profesionales «eficaces, como una ayuda muy importante en el seguimiento de los usuarios, con quien puedes coordinarte muy fácilmente y que tienen el mismo horizonte en cuanto a la finalidad del servicio».
La formación de personal de Televida En algunas de las entrevistas con profesionales de Televida se ha detectado que la formación inicial que se hace a teleoperadores y coordinadores de zona es insuficiente para afrontar algunas problemáticas que se han encontrado en su práctica cotidiana. En concreto, algunos profesionales consideran que les beneficiaría poder realizar programas de formación continua que se centrasen en aspectos generales de gerontología como: primeros auxilios aplicados la tercera edad, introducción a las patologías y la medicación más frecuente en edades avanzadas, la atención psicológica aplicada al paciente gerontológico y, finalmente, la mediación en conflictos familiares entre padres e hijos. C) Los sistemas de información y evaluación del programa. Hay trabajadores sociales de los ayuntamientos que valoran muy positivamente los sistemas de gestión e información que la empresa Televida pone a su disposición. Afirman que con los informes que les facilitan «disponen de información actualizada y útil para su práctica profesional». Además de las memorias de su municipio, los trabajadores sociales también valoran muy positivamente la información sobre los usuarios que el coordinador de zona proporciona después de sus visitas a domicilio. Consideran que no habría otra manera de obtener esta cantidad de información y con esa calidad.
71
Los sistemas de información y los outcomes del programa Todos los trabajadores sociales entrevistados consideran que los sistemas de información del programa proporcionan datos útiles para la gestión y monitorización de los usuarios de la teleasistencia. No obstante, algunos trabajadores sociales consideran que aprovechando la intensidad y capacidad técnica existente podría recogerse información más sistematizada sobre los outcomes del programa. Como ejemplo, algunos trabajadores sociales consideran que los registros de los usuarios actuales del programa podrían enriquecerse con cuestionarios como los que se cumplimentan en la encuesta Serveis Socials Més a Prop (Servicios sociales más cerca). Los trabajadores sociales de municipios que han participado en esta iniciativa consideran que los informes resultantes ofrecen una capacidad de diagnóstico y de seguimiento mayor que los actuales informes de Televida. Aprovechando que los coordinadores de zona o teleoperadores están en contacto muy frecuente con los usuarios, el esfuerzo para cumplimentar estos formularios sería mínimo, al tiempo que se incrementaría la calidad de la información con la que podría trabajarse a nivel municipal.
3.4
Los beneficios percibidos de la teleasistencia
Las entrevistas personales con actores implicados en el programa de teleasistencia nos han permitido sistematizar los distintos beneficios que se atribuyen al servicio. Se han distinguido dos niveles: los beneficios individuales y los beneficios sistémicos. Por beneficios individuales, los informantes entienden aquellos aspectos que benefician directamente al usuario o al cuidador. Por beneficios sistémicos se han considerado aquellos aspectos que suponen mejoras en el uso de los distintos recursos sanitarios o sociosanitarios. A continuación, los resumimos esquemáticamente aportando citas literales asociadas que ilustran el valor añadido de la teleasistencia para cuidadores, usuarios y para el sistema en general. 3.4.1
Los beneficios individuales
Tabla 6: los beneficios individuales de la teleasistencia
¿A quién beneficia? Usuario/cuidador
Beneficio
Cita literal
Hacer un seguimiento de «Somos capaces de generar mucha la persona mayor información sobre el día a día del usuario porque le llamamos y le vamos a ver muy a menudo.» (Teleoperadora) 72
Usuario
Usuario
Usuario
Cuidador
3.4.2
Gestionar el sentimiento «Desde que tengo la teleasistencia de soledad me voy a dormir mucho más tranquila porque sé que no estoy sola.» (Usuario) Activar servicios «Con este colgante sé que si me comunitarios caigo, alguien vendrá a recogerme.» (Usuario) Información y agenda «Nuestro trabajo es ayudar al usuario. personal “¿Cómo se encuentra esta mañana? Le recuerdo que tenemos que ir al médico”.» (Teleoperadora) Generar espacios de «Con la teleasistencia me voy más respiro para el cuidador tranquila a trabajar porque sé que mi madre pulsa un botón y le responderá alguien las 24 horas del día y siete días a la semana.» (Cuidador)
Los beneficios sistémicos
Tabla 7: los beneficios sistémicos de la teleasistencia
Beneficio Ahorro para la administración en recursos sociosanitarios intensivos
Cita literal «La teleasistencia proporciona este plus de seguridad en el domicilio que alarga lo que queremos, que es vivir en nuestro entorno más cercano. Ayuda a conseguirlo con un coste económico muy barato.» (Trabajador social)
Contención de la asistencia a «A veces hay abuelos que están muy solos, hay veces que van al CAP y dicen: “estoy enfermo”. No los servicios sanitarios es realmente una patología física y se solventa simplemente con estar con ellos un rato y apoyarlos, hacerles de contención emocional... Estas derivaciones las quitamos con este servicio. Se sienten solos, llaman, hablan con el teleoperador y se encuentran mejor y valora que no le hacen falta otros servicios.» (Coordinadora de zona) Ofrecer cobertura a un gran «Para el sistema, que tiene una gran cobertura de personas y que puede ofrecer un servicio número de usuarios relativamente económico. Para la administración tiene el valor de poder tener muchas personas conectadas y con una atención.» (Trabajador social) Personalizar la atención según «Además es un servicio que utiliza la tecnología y esta avanza muy rápidamente, cada vez se las necesidades del usuario incorporan más programas nuevos con nuevas prestaciones. Por tanto, es un servicio que es barato y evoluciona muy rápidamente para usuarios con más específicos —audición, aparatos con GPS, periféricos—. Ahora se están incorporando 73
Aligerar la carga de trabajo del trabajador social de primaria
Mejorar la calidad de la información sobre las personas mayores de un municipio
elementos de telemedicina.» (Gestor del programa) «Nosotros en primaria no tenemos tiempo de hacer visitas a domicilio. Vamos demasiado cargados. Sin los coordinadores de zona, no podríamos tener tanta información de los hogares de nuestros abuelos del municipio.» (Trabajador social) «Nosotros movemos mucha información de los usuarios. Este es precisamente el cambio hacia la teleasistencia y dejar atrás la telealarma: la información que tenemos y la capacidad de detección que tenemos de cambios en el estado de salud de los usuarios.» (Coordinador de zona)
74
3.5
Síntesis final
La teoría del programa
En general, los informantes entrevistados conocen la teoría del programa de teleasistencia. Han sido capaces de identificar una lógica coherente y consecutiva entre los objetivos del programa y las necesidades sociales a las que se espera responder.
Un primer objetivo del programa es mejorar cualitativamente el proceso de envejecimiento de los usuarios de teleasistencia. Un segundo objetivo, de carácter más sistémico y preventivo, es retardar el uso de recursos intensivos de atención personal para personas mayores, tales como residencias y/o centros de día.
El conocimiento de la teoría del programa (objetivos preventivos y objetivos de respuesta) no es el mismo para todos los agentes implicados en la implementación del programa de teleasistencia. La faceta más preventiva del servicio es compartida por gestores del programa y profesionales de la empresa prestadora del servicio. Los trabajadores sociales municipales y beneficiarios finales lo asocian a la faceta más de respuesta —para movilizar recursos comunitarios ante una situación de emergencia.
La implementación Acceso al programa
El acceso al programa de teleasistencia se inicia a partir de una consulta directa de un familiar del usuario o del propio usuario a los servicios sociales del ayuntamiento. En menor grado, el usuario llega por captación activa del trabajador social de referencia.
El programa de teleasistencia dispone de un itinerario de acceso al servicio formalizado. Este itinerario se cumple en gran parte de los municipios de la provincia de Barcelona.
En algunos ayuntamientos, especialmente en los de las ciudades grandes, las solicitudes de acceso pasan primero por una unidad de cribado antes de ser valoradas por el trabajador social de referencia. Una parte de los entrevistados consideran que estas unidades no suponen necesariamente un mejor acceso al 75
servicio porque incrementan el tiempo de espera y las solicitudes son evaluadas previamente por personal administrativo.
El manual de la DIBA que formaliza el itinerario de acceso al servicio parece ser poco conocido por los trabajadores sociales de primera línea.
Los criterios de selección de los usuarios
El diseño inicial del programa implica que sea el trabajador social de la red primaria del ente local quien haga una valoración de la idoneidad del usuario para acceder al servicio. Esta valoración se logra realizar en la práctica, pero ha conducido a que la mayoría de las solicitudes de acceso al servicio hayan sido aceptadas.
El carácter no vinculante de los criterios de selección refuerza la centralidad del trabajador local como único referente para valorar el acceso del usuario al programa de teleasistencia.
Los criterios del Manual de teleasistencia se aplican a nivel local como forma de gestionar la lista de espera de usuarios más que como un instrumento para administrar el acceso.
Los trabajadores sociales entrevistados ven la ley de Dependencia y el establecimiento de una tasa de cobertura municipal máxima para todos los municipios como dos factores que dificultan la gestión de las nuevas solicitudes de acceso al servicio.
La ley de Dependencia menoscaba la autonomía del trabajador local, además de identificarse como un riesgo potencial para la faceta más preventiva de la teleasistencia.
El establecimiento de un número máximo de usuarios que pueden acceder al servicio durante el año 2011 de acuerdo con la tasa de cobertura municipal ha implicado que, según los trabajadores sociales consultados, se apliquen de forma taxativa los criterios de priorización de usuarios del Manual de teleasistencia.
La oferta de terminales de teleasistencia
La oferta de terminales de teleasistencia en cada municipio se fija en función de una tasa de cobertura establecida de manera general en el Plan Estratégico de Servicios Sociales 2010-2013 de la Generalitat de Cataluña, y que es del 12,34 % de la población mayor de 65 años. 76
Los trabajadores sociales critican la tasa de cobertura como límite de expansión del servicio municipal. Se considera que esta tasa va en función del presupuesto del que dispone el servicio, pero no de las necesidades reales de las personas mayores en los municipios. Fijar el límite de altas municipales para los municipios por encima de la tasa de cobertura se ve como un proceso político más que técnico.
Para algunos profesionales de primera línea, el copago del servicio podría convertirse en un mecanismo muy útil para reducir las listas de espera.
Los usuarios actuales del programa
El término usuario de la teleasistencia se ha relacionado con tres perfiles de usuarios determinados: los usuarios ideales que utilizan el servicio, los usuarios que tienen el servicio, pero no lo aprovechan totalmente y, finalmente, los usuarios que deberían tener el servicio, pero no lo tienen.
-
El perfil ideal: persona de más de 80 años, que vive sola, pero cuya salud es todavía lo suficientemente buena como para valerse por sí misma.
-
Los usuarios que tienen el servicio y no lo aprovechan totalmente: usuarios con alta dependencia o con un importante deterioro cognitivo, usuarios que vuelven a vivir con alguien, usuarios que han sufrido deterioros importantes de salud que no han sido detectados o que realizan un mal uso reiterado del dispositivo.
-
Usuarios que deberían tener el servicio y no lo tienen: personas mayores no detectadas por los servicios sociales de los ayuntamientos, personas que pasan muchas horas solas en casa y los usuarios que están en lista de espera.
La teleasistencia y otros servicios de atención personal en el hogar
La teleasistencia es, en la práctica, un servicio compatible y complementario con otros servicios presenciales de atención en el hogar. La teleasistencia ayudaría a detectar el momento idóneo de entrada de otros recursos presenciales del Servicio de Atención Domiciliaria, así como ajustar su intensidad (por ejemplo, número de horas de auxiliar del hogar). Finalmente, la teleasistencia sería un recurso que permite dar
77
cobertura a usuarios que no pueden ser atendidos por los recursos municipales del SAD.
En la práctica no existe un consenso claro sobre cuándo debería quitarse la teleasistencia del hogar de la persona mayor. Sin embargo, algunos trabajadores sociales creen que la teleasistencia debería ser un recurso puente entre que la persona mayor acude a los servicios sociales hasta que entran en juego servicios de atención más presenciales.
La provisión externalizada del servicio
La mayoría de los entrevistados encuentran muy adecuado el modelo externalizado de gestión y provisión del servicio de teleasistencia. Trabajadores sociales, gestores y usuarios del programa consideran que el modelo de gestión y provisión del servicio es uno de los puntales por los cuales el «programa ha podido tener un crecimiento exponencial en estos últimos cinco años». En cualquier caso, se recomienda:
-
Introducir de forma gradual y lenta las innovaciones tecnológicas de segunda generación.
-
Habilitar programas de formación continua para profesionales de Televida sobre conocimientos básicos de gerontología.
-
Enriquecer el sistema actual de información de gestión del programa con información más completa sobre el estado del usuario, tomando como ejemplo la encuesta Serveis Socials Més a prop.
Los beneficios percibidos de la teleasistencia
Beneficios individuales Hacer un seguimiento de la persona mayor Gestionar el sentimiento de soledad Activar servicios comunitarios Información y agenda personal Generar espacios de respiro para el cuidador
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Beneficios sistémicos Ahorro para la administración en recursos sociosanitarios intensivos Contención de la asistencia a los servicios sanitarios Ofrecer cobertura a un gran número de usuarios Personalizar la atención según las necesidades del usuario Aligerar la carga de trabajo del trabajador social de primaria Mejorar la calidad de la información sobre las personas mayores de un municipio
4. Análisis cuantitativo 4.1
Bases de datos y preguntas de evaluación
El propósito de este capítulo es analizar desde una perspectiva cuantitativa diversos aspectos relacionados tanto con la implementación del SLTA como con sus impactos sobre el uso posterior de otros servicios sociales. Para realizar el análisis, tal y como se esquematiza en el gráfico 4, se han utilizado diversas bases de datos interrelacionadas entre sí que, a su vez, nos han permitido responder a un amplio conjunto de preguntas de evaluación. La primera base de datos que hemos utilizado tiene como unidad de análisis el municipio, y contiene información procedente de dos fuentes bien diferenciadas: por una parte, nuestra base de datos municipal se alimenta de algunas de las variables clave que sobre los municipios catalanes publica regularmente el Idescat, especialmente las de carácter demográfico (población total, composición etaria, etc.); por otra parte, a partir de la base de datos de usuarios del SLTA, cuyas características se comentan más adelante, hemos calculado para cada municipio de la provincia de Barcelona y para cada uno de los años comprendidos entre 2005 y 2011, el número total de personas que se han beneficiado del SLTA cofinanciado por la DIBA15. Esta nueva base de datos, a la que nos referiremos de ahora en adelante como Base de datos de municipios (BD-Mun), nos ha permitido responder a dos preguntas de evaluación muy importantes relacionadas con el proceso de implementación del SLTA. En primer lugar, dado que el contenido de la base de datos permite calcular radios de cobertura a nivel municipal, hemos analizado diversos aspectos relacionados con esta variable (la evolución temporal, sus factores determinantes, etc.). Asimismo, al disponer de información sobre cuáles son los municipios que aplican copagos a los usuarios de la teleasistencia y cuáles no, hemos podido analizar si los primeros diferían de los segundos en determinadas variables sociodemográficas, medidas a nivel municipal, de las que disponemos de información.
15
El número total de municipios que participan en el SLTA cofinanciado por la DIBA es de 301; todos los de la provincia de Barcelona, excepto Barcelona ciudad, que tiene un SLTA propio, y nueve municipios pequeños sin SLTA: Castell de l'Areny, Gisclareny, Orpí, Pujalt, Quar, Sagàs, Sant Agustí de Lluçanès, Sant Jaume de Frontanyà y Sobremunt.
79
La segunda base de datos que hemos utilizado recibe el nombre de Base de datos de usuarios del SLTA (en adelante, BD-TA). Esta base contiene información de carácter individual sobre las cerca de ochenta y seis mil personas que han sido beneficiarias de la teleasistencia desde el año 2005 hasta la actualidad, así como el municipio de cada una de ellas (que ha sido la variable clave para conectar esta base de datos con la de municipios, como ya se ha comentado). Las variables de carácter personal incluyen, entre otras, el régimen de convivencia, la edad, el sexo y el grado de autonomía, así como la fecha en que se inició la recepción del servicio y, si existe, la fecha en que finalizó. Así pues, toda esta información nos ha permitido responder a dos preguntas relacionadas con la implementación del programa que revisten una importancia notable. En primer lugar, hemos podido caracterizar a los usuarios del SLTA y, lo que es más importante, analizar si se han producido a lo largo de los años cambios en el perfil de los nuevos entrantes. Asimismo, al disponer de las fechas de inicio y término del servicio para cada usuario, hemos podido analizar diversas cuestiones relacionadas con los procesos de permanencia dentro del programa16. La denominada Base de datos del programa Més a prop (en adelante, BD-MaP) constituye la tercera pieza de información cuantitativa que hemos utilizado en nuestro análisis del SLTA. Este otro programa de la DIBA, que no tiene nada que ver con el SLTA, ha consistido en la realización de tres oleadas de encuestas (2007, 2008 y 2009) en diversos municipios de la provincia17 con el propósito de identificar posibles necesidades no cubiertas entre la población de más de ochenta años. La base de datos resultante tiene varias características que la hacen especialmente interesante a la hora de evaluar el SLTA: 1) solamente se encuesta a aquellas personas de más de ochenta años que no han tenido ningún contacto con los servicios sociales; 2) el porcentaje de personas encuestadas dentro de cada municipio es muy alto (un 50 % de media) y, por tanto, el contenido de la base de datos se asimila más a un registro administrativo que a una encuesta, con todas las ventajas que esto comporta en términos de fiabilidad de los resultados; y 3) el cuestionario es muy exhaustivo, ya que incorpora múltiples preguntas relacionadas con el estado de salud, el grado de dependencia, el estatus socioeconómico, el régimen convivencial, etc. Así pues, después de cruzar (mediante un identificador individual) los registros de este programa con los de la base de datos de
16
De ahora en adelante utilizaremos como sinónimos «el programa» y el «SLTA».
17
La relación completa de municipios participantes puede consultarse en el Anexo A.
80
usuarios del SLTA, hemos podido disponer de una nueva base de datos que nos indica cuáles de las personas de Més a prop (en adelante, MaP) se acaban convirtiendo posteriormente en usuarias del SLTA. Una base de datos que nos ha permitido responder a una pregunta de evaluación de importancia crucial: ¿qué características individuales (salud, dependencia, régimen convivencial, etc.) están asociadas a la recepción del SLTA? La última pieza de información utilizada es la denominada Base de datos XISSAP.18 En nuestro caso, por motivos que se explicarán en breve, hemos hecho un uso muy acotado de esta base de datos. En concreto, a partir del listado de individuos del programa MaP y utilizando un código de identificación personal común, se busca en la base de datos del XISSAP cuáles de estas personas han utilizado diversos servicios sociales (ayuda domiciliaria, centros de día y residencias) y las fechas en que lo hicieron. A continuación, y después de añadir esta información a la base de datos del programa MaP antes mencionada, hemos intentado responder a una de las preguntas centrales de esta evaluación: ¿qué impacto tiene la recepción de la teleasistencia sobre el uso posterior de otros servicios sociales? A continuación, después de esta visión panorámica sobre las bases de datos utilizadas, los apartados que siguen contienen el detalle de los métodos empleados para responder a las diversas preguntas de evaluación planteadas y los principales resultados obtenidos en cada caso.
18
El XISSAP es un programa desarrollado por la DIBA, a disposición de los ayuntamientos de la provincia, que pretende mejorar la gestión de la información de los servicios sociales básicos.
81
Gráfico 4: bases de datos y preguntas de evaluación
* Todos los de la provincia de Barcelona, excepto Barcelona ciudad, que tiene un SLTA propio, y nueve municipios pequeños sin SLTA: Castell de l'Areny, Gisclareny, Orpí, Pujalt, Quar, Sagàs, Sant Agustí de Lluçanès, Sant Jaume de Frontanyà y Sobremunt. ** El listado de municipios puede consultarse en el Anexo A. No obstante, por motivos que se detallarán más adelante, el número final de municipios analizados es de 58 (marcados en negrita en el Anexo A). *** El listado de municipios puede consultarse en el Anexo A.
82
4.2
La cobertura municipal del SLTA
4.2.1
Definición de las variables
El análisis de la cobertura municipal del SLTA se ha llevado a cabo, como ya hemos comentado anteriormente, a partir de la que hemos denominado Base de datos municipal. En particular, para el conjunto de municipios analizados y para algunos de los años comprendidos entre 2006 y 2010, hemos utilizado las variables siguientes:
Tasa de cobertura del SLTA. Se define como la ratio entre el número de usuarios del servicio de teleasistencia (medidos a 1 de enero de cada año) respecto a la población de 70 años o más del municipio (ídem). Se ha optado por utilizar un umbral de 70 años por considerarlo preferible a la alternativa de los 80, a pesar de que es la práctica común en la literatura: así, según nuestra explotación de la BD-TA, solamente el 60 por ciento de las personas que empiezan a utilizar el SLTA tiene más de 80 años, mientras que la cifra correspondiente cuando se utiliza un umbral de 70 años o más sube hasta el 93 por ciento. Así pues, una tasa de cobertura calculada con este último umbral nos ofrece una fotografía mucho más completa del alcance real de la cobertura.19
Intervalos de tamaño poblacional. Hemos creado cuatro intervalos con el fin de clasificar los municipios de acuerdo con su tamaño municipal: hasta 1.000 habitantes, de 1.000 a 10.000, de 10.000 a 20.000 y más de 20.000 habitantes.
Índice de renta municipal (2004). Esta variable ha sido construida por el Idescat y mide la renta disponible por habitante, en municipios de más de 10.000 habitantes, utilizando como base 100 la renta disponible por habitante del conjunto de Cataluña.
Grado de envejecimiento del municipio. Medido a través del porcentaje que representa la población del municipio con 70 años o más sobre la población total.
19
La alternativa de considerar como umbral los 65 años tampoco es satisfactoria, ya que tan solo un cinco por ciento de los usuarios del SLTA tienen entre 65 y 69 años, mientras que el número total de habitantes con esta edad es muy importante. Calcular coberturas municipales con un umbral de 65 años o más solamente añade imprecisión y una variabilidad artificial respecto a la alternativa de utilizar un umbral de 70 años o más.
83
4.2.2
Alcance de la cobertura y evolución temporal
El gráfico 5 muestra el alcance de la cobertura en los años 2006 y 2010 para los cuatro grupos en los que hemos clasificado los municipios atendiendo a su tamaño municipal20. Los principales resultados a destacar son los siguientes:
La cobertura ha aumentado de manera notable entre los años 2006 y 2010, con independencia del tamaño poblacional de los municipios. En concreto, a excepción de los municipios de menos de 1.000 habitantes, las otras tres categorías de municipios han experimentado un incremento promedio bastante importante: de unas coberturas medianas que se situaban el año 2006 entre el 3 y el 4 por ciento se ha pasado a medianas de entre el 12 y el 14 por ciento en el año 2010.
Existe una elevada dispersión en lo que respecta a las ratios de cobertura que, de hecho, se ha incrementado entre el año 2006 y el 2010. En efecto, como ponen de manifiesto los tamaños de las cajas del gráfico 1, las coberturas del año 2010 tienen grados de dispersión que prácticamente duplican los de 2006.
Las coberturas de los municipios más pequeños resultan bastante volátiles y, por tanto, no es posible establecer tendencias temporales. La elevada volatilidad tiene que ver con el hecho de que pequeñas variaciones en el número de usuarios (numerador) generan cambios muy notables en las tasas de cobertura, ya que el tamaño de la población con 70 años o más (denominador) es muy reducido. De hecho, la disminución que se observa en la cobertura mediana entre el año 2006 y el 2010 probablemente tenga que ver con este tipo de efectos. Así pues, fruto de las dudas que plantea la interpretación de estos resultados, se ha optado por excluir los municipios de menos de mil habitantes de los análisis posteriores.
Los resultados anteriores se complementan con la información contenida en los gráficos 6 y 7 que muestran, respectivamente, las ratios de cobertura municipales el año 2006 y el año 2010 en sendos mapas de la provincia de Barcelona. Por una parte, el 20
Este tipo de gráfico se denomina «diagrama de caja» y resulta útil a la hora de comparar visualmente las diferencias en la distribución de una variable continua. La «caja» nos muestra tres piezas de información sobre la distribución de la variable de interés: 1) el percentil 25, representado por la parte inferior de la caja, que indica cuál es el valor de la variable que deja por debajo el 25 % de unidades; 2) la mediana, representada por la línea que hay en el interior de la caja, que indica el valor que deja por debajo el 50 % de unidades; y 3) el de percentil 75, representado por la parte superior de la caja, que aporta la misma información que antes pero referida al 75 % de unidades.
84
oscurecimiento del mapa de 2010 respecto al del año 2006 pone de manifiesto el incremento de las tasas de cobertura mencionado anteriormente. Por otra parte, la coexistencia de diversas tonalidades en cada uno de los dos mapas denota, sin embargo, la también mencionada elevada dispersión entre municipios.
0
cobertura (%) * 10 20
30
Gráfico 5: cobertura del SLTA, por tamaño de los municipios. Años 2006 y 2010
2006
2010
Fins a 1.000 hab. (n=84)
de 1.001 a 10.000 hab. (n=137)
de 10.001 a 20.000 hab. (n=37)
Més de 20.000 hab. (n=51)
* Porcentaje de la población con 70 años o más que utiliza SLTA
85
Gráfico 6: tasas de cobertura municipales del SLTA. Año 2006
86
Gráfico 7: tasas de cobertura municipales del SLTA. Año 2010
87
4.2.3
¿Convergen las tasas de cobertura entre municipios?
Entendemos por convergencia aquella situación en la que la «distancia» en términos de cobertura entre los municipios con tasas más bajas y más altas tiende a disminuir a lo largo del tiempo. Los gráficos 8, 9 y 10 tratan de analizar esta cuestión, para cada uno de los tres grupos de municipios previamente definidos, comparando las tasas de cobertura de los diversos municipios en los años 2006 y 2010. En concreto, después de calcular la tasa de cobertura media para el conjunto de municipios en cada uno de los dos años, se ilustran las desviaciones de cada municipio respecto a estas dos medias (expresadas en base 100). Así pues, si existiera convergencia en términos de cobertura, observaríamos dos tipos de movimientos: por una parte, los municipios que el año 2006 estuvieran por debajo de la media tenderían a situarse en el año 2010 más cerca de la media (o incluso por encima); por otra parte, los municipios que se encontraran por encima de la media en el año 2006 también se acercarían más a la media. En el extremo, si la convergencia fuera total, todos los puntos acabarían situándose en la media (el valor 100) del año 2010. Sin embargo, como puede observarse en los gráficos 8, 9 y 10, este no parece haber sido el caso:
La evolución de las tasas de cobertura a lo largo del tiempo muestra casos tanto de convergencia como de divergencia, al margen del tamaño poblacional de los municipios. La casuística es amplia y afecta a municipios grandes (+ 20.000 hab.), medianos (10.000-20.000) y pequeños (1.000-10.000). Así, en lo que concierne, por ejemplo, a los municipios grandes, encontramos: 1) ciudades con tasas de cobertura que se sitúan por encima de la media los dos años (cuadrante N-E), como Rubí, Gavà o Ripollet; 2) ciudades que se sitúan por debajo de la cobertura media los dos años (cuadrante S-O), como Mataró o Santa Coloma de Gramenet; 3) ciudades que tenían coberturas bajas en el año 2006 se encuentran por encima de la media en 2010 (cuadrante N-O), como Montcada i Reixac; y, finalmente, 4) ciudades que se encontraban por encima de la media en el año 2006 y que cinco años más tarde tienen coberturas inferiores al promedio (cuadrante S-E), como Manresa o Cornellà. Esta diversidad de casos se aprecia también en los municipios medianos (gráfico 3) y en los pequeños (gráfico 4).
No obstante, a pesar de que no se observa una convergencia generalizada en lo que respecta a las tasas de cobertura, la práctica totalidad de municipios han visto incrementadas sus ratios en términos absolutos. Este fenómeno puede 88
ilustrarse tomando cualquiera de los municipios que aparecen en el cuadrante S-O de cada uno de los tres gráficos mencionados. Por ejemplo, si nos fijamos en el gráfico 2, observamos que la posición relativa de Mataró es la misma los dos años (el 60 por ciento de la cobertura media), aunque su tasa de cobertura en términos absolutos se ha cuadruplicado (del 2,3 por ciento el año 2006 al 9,1 por ciento el año 2010). De hecho, como ocurre en los debates sobre pobreza y desigualdad, habrá quien piense que la discusión de las tasas de cobertura en términos relativos resulta irrelevante, y que la cuestión clave es ver qué pasa con las tasas de cobertura en términos absolutos para cada municipio en particular.
La inexistencia de una tendencia generalizada a la convergencia nos indica, indirectamente, la ausencia de una política de equilibrio territorial por parte de la DIBA. Los datos ponen de manifiesto, en nuestra opinión, que el proceso de expansión del SLTA ha estado guiado fundamentalmente por impulsos de demanda, es decir, los municipios han hecho el esfuerzo que han considerado oportuno en términos de oferta de terminales y la DIBA ha hecho la aportación financiera correspondiente. Este modelo, completamente legítimo puesto que la teleasistencia es una competencia municipal, puede resultar difícil de gestionar en tiempos de contención del gasto por parte de la DIBA, ya que indefectiblemente habrá que priorizar entre municipios. En este sentido, tal y como se argumentará en el apartado de recomendaciones, abogamos por que la DIBA asigne las aportaciones entre municipios teniendo en cuenta sus efectos sobre la convergencia de coberturas.
89
Gráfico 8: tasas de cobertura del SLTA: 2006 y 2010. Municipios + 20.000 hab. 220
200
180
Cobertura 2010 (mitjana 13,9 = 100)
Santa Perpètua de Mogoda
160
Viladecans
Gavà
Rubí
Montcada i Reixac Olesa de Montserrat
Castellar del Vallès
140 Granollers
Esparreguera
Sabadell Sant Andreu de la Barca Masnou, el
Igualada
120 Sant Vicenç dels Horts
Esplugues de Llobregat
Barberà del Vallès Prat de Llobregat, el Manlleu Sant Adrià de Besòs
100 Terrassa Sitges
80
Sant Joan Despí
Mollet del Vallès Vilafranca del Penedès Sant Cugat del Vallès Vic Cornellà de Llobregat
Castelldefels
Santa Coloma de Gramenet
Molins de Rei
Sant Feliu de Llobregat
Cerdanyola del Vallès Sant Boi de Llobregat
60
Vilanova i la Geltrú
Sant Pere de RibesPremià de Mar
Hospitalet de Llobregat, l'
Badalona
Ripollet
Pineda de Mar
Manresa
Mataró
40 Martorell
20
0 0
20
40
60
80
100
120
140
160
Cobertura 2006 (mitjana 3,8 = 100)
90
180
200
220
240
260
280
Gráfico 9: tasas de cobertura del SLTA: 2006 y 2010. Municipios de 10.000 a 20.000 hab. 280 Roca del Vallès, la
260 240
Cobertura 2010 (mitjana 13,6 = 100)
220 200 180
Garriga, la
160
Torelló
Parets del Vallès
Canovelles
140 Vilassar de Mar
120 Montgat
100
Vilanova del Camí
80
Pallejà
Badia del Vallès
Llagosta, la
Tordera
Lliçà d'Amunt Argentona
Calella
Sant Joan de Vilatorrada
Sant Andreu de Llavaneres
Franqueses del Vallès, les
Cubelles Cardedeu
Premià de Dalt Piera
60
Caldes de Montbui
Berga
Sant Just Desvern Corbera de Llobregat Vallirana
Malgrat de Mar
Sant Quirze del Vallès
Montornès del Vallès Abrera
Castellbisbal
Sant Sadurní d'Anoia Canet de Mar
Palau-solità i Plegamans
40
Arenys de Mar
Sant Celoni
20 0 0
20
40
60
80
100
120
140
160
Cobertura 2006 (mitjana 4,4 = 100)
91
180
200
220
240
260
280
Gráfico 10: tasas de cobertura del SLTA: 2006 y 2010. Municipios de 1.000 a 10.000 hab.
220
200
H. de P i er ol a, el s St . E . Ses r ov i r es
Dos r i us
T ona
180 Cànov es i S.
Cobertura 2010 (mitjana 10,8 = 100
B al eny à T or r el av i t
P api ol , el
160
B i gues i Ri el l s
St . L. d'Hor t ons
St . C. de V al l al t a
Cal l det enes P . de V . i Roc af or t , el
B al s ar eny
Sev a
Cent el l es
M as quef a
140
St . H. de V ol t r egà
Gel i da
A r t és
A i guaf r eda St . P . de V i l amaj or
Fi gar ó-M . C. d'E s t r ac
T . de Foi x
T . de Cl ar amunt , l a
A v i ny ó
Cas s er r es Sant pedor
P r at s de L.
Font -r ubí
Fol guer ol es
St . E . de P al aut or der a
B agà
St a. M . de P al aut or der a
40
St a. M ar i a de Cor c ó
Cany el l es
G. de B er guedà
Ol os t Cer v el l ó
Cas t el l gal í
Ll i ç à de V al l
St a. M . d'Ol ó
M at adeper a
P . de Cl ar amunt , l a
B r uc , el
St . Fos t de C.
Cas t el l t er ç ol
P al af ol l s
Car dona
Cas t el l et i l a G. Fonol l os a
St . Q. de M edi ona
Cabr i l s
P ui g-r ei g
P l a del P enedès , el
60
C. de Ros anes
St . F. de B ages
St . Q. de B es or a Subi r at s
St a. Sus anna
St . V . de M ont al t
Súr i a
Òdena
St . M . de T ous
St . F. de Codi nes
Cer c s
T ar adel l
St . J . de V i l at or t a St . Cl i ment de L. C. de M ar Nav ar c l es M oi à
Cal l ús
Ol es a de B .
M as i es de V . , l es Col l bat ó
St . V . de T or el l ó
A l el l a
St . P . de T or el l ó
St . V . de Cas t el l et
C. i el V i l ar M edi ona Gi r onel l a
T ei à
Nav às A r eny s de M unt Cal af
St a. E . de Ronç ana
B egues
Gual ba Ll i nar s del V .
T . de Ll obr egat
80
Roda de T er
Ol i v el l a
St a. M . de M ont bui
St . M . de Cent el l es Ol èr dol a
100
St . P ol de M ar
St a. E . de B er ga
Sal l ent
St a. M . i el s M onj os
T i ana
Gur b St a. E . de Ri upr i mer
St . L. Sav al l
C. d'A noi a
P . de Cer v el l ó, l a
M . de M ont s er r at
M ont mel ó
Sent menat
St . A . de V i l amaj or
120
A met l l a del V . , l '
St . P er e de Ri ud.
St S. de Guar di ol a
P ol i ny à M ar t or el l es
St . I . de V al l al t a
Cas t el l nou de B .
A vi à
C. de l a M ar c a St a. C. de Cer v el l ó
Capel l ades
St . M . Sar r oc a V al l r omanes
Gr anada, l a
20
V ac ar i s s es V . del V al l ès
V i l as s ar de Dal t V al l bona d'A . Ul l as t r el l V i l obí del P .
V al l gor gui na V i l adec av al l s
0 0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
Cobertura 2006 (mitjana 3,9 = 100)
92
240
260
280
300
320
340
360
4.2.4
Los determinantes de la cobertura
Los resultados del apartado anterior han puesto de manifiesto que existe una variabilidad importante en lo que respecta a las tasas de cobertura de los SLTA que ofrecen los distintos municipios. Ahora bien, ¿qué factores explican estas diferencias? En este sentido, partiendo del limitado número de variables sobre las que tenemos información, hemos explorado la contribución de los factores que, a priori, podrían resultar importantes. Por una parte, la renta per cápita de los municipios, disponible para el año 2004 y para los municipios de más de 10.000 habitantes, con el propósito de contrastar si los municipios más ricos (pobres) tienden a presentar tasas de cobertura superiores (inferiores). Por otra parte, el porcentaje que la población con 70 años o más representa sobre la población total, una variable disponible para todos los municipios y años, en un intento por analizar si existe alguna relación entre el peso de la población envejecida del municipio y el alcance de la oferta de terminales del SLTA. La secuencia de gráficos siguiente explora las relaciones que acabamos de mencionar. Los gráficos 11 y 12 nos muestran el grado de cobertura y el nivel de renta, dos variables expresadas en base 100, de los dos grupos de municipios (medianos y grandes) de los que disponemos de información económica. A su vez, sin las etiquetas que permiten identificar cada uno de los municipios, el gráfico 13 contrasta la existencia o no de una relación (lineal) estadísticamente significativa entre ambas variables, tanto en el año 2006 como en 2010. Los gráficos 14 a 17 contienen, por su parte, esta misma información, pero referida al análisis de la relación entre cobertura y envejecimiento de la población. Los principales resultados a destacar de este conjunto de piezas de información son los siguientes:
Las diferencias entre los municipios en las tasas de cobertura de la teleasistencia no parecen tener ninguna relación con la renta media de sus habitantes. Esta conclusión se deriva de una simple mirada a los gráficos que contienen las etiquetas de los municipios y los valores (gráficos 11 y 12). Así, sea cual sea el intervalo de cobertura que consideremos, siempre hay municipios dentro del intervalo con niveles de renta por encima y por debajo de la media de Cataluña. En cualquier caso, tal y como muestran los resultados del análisis estadístico posterior (gráfico 13), la ausencia de significatividad de los coeficientes de correlación entre ambas variables permite concluir, sin ninguna duda, que no existe relación entre ratios de cobertura y niveles de renta. 93
En cambio, en lo que respecta a la relación entre las tasas de cobertura y el grado de envejecimiento, los datos sugieren la existencia de una moderada asociación negativa entre ambas variables. Así pues, tal y como ponen de manifiesto los resultados del gráfico 17, para algunos grupos de municipios (1.000 10.000 hab.) y especialmente para el año 2010, aquellas poblaciones más envejecidas tienden a tener tasas de cobertura menores que los municipios menos envejecidos. Una posible interpretación de estos resultados, bastante especulativa, es que en términos generales los municipios «fijan» la cuantía del gasto global destinado al SLTA con independencia del grado de envejecimiento de la población; ahora bien, dado que los municipios difieren notablemente en lo que respecta al peso demográfico de las personas mayores, los ayuntamientos menos envejecidos acaban mostrando tasas de cobertura superiores a las de los municipios que lo están menos.
94
Gráfico 11: grado de cobertura y el nivel de renta - municipios grandes 150
Sant Cugat del Vallès
Renda 2004 (Índex Catalunya = 100)
125
Sitges Masnou, el Igualada
Castellar del Vallès
Vic Manresa
CastelldefelsEsplugues de LlobregatGranollers
100
Cerdanyola del Vallès Sant Joan Despí Mataró Badalona
Barberà del Vallès Terrassa
Esparreguera
Sabadell
Montcada i Reixac Mollet del Vallès
Martorell Sant Vicenç dels Horts
Sant Andreu de la Barca Sant Boi de Llobregat
75
Sant Pere de Ribes Pineda de Mar Cornellà de Llobregat
Molins de Rei
Santa Perpètua de Mogoda Manlleu Sant Feliu de Llobregat Premià de Mar
Vilanova i la Geltrú
Gavà
Olesa de Montserrat
Vilafranca del Penedès Rubí
Viladecans
Ripollet Prat de Llobregat, el
Hospitalet de Llobregat, l' Santa Coloma de Gramenet
50 0
20
40
60
80
100
120
140
160
Cobertura 2006 (mitjana 3,8 = 100)
95
180
200
220
240
260
280
Gráfico 12: grado de cobertura y el nivel de renta - municipios medianos 150
Sant Andreu de Llavaneres Sant Just Desvern
Premià de Dalt
Renda 2004 (Índex Catalunya = 100)
125
Sant Quirze del Vallès
Vilassar de Mar Corbera de Llobregat
Garriga, la
Cardedeu
Palau-solità i Plegamans
Vallirana
Arenys de Mar
100
Argentona
Roca del Vallès, la
Sant Sadurní d'Anoia
Montgat
Parets del Vallès
Pallejà
Cubelles Canet de Mar Malgrat de Mar Castellbisbal Calella Sant Joan de Vilatorrada Piera
Berga Abrera
Caldes de Montbui
Lliçà d'Amunt
Torelló
Franqueses del Vallès, les
Tordera
Sant Celoni
Montornès del Vallès Canovelles
Vilanova del Camí
Llagosta, la
75 Badia del Vallès
50 0
20
40
60
80
100
120
140
160
Cobertura 2006 (mitjana 4,4 = 100)
96
180
200
220
240
260
280
Gráfico 13: grado de cobertura y el nivel de renta media de Cataluña - regresiones
10
4
5
2 0 80
100
120
140
Coef de corr=-.032, pvalor=.84
80
100
120
140
Coef de corr=-.026, pvalor=.87
De 10 mil a 20 mil, Any 2010
20
30
10
40
De 10 mil a 20 mil, Any 2006
0
0
10
5
Cobertura (% pob 70 o més)
15
6
20
8
25
Més de 20 mil, Any 2010
10
Més de 20 mil, Any 2006
60
80
100
120
140
Coef de corr=.04, pvalor=.80
60
80
100
120
140
Coef de corr=-.097, pvalor=.57
Renda (mitjana Catalunya=100) La correlación es estadísticamente significativa si el p-valor es menor que 0,05, y no lo es si este valor es mayor que 0,05.
97
Gráfico 14: grado de cobertura y porcentaje de población con 70 años o más - municipios grandes 24 Santa Perpètua de Mogoda
22 Rubí
Gavà
Viladecans Olesa de Montserrat
20
Montcada i Reixac Castellar del Vallès Ripollet
Esparreguera
18
Vilanova i la Geltrú Sabadell
Granollers
Barberà del Vallès
Cobertura 2010 en %
Prat de Llobregat, el Sant Andreu de la Barca
16
Premià de Mar Sant Pere de Ribes
14
Hospitalet de Llobregat, l'
Terrassa
Sant Cugat del Vallès
Esplugues de Llobregat Badalona
Molins de Rei Sant Joan Despí
Vilafranca del Penedès Sitges
Vic
Sant Feliu de Llobregat Castelldefels
10
Igualada
Sant Adrià de Besòs
Mollet del Vallès
12
Masnou, el Manlleu
Sant Vicenç dels Horts
Santa Coloma de Gramenet
Sant Boi de Llobregat
Manresa Cornellà de Llobregat
Pineda de Mar
Mataró
Cerdanyola del Vallès
8
6 Martorell
4 6
7
8
9
10
11
% de població amb 70 anys o més
98
12
13
14
15
Gráfico 15: grado de cobertura y porcentaje de población con 70 años o más - municipios medianos 40 38 Roca del Vallès, la
36 34 32 30 28
Cobertura 2010 en %
26 24
Garriga, la
22
Torelló
Parets del Vallès
20 Canovelles
18
Badia del Vallès
Abrera
16
Vilassar de Mar
Llagosta, la
Montornès del Vallès
Sant Quirze del Vallès
Tordera
Montgat
Franqueses del Vallès, les Lliçà d'Amunt
Berga Sant Just Desvern
Caldes de Montbui
14
Cubelles Vallirana
12
Argentona
Sant Joan de Vilatorrada
Corbera de Llobregat
10
Pallejà Vilanova del Camí Premià de Dalt
Castellbisbal
8
Cardedeu
Malgrat de Mar
Piera Canet de Mar
Sant Sadurní d'Anoia
Palau-solità i Plegamans Calella
Sant Andreu de Llavaneres
6
Sant Celoni
Arenys de Mar
4 2 0 5
6
7
8
9
10
11
12
% de la població amb 70 anys o més
99
13
14
15
16
17
Gráfico 16: grado de cobertura y porcentaje de población con 70 años o más - municipios pequeños 30
H. de P i er ol a, el s St . E . Sesr ovi r es T ona Dosr i us
25
V al l r omanes Cànov es i S. B al enyà T or r el avi t
P api ol , el B i gues i Ri el l s
St . L. d'Hor t ons Cal l det enes
St . C. de V al l al t a
P . de V . i Rocaf or t , el
Cobertura 2010 en %
B al sar eny
Sev a
20
Cent el l es
M asquef a Cas t el l nou de B .
A met l l a del V . , l '
P ol i nyà
M ar t or el l es
St . I . de V al l al t a
St . P er e de Ri ud.
St S. de Guar di ol a
St . H. de V ol t r egà St . L. Saval l
V . del V al l ès V ac ar i sses
Sent menat St . A . de V i l amaj or C.Cer d'Avel noilaó, l a P . de St a. M . i el s M onj os T i ana
St a. E . deStRi. upr i mer F. de Codi nes Gur A b l el l a St . P ol de M ar Gel i da A r t és St a. M . de M ont bui St a. Susanna C. de Rosanes St . Fost de C. St . M . de Cent el l es M as i es dede V .Dal , l es V i l assar t St . P . de V i l amaj or V al l bona d'A . Ol èr dol a C. d'E s t r ac Gual ba
B egues
15 Col l bat ó
Ll i nar s del V . Cast el l gal í St . J. de V i l at or t a
T . de Ll obr egat C. de MUl arl as t r el l St . Cl i ment de StL. . F. de B ages Ll i ç à de V al l T . de Cl ar amunt , l a
Cabr i l s
Ol es a de B . V al l gor gui na V i l adecaval l s
Nav ar c l es
Navàs
Súr i a St a. M . d'Ol ó
Cas t el l et i l a G.
V i l obí del P .
Car dona G. de B er guedà Ol os t
A v i ny ó
Cas ser r es
P . de Cl ar amunt , l a
B agà
Sant pedor
A vi à C. de l a M ar c a
St a. C. de Cer vel l ó
P ui g-r ei g
St . Q. de B esor a
Fonol l osa
St a. M . de P al aut or der a
Gi r onel l a
Subi r at s P l a del P enedès , el St . M . de T ous
B r uc, el
5
St a. M ar i a de Cor c ó
Cal l ús
Òdena
St . E . de P al aut or der a
P obl a de Li l l et , l a
M edi ona
T . de Foi x Cal af
M at adeper a
Cer vel l ó
St . Q. de M edi ona Fi garCast ó-M .el l t er çol St . V . de Cast el l et
C. i el V i l ar
Fol guer ol es
P al af ol l s
Cer c s Sal l ent
St . P . de T or el l ó A i guaf r eda
M oi à
A r enys de M unt
Canyel l es
M . de M ont ser r at Roda de T er
T ar adel l
T ei à
St . V . de M ont al t
10
St . V . de T or el l ó
M ont mel ó St a. E . de Ronçana St a. E . de B er ga
P r at s de L.
Font -r ubí
Capel l ades St . M . Sar r oca
Gr anada, l a
0 5
10
15
% de població amb 70 anys o més
100
20
25
Gráfico 17: grado de cobertura versus porcentaje de población municipal (con 70 años o más) - regresiones
Any 2006
Any 2010 30
15
10 5
10
10
4
10
12
14
16
0
5
10
15
20
25
8
Coef de corr=-.303, pvalor=0
12
14
5
10
15
20
25
Coef de corr=-.303, pvalor=0
De 10 mil a 20 mil
Menys de mil
40
Menys de mil
20
20
40
30
30
10
40
De 10 mil a 20 mil
10
Coef de corr=-.271, pvalor=.06
60
8
0
0
5
2 0 6
Coef de corr=-.015, pvalor=.92
5
10
15
Coef de corr=.098, pvalor=.57
20
0
10
20
30
40
Coef de corr=-.265, pvalor=0
0
10 0
0
0
10
20
5
Cobertura (% pob 70 o més)
6
20
20
15
8
De mil a 10 mil
25
Més de 20 mil
20
De mil a 10 mil
10
Més de 20 mil
6
8
10
12
14
Coef de corr=-.182, pvalor=.27
16
5
10
15
20
25
30
Coef de corr=-.245, pvalor=.03
Població 70 anys o més (%) La correlación es estadísticamente significativa si el p-valor es menor que 0,05, y no lo es si este valor es mayor que 0,05.
101
4.3
Caracterización de los municipios con copagos
Uno de los temas importantes en el debate actual sobre el SLTA es el papel que deberían tener los copagos en su financiación. En este sentido, aprovechando la información disponible en la base de datos municipal generada por nosotros, hemos optado por explorar qué diferencias hay entre los municipios que aplican copagos al SLTA y los que no lo hacen. No obstante, antes de describir el contenido de este análisis conviene dejar constancia de las múltiples carencias que tienen los datos disponibles sobre copagos y, por tanto, el alcance limitado del análisis realizado. Las principales carencias son las siguientes:
Muestra limitada de municipios. La información sobre copagos que nos ha sido facilitada por la DIBA (comunicación personal) procede de los datos municipales sobre servicios sociales municipales que gestiona el Observatorio de los Servicios Sociales Municipales. No obstante, a pesar de que se solicitó la colaboración de todos los municipios de la provincia, la tasa de respuesta a la cuestión de los copagos no llega al 75 %. Las posibilidades de generalizar nuestros resultados es, por tanto, limitada.
Solamente información dicotómica. Lo que contiene la encuesta es si los municipios aplican o no copagos, pero no su cuantía en caso de existir. Esta carencia reduce ostensiblemente el potencial del análisis, ya que hay que pensar que los posibles efectos de los copagos no dependen tanto de que haya o no, sino de que sean más o menos importantes.
Sin año de inicio. La información de que disponemos nos indica si los municipios tenían o no un sistema de copagos en el año 2010, pero no en qué momento se iniciaron. Desafortunadamente, sin esta información no es posible asociar la existencia de copagos con alguna modificación en las pautas de uso del SLTA entre dos momentos del tiempo.
En cualquier caso, a pesar de las limitaciones anteriores, hemos considerado que una primera exploración de esta cuestión podría resultar interesante. Los principales elementos a destacar de este análisis preliminar son los siguientes:
102
Entre los municipios de los que se dispone de información, solamente el 33,8 % utiliza copagos para financiar el SLTA. No obstante, como pone de manifiesto la tabla 8 y el gráfico 18, hay dos grupos de municipios que se desvían de esta tendencia general: por una parte, los pueblos con menos de 1.000 habitantes y los de entre 10.000 y 20.000 habitantes, que tan solo aplican copagos en el 20-25 % de los casos y, por otra parte, los municipios de más de 20.000 habitantes, con una implantación promedio de los copagos superior al 40 %. En cualquier caso, como ya hemos mencionado anteriormente, las elevadas tasas de no respuesta obligan a interpretar estos resultados con mucha cautela.
La única variable que parece estar asociada con la existencia de copagos es la renta de los municipios, aunque la asociación no resulta estadísticamente significativa. En efecto, como puede observarse en el gráfico 19, los municipios con y sin copagos no presentan diferencias en cuanto al tamaño poblacional, el grado de envejecimiento ni el grado de cobertura del SLTA; en cambio, por lo menos en términos gráficos, el nivel de renta de los municipios que aplican copagos es más elevado que el de los que no lo aplican. Pero a la vista de los resultados de la tabla 9, esta diferencia en cuanto a la renta no resulta estadísticamente significativa de media, como tampoco las diferencias entre los valores promedio del resto de variables analizadas.
Tabla 8: el alcance de los copagos, según tamaño municipal. Año 2010 Sin copagos
Con copagos
TOTAL
casos
%
casos
%
50
80,6
12
19,3
62
De 1.000 a 10.000 hab.
59
58,4
42
41,5
101
De 10.000 a 20.000
19
73,1
7
26,9
26
Más de 20.000 hab.
23
58,9
16
35,7
39
TOTAL
151
66,2
77
33,8
228
Población de los municipios Hasta 1.000 hab.
hab.
103
Gráfico 18: el alcance de los copagos, según tamaño municipal. Año 2010 Número de municipis Fins a 1.000 hab. de 1.001 a 10.000 hab.
Grandària municipal
de 10.001 a 20.000 hab. Més de 20.000 hab. 0
50
100
150
Percentatge de municipis Fins a 1.000 hab. de 1.001 a 10.000 hab. de 10.001 a 20.000 hab. Més de 20.000 hab. 0
20
40
60
80
100
Hi ha copagaments? No
Sí
NS/NC
Gráfico 19: municipios con y sin copagos
25
Població amb 70 anys o més (%)
0
5
10
10
15
20
20
30
Població total (Milers hab.)
No
Sí
NS/NC
No
NS/NC
Renda municipal (Catalunya=100)
0
80
90
10
20
30
100 110 120
Cobertura TA (% pob. 70 o més)
Sí
No
Sí
NS/NC
No
Existència de copagaments?
104
Sí
NS/NC
Tabla 9: municipios con y sin copagos Con copagos
Sin copagos
Signif.
N casos
Media
N casos
Media
Población total
77
20.382
151
12.352
No
Porcentaje población 70 o más Cobertura TA
77
12,23
151
12,08
No
77
12,90
151
13,95
No
Índice renta (2004)
39
100,25
56
96,52
No
* De acuerdo con el p-valor de un test de diferencia de medias con un umbral de significación del 5 %.
105
4.4 4.4.1
Evolución de los usuarios y sus características Datos y definición de variables
Una cuestión crucial en el análisis del SLTA es caracterizar a los usuarios de este tipo de servicio. A este respecto, como ya comentamos al principio de este capítulo, el hecho de disponer de la base de datos completa de usuarios nos ha permitido hacer un análisis muy exhaustivo. En concreto, disponemos de información sobre las más de ochenta y cinco mil personas que han sido usuarias del SLTA desde el año 2005 hasta la actualidad, información sobre diversas variables sociodemográficas, como el régimen de convivencia, la edad, el sexo o el grado de autonomía personal, así como la fecha en que se inició la recepción del servicio y, si procede, la fecha en que finalizó. Ahora bien, si pretendemos caracterizar a los usuarios del SLTA de acuerdo con las variables anteriores, antes habrá que definir sobre qué beneficiarios en particular realizaremos la fotografía: ¿todos los que han pasado por el programa? ¿Los que aún están dentro? ¿Los que ya lo han abandonado? En este sentido, como ya hemos hecho en otras ocasiones (Ivàlua, 2009), resulta interesante hacer el análisis distinguiendo entre dos tipos de «divisiones» de la población usuaria: las cohortes y los estocs. El primer tipo de agrupación de individuos se lleva a cabo teniendo en cuenta las fechas de entrada al programa de cada uno de ellos; en particular, los individuos de la cohorte de 2006, por ejemplo, serán todas aquellas personas que comenzaron a recibir el SLTA entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año. La construcción de cohortes permite analizar de forma sencilla hasta qué punto las características de los nuevos entrantes del programa varían o no a lo largo del tiempo. Por otro lado, en lo que concierne a los estocs, se trata de inventariar el número total de usuarios que están utilizando el SLTA en un determinado día del año (por ejemplo, el 31 de diciembre); así pues, el estoc de 2010 está constituido por todos los usuarios que están dados de alta a 31/12/2010.
106
4.4.2
Expansión del SLTA: análisis por cohortes y estocs
En el gráfico 20 se muestra el número total de personas que integran cada una de las cohortes y cada uno de los estocs del periodo 2005-2011. En este sentido, dejando a un lado los años extremos, que contienen un número limitado de meses, el gráfico refleja que: 1) las cohortes fueron incrementando su tamaño, hasta alcanzar un máximo de 17.109 individuos en el año 2008, y que desde entonces el número de nuevos entrantes ha tendido a disminuir; 2) los estocs no han parado de crecer desde el inicio del programa en el año 2005, si bien a un ritmo decreciente, alcanzando una cifra cercana a cincuenta y siete mil quinientas personas a finales de 2010.
50 40 30 20 0
10
Número de persones (milers)
60
Gráfico 20: cohortes y estocs del periodo 2005-2011
2005
2006
2007
2008
COHORTS
4.4.3
2009
2010
2011
ESTOCS
Características de los usuarios en el momento de la entrada
Uno de los principales atractivos del análisis de cohortes, como ya se ha comentado, es que permite detectar cambios a lo largo del tiempo en las características de los nuevos usuarios del SLTA. A tal efecto, como queda recogido en la tabla 10, hemos analizado las características de las dos cohortes completas más alejadas entre sí, correspondientes a los años 2006 y 2010, y hemos contrastado mediante un test de diferencia de medias si
107
las disparidades que se observan resultan o no estadísticamente significativas. Los principales resultados a destacar son los siguientes:
En primer lugar, si observamos las características de las personas que entraron en el programa en el año 2006, destaca la existencia de una mayoría de beneficiarios que vivían solos (cerca del 60 %); una elevada concentración de individuos octogenarios, si bien las personas de menos de 80 años representaban cerca del 40 % de los beneficiarios; casi un 75 % de mujeres; un porcentaje muy elevado de usuarios tipo A (87 %)21; una mayoría de usuarios completamente autónomos (48,4 %) o con un grado de autonomía medio (47,7 %) y, finalmente, una preponderancia clara de los beneficiarios que viven en municipios grandes (61,8 %).
Por otra parte, si comparamos las características de la cohorte de 2006 con la de 2010, afloran algunas diferencias estadísticamente significativas muy interesantes. En primer lugar, el peso de los beneficiarios que viven solos cae más de 15 puntos porcentuales (p.p.) hasta el extremo, de hecho, de convertir la categoría «dos personas» en el régimen convivencial más frecuente (45,4 %). Por otra parte, directamente relacionado con lo anterior, se constata un incremento de los usuarios de tipo B (del 8 % al 15 %), que recordamos que son aquellos que, a pesar de no ser los titulares, también se benefician de la recepción del servicio. En tercer lugar se observa un incremento de más de seis puntos porcentuales del porcentaje de personas completamente autónomas, hasta llegar al 55 % de la muestra, mientras que los colectivos de dependientes moderados y totales caen 5,7 y 0,8 p.p., respectivamente. Finalmente, a pesar de que no existen prácticamente diferencias entre las dos cohortes en lo que respecta a la edad de sus miembros, sí que se detecta un incremento de más de cinco puntos porcentuales en el peso de los
21
Usuario tipo A (titular): es la persona que reúne los requisitos necesarios para ser usuario del servicio de teleasistencia. En su domicilio se instalará un terminal y se le entregará un pulsador. Usuario tipo B: es la persona que convive con el titular del servicio y que al mismo tiempo reúne los requisitos para ser también usuario. Este segundo usuario dispondrá de un pulsador personalizado. Usuario tipo C: es la persona que convive con el titular y necesita las prestaciones y atenciones que el servicio proporciona, pero no tiene la capacidad física, psíquica o sensorial para poder utilizarlo por sí mismo y, por tanto, no puede utilizar el pulsador.
108
hombres sobre el total, sin duda como resultado de la acelerada disminución de la sobremortalidad masculina durante los últimos años.
Tabla 10: características de las cohortes de 2006 y 2010 2.006 Persona sola Dos personas Tres personas o más Menos 65 años 65-69 años 70-74 años 75-79 años 80-84 años 85 años o más Hombre Usuario tipo A Usuario tipo B Usuario tipo C Autonomía nula Autonomía media Autonomía total Hasta 1.000 hab. de 1.001 a 10.000 hab. de 10.001 a 20.000 hab. Más de 20.000 hab. Número de casos
4.4.4
n 7.024 4.093 981 364 360 1.111 2.378 3.615 2.589 3.187 10.923 1.034 569 466 5.785 5.875 157 1.992 1.876 8.499 12.526
% 58,1 % 33,8 % 8,1 % 3,5 % 3,5 % 10,7 % 22,8 % 34,7 % 24,9 % 25,4 % 87,2 % 8,3 % 4,5 % 3,8 % 47,7 % 48,4 % 1,3 % 15,9 % 14,9 % 61,8 %
2.010 n 5.778 6.224 1.709 429 432 1.168 2.707 3.758 2.791 4.251 10.885 2.065 791 409 5.695 7.417 143 2.027 1.538 10.033 13.741
% 42,1 % 45,4 % 12,5 % 3,8 % 3,8 % 10,4 % 24,0 % 33,3 % 24,7 % 30,9 % 79,2 % 15,0 % 5,8 % 3,0 % 42,0 % 54,7 % 1,0 % 14,8 % 11,2 % 73,0 %
Signif. * * *
* * * * * * * * * * * *
Características de los nuevos usuarios en municipios de alta y baja cobertura
Las características de los nuevos usuarios del SLTA no tienen por qué variar solamente a lo largo del tiempo, como ha sucedido entre el año 2006 y 2010, sino que pueden diferir entre determinados grupos de municipios. Una dimensión que vale la pena explorar es si existen diferencias en el perfil de los usuarios en función del grado de cobertura que ofrecen los municipios. En este sentido, con el objeto de reducir el número total de comparaciones a realizar, hemos optado por considerar únicamente los municipios que pertenecen al primer y al cuarto cuartil en términos de cobertura22. De las tablas 11 y 12,
22
El primer cuartil está compuesto por el 25 % de municipios que tienen tasas de cobertura más bajas; el cuarto cuartil, por su parte, contiene el 25 con tasas más elevadas.
109
que muestran los resultados de este análisis para los años 2006 y 2010 respectivamente, puede destacarse lo siguiente:
Los usuarios de los municipios con niveles de cobertura altos viven solos en un porcentaje inferior que el que se observa en los usuarios de municipios con baja cobertura, aunque en ambos casos este régimen convivencial resulta el mayoritario. Por otra parte, los usuarios de los municipios con coberturas más elevadas tienden a ser más jóvenes que sus homónimos en municipios de baja cobertura y, como consecuencia de ello, el porcentaje de hombres es bastante más alto en el primer grupo que en el segundo. Finalmente, los usuarios de tipo B y C son mucho más frecuentes en los municipios de alta cobertura, si bien la tipología de usuarios A continua siendo, como es lógico, la mayoritaria en todos los casos.
La comparación entre los años 2006 y 2010 revela algunas desviaciones respecto a las pautas anteriores que resulta conveniente destacar. En primer lugar, la composición relativa en términos de dependencia se ha invertido entre los dos años: mientras que la categoría de autónomos totales era más prevalente entre los municipios de alta cobertura en el año 2006 que en los de baja cobertura, la situación es exactamente la contraria en el año 2010. Por otra parte, si entre los usuarios de los municipios con baja cobertura eran mayoría en el año 2006 los que vivían en ciudades grandes, en el año 2010 este fenómeno se detecta entre los usuarios de los municipios de alta cobertura.
Tabla 11: comparativa de la cobertura de los municipios del primer cuartil (Q1) y de los municipios del cuarto cuartil (Q4). Año 2006
Persona sola Dos personas Tres personas o más Menos 65 años 65-69 años 70-74 años 75-79 años 80-84 años 85 años o más Hombre Usuario tipo A
Cobertura (Q1) n % 488 63,5 % 218 28,4 % 62 8,1 % 24 3,7 % 23 3,5 % 68 10,4 % 149 22,8 % 213 32,6 % 177 27,1 % 153 19,1 % 738 92,4 %
110
Cobertura (Q4) n % 2.009 54,0 % 1.348 36,2 % 362 9,7 % 122 3,8 % 119 3,7 % 383 12,0 % 735 23,0 % 1.103 34,5 % 738 23,1 % 1.081 28,2 % 3.268 85,2 %
Signif. * *
* * *
Usuario tipo B Usuario tipo C Autonomía nula Autonomía media Autonomía total Hasta 1.000 hab. de 1.001 a 10.000 hab. de 10.001 a 20.000 hab. Más de 20.000 hab. Número de casos
38 23 23 421 324 14 228 117 490 799
4,8 % 2,9 % 3,0 % 54,8 % 42,2 % 1,8 % 28,5 % 14,6 % 55 %
379 188 144 1.675 1.883 91 913 810 2.021 3.835
9,9 % 4,9 % 3,9 % 45,2 % 50,8 % 2,4 % 23,8 % 21,1 % 52,6 %
* * * * * * *
Tabla 12: comparativa de la cobertura de los municipios del primer cuartil (Q1) y de los municipios del cuarto cuartil (Q4). Año 2010
Persona sola Dos personas Tres personas o más Menos 65 años 65-69 años 70-74 años 75-79 años 80-84 años 85 años o más Hombre Usuario tipo A Usuario tipo B Usuario tipo C Autonomía nula Autonomía media Autonomía total Hasta 1.000 hab. de 1.001 a 10.000 hab. de 10.001 a 20.000 hab. Más de 20.000 hab. Número de casos
4.4.5
Cobertura (Q1) n % 297 48,5 % 230 37,6 % 85 13,9 % 21 4,0 % 9 1,7 % 48 9,1 % 118 22,3 % 169 32,0 % 163 30,9 % 173 28,3 % 530 86,6 % 47 7,7 % 35 5,7 % 18 3,0 % 264 43,3 % 328 53,8 % 37 6,0 % 299 48,9 % 218 35,6 % 58 9,8 % 612
Cobertura (Q4) n % 1.170 38,7 % 1.403 46,4 % 449 14,9 % 100 4,1 % 112 4,5 % 270 10,9 % 675 27,4 % 791 32,1 % 518 21,0 % 978 32,3 % 2.376 78,5 % 487 16,1 % 165 5,4 % 77 2,6 % 1.478 50,0 % 1.394 47,1 % 23 0,8 % 513 16,9 % 485 16 % 2.007 66,2 % 3.028
* *
* * * * * *
* * * * * *
Características de los usuarios actuales del SLTA
Los apartados anteriores han aportado información sobre las características de los nuevos entrantes al programa, así como sobre los cambios que se han producido a lo
111
largo del tiempo. En esta última sección del apartado se muestran las características de los actuales usuarios del SLTA, esto es, del estoc de 2010. Así pues, tal y como puede observarse en la tabla 13, los cerca de cincuenta y ocho mil beneficiarios del servicio son, en su mayoría, personas que viven solas (51,6 %), con más de 80 años (54 %), mujeres (75 %), usuarios de tipo A (85 %), completamente autónomas (53,8 %) y residentes en municipios de más de 20.000 habitantes (71,5 %).
Tabla 13: características de los usuarios de SLTA del estoc de 2010
Persona sola Dos personas Tres personas o más Menos 65 años 65-69 años 70-74 años 75-79 años 80-84 años 85 años o más Hombre Usuario tipo A Usuario tipo B Usuario tipo C Autonomía nula Autonomía media Autonomía total de 1.001 a 10.000 hab. de 10.001 a 20.000 hab. Más de 20.000 hab. Número de casos
112
% 51,6 % 37,9 % 10,5 % 4,1 % 4,0 % 12,4 % 25,6 % 32,9 % 21,0 % 25,2 % 85,2 % 11,2 % 3,6 % 2,5 % 43,6 % 53,8 % 14,7 % 12,7 % 71,5 %
N 29.560 21.723 6.007 1.924 1.892 5.846 12.076 15.510 9.909 14.458 48.866 6.439 2.062 1.398 24.861 30.722 8.413 7.325 41.069 57.367
4.5
Tiempo de permanencia y tipo de salida
Un aspecto importante a la hora de caracterizar el funcionamiento del SLTA es la cantidad de tiempo que los usuarios permanecen en el programa. A la hora de analizar esta cuestión, la estrategia metodológica que maximiza el potencial del análisis es concentrarse en aquellos usuarios de los que se dispone de información durante más tiempo. A este respecto, dado que la cohorte más antigua de nuestra base de datos es la de 2005, hemos analizado las trayectorias de permanencia de sus integrantes durante los seis años posteriores a su entrada en el programa. Los resultados obtenidos son los que se muestran en la tabla 14 y que resumimos a continuación:
Un 40 % de los usuarios siguen recibiendo el SLTA seis años después de haber empezado a utilizarlo.
La estancia mediana de los usuarios que abandonan el programa antes de los seis años, que representan el 60 % del total de la cohorte, es de 2,24 años. Sin embargo, como se aprecia en la información desagregada que se presenta en la tabla, existe una dispersión bastante elevada respecto a este valor promedio: así, si nos fijamos en los extremos de la distribución, que se corresponden respectivamente con las estancias de menos de un año y las de cuatro o más, se constata que cada una de estas dos categorías incluye a un 20 % de los usuarios que ya han abandonado el programa.
En un 41,8 % de los casos, la muerte del beneficiario es el motivo por el que deja de recibirse el servicio. La estancia mediana de estas personas (2,3 años no difiere de las de aquellos que abandonan el programa por otros motivos (2,2 años), los cuales, desafortunadamente, no quedan recogidos en la base de datos del SLTA.
La estancia mediana cuando incluimos en el cálculo a las personas que todavía permanecen en el programa es de 4,2 años, dos años superior a la estancia mediana de los que ya han abandonado el programa. Esta distinción es importante si de lo que se trata es de intentar predecir la evolución futura de los costes que a lo largo del tiempo comporta ofrecer el servicio a una cohorte de un tamaño determinado. El cálculo de este gasto esperado (a seis años vista) se obtendría
113
multiplicando el coste medio por usuario por la mencionada estancia mediana de 4,2 años.
Tabla 14: tiempo de permanencia y motivos de baja. Cohorte de 2005
4.6 4.6.1
Duración de la estancia Estancia de menos de un año Estancia de un año Estancia de dos años Estancia de tres años Estancia de cuatro años o más Estancia no finalizada TOTAL
% 12,7 % 12,9 % 11,3 % 10,3 % 12,1 % 40,7 % 100 %
N casos 496 502 440 404 473 1.591 3.913
Motivos de baja (estancia finalizada) Tasa defunción ( %) Total estancias finalizadas
41,8 %
970 2.322
Duraciones medianas Estancias finalizadas (muerte) Estancias finalizadas (otros motivos) Estancias finalizadas y no finalizadas
Años 2,3 2,2 4,2
El uso de la TA: factores determinantes Estrategia general del análisis
Una cuestión crucial a la hora de evaluar cualquier programa que tenga por objetivo proporcionar un determinado servicio a una población diana, como es el caso del SLTA, es establecer qué factores determinan que unas personas accedan a él y otras no. En este sentido, incluso cuando existen criterios normativos de acceso, resulta fundamental contrastar empíricamente no tan solo si estos criterios se cumplen, sino también si, más allá de ellos, existen otras variables que están influyendo sobre el proceso de entrada en el programa. El principal motivo por el que pueden existir otras variables que afectan al acceso es que el uso de los servicios públicos de carácter personal, excepto cuando son obligatorios, no depende exclusivamente de la voluntad del sector público de proporcionarlos, sino que también depende de que los potenciales beneficiarios expresen su voluntad de recibirlos. Asimismo, aunque un determinado programa tenga explicitados criterios de acceso, son los trabajadores sociales los que acaban modulando la demanda 114
en la práctica y, por tanto, pueden valorar otros factores además de los que estipula la normativa. En cualquier caso, para analizar empíricamente los factores que determinan el acceso a un determinado programa, hay que disponer de información tanto de las personas que han accedido a él como de las que no lo han hecho. De hecho, lo ideal es contar con una muestra de individuos que potencialmente podrían beneficiarse del servicio y conocer, para cada uno de ellos, si pasado cierto tiempo han accedido al programa o no. Afortunadamente, como ya comentamos al principio del capítulo, hemos sido capaces de crear una base de datos que reúne estas características. En particular, después de cruzar mediante un identificador individual los registros de las personas entrevistadas por el programa Més a Prop (en adelante, MaP) con los de la base de datos de usuarios del SLTA, hemos podido disponer de una nueva base de datos que nos indica qué personas de MaP acaban convirtiéndose posteriormente en usuarios del SLTA. La enorme riqueza de los cuestionarios del programa MaP, así como la elevada representatividad proporcional de las grandes muestras de la encuesta, nos han permitido analizar con rigor la influencia de un amplio conjunto de variables sobre el proceso de entrada en el programa. 4.6.2
Muestra analizada y definición de los outcomes
La aplicación práctica de la estrategia anterior ha exigido tomar algunas decisiones respecto a la selección de los municipios e individuos a analizar, así como sobre la definición de los outcomes (es decir, cómo medir el uso de la TA). En primer lugar, respecto a la muestra sobre la que realizaremos el análisis, los criterios de exclusión han sido los siguientes. Por una parte, se han eliminado a todas aquellas personas del programa MaP que viven en los municipios que participaron en la tercera oleada de la encuesta, realizada entre el año 2009 y el 2010, ya que en ningún caso había pasado suficiente tiempo desde la realización de la entrevista como para convertirse en usuarios del SLTA23. Por otra parte, a pesar de que el programa MaP exigía entrevistar únicamente a personas que no hubieran tenido ningún contacto con los servicios sociales, algunos municipios incluyeron a personas que ya eran usuarias del SLTA. Sin embargo, gracias a que disponíamos tanto de la fecha de realización de la 23
Los 33 municipios eliminados son los que no están señalados en negrita en el listado que aparece en el Anexo A.
115
entrevista como del inicio de uso del SLTA, hemos prescindido de todos aquellos individuos en los que la segunda fecha era inferior a la primera. La aplicación de estos dos criterios ha supuesto prescindir de unas siete mil cuatrocientas de las 17.191 personas que han sido entrevistadas en las tres oleadas del programa MaP, de modo que la muestra final con la que hemos trabajado consta de 9.757 individuos. En segundo lugar, en lo que respecta a la cuestión de cómo definir a quién consideramos usuario del SLTA, la decisión exigía buscar el equilibrio entre dos factores contrapuestos: por una parte cuanto más amplio fuera el lapso de tiempo entre la realización de la entrevista y el momento en que «midiéramos» en la BDS-TA si la persona estaba utilizando el SLTA, más grande sería el número de personas del programa MaP que aparecerían catalogadas como usuarias del SLTA; por otra parte, en cambio, esta expansión del lapso de tiempo implicaba que la validez de las variables contenidas en la BD-MaP (estado de salud, grado de dependencia, estado civil, etc.) era cada vez menor, ya que el tiempo transcurrido entre el momento de su medida (fecha de la encuesta) y el inicio de la recepción del SLTA podía ser muy grande. Esta falta de validez, obviamente, podía poner en entredicho los resultados de nuestro análisis sobre los factores determinantes del uso del SLTA. Nuestra decisión de «compromiso» ha sido fijar en seis meses este lapso de tiempo. Así pues, fruto de esta elección, lo que acabamos analizando son los factores que determinan que las personas entrevistadas por el programa MaP se conviertan o no en usuarias del SLTA en los seis meses posteriores al momento de la entrevista. El número de estos usuarios ha sido de 1.192, más de un 12 % de la población participante en el programa MaP. Las variables sobre las que analizaremos la existencia de diferencias entre los usuarios y no usuarios del SLTA son múltiples y cubren tanto características de los individuos (estado de salud, estado civil, régimen convivencial, etc.) como atributos del municipio de residencia (grado de envejecimiento, nivel de renta, existencia de copagos, etc.). El listado completo de las variables que se utilizan en el análisis pueden consultarse en la tabla 7.24 Su contenido resulta evidente en la mayoría de los casos, pero hay tres
24
Es preciso destacar que no disponemos de información sobre el sexo de los entrevistados ni sobre su edad. Ahora bien, en lo que respecta a la edad, el requisito para participar en el programa MaP era tener más de 80 años, de modo que cabe pensar que las diferencias de edad entre los encuestados serán más bien reducidas. Por otra parte, aunque hubiera sido interesante disponer del sexo de los entrevistados, disponemos de información lo bastante amplia sobre los
116
variables que precisan de un comentario adicional: 1) el test de Barber se utiliza para detectar a personas mayores con riesgo de convertirse en dependientes, valorando un variado conjunto de ítems (problemas de audición, de visión, hospitalizaciones recientes, etc.); el indicador acaba tomando solamente dos valores: 1, si existe riesgo de dependencia futura; 0, en caso contrario; 2) el test de Goldberg se utiliza para detectar la existencia de síntomas de angustia o de depresión entre los cuidadores (si los hay) de las personas mayores entrevistadas; y 3) el grado de dependencia se ha definido siguiendo una clasificación en la que se distinguen cuatro categorías mutuamente excluyentes (Casado, 2006): a) independientes, b) solamente dependientes en actividades instrumentales (AIVD), c) dependientes leves en actividades básicas (ABVD) y 4) dependientes moderados o graves en ABVD. 4.6.3
Métodos
Una primera aproximación a la caracterización de los determinantes del acceso al SLTA consiste en comparar, variable por variable, las características de aquellos que se convierten en usuarios de este servicio con las de los que no lo llegan a ser. Por ejemplo, para comprobar si el hecho de ser hombre está asociado al uso del SLTA, bastaría con comparar el porcentaje de hombres entre los usuarios y los no usuarios y, a continuación, contrastar si la diferencia resulta o no estadísticamente significativa. No obstante, con un análisis de estas características —que recibe el nombre de bivariante porque se comparan dos variables (por ejemplo, sexo y uso del SLTA)— no podemos descartar que sea otro factor el que «explique» la asociación entre las dos variables analizadas: por ejemplo, si el SLTA tiende a ser concedido a personas de más de 80 años, como parece ser el caso, es evidente que habrá una proporción más baja de hombres entre los usuarios de la teleasistencia, y no porque el sexo sea una variable que tenga realmente un efecto, sino porque la variable que sí que lo tiene (la edad elevada) es menos frecuente entre los hombres que entre las mujeres. Por este motivo, aunque en las páginas que siguen realizaremos un análisis bivariante como el que acabamos de describir, los resultados que obtendremos deben ser interpretados correctamente, es decir, en un sentido puramente exploratorio. Así pues, para poder superar las limitaciones inherentes al análisis bivariante, el otro método que se ha utilizado para explorar los factores determinantes del uso del SLTA ha factores que la literatura gerontológica ha detectado como cruciales en el uso de los servicios sociales (existencia de redes familiares, estado de salud, grado de dependencia, etc.).
117
sido una técnica de análisis multivariante: el denominado modelo de regresión logística. Este tipo de análisis es muy útil porque permite estimar la asociación independiente entre cada una de las características de los individuos y la variable de interés (el uso de la teleasistencia), manteniendo el resto de características constantes. Por ejemplo, permite determinar cuál es el efecto que tiene el hecho de ser hombre sobre la probabilidad de utilizar el SLTA, si hombres y mujeres fueran idénticos para todas las demás características socioeconómicas relevantes (edad, estado de salud, tamaño del municipio, estado socioeconómico, etc.). 4.6.4
Resultados
La tabla 15 contiene los resultados del análisis bivariante comentado anteriormente. Las tres primeras columnas contienen, respectivamente, el valor de la variable a comparar para los individuos que reciben el SLTA, esta misma información para las personas no usuarias y, finalmente, si la diferencia que se observa entre los dos valores resulta estadísticamente significativa o no. Los resultados de estas tres columnas se refieren a la totalidad de la muestra analizada, es decir, todos los individuos entrevistados de la primera (2007) y la segunda oleada (2008) del programa MaP. A su vez, cada una de las ocho columnas restantes que aparecen en la tabla nos indican si, para un determinado subgrupo de la población, existen o no diferencias entre los usuarios del SLTA y aquellos que no lo son. Por ejemplo, el subgrupo que se analiza en la cuarta columna está constituido por aquellas personas que viven en municipios con baja cobertura de SLTA (primer cuartil) y, por tanto, lo que se analiza son las diferencias entre usuarios y no usuarios de la teleasistencia dentro de este grupo particular de municipios. El resto de subgrupos que se analizan tienen que ver con el nivel de renta municipal, la existencia de copagos y el año en el que los individuos fueron entrevistados (2007 o 2008). Los principales resultados a destacar del análisis bivariante son los siguientes:
Existen diferencias estadísticamente significativas, en lo que respecta a las variables sociodemográficas, entre los que se convierten en usuarios de la teleasistencia y los que no. En primer lugar, destacan las diferencias respecto al estado civil y el régimen convivencial, con porcentajes de viudedad y de personas que viven solas bastante superiores entre los que acaban recibiendo SLTA. También el porcentaje de personas con hijos es superior entre los usuarios, aunque la diferencia es de tan solo tres puntos porcentuales (87 % frente a 84 %). Finalmente, en lo que respecta a las variables económicas, el porcentaje de personas propietarias de su 118
vivienda es ligeramente superior entre los usuarios del SLTA y, excepto algún intervalo en particular, no parecen existir diferencias entre ambos grupos en términos de ingresos.
Las variables relacionadas con el estado de salud aparecen claramente asociadas a la recepción posterior del SLTA. En general, a excepción del consumo de medicamentos, el riesgo nutricional y el riesgo de sobrecarga de los cuidadores (test de Goldberg), los usuarios de la teleasistencia se caracterizan por tener una fragilidad mayor que los no usuarios: es superior el porcentaje que declara tener un estado de salud malo (20 % frente a 15 %), mayores los porcentajes de personas que han sufrido alguna caída (20 % frente a 13 %) y/o tienen miedo de caerse (67 % frente a 51 %), más personas reciben como diagnóstico del MaP realizar una tramitación urgente en los servicios sociales (9 % frente a 4 %), el 82 % de los futuros usuarios de TA se encuentra en situación de riesgo según el test de Barber frente al 70 % entre los que no utilizan este servicio y, finalmente, el porcentaje que tiene un grado leve de dependencia en ABVD es también superior entre los usuarios (31 % frente a 24 %).
Existen diferencias entre los usuarios y los no usuarios de la teleasistencia respecto a tres de las variables municipales analizadas: el tamaño poblacional, los niveles de cobertura del servicio y la renta per capita del municipio. En efecto, como ya constatamos en el análisis realizado con datos municipales, la asociación entre el uso del SLTA y ciertos atributos de los municipios queda confirmado cuando se utilizan datos de individuos: 1) los usuarios del servicio tienden a vivir en municipios más poblados, como ponen de manifiesto los porcentajes correspondientes a los intervalos de entre 1.000 y 10.000 habitantes (18 % de los usuarios frente a 26 % de los no usuarios) y de más de 20.000 habitantes (57 % frente a 49 %, respectivamente); 2) el 56 % de usuarios del SLTA viven en municipios con alta cobertura (cuartil 4), mientras que el porcentaje correspondiente entre los no usuarios es solamente del 37 %; y 3) en lo que concierne a la renta municipal, los usuarios del SLTA viven en mayor medida que los no usuarios en municipios de los cuartiles 2 (48 % frente a 35 %) y 4 (6 % frente a 4 %), mientras que la situación es la contraria en los cuartiles 1 (24 % frente a 31 %) y 3 (21 % frente a 29 %).
La exploración adicional realizada con subconjuntos de individuos no revela diferencias destacables respecto a los resultados obtenidos por la muestra 119
general. Así, en los municipios con copagos se observan en general las mismas tendencias que acabamos de comentar para los municipios considerados en su conjunto, y lo mismo es cierto para los municipios sin copagos. Tampoco se observan diferencias respecto a la pauta general cuando consideramos por separado la oleada del año 2007 y la de 2008, los municipios de alta cobertura (cuartil 4) respecto a los de baja cobertura (cuartil 1) ni, finalmente, entre los de elevada renta (cuartil 4) frente a los de baja renta municipal (cuartil 1). No obstante, como ya hemos comentado anteriormente, todos estos resultados del análisis bivariante deben ser interpretados en un sentido puramente exploratorio, ya que no puede descartarse que las asociaciones detectadas sean espurias, es decir, que haya una tercera variable (como vivir solo) que explique toda la relación que se observa entre el uso de la teleasistencia y una determinada variable (ser viudo). Es por este motivo que hemos estimado un modelo multivariante, denominado logit, que permite calcular de manera simultánea la asociación pura (no mediada por terceras variables) entre cada una de las variables analizadas y el hecho de convertirse o no en usuario del SLTA. El modelo ha sido estimado utilizando la muestra de personas que participaron en la encuesta MaP en el año 2008, ya que hay una serie de variables bastante importantes (medicación, riesgo nutricional o grado de dependencia) que solamente se encuentran disponibles para esta oleada. Los resultados del modelo logit se muestran en el gráfico 21. No obstante, puesto que los resultados de este tipo de modelo no son interpretables en términos de magnitud, en el gráfico no se muestran los coeficientes de la regresión, sino los efectos medios. Este valor corresponde a la media, para todos los individuos de la muestra, del efecto de modificar el valor de cada una de las variables sobre la probabilidad predicha por el modelo de que una persona se convierta en usuaria del SLTA. En otras palabras, esto quiere decir que un valor de 11,8 de la variable «estado de salud malo» significa que, de media, una persona con este nivel de salud tiene una probabilidad 11,8 puntos porcentuales más grande de convertirse en usuaria del SLTA que otra persona, igual en el resto de características, pero con un estado de salud muy bueno (categoría de referencia)25. El color rojo de las barras muestra que el efecto medio es estadísticamente
25
En los grupos de variables, el efecto medio debe entenderse siempre respecto a la categoría de referencia, que es la que no aparece en el gráfico (por ejemplo, el efecto medio de «ser viudo» debe entenderse respecto al hecho de «estar casado», a igualdad del resto de características). La
120
significativo, en oposición al color blanco, que representa efectos medios no significativos. Dicho esto, los principales resultados a destacar son los siguientes:
La fragilidad hace aumentar la probabilidad de recibir el SLTA, mientras que el grado de dependencia la hace disminuir. Las personas que podríamos denominar «frágiles» tienen probabilidades superiores de recibir el SLTA; así, las que se han caído o tienen miedo de caerse, las que según el test de Barber tienen riesgo de convertirse en dependientes o las que tienen un estado de salud malo, tienen probabilidades entre 2,5 y 12 puntos porcentuales más elevadas de acceder al programa que aquellas que no presentan estos atributos. No obstante, parece que es el riesgo de sufrir problemas de dependencia más que sufrirlas realmente lo que está asociado con la recepción del servicio: en particular, respecto a las personas completamente independientes y a igualdad en el resto de características, aquellas con diversos grados de dependencia tienen probabilidades entre 4 y 2,5 puntos porcentuales inferiores de recibir el servicio. Estos resultados parecen señalar, por tanto, una orientación del SLTA como un servicio de carácter más bien preventivo (pmode) y no de respuesta ante una crisis (r-mode)26.
Las variables de oferta tienen un efecto notable sobre la probabilidad de recibir el SLTA, y las de demanda también, aunque más limitado. Las personas que viven en municipios con niveles de cobertura del SLTA superiores tienen, a igualdad en el resto de características (fragilidad, dependencia, estado socioeconómico, etc.), una probabilidad entre 8 y 12 p.p. más elevada de convertirse en usuarios de este servicio. Este resultado pone de manifiesto que la variabilidad entre municipios en las tasas de cobertura, ya analizada en apartados anteriores, no tiene una relación directa con los niveles de necesidad municipales (es decir, con los porcentajes de personas frágiles). Por otra parte, en lo que respecta a los factores de demanda, se constata que el grado de conocimiento previo del servicio también influye sobre la probabilidad de uso: a igualdad en el resto de características, las personas que conocían el SLTA tienen una probabilidad 3 p.p. superior de utilizarlo que los que no lo conocían.
categoría de referencia puede inferirse comparando las categorías que aparecen en la tabla 7 con las del gráfico 15. 26 Véase el capítulo 2, apartado 2.1
121
Las variables socioeconómicas tienen un cierto efecto sobre las probabilidades de uso. En primer lugar, en lo que respecta a los ingresos, emergen dos tendencias contrapuestas: respecto a aquellas personas que no tienen ingresos, las personas con más recursos (de 1.200 a 1.400 euros/mes) tienen una probabilidad menor (- 5,4 p.p.) de convertirse en usuarias del SLTA; a su vez, respecto a este mismo grupo de personas sin recursos, los individuos con unos ingresos medianos (600-899 euros) tienen una probabilidad 5,2 p.p superior de ser usuarios. En segundo lugar, aunque con una magnitud modesta, los que tienen una vivienda en propiedad presentan una probabilidad de uso 2,5 p.p superior a la de los no propietarios.
122
Tabla 15: análisis bivariante de los usuarios del SLTA usuarios que no reciben SLTA frente a personas mayores
Estado civil
Régimen de convivencia
Ingresos
Vivienda propia Tiene hijos Tamaño municipal
Cobertura SLTA ( % usuarios sobre la población con 80 años o más)
Casado Viudo Soltero y otros Solo Pareja Con hijos Otros Sin ingresos propios Menos de 300 € De 300 a 599 € De 600 a 899 € De 900 a 1199 € De 1200 a 1400 € Más de 1400 € NS/NC Vivienda propia Tiene hijos Hasta 1.000 hab. de 1.001 a 10.000 hab. de 10.001 a 20.000 hab. Más de 20.000 hab. Cuartil 1 Cuartil 2 Cuartil 3 Cuartil 4
MUESTRA GENERAL Reciben TA No reciben TA 0,41 0,45 0,54 0,50 0,05 0,06 0,33 0,22 0,43 0,45 0,19 0,27 0,05 0,06 0,06 0,05 0,02 0,02 0,49 0,48 0,25 0,20 0,06 0,08 0,01 0,03 0,02 0,03 0,08 0,12 0,72 0,68 0,87 0,84 0,02 0,02 0,18 0,26 0,24 0,23 0,57 0,49 0,03 0,12 0,15 0,21 0,25 0,30 0,56 0,37
Un asterisco denota que la diferencia resulta estadísticamente significativa (p-valor < 0,05).
123
Sig. * *
Cobertura Q1 Q4
*
*
*
*
*
*
Renta Q1 Q4
*
Copagos Con Sin * *
*
*
*
*
*
*
Oleada 2008 2007 * * * * * *
* * *
* *
* * *
* * * * *
n.d. * * * * * *
n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.
n.d. n.d. n.d. n.d.
*
* * *
*
*
*
* *
*
*
*
* n.d. *
n.d.
* * * *
n.d. n.d. n.d.
*
* *
*
*
* * * * *
* * * * * *
* * * * *
Tabla 16: análisis bivariante de los usuarios del SLTA usuarios que no reciben SLTA frente a personas mayores (continuación)
Renta municipal
Estado de salud
Miedo de caerse Se ha caído Test de Barber Recomendación servicios sociales
Riesgo nutricional
Grado de dependencia
Test de Goldberg
Cuartil 1 Cuartil 2 Cuartil 3 Cuartil 4 Muy bueno Bueno Regular Malo Miedo de caerse Se ha caído Test de Barber Tramitación urgente Seguimiento antes de 6 meses Seguimiento antes de 12 meses Número de medicamentos Sin riesgo nutricional Riesgo nutricional moderado Riesgo nutricional alto Independiente Solamente AIVD Leve en ABVD Moderado o grave en ABVD Valor perdido Test de Goldberg
MUESTRA GENERAL Reciben TA No reciben TA 0,24 0,31 0,48 0,35 0,21 0,29 0,06 0,04 0,03 0,06 0,35 0,40 0,41 0,39 0,20 0,15 0,67 0,51 0,20 0,13 0,82 0,70 0,09 0,04 0,23 0,18 0,69 0,79 2,38 2,39 0,53 0,57 0,33 0,31 0,13 0,12 0,25 0,29 0,18 0,20 0,31 0,24 0,08 0,09 0,19 0,17 0,07 0,07
Un asterisco denota que la diferencia resulta estadísticamente significativa (p-valor < 0,05).
124
Sig. * * * * * *
Cobertura Q1 Q4 * * * * n.d. * * *
* * * * * * *
* * * * * * *
* *
*
*
Renta Q1 Q4 n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. * * * * * * *
*
*
n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.
Copagos Con Sin * * * * * * * * * * * * * * * * *
Oleada 2008 2007 * * * * * * * * * * * * * * * *
* * * * *
*
* * * * * nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd
Gráfico 21: análisis multivariante (Logit). Probabilidad de convertirse en usuario del SLTA* Signif.
No signif.
Coneix la TA Q4 cobertura 80 o més (%) Q3 cobertura 80 o més (%) Q2 cobertura 80 o més (%) de 10.001 a 20.000 hab. de 1.001 a 10.000 hab. Fins a 1.000 hab. Seguiment abans 6 mesos Tramitació urgent Valor perdut Moderat o greu en ABVD Lleu en ABVD Només AIVD Risc nutricional alt Risc nutricional moderat Número de medicaments Test de Barber Ha caigut Por a caure Dolent Regular Bò Té fills Habitatge propi NS/NC Més de 1400 € De 1200 a 1400 € De 900 a 1199 € De 600 a 899 € De 300 a 599 € Menys de 300 € Altres Amb fills Parella Solter i altres Vidu -15,00
-10,00
-5,00
0,00
5,00
10,00
15,00
Canvi en la probabilitat (punts perc.)
* Las categorías de referencia son: Q1 cobertura 80 o más ( %), Más de 20.000 habitantes, Seguimiento antes de 12 meses, Independiente, Sin riesgo nutricional, Estado de salud «muy bueno», sin ingresos propios, vivir solo, estado civil «casado».
125
4.7 4.7.1
El impacto de la TA sobre el uso de otros servicios sociales Definición de impacto y estrategia de análisis
Evaluar el impacto de cualquier programa consiste en averiguar en qué medida se han producido cambios en los outcomes (variables que se pretenden mejorar, como pueda ser el tiempo que permanecen en casa las personas mayores), y si estos cambios pueden atribuirse causalmente a nuestra intervención. En otras palabras, se trata de comparar los outcomes de los agentes que han participado en el programa respecto a los que se habrían logrado en caso de no haber participado en él (el denominado contrafactual). En este sentido, ante la imposibilidad de que las mismas personas participen y no participen simultáneamente en el programa , esta relación causal se infiere en la práctica comparando los outcomes de un conjunto de agentes participantes (grupo de tratamiento) y otro de no participantes (grupo de comparación). En el caso del SLTA, como puso de manifiesto la revisión de la literatura internacional, un aspecto crítico en lo que respecta a los impactos que pretenden lograrse mediante este tipo de servicio es la reducción de las tasas de institucionalización de las personas mayores. En particular, al dotar de una mayor viabilidad la alternativa de seguir viviendo en casa, la expectativa es que la teleasistencia permita retardar el ingreso de algunos de los beneficiarios en una residencia. Asimismo, en nuestra opinión, resulta igualmente interesante analizar si la recepción de SLTA tiene efectos sobre el uso posterior de otros servicios sociales, como pueda ser la ayuda domiciliaria o los centros de día. El mecanismo subyacente para esperar efectos sobre estos servicios sería parecido al del uso de residencias: esto es, una ralentización del proceso de deterioro físico y cognitivo que, por tanto, alteraría las pautas de utilización de estos otros servicios más intensivos que el SLTA. Así pues, con el propósito de responder a las cuestiones anteriores, diseñamos una estrategia evaluativa que intentaba sacar el máximo provecho posible a las bases de datos a las que habíamos podido acceder. En particular, para definir el grupo de comparación que necesitábamos y poder evaluar el impacto del SLTA seguimos un procedimiento que constaba de dos pasos. En primer lugar, fruto del enlace entre la base de datos del programa MaP y la de usuarios del SLTA, disponíamos de una nueva base
126
de datos donde definir el grupo de tratamiento y el de control resultaba relativamente sencillo: el primero estaría compuesto por aquellas personas entrevistadas por el MaP que hubieran accedido durante los seis meses posteriores a la entrevista a la atención que ofrece el SLTA; en cambio, del grupo de comparación podrían formar parte todos aquellos entrevistados que no hubieran accedido al SLTA durante ese periodo de tiempo. En segundo lugar, para poder contrastar la existencia de diferencias entre ambos grupos en lo que respecta al uso posterior de los servicios referidos (residencias, centros de día, etc.), optamos por recurrir a una tercera base de datos: el XISSAP. En concreto, para el conjunto de individuos identificados en el punto anterior, ya fueran del grupo de tratamiento o del de control, solicitamos a los responsables del XISSAP que nos indicaran si habían utilizado en algún momento los servicios mencionados y, si era el caso, la fecha exacta en que se inició la utilización. La enorme riqueza de las variables contenidas en la encuesta MaP (estado de salud, dependencia, régimen convivencial, renta, etc.) nos permitía ser optimistas sobre las posibilidades de abordar correctamente el principal reto al que se enfrenta una evaluación de impacto: el denominado sesgo de selección. Este fenómeno se produce cuando existen diferencias entre el grupo de participantes y el de no participantes en variables que afectan a los outcomes de interés y, por tanto, parte de las diferencias en los outcomes pueden estar causadas por estas diferencias previas y no por el programa. En nuestro caso, si el estado de salud de los usuarios del SLTA es peor que el de los no usuarios, la comparación entre ambos grupos puede dar como resultado que el hecho de recibir el servicio aumenta las probabilidades de acabar en una residencia; ahora bien, este resultado no tendría que ver con el hecho de haber recibido el SLTA, sino con el peor estado de salud inicial de los usuarios de este servicio. Afortunadamente, en la medida en que la encuesta nos proporcionaba mucha información basal (anterior a la recepción del servicio) tanto del grupo de tratamiento como del de control, podíamos utilizar una serie de técnicas estadísticas que permiten mitigar al máximo la amenaza del sesgo de selección. 4.7.2
Problemas con los datos del XISSAP
Antes de disponer de la base de datos del XISSAP, cuando discutíamos con los responsables del SLTA de la DIBA sobre la orientación de la evaluación de impacto, se nos advirtió que el mencionado programa informático se utilizaba de forma desigual en
127
los municipios de la provincia. Por este motivo, cuando cruzamos las tres bases de datos entre sí, la primera prueba de consistencia que aplicamos consistió en intentar identificar los municipios que no utilizaban el XISSAP (o que, si lo hacían, no era para dejar constancia del uso de los distintos tipos de servicios). En concreto, dado que gracias a la base de datos de usuarios del SLTA conocíamos con toda seguridad el número real de beneficiarios de cada municipio, analizamos qué municipios registraban esta información y cuáles no: de los 58 municipios participantes en el programa MaP, había 21 que no reportaban ningún usuario del SLTA al XISSAP, a pesar de que nosotros sabíamos que en todos ellos había entrevistados que posteriormente se habían convertido en usuarios del SLTA. Así pues, para que las personas residentes en estos municipios no sesgaran nuestros resultados de impacto, procedimos a eliminarlas de la muestra. De este modo, si la muestra original que habíamos utilizado previamente para analizar los determinantes del uso del SLTA contenía información sobre más de nueve mil setecientas personas y 58 municipios, después de la mencionada eliminación, la muestra contenía información solamente sobre unos cinco mil setecientos individuos y 37 municipios. Asimismo, de los 5.738 individuos, 597 habían recibido teleasistencia en los seis meses posteriores a la entrevista MaP (grupo de tratamiento) y 5.141 no (grupo de comparación). Los problemas más graves, sin embargo, aparecieron cuando computamos el uso que habían hecho estas cinco mil setecientas personas, según el XISSAP, de los servicios sociales en los que estábamos interesados. Los resultados, bastante decepcionantes, son los que se muestran en la tabla 17. Tabla 17: identificaciones en el XISSAP de los usuarios del SLTA y de los no usuarios del SLTA
Usuarios At. domic. Centro de día (CD) Residencia (Re)
Usuarios TA (N=597) n % 37 6,2 % 2 0,3 % 5 0,8 %
No Usuarios TA (N=5.141) n % 110 2,1 % 14 0,3 % 21 0,4 %
Las cifras anteriores ponen de manifiesto que, aun utilizando el XISSAP, la tasa de complementación por parte de los 37 municipios incluidos en el análisis es muy baja. En general, aunque habría que profundizar en las causas del bajo uso, parece que el mayor número de casos que aparecen reportados corresponden a la atención domiciliaria, probablemente porque se trata de una competencia municipal (a diferencia de los centros 128
de día y las residencias, que son responsabilidad de la Generalitat de Cataluña). En cualquier caso, aunque estas limitaciones desaconsejan realizar cualquier evaluación de impacto, hemos considerado oportuno hacer un intento de estimar el efecto de la recepción del SLTA sobre el uso de la ayuda a domicilio. En el siguiente apartado se explica la metodología utilizada y los resultados obtenidos. 4.7.3
El impacto sobre los servicios de ayuda a domicilio: unos primeros resultados
La comparación entre las tasas de utilización de los SAD por parte de los usuarios de la teleasistencia respecto a los no usuarios podría interpretarse, en un primer vistazo, como una prueba de que la teleasistencia tiene un efecto positivo sobre el uso posterior de la atención domiciliaria. En concreto, el 6,2 % de los usuarios del SLTA utilizaron con posterioridad el SAD frente a un 2,1 % en el caso de los no usuarios de la teleasistencia (además, esta diferencia resulta estadísticamente significativa). No obstante, como se ha explicado anteriormente, esta comparación cruda entre ambos grupos está sometida a la amenaza de lo que hemos denominado sesgo de selección. De esta manera, si existen diferencias previas entre los dos grupos (estado de salud, dependencia, régimen convivencial, etc.) que pueden afectar a la probabilidad de recibir tanto SLTA como SAD, el impacto estimado puede ser el resultado de que los dos grupos son distintos y no del hecho de que uno de ellos haya recibido teleasistencia y el otro no. Así pues, para comparar de forma legítima los dos grupos, y poder estimar sin sesgos el impacto del SLTA, hemos utilizado la denominada técnica del matching para construir un grupo de comparación (no usuarios de la TA) lo más parecido posible al grupo de tratamiento (usuarios de la TA)27. En concreto, como habíamos mencionado anteriormente, se ha exigido un parecido en todas y cada una de las variables contenidas en la encuesta MaP (estado de salud, grado de dependencia, régimen convivencial, cobertura del municipio, etc.)28. Después de aplicar la técnica del matching, hemos acabado comparando 262 personas que habían recibido el SLTA con 262 personas que no lo habían recibido, con la peculiaridad de que los dos conjuntos de individuos son exactamente idénticos en términos de las variables mencionadas anteriormente. Los resultados señalan que la tasa 27
Véase en el anexo B una breve descripción del matching, así como de otras técnicas que se utilizan para evaluar el impacto de políticas y programas públicos. 28 El listado completo de variables puede consultarse en la tabla 7, unas páginas más arriba.
129
de uso del SAD entre aquellos que previamente habían recibido SLTA era del 3,8 % y del 2,3 % entre los no usuarios de la red de teleasistencia, si bien la diferencia no resulta estadísticamente significativa.
4.8
Síntesis final
Alcance de la cobertura y evolución temporal -
La cobertura ha aumentado de manera notable entre los años 2006 y 2010, con independencia del tamaño poblacional de los municipios.
-
Existe una elevada dispersión en los ratios de cobertura.
-
Las coberturas de los municipios más pequeños resultan bastante volátiles y, por tanto, no es posible establecer tendencias temporales.
¿Convergen las tasas de cobertura entre municipios? -
La evolución de las tasas de cobertura a lo largo del tiempo muestra casos tanto de convergencia como de divergencia, con independencia del tamaño poblacional de los municipios.
-
Sin embargo, a pesar de no observarse una convergencia generalizada en las tasas de cobertura, la práctica totalidad de municipios han visto incrementadas sus ratios en términos absolutos.
-
La inexistencia de una tendencia generalizada a la convergencia nos indica, indirectamente, la ausencia de una política de equilibrio territorial clara por parte de la DIBA.
Los determinantes de la cobertura -
Las diferencias entre los municipios en cuanto a tasas de cobertura de la teleasistencia no parecen tener ninguna relación con la renta media de sus habitantes.
-
En cambio, en lo que concierne a la relación entre las tasas de cobertura y el grado de envejecimiento, los datos sugieren la existencia de una moderada asociación negativa entre ambas variables. 130
Los municipios con copago del servicio -
Los datos disponibles sobre los copagos son bastante limitados, ya que solamente se dispone de una muestra reducida de municipios, de información dicotómica sobre los copagos (tienen o no tienen) y sin el año en que se iniciaron.
-
El uso de los copagos es limitado entre los municipios de la provincia: así, entre los municipios de los que se dispone de información (76 %), solamente el 33,8 % utiliza copagos para financiar el SLTA.
-
La única variable que parece estar asociada a la existencia de copagos es la renta de los municipios, si bien la asociación no resulta estadísticamente significativa.
Evolución de los usuarios y sus características -
La mayoría de las personas que entraron en el programa en el año 2006 vivían solas (cerca del sesenta por ciento), tenían más de 80 años (cerca del sesenta por ciento) eran usuarios del tipo A (87 %), completamente autónomos (48,4 %) y vivían en municipios grandes (58,8 %)
-
Si comparamos las características de la cohorte de 2006 con la de 2010, afloran algunas diferencias importantes: el peso de los beneficiarios que viven solos cae más de 15 puntos, se constata un incremento de los usuarios de tipo B (del 8 % al 15 %) y se observa un incremento de más de seis puntos porcentuales del porcentaje de personas completamente autónomas.
-
Las características de las cerca de cincuenta y ocho mil personas que utilizaban el SLTA a finales de 2010 son las siguientes: los casi cincuenta y ocho mil beneficiarios del servicio son en su mayoría personas que viven solas (51,6 %), con más de 80 años (54 %), mujeres (75 %), usuarios del tipo A (85 %), completamente autónomas (53,8 %) y residentes en municipios de más de 20.000 habitantes.
Tiempo de permanencia y tipo de salida -
Un 40 % de los usuarios que iniciaron el uso del SLTA en el año 2005 siguen recibiéndolo seis años después.
-
Los usuarios de la cohorte de 2005 que abandonaron el programa antes de seis años, los cuales representan el 60 % del total, tienen una estancia media de 2,3 años.
131
-
No obstante, cuando incluimos en el cálculo a las personas que todavía permanecen en el programa, la estancia mediana es de 4,2 años.
El uso de la TA: factores determinantes -
La fragilidad de la persona mayor (miedo de caerse, mala salud, etc.) aumenta la probabilidad de recibir el SLTA, mientras que el grado de dependencia la disminuye.
-
Las variables de oferta tienen un efecto notable sobre la probabilidad de recibir el SLTA, y las de demanda también, aunque más limitado.
-
Las variables socioeconómicas tienen un cierto efecto sobre las probabilidades de uso.
El impacto de la TA sobre el uso de otros servicios sociales -
El impacto de un programa se determina comparando los outcomes de un conjunto de agentes que participa (grupo de tratamiento) con los de otro no participante (grupo de comparación). En el caso del SLTA, aunque ha sido posible construir un grupo de tratamiento y otro de comparación, la limitada información disponible en la base de datos del XISSAP sobre los outcomes de interés, como pueda ser el uso de residencias o de centros de día, ha hecho imposible evaluar el impacto del SLTA sobre estas variables.
-
En cualquier caso, unos primeros resultados con la poca información disponible indican que la tasa de uso de la ayuda domiciliaria entre aquellos que previamente habían recibido SLTA fue del 3,8 % frente al 2,3 % entre los no usuarios, si bien esta diferencia no resulta estadísticamente significativa.
132
5. Conclusiones y recomendaciones En este último capítulo se recogen los principales resultados obtenidos en el análisis del programa, mediante técnicas tanto cuantitativas como cualitativas, al tiempo que se sugieren algunas recomendaciones que consideramos que contribuirían a mejorar la implementación del SLTA y a conseguir los objetivos buscados.
5.1
El grado de cobertura El análisis cuantitativo ha puesto de manifiesto dos realidades en cuanto al alcance de la cobertura del SLTA en los municipios de la provincia de Barcelona: por una parte, la importantísima expansión del servicio en los últimos cinco años, de manera que todos los municipios han visto incrementadas sus coberturas (de media, se han multiplicado por tres entre 2006 y 2010); y, por otra parte, las importantes diferencias que existen entre municipios en cuanto a las tasas de cobertura, que se han mantenido a pesar de la expansión de los últimos años.
Sin embargo, según se desprende del análisis cualitativo, en el año 2011 se ha intentado reducir el ritmo de expansión del programa imponiendo topes al número de terminales ofrecidos por los municipios con coberturas superiores al 12 %29. La imposición de estas limitaciones ha generado un cierto malestar entre los trabajadores sociales de los ayuntamientos, que han visto reducida su capacidad de decidir sobre la asignación del recurso a la gente que lo demanda.
En cualquier caso, a nuestro parecer, la discusión sobre los grados de cobertura municipales y el establecimiento de topes está bastante desenfocada. El cálculo del índice de cobertura, si es que quieren contribuir a mejorar la efectividad del servicio, deberá hacerse utilizando como denominador la población que necesita el servicio. A este respecto, tal y como se argumentará más adelante, la población diana relevante está constituida por un subconjunto de personas mayores que tienen unos atributos concretos (vivir solos, tener cierta fragilidad, etc.). La pregunta relevante, en términos
29
Debido a una aportación presupuestaria menor de las administraciones participantes, en los últimos años se ha moderado el crecimiento del servicio. En este sentido, se han tomado como referencia los niveles de cobertura expuestos por la Generalitat de Cataluña en su Plan Estratégico de Servicios Sociales 2011-2013 (10,39 % de cobertura para 2011 y 13 % de cobertura para 2013), por lo que la Diputación de Barcelona ha establecido un umbral de cobertura del servicio del 12 %.
133
de cobertura, es analizar cuántas de estas personas reciben un servicio que necesitan y, más importante aún, cuántas de ellas no lo reciben (necesidades no cubiertas). Las ratios de cobertura al uso, incluidas las de este estudio, se abstraen de esta complejidad y se limitan a utilizar en el denominador las personas de más de 65 años que viven en el municipio (dando lugar a tasas de cobertura que pueden definirse como simples).
Las diferencias presentes en estas tasas de cobertura (simples) entre municipios son de tal magnitud que, desde una perspectiva epidemiológica, resulta poco plausible pensar que puedan tener como origen fundamental las diferencias de necesidad entre los municipios. En el fondo, estas tasas de cobertura son el resultado de un proceso complejo en el que interactúan la disponibilidad de terminales, la demanda espontánea que realizan los ciudadanos o las decisiones de designación que realizan los trabajadores sociales, entre otros factores. Desde esta nueva perspectiva, por tanto, utilizar como límite el 12 % para establecer topes en el número de terminales resulta bastante arbitrario, como también lo es pensar que tasas de cobertura (simples) más elevadas son siempre preferibles a tasas más bajas. Recomendaciones
Evitar utilizar ratios de cobertura simples para asignar los recursos entre los municipios y avanzar en la construcción de indicadores donde se capture realmente hasta qué punto la oferta de terminales en cada municipio permite minimizar la existencia de personas con necesidades no cubiertas.
La
construcción
de
estos
indicadores
podría
abordarse
con
la
generalización de la encuesta Més a Prop a más municipios, si bien habría que
introducir
algunos
cambios
que
detallaremos
más
adelante.
Asimismo, en la medida en que los centros de salud son un recurso que visita la práctica totalidad de personas mayores, habría que explorar la posibilidad de establecer vínculos entre los registros de los ayuntamientos (Padrón, XISSAP, etc.) con los sistemas de información de la atención primaria para detectar la existencia de necesidades no atendidas.
En cualquier caso, mientras se desarrollan estos indicadores de cobertura
134
de «segunda generación», tendría sentido intentar compensar los excesos de oferta y demanda que se producen entre municipios limítrofes, según se desprende de las opiniones de algunos de los informantes que hemos entrevistado. A este respecto, un posible mecanismo a explorar sería establecer un «mercado» en el que los excedentes y los déficits entre municipios puedan compensarse entre sí. La DIBA, en la medida que cofinancia una parte muy importante del SLTA, se encuentra en una situación inmejorable para tratar de introducir estas mejoras en las coberturas municipales de este servicio.
5.2
La población diana La revisión de la literatura internacional nos indica que la teleasistencia resulta costeefectiva (retarda el uso de otros servicios más intensivos, como el SAD, los centros de día o las residencias) cuando se proporciona a personas que conservan un grado considerable de autonomía. En este sentido, es la faceta preventiva de la teleasistencia la que hay que potenciar, más que la concepción del servicio como un dispositivo de respuesta ante una situación de crisis.
Los resultados del análisis cualitativo nos muestran que, en general, los profesionales implicados en la gestión y provisión del SLTA tienen claro el perfil idóneo del usuario de este tipo de servicio: una persona de más de 80 años que vive sola, pero cuya salud todavía es lo bastante buena como para valerse por sí misma. También en nuestro entorno, por tanto, prevalece una visión de la teleasistencia como un mecanismo de intervención de carácter preventivo.
De hecho, aunque existen otros factores que influyen sobre la probabilidad de convertirse en usuarios del SLTA, como la tasa de cobertura del municipio donde se reside, los resultados del análisis cuantitativo también revelan que, en la práctica, el hecho de convertirse en beneficiario del programa es más probable entre aquellos que han sufrido una caída o tienen miedo de caerse, entre los que presentan el riesgo de convertirse en dependientes o entre los que tienen un estado de salud malo; en cambio, entre las personas completamente independientes, los que tienen distintos grados de dependencia tienen menos probabilidades de convertirse en usuarios del SLTA.
135
No obstante, a pesar de que los factores mencionados parecen haber guiado el proceso de asignación del servicio por parte de los trabajadores sociales de los ayuntamientos, el análisis cualitativo ha puesto de relieve que, en realidad, la práctica totalidad de las personas que solicitaban el servicio lo acababan recibiendo. En los últimos tiempos, sin embargo, se han producido dos fenómenos que en opinión de los entrevistados han provocado un «endurecimiento» en las condiciones de acceso al programa: por una parte, el establecimiento de topes para los municipios con mayor cobertura (12 % o más) respecto al número de terminales ofrecidos ha obligado a los trabajadores sociales a priorizar de forma más intensa, y a utilizar con más profusión los criterios sugeridos por la DIBA; por otra parte, cada vez más personas con un grado de dependencia reconocido por el SCAAD (Sistema Catalán de Autonomía y Atención a la Dependencia) acuden a los servicios sociales municipales para solicitar el SLTA, lo cual disminuye las posibilidades de otorgar este servicio a personas con un grado de autonomía personal más elevado. Recomendaciones
La necesidad de imponer criterios de priorización explícitos son buenas noticias, siempre y cuando se acabe dando prioridad a las personas que pueden beneficiarse en mayor grado del uso del servicio, es decir, aquellas que presenten el perfil idóneo. Ahora bien, los criterios actuales de priorización que la DIBA ha sugerido resultan demasiado genéricos y, como reconocen los propios trabajadores sociales, dejan un margen de discrecionalidad muy elevado. Por este motivo, recomendamos basar la elaboración de perfiles de usuarios idóneos en los resultados de evaluaciones de impacto rigurosas, inexistentes hoy en día, ya que lo que estos estudios aportarían sería evidencia empírica sobre los efectos del SLTA para diferentes grupos de individuos.
A la espera de obtener los resultados de estas evaluaciones de impacto, que podrían propiciarse siguiendo unas determinadas directrices que se detallan más adelante, sugerimos mantener la orientación actual de conceder prioridad a las personas que viven solas, que tienen un cierto riesgo de convertirse en dependientes, pero que conservan un grado de autonomía
elevado.
Asimismo,
como
136
ocurre
en
Alemania,
podría
explorarse la posibilidad de incluir en el procedimiento de concesión del servicio la exigencia al usuario de argumentar cómo la teleasistencia mejorará su calidad de vida.
En principio, si se conceptualiza la población diana en los términos en que lo hemos hecho aquí, la cuestión de cómo encajar las demandas de los dependientes con grado reconocido no plantea demasiados problemas: habrá que priorizar su acceso si, y solamente si, reúnen los requisitos que caracterizan a los usuarios idóneos del SLTA. Esta idoneidad puede incluir, como discutiremos más adelante, personas con una dependencia elevada para las que la teleasistencia se convierte en un complemento de la recepción de otros servicios. Lo que sí resulta difícil de justificar, por lo menos desde un punto de vista técnico, es la concesión del SLTA a las personas cubiertas por el SCAAD simplemente porque existe la percepción de que hay que ofrecerles algún tipo de servicio que complemente la prestación económica por cuidador no profesional, alternativa escogida actualmente por el 60 % de la población dependiente cubierta por el nuevo sistema. Lo que realmente exige la ley de Dependencia, a nuestro entender, es la necesidad de proporcionar una atención coste-efectiva a la población dependiente.
5.3
El tiempo de uso del servicio El análisis cuantitativo ha puesto de manifiesto la existencia de trayectorias de uso del servicio muy dilatadas en el tiempo. Así, si nos fijamos en la cohorte de usuarios que comenzaron a utilizar el SLTA en el año 2005, un 40 % sigue utilizándolo seis años después. Los datos disponibles no permiten analizar hasta qué punto algunas de estas estancias, u otras que acabaron antes, son innecesariamente largas o no.
Sin embargo, según se desprende de los resultados del análisis cualitativo, los entrevistados reportan la existencia de este tipo de estancias; más concretamente, señalan que hay usuarios que siguen recibiendo el servicio, pero que no lo aprovechan al máximo, ya que, debido a cambios producidos en su estado de salud y/o en su autonomía, han dejado de vivir solos o están la mayor parte del tiempo acompañados, haciendo menos necesario el uso del SLTA.
137
En tiempos de restricciones como los actuales, donde incluso algunos municipios han impuesto topes a la oferta de terminales y esto ha generado listas de espera, uno de los mecanismos más obvios para reducir su impacto es, precisamente, minimizar el número de estancias innecesariamente largas. No obstante, para explorar esta alternativa es necesario, obviamente, disponer de medidas fiables sobre su extensión. Recomendaciones
Podría ponerse en marcha una prueba piloto para testear las posibilidades de desarrollar un sistema de audits aleatorias de algunos de los usuarios, con el objetivo de detectar estancias innecesariamente largas, pero más importante aún, con el fin de crear los incentivos adecuados para que la empresa informe sobre estos casos. Actualmente, dado que los trabajadores sociales están sobrecargados de trabajo y no pueden hacer un seguimiento continuo de los usuarios, delegan esta función en Televida y, en general, valoran positivamente el resultado. Ahora bien, si el único centinela de la idoneidad en lo que respecta a la continuidad del servicio es también su proveedor, pueden existir incentivos para no informar sobre los casos de estancias innecesariamente largas que, de hecho, son las menos costosas. Un sistema de audits permitiría, a nuestro entender, hacer aflorar estos casos con un coste mínimo: por una parte, al tratarse de un procedimiento aleatorio, bastaría con auditar un número limitado de casos por municipio, haciendo más plausible la posibilidad de que los trabajadores sociales del ayuntamiento se ocupasen de ello; por otra parte, si se impusiera un régimen de pequeñas sanciones a la empresa en caso de que en las audits se detectasen estancias inadecuadas, la empresa tendría incentivos para informar sobre la conveniencia de dar de baja estos casos.
Los copagos podrían convertirse en un mecanismo alternativo que podría conseguir, entre otros objetivos, reducir el alcance de las estancias innecesariamente largas. En este sentido, los incentivos no operan sobre el ofertante como en el caso de las audits, sino sobre los usuarios: más concretamente, si un usuario ya no saca provecho del SLTA porque sus condiciones han cambiado, pero realiza aportaciones mensuales para su
138
mantenimiento, es más probable que solicite la baja del servicio que si no está pagando nada. De hecho, según algunos de los trabajadores sociales entrevistados, estas diferencias ya se observan actualmente entre municipios con y sin copagos.
5.4
El papel de los copagos El análisis cualitativo muestra que algunos trabajadores sociales ven en los copagos una vía para disminuir las listas de espera, ya que el aumento de la financiación que se produciría permitiría ampliar el recurso sin tener que recurrir al establecimiento de los topes actuales sobre el número de terminales o, por lo menos, reducir su uso. Por otra parte, y en esto también están de acuerdo los trabajadores sociales, habría que hacer que los copagos estuvieran modulados por renta para estimular que las personas con más recursos opten por servicios privados, descongestionando así el servicio público de teleasistencia.
Desafortunadamente, dada la escasez de datos al respecto, nuestro análisis cuantitativo de los copagos se ha limitado a intentar determinar, por una parte, el alcance de la existencia de municipios con copagos en función de cuatro intervalos de tamaño municipal y, por otra parte, el grado de asociación entre el hecho de tener copagos y ciertos atributos municipales, como son el nivel de renta, el grado de envejecimiento del municipio o el grado de cobertura del SLTA.
La existencia de copagos para financiar los SLTA ya es una realidad en nuestro entorno, como revela el hecho de que varias decenas de municipios de Barcelona los apliquen. De igual modo, esta es la tónica general en la mayoría de países de nuestro entorno (Países Bajos, Reino Unido, Suecia, etc.). En un momento de crisis como el actual, con restricciones importantes en lo que respecta a la disponibilidad de fondos públicos, es necesario explorar mecanismos de financiación alternativos, como puedan ser los copagos, a través de un debate sin ideas preconcebidas y basado en análisis empíricos rigurosos. En este sentido, el modelo de copago propio de la DIBA, desarrollado en el año 2010 y utilizado actualmente en 14 municipios de la provincia, constituye un punto de partida de especial interés.30
30
Una descripción breve del mencionado modelo de copago puede encontrarse en: http://www.diba.cat/web/benestar/dependencia/copagament
139
Recomendaciones
El análisis de los posibles efectos de los sistemas de copagos exige, en cualquier caso, mejorar la cantidad y la calidad de la información actualmente disponible sobre aquellos municipios que ya los aplican. En particular, sería muy importante conocer los detalles de los esquemas aplicados en cada caso, como su cuantía, el establecimiento de exenciones, su poder de recaudación, etc., ya que son estos atributos los que determinan los posibles efectos de los copagos sobre el uso del servicio.
A priori, desde una perspectiva teórica, el establecimiento de copagos tiene ventajas (desincentivar demanda innecesaria) e inconvenientes (dejar sin cobertura a determinados colectivos). Ahora bien, como acabamos de señalar, son los detalles de cada sistema de copagos los que acabarán determinando en la práctica el que los efectos positivos dominen sobre los negativos o viceversa. En este sentido, la diversidad existente en lo que respecta a los esquemas de copagos existentes a nivel municipal (incluida su ausencia), así como la elevada homogeneidad en la implementación del SLTA, constituye un «experimento natural» que permite valorar sus impactos de manera muy rigurosa.
Los resultados de estos análisis deberían conducir, en nuestra opinión, a una cierta homogeneidad entre los municipios en cuanto al uso de los esquemas de copagos, pero no como resultado del establecimiento de un protocolo general —algo problemático de instaurar al ser la teleasistencia una competencia local—, sino gracias a que los ayuntamientos dispondrán de pruebas empíricas sobre las características de los copagos que obtienen los mejores resultados. La DIBA se encuentra en una muy buena situación para liderar la realización de estos estudios y para promover su difusión entre los municipios.
Profundizar en el desarrollo territorial del modelo de copago propio de la DIBA y en el análisis de sus efectos.
140
5.5
La relación con otros servicios Existen visiones contrapuestas sobre este punto, según revela el análisis cualitativo llevado a cabo. Por una parte, hay quien ve entre las potencialidades del SLTA la de actuar como un centinela de los cambios en el estado de los individuos, y proporcionar más información sobre el momento en que hay que comenzar a incorporar otros servicios (ayuda a domicilio, unas horas en el centro de día); desde esta perspectiva, por tanto, el SLTA es un complemento de otros servicios con los que lógicamente puede coexistir. Por otra parte, los que otorgan al SLTA un papel fundamentalmente preventivo, tienden a pensar que el empeoramiento del estado de salud o la pérdida de autonomía comporta la activación de servicios o atenciones informales más intensivas, donde la convivencia con otras personas resulta en general ineludible y, por tanto, el valor añadido que puede aportar la teleasistencia es menos importante.
Recomendaciones
El único procedimiento para dirimir cuál de estas dos visiones resulta más acertada es realizar una evaluación de impacto en la que se estimen los efectos del SLTA (sobre las tasas de institucionalización, sobre el bienestar de pacientes y cuidadores, etc.) cuando este servicio se administra solo o combinado con otros servicios más intensivos. Actualmente, dadas las limitaciones de las bases de datos existentes, no es posible realizar una evaluación de estas características. Sin embargo, más adelante sugerimos algunos cambios en los sistemas de información, así como la adopción de estrategias evaluativas de carácter experimental que pueden resultar útiles para analizar esta cuestión relativa a la mejor fórmula de provisión del SLTA (solo o combinado) y muchas otras.
5.6
La evaluación de los impactos y las mejoras en los sistemas de información
La teoría del programa del SLTA está clara para la mayoría de las personas que hemos entrevistado y coincide con la lógica aplicada en el desarrollo internacional de
141
servicios similares: el principal impacto esperado es evitar institucionalizaciones prematuras (que constituyen un derroche de recursos) o, desde otra perspectiva, alargar lo máximo posible la permanencia de las personas mayores en su casa (algo muy valorado por estas últimas). El logro de tales impactos —a los que podríamos añadir otros, como utilizar menos la atención sanitaria o lograr un deterioro físico y cognitivo menos acusado— llegaría mediante ciertos mecanismos bien delimitados: por una parte, la seguridad que proporciona la teleasistencia al usuario en el sentido de dar una respuesta ante cualquier contingencia, facilita que los beneficiarios consideren viable seguir viviendo en sus casas; por otra parte, en la medida en que el servicio realiza un seguimiento cognitivo del usuario, la rápida detección de cambios en las necesidades permite poner en marcha otros servicios (sanitarios y/o sociales), de forma precoz.
Las entrevistas personales con actores implicados en el programa de teleasistencia nos ha permitido sistematizar los distintos beneficios que se atribuyen al servicio. Las personas entrevistadas mencionaron dos tipos de beneficios: individuales y sistémicos. En lo que respecta a los primeros, los informantes se refieren a aquellos aspectos que benefician directamente al usuario o al cuidador (hacer un seguimiento de la persona mayor, gestionar el sentimiento de soledad, activar unos servicios comunitarios o generar espacios de respiro para el cuidador, etc.). En cambio, por beneficios sistémicos se entienden aquellos aspectos que suponen mejoras en el uso de los distintos recursos sanitarios o sociales (evitar institucionalizaciones prematuras o innecesarias, contención de los ingresos en hospitales, etc.).
Uno de los objetivos fundamentales de este estudio era realizar una evaluación del impacto de la teleasistencia, es decir, contrastar empíricamente hasta qué punto los efectos esperados que acabamos de mencionar se producían. Sin embargo, y a pesar de que el cruzamiento entre la encuesta Més a prop y la base de datos del SLTA nos había permitido definir un grupo de tratamiento (usuarios del servicio) y otro de comparación (no usuarios del servicio, pero similares), la base de datos (XISSAP) que nos tenía que aportar información sobre el uso posterior que unos y otros hacían del resto de servicios sociales, como las residencias, ha resultado tener un alcance restringido: además de que hay pocos municipios que la utilizan, los que la utilizan reportan menos casos de utilización de los que realmente existen. Así pues, para poder realizar una evaluación creíble y rigurosa sobre el impacto del programa,
142
sugerimos completar y mejorar los sistemas de información llevando a cabo las actividades siguientes: Recomendaciones
Hay que intentar vincular las bases de datos utilizadas en este estudio, más concretamente la encuesta Més a Prop y los registros de Televida, con una de las bases de datos del Departamento de Bienestar Social y Familiar: la denominada ARP (Asignación de Recursos Públicos), que contiene información sobre todos los usuarios de los principales servicios especializados
para
personas
mayores
financiados
públicamente
(residencias, centros sociosanitarios, centros de día, etc.). Así, si consultásemos en la ARP qué servicios especializados han utilizado las personas de nuestra base de datos MAP-SLTA, la cual, recordemos, contiene usuarios y no usuarios de la teleasistencia, podríamos estimar con precisión el impacto del SLTA sobre el uso de estos otros recursos.
Además, dado que se espera que una parte de los hipotéticos impactos del SLTA tengan lugar sobre el uso de los servicios sanitarios, se podría intentar enlazar nuestra base de datos con las bases del Departamento de Salud: por un lado, si la conexión se realizara con el Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria (CMBD-AH), podríamos averiguar si el hecho de recibir teleasistencia reduce las tasas de hospitalización y/o reduce el tiempo de estancia; por otro lado, si la conexión se realizara con la denominada Base de datos de prestaciones farmacéuticas, que contiene el consumo individual de fármacos de los asegurados del CatSalut, podríamos también evaluar el impacto del SLTA sobre el gasto farmacéutico.
La encuesta Més a Prop ha sido una pieza imprescindible para poder llevar a cabo este análisis del SLTA, ya que nos ha permitido partir de una población con riesgo de necesitar este servicio y, al enlazarla con la base de datos del SLTA, identificar a posteriori a las personas que han acabado convirtiéndose en usuarias. Sin embargo, las posibilidades de utilizar esta encuesta con finalidades evaluadoras aumentarían notablemente si:
143
o
Se convirtiera realmente en un panel, esto es, que se entrevistara en las oleadas sucesivas a los mismos individuos de cada uno de los municipios participantes; además, a diferencia de lo que pasa hoy, los municipios deberían participar en las oleadas posteriores y no en una solamente.
o
El criterio de inclusión «no haber recibido ningún servicio social» se cumpliera en la primera ocasión en que una persona es entrevistada, pero no en las siguientes. De esta manera, podríamos analizar desde una perspectiva dinámica las trayectorias de las personas mayores en cuanto al uso de servicios, tales como el SAD, los centros de día o las residencias, además de los cambios en el estado de salud, dependencia, apoyo familiar, etcétera, que pudieran ir produciéndose a lo largo del tiempo.
Realizar un análisis exhaustivo del grado de utilización del XISSAP por parte de los municipios, por lo menos en lo que respecta al registro de la recepción de los servicios sociales, intentando averiguar los motivos que explican el bajo uso en algunos casos.
Promover un identificador único, preferiblemente el NIF/NIE, de registro obligatorio en todas las bases de datos relacionadas con los servicios sociales municipales. Esto ya existe en el caso de la encuesta MaP y de la base de datos del SLTA, pero no en la del XISSAP, donde hay dos tercios de personas sin identificación y coexisten varios códigos de identificación (NIF, TIS, número de la SS, etc.).
5.7
Innovaciones en el diseño: experimentar y evaluar Hemos ido sugiriendo diversos cambios en el diseño del SLTA, algunos de ellos mencionados por las personas entrevistadas durante el trabajo de campo cualitativo, por ejemplo: la posible implicación de los centros de salud en la captación de los usuarios del SLTA, la introducción de nuevos esquemas de copago, la realización de audits para detectar estancias innecesarias en el servicio o el desarrollo de dispositivos de segunda y tercera generación. Sin embargo, como suele ocurrir con cualquier propuesta de rediseño de una política pública, no se trata más que de 144
potenciales buenas ideas; si se quiere estar realmente seguro de que alguno de estos instrumentos puede mejorar la efectividad del SLTA, no queda más remedio que realizar evaluaciones de impacto de cada uno de ellos. En este sentido, habría que tener en cuenta los elementos siguientes: Recomendaciones
Introducir la evaluación desde el inicio del diseño de las innovaciones y dotarlas de un carácter prospectivo. Las evaluaciones que aportan pruebas más rigurosas sobre los impactos de una política acostumbran a ser aquellas que se planifican ex ante, es decir, antes de que se implemente la nueva política. Existen diversas razones que lo justifican, pero queremos destacar dos de ellas: 1) la posibilidad de influir sobre cómo se realiza la innovación y, de esta forma, apostar por fórmulas de implementación que generen grupos de tratamiento y de comparación (por ejemplo, optar por una implementación gradual, de manera que no todos los municipios tengan acceso a la innovación en un primer momento); y 2) definir desde el comienzo las piezas de información que serán necesarias para realizar la evaluación y poner los medios para generarlas.
Optar por pruebas piloto con carácter experimental. El diseño más robusto para evaluar el impacto de una política es llevar a cabo un experimento donde se aleatoriza quién recibe y quién no recibe la intervención que se esté evaluando31. El hecho de privar a algunas personas de la recepción del programa no debería plantear impedimentos éticos si la evaluación está justificada, ya que esta se lleva a cabo precisamente porque se desconoce la efectividad de la intervención. De hecho, las pruebas piloto en los servicios públicos —que no son ajenas a nuestra tradición— suelen justificarse empleando unos términos similares: aplicamos la innovación en determinados territorios, vemos qué pasa y, si funciona, lo extendemos al resto de poblaciones. Dotar de «carácter experimental» a una prueba piloto solamente exige un paso más: dejar que el azar decida qué
31
Véase el Anexo B, donde se incluye una breve explicación de las razones que explican esta
superioridad.
145
territorios/municipios/individuos participan y cuáles no.
Explotar la variabilidad municipal como fuente para detectar impactos. Una de las ventajas que presenta la evaluación de políticas de ámbito municipal es que la diversidad de normativas genera lo que se denominan experimentos naturales: la exposición de los individuos a un tipo de intervención u otro —como un determinado esquema de copagos para el SLTA— depende de algo tan azaroso como es vivir en un municipio y no en otro. Este hecho puede ser explotado para realizar evaluaciones de impacto rigurosas.
La Diputación de Barcelona se encuentra en una posición inmejorable para estimular la realización de evaluaciones de impacto en relación con el SLTA. La realización de evaluaciones multimunicipales, con pruebas piloto y aleatorización, exige el concurso de una entidad que tenga capacidad para implicar a los diversos municipios y que aporte financiación y recursos técnicos. Además, este tipo de evaluaciones lideradas por la DIBA constituyen una opción mucho más eficiente que la alternativa de que cada municipio realice la evaluación de su propio servicio, y no tan solo en términos de aprovechar economías de escala, sino porque la evaluación de impacto exige unos tamaños muestrales que la mayoría de municipios de la provincia no tienen.
Mejorar las bases de datos y hacer evaluaciones de impacto tienen un elevado retorno. En el actual contexto de restricciones de recursos, el gasto asociado a la mejora de las fuentes de datos existentes y a la realización de las evaluaciones sugeridas debería considerarse como una inversión con un elevado retorno, a la vista de las ganancias en efectividad y eficiencia del programa que puedan derivarse de la aplicación del conocimiento generado.
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6. Bibliografía Andrews, G. J, and D. R Phillips. 2005. Ageing and place: perspectives, policy, practice. Psychology Press. Aspinall, A., and C. Dobbs. 2011. «A Weight Off My Mind: Exploring the Impact and Potential Benefits of Telecare for Unpaid Carers in Scotland». Journal of Assistive Technologies 5(1):43-44. Audit Comission. 2004. Implementing Telecare. Strategic analysis and guidelines for policy makers, commissioners and providers. London: Audit Comission. Barlow, J., and T. Venables. 2003. «Smart home, dumb suppliers? The future of smart homes markets». Inside the Smart Home 247-262. Barlow, J., S. Bayer, and R. Curry. 2005. «Flexible homes, flexible care, inflexible organisations? The role of telecare in supporting independence». Housing Studies 20(3):441-456. Barlow, J., S. Bayer, and R. Curry. 2006. «Implementing complex innovations in fluid multi-stakeholder environments: Experiences of [] telecare’». Technovation 26(3):396-406. Barlow, J., S. Bayer, R. Curry, and J. Hendy. 2007. «The costs of telecare: from pilots to mainstream implementation». Units costs of health and social care, University of Kent, Canterbury UK. Barlow, J., R. Curry, D Wardle, and S Bayer. 2004. Implementing telecare: strategic analysis and guidelines for policymakers, commissioners and providers. London: Audit Comission. Barlow, J., D. Singh, S. Bayer, and R. Curry. 2007. «A systematic review of the benefits of home telecare for frail elderly people and those with long-term conditions». Journal of Telemedicine and Telecare 13(4):172. Barnett, T. E et al. 2006. «The effectiveness of a care coordination home telehealth program for veterans with diabetes mellitus: a 2-year follow-up». American Journal of Managed Care 12(8):467. Bäumker, T., A. Netten, and R. Darton. 2008. Costs and outcomes of an extra-care housing scheme in Bradford. York, UK: Joseph Roundtree Foundation.
147
Bayer, S., J. Barlow, and R. Curry. 2007. «Assessing the impact of a care innovation: telecare». System Dynamics Review 23(1):61-80. Bayer, S., J. Barlow, and R. Curry. 2004. «Assessing the impact of a care innovation: telecare services in Surrey». Pp. 25–29 in Proceedings, 22nd International System Dynamics Conference, Oxford. Beale, S., D. Sanderson, J. Kruger, and Scotland. Scottish Government. 2009. Evaluation of the Telecare Development Programme [electronic resource]: final report. Scottish Government. Benatar, D., M. Bondmass, J. Ghitelman, and B. Avitall. 2003. «Outcomes of chronic heart failure». Archives of Internal Medicine 163(3):347. Bensink, M., D. Hailey, and R. Wootton. 2006. «A systematic review of successes and failures in home telehealth: preliminary results». Journal of telemedicine and telecare 12(Supplement 3):8. Botsis, T., and G. Hartvigsen. 2008. «Current status and future perspectives in telecare for elderly people suffering from chronic diseases». Journal of telemedicine and telecare 14(4):195. Bowles, K. H, and A. C Baugh. 2007. «Applying research evidence to optimize telehomecare». The Journal of cardiovascular nursing 22(1):5. Brownsell, S. J., D. A Bradley, R. Bragg, P. Catling, and J. Carlier. 2001. «An attributable cost model for a telecare system using advanced community alarms». Journal of Telemedicine and Telecare 7(2):63. Brownsell, S. J., D. A. Bradley, R. Bragg, P. Catlin, and J. Carlier. 2000. «Do community alarm users want telecare?» Journal of Telemedicine and Telecare 6(4):199. Brownsell, S., H. Aldred, and M. S Hawley. 2007. «The role of telecare in supporting the needs of elderly people». Journal of Telemedicine and Telecare 13(6):293. Brownsell, S., J. Barlow, and R. Curry. 2005. «The role of technology in addressing the care and support needs for older people». Nagoya, Japan. Brownsell, S., S. Blackburn, and M. S Hawley. 2008. «An evaluation of second and third generation telecare services in older people’s housing». Journal of Telemedicine and Telecare 14(1):8.
148
Chumbler, N. R et al. 2005. «Evaluation of a care coordination/home-telehealth program for veterans with diabetes». Evaluation & the health professions 28(4):464. Curtis, l. 2010. Unit Costs of Health and Social Care 2010. Catnerbury: PSSRU, University of Kent. Darzi, A. 2008. High quality care for all: NHS next stage review final report. London: National Health Service. Department of Health. 2005. «Building telecare in England». Retrieved October 10, 2011 (http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGui dance/DH_4115303). Doughty, K. et al. 2007. «Telecare, telehealth and assistive technologies—do we know what we’re talking about?» Journal of Assistive Technologies 1(2):6-10. Edmondson, A. C. 2003. «Framing for learning: Lessons in successful technology implementation». California Management Review (45):34-54. Edmondson, A. C, R. M Bohmer, and G. Pisano. 2001. «Disrupted routines: effects of team learning on new technology adaptation». Administrative Science Quarterly 46(4):685–716. Finch, T., M. Mort, C. May, and F. Mair. 2005. «Telecare: perspectives on the changing role of patients and citizens». Journal of telemedicine and telecare 11(Supplement 1):51. Franke, N., and S. Shah. 2003. «How communities support innovative activities: an exploration of assistance and sharing among end-users». Research Policy 32(1):157-178. Gask, L. et al. 2002. «Telemedicine Adoption Study Group: Predicting the normalization of telemedicine services through qualitative evaluation». in Proceedings: Royal Society of Medicine Symposium on Telemedicine and eHealth, vol. 29. Hailey, D., A. Ohinmaa, and R. Roine. 2004. «Study quality and evidence of benefit in recent assessments of telemedicine». Journal of telemedicine and telecare 10(6):318. Harrow, B., L. Samia, and R. Morgan. 2003. «What cost evidence supports the use of technologies in home and community based caregiving of older adulst?» Betheseda, Mary-land. Henwood, M., and E. Waddington. 1998. Expecting the Worst? Views on the Future of Long Term Care. Help the Aged Report to the Royal Commission on Long Term Care. Leed: Institute for Health.
149
Hyer, K., and L. Rudick. 1994. «The effectiveness of personal emergency response systems in meeting the safety monitoring needs of home care clients». Journal of Nursing Administration 24(6):39. Jacobus, C. J. 2004. «Telemedicine works--now what?» Health management technology 25(4):56, 55. Jarrold, k., and S. Yeandle. 2009. A weight off my mind. Exploring the impact and potential benefits of telecare for unpaid carers in Scotland. Leeds: University of Leeds and Carers Scotland. Jennett, P. A. et al. 2003. «The socio-economic impact of telehealth: a systematic review». Journal of Telemedicine and Telecare 9(6):311. Joint Improvement Team. 2008. Telecare in Scotland: Benchmarking the present, embracing the future. Edinburgh: Joint Improvement Team Retrieved September 9, 2011 (http://www. jitscotland. org. uk/uploads/paneldocs/1204629144-TDP). Kashem, A., R. C Cross, W. P Santamore, and A. A Bove. 2006. «Management of heart failure patients using telemedicine communication systems». Current cardiology reports 8(3):171-179. Kinsella, A. 2006. «Switched on to Telecare: providing health band care support through based telecare monitoring in the UK and the US». Orlando, Florida. Kubitschke, L. et al. 2010. ICT & Ageing. European Study on Users, Markets and Technologies. Preliminary Findings. Bonn: Empirica & WRC. Lehoux, P., J. L Denis, S. Tailliez, and M. Hivon. 2005. «Dissemination of health technology assessments: identifying the visions guiding an evolving policy innovation in Canada». Journal of health politics, policy and law 30(4):603. Levy, S., N. Jack, D. Bradley, M. Morison, and M. Swanston. 2003. «Perspectives on telecare: the client view». Journal of telemedicine and telecare 9(3):156. Magnusson, L., E. Hanson, and M. Nolan. 2005. «The impact of information and communication technology on family carers of older people and professionals in Sweden». Ageing and Society 25(05):693-713. May, C. et al. 2003. «Understanding the normalization of telemedicine services through qualitative evaluation». Journal of the American Medical Informatics Association 10(6):596.
150
McCreadie, C., and A. Tinker. 2005. «The acceptability of assistive technology to older people». Ageing and Society 25(1):91-110. Nagendran, S., D. Moores, R. Spooner, and J. Triscott. 2000. «Is telemedicine a subset of medical informatics?» Journal of telemedicine and telecare 6(Supplement 2):50. Newhaven Reseach. 2010. Exploring the Cost Implications of Telecare Service Provision. Edinburgh: Newhaven Research. Paré, G., M. Jaana, and C. Sicotte. 2007. «Systematic review of home telemonitoring for chronic diseases: the evidence base». Journal of the American Medical Informatics Association 14(3):269-277. Percival, J., and J. Hanson. 2006. «Big brother or brave new world? Telecare and its implications for older people’s independence and social inclusion». Critical Social Policy 26(4):888. Pleace, N. 2011. the costs and benefits of preventive support services for older people. York, UK: The Centre for Housing Policy. The University of York. Ploeg, J., L. Biehler, K. Willison, B. Hutchison, and J. Blythe. 2001. «Perceived support needs of family caregivers and implications for a telephone support service.» The Canadian journal of nursing research= Revue canadienne de recherche en sciences infirmières 33(2):43. Poole, T. 2006. Telecare and Older People. London: Kings Fund. Background paper: Wanless Social Care Review. De San Miguel, K., and G. Lewin. 2008. «Brief Report: Personal emergency alarms: What impact do they have on older people’s lives?» Australasian Journal on Ageing 27(2):103105. Shaw, B. 1985. «The role of the interaction between the user and the manufacturer in medical equipment innovation». R&D Management 15(4):283-292. Sixsmith, A., and J. Sixsmith. 2008. «Ageing in place in the United Kingdom». Ageing International 32(3):219-235. Sixsmith, A., and J. Sixsmith. 2000. «Smart care technologies: meeting whose needs?» Journal of telemedicine and telecare 6(Supplement 1):190. Smith, S., A Alexander, S Hill, and G. Walker. 1993. Housing provision for people with health problems and mobility difficulties. York, UK: Joseph Rowntree Foundation.
151
Stachura, M., and E. Khasanshina. 2007. Telehomecare and remote monitoring: An outcomes overview. Augusta GA: Augusta Georgia Center for Telehealth Medical College of Georgia Retrieved September 9, 2011 (http:/www.viterion.com/publications.cfm). Stroetmann, K. A et al. 2010. How can telehealth help in the provision of integrated care? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Tang, P., and T. Venables. 2000. «“Smart”homes and telecare for independent living». Journal of Telemedicine and Telecare 6(1):8. Whitten, P. S, and M. S Mackert. 2005. «Addressing telehealth’s foremost barrier: provider as initial gatekeeper». International journal of technology assessment in health care 21(4):517-521. Whitten, P. S et al. 2002. «Systematic review of cost effectiveness studies of telemedicine interventions». Bmj 324(7351):1434. Whitten, P., L. K Johannessen, T. Soerensen, D. Gammon, and M. Mackert. 2007. «A systematic review of research methodology in telemedicine studies». Journal of telemedicine and Telecare 13(5):230. Williams, G., and K. Doughty. 2007. «Towards an evaluation framework for telecare services». Journal of Assistive Technologies 1(1):42-47. Woolham, J., and B. Frisby. 2002. «Building a local infrastructure that supports the use of assistive technology in the care of people with dementia». Research Policy and Planning 20(1):11-24. Woolham, J., B. Frisby, S. Quinn, W. Smart, and A. Moore. 2002. The Safe at Home Project: Using technology to support the care of people with dementia in their own homes. London: Hawker Publication. Woolhan, J. 2005. The effectiveness of assistive technology in supporting the independence of people with dementia: the Safe at home project. London: Hawker Publications. Wootton, R. et al. 1998. «The potential for telemedicine in home nursing». Journal of Telemedicine and Telecare 4(4):214.
152
7. Anexos Anexo A. Municipios de las bases de datos Més a prop y XISSAP BASE DE DATOS MÉS A PROP Abrera Aiguafreda Arenys de Mar Avià Badia del Vallès Bagà Barberà del Vallès Begues Berga Borredà Calaf Caldes de Montbui Calldetenes Campins Canovelles Cardona Casserres Castellar de n'Hug Castellar del Riu Castellar del Vallès Centelles Cercs Collbató Dosrius Espunyola, l' Folgueroles Gavà Gelida Gironella Granollers Guardiola de Berguedà Gurb Hospitalet de Llobregat, l' Jorba Llacuna, la Llagosta, la Llinars del Vallès
Muntanyola Navàs Nou de Berguedà, la Olvan Parets del Vallès Pla del Penedès, el Pobla de Lillet, la Polinyà Prat de Llobregat, el Puig-reig Roca del Vallès, la Saldes Sallent Sant Antoni de Vilamajor Sant Boi de Llobregat Sant Celoni Sant Cugat del Vallès Sant Joan Despí Sant Julià de Cerdanyola Sant Julià de Vilatorta Sant Just Desvern Sant Martí de Centelles Sant Pere de Riudebitlles Sant Sadurní d'Anoia Sant Salvador de Guardiola Santa Eugènia de Berga Santa Eulàlia de Riuprimer Santa Maria de Merlès Santa Maria de Palautordera Santa Perpètua de Mogoda Seva Sitges Tona Tordera Torelló Torrelavit Ullastrell
i
BASE DE DATOS XISSAP Aiguafreda Bagà Begues Calldetenes Cardona Castellar de n'Hug Collbató Gavà Gironella Granollers Guardiola de Berguedà Gurb Llinars del Vallès Malla Manlleu Masies de Roda, les Muntanyola Montornès del Vallès Moià Navàs Olvan Parets del Vallès Pobla de Lillet, la Polinyà Sant Cugat del Vallès Sant Joan Despí Sant Julià de Vilatorta Sant Just Desvern Sant Martí de Centelles Santa Eugènia de Berga Santa Eulàlia de Riuprimer Barberà del Vallès Santa Perpètua de Mogoda Seva Tona Tordera
Malla Manlleu Manresa Masies de Roda, les Mataró Moià Montcada i Reixac Montclar Montgat Montmajor Montornès del Vallès
Vacarisses Vallcebre Vallgorguina Vilada Viladecavalls Viver i Serrateix
ii
Anexo B. Una breve introducción a las técnicas para la evaluación del impacto* El denominado diseño experimental es la técnica más robusta que existe a la hora de evaluar el impacto de un programa. Su principal característica es que se utiliza un procedimiento aleatorio para determinar quién participa en el programa y quién no, de tal manera que, por construcción, unos y otros son idénticos en todas las características que pueden influir sobre los outcomes de interés. Después de un tiempo, dado que la única cosa que distingue a los dos grupos es la participación en el programa, las diferencias en los outcomes entre el grupo de participación y el de control pueden atribuirse a lo único que les hace distintos (esto es, la participación en el programa). Cuando los programas no han sido implementados siguiendo un protocolo experimental, es posible evaluar su impacto
mediante
técnicas
denominadas
cuasiexperimentales.
En
este
anexo
describiremos dos de ellas, las más utilizadas en las evaluaciones de programas: el modelo de dobles diferencias (en adelante, DD) y la técnica del matching. El principal reto que se plantea a la hora de estimar el impacto de un programa en ausencia de un diseño experimental es abordar el llamado sesgo de selección, que se produce cuando existen diferencias entre el grupo de participantes y el de no participantes en variables que afectan a los outcomes de interés (es decir, los dos grupos no son idénticos y, por tanto, parte de las diferencias en los outcomes pueden ser debidas a estas diferencias previas y no al programa), ya sea porque los agentes con estas características se postulan voluntariamente para participar en el programa o porque la entidad responsable del programa las tiene en cuenta a la hora de seleccionar a los participantes. En el caso de un programa de renta mínima de inserción, por ejemplo, podría suceder que los beneficiarios que participan en medidas de inserción laboral tengan un grado de motivación más alto que los no participantes, algo que podría influir sobre la probabilidad de encontrar un empleo (con independencia de la existencia del programa).
*
Blasco y Casado (2009) ofrecen una panorámica de las distintas técnicas que existen para
evaluar el impacto de políticas y programas públicos.
iii
El modelo de DD constituye uno de los métodos más robustos para estimar el impacto de una política controlando el sesgo de selección cuando no se dispone de datos experimentales. Este modelo, que exige disponer de información longitudinal, estima el impacto de la política en términos de la diferencia en la variación del outcome, desde antes hasta después de la intervención, entre el grupo de tratamiento y el de control. Al comparar tasas de variación de los outcomes, los modelos de DD permiten controlar por el sesgo de selección derivado de factores (ya sean observables o no observables por el evaluador) que permanecen constantes a lo largo del tiempo, así como para los factores observables, aunque varíen a lo largo del tiempo. Así pues, para todos aquellos outcomes de los que disponemos de información de antes y después del programa, utilizaremos modelos de DD para estimar el impacto del mismo. La otra técnica cuasiexperimental que se utiliza con frecuencia en la evaluación de políticas públicas es la de matching. Esta técnica es la adecuada cuando se pretende medir el impacto del programa sobre outcomes de los que solamente tenemos información posterior a la intervención para ambos tipos de individuos (participantes y no participantes). En esencia, a pesar de recurrir a procedimientos estadísticos de una cierta complejidad, la idea básica que subyace al matching es bastante sencilla: se trata de comparar después de la intervención los niveles de los outcomes entre los beneficiarios participantes y no participantes que sean muy similares en todas aquellas variables (nivel formativo, problemática social, etc.) que pueden influir sobre esos outcomes (encontrar trabajo, ingresos salariales, etc.). De esta manera, cuanto más amplio sea el conjunto de factores de los que se dispone de información previa al programa para «emparejar» a los individuos, más seguros podremos estar de que el matching mitiga el sesgo de selección antes mencionado. En cualquier caso, es necesario tener presente que las estimaciones de impacto que se derivan de la aplicación de esta técnica son menos robustas que las de los modelos de DD, que además de las posibles diferencias en factores observables que distinguen participantes y controles, también permiten evitar el sesgo de selección provocado por factores no observables que no varíen a lo largo del tiempo.
iv
Anexo C. Información técnica sobre el trabajo de campo cualitativo 7.1
Los informantes del trabajo de campo cualitativo
Responsables del servicio
Servicio de Acción Social y Oficina de Apoyo Técnico a la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia
Empresa adjudicataria del Servicio (Televida)
Profesionales del servicio
Trabajadores sociales de los entes locales seleccionados que estén en contacto con las familias o beneficiarios del servicio
Coordinadores de zona
Director del Centro de Atención de Barcelona
Usuarios
Personas mayores beneficiarias del servicio
Cuidadores no corresidentes
7.2
Proceso de selección de los informantes
Para facilitar el proceso de selección de los informantes se ha distinguido entre los correspondientes a los servicios de gestión del programa que se localizan en Barcelona y los informantes que se despliegan por el territorio donde actúa el programa. Se ha seleccionado un total de 30 personas para entrevistar y un grupo de discusión, distribuidos de la manera siguiente: A) Servicios Centrales en BCN Para la detección de los informantes de servicios centrales se ha realizado un muestreo por representación teórica a partir del Manual de teleasistencia32 y se han validado en
32
Diputación de Barcelona (2010). Manual del Servicio Local de Teleasistencia. Una herramienta de apoyo técnico para los municipios de la provincia de Barcelona. Barcelona.
v
diversas reuniones de trabajo con los responsables del programa. De esta manera, se han escogido los distintos perfiles informantes:
Oficina de Apoyo Técnico a la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia Servicio de Acción Social Empresa adjudicataria Servicio (Televida)
del
Perfil de entrevistado Jefe
N.º de entrevistas 1
Técnico
1
Jefe Técnico Delegado Territorial en Cataluña
1 1 1
Director Centro Atención BCN
1
Total
6 entrevistas
+1 Grupo de discusión teleoperadores (7-10 personas)
B) Despliegue por el territorio Para abordar la selección de informantes desplegados por el territorio, se ha llevado a cabo un muestreo de selección en cadena y en tres etapas sucesivas. En primer lugar, se han seleccionado aleatoriamente cuatro comarcas donde se encuentra desplegado el servicio:
Comarca Alt Penedès Anoia Bages Baix Llobregat Barcelonès Berguedà Garraf Maresme Osona Vallès Occidental Vallès Oriental
Asignación aleatoria
Número de usuarios
11 8 6 1 10 9 5 3 4 2 7
1370 1793 2935 10672 9736 910 2237 5346 2864 13569 6026
% de cobertura población > 65 años 8,8 10,29 8,94 10,15 9,51 9,78 11,65 8,77 11,63 11,74 12,02
Fuente: Memoria anual de gestión del Servicio Local de Teleasistencia (2010)
La asignación aleatoria ha permitido distinguir entre dos perfiles de municipios. Por un lado, marcados en color amarillo, los municipios que tienen un elevado número de usuarios. Por otro lado, marcados en verde, los municipios con un número relativamente
vi
bajo de usuarios. Asimismo, la asignación aleatoria ha permitido tener en cuenta municipios con una tasa de cobertura de la población mayor de 65 años cercana al 12 % (Osona y Vallès Occidental) y municipios con margen porcentual para alcanzar dicho porcentaje (Baix Llobregat y Maresme). En segundo lugar, y por conveniencia, se ha escogido la capital de cada comarca y (aleatoriamente o por conveniencia) un segundo municipio de la comarca marcado por su carácter pequeño (municipio con poca población o de carácter rural). Finalmente, por muestreo representativo teórico, se han asignado a cada municipio los perfiles y el número de personas a entrevistar.
Comarca
Baix Llobregat
Municipios seleccionados
Perfil de entrevistado
Número de entrevistas
Usuarios Trabajador social 1.ª línea Cuidador no corresidente
1 1 1
Usuarios Trabajador social 1.ª línea Coordinador de zona de la empresa adjudicataria
1 1 1
St Feliu de Llobregat
Municipio pequeño
Vallès Occidental
Granollers
Usuarios Trabajador social 1.ª línea
1 1
Usuarios Trabajador social 1.ª línea Cuidador no corresidente Coordinador de zona de la empresa adjudicataria
1 1 1 1
Municipio pequeño
Maresme
Mataró
Usuarios Trabajador social 1.ª línea Cuidador no corresidente
1 1 1
Usuarios Trabajador social 1.ª línea Coordinador de zona de la empresa adjudicataria
1 1 1
Municipio pequeño
Osona
Vic
Usuarios Trabajador social 1.ª línea
vii
1 1
Municipio pequeño
Usuarios Trabajador social 1.ª línea Cuidador no corresidente Coordinador de zona de la empresa adjudicataria
Total
1 1 1 1
24
A modo de resumen, en la tabla siguiente se muestra la relación de entrevistas de los respectivos perfiles entrevistados: Usuarios Trabajadores sociales Cuidador no corresidente Coordinadores de zona
Total
7.3
8 8 4 4
24
Guiones de las entrevistas semiestructuradas Explicar encargo de evaluación del programa de teleasistencia por parte de la Diputación de Barcelona y presentar Ivàlua. Presentación del entrevistador y los participantes y permiso para grabar (compromiso de confidencialidad y de compartir los datos). Remarcar que no hay respuestas correctas ni incorrectas, solamente queremos conocer la experiencia de cada uno de los participantes. Explicación breve de los objetivos de la evaluación del programa haciendo énfasis en por qué es importante tener en cuenta la opinión de los informantes: recoger información práctica y del día a día sobre el desarrollo del programa a partir de las percepciones de las personas implicadas en su funcionamiento.
A) Visión general del programa y su Teoría 1. Imagínense que se encuentran con una persona que no conoce el programa, ¿cómo le explicarían en qué consiste? ¿Qué pretende? - Supongan que tienen que explicar el programa de teleasistencia a un periodista para redactar un artículo corto que se publicará en un diario. ¿Cómo lo harían?
2. En su opinión, ¿qué necesidades/problemas motivaron la creación de este programa? B) Formas de acceso al programa
viii
3. El acceso al programa es a través de los servicios sociales de los ayuntamientos. Pero, ¿cuáles son los aspectos que determinan el acceso al mismo? ¿Qué itinerario siguen las personas mayores? 4. A partir de este itinerario de acceso que nos ofrece el Manual de teleasistencia, ¿cuál creen que es su grado de traducción práctica? ¿Dónde se encuentran los puntos débiles? ¿Qué funciona bien? - Muestra el Anexo 1 al entrevistado - Preguntar por la actuación de los distintos actores: A. Ciudadanía que solicita información: ¿quién lo hace? ¿Cuándo lo hace? B. Servicios sociales: facilitar información, identificar la tipología de usuario, identificar riesgos y dependencia C. Televida: visitas domiciliarias, elaboración de informe de teleasistencia e informe médico, valoración del riesgo e instalación de terminales
5. Los criterios de priorización del acceso establecidos en el Manual de teleasistencia de la DIBA (2010), ¿se cumplen en la práctica? ¿Cuándo entran en funcionamiento estos criterios? ¿Cree que hay otros a nivel local que también determinan el acceso al programa? ¿Se aplican igual en todos los municipios? ¿Conoce algunas excepciones? - Los criterios de priorización de las solicitudes del Manual de teleasistencia son: 1. Distribución proporcional de la población mayor de 80 años que vive sola según el último censo 2. Priorización de aquellas personas usuarias que presentan alguna de las siguientes situaciones de riesgo: mayor de 80 años, enfermedades crónicas, falta de red social, dificultades de movilidad y/o caídas frecuentes
6. En el Manual de teleasistencia se habla de situaciones de riesgo como forma de priorización de las solicitudes del servicio: ¿cómo se detectan estas situaciones de riesgo? ¿Qué mecanismos hay? ¿Cómo se hace en la práctica? ¿Quién lo hace? 7. ¿Ha cambiado el perfil de los usuarios? ¿Podría rememorar un poco la historia a partir de su experiencia, describir los cambios que ha percibido al respecto? 8. ¿Hay perfiles de usuarios a los que se les concede el servicio y que ustedes consideran que no sacan suficiente provecho de él? 9. ¿Hay usuarios que no tienen acceso a la teleasistencia y que ustedes creen que podrían beneficiarse de ella? 10. ¿Les parece adecuada la oferta de terminales por municipios? ¿Ciudades frente a ámbito rural , o municipios grandes frente a pequeños? ¿A partir de qué criterios se acaban fijando? - Hacer énfasis en los mecanismos «informales» y las pautas locales
ix
11. ¿Percibe que hay un exceso de demanda del servicio? ¿De forma general o más bien a nivel local, en algunos municipios? ¿Cómo lo explica? - Hacer énfasis en los principales determinantes percibidos del exceso o la falta de demanda del servicio. Pedir que justifique su respuesta.
C) La utilidad percibida del programa 12. ¿Cuáles cree que son los principales beneficios que aporta la teleasistencia? - ¿Consideran que las actividades del programa contribuyen a mejorar el bienestar y las capacidades de las personas mayores participantes? ¿Por qué? - ¿Piensan que estas actividades tienen alguna repercusión más allá de los beneficios personales de cada participante? ¿Suponen un beneficio para la comunidad, para el sistema en general?
13. ¿Cree que los participantes están satisfechos con la teleasistencia? ¿Cuál es el retorno que han obtenido de ella? ¿Con qué aspectos están más satisfechos y con cuáles menos satisfechos? - Poner el énfasis en experiencias concretas, ejemplos, frases literales... más allá de una encuesta de satisfacción cualquiera.
14. ¿Cuál es el valor añadido de la teleasistencia respecto a otros servicios destinados a la atención de las personas mayores? La teleasistencia: - retarda o evita la institucionalización de personas mayores en situación de riesgo - proporciona un contacto permanente con el exterior y acceso a los servicios de la comunidad - da respuesta de forma inmediata en caso de emergencia, teniendo a disposición una persona de contacto las 24 h - ofrece seguridad y apoyo a la persona usuaria y a la familia
15. La teleasistencia es un dispositivo que sirve de apoyo a la atención cotidiana de la persona mayor sin hacer que pierda su autonomía. Solicitar al entrevistado que explique la función del programa que él percibe al respecto. 16. En su opinión, dados los beneficios que supone la teleasistencia, ¿qué pasa con una persona mayor en «situación de riesgo» que no dispone del servicio?
x
- Hacer énfasis en el itinerario de la persona mayor en situación de riesgo en ausencia del servicio. 17. ¿Cree que el programa ha tenido efectos especialmente positivos para algún tipo de beneficiario en particular? (con hijos cuidadores que viven en otros municipios, con alguna enfermedad en concreto, etc.)? ¿Cuáles y por qué? - ¿Consideran que el programa ha tenido unos efectos especialmente positivos en algún contexto determinado (municipios grandes, pequeños, urbanos, rurales, con unas tasas determinadas de cobertura o de personas mayores? ¿En cuáles y por qué? 18. De manera sintética, ¿cuáles son los principales problemas que usted percibe en el servicio de teleasistencia? - Pedir que justifiquen la respuesta con ejemplos concretos. D) Los aspectos organizativos 19. A partir de este itinerario de seguimiento que nos ofrece el Manual de teleasistencia, ¿cuál creen que es su grado de traducción práctica? ¿Dónde se encuentran los puntos débiles? ¿Qué funciona bien? - Muestra el Anexo 2 al entrevistado. - Preguntar por la actuación de los distintos actores: A. Servicios sociales: diseño del plan de seguimiento del usuario, seguimiento del usuario B. Televida: llamadas de atención, visitas a domicilio, informes de seguimiento, unidades móviles
20. ¿Creen que el servicio de teleasistencia se coordina con otros servicios de atención a la dependencia? ¿Quién se encarga de esa coordinación? ¿Cómo se hace? ¿Está asumiendo algo que le corresponde a otros servicios? 21. La tecnología es un componente muy importante para que el servicio de teleasistencia cumpla sus propósitos, ¿cómo se adapta esta a la vida cotidiana de los beneficiarios? - Enfatizar el funcionamiento cotidiano de la tecnología: fallos técnicos de los dispositivos, aprendizaje del usuario, funcionamiento de los servicios centrales, unidades móviles...
22. Además de la tecnología, los profesionales del servicio de teleasistencia son cruciales para que el usuario esté bien atendido. ¿Cuál es su percepción al respecto? -Hacer énfasis en su formación inicial, continua, trato con los usuarios, relación entre profesionales de Televida y ayuntamientos...
xi
23. En el Manual de teleasistencia, se especifica una evaluación del servicio entre (1) Televida y Servicios sociales) y (2) entre la Diputación de Barcelona y Televida. ¿Cómo funciona en la práctica? - Solicitar opinión al respecto, sobre los aspectos que funcionan bien y los que no.
G) Sugerencias de mejora 24. Imaginen que pueden escribir una carta a los Reyes Magos sobre la teleasistencia
con la finalidad de mejorarla. ¿Qué pedirían?
xii
Anexo 1: Procedimiento de alta en el servicio
xiii
Anexo 2: Procedimiento de seguimiento y cambios de situación del usuario
xiv