C A P Í T U LO

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Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente EN ESTE CAPÍTULO aplicará sus conocimientos de anatomía, fisiología, fisiopatología y epidemiología para una evaluación AMLS extensa y eficiente, basándose en un razonamiento clínico que le permita elaborar una lista de posibles diagnósticos (diagnóstico diferencial) y formular las estrategias de actuación frente a las diversas urgencias médicas.

Objetivos didácticos Al terminar este capítulo, usted deberá alcanzar estos objetivos: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Exponer cómo observar el escenario y describir las implicaciones que el entorno puede tener en la seguridad de los profesionales sanitarios y de los pacientes. Exponer los tipos de medios y observaciones de la situación, y explicar sus implicaciones para la seguridad de los profesionales sanitarios y de los pacientes. Identificar los componentes de la primera impresión y los elementos de la evaluación primaria de los pacientes con diversas urgencias médicas. Aplicar el proceso de evaluación AMLS para añadir o descartar diagnósticos basándose en la presentación cardinal del paciente. Identificar los componentes de la evaluación secundaria, como la historia clínica (con las reglas nemotécnicas OPQRST y SAMPLER), la evaluación del dolor, la exploración física y los principales hallazgos diagnósticos. Seleccionar los instrumentos adecuados de evaluación diagnóstica, desde los básicos hasta los avanzados, frente a diversas urgencias médicas. Correlacionar los síntomas de la presentación cardinal de los pacientes con el sistema corporal adecuado para evaluar posibles diagnósticos, ya sean de carácter urgente o no. Exponer de qué manera ayuda la conciencia cultural a combatir los prejuicios inconscientes que impiden la evaluación. Comparar y contrastar los conceptos valorativos de la toma de decisiones clínicas, el reconocimiento de patrones y el razonamiento clínico durante la evaluación.

Términos clave comunicación terapéutica Proceso de comunicación en el que el profesional sanitario utiliza capacidades eficaces de comunicación para obtener información sobre el paciente y su estado, incluidos los siguientes cuatro elementos: compromiso, empatía, educación y reclutamiento. diagnóstico diferencial Posibles causas de la presentación cardinal del paciente. diagnóstico de presunción Causa presunta del trastorno del paciente a la que se llega evaluando toda la información obtenida mientras se realizan pruebas diagnósticas complementarias para establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad.

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diagnóstico y tratamiento del paciente basados en la evaluación Utilización de la presentación cardinal del paciente, de los datos de la anamnesis, el diagnóstico y la exploración física y de la propia capacidad para el razonamiento crítico como profesional de la salud para diagnosticar y tratar a un paciente. evaluación primaria Proceso que comienza por la evaluación de la vía respiratoria, la respiración, la circulación y el estado neurológico para identificar y combatir los trastornos potencialmente mortales y establecer, así, las prioridades de la evaluación, el tratamiento y el traslado posteriores.

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

evaluación secundaria Evaluación sistemática y profunda de la anamnesis, la exploración física, las constantes vitales y la información diagnóstica del paciente para identificar trastornos adicionales, ya sean urgentes o no, y modificar el diagnóstico diferencial y las estrategias terapéuticas. farmacocinética Absorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos. presentación cardinal Principal signo o síntoma de presentación de un paciente; a menudo representa el motivo principal de consulta del paciente, pero puede tratarse de un signo objetivo como la pérdida de conocimiento o la asfixia. presión arterial Tensión ejercida por la sangre contra las paredes arteriales. La presión arterial se calcula por medio de la siguiente ecuación: presión arterial = flujo × resistencia. presión de pulso diferencial Diferencia entre las presiones arteriales sistólica y diastólica; la presión diferencial normal varía entre 30 y 40 mmHg. proceso de evaluación del soporte vital avanzado (AMLS) Marco formal que ayuda a reducir la morbilidad y la mortalidad al utilizar un método basado en la evaluación para establecer el diagnóstico diferencial y actuar con eficiencia frente a una amplia gama de urgencias médicas.

ESCENARIO SON LAS 2 DE LA MAÑANA cuando se recibe el aviso: «Servicio médico 2, responda, hay un problema respiratorio». Al salir de la base, se vuelve hacia su compañero y le comenta: «Este será nuestro tercer edema pulmonar del mes». Llega a una casa de un solo piso donde la paciente está tumbada en el salón sobre una cama hospitalaria. Según sus cálculos, pesará unos 270 kg. Observa que está sudando, tiene aleteo nasal y le cuesta mucho respirar. Cuando comienza la evaluación, su compañero solicita por radio ayuda a los bomberos, así como una ambulancia especializada para el traslado de pacientes bariátricos. La paciente tiene dificultades para hablar, pero su hija relata antecedentes de asma y «problemas de corazón», y dice que su madre acaba de regresar del hospital hace apenas 3 días tras someterse a cirugía de derivación gástrica. Aplica una mascarilla de oxígeno sin recirculación del aire a la paciente y le prepara para auscultar los pulmones. Al preguntarle a su compañero por la hora prevista de llegada de la asistencia adicional, advierte un color gris oscuro en los labios de la paciente. 1 ¿En qué medida se verán complicadas la evaluación y la asistencia de esta paciente por el estado bariátrico que presenta? 2 ¿Qué patologías se plantea incluir como posibles diagnósticos a partir de los hallazgos de la evaluación primaria? 3 ¿Qué otras evaluaciones piensa hacer de acuerdo con el motivo de consulta de esta paciente y los antecedentes relatados?

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razonamiento clínico Segundo componente conceptual que subyace al proceso de evaluación AMLS y que combina un juicio adecuado con la experiencia clínica a fin de establecer diagnósticos precisos e iniciar el tratamiento correcto. Este proceso presupone unos conocimientos clínicos sólidos por parte del profesional. reconocimiento de patrones Se refiere al conocimiento, por parte del profesional de la salud, de la fisiopatología de los signos y síntomas de presentación del paciente y de si dicha presentación coincide con un patrón concreto. signos Pruebas objetivas que un profesional de la salud observa, siente, ve, oye, toma o huele. síntomas La S de SAMPLER; la percepción subjetiva, por parte del paciente, de lo que siente (p. ej., náuseas) o ha experimentado (p. ej., visión de destellos luminosos). toma de decisiones clínicas Capacidad para integrar los hallazgos de la evaluación y los datos analíticos con la experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia para tomar las decisiones más idóneas en lo concerniente al tratamiento.

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ste capítulo ofrece una guía a los profesionales de la salud para que apliquen sus conocimientos de anatomía, fisiología, fisiopatología y epidemiología al proceso de evaluación del soporte vital avanzado (AMLS). Una vía eficiente de evaluación AMLS se basa no solo en la experiencia y los conocimientos fundamentales del profesional, sino también en las técnicas de comunicación terapéutica, en el razonamiento clínico y en la capacidad para la toma de decisiones. Ante el escenario previo de dificultad respiratoria de un paciente bariátrico, ¿se hubiera planteado el riesgo que entraña la presencia de varias enfermedades o se habría centrado únicamente en el aparato respiratorio? ¿Habría relacionado la presentación y las estrategias de actuación en este caso con su experiencia anterior frente a las dificultades respiratorias de los últimos pacientes diagnosticados de edema pulmonar? ¿Se habría planteado las similitudes y diferencias en los síntomas, la presentación y la actitud en este caso y habría aplicado su conocimiento a esta paciente? Al realizar el inventario de desatascadores y juntas de su almacén, un ex fumador de 69 años, con antecedentes de colesterol elevado e hipertensión, empezó a notar un dolor intenso, agudo y desgarrador en la espalda y en la parte anterior del tórax. Un empleado del almacén llamó al 112. Cuando usted llega al escenario, el paciente tiene una presión arterial elevada y al auscultarle detecta en él una insuficiencia aórtica. Lo traslada al servicio de urgencias (SU) del hospital local, que cuenta con un servicio de cardiología. En la ecocardiografía se aprecia un derrame pericárdico izquierdo y un diámetro aórtico de 34 mm. El ecocardiograma confirma la disección aórtica. ●

¿Qué podría indicar la descripción del dolor realizada por el paciente?

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Proceso de evaluación del soporte vital avanzado

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Basándose en los breves antecedentes y en los datos de la exploración física, ¿pensaría que este paciente se encuentra en una situación potencialmente mortal?

La evaluación meticulosa de este paciente le orientará a examinar los aparatos respiratorio, digestivo y el sistema nervioso en busca de urgencias médicas sutiles asociadas, distintas de las cardiovasculares. Piense en otro caso y decida si usted: 1) descartaría inicialmente una disfunción del aparato respiratorio o cardiovascular que causara estos síntomas, y 2) investigaría la medicación previa que podría estar involucrada, tanto la prescrita por un médico como la adquirida sin receta. Pregúntese qué tipo de información obtenida en el escenario aportaría claves sobre los factores que contribuyeron al síntoma del paciente. Una escultora de veletas de cobre, de 31 años, presentó un dolor torácico repentino en el lado izquierdo, con dificultad para respirar, mientras trabajaba en el diseño de una nueva garza azul. Un cliente pasó por allí poco después para recoger su veleta y llamó pidiendo ayuda. La anamnesis revela que la paciente no es fumadora; tampoco tiene sobrepeso o hipertensión. Refiere antecedentes de crisis de angustia, la última hace más de 4 años. La exploración neurológica la muestra alerta y orientada en cuanto a persona, espacio y tiempo, y niega cualquier tipo de dolor o molestia. Sin embargo, está sudando profusamente (diaforesis) y presenta taquicardia y una presión arterial alta. Es trasladada a un hospital con servicio de cardiología, donde se detecta un neumotórax izquierdo. ●

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¿Qué indican la evaluación de la piel y las constantes vitales? ¿Qué otra información es compatible con un neumotórax simple espontáneo? ¿Qué cabría esperar en la evaluación secundaria? ¿Sabría usted si esta paciente sufre una urgencia médica potencialmente mortal? ¿O consideraría que se trata de una situación urgente/crítica pero sin amenaza para la vida?

En todos los escenarios anteriores, se requiere una evaluación organizada y sistemática de la presentación cardinal del paciente y de los datos diagnósticos, de la anamnesis y de la exploración física para determinar el estado crítico del paciente y establecer los diagnósticos de presunción y las estrategias de tratamiento. La capacidad del profesional sanitario para efectuar el razonamiento clínico, obtener los antecedentes y llevar a cabo una exploración física minuciosa, detectar las claves del entorno y aplicar unas capacidades efectivas de comunicación, subrayadas en la evaluación AMLS, se aunarán para hacer que el profesional razone de manera innovadora y contemple todas las posibles causas de los síntomas de presentación. Esta minuciosidad refuerza una intervención eficiente relacionada con los diagnósticos de presunción. Como profesional de la salud, tanto si trabaja en un centro sanitario como fuera de él, debe conocer los problemas que ofrece la atención de los pacientes con presentaciones médicas variadas, desde cuadros claros hasta otros más confusos. Ciertos pacientes muestran presentaciones

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sencillas —como en el caso de la disección aórtica—, pero otros manifiestan signos y síntomas desconcertantes, ambiguos y de empeoramiento que deben considerarse como críticos y urgentes hasta que no se demuestre lo contrario. Pero incluso los pacientes que sufren una disección aórtica pueden exhibir signos y síntomas peculiares, como sucede con las presentaciones atípicas indoloras, que enmascaran el diagnóstico.

Proceso de evaluación del soporte vital avanzado Los pacientes con signos y síntomas inespecíficos o ambiguos ofrecen, posiblemente, los mayores retos al profesional. En este capítulo, presentaremos una herramienta para clasificar estas presentaciones desconcertantes. El proceso de evaluación del soporte vital avanzado (AMLS) es un marco formal para reducir la morbilidad y la mortalidad, al reconocer y combatir de manera temprana y con eficacia muchas urgencias médicas. Para establecer un diagnóstico preciso, ya sea fuera del hospital o dentro del mismo, y emprender un plan oportuno y eficaz de tratamiento se requiere una evaluación fiable. El éxito del proceso AMLS depende de la obtención eficaz de una anamnesis amplia y de la obtención e interpretación correcta de la información proveniente de la exploración física y de las pruebas diagnósticas. El conjunto formado por los antecedentes del paciente, la exploración física, los factores de riesgo, el motivo de consulta y la presentación cardinal apunta ya hacia posibles diagnósticos. Así, si el motivo de consulta del paciente es un dolor en la parte baja de la espalda, usted deberá seguir este indicio formulando preguntas como las siguientes: ● ●

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¿Ha sufrido algún traumatismo reciente? ¿Ha notado debilidad u hormigueo en una o en ambas piernas? ¿Ha tenido fiebre? ¿Nota que el dolor se desplaza o irradia hacia algún sitio? ¿Con qué mejora o, por el contrario, empeora el dolor?

La presencia o la ausencia de los signos y síntomas pertinentes asociados a la presentación cardinal también revisten importancia. La información recabada de las respuestas del paciente facilitará la jerarquización de los distintos diagnósticos si se aplica el reconocimiento de patrones. Dicho de otra manera, las patologías que usted atiende de manera repetida ofrecen presentaciones características que podrá comparar con la del paciente actual. El conocimiento que el profesional sanitario tiene de la fisiopatología de la enfermedad, sumado al que obtiene con la experiencia asistencial, refuerza la efectividad de las capacidades de reconocimiento de patrones. Cuando habla con el paciente para obtener los antecedentes y efectuar la exploración física, busca problemas críticos, potencialmente mortales o no, que deberá combatir dentro

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

En otras palabras, durante la evaluación secundaria, el profesional sanitario debe seguir un método dinámico, nada rígido, para la evaluación. La evaluación ha de hacerse de forma sistemática, pero nunca de manera tan rígida como para que se vuelva una rutina. El proceso debe resultar dinámico y adaptable para confirmar o descartar diagnósticos a medida que se vayan obteniendo nuevos datos y se observe la respuesta terapéutica del paciente. Aunque el proceso de evaluación AMLS defienda la flexibilidad a la hora de decidir el momento más idóneo para obtener detalles concretos de la anamnesis o de la exploración del paciente, uno de los principios fundamentales es identificar la presentación cardinal y empezar por la evaluación primaria para detectar cualquier urgencia médica potencialmente mortal y corregirla sin demora. La capacidad para modificar el método sistemático de evaluación depende del razonamiento clínico, del reconocimiento de patrones y de la capacidad para la toma de decisiones. El uso de las seis R ayudará al profesional sometido a presión a integrar toda la información y realizar mejores juicios (cuadro «Repaso rápido»). Paradójicamente, al sistematizar el proceso de evaluación, el proceso AMLS le brinda una herramienta eficaz para aplicar su propio razonamiento clínico y su capacidad de juicio, además de los principios

del ámbito de su ejercicio profesional y respetando las normas y protocolos médicos. Deberá formarse, asimismo, una impresión general del estado del paciente. Por supuesto, todos los hallazgos requieren un informe riguroso y una notificación clara al centro receptor. El proceso de evaluación AMLS respalda el diagnóstico y tratamiento del paciente basados en la evaluación. Este es un proceso que no depende de la memoria. Al contrario, pese a la importancia de todos los componentes de la evaluación (fig. 1-1), el proceso de evaluación presupone que su implementación dependerá de la presentación específica del paciente. Así, si usted tiene una fuerte sospecha de que el paciente ha sufrido un traumatismo, la realización de una rápida exploración física puede constituir una prioridad mayor que la recogida de los antecedentes personales. No se omite la anamnesis; simplemente se le otorga una prioridad más baja como herramienta evaluativa. Lo contrario también es cierto. Ante la presentación de un paciente con una enfermedad conocida, es preferible obtener la anamnesis de la enfermedad actual y conocer los antecedentes personales para luego realizar la exploración física durante el traslado hasta el centro receptor. La exploración física, la enfermedad actual y los antecedentes personales no son compartimentos estancos, sino que, de ordinario, se evalúan en tándem.

OBSERVACIONES INICIALES Escenario Amenaza para la seguridad del equipo Situación

Paciente Presentación cardinal Evaluación primaria

PRIMERA IMPRESIÓN: ¿ENFERMO O SANO? Identifique y trate de inmediato cualquier amenaza para la vida Elabore el diagnóstico diferencial

EVALUACIÓN DETALLADA

Si se identifican nuevas amenazas vitales, trátelas de inmediato

Evaluación secundaria

Anamnesis OPQRST SAMPLER

Diagnóstico

Constantes vitales, exploración física de los sistemas corporales

Glucosa, ECG, O2, electrólitos, etc.

ACOTAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (BASÁNDOSE EN LOS DATOS ACUMULADOS Y EN EL RAZONAMIENTO CLÍNICO) Potencialmente mortal

Crítico

No urgente

EVALUACIÓN CONTINUADA Nueva evaluación, acotar el diagnóstico, modificar el tratamiento ■

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Destino del paciente

Figura 1-1 Algoritmo para la evaluación de AMLS.

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Comunicación terapéutica

REPASO RÁPIDO

3. Educación 4. Reclutamiento

Las seis R 1.

Repase el estado del paciente. Evalúe el estado del paciente, registre las constantes vitales, trate las amenazas vitales, revise el motivo de consulta y tome nota de su impresión general.

2.

Repase el escenario. Observe las condiciones ambientales, los peligros para la seguridad y los posibles mecanismos de lesión.

3.

Reaccione. Corrija las amenazas vitales (ABC) en el orden en que las haya descubierto y trate al paciente en función de la presentación cardinal.

4.

Reevalúe. Revise las constantes vitales y reconsidere el tratamiento médico inicial del paciente.

5.

Revise el plan de tratamiento. Sobre la base de la nueva evaluación, de los datos adicionales de la anamnesis y de la exploración física, de los resultados de las pruebas diagnósticas y de la respuesta del paciente a las primeras intervenciones, repase el plan de tratamiento ajustándolo al nuevo cuadro clínico del paciente.

6.

Revise el rendimiento. La crítica de la propia actuación ofrece la posibilidad de reflexionar sobre las propias decisiones clínicas y las áreas en las que se precisan capacidades más avanzadas o conocimientos más profundos.

■ Escucha activa Cuando establezca contacto con un paciente o con sus seres queridos, preséntese primero, siempre que las circunstancias lo permitan. Establecer una relación con el paciente ayuda a que este deposite su confianza en el profesional sanitario y facilita una comunicación abierta. Una técnica que propicia esa relación con el paciente consiste en escuchar de forma activa, resumiendo o parafraseando la información que aporte el enfermo, mostrándole, de ese modo, que entiende lo que dice y dándole la oportunidad de aclarar cualquier error. La escalera de asertividad (LADDER), descrita en el cuadro «Repaso rápido» es un instrumento que le ayudará a escuchar atentamente a los pacientes.

REPASO RÁPIDO Escalera de asertividad (LADDER) La escalera LADDER es un proceso de seis etapas para afrontar los problemas de manera asertiva: Examine (Look at) sus derechos y lo que usted desea, y perciba cuál es su sensación acerca de la situación. Concierte (Arrange) una cita con la otra persona para tratar la situación.

basados en la evidencia y una buena dosis del tan denostado sentido común. Es importante saber que los fundamentos del proceso de evaluación AMLS se basan en capacidades efectivas de comunicación terapéutica, capacidades de razonamiento clínico agudo y una experta toma de decisiones clínicas. Examinemos cada uno de estos elementos.

Defina el problema concreto. Describa sus sentimientos de forma que la otra persona conozca sus sensaciones sobre la situación. Exprese de forma clara y concisa lo que desea. Refuerce a la otra persona explicando los beneficios mutuos que supondría la adopción de la medida que usted recomienda.

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Comunicación terapéutica

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Para obtener una anamnesis amplia y realizar una exploración física minuciosa se necesitan técnicas adecuadas de comunicación terapéutica. El equipo sanitario suele charlar con el paciente y sus familiares y amigos para averiguar información esencial sobre su estado y los acontecimientos precedentes. Los testigos de un accidente o una parada cardiorrespiratoria ofrecen información valiosa sobre la presentación del cuadro clínico y aportan, a menudo, indicios que ayudan a reconocer las lesiones concretas o que orientan hacia un diagnóstico particular. La comunicación verbal eficaz es un proceso dinámico que facilita la obtención de antecedentes exactos, la información al paciente sobre los riesgos y beneficios de las intervenciones y la obtención del consentimiento para la exploración física, el tratamiento médico o el traslado. En el cuadro 1-1 se enumeran los cuatro elementos de la comunicación terapéutica, a saber: 1. Compromiso 2. Empatía

■ Barreras para la comunicación La evaluación, el diagnóstico y el tratamiento pueden verse dificultados por obstáculos sociales, lingüísticos, conductuales o psíquicos. Reconocer durante la entrevista las barreras para la comunicación con el paciente permite aprovechar al máximo el tiempo invertido con el mismo. Recuerde que la primera barrera puede ser su propio conocimiento especializado. Evite la terminología médica del tipo «taquicardia», cuando usted quiera decir «pulso acelerado», o «septicemia», cuando quiera señalar una «infección de la sangre». En el cuadro 1-2 se ofrecen otros consejos para una comunicación terapéutica eficaz. Examine los comportamientos no verbales que indican si el paciente se encuentra cómodo. Recuerde que algunos pacientes presentan enfermedades asociadas que complican la evaluación y retrasan la aplicación de estrategias adecuadas de diagnóstico y tratamiento. La paciencia resulta imprescindible cuando se requiere una evaluación compleja.

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

CUADRO 11 Tareas esenciales de comunicación: los cuatro elementos

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a comunicación constituye una ciencia y un arte. Por suerte para aquellos de nosotros que no hemos sido bendecidos con ningún carisma natural, la capacidad de comunicación se puede aprender y, finalmente, dominar. La inversión de tiempo y esfuerzo se ve compensada por la menor morbilidad y mortalidad de los pacientes y por la mayor satisfacción personal, junto con un refuerzo del ego a medida que la confianza y la competencia profesional van avanzando de la mano. Según el Bayer Institute for Health Care Communication, los profesionales de urgencias llevan a cabo cuatro tareas fundamentales de comunicación: compromiso, empatía, educación y reclutamiento. ● Compromiso. El compromiso es la conexión entre usted y el paciente. Deberá establecer una relación confortable con el paciente para que este mantenga la calma y se pueda realizar una anamnesis exacta y minuciosa. Sus palabras y sus acciones transmitirán su preocupación genuina por el paciente o le llevarán a la conclusión contraria. Si usted no se presenta, si somete al enfermo a un interrogatorio agresivo y con preguntas rápidas o si le interrumpe cuando habla, minará el vínculo que necesita establecer y hará que el paciente se desentienda. Durante los servicios de urgencias, y también en otras situaciones, no tendrá una segunda oportunidad de obtener la primera impresión. ● Empatía. La empatía es la identificación sincera con los sentimientos de angustia, dolor, temor, ansiedad o pérdida de un paciente. Se basa en un sentido de compasión por el trance que atraviesa el paciente y se expresa por el reconocimiento de lo que usted ve, escucha y entiende, y por la aceptación del paciente como persona, con independencia de las circunstancias que rodeen la asistencia. Establezca contacto ocular con el paciente y formule preguntas tranquilas y de carácter abierto si el paciente es capaz de responder. La empatía cobra especial importancia en situaciones delicadas como las tentativas de suicidio, las sobredosis accidentales por drogas o medicamentos y los casos de agresión domiciliaria.

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Educación. La educación del paciente fortalece su vínculo al permitirle conocer lo que está pasando y lo que se espera de él. Empiece por averiguar lo que sabe el paciente y continúe preguntándole hasta que obtenga la información que necesita. Luego, informe al paciente de lo que está ocurriendo en cada etapa del resto de la urgencia. Piense, por ejemplo, en un paciente con dolor torácico. Para él, lo más importante es la causa de dicho dolor. Es posible que usted todavía no tenga la respuesta definitiva en el escenario, pero le puede describir su plan de tratamiento: Sr. Anginopolous, no estamos seguros de si ha sufrido un ataque al corazón pero, mientras no tengamos ninguna certeza, le trataremos como si hubiera sido así. Le daremos una aspirina, que empezará a disolver el posible coágulo. Realizaremos algunas pruebas como, por ejemplo, monitorizar su corazón, para lo cual colocaremos algunos sensores en el pecho y también una vía en una vena del antebrazo, por si tuviéramos que administrarle más medicación. Describa las pruebas y los procedimientos con términos sencillos y claros. De esta manera, controlará la ansiedad del paciente porque sabrá qué puede esperar y lo que está sucediendo a su alrededor. ● Reclutamiento. El reclutamiento significa estimular al paciente para que intervenga en la asistencia y en las decisiones terapéuticas. Cuando solicite el consentimiento del paciente para el tratamiento, cerciórese de explicar con detalle cualquier posible efecto secundario o reacción adversa asociada a la intervención. Por ejemplo, antes de dar un comprimido de nitroglicerina, explique al paciente que el dolor de cabeza es un efecto secundario habitual de esta medicación. Explíquele por qué administra esa medicación o recomienda ese tratamiento, a pesar de los efectos secundarios desagradables o de los posibles peligros; en otras palabras, dígale que considera que los beneficios de esta intervención superarán los posibles riesgos.

Diferencias culturales

Trastornos de la audición

Comprender las peculiaridades de las distintas culturas y lenguas de su entorno mejorará su capacidad de comunicación con la comunidad de pacientes a los que atiende. Averigüe si algún organismo o institución local dispone de intérpretes que puedan vencer las barreras idiomáticas. A veces hay familiares o testigos bilingües que proporcionan ayuda. Es posible que en su centro haya personas que conozcan el lenguaje de signos o intérpretes multilingües. Todos los profesionales sanitarios atenderán a pacientes con un sistema de valores distinto del suyo. Si, por ejemplo, se califica de forma estereotipada a un paciente como «adicto», «indigente» o «alcohólico», se efectúa una aproximación sesgada que dificulta la relación. La comunicación ineficaz o los errores de comunicación explican la imposibilidad para obtener una anamnesis minuciosa, lo que origina fallos diagnósticos y terapéuticos (fig. 1-2).

Las personas con problemas de audición se comunican de una manera variada con las que no padecen dicho trastorno: utilizan el lenguaje de signos, gesticulan, escriben o leen los labios, todo lo cual puede resultar dificultoso cuando se encuentran enfermos o sufren un traumatismo. Algunas personas con sordera tienen una capacidad parcial para el habla o la audición. Trate de averiguar cuál es el estado del paciente e intente crear la estrategia más idónea para la comunicación. Los familiares o amigos del paciente pueden ayudar, y muchos hospitales cuentan con intérpretes para las personas con dicha afección. Además, sería interesante conocer cómo se formulan algunas preguntas elementales e interpretar las respuestas con el lenguaje de signos. Es posible que, en función de su estado, pueda intercambiar preguntas y respuestas por escrito con el paciente, pero con ello se prolongará la entrevista.

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Razonamiento clínico

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CUADRO 12 Consejos para una comunicación terapéutica eficaz

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a paciente se siente frustrada porque usted no capta todos los detalles de su discurso, lleno de divagaciones. Usted se exaspera porque ella parece no contestar a preguntas sencillas sin añadir un montón de información que no viene al caso. Vaya lata, parece como si los dos estuvieran casados. Si es así como discurre la relación con algunos de sus pacientes, bastaría con algunos ajustes sencillos en la técnica de comunicación para marcar una gran diferencia. Se necesita cierta práctica para incorporar estos cambios a sus conversaciones diarias pero, como también se dice del matrimonio, tendrá que esforzarse. Intente aplicar algunos de los siguientes consejos: ● Cuando hable al paciente, mantenga el contacto ocular, sobre todo si el paciente padece sordera y lee los labios. ● Si el paciente tiene algún problema auditivo, no eleve la voz salvo que se lo pida él mismo. ● Mantenga una postura corporal abierta y correcta durante la entrevista. Intente no parecer acelerado o con prisa. ● Haga saber al paciente que le entiende, moviendo la cabeza o repitiendo de vez en cuando sus palabras. ● Evite cualquier maniobra de distracción como efectuar anotaciones gráficas mientras el paciente habla, percutir con los dedos, hacer clic con el bolígrafo o mover de un lado a otro las llaves o monedas que lleve en el bolsillo. ● Emplee el lenguaje no verbal para hacer saber al paciente que usted está allí para ayudarle.

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Informe al paciente de lo que usted y sus compañeros piensan hacer y por qué. Dígale que será trasladado e infórmele de lo que ocurrirá a su llegada. Formule preguntas sobre el «cómo» y no sobre el «por qué», pues pueden resultar acusatorias para el paciente y su familia. Muestre empatía reconociendo el dolor, el sufrimiento, el miedo y demás sentimientos del paciente. Déjele desahogarse si cree que lo puede hacer de una manera que no suponga ninguna amenaza ni produzca ansiedad en usted o en otros pacientes, por ejemplo otras víctimas próximas del accidente. Responda a las preguntas y refuerce el comportamiento positivo. Respete el derecho del paciente a la confidencialidad, hablando lo más bajo que lo permitan las circunstancias públicas o semiprivadas del escenario o del servicio de urgencias. Proteja la intimidad del paciente, manteniéndolo tapado durante la exploración física el mayor tiempo posible. De esta manera, incrementará la confianza del paciente en la atención que le presta y la voluntad de compartir con usted la información pertinente sobre su salud. Si sospecha que el paciente puede volverse agresivo, relaciónese con él de una forma calmada y tranquilizadora. Nunca intente manejar solo a un paciente agresivo.

Los profesionales sanitarios deben permanecer atentos para evaluar y reconocer los posibles materiales peligrosos y las amenazas de las armas de destrucción masiva. Cerciórese de respetar las normas establecidas por su organismo o institución en cuanto a la seguridad del escenario. Una vez afianzada la seguridad, permanezca atento ante cualquier posible amenaza.

Razonamiento clínico

Figura 1-2 Recuerde que el espacio que ocupa una persona sin hogar es su casa. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice

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today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

Problemas de seguridad Las disputas domésticas, los disturbios o la actividad de las bandas, los pacientes con inestabilidad emocional, el riesgo asociado a los materiales peligrosos, las inclemencias del tiempo, los pacientes atrapados o en lugares de difícil acceso y la presencia de otros recursos asistenciales en el escenario plantean problemas de seguridad a profesionales y pacientes. La información recogida sobre el aviso debe considerarse importante y pertinente para la seguridad del escenario. Esta información no solo ofrece datos sobre dicho escenario, sino que ayuda a ordenar las impresiones iniciales del paciente permitiendo idear una estrategia de actuación de camino al lugar.

Exploremos ahora el razonamiento clínico, el segundo elemento conceptual que subyace al proceso de evaluación AMLS. La mayoría de los profesionales sanitarios estaría de acuerdo en que la calidad asistencial no depende únicamente de una atención excelente. También es necesario aplicar un razonamiento clínico —en esencia, un juicio satisfactorio fundado en un conocimiento sólido y apoyado en la experiencia clínica— para establecer los diagnósticos precisos e iniciar el tratamiento adecuado. El razonamiento clínico exige: ●

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Recoger y organizar la información pertinente de la anamnesis y el diagnóstico. Filtrar la información irrelevante o ajena al suceso. Analizar y recordar las experiencias similares en la evaluación y tratamiento de otros pacientes.

Durante este proceso, se necesita un amplio conocimiento de la anatomía, la fisiología y la fisiopatología del cuerpo humano. Además, para el diagnóstico precoz, sobre todo

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

cuando los signos y síntomas del paciente no apuntan hacia ninguna causa clara, hay que conocer la epidemiología de las enfermedades humanas.

Formación del concepto

■ Importancia del razonamiento clínico El razonamiento clínico tiende un puente entre la información de la anamnesis y los resultados de las pruebas diagnósticas que permite establecer conclusiones sobre las posibles etiologías. Este marco de razonamiento inductivo ayuda a reconocer patrones y a formular un diagnóstico diferencial, es decir, una serie de posibles causas del estado del paciente. A medida que se van evaluando los datos de la exploración, la anamnesis y las pruebas analíticas, se pueden ir descartando diagnósticos. De esta manera, se va acotando el diagnóstico diferencial hasta que se alcanza un diagnóstico de presunción sobre la causa más probable del trastorno del paciente. Este diagnóstico de presunción se convertirá en el diagnóstico definitivo cuando se confirme a través de nuevas pruebas diagnósticas, que suelen efectuarse en el centro receptor.

■ Alcance del razonamiento clínico La creación mental de una lista de diagnósticos (diagnóstico diferencial) no es un proceso estático, puesto que las constantes vitales, la auscultación pulmonar, los datos de la exploración neurológica, las medidas de la saturación de oxígeno, la respuesta a las intervenciones, los resultados de las pruebas de laboratorio y radiológicas y el resto de la información ayudan a examinar los posibles diagnósticos. Los hallazgos iniciales pueden ser genéricos, como cuando se reconoce un proceso infeccioso, o específicos, como cuando se detecta una pericarditis. Su capacidad para asimilar los datos de manera eficiente y determinar los diagnósticos más plausibles depende de una adecuada capacidad para el razonamiento clínico. Por supuesto, el razonamiento clínico no es una ciencia exacta. Resulta imposible determinar el diagnóstico correcto en todos los casos sobre la base de la impresión inicial y de la evaluación primaria. Las barreras no solo abarcan el grado de conocimientos médicos y de experiencia, sino también el ámbito de ejercicio, los fallos en el aprendizaje del reconocimiento de patrones, la fiabilidad de la narración del propio paciente, la exactitud de las pruebas diagnósticas o la presencia de varias enfermedades (comorbilidad). Sin embargo, el razonamiento clínico es imprescindible durante todo el proceso de evaluación y tratamiento. Para la evaluación inicial, deberá identificar los diferentes diagnósticos de acuerdo con el nivel de consciencia, la permeabilidad de la vía respiratoria, los patrones respiratorios, la idoneidad de la circulación y la perfusión, el relato que el paciente efectúe de los síntomas, los datos de la anamnesis y otras informaciones. Durante la evaluación secundaria, refinará los diagnósticos conforme aparezcan nuevos datos clínicos, de la anamnesis o de la exploración física. Además, la respuesta del paciente al tratamiento inicial ayuda a reconsiderar los diagnósticos, al poner de manifiesto posibles problemas médicos inmediatos. Para prestar la mejor atención posible al paciente, todos los profesionales deben tener una idea adecuada de los

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Interpretación de los datos Reflexión antes de actuar

Proceso de razonamiento crítico Aplicación del principio

Evaluación ■ Figura 1-3 Proceso para el razonamiento crítico. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook —revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

conocimientos fundamentales que se requieren en su ámbito de ejercicio (fig. 1-3). El conocimiento que se obtiene de los libros y el conocimiento basado en la evidencia deben potenciarse a través de la experiencia y del sentido común, estableciendo capacidades fiables de razonamiento clínico y cimentando una base sólida para alcanzar un diagnóstico de presunción exacto.

Toma de decisiones clínicas La toma de decisiones clínicas se solapa, en muchos aspectos, con el razonamiento clínico. Ambos precisan de conocimientos suficientes de anatomía, fisiología y fisiopatología, de la capacidad para aplicar capacidades específicas de evaluación y de la posibilidad de aplicar instrumentos diagnósticos complejos a una amplia gama de urgencias médicas. La toma de decisiones clínicas es la capacidad para integrar los datos diagnósticos y los hallazgos de la evaluación con la experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia para mejorar los resultados del paciente. Al igual que el razonamiento clínico, la toma de decisiones médicas es un proceso dinámico que tiene lugar en cada etapa de la asistencia, empezando por la generación de un diagnóstico diferencial. Una capacidad básica para una toma eficaz de decisiones clínicas es el reconocimiento de patrones. Usted tendrá que comparar la presentación clínica del paciente con otras presentaciones similares que haya observado anteriormente. El análisis de los diagnósticos similares, de las estrategias que se mostraron eficaces y de las que no lo fueron constituye el fundamento para la toma de las decisiones clínicas. La fiabilidad de sus decisiones clínicas se acrecentará con la experiencia. La integración sutil de una capacidad fiable de razonamiento clínico con las técnicas consolidadas de comunicación terapéutica propicia la toma prudente de decisiones clínicas y permite calibrar la gravedad de la enfermedad o del traumatismo del paciente y emprender, así, intervenciones apropiadas y oportunas.

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Observaciones iniciales

A

9

B

Figura 1-4 A. El vidrio y el metal desgastado suelen ofrecer peligros para la seguridad en el escenario de un accidente con un vehículo de motor. B. El escape de gasolina puede producir un incendio y una explosión en el escenario de la colisión. C. Los escenarios violentos, como en este tiroteo desde un coche, resultan especialmente peligrosos. Antes de entrar, asegúrese de que la policía ha asegurado el lugar.

■

(Tomado de Stoy WA, Platt TE, Lejeune DE: Mosby’s EMT-Basic textbook — revised reprint, ed 2, St Louis, 2007, Mosby. A, fotografía de Vincent Knaus. C, fotografía de Ronald Olshwanger.)

C

Observaciones iniciales

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■ Consideraciones sobre seguridad

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Los profesionales prehospitalarios llegan al escenario antes de ver al paciente, lo que le da la oportunidad de integrar la información que le faciliten con su propia observación juiciosa del escenario. El escenario y la posibilidad de que existan peligros o amenazas para la seguridad exigen una evaluación continua hasta que se traslade al paciente (fig. 1-4). Por ejemplo, si no se suben las barras laterales de seguridad de la camilla de un paciente con un estado de consciencia alterado, se genera una situación poco segura. Todo el personal debe evaluar el escenario y la situación del paciente como una posible amenaza para la seguridad. La vigilancia cuidadosa del comportamiento y de la comunicación no verbal con los familiares puede aportar indicios de un posible entorno inestable o potencialmente hostil.

Figura 1-5 Debe protegerse la cara con un filtro HEPA o un respirador de partículas N-95 frente al riesgo de salpicaduras de sangre o de líquidos corporales. (Tomado de Stoy

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Selección del equipo protector individual

WA: Mosby’s EMT-Basic textbook— revised reprint, ed 2, St Louis, 2007, Mosby.)

Como profesional prehospitalario de la salud, usted empleará la información aportada en el aviso y la obtenida a través del reconocimiento del escenario para elegir el equipo protector individual (EPI) más idóneo, que incluye guantes, gafas protectoras, bata, mascarilla facial simple o con filtros (HEPA y N-95) (fig. 1-5). Los profesionales hospitalarios utilizarán

la información que le comuniquen por radio los profesionales del servicio de urgencias que acudan al escenario y el personal de enfermería dedicado al triaje de pacientes a fin de establecer el tipo de EPI más adecuado para cada caso. Los profesionales sanitarios deben conocer las ventajas y

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

limitaciones de cada equipo. Si se han utilizado armas de destrucción masiva o se ha dispersado otro material peligroso, se precisará un EPI de un nivel superior.

Precauciones estandarizadas Los Centros de prevención y control de enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan aplicar precauciones estandarizadas para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la meningitis, la neumonía, la parotiditis, la tuberculosis, la varicela, la tos ferina y las infecciones estafilocócicas (incluso por Staphylococcus aureus resistente a meticilina [SAMR]). Estas precauciones se aplican a todos los pacientes en todos los entornos sanitarios, independientemente de que el paciente padezca o pueda padecer una infección. Las precauciones estandarizadas comprenden: ●

●

●

●

Uso de técnicas adecuadas de higiene manual, que incluyen el lavado de manos antes y después de cada encuentro con el paciente y tras la retirada de los guantes y la desinfección del equipo Uso de guantes, bata, mascarilla y protección ocular o facial, según la exposición prevista Prácticas seguras de inyección y eliminación de objetos Limpieza y eliminación adecuadas del equipo y de los objetos del entorno del paciente que puedan haberse contaminado con líquidos corporales infectados

Las precauciones estandarizadas no solo protegen a los profesionales sanitarios, sino también a los pacientes, al asegurar que el personal sanitario no transfiere los agentes infecciosos de un paciente a otro a través de sus manos o del equipo utilizado durante la asistencia (fig. 1-6). La exposición podría darse a través de la sangre o de la inhalación o ingestión de secreciones respiratorias, gotitas respiratorias o saliva. Las reglamentaciones de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA) especifican los requisitos de formación, las vacunaciones obligatorias, los planes de control de la exposición y el EPI. El cuadro 1-3 muestra los niveles de EPI establecidos por la Environmental Protection Agency

(EPA), y el cuadro 1-4 los tipos de EPI utilizados para el aislamiento corporal.

Mantenimiento de la alerta frente a las amenazas de agresión Los profesionales prehospitalarios invaden el medio del paciente, ya sea su domicilio, su oficina o su vehículo. La ira o la ansiedad pueden formar parte de dicho entorno, sobre todo si acaba de ocurrir un acontecimiento estresante como un traumatismo o una agresión. La presencia del personal de los servicios de urgencia, de policías o de bomberos puede hacer que la persona violenta se sienta amenazada. La alerta roja sobre el comportamiento puede preceder a brotes de ira o agresión. Algunas claves conductuales específicas de la aceleración gradual de las emociones son andar con paso nervioso, gesticular o emitir palabras de hostilidad que pueden culminar en una auténtica amenaza. Antes de aproximarse al paciente, reconozca el entorno y el estado afectivo del enfermo. Averigüe el número de pacientes y si necesita recursos adicionales, por ejemplo más ambulancias, policía o ayuda para manejar material inflamable o peligroso. Un indicador temprano de que la situación no es segura y se necesita el apoyo policial es la presencia de armas, alcohol o la parafernalia propia de la droga. Los ruidos amenazadores de fondo, por ejemplo de personas que discuten,

Figura 1-6 Asistencia de un paciente por parte de profesionales parasanitarios con guantes. (Tomado de Aehlert BJ:

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Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

CUADRO 13 Niveles del equipo protector individual

El EPI es clasificado por la Environmental Protection Agency (EPA) de acuerdo con el nivel de protección que ofrezca. Los niveles C, B y A exigen una formación especializada antes de su utilización. Usted debe elegir un nivel superior a D si hay o puede haber sustancias que dañen la piel, por ejemplo sustancias corrosivas. La emisión de gases o vapores requiere un mayor nivel de protección. Si usted empieza a realizar una tarea distinta en el mismo escenario que le aproxime al material peligroso, deberá cambiar, en consonancia, el EPI. Pero tampoco necesita un motivo concreto: si se siente incómodo con un nivel menor de protección, escoja uno mayor. A – Ofrece la máxima protección cutánea, ocular, respiratoria y mucosa.

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B – Ofrece la máxima protección respiratoria, pero una protección cutánea y ocular menor. Debe escoger, como mínimo, este nivel de protección hasta que realice un análisis fiable y completo del lugar. C – Se usa cuando se conoce el tipo y la concentración de una sustancia concreta, cuando se satisfacen los criterios para el uso de respiradores depuradores del aire y cuando no es probable la exposición cutánea u ocular. D – Se utiliza cuando no se requiere una protección especial para sustancias contaminantes o peligrosas; es, en esencia, un uniforme que cubre todo el cuerpo y va acompañado de zapatos o botas protectoras. No ofrece protección frente a los riesgos respiratorios o cutáneos.

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Aproximación al paciente

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CUADRO 14 Tipos de equipo protector individual para el aislamiento corporal frente a sustancias ●

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Protección ocular Se utiliza en cualquier situación donde pueda establecerse contacto con salpicaduras de sangre o vómitos. Además, las mucosas, sobre todo los ojos, constituyen fuentes frecuentes de exposición. Se usa para aspirar si el paciente vomita o salpica sangre. Guantes Use los guantes en cada actuación. Son obligatorios si existe un posible contacto con líquidos corporales.

son motivo suficiente para que se ponga en contacto con la policía y solicite su presencia. Cualquier otra distracción menos amenazadora, como una televisión, deberá apagarse o eliminarse. Conviene proteger la integridad del escenario del delito y la seguridad de la víctima. Colabore con sus compañeros para mantener seguro el escenario. Designe a una persona para que establezca contacto con el paciente mientras los demás permanecen alerta a los posibles problemas, una pauta que siguen los defensores de la ley. Conserve siempre el equipo de comunicación. Cuando el motivo de la llamada sea una sobredosis, un delito con agresión o la exposición a material potencialmente peligroso, manténgase a una distancia prudencial y espere a la policía para poder actuar de forma segura. Haga caso de su instinto; si no considera que el lugar sea seguro, abandónelo y solicite ayuda.

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Mantenimiento de la alerta frente a otros peligros

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Examine otros peligros para la seguridad vital del escenario, como cables eléctricos desgastados, fuego, colapso estructural inminente o presencia de materiales peligrosos (fig. 1-7). Hay que apartar a los animales antes de entrar en el escenario. Si recibe una mordedura de un animal, póngase en contacto con las autoridades locales para el control de animales para que confinen al animal y analicen si sufre alguna enfermedad. Si cree que hay sustancias tóxicas o no puede descartar esa posibilidad, llame a los equipos de emergencia. Si puede establecer una distancia de seguridad, averigüe el nombre de la sustancia tóxica indicado en la Ficha de seguridad del material (MSDS, Material Safety Data Sheet) o en los números de la placa del envase. Las redes como WISER (Wireless Information System for Emergency Responders), de la National Library of Medicine, ofrecen propuestas para la evacuación e información sobre síndromes tóxicos y tratamientos, dependiendo del tipo de riesgo existente. Hay que tener en cuenta los problemas de seguridad antes del encuentro con el paciente. El personal prehospitalario debe estar atento a los signos de violencia callejera de las bandas, vigilar el acceso seguro al paciente, los animales agresivos o las disputas domésticas. Vigile el entorno por si hubiera grafitis de bandas, grandes aglomeraciones, situaciones de secuestro o armas. Mantener la integridad del escenario del delito es imprescindible antes de acceder a él y durante el tratamiento del paciente (fig. 1-8).

●

●

Bata Protege el cuerpo y la ropa de las salpicaduras y la contaminación. Mascarilla Se necesita para aspirar a un paciente que esté vomitando, salpique sangre o pueda sufrir una enfermedad infecciosa transmitida por las vías respiratorias, como la gripe o la tuberculosis.

Aproximación al paciente Todos los profesionales deben aplicar las técnicas de observación para interpretar el escenario y el estado del paciente a su llegada, durante el tratamiento y durante el traslado.

■ Observación visual Los profesionales sanitarios se benefician de la observación cuidadosa del paciente. La llegada al escenario prehospitalario, ya sea una residencia o un centro sanitario asociado, ofrece tantas oportunidades para la recogida de indicios como cuando se entra en la habitación de un paciente hospitalizado (fig. 1-9). Los indicios extrínsecos son, por ejemplo, la postura del paciente, las expresiones de dolor o un ruido respiratorio anómalo. Las posturas de decorticación o descerebración, la postura en trípode o la postura fetal de un adulto constituyen signos de un posible trastorno con amenaza para la vida. Los gemidos, los gritos de dolor, la respiración agónica y los ruidos respiratorios audibles constituyen motivo de preocupación. Los indicadores visuales de sufrimiento extremo, como cuando el paciente se abraza el pecho o el abdomen, o cuando un paciente se sujeta el puño pegado al pecho, el llamado signo de Levine, indican que la situación es urgente. Examine la estancia o el escenario en busca de dispositivos de asistencia que pudieran denotar una enfermedad crónica. Los andadores, los bastones, las sillas de ruedas, los concentradores de oxígeno, los nebulizadores portátiles y las camas hospitalarias de las residencias privadas (fig. 1-10) representan algunos ejemplos. Las prótesis y las ayudas para los desplazamientos denotan un posible problema de movilidad que podría asociarse a enfermedades respiratorias, cardiovasculares, osteomusculares o neurológicas crónicas. La postura corporal puede suponer un indicador temprano de la presencia o ausencia de enfermedad. La postura de decorticación indica una disfunción de la corteza cerebral. Esta postura rígida se caracteriza por que el paciente flexiona los codos, mantiene los brazos pegados al tórax y los puños cerrados. Los dedos de los pies apuntan hacia abajo y los miembros inferiores se encuentran extendidos (fig. 1-11, A). La postura de decorticación puede evolucionar hacia otra de descerebración, un signo grave que indica una lesión cerebral importante. Esta postura corporal también se caracteriza

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■

CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

Figura 1-7 Placas y rótulos de advertencia de material peligroso. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook— revised reprint,

ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)

por la rigidez: el paciente mantiene los miembros superiores e inferiores extendidos, los dedos de los pies apuntan hacia abajo y la cabeza y el cuello están arqueados (fig. 1-11, B). El oxígeno se puede conservar en el domicilio en forma de gas comprimido o líquido o se puede generar con un concentrador de oxígeno. El oxígeno se puede suministrar mediante gafas nasales, mascarilla, traqueotomía, respirador,

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presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) o presión bifásica positiva en la vía respiratoria (BiPAP; fig. 1-12, B y C). La atención de pacientes que dependen de máquinas, como los respiradores, se puede complicar por enfermedades crónicas y una mala perfusión. Algunos pacientes requieren respiradores portátiles para el transporte (RPT). Hay que

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Aproximación al paciente

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B

A

Figura 1-8 Esté atento a otros peligros cuando se acerque al escenario. A. Grafiti en una pared de Los Ángeles. B. Póngase a un lado cuando llame a una puerta. No se coloque nunca delante de una puerta ni de una ventana. (A, tomado de Sanders MJ: Mosby’s

■

paramedic textbook, revised 3 ed, St Louis, 2007, MosbyJems. B, tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.)

■ Figura 1-9 La realización de otras tareas durante la entrevista es una medida razonable y eficaz. (Tomado de Aehlert

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

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identificar estos respiradores al llegar. Se trata de máquinas que ciclan por volumen y están controladas por la frecuencia respiratoria. Los pacientes conectados a estos respiradores reciben ventilación con presión positiva. El personal prehospitalario debe familiarizarse con los pacientes de sus comunidades que estén conectados a este tipo de respiradores y puedan precisar este dispositivo asistencial durante un traslado (fig. 1-13).

■ Observación olfativa Los olores del ambiente también ayudan como signos de alerta de un entorno inseguro, incluso antes de establecer contacto con el paciente. Los indicios de emanaciones de gas, sobre todo cuando varios pacientes refieren síntomas parecidos, exigen una evacuación inmediata. El olor a alimentos

Figura 1-10 Oxígeno a domicilio. (Tomado de Frownfelter DL, Dean E: Cardiovascular and pulmonary physical therapy: evidence and practice, ed 4, St Louis, 2006, Mosby.)

■

podridos, moho, o la infestación por insectos o roedores puede denotar un ambiente poco saludable para el paciente y los familiares. Este tipo de entorno revela a veces pobreza, descuido o abusos domésticos. Esta observación se notificará a las autoridades pertinentes según los protocolos y requisitos legales locales. Además del entorno, tome nota de los olores extraños de los pacientes. Algunos olores se asocian a ciertas enfermedades agudas o crónicas, como el olor afrutado a acetona del aliento en la cetoacidosis diabética. La observación de los líquidos excretados por un paciente, ya sea sangre, vómito, orina o heces, puede denotar una disfunción del sistema nervioso central (SNC). Otros olores, por ejemplo el olor rancio del aliento, apuntan a una disfunción crónica del hígado. Un olor corporal importante asociado a falta de

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

tibia o sudorosa. Un calor excesivo denotaría un aumento de la temperatura corporal central (tabla 1-1). La hipertermia se puede deber a un día caluroso con gran humedad. Las causas intrínsecas de una piel caliente son el ictus, la fiebre y el golpe de calor. De forma análoga, un entorno muy frío puede generar hipotermia. Recuerde, no obstante, que la hipotermia de una persona mayor puede ocurrir incluso en un ambiente caliente. La inmovilidad de un paciente, una indumentaria inapropiada, la toxicidad de las drogas y la comorbilidad determinan una mala perfusión y disminuyen los mecanismos compensadores. Una piel fría y húmeda puede deberse a shock o a mecanismos compensadores como la vasoconstricción. La piel húmeda es característica de los pacientes con un golpe de calor, después del ejercicio o con toxicidad por

limpieza indica que el paciente ya no puede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda.

■ Observación cinestésica El sentido del tacto también ofrece indicios del estado del paciente. Los pacientes pueden tener la piel fría, caliente,

A

TABLA 11 Variaciones en la medición de la temperatura

B ■ Figura 1-11 A. Postura de decorticación. B. Postura de descerebración. (Tomado de Ignatavicius DD, Workman ML: Medical-surgical nursing: patient-centered collaborative care, ed 6, St Louis, 2010, Saunders.)

Lugar

Temperatura (°F)

Temperatura (°C)

Temperatura central real Sonda esofágica Recto Boca Tímpano (oído)

97,5–100,2°

36,4–37,9°

97,5–100,2° 97,8–100,2° 95,9–99,9° 96,3–99,5°

36,4–37,9° 36,6–37,9° 35,5–37,7° 35,7–37,5°

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

A

B

C

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■ Figura 1-12 A. Medidor del flujo máximo. B. Aparato BiPAP. C. Generador de flujo CPAP. (Tomado de Aehlert BJ:

Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

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Evaluación primaria

A

15

Figura 1-14 Paciente con una enfermedad potencialmente mortal. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and ■

beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

B ■ Figura 1-13 Ejemplos de respiradores automáticos portátiles. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

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fármacos. Los pacientes con alteraciones cardiovasculares que reducen la perfusión también presentan la piel húmeda. Los enfermos deshidratados tienen la piel seca. El envejecimiento se acompaña a menudo de un deterioro de los mecanismos de la sed y del gusto, por lo que es muy importante examinar si una persona mayor tiene la piel seca y está deshidratada. El tacto también proporciona una información esencial que ayuda a percibir el pulso y determinar la frecuencia del mismo: demasiado rápido, demasiado lento, débil, filiforme o saltón. El tacto ayuda a reconocer un pulso irregular, que puede denotar una alteración cardiovascular. Las observaciones visuales, olfativas y cinestésicas del escenario aportan datos valiosos a sus conocimientos de anatomía, fisiología, fisiopatología y epidemiología que ayudan a establecer la presentación cardinal inicial del paciente.

Presentación cardinal Además de obtener información de las primeras observaciones sensoriales, hay que confirmar el motivo por el que el paciente solicitó la asistencia médica. Pregunte al paciente cuál es el motivo principal (p. ej., zona de dolor, molestia o alteración), es decir, la presentación cardinal; de esta manera, podrá priorizar la estrategia para obtener información sobre

los antecedentes y de la exploración física. La presentación cardinal puede consistir en síntomas como el dolor torácico o la dificultad respiratoria, o en un episodio observado por otros, como un síncope. La presentación cardinal también puede ser una alteración de la vía respiratoria, de la ventilación o de la circulación y perfusión, que denota un problema potencialmente mortal y exige una intervención inmediata (fig. 1-14). Tenga en cuenta la información del aviso, sus observaciones iniciales y la presentación cardinal del paciente para dirigir en ese momento la evaluación primaria y continuar formulando su impresión inicial. El paso siguiente consiste en averiguar qué trastorno explica la presentación cardinal.

Evaluación primaria La evaluación primaria es un instrumento clave para identificar presentaciones potencialmente mortales y tomar decisiones inmediatas de actuación. Para llevarlo a cabo y seguir formulando la impresión inicial del estado del paciente, plantéese algunas preguntas relevantes: ●

● ●

¿Da la impresión de que el paciente puede fallecer de forma inminente? ¿Cuál sería el peor desenlace para este paciente? ¿Es la situación del paciente urgente (paciente enfermo o politraumatizado que precisa de una atención médica inmediata) o no urgente (no necesita una atención médica inmediata)?

Para establecer la gravedad del estado del paciente, debe explorar su nivel de consciencia y reconocer cualquier problema en la vía respiratoria, la respiración o la circulación. Si advierte una amenaza vital, deberá intervenir inmediatamente para resolverla antes de continuar con la evaluación. Podrá completar el resto de la anamnesis y de la exploración física durante el traslado al centro receptor. El equipo médico prehospitalario debe decidir sobre el transporte más adecuado ¿Necesita el paciente un traslado por tierra o por aire? ¿Qué implicaciones tiene uno u otro medio

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

de transporte? ¿Cuál es el centro médico más cercano y/o adecuado? ¿Hay que obviar el centro más próximo y elegir otro mejor equipado? Si no existe una amenaza inmediata para la vida del paciente durante la evaluación, se examina si el enfermo sufre una patología crítica o urgente. Un paciente urgente es aquel que ofrece una mala impresión general o tiene un nivel de consciencia disminuido, no responde, presenta signos o síntomas de shock, se queja de un dolor intenso, ha sufrido un traumatismo múltiple (politraumatizado) o tiene dificultades para respirar, un parto complicado, dolor torácico con una presión sistólica menor de 100 o sangra de forma incontrolada. En ese momento de la evaluación quizá no tenga todavía un diagnóstico de presunción, pero ya se están planteando diagnósticos diferenciales teniendo en cuenta las posibles causas de los signos y síntomas que presenta el paciente.

■ Nivel de consciencia La evaluación del estado mental o nivel de consciencia (NC) implica un examen de la función cerebral. Cuando se aproxime al paciente, vigile atentamente su nivel de consciencia. Así, si el enfermo está consciente, valore su capacidad de atención. ¿Es la propia de su edad? Ante un paciente con una capacidad de atención alterada o confusa hay que descartar inicialmente una hipoglucemia, una deshidratación, una alteración cardiovascular, un ictus o un traumatismo craneal. Además de la observación, para evaluar al paciente puede utilizar una herramienta de calificación neurológica, la escala de coma de Glasgow o la regla AVDI (alerta, verbal, dolor, inconsciente). Estas dos herramientas de evaluación neurológica permiten puntuar la respuesta del paciente a los estímulos. El nivel de consciencia se relaciona con la función del sistema reticular activador (SRA) y los hemisferios cerebrales. El SRA es una estructura del tronco del encéfalo que participa decisivamente en la vigilia y la alerta. Los hemisferios cerebrales son responsables del estado de consciencia y de la comprensión. La reacción al entorno ocurre a través de los hemisferios cerebrales. El SRA envía órdenes a los hemisferios cerebrales para que activen la respuesta al estímulo, ya sea una emoción o una reacción física. El coma puede deberse a una disfunción del SRA o de los dos hemisferios cerebrales. La consciencia es una función neurológica superior y revela la respuesta a las personas, el espacio y el tiempo. En general, se habla de alerta y orientado × 3 o AO × 3. Un paciente que no muestre AO × 3 podría estar somnoliento, confuso o desorientado. Por supuesto, un paciente puede estar despierto y también desorientado, lo que revela una función adecuada del SRA, pero una disfunción de los hemisferios cerebrales. La regla AVDI se basa en estímulos (órdenes verbales y dolor) para establecer el nivel de consciencia del paciente. Como se ha señalado antes, las letras de esta regla significan alerta (despierto), verbal (responde a las preguntas verbales), dolor (no responde a las órdenes verbales pero sí a la aplicación de un estímulo doloroso) e inconsciente (no está alerta

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TABLA 12 Estado mental y AVDI AVDI

Datos de la evaluación

Alerta

Responde espontáneamente; defina mejor el estado mental Persona, espacio, Alerta y orientado × 4 tiempo y acontecimientos Persona, espacio y Alerta y orientado × 3 tiempo Persona y espacio Alerta y orientado × 2 Persona Alerta y orientado × 1 Responde a estímulos verbales Responde a estímulos dolorosos No responde a los estímulos

Verbal Dolor Inconsciente

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

ni despierto ni responde a las órdenes verbales ni a los estímulos dolorosos). En la tabla 1-2 se expone esta regla con más detalle. La escala de coma de Glasgow (GCS) es un instrumento eficaz para examinar la función neurológica (tabla 1-3) y reviste especial importancia para que el personal hospitalario establezca el nivel de consciencia basal del enfermo. Los cambios documentados en la evaluación GCS que indiquen un descenso de la función neurológica, orientan las pruebas diagnósticas intrahospitalarias y el destino del paciente dentro del hospital. La GCS evalúa la respuesta del paciente a la apertura ocular, así como la mejor respuesta verbal y motora. Hay que documentar la puntuación de cada una de estas respuestas (p. ej., O = 3, V = 4, M = 4, da una puntuación GCS total de 11). Una puntuación de 8 o menos suele obligar a un control intensivo de la vía respiratoria. A pesar de que la máxima puntuación posible sea 15, esto no significa que el paciente tenga plena capacidad mental. La asistencia definitiva no debe basarse únicamente en los datos de GCS, sino en una combinación con otras pruebas diagnósticas y datos de la anamnesis. El examen del nivel de consciencia permite saber si los estados neurológico y circulatorio del paciente son estables y reconocer y tratar tempranamente los trastornos potencialmente mortales. Los pacientes con dificultades cognitivas requieren una exploración neurológica completa. La evaluación neurológica se comenta con detalle en el capítulo 2.

■ Vía respiratoria Después de evaluar el NC hay que examinar rápidamente la vía respiratoria, la respiración y la circulación/perfusión del paciente. Hay que establecer y mantener la permeabilidad de la vía respiratoria. Una vía respiratoria permeable es aquella que permite un buen flujo del aire y se encuentra libre de líquidos, secreciones, dientes o cualquier otro objeto extraño (p. ej., alimentos, juguetes, monedas, etc.) que puedan obstruir el flujo respiratorio. La incapacidad del paciente para mantener permeable la vía respiratoria constituye una urgencia gravísima y exige la toma de intervenciones inmediatas y el traslado acelerado a un centro médico adecuado.

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Evaluación primaria

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TABLA 13 Escala de coma de Glasgow Escala de coma de Glasgow

Adulto/niño

Apertura ocular

Espontánea Con órdenes verbales Con estímulos dolorosos Sin respuesta Orientado Confuso Respuestas inadecuadas Sonidos ininteligibles Sin respuesta Obedece órdenes Localiza el dolor Retira con el dolor Flexión anómala (decorticación) Extensión anómala (descerebración) Sin respuesta 3 a 15

Máxima respuesta verbal

Máxima respuesta motora

Total = O + V + M

Puntuación 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Lactante Espontánea Con órdenes verbales Con estímulos dolorosos Sin respuesta Susurra, parlotea Llanto inconsolable Llora solo con estímulos dolorosos Gime con estímulos dolorosos Sin respuesta Espontánea Retira con el contacto Retira con el dolor Flexión anómala (decorticación) Extensión anómala (descerebración) Sin respuesta

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

CUADRO 15 Complementos de la vía respiratoria para el soporte vital básico y avanzado

Las siguientes técnicas sirven para reforzar la vía respiratoria: ● ● ●

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●

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Aspiración Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento de la mandíbula Maniobra de levantamiento mandibular Inserción de una vía orofaríngea

La intervención dependerá de la causa de la obstrucción o del problema en la vía respiratoria. Observe la posición del paciente. ¿Está tumbado sobre el suelo o la cama en una posición poco natural? ¿Parece que quiere erguirse o adoptar la posición de trípode? Si está erguido, ¿se encuentra sentado e inclinado hacia delante, con la barbilla ligeramente elevada? Si está en la posición de trípode ¿está sentado e inclinado hacia delante pero apoyándose en los brazos, con el cuello ligeramente extendido, la mandíbula proyectada hacia delante y la boca abierta? Estas dos posturas sirven para incrementar el flujo de aire al máximo. ¿Está balanceando la cabeza? Este movimiento denota un aumento del trabajo respiratorio y fatiga respiratoria, sufrimiento y fracaso inminente. Una vía respiratoria comprometida puede exigir la aspiración o la extracción de un cuerpo extraño. Abra la vía respiratoria y compruebe el paso del aire por la boca y la parte alta de la vía. Realice la maniobra modificada de levantamiento mandibular si el paciente es politraumatizado y existe peligro de traumatismo craneal, cervical o medular. Si sospecha un traumatismo, proteja manualmente la columna cervical frente a los movimientos, colocando al enfermo en una posición alineada y neutra. Examine cualquier signo de empeoramiento en la vía respiratoria alta, por ejemplo un traumatismo facial, y verifique la presencia de vómito o sangre. Limpie la vía respiratoria, aspirando si fuera necesario, y contemple cualquier medida auxiliar para mantener permeable la vía.

● ● ● ●

Inserción de una vía nasofaríngea Inserción de una vía aérea supraglótica, como Combitube, una mascarilla laríngea o King LT Intubación (oral, nasal) Cricotirotomía percutánea con aguja o quirúrgica

Inicialmente, se pueden aplicar medidas de soporte vital básico (BMLS) y, si procede, continuar con las avanzadas (AMLS). La evaluación minuciosa dictará la urgencia del control de la vía respiratoria y los dispositivos más eficaces. Los complementos del BMLS y AMLS se resumen en el cuadro 1-5.

■ Respiración La frecuencia, el ritmo y el esfuerzo respiratorios se examinan durante la evaluación primaria. Los ruidos respiratorios también se auscultarán si se percibe una respiración dificultosa. La frecuencia respiratoria ineficiente o los patrones de respiración irregular exigen, a veces, la aplicación suplementaria de oxígeno. Durante la evaluación primaria, el profesional medirá si la respiración es excesivamente rápida o, por el contrario, lenta. Hay que inspeccionar la asimetría en la elevación del tórax y el uso de la musculatura accesoria. El aleteo nasal, la agitación y la incapacidad para pronunciar varias palabras seguidas constituyen indicios de sufrimiento y alteración del intercambio gaseoso (tabla 1-4). Los trastornos y las lesiones respiratorias que suponen una amenaza para la vida son el neumotórax bilateral, el neumotórax a tensión, el tórax inestable, el taponamiento cardíaco, la embolia pulmonar y cualquier otro trastorno que reduzca el volumen corriente diminuto y aumente el trabajo y el esfuerzo de la respiración.

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

TABLA 14 Patrones respiratorios irregulares Patrón

Descripción

Causa

Comentarios*

Taquipnea

Aumento de la frecuencia respiratoria

Fiebre Sufrimiento respiratorio Toxinas Hipoperfusión Lesión cerebral Acidosis metabólica Ansiedad

Bradipnea

Frecuencia respiratoria menor de la normal

Respiración de Cheyne-Stokes

Patrón respiratorio con períodos alternantes de aumento y disminución de la frecuencia y profundidad y breves períodos de apnea Parecida a la de Cheyne-Stokes pero con un patrón irregular en lugar de repetido

Fármacos opiáceos/sedantes, incluido el alcohol Trastornos metabólicos Hipoperfusión Fatiga Lesión cerebral Hipertensión intracraneal Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia renal Toxina Acidosis Meningitis Hipertensión intracraneal Urgencia neurológica

Uno de los mecanismos defensivos del cuerpo, pero puede tener un efecto nocivo al estimular la acidosis respiratoria. Dada la frecuencia respiratoria acelerada, el organismo no puede completar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los alvéolos y, en consecuencia, el paciente puede requerir oxígeno y respiración asistida. Aparte de la bradipnea, el paciente puede presentar episodios de apnea y precisar oxígeno y respiración asistida.

Respiración de Biot

Respiración de Kussmaul Apneústico

Hiperventilación neurógena central

Respiraciones rápidas y profundas sin períodos de apnea Inspiración larga y jadeante seguida de una espiración brevísima en la que no se termina de expulsar el aire. El resultado es la hiperinsuflación pulmonar. Frecuencia respiratoria muy profunda y rápida (40-60 respiraciones/min)

Acidosis metabólica Insuficiencia renal Cetoacidosis diabética Lesión cerebral

Traumatismo craneal que eleva la presión intracraneal o produce un daño directo del tronco del encéfalo Ictus

Patrón repetitivo. Puede indicar lesión medular.

Hay que considerarla como si fuera una fibrilación auricular del sistema respiratorio (irregularmente irregular). Respiración profunda y fatigosa que denota una acidosis grave Produce hipoxemia grave

La acidosis del SNC genera una respiración rápida y profunda que determina alcalosis sistémica.

*NOTA: Registre el estado de la vía respiratoria, la frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio y los ruidos respiratorios del paciente.

El sufrimiento respiratorio se debe a la hipoxia, un estado en el que los tejidos corporales no disponen de suficiente oxígeno. La hipoxia está causada por cualquiera de los trastornos anteriores o por el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la obstrucción de la vía respiratoria o cualquier estado que restrinja el intercambio gaseoso normal en los alvéolos, como la neumonía, el edema pulmonar o secreciones mucosas anómalas. Ante un paciente con sufrimiento respiratorio, otro posible síndrome es la hiperventilación, que conducirá a una alcalosis respiratoria. La hiperventilación puede estar compensando una acidosis metabólica, ansiedad, miedo o una lesión del SNC. Otros posibles diagnósticos pueden incluir un ictus o una cetoacidosis diabética. La elevación en sangre del dióxido de carbono como consecuencia de un estado de hipoventilación se denomina hipercapnia. La hipercapnia se produce cuando el cuerpo no es capaz de liberar el dióxido de carbono y este se acumula en el torrente sanguíneo, produciendo insuficiencia respiratoria.

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La hipercapnia debe sospecharse ante todo paciente con disminución de consciencia, sobre todo si se encuentra somnoliento o muy fatigado. Durante la evaluación primaria se auscultarán los ruidos pulmonares de la parte central de la axila si el enfermo presenta disminución del nivel de consciencia, dificultad para respirar o mala perfusión. En estos casos podríamos encontrar sibilancias en la auscultación. En el cuadro 1-6 se resumen los ruidos respiratorios anómalos. El uso de la musculatura accesoria y la retracción costal se puede observar a nivel de la escotadura supraesternal y entre las costillas. Ante un paciente con aumento del trabajo respiratorio y uso de la musculatura accesoria (tiraje), tenemos que tener en cuenta la posibilidad de inminente parada respiratoria. La combinación de ruidos respiratorios anómalos y el uso o la retracción de la musculatura accesoria es un signo más de empeoramiento que los ruidos respiratorios anómalos aislados. Formule preguntas pertinentes para determinar la gravedad del problema respiratorio:

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Evaluación secundaria

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CUADRO 16 Ruidos respiratorios patológicos ● ●

●

●

●

● ●

●

Gorgoteo. Siempre que escuche un gorgoteo, ¡aspire! Estridor. El estridor es un ruido inspiratorio fuerte, de alta tonalidad, que indica que la vía respiratoria superior se encuentra parcialmente obstruida por una infección o un cuerpo extraño. Sibilancia. La sibilancia es un sonido musical, de tonalidad alta, que denota la tumefacción y constricción de los bronquios. El sonido sibilante suele escucharse en la inspiración, cuando el aire atraviesa las estructuras bronquiales estrechadas. Las pequeñas vías respiratorias afectadas por enfermedades como el asma y la anafilaxia pueden emitir sibilancias. Estertores o crepitantes. Los estertores o crepitantes son ruidos respiratorios húmedos que se auscultan en la inspiración. Es

¿La dificultad respiratoria se presentó bruscamente o de forma gradual? ¿Se trata de un problema crónico o recurrente? ¿Ha tenido algún otro síntoma, por ejemplo tos productiva, dolor torácico o fiebre? ¿Ha intentado tratar el trastorno por sí mismo? En caso afirmativo, ¿cómo?

El ritmo respiratorio del paciente debe de ser cómodo, regular y sin dolor. Una respiración dolorosa o irregular podría denotar una urgencia médica o traumática y requiere una mayor atención para establecer la causa. Los patrones respiratorios irregulares se resumen en la tabla 1-4. Los patrones respiratorios anómalos deben identificarse y corregirse durante la evaluación primaria.

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■ Circulación/perfusión

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Hay que valorar la frecuencia, la regularidad y la calidad del pulso del paciente. Es imprescindible palpar las arterias radial, carótida o femoral. El latido de punta se puede auscultar en la punta del corazón, cerca del quinto espacio intercostal, en una referencia, conocida como área del latido de la punta (ALP), donde no es posible medir la fuerza del pulso. La frecuencia normal del pulso de un adulto varía entre 60 y 100 latidos por minutos (lpm). Los indicadores de la calidad del pulso aluden a su fuerza y se clasifican en ausente, débil, filiforme, saltón o fuerte. El pulso débil puede indicar una mala perfusión. Un pulso saltón indica un aumento de la presión diferencial, por ejemplo el de la insuficiencia aórtica, o una elevación de la presión sistólica. Los factores que pueden disminuir la contractilidad del miocardio incluyen la hipoxia, la hiperpotasemia y la hipercapnia, entre otros. La identificación temprana de un pulso irregular, débil o filiforme en la evaluación primaria orienta a una mala perfusión, por lo que se debe realizar un ECG urgente. Hay que examinar también la regularidad del pulso. El pulso normal es regular, mientras que el anómalo es irregular o arrítmico. El latido irregular del corazón obedece a causas cardíacas o respiratorias o a la ingestión de sustancias tóxicas, ya sean drogas o medicamentos.

●

difícil que el paciente aclare este ruido con la tos. Los estertores y los crepitantes suenan como el roce del celo entre los dedos. El sonido húmedo procede de los alvéolos, parcialmente llenos de líquido. Roncus. Los roncus son ruidos de vibración fuerte generados por el flujo del aire a través del moco o alrededor de una obstrucción. Se auscultan durante la inspiración y la espiración y suelen deberse a la presencia de líquido en las grandes vías respiratorias. Los roncus constituyen un signo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de un proceso infeccioso como la bronquitis.

La presión de pulso diferencial se calcula restando el valor diastólico al sistólico. La presión diferencial normal es de 30 a 40 mmHg. Si esta disminuye (menos del 25% de la presión sistólica), la causa puede residir en un volumen sistólico reducido o en un incremento de las resistencias periféricas. Una presión diferencial que se va estrechando indica un estado de shock, como en el caso de un taponamiento cardíaco. El registro de los cambios a la presión diferencial ayuda a reconocer el incremento de la presión intracraneal. Los signos clínicos de hipertensión arterial junto con una presión diferencial amplia, bradicardia y un patrón respiratorio irregular indican la existencia de una probable hipertensión intracraneal y se conoce como tríada de Cushing. La información recogida en el aviso, su impresión inicial, la presentación cardinal del paciente, la permeabilidad de la vía respiratoria y el estado de la respiración y la circulación/ perfusión deben orientar hacia los posibles diagnósticos y hacia las primeras medidas terapéuticas adecuadas. El diagnóstico y el tratamiento se revisarán y modificarán de forma constante a medida que se obtengan nuevos datos de la anamnesis, la exploración física o las pruebas diagnósticas. La respuesta del paciente al tratamiento se considera también una prioridad para ir modificándolo en función de las necesidades. Así pues, la evaluación y el tratamiento constituyen un proceso sistemático, dinámico y continuado dentro del abordaje asistencial.

Evaluación secundaria Una vez examinados el nivel de consciencia, la vía respiratoria, la respiración, la circulación y la perfusión del paciente, comienza la evaluación secundaria. En los pacientes médicos, se tomarán las constantes vitales y se efectuará la anamnesis antes de proceder a la exploración física. Según la gravedad del trastorno, la disponibilidad de personal sanitario y el tiempo estimado de traslado hasta el centro sanitario adecuado, la exploración física se podrá realizar en el escenario o de camino hacia el centro receptor. Asimismo, en función de los factores señalados, el estado del paciente podrá permitir una exploración física orientada,

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

una exploración rápida de la cabeza a los pies o una exploración extensa. El tiempo invertido en la exploración y su minuciosidad se relacionarán directamente con el ámbito de su ejercicio como profesional de la salud, con el estado del paciente y con los instrumentos diagnósticos disponibles en ese momento (p. ej., martillo de reflejos, otoscopia, oftalmoscopio).

■ Constantes vitales Las constantes vitales constituyen el primer elemento de la evaluación secundaria y, tradicionalmente, abarcan el pulso, la respiración, la temperatura corporal y la presión arterial. Deberá medir estos parámetros de forma frecuente y continuada. Aun cuando la presentación cardinal no haga sospechar una amenaza inmediata, el estado del paciente se puede deteriorar. Establecer las constantes vitales basales y estar A alerta de signos de empeoramiento durante la monitorización ayuda a reconocer en seguida cualquier cambio desfavorable. Aunque el estado del paciente permanezca estable y sin urgencia, las constantes vitales resultan indispensables para la toma correcta de decisiones clínicas. Las constantes vitales ayudan a establecer el diagnóstico específico y a formular un plan de tratamiento que pueda resultar eficaz.

Pulso Los pacientes con una posible urgencia médica requieren un examen de los pulsos centrales y periféricos. Hay que examinar la frecuencia, la regularidad y la calidad (v. «Técnicas de exploración»). Los hallazgos anómalos podrían exigir la aplicación precoz de la monitorización electrocardiográfica (ECG).

Respiración El trabajo respiratorio se calificará en función de su simetría, B profundidad, frecuencia y calidad (fig. 1-15). Véase anteriormente el apartado «Respiración» para una exposición detallada de este tema.

CLAVE: Ruidos broncovesiculares de los bronquios principales

Temperatura La temperatura se puede tomar en la boca, el recto, el tímpano o la axila, dependiendo de las lesiones, la edad y el nivel de consciencia del paciente. Algunos pacientes con un nivel de consciencia disminuido se encuentran demasiado agitados para un registro oral. Los traumatismos faciales, entre otros, pueden impedir la aplicación de un termómetro oral. Otra forma de evaluar la temperatura consiste simplemente en tocar la piel (v. tabla 1-1). Asegúrese de inspeccionar la piel en busca de diaforesis (sudoración) y de examinar el color y el lecho ungueal (relleno capilar). La piel debe estar seca al tacto, ni fría ni caliente. Si el paciente no tiene la piel seca, rosada y caliente, deberá examinar la causa de esa perfusión anómala. En «Técnicas de exploración», más adelante en este capítulo, se ofrece información detallada sobre la evaluación del color y de la temperatura de la piel. La hipertermia se puede deber a una sepsis (infección) o al uso de medicamentos como los antibióticos, los opiáceos, los barbitúricos y los antihistamínicos. Otras causas de fiebre son los ataques cardíacos (infarto), el ictus, el síncope por calor, el golpe de calor y las quemaduras. La hipotermia

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Murmullo vesicular en los bronquios más pequeños, bronquíolos y lóbulos Bronquial sobre la tráquea

Figura 1-15 Ruidos auscultatorios esperados. A. Proyección anterior. B. Proyección posterior. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s

■

paramedic textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

puede producirse por exposición, shock, consumo de alcohol u otras drogas, hipotiroidismo o quemaduras graves que impiden la regulación de la temperatura corporal. El entorno, tanto si está demasiado caliente, frío o húmedo, puede alterar la temperatura corporal del paciente y deberá tenerse en cuenta al evaluar las constantes vitales.

Presión arterial La evaluación de esta constante proporciona una estimación del estado de perfusión del paciente y permite reconocer el

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Evaluación secundaria

pulso paradójico y la presión diferencial. La presión arterial es la tensión que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales y se calcula por medio de esta ecuación:

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blecimiento de una nueva pauta asistencial dependerán de la información continua que se recoja durante la evaluación secundaria.

Presión arterial = flujo × resistencia

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Si se alteran el flujo o la resistencia, la presión arterial aumentará o disminuirá. La resistencia aumenta cuando hay vasoconstricción, lo que incrementa la presión arterial; esta desciende cuando hay vasodilatación, donde la resistencia periférica disminuye. Un paciente con una enfermedad cardiovascular o un trastorno pulmonar potencialmente mortal, por ejemplo una embolia de pulmón o un neumotórax a tensión, presentará un pulso paradójico. El pulso paradójico es una irregularidad que ocurre cuando la presión sistólica desciende más de 10 mmHg durante la inspiración, y se debe a las diferencias en la presión intratorácica durante la respiración, por ejemplo el retorno de la sangre a los pulmones como consecuencia de insuficiencia cardíaca. Se tomará la presión arterial basal durante el contacto inicial con el paciente. Mientras se trata al paciente en el entorno prehospitalario, se medirá la presión arterial al menos dos veces. En condiciones ideales, el segundo registro se tomará una vez que el paciente esté en la ambulancia o en cualquier otro medio de transporte. La tercera medición se registrará de camino al centro receptor. La presión arterial inicial se tomará manualmente, pero las siguientes medidas se pueden efectuar con un aparato automático (fig. 1-16). Las constantes vitales proporcionan información esencial para formular una impresión más orientada del estado del paciente y de sus necesidades. Si el paciente tiene alterado el nivel de consciencia, se examinarán también las pupilas y se realizará un examen neurológico rápido al tomar las constantes vitales. Además, se explorarán la función motora y la sensitiva, los pulsos distales y el relleno capilar. No olvide realizar un test rápido de glucemia capilar. Las consideraciones fundamentales para iniciar la atención en el escenario, antes de preparar al paciente para el traslado, se basan en la confirmación o la exclusión de condiciones que amenacen la vida y la valoración de trastornos urgentes o no urgentes. La modificación o el esta-

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■ Recogida de la historia clínica Si el paciente presenta una urgencia médica, la anamnesis se puede efectuar antes que la exploración física. La presentación cardinal del paciente dictará si se puede hacer o no en este orden (primero la exploración física). Lo importante es realizar una evaluación minuciosa. Muchas pruebas diagnósticas se solicitan a raíz de la información adicional obtenida durante la entrevista con el paciente. Una entrevista eficiente, sistemática y amplia ayuda a descartar diagnósticos, establecer el diagnóstico de presunción y determinar las medidas terapéuticas oportunas.

Enfermedad actual La anamnesis de la enfermedad actual se puede obtener con la regla OPQRST, que se resume en el cuadro «Repaso rápido» y se analiza en detalle a continuación. Este instrumento permite definir el motivo de consulta del paciente y centrarse en los componentes esenciales de la evaluación.

REPASO RÁPIDO Enfermedad actual: OPQRST Para evaluar la causa de la lesión o la enfermedad del paciente debe saber qué fue lo que motivó su aparición y cuándo, dónde y con qué intensidad siente el paciente el dolor. La regla OPQRST le ayuda a recordar las preguntas necesarias para obtener del paciente las respuestas más pertinentes: ●

Comienzo (Onset): ¿cuándo comenzó el dolor o la molestia?

●

Paliación/provocación: ¿hay algo que haga que el dolor mejore o empeore?

●

Calidad (Quality): descripción del dolor (urente, punzante, sordo, molesto, como un puñal).

●

Irradiación/dolor referido/región (Radiation): ¿el dolor se mueve o permanece localizado?

●

Gravedad (Severity): califique el dolor o la molestia sobre una escala de 0 a 10.

●

Tiempo/duración: ¿cuánto tiempo lleva con el dolor o la molestia?

Comienzo y origen Primero, determine el momento de aparición y el origen del dolor o de la molestia (fig. 1-17). Averigüe qué estaba haciendo el paciente cuando empezaron los síntomas. Pregunte por anteriores episodios parecidos. El siguiente interrogatorio le ayudará a obtener dicha información (adáptelo, según le convenga, si no puede hablar directamente con el paciente): ● ■

Figura 1-16 Medidor electrónico de la presión arterial.

(Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

Averigüe qué estaba haciendo el paciente cuando empezaron los síntomas. Un dolor o molestia durante el ejercicio puede tener un origen distinto al que aparece en reposo.

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

CUADRO 17 Dolor referido Localización Dolor en el hombro izquierdo

Dolor en el hombro derecho Dolor en la escápula derecha Epigastrio Ombligo Espalda Desde los flancos a las ingles Perineo Suprapúbico O—Comienzo (Onset ) P—Provocación Q—Calidad (Quality ) R—Irradiación (Radiation ) S—Gravedad (Severity ) T—Tiempo ■ Figura 1-17 OPQRST. (Tomado de Shade BR, Collins TE, Wertz EM, et al: Mosby’s EMT-Intermediate textbook for the 1999 National Standard Curriculum, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

●

●

●

●

Averigüe si los síntomas comenzaron de forma gradual o repentina. Identifique cualquier síntoma asociado que pueda revelar la gravedad del problema e indicar los sistemas corporales afectados. Los síntomas asociados de importancia comprenden: ● Dificultad respiratoria ● Falta de aire ● Dolor con la inspiración profunda ● Dolor u opresión torácicos ● Palpitaciones ● Náuseas o vómitos ● Síncope (desmayo) ● Acorchamiento u hormigueo ● Indigestión (dolor epigástrico, dolor abdominal o flatulencia) ● Confusión o desorientación ● Malestar general Evalúe cualquier otra información aportada por los testigos. Averigüe si el paciente ha sufrido anteriormente síntomas parecidos. Pregunte si el paciente acude a algún médico y, en tal caso, cuándo realizó la última visita. Pregunte por la medicación prescrita y otros tratamientos.

Paliación y provocación La paliación y la provocación se refieren a los factores que podrían mejorar o empeorar los síntomas del paciente. Un paciente cuyo motivo de consulta

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Órgano Irritación diafragmática (sangre o aire por rotura de otras estructuras abdominales como los ovarios), rotura esplénica, infarto de miocardio Irritación hepática, dolor en la vesícula biliar, irritación diafragmática Hígado y vesícula biliar Estómago, pulmones, corazón Intestino delgado, apéndice Aorta, estómago y páncreas Riñones, uréter Vejiga Vejiga, colon

sean, por ejemplo, los mareos, podría decir que mejoran al tumbarse y empeoran al levantarse bruscamente de la cama. Calidad La percepción que el paciente tiene de la calidad del dolor o de la molestia puede resultar una clave diagnóstica fundamental. Pida al paciente que describa el dolor o la molestia. Suelen describirse como «agudo», «sordo», «desgarrador», «aplastante», «opresivo» y «en puñalada». La descripción del paciente puede revelar si el dolor es de origen visceral o somático, lo que ayuda a establecer el diagnóstico diferencial. El dolor visceral proviene de los órganos internos y suele resultar ambiguo y difícil de localizar, mientras que el somático se localiza con bastante precisión y tiene más posibilidades de resultar agudo o punzante. Examine si la molestia es constante o solo ocurre de manera intermitente, bien al azar o con determinados patrones o movimientos respiratorios, lo que podría constituir un indicio clave del aparato corporal afectado y de la gravedad de la causa. Además de la paliación y la provocación, el modo en que un paciente describe la calidad del dolor o de la molestia indica también el sistema corporal afectado. Apunte entre comillas el modo exacto en que el paciente describe sus síntomas. Dolor irradiado o referido/región La región y el dolor referido o irradiado se asocian a la localización del dolor o de la molestia. Pida al paciente que señale la zona dolorida y que indique si el dolor se irradia o se mueve en cualquier dirección (fig. 1-18 y cuadro 1-7). Trate de averiguar si el dolor es referido, por ejemplo distensión abdominal con dolor en el hombro (signo de Kehr). Gravedad Pida al paciente que califique el nivel del dolor o de la molestia sobre una escala de 1 a 10, donde 1 es una molestia o dolor mínimos y 10 el máximo. Esta escala numérica suele utilizarla el personal de los servicios de urgencia y hospitalario. La descripción por parte del paciente de la intensidad del dolor no solo ayuda a delimitar el origen, sino

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Evaluación secundaria

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Articulación temporomandibular Hernia de hiato complicada

Articulación condroesternal

Articulación temporomandibular Cálculo en el conducto cístico Vesícula biliar; cálculo coledociano

Enfermedad pancreática Hernia esofágica

Cardiopatía

Lesiones mediastínicas y pulmonares

Úlcera gástrica Enfermedad vesicular

Úlcera péptica perforada que afecta a páncreas

Hernia de hiato Úlcera duodenal, con perforación o sin ella

Separación de la unión costocondral

Úlcera duodenal Cabeza del páncreas

Úlcera gástrica Cola del páncreas

Vesícula biliar Vesícula biliar

■

Páncreas

A B Figura 1-18 Patrones de dolor referido de las estructuras viscerales y somáticas. A. Distribución anterior. B. Distribución

posterior. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.)

0

1a2

2a4

3a6

4a8

5 a 10

No duele

Duele un poco

Duele algo más

Duele incluso más

Duele bastante

Duele muchísimo

■ Figura 1-19 Escala de evaluación del dolor de Wong-Baker con caras. Para usar esta escala, señale cada cara y describa la intensidad del dolor con palabras. Pida al paciente que escoja la cara que mejor defina su dolor. Documente el número adecuado.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(Tomado de Hockenberry MJ, Wilson D: Wong’s essentials of pediatric nursing, ed 8, St Louis, 2009, Mosby.)

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que también establece una cifra basal útil para saber si el paciente está mejorando o empeorando. Si el paciente no puede comunicarse verbalmente, una alternativa útil es la escala de dolor de Wong-Baker con CARAS (fig. 1-19). Tiempo/duración Por último, pregunte al paciente cuánto tiempo ha estado notando el dolor o las molestias. Si el paciente no puede responder o no está seguro, pida a la familia o a cualquier testigo que le diga desde cuándo el paciente no parecía normal o no actuaba y se comportaba de la forma acostumbrada. Tratar de acotar el tiempo puede resultar crucial para una adecuada toma de decisiones clínicas sobre algunos trastornos como, por ejemplo, cuándo administrar fibrinolíticos a un paciente con ictus o cuándo realizar un cateterismo a un paciente con un posible infarto de miocardio (IM). Evaluación del dolor La mayoría de los pacientes atendidos por profesionales de la salud han sufrido alguna vez un dolor

o una molestia agudos o crónicos. El dolor y la molestia se pueden deber a infecciones, inflamaciones y disfunciones neurológicas. Los traumatismos y el uso excesivo del sistema osteomuscular pueden generar dolor agudo o crónico. La causa fundamental del dolor crónico y agudo es la activación de las fibras nociceptivas del dolor. Cuando se estimulan estas fibras, los impulsos del dolor viajan a través de las fibras nerviosas por la médula espinal hasta alcanzar el cerebro. El dolor se puede manifestar por signos y síntomas bastante ambiguos, sobre todo entre los pacientes que relatan mal sus antecedentes, como los ancianos. Muchas veces, los pacientes toman medicación adquirida sin receta, remedios caseros o están polimedicados. Tanto si se adquieren sin receta como con ella, los efectos de los medicamentos enmascaran a veces la calidad y la intensidad del dolor. El trasfondo cultural y las creencias religiosas también modifican los datos de la anamnesis del dolor dificultando su evaluación y tratamiento.

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

No hay que infravalorar ninguna molestia o dolor. Hay que tener paciencia para averiguar la localización, la intensidad y la calidad del mismo. La descripción precisa de los pacientes acerca del dolor ayuda a discernir si este está asociado a una urgencia potencialmente mortal o a una situación no tan crítica, pudiendo tratarlo de forma adecuada. Existen diferentes tratamientos contra el dolor. Los más habituales son los analgésicos no opiáceos que no necesitan receta: paracetamol, ibuprofeno (AINE), etc. Los opiáceos como la morfina, la hidrocodona y la oxicodona necesitan obligatoriamente receta médica, y se suelen prescribir tanto para dolores agudos como crónicos. Solicite la máxima información posible acerca de la medicación analgésica que tome el paciente y sobre su administración. Los diagnósticos y el tratamiento se evalúan y modifican a partir de la información adicional recogida de la enfermedad actual.

Antecedentes médicos personales S — Signos y síntomas A — Alergias M — Medicación P — Antecedentes médicos Personales de interés L — Última (Last) ingesta por vía oral, líquidos o sólidos E — Acontecimientos (Events) previos R — Riesgo, factores

La regla nemotécnica SAMPLER, que se resume en el cuadro «Repaso rápido» y se detalla a continuación, constituye un método sensible para recoger los antecedentes personales del paciente.

Figura 1-20 Anamnesis SAMPLER. (Tomado de Shade BR, Collins TE, Wertz EM, et al: Mosby’s EMT-Intermediate textbook for the 1999 National Standard Curriculum, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.) ■

REPASO RÁPIDO Recogida de los antecedentes personales a través de SAMPLER La regla SAMPLER constituye un método sensible para averiguar las enfermedades de un paciente: ● ● ●

Signos/síntomas Alergias Medicación

●

Antecedentes médicos Personales de interés

●

Última (Last) ingesta por vía oral (qué y cuándo)

●

Acontecimientos (Events) previos

●

Riesgo, factores

Signos y síntomas Los síntomas, la S de SAMPLER, representan la percepción subjetiva de lo que el paciente siente, como las náuseas, o ha experimentado, por ejemplo la visión de luces centelleantes. Los signos son los datos objetivos que usted u otro profesional de la salud haya podido observar, percibir, ver, oír, tocar u oler, y suelen medirse, como por ejemplo la taquicardia. Un síntoma referido por un paciente (p. ej., diarrea) se convierte en signo si lo observa el profesional de la salud. Todos los signos y síntomas deben documentarse correctamente (fig. 1-20). Conviene formular preguntas abiertas a los pacientes que estén conscientes y en estado de alerta, sin déficit cognitivo, para saber cómo se sienten. Aquellos con problemas para el habla, la audición o la cognición responden mejor a las preguntas de respuesta afirmativa o negativa. Muchas veces, un

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simple cabeceo o sacudida permiten una comunicación suficiente para completar los antecedentes. Si el paciente está discapacitado o es una persona mayor frágil, tenga paciencia. A veces no se ofrece al paciente el tiempo suficiente para responder. Sin embargo, si se precipita la respuesta verbal del paciente, se dificulta la relación, se fomenta la frustración o la intimidación y se impide la voluntad de compartir los datos conocidos. Repase la exposición anterior y el cuadro 1-2 con información adicional sobre las técnicas de comunicación terapéutica. Alergias Muchos pacientes presentan alergia a la medicación prescrita o adquirida sin receta (v. siguiente apartado), a los animales o a los alimentos. Pregunte al paciente si padece alguna alergia conocida y qué síntomas suele experimentar, por ejemplo habones o dificultad respiratoria. Averigüe la rapidez con la que se manifiestan los síntomas. Algunos síntomas son más preocupantes que otros. Un paciente que experimente una ligera erupción preocupa menos que otro que sufra estridor al tomar un determinado alimento. Algunas respuestas poco favorables constituyen reacciones adversas más que respuestas alérgicas verdaderas. Muchos pacientes interpretan erróneamente la hipersensibilidad a un alimento, un animal o una medicación como alergia, por lo que conviene evaluar con exactitud de qué forma reacciona el paciente al contacto con el alérgeno o el

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Evaluación secundaria

irritante en cuestión. Esta información le ayudará a distinguir una respuesta de hipersensibilidad de una reacción alérgica o anafiláctica. Medicación Incluya en el informe todos los medicamentos que el paciente tome de forma regular, incluso los que adquiera sin receta y los prescritos por cualquier otro médico. Los profesionales sanitarios no siempre saben lo que ha prescrito el médico responsable del paciente. Hay que contemplar las interacciones medicamentosas y las reacciones adversas al medicamento dentro del perfil global de la medicación. Algunos pacientes también toman medicación adquirida sin receta o suplementos dietéticos, conocidos como medicamentos holísticos, hierbas medicinales o medicación alternativa. No se olvide de preguntar por las bebidas y tés medicinales, que pueden tener un alto contenido en cafeína, vitaminas y otros ingredientes que podrían ser la causa de los signos y síntomas del paciente. Antecedentes médicos personales de interés Intente discernir la parte de los antecedentes personales que reviste interés para la enfermedad actual. Si, por ejemplo, el paciente sufre dolor torácico y hace 6 meses le colocaron una endoprótesis (stent) esta información resulta pertinente para la llamada efectuada hoy al servicio de urgencias. En cambio, la fractura femoral que sufrió hace 2 años carece de interés. Además, la descripción de las intervenciones quirúrgicas previas, sobre todo las más recientes, es un dato importante de la anamnesis. Por ejemplo, el riesgo de una embolia pulmonar se puede identificar si el paciente ha sido operado hace poco, ya sea de una cesárea, para colocar una prótesis de cadera o de rodilla, o para extraer cálculos de la vesícula biliar.

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Última ingesta por vía oral Pregunte al paciente cuándo y qué comió y bebió por última vez. Cerciórese de anotar la respuesta. Un paciente que haya comido o bebido recientemente puede aspirar el contenido gástrico hacia los pulmones si pierde el conocimiento y vomita, o si requiere anestesia para una operación urgente y vomita durante la anestesia.

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Acontecimientos previos Averigüe qué acontecimientos motivaron la llamada al 112. Pregunte al paciente, a los testigos o a los familiares lo siguiente: ¿qué ocurrió hoy? ¿Por qué llamó al 112? ¿Ha notado que algo mejore o empeore la situación? Esta última pregunta resulta pertinente si los acontecimientos se han desarrollado con lentitud, por ejemplo si la persona ha tenido dificultad respiratoria toda la noche pero no ha llamado al 112 hasta haber notado un dolor en el pecho. Riesgo, factores Los factores de riesgo para un determinado trastorno pueden ser de naturaleza ambiental, social, psíquica o familiar. ¿Vive el paciente solo y corre riesgo de caerse? ¿Existen peligros para las caídas en la residencia? ¿Está el paciente confinado a la cama y depende de otra persona para alimentarse y asearse? Otros factores de riesgo importantes para los problemas médicos son la diabetes, la hipertensión, el sexo, la raza, la edad, el tabaquismo y la obesidad. ¿Está siguiendo el paciente un régimen de tratamiento farmacológico recetado por un médico? ¿Sabe diferenciar los

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medicamentos y los toma adecuadamente? ¿Hay una lista con la medicación y una pauta clara para su dispensación al paciente? Una propuesta bastante útil para los enfermos que necesitan tomar varios medicamentos es anotarlos en una lista completa y colocarla en un lugar visible para ellos y sus familiares. De esta manera, se reduce la posibilidad de cometer errores con la medicación y, con ello, el riesgo de toxicidad farmacológica.

Estado actual de salud Los hábitos personales del paciente que revisten interés para sus antecedentes de salud ayudan a determinar la agudeza del cuadro actual. Las visitas frecuentes al médico o a un servicio de urgencias por un problema similar, denotan en ocasiones la necesidad de evaluar una enfermedad crónica y modificar el régimen de tratamiento. Abuso del alcohol u otras sustancias y tabaquismo Pregunte al paciente por el consumo de drogas ilegales (incluso de medicamentos de prescripción obligada que haya adquirido sin receta), tabaco y alcohol, porque proporciona una información esencial sobre las posibles etiologías de base. El cuestionario CAGE ayuda a identificar los patrones conductuales de abuso del alcohol (cuadro 1-8). Este tipo de evaluación revela un problema crónico o agudo y la posibilidad de lesión traumática. Así, un alcohólico crónico corre más riesgo de sufrir una hemorragia subdural por una caída durante los estados de embriaguez. Vacunación La información sobre las pruebas actuales de cribado y la tarjeta de vacunación permiten reconocer a los pacientes con riesgo de enfermedad contagiosa. Los antecedentes de viajes recientes al extranjero ayudan a identificar patologías que deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Antecedentes familiares Los antecedentes familiares cobran importancia cuando el diagnóstico diferencial abarca enfermedades hereditarias como la anemia drepanocítica (esferocitosis hereditaria). El interrogatorio a los familiares sobre las

CUADRO 18 Cuestionario CAGE C: ¿Ha estado alguna vez preocupado por usted o por otra persona con motivo de la bebida? ¿Ha sentido alguna vez la necesidad de acabar con la bebida? A: ¿Se ha sentido en alguna ocasión enojado por las críticas que otras personas le han dirigido a causa de la bebida? G: ¿Ha sentido en algún momento culpa por beber? ¿Se ha sentido en algún momento culpable de algo que haya dicho o hecho mientras estaba bebido? E: ¿Ha tenido que tomar alguna mañana alguna bebida alcohólica para quitarse la resaca de encima? Modificado de Ewing JA: Detecting alcoholism, the CAGE questionnaire, JAMA 252:1905, 1984.

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

siguientes enfermedades podría revelar factores de riesgo para el paciente que facilitaran el razonamiento clínico y condujeran a un diagnóstico y tratamiento más rápidos: ● ● ● ● ● ● ● ●

Artritis Cáncer Cefalea Hipertensión Ictus Enfermedades pulmonares Tuberculosis Enfermedades contagiosas y autoinmunitarias

Apoyo al paciente Usted puede convertirse en defensor del paciente, seleccionando a familiares y amigos que ofrezcan apoyo y le ayuden a mejorar la seguridad del entorno domiciliario del enfermo. Al preguntar a un paciente qué necesita para superar una urgencia física o psíquica complicada, se le muestra una actitud empática y compasiva. Los pacientes que logran establecer una buena relación responden a las preguntas con más confianza, permitiendo tomar las decisiones asistenciales adecuadas. Hay que propiciar una perspectiva abierta y positiva para limitar el estrés asociado a la enfermedad o al traumatismo y recabar con más agilidad datos exactos de la anamnesis, elaborar el diagnóstico de presunción e iniciar el tratamiento inmediato. Repase la exposición anterior de este capítulo con información detallada sobre la comunicación terapéutica. Una vez que haya obtenido la información adicional sobre los antecedentes (anamnesis), ¿considera que debe añadir alguna etiología o diagnóstico? ¿Debería modificar el tratamiento inicial de acuerdo con la respuesta del paciente? Pasemos ahora a examinar la información que puede obtenerse durante la exploración física.

■ Exploración física La exploración física puede realizarse de forma dirigida, de manera completa y rápida, de la cabeza a los pies o de forma detallada. El profesional de la salud deberá decidir, según la gravedad del caso, cuál es la exploración más idónea. En la mayoría de las situaciones urgentes, lo más adecuado, si el paciente está consciente, es una exploración dirigida. La exploración rápida, de la cabeza a los pies, se precisa ante un paciente inconsciente o con disminución del nivel de consciencia cuya presentación revela un posible abuso de sustancias o toxicidad. Las exploraciones físicas detalladas resultan más prácticas en el hospital o en otras situaciones clínicas, aunque el profesional prehospitalario también puede realizarlas si la duración del traslado lo permite. Los datos de la exploración física amplían la información de los antecedentes y la información diagnóstica ya obtenida para descartar diagnósticos previos o incluir nuevos. A medida que se recoge la información y se somete a evaluación crítica, se identifica y aplica la vía adecuada de tratamiento. Los estetoscopios, otoscopios u oftalmoscopios son aparatos habituales que facilitan una valiosa información durante

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la exploración física y cuya utilidad se corresponde con la capacidad de observación del examinador. Así, los componentes esenciales de la evaluación comprenden la inspección, la auscultación, la percusión y la palpación. La exploración física ayuda a reconocer los peligros vitales durante la evaluación primaria o secundaria. La única manera de descubrir la presentación cardinal de un paciente inconsciente puede ser la exploración física. En muchos casos médicos, la información sobre los antecedentes se obtiene antes que la exploración física. Alterar el orden de la evaluación está justificado en función de la gravedad de los síntomas, el estado crítico del paciente y la presentación cardinal. La exploración física se puede efectuar antes o de forma simultánea a la anamnesis, si se dispone de suficiente personal. La exploración física ayuda a descartar trastornos incluidos en el diagnóstico diferencial al efectuar la anamnesis del caso. En los traumatismos ocurre lo contrario. La exploración física rápida del paciente politraumatizado puede preceder a la información médica. Si el enfermo está consciente y hay suficiente personal sanitario, estas exploraciones se realizan de manera simultánea.

Técnicas de exploración Inspección La inspección es el examen visual del paciente y del entorno. En el apartado inicial de observación del paciente, usted habrá observado ya las claves visuales del estado del enfermo (v. exposición anterior). En ocasiones, esta inspección preliminar revela las implicaciones del ambiente y la gravedad del enfermo antes incluso de realizar la anamnesis o la exploración. Hay que exponer el cuerpo del paciente y desvestirlo para efectuar una inspección adecuada, aunque habitualmente no es necesario desnudarlo por completo. Las condiciones ambientales y la protección de la intimidad del paciente son fundamentales. Durante la evaluación secundaria se efectuará una inspección dirigida del enfermo. El estado emocional del paciente y la postura corporal pueden denotar la gravedad del trastorno y el número de sistemas corporales afectados. Al examinar el estado emocional, el letargo puede indicar hipoxia y fatiga respiratoria. Al mismo tiempo, se observarán el cuidado general, el estado nutricional y el lenguaje corporal no verbal del paciente. Durante la inspección, se reconocerán los traumatismos más importantes. Hay que tener en cuenta los hematomas, las abrasiones, las cicatrices quirúrgicas (sobre todo, como prueba de operaciones anteriores, por ejemplo cirugía cardíaca o resección pulmonar, ya que podrían tener interés para interpretar la disnea u otros problemas respiratorios) y las erupciones. Anote si existe algún estoma. Lea y documente cualquier señal médica de alerta. Hay que observar la tráquea y palparla, si es posible, en la línea media. La forma del tórax del paciente puede dar el primer indicio de una enfermedad pulmonar crónica. Un tórax en tonel podría indicar una EPOC, sea enfisema o bronquitis crónica. Un paciente en decúbito supino, con las venas del cuello aplanadas, podría sufrir hipovolemia. Examine cualquier masa cervical extraña, la distensión venosa yugular (DVY) y

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los edemas. La distensión venosa yugular asociada a disminución o ausencia del murmullo vesicular puede indicar un neumotórax a tensión o un taponamiento cardíaco. Examine si se han colocado accesos vasculares que denoten enfermedades crónicas y la necesidad de soporte nutricional o acceso vascular prolongado, como ocurre con los regímenes de quimioterapia o las extracciones sanguíneas frecuentes. El tiraje o tracción traqueal y el uso de la musculatura intercostal y cervical constituyen signos de sufrimiento. La asimetría, el estridor y los movimientos respiratorios profundos o superficiales resultan patológicos. Deben tomarse medidas inmediatas para mejorar la oxigenación y la ventilación, estabilizar el trabajo respiratorio y fomentar una perfusión adecuada. Un componente fundamental en la evaluación del tubo digestivo y del aparato urogenital consiste en observar los líquidos corporales y las secreciones. El vómito teñido de sangre indica una hemorragia digestiva, la rotura de varices esofágicas o el uso prolongado de antiinflamatorios. La hematemesis (vómito de sangre) también puede ocurrir si el paciente sufre una úlcera péptica hemorrágica. Los vómitos (emesis) en posos de café señalan la presencia de sangre digerida. La emisión de sangre rojo brillante con las heces representa una hemorragia digestiva baja y debe considerarse potencialmente mortal. La hemorragia también puede deberse a hemorroides o a fisuras anales. Las heces de color negro oscuro como el alquitrán, llamadas melena, son un signo de hemorragia digestiva alta y a veces revelan un estado potencialmente mortal o crítico. La incontinencia urinaria o fecal desvela una disfunción neurológica o una disfunción urogenital o gastrointestinal. La hematuria, es decir, la presencia de sangre en la orina, es un signo de disfunción renal y de hipertensión no controlada, entre otros. Es posible que advierta injertos o fístulas entre los pacientes con insuficiencia renal crónica, sobre todo los sometidos a diálisis. Los pacientes que reciben diálisis peritoneal a domicilio muestran signos de la presencia de un catéter abdominal. Además, en el domicilio se utilizan sondas gástricas para aspirar líquidos y gases, instilar soluciones de irrigación o medicamentos, o administrar nutrientes por vía enteral. Esté atento a la posibilidad de aspiración del contenido gástrico y cerciórese de que la sonda funciona correctamente. Si es un observador agudo, podrá reconocer las cifosis (curvatura de la columna vertebral) patológicas, las úlceras por decúbito, los lunares, las abrasiones, las erupciones, las equimosis o hematomas, las hemorragias, las marcas o trayectos de agujas y los cambios de color. Erupciones A pesar de que no se requiera una intervención médica urgente ante una erupción persistente que produce picor (p. ej., dermatitis, psoriasis), hay que anotar la localización y el color de la misma. Debe documentarse cualquier acumulación o descarga de secreciones o de pus. En las infecciones cutáneas como el impétigo, a veces se observa una descamación visible que forma costras del color de la miel a medida que cicatriza. Los nódulos o las masas de color rojo, blandas y fluctuantes son, a menudo, abscesos.

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Toda lesión de la piel que curse con una erupción vesicular o con lesiones que rezumen líquido debe considerarse un riesgo de infección para el profesional sanitario. Así pues, tome las precauciones necesarias para el aislamiento frente a dichas sustancias corporales. Lunares y lesiones Hay que examinar los lunares y las lesiones investigando su simetría, la irregularidad de los bordes y los cambios de color. Aunque habitualmente no constituyen ningún problema prehospitalario importante, los lunares y las lesiones podrían revelar un melanoma cutáneo, un cáncer de la piel que progresa rápidamente y que suele metastatizar en otros órganos vitales, ocasionando una elevada tasa de mortalidad. Alteración de la integridad de la piel La falta de integridad de la piel ocasionada por una fractura abierta constituye un riesgo de infección y exige una atención inmediata. Las úlceras por decúbito o por presión revelan un posible descenso de la perfusión y riesgo de sepsis. Hematomas Los hematomas en los ojos y en la apófisis mastoides denotan alteraciones neurológicas y traumatismos previos. Estas marcas, conocidas respectivamente como equimosis periorbitaria y signo de Battle, indican una fractura de la base del cráneo. Deshidratación La deshidratación se explora evaluando si la piel del centro de la frente o del esternón se abomba en forma de tienda de campaña al pellizcar suavemente. Líquidos corporales Es importante la observación general de los líquidos corporales segregados por la piel o eliminados por cualquiera de los orificios naturales como el vómito, el líquido cefalorraquídeo (LCR), la orina, las heces y la sangre. Anote su cantidad y también el color, el olor, la viscosidad y la localización. Auscultación La auscultación es el uso del estetoscopio, o simplemente del oído, para evaluar la presencia o la ausencia de aire o líquido, los tonos cardíacos y los ruidos pulmonares. Ruidos pulmonares Inicialmente, se auscultarán los pulmones en la posición axilar media. Durante la evaluación secundaria deberá auscultar también los campos pulmonares superiores e inferiores, por delante y por detrás. Si la presentación cardinal del paciente es la disnea o el sufrimiento respiratorio, ausculte los ruidos pulmonares en la posición axilar media (fig. 1-21). Si realiza la auscultación en la primera etapa de la evaluación, puede detectar una alteración respiratoria potencialmente mortal como asma agudo o edema pulmonar. Los ruidos pulmonares se pueden auscultar en distintas regiones: ●

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El murmullo vesicular se ausculta en la cara anterior y posterior del tórax. En condiciones normales, se trata de ruidos suaves y de tono bajo. Los ruidos broncovesiculares se auscultan sobre los bronquios principales. Estos ruidos tienen un volumen más bajo que el murmullo vesicular y una tonalidad intermedia. Los ruidos bronquiales se auscultan sobre la tráquea, cerca del manubrio esternal, y suelen tener una tonalidad alta. El ruido parecido al del frote de papel de lija denota la fricción entre las pleuras visceral y parietal; este signo se denomina roce y se asocia a enfermedades pulmonares como la pleuresía.

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Figura 1-21 Cuando ausculte los ruidos pulmonares,

escuche primero un pulmón y luego coloque el estetoscopio en el mismo lugar del otro pulmón. Tiene que auscultar como mínimo una inspiración completa y una espiración completa en cada lugar. A. Cara posterior del tórax. B. Cara lateral derecha del tórax. C. Cara lateral izquierda del tórax. D. Cara anterior del tórax. (Tomado de De Seidel H, Ball J, Dains J, et al: Mosby’s guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.) ●

Los ruidos pulmonares adventicios son ruidos audibles que se perciben por encima del murmullo normal y casi inaudible de la respiración. Estos son los estertores, los roncus y las sibilancias, y cada uno desvela claves fundamentales de las enfermedades de la vía respiratoria baja (v. cuadro 1-6).

Pida al paciente que inspire profundamente. Los pacientes con crisis asmáticas agudas suelen tener más dificultad para espirar que para inspirar. Si la respiración profunda produce dolor o molestia, puede haber una pleuresía o una embolia pulmonar. Palpe el tórax por si existiera inestabilidad ósea o enfisema subcutáneo. Palpe la tráquea para comprobar si está correctamente centrada en la línea media. Su desviación puede constituir un signo tardío de neumotórax. Los ruidos pulmonares patológicos (v. cuadro 1-6) pueden deberse a alteraciones cardiovasculares que afectan a los aparatos cardiovascular y respiratorio. Los estertores, por ejemplo, indican en ocasiones congestión pulmonar por insuficiencia cardíaca ventricular. Si usa correctamente los instrumentos de evaluación, podrá confirmar o descartar diagnósticos relacionados con el aparato respiratorio. Los datos de estas exploraciones complementarias le ayudarán al razonamiento clínico y a tomar decisiones precisas y con conocimiento de causa. Circunstancias especiales Como se ha señalado anteriormente en este mismo capítulo, algunos pacientes traslada-

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dos por el personal prehospitalario precisan respiradores automáticos portátiles (RAP). Es posible que estén intubados o que necesiten algún otro sistema de soporte respiratorio que influya de manera especial en el tratamiento y la atención prehospitalaria urgentes. Tonos cardíacos Los tonos cardíacos se auscultan para examinar su volumen (intensidad), su duración, su tonalidad (frecuencia) y el ritmo del ciclo cardíaco. Si se auscultan en el quinto espacio intercostal, hacia la punta, se escucharán los ruidos cardíacos normales del primer y segundo tono (1T, 2T). Estos tonos son producidos por la contracción del músculo cardíaco y se auscultan mejor si el paciente se inclina hacia delante, se sienta o se recuesta sobre el lado izquierdo (o incluso en decúbito supino). La posición idónea es cuando el corazón se aproxima a la pared anterior izquierda del tórax. Para escuchar mejor el primer tono, pida al paciente que respire de forma normal y luego mantenga la espiración. Para oír mejor el segundo tono, pida al paciente que respire normalmente y luego mantenga la inspiración. Los ruidos cardíacos anómalos, por ejemplo los soplos, indican un problema del flujo de la sangre hacia y desde el corazón. Los soplos son ruidos patológicos que se auscultan a veces en las arterias carótidas; producen sonidos de alta tonalidad que indican una obstrucción del flujo sanguíneo en dichos vasos. En caso de aneurisma, se puede palpar un fino temblor o vibración que denota un taponamiento y que suele denominarse frémito. Los soplos y los frémitos pueden ser benignos o potencialmente mortales. Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca presentan a veces tonos cardíacos adicionales. Estos tonos ocurren en presencia de enfermedad ventricular y suelen conocerse como tonos tercero y cuarto (3T, 4T). En caso de valvulopatía, estos ruidos reciben el nombre de galope. El tercer tono cardíaco (3T) constituye una clave temprana para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca izquierda. Difícil de reconocer, también puede llamarse galope y suena como el galope de un caballo. Aparece unos 0,12 a 0,16 s después del segundo tono y se debe a la expansión exagerada de los ventrículos a medida que se llenan de sangre. El cuarto tono (4T) ocurre en la segunda fase de llenado ventricular, cuando se contraen las aurículas. Se cree que este tono se debe a la vibración de las válvulas y de la pared ventricular. Suele auscultarse cuando aumentan las resistencias al llenado ventricular. Ruidos intestinales La auscultación de los ruidos intestinales, aunque no suele efectuarse en la exploración prehospitalaria, puede facilitar el reconocimiento de una obstrucción intestinal. Los ruidos intestinales deben auscultarse de 30 a 60 s antes que la palpación. El intestino normal produce un ruido de borboteo y suena de la misma manera en cada uno de los cuadrantes. Las obstrucciones intestinales, incluidas las bolsas de aire, determinan ruidos intestinales poco uniformes, hipoactivos o ausentes en uno o más cuadrantes. La auscultación de ruidos intestinales de tonalidad elevada (ruidos metálicos) en presencia de un abdomen distendido, puede constituir el primer aviso de una obstrucción intestinal. La obstrucción o la acumulación de los gases pueden romper la pared intestinal. Palpación La palpación es la utilización de las manos para examinar al paciente; se aplica una presión suave en

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distintos lugares del cuerpo, como cuando se palpa el pulso (fig. 1-22). El paciente puede sentir que la palpación constituye una invasión de su espacio personal, por lo que deberá pedirle permiso antes de utilizar esta técnica. Hay que palpar con suavidad y respeto. Consulte en este capítulo el apartado «Observación cinestésica», donde se expone la utilidad del tacto para la evaluación del paciente. El tacto suave por la cara externa e interna de una extremidad ayuda a evaluar la sensibilidad y la fuerza muscular bilateral. Tiempo de llenado capilar El tiempo de llenado capilar se suele examinar para establecer el estado del aparato cardiovascular. Para ello, se aplica presión sobre el lecho ungueal hasta que se vuelve blanco. Luego, el profesional mide el tiempo que tarda en reaparecer el color normal. Un tiempo de blanqueo

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de más de 2 s se considera un índice de que la sangre capilar toma una derivación inadecuada (mala perfusión tisular). Esta prueba no resulta fiable en los adultos, por varios motivos. Las personas mayores, sobre todo las que toman muchos medicamentos o las que sufren enfermedades del sistema inmunitario o patología renal, suelen tener una mala perfusión. La temperatura ambiental también reduce la exactitud de la prueba de llenado capilar. En los ambientes más fríos de da una vasoconstricción compensatoria que puede dar una falsa idea de mala perfusión. El abdomen se palpa en sus cuatro cuadrantes. La impresión debe ser la de un abdomen blando, sin dolor ni tensión ni edema ni masas. La defensa muscular es un signo patológico que indica dolor y una posible lesión subyacente. La rigidez abdominal es un signo de peligro vital, por ejemplo

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■ Figura 1-22 A. Palpe la integridad estructural de la cabeza. B. Palpe los tejidos blandos del cuello y cada una de las vértebras cervicales por si el paciente refiriera dolor. C. Evalúe la integridad de la pared lateral del tórax presionando la parte lateral de la caja torácica con las manos. D. Palpe el abdomen. (Continúa)

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

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Figura 1-22 (cont.) E. Presione las crestas ilíacas en sentido medial y posterior. F. Palpe el fémur. G. Palpe el húmero y el codo.

(Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

por una hemorragia interna. Un dolor en el cuadrante superior derecho que desencadena un grito con la palpación cuando el paciente inspira profundamente, conocido como signo de Murphy, indica la presencia de cálculos biliares y colecistitis (fig. 1-23). El último cuadrante que debe palparse es el que produzca mayor molestia. La palpación sirve para evaluar el dolor mediante la aplicación de una presión suave. Asimismo, permite reconocer si el dolor aumenta al retirar dicha presión suave, lo que se conoce como dolor de rebote y constituye un signo de alerta de peritonitis. El punto de McBurney es el nombre de una zona situada en el lado derecho del abdomen, a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y el ombligo. La molestia localizada al palpar dicha zona (Blumberg positivo) constituye un signo de apendicitis aguda. Cuando la palpación del cuadrante inferior izquierdo produce dolor en el cuadrante inferior derecho (el denominado signo de Rovsing), puede también indicar una apendicitis. El dolor abdominal

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que no se desencadena con la palpación puede deberse a cálculos renales o a infección urinaria (IU). Estos dos diagnósticos se acompañan muchas veces de dolor en los flancos y en la espalda. Percusión La percusión se utiliza para evaluar si existe aire o líquido en las cavidades corporales. Las ondas sonoras se escuchan como tonos de percusión y cambian dependiendo de la densidad del tejido. Las técnicas de percusión y auscultación se exponen con más detalle en el capítulo 3. La percusión no suele realizarse en el entorno prehospitalario, pero aporta una información importante sobre la cavidad abdominal. Si se escucha matidez durante la percusión, es posible que se acumule gran cantidad de líquido en la cavidad, como sucede en la insuficiencia hepática. En cambio, un sonido timpánico puede denotar, en lugar de líquido, la abundancia de aire, como sucede en la obstrucción intestinal (cuadro 1-9).

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Cuadrante superior derecho (CSD) Hígado Vesícula biliar Duodeno Cabeza del páncreas Glándula suprarrenal derecha Parte del riñón derecho Ángulo hepático del colon Partes del colon ascendente y transverso

Cuadrante inferior derecho ( CID) Polo inferior del riñón derecho Ciego y apéndice Parte del colon ascendente Vejiga (si está distendida) Ovario y trompas (mujer) Útero (si está aumentado de tamaño) (mujer) Cordón espermático derecho (hombre) Uréter derecho

Cuadrante Cuadrante superior derecho superior izquierdo

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Cuadrante superior izquierdo (CSI) Lóbulo hepático izquierdo Bazo Cuerpo del páncreas Glándula suprarrenal izquierda Parte del riñón izquierdo Ángulo esplénico del colon Partes del colon transverso y descendente

Cuadrante inferior izquierdo (CII) Polo inferior del riñón izquierdo Colon sigmoide Parte del colon descendente Vejiga (si está distendida) Ovario y trompas (mujer) Útero (si está aumentado de tamaño) (mujer) Cordón espermático izquierdo Uréter izquierdo

Plano medial

Figura 1-23 Órganos contenidos en los cuatro cuadrantes abdominales. (Modificado de Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Gray’s

anatomy for students, New York, 2005, Churchill Livingstone.)

CUADRO 19 Tonos de percusión y ejemplos

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Tono de percusión Timpanismo (el más alto) Hiperresonancia

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Resonancia Matidez Plano (el menos ruidoso)

Ejemplo Burbuja gástrica Pulmones llenos de aire (EPOC, neumotórax) Pulmones sanos Hígado Músculo

Función motora y sensitiva La función motora y sensitiva se evaluará en todo paciente consciente, inconsciente o con alteraciones de consciencia. Si el enfermo está consciente, palpe con suavidad las manos y los pies para saber si nota el tacto ligero y para verificar que la perfusión distal es adecuada y que las fibras nerviosas sensitivas funcionan correctamente. La retirada de un miembro puede indicar dolor o molestia. La exploración de la sensibilidad determinará la función de las fibras nerviosas sensitivas aferentes de las columnas posteriores de la médula.

La prueba de Babinski se puede aplicar a los pacientes conscientes o con alteraciones de consciencia. Para efectuarla, tome un bolígrafo o un objeto romo similar y recorra con él el trayecto lateral de la planta del pie. La reacción normal a esta estimulación es un movimiento descendente de los dedos conocido como flexión plantar. Dicho movimiento indica que el resultado de la prueba es negativo (normal). Una prueba de Babinski positiva se traduce en la extensión anómala del dedo gordo y el movimiento en abanico de los demás dedos, en una respuesta conocida como dorsiflexión. Este movimiento hace pensar en una disfunción neurológica (fig. 1-24). Conviene examinar la capacidad del paciente para percibir el tacto leve, pero también para sentir el dolor. Si el paciente describe dolor o responde a algún estímulo doloroso, significa que los nervios motores de la columna anterior de la médula reaccionan adecuadamente a la función aferente, es decir, a los mensajes sensitivos enviados al sistema nervioso central. Hay que evaluar si la función motora de todas las extremidades es simétrica y también la fuerza de los músculos (fig. 1-25). Una respuesta desigual de los miembros izquierdo y derecho debe considerarse un signo de hemiparesia (debilidad unilateral)

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■ Figura 1-24 Función motora del pie y del tobillo. A. Dedos en flexión dorsal. B. Dedos en flexión plantar (en punta). C. Rotación de los pies hacia dentro y hacia fuera. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s

paramedic textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

o hemiplejía (parálisis unilateral) que puede obedecer a ictus, meningitis, tumores cerebrales y crisis epilépticas. La debilidad bilateral de los miembros superiores o inferiores obliga a sospechar una lesión en la médula espinal. La función cerebelosa se explora pidiendo al paciente que se ponga en pie y camine. La ataxia (marcha inestable) denota una afectación de los pares craneales por toxicidad o disfunción neurológica aguda/crónica. La marcha titubeante indica una lesión neurológica producida por una enfermedad de Huntington o por Parkinson. Los temblores, la rigidez muscular y los movimientos repetidos señalan una degeneración del sistema nervioso por una enfermedad de Alzheimer o por Parkinson. Los pacientes con diversos trastornos psíquicos o conductuales pueden tomar medicación antipsicótica, uno de cuyos efectos secundarios son los movimientos musculares espasmódicos. Dicha medicación también puede inducir distonía muscular, que se manifiesta por la contorsión de las extremidades o por tics faciales.

Figura 1-25 Tendencia a la pronación. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

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Exploración de los pares craneales Todos los profesionales de la salud, sea cual sea su cualificación, deben saber realizar una exploración de los pares craneales. Hay signos que denotan una alteración de estos nervios y proporcionan una información muy valiosa sobre el estado neurológico del paciente. En la tabla 1-5 se resumen los pares craneales y sus funciones. En el cuadro «Repaso rápido» se da una regla nemotécnica para recordar los pares craneales.

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Evaluación secundaria

evaluación. Estas exploraciones no son necesarias en todos los casos.

REPASO RÁPIDO Regla nemotécnica de los pares craneales

Ojos Sean o no el espejo del alma, los ojos proporcionan información sobre el estado neurológico del paciente. Hay que examinar la dirección en que miran los ojos y el rastreo de la mirada (fig. 1-26). Para ello, ilumine el ojo con una linterna desde uno de los lados de la cara mientras el paciente enfoca un objeto remoto. Si el paciente está despierto y alerta, los ojos se encontrarán abiertos, mirarán en la misma dirección y se moverán en tándem, lo que se conoce como mirada conjugada (fig. 1-27).

¡Oh, pobres estudiantes confundidos por los pares craneales! Estos nervios han causado quebraderos de cabeza a generaciones de estudiantes. Existen multitud de reglas nemotécnicas para aprenderlos, como figuran en varias listas de reglas sobre pares craneales colocadas en internet (p. ej., «Oh, oh, mamá, papá, traigo minifalda, ahora [mis] glúteos van [a] estar helados»). I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Olfativo Óptico Motor ocular común Patético (motor ocular interno, troclear) Trigémino Motor ocular externo (abducens) Facial Acústico (vestibulococlear, estatoacústico, auditivo)) Glosofaríngeo Vago Espinal accesorio Hipogloso

Oídos Hay que evaluar los oídos de los pacientes con ataxia (marcha inestable) o disminución de la respuesta a los estímulos externos en busca de secreciones (claras o sanguinolentas), cuerpos extraños o eritema en la parte interna. El otoscopio sirve para examinar el conducto auditivo externo y comprobar si el tímpano está dañado o enrojecido, lo que podría indicar una infección o una hemorragia del oído medio (fig. 1-28). Este instrumento de evaluación explora la acumulación de cera (tapón de cera), el edema, las obstrucciones u otras lesiones, infecciones y traumatismos de la membrana timpánica. Ayuda a descartar o a incluir diagnósticos que expliquen el dolor, la ataxia o una menor respuesta a las órdenes verbales.

Tendencia a la pronación La tendencia a la pronación (v. fig. 1-25) sirve para evaluar la función motora y sensitiva en un paciente con sospecha de ictus. Se pide al paciente que cierre los ojos y extienda los miembros superiores con las palmas mirando hacia arriba. Luego, se observa cualquier desviación hacia abajo, caída o rotación interna de cualquiera de los miembros superiores.

Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta La exploración física de la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la garganta depende del ámbito de ejercicio del profesional, de la presentación cardinal del paciente y de los datos de la

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Recto superior, PC III

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Oblicuo inferior, PC III

Pupilas Las pupilas bien perfundidas son iguales entre sí, redondas y responden velozmente a la estimulación con la luz de una linterna. Las pupilas en alfiler indican el abuso de opiáceos o una lesión de la protuberancia. La dilatación pupilar indica toxicidad o disminución de la función neurológica (fig. 1-29). Si se iluminan los ojos de un paciente, las pupilas se constriñen con rapidez. Cerciórese de examinar la respuesta de ambos ojos, observando si los músculos oculares trabajan de manera sincrónica y si las pupilas se contraen simultáneamente. La dilatación unilateral de un paciente inconsciente puede constituir un signo de herniación cerebral. Algunos pacientes presentan anisocoria, un estado caracterizado por una clara desigualdad entre el tamaño de las pupilas. Unas Oblicuo Inferior, PC III

Recto superior, PC III

Recto medial, PC III

Recto lateral, PC VI

Recto lateral, PC VI

Recto Recto Oblicuo Oblicuo inferior, PC III superior, PC IV superior, PC IV inferior, PC III ■

Figura 1-26 Los seis campos cardinales de visión con los pares craneales y músculos extraoculares asociados. PC, par craneal.

(Tomado de Seidel H, Ball J, Dains J, et al: Mosby’s guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.)

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

TABLA 15 Pares craneales y sus funciones Nervio n.°

Nombre

Función

Evaluación

I

Olfativo

Sentido del olfato

II

Óptico

Sentido de la visión

III

Motor ocular común

Tamaño, simetría y forma de las pupilas Movimiento ocular

IV

Patético (motor ocular interno, troclear)

Mirada hacia abajo

V

Trigémino

VI

Motor ocular externo (abducens) Facial

Pómulos Movimiento maxilar Masticación Sensibilidad de la cara Movimientos laterales del ojo

Pida al paciente que cierre los ojos y coloque aromas de amoníaco o una toallita de alcohol bajo su nariz. El paciente debe reconocer el olor. Evalúe la agudeza visual con una carta de optotipos de Snellen o de Rosenbaum. Pida al paciente que se tape un ojo y le diga cuántos dedos le muestra. Examine después el otro ojo. Explore si la respuesta pupilar a la luz es simétrica, reactiva y redonda. Las pupilas deben constreñirse inmediatamente con la luz y dilatarse en la oscuridad. Sujete la mandíbula del paciente para que no se mueva. Pídale que siga un bolígrafo o cualquier objeto, trace un patrón en «H» por los seis campos visuales. Pida al paciente que apriete los dientes para determinar la fuerza de los maxilares y la capacidad de cerrar la boca sin problemas. El paciente debe notar el tacto a ambos lados de la cara. Igual que para el par craneal IV

VII

VIII

IX

Acústico (vestibulococlear, estatoacústico, auditivo) Glosofaríngeo

X

Vago

XI

Espinal accesorio

XII

Hipogloso

Sentido de la audición Equilibrio Sensibilidad de la lengua y faringe Gusto Músculos de la deglución Sensibilidad de la garganta y tráquea Gusto Músculos emisores de la voz Frecuencia cardíaca Movimientos del hombro Capacidad para girar la cabeza Articulación del habla Movimiento de la lengua

A ■

Explore la debilidad o asimetría inspeccionando la cara en reposo y al hablar. Pida al paciente que eleve las cejas, frunza el ceño, muestre los dientes superiores e inferiores, sonría y sople con los dos carrillos. Tape cada oreja por separado y explore la audición y el equilibrio.

Fuerza de los músculos faciales Gusto Secreción de saliva

Pida al paciente que diga «ahhh» y observe la respuesta de la úvula y del paladar blando. El paladar blando debe ascender y la úvula debe permanecer en la línea media. Igual que el par craneal IX

Pida al paciente que suba y baje los hombros contra la resistencia de su mano, colocada en el hombro. Pida al paciente que saque la lengua y la mueva de un lado a otro con simetría.

B

Figura 1-27 A. Mirada conjugada. B. Mirada desconjugada. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook—revised reprint, ed 3,

St Louis, 2007, Mosby.)

pupilas con una forma y un tamaño desiguales también pueden indicar glaucoma.

Reflejos Los reflejos se exploran para evaluar la simetría y la fuerza de la respuesta. La exploración abarca los reflejos tendinosos profundos (RTP) y los superficiales, como por ejemplo los

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reflejos superficiales del abdomen. Una respuesta inapropiada puede indicar afectación de las vías nerviosas en los correspondientes niveles segmentarios de la médula. Hay que documentar minuciosamente todos los reflejos. Los reflejos tendinosos profundos son reflejos de estiramiento que exigen la relajación muscular y un estiramiento suave de los tendones (tabla 1-6). Utilizando un martillo de

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Instrumentos de evaluación diagnóstica

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TABLA 16 Reflejos tendinosos superficiales y profundos Reflejo

Nivel medular evaluado

SUPERFICIAL Parte alta del abdomen Parte baja del abdomen Cremastérico Plantar

T7, T8 y T9 T10 y T11 T12, L1 y L2 L4, L5, S1 y S2

TENDINOSO PROFUNDO Bicipital Braquiorradial Tricipital Rotuliano Aquíleo

C5 y C6 C5 y C6 C6, C7 y C8 L2, L3 y L4 S1 y S2

PUNTUACIÓN DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS ■

Figura 1-28 Otoscopio. (Tomado de Kidwell CS, Starkman S,

Eckstein M, et al: Identifying stroke in the field: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), Stroke 31:71–76, 2000.)

Grado 0 1+ 2+ 3+ 4+

A

B

Respuesta del reflejo tendinoso profundo Sin respuesta Perezoso o disminuido Respuesta activa o previsible Más activa de lo esperado, ligeramente hiperactiva Rápida, hiperactiva, con clono intermitente o pasajero

Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook, ed 3, St Louis, 2009, Mosby.

Para calibrar la eficacia de las intervenciones hay que efectuar una revisión periódica de las respuestas del paciente a las preguntas sobre dolor, molestias y dificultad respiratoria. La exploración física también se repetirá para comprobar si han disminuido el dolor y las molestias, o si ha aparecido hemorragia o edema. El tiempo de llenado capilar, los pulsos distales y el color, la temperatura y la humedad de la piel también se volverán a examinar. Se revisará la función del sistema nervioso central por si hubiera una mejoría en las puntuaciones de la GCS y de las respuestas motora, sensitiva y pupilar.

C

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Instrumentos de evaluación diagnóstica

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D ■ Figura 1-29 A. Dilatación pupilar. B. Constricción pupilar. C. Pupilas desiguales. D. Pupilas normales. (Tomado de National Association of Emergency Medical Technicians: PHTLS: prehospital trauma life support, ed 6, St Louis, 2007, Mosby.)

reflejos y manteniendo la muñeca relajando, golpee suavemente el tendón. Sostenga la articulación o la extremidad que esté explorando con la mano no dominante (fig. 1-30). Las lesiones de la motoneurona superior, como las cerebrales o las medulares, suelen producir hiperreflexia, mientras que las lesiones de los nervios periféricos, como el síndrome de Guillain-Barré, causan hiporreflexia.

La anamnesis del paciente, los instrumentos diagnósticos y la exploración física pueden dirigirse hacia un sistema corporal concreto. Cada sistema corporal ofrece una serie de opciones de evaluación únicas para descartar o incluir diagnósticos. Aplicando el razonamiento clínico, el profesional puede integrar información nueva y singular al caso concreto a partir de los conocimientos adquiridos en la evaluación y el tratamiento, en otras ocasiones, de pacientes similares, y mediante los estudios basados en la evidencia de dicha enfermedad. En concreto, en el entorno hospitalario los profesionales examinan los patrones epidemiológicos, conociendo las limitaciones de los datos clínicos y entendiendo los beneficios y riesgos de las distintas medidas basadas en la evidencia. Las intervenciones seleccionadas dependen de la morbilidad y la mortalidad, los efectos a corto y largo plazo y la calidad previsible de vida del paciente.

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36

CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

B

A

C

D

E

F

■ Figura 1-30 Localización de los tendones para explorar los reflejos tendinosos profundos. A. Bíceps. B. Braquiorradial. C. Tríceps. D. Tendón rotuliano. E. Tendón de Aquiles. F. Evaluación del clono maleolar. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic

textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

■ Estudios diagnósticos

Pulsioximetría

Los instrumentos diagnósticos permiten reconocer multitud de trastornos médicos. La tecnología intrahospitalaria abarca la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la angiografía cerebral, la ecografía, la electroencefalografía (EEG) y la punción lumbar, pero los instrumentos diagnósticos prehospitalarios también proporcionan una información valiosa y permiten una intervención temprana que puede salvar vidas.

Este instrumento aprovecha la tendencia de la hemoglobina a absorber la luz, lo que da una medida indirecta de la saturación de oxígeno si la sonda de pulsioximetría se coloca en el dedo de la mano o del pie (sin esmalte de uñas), o en el lobulillo de la oreja. La saturación de oxígeno es un índice del número de localizaciones de la sangre unidas a la hemoglobina que están saturados por moléculas de oxígeno, en relación con el número disponible. La medida se expresa como porcentaje. Las personas sanas tienen una saturación de oxígeno del 97 al 99%. Una saturación del 90% se considera mínimamente aceptable para un paciente con un valor de hemoglobina normal, pero es preferible un valor del 95% o más, si se puede alcanzar. Este instrumento posee muy poca utilidad para los pacientes con mala perfusión como consecuencia de enfermedades autoinmunitarias, urgencias endocrinas, intoxicación por fármacos o pérdidas hemáticas. Además, tampoco resultan fiables las lecturas pulsioximétricas de los pacientes con intoxicación por monóxido de carbono, de los fumadores y de los diabéticos con una enfermedad vascular periférica avanzada. Si un paciente tiene una saturación de oxígeno del 94% o menos, puede precisar oxígeno de forma suplementaria a través de gafas nasales o de una mascarilla sin recirculación

Escalas de ictus La investigación señala que el uso de una escala de ictus ayuda a saber si un paciente ha sufrido un ictus. Aunque se necesiten otros datos de la evaluación y de la exploración física para establecer este diagnóstico, algunas normas consensuadas recomiendan utilizar este tipo de escalas para averiguar en seguida si existe una alta posibilidad de ictus. Con esta identificación temprana, se prioriza el tratamiento y el traslado del paciente. En muchos protocolos prehospitalarios e intrahospitalarios se especifica, además, el equipo de ictus designado para que intervenga pronto en la evaluación (cuadro 1-10 y fig. 1-31).

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Instrumentos de evaluación diagnóstica

Escala prehospitalaria de ictus de Los Ángeles Sí Criterios  1 Edad > 45 años  2 Sin antecedentes de crisis epilépticas  3 Síntomas < 24 h  4 Sin confinamiento en silla de ruedas o cama en condiciones basales  5 Glucosa 60-400 Evaluar la asimetría de los movimientos faciales, la prensión de la mano o la fuerza de los miembros superiores Normal  Sonrisa/gesticulación facial  Prensión

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Fuerza de los miembros superiores

Sí 

6 De acuerdo con la exploración, el paciente solo presenta debilidad unilateral.

Desconocido     

No     

Derecha

Izquierda

 Caída  Débil  Ninguna  Descenso  Caída rápida

 Caída  Débil  Ninguna  Descenso  Caída rápida

No 

Ítems 1-6: si todos corresponden a Sí o a Desconocido, entonces se cumplen los criterios LAPSS. Si se cumplen dichos criterios, llame al hospital receptor con un «código ictus»; de lo contrario, retorne al protocolo adecuado de tratamiento. (NOTA: el paciente podría seguir sufriendo un ictus, aunque no cumpla los criterios LAPSS.) ■

Figura 1-31 Escala prehospitalaria de ictus de Los Ángeles (LAPSS). (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and

beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

CUADRO 110 Escala prehospitalaria de ictus de Cincinnati

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Caída/debilidad facial: pídale al paciente «Enséñeme los dientes» o «Sonríame». ● Normal: los dos lados de la cara se desplazan de manera simétrica. ● Anómalo: un lado de la cara no se mueve en absoluto. Debilidad motora (caída del brazo): pida al paciente que cierre los ojos y extienda los brazos con un ángulo de 90° (si está sentado) o de 45° (si está en decúbito). La caída se puntúa si el brazo se cae antes de los 10 s. ● Normal: los dos brazos se mueven por igual o ninguno de ellos se mueve en absoluto. ● Anómalo: un brazo no se mueve o uno de ellos se cae en comparación con el otro.

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Afasia (habla): pida al paciente que diga «Más sabe el diablo por viejo que por diablo», «El cielo está estrellado» o cualquier otra frase popular. ● Normal: la frase se repite de manera clara y correcta. ● Anómalo: el paciente utiliza palabras incorrectas, entrecorta las palabras o no es capaz de hablar. Reproducido a partir de Kothari RU, Pancioli A, Liu T, et al: Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity, Ann Emerg Med 33:373–378, 1999.

del aire (fig. 1-32). El porcentaje suplementario de oxígeno dependerá de los datos de la exploración. Los valores de la saturación de oxígeno resultan útiles si se miden antes y después de aplicar los suplementos de oxígeno.

Medidor del flujo máximo Los medidores del flujo máximo miden el flujo espiratorio máximo, es decir, la tasa que puede espirar un paciente. Esta velocidad se expresa en litros por minuto (l/min). La velocidad de los pacientes con una enfermedad reactiva de la vía respiratoria disminuye por el incremento de las resistencias durante la espiración. Para realizar la prueba, el paciente debe obedecer las instrucciones y tomar inspiraciones y espiraciones profundas (inspiración y espiración máxima; v. fig. 1-12, A).

Monitorización del CO2 teleespiratorio La capnografía sirve para monitorizar los niveles de dióxido de carbono en los gases espirados, o el dióxido de carbono

Figura 1-32 Pulsioxímetro. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook, revised ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)

■

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

teleespiratorio (ETCO2). Esta medida diagnóstica da una buena idea del estado ventilatorio del paciente. La capnografía se registra en forma de onda y con un valor numérico. El valor normal de la ETCO2 en la sangre varía entre 32 y 43 mmHg. La capnografía digital mide, sobre el trazado de la onda, la cantidad exacta de dióxido de carbono espirado. Además, puede registrar el movimiento del aire durante la inspiración y la espiración. Este dispositivo facilita la monitorización continua del trazado. Las anomalías en la inspiración o espiración modifican el patrón de las ondas. La capnometría es la medición cuantitativa del CO2 sin el trazado de la onda. El capnómetro colorimétrico proporciona una información semicuantitativa. Se trata de un dispositivo con un papel tornasol que cambia de color en respuesta al pH. Este dispositivo se puede colocar entre la vía respiratoria y el respirador. El aire espirado que no contiene dióxido de carbono no modifica el color del papel. Al principio, se aprecia un color púrpura oscuro que cambia al amarillo/oro si los niveles de CO2 son casi normales. Si el papel tornasol se expone al contenido del estómago, se vuelve amarillo/oro por la acidez. El color púrpura debe pasar del púrpura al amarillo y de nuevo al púrpura con cada respiración, lo que indica que el capnómetro detecta el CO2 de manera exacta. La hipoventilación hace que se retenga CO2 y produce acidosis respiratoria (v. el capítulo 3). El incremento en el porcentaje de oxígeno suplementario, verificando la colocación correcta del tubo traqueal y facilitando la ventilación con una bolsa y mascarilla, es imprescindible (tabla 1-7).

Electrocardiografía El electrocardiograma (ECG) registra la actividad eléctrica de las células auriculares y ventriculares del corazón y la representa en forma de ondas y complejos específicos. El ECG detecta y mide en todo momento el flujo eléctrico en la piel

del paciente. La electrocardiografía se utiliza para detectar la isquemia aguda del miocardio y para monitorizar la frecuencia cardíaca de un paciente, evaluar los efectos de la enfermedad o lesiones o de la función del corazón, analizar el funcionamiento de los marcapasos y medir la respuesta a la medicación. El ECG no proporciona información sobre la función contráctil (mecánica) del corazón. Tanto si utiliza un ECG de 3, 12, 15 o 18 derivaciones, la revisión de las derivaciones frontales, el eje horizontal y el ventrículo izquierdo proporciona una información clave sobre la isquemia y el infarto. El ECG estandarizado de 12 derivaciones visualiza el corazón en los planos frontal y horizontal y las superficies del ventrículo izquierdo desde 12 ángulos diferentes. Al disponer de visiones múltiples del corazón, se pueden reconocer los bloqueos de rama, identificar alteraciones del segmento ST como la isquemia, la lesión o el infarto, o analizar los cambios del ECG asociados a la medicación. La colocación de nuevos electrodos, como en los aparatos de 15 y 18 derivaciones, aumenta el número de proyecciones anteriores y posteriores. El ECG suele monitorizarse entre los pacientes con dificultades respiratorias o con molestias o dolores torácicos o abdominales, sobre todo si se combinan entre sí. El SCA (síndrome coronario agudo) con elevación del segmento ST (SCACEST) hace pensar en una necrosis aguda del miocardio, en fase de evolución. El SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) puede manifestarse en el ECG como depresión del segmento ST e inversión de la onda T. Cuando revise un ECG de 12 derivaciones, podrá observar diversos patrones que simulan una elevación del ST, como el bloqueo de rama izquierda (BRI) y la pericarditis. Puede encontrar más información en el apéndice B.

Enzimas cardíacas Las enzimas más sensibles y específicas para detectar el daño cardíaco son las troponinas cardíacas. Este análisis suele

TABLA 17 Términos relacionados con la capnografía Término

Descripción

Capnografía

Análisis y registro continuo de las concentraciones de CO2 en los gases respiratorios Salida representada en forma de onda Representación gráfica de la concentración de CO2 por tiempo durante un ciclo respiratorio La concentración de CO2 se puede representar frente al volumen espiratorio. Aparato para medir la concentración de CO2 al final de la espiración Lectura numérica de la concentración espirada de CO2 sin un registro continuo ni forma de onda La salida es un valor numérico Representación numérica de CO2 en un monitor Aparato que proporciona una lectura numérica de la concentración espirada de CO2 y la forma de la onda (trazado) Capnómetro que proporciona un cálculo incruento de la ventilación alveolar, la concentración de CO2 espirada por los pulmones y el contenido de CO2 arterial; también se conoce como detector del CO2 teleespiratorio Aparato que proporciona lectura del CO2 por reacción química de un papel de tornasol, sensible al pH, alojado en el detector La presencia de CO2 (revelada por el viraje del color del dispositivo) sugiere una ubicación traqueal Dispositivo que se sirve de la luz para indicar la presencia de ETCO2

Capnómetro Capnometría

Capnógrafo Detector del CO2 espirado Detector colorimétrico ETCO2

Monitor cualitativo ETCO2 ETCO2,

dióxido de carbono teleespiratorio. Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.

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Instrumentos de evaluación diagnóstica

revelar una elevación en las 4 a 6 primeras horas del inicio del infarto, y la elevación persiste durante un intervalo de 5-7 días. Además de indicar un SCA agudo, estas enzimas se elevan en caso de angina inestable, miocarditis e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Las células dañadas del tejido miocárdico también liberan la enzima cardíaca creatinina cinasa (CK), en concreto un subtipo denominado CK-MB (del miocardio). La elevación de la CK tiene lugar entre 4 y 8 h después del SCA y su normalización ocurre a las 24-48 h. El daño muscular, por ejemplo por un hematoma o rabdomiólisis, la insuficiencia renal, las hormonas tiroideas disminuidas (triyodotironina, tiroxina, tirotropina [T3, T4, TSH]) y el abuso de alcohol también aumentan los valores de esta enzima sin relación con un SCA. Otros estudios hematológicos que suelen solicitarse son el recuento de hematíes o eritrocitos, leucocitos, hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentación globular (VSG), tiempo de protrombina (TP), índice internacional normalizado (INR) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Estos valores son importantes si se sospecha una trombosis o embolia del paciente.

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ECG. El esfuerzo cardíaco también se induce administrando medicación vasodilatadora, como la adenosina. A veces, la prueba de esfuerzo se combina con un estudio de imagen nuclear antes y después del esfuerzo. Los estudios de imagen permiten visualizar las áreas del corazón con un flujo sanguíneo mermado durante el esfuerzo. Este trastorno suele producirse por estenosis en las arterias coronarias.

Cateterismo cardíaco El cateterismo cardíaco está indicado si un paciente sufre una posible alteración cardiovascular y tiene angina inestable, insuficiencia cardíaca asociada a unos antecedentes compatibles con enfermedad coronaria, o isquemia miocárdica. El cateterismo cardíaco urgente constituye el tratamiento de elección para los pacientes con SCACEST agudo. El cateterismo sirve para visualizar las cavidades cardíacas derechas o izquierdas y las arterias coronarias. Se pueden reconocer las estenosis y las insuficiencias valvulares y la obstrucción de las arterias coronarias, además de medir la fracción de eyección ventricular. La información obtenida a través del cateterismo cardíaco resulta fundamental para orientar las decisiones clínicas.

Prueba de esfuerzo

Monitorización de la presión venosa central

La prueba de esfuerzo revela la presencia de isquemia funcional. El esfuerzo del corazón se puede inducir con el ejercicio, por ejemplo al caminar sobre una cinta ergométrica o al pedalear en una bicicleta mientras se efectúa una monitorización cardíaca continua con varias derivaciones. Luego, se observan los signos de isquemia durante el ejercicio en el

Si un paciente presenta variaciones importantes en el volumen de líquidos, se procede a una monitorización de la presión venosa central (PVC). La medida de la PVC ayuda a vigilar el estado del volumen en la función de las cavidades cardíacas derechas (tabla 1-8). Los catéteres de PVC pueden tener una, dos o tres luces (fig. 1-33). Las venas subclavia y yugular

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TABLA 18 Vías venosas centrales

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Tipo de catéter

Ventajas

Consideraciones sobre mantenimiento

Catéter central insertado por vía periférica (PICC)

Utilizado para un tratamiento breve o de duración intermedia Más económico

Catéter tunelizado: Hickman Broviac

Utilizado para tratamientos prolongados Fácil de utilizar para infusiones realizadas por el propio paciente

Puertos implantados: Port-A-Cath Infus-A-Port Mediport

Utilizados para tratamientos prolongados

Lugar más habitual: vena del antebrazo (puede limitar el movimiento del miembro) Riesgo de infección Se puede salir fácilmente (la mayoría no se sutura) Requiere lavados diarios con heparina Debe pinzarse o disponer de una pinza en todo momento El lugar debe mantenerse seco Riesgo de infección Sobresale del organismo Propenso al daño Puede salirse Puede modificar la imagen corporal del paciente Hay que realizar incisión en la piel para acceder al puerto Dolor asociado a la inserción de la aguja (se puede utilizar un anestésico local, como la crema EMLA)) Se requiere una aguja especial (Huber) para acceder al puerto Hay que preparar la piel antes de la inyección

Riesgo reducido de infección Sobresalen mínimamente del tórax; completamente sumergidos dentro de la piel Mayor seguridad (bajo la piel y con un mantenimiento mínimo) Coste reducido para la familia La actividad física regular (incluida la natación) no queda restringida Heparinización mensual y tras cada inyección

El catéter puede desplazarse del puerto, sobre todo si el niño «juega» con él En general, no se permiten los deportes de contacto vigorosos Difícil para la infusión por el propio paciente

EMLA, mezcla eutéctica de anestésicos locales. Tomado de DeNaras WC, Proctor BD, Lee CH: Income, poverty, and health insurance coverage in the United States: 2005, U.S. Census Bureau Current Population Reports, Washington, DC, 2006, U.S. Government Printing Office.

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

Clorhexidina

Paño estéril

Aguja de Lidocaína búsqueda Aguja introductora Jeringas de 5 ml

Bisturí con hoja del n.º 11 Dilatador Guía (de alambre)

■

Catéter venoso central

Figura 1-33 Equipo para el cateterismo venoso central.

(Tomado de Roberts JR, Hedges JR: Clinical procedures in emergency medicine, ed 5, Philadelphia, 2009, Saunders.)

interna son los vasos preferidos para medir las presiones de llenado de las cavidades derechas. Las mediciones de la PVC suelen combinarse con las de la presión arterial media (PAM) y con otros parámetros clínicos que orientan el razonamiento clínico y aseguran la estabilidad hemodinámica. La PVC de un paciente hipovolémico desciende antes que la PAM y, por eso, constituye una alerta más temprana de inestabilidad. La PVC ayuda a la toma de decisiones clínicas si el paciente sufre hipotensión y se desconoce el estado del volumen intravascular.

■ Figura 1-34 Radiografía de abdomen. (Tomado de McQuillen K: Radiographic image analysis, ed 2, St Louis, 2006, Saunders.)

Estudios de laboratorio Los estudios de laboratorio, por ejemplo la bilirrubina sérica, la albúmina sérica, la hemoglobina, el hematocrito, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina, se solicitan en casos de pérdidas hemáticas, acidosis metabólica, enfermedades renales hepáticas, deshidratación y síndromes de malabsorción. Las pruebas de laboratorio y radiológicas se piden para reconocer la presencia de cálculos renales, úlceras u obstrucciones en el tubo digestivo, el aparato urogenital o el aparato reproductor.

Radiografía Para facilitar la exploración neurológica, se puede solicitar una radiografía de columna, que muestra el tamaño y la forma de las estructuras óseas y puede revelar procesos degenerativos, luxaciones y fracturas (fig. 1-34). La radiografía de tórax permite examinar el corazón, la aorta y los vasos pulmonares, además de confirmar la colocación correcta de los tubos y alambres introducidos en el tórax. Los tubos traqueales, los desfibriladores y los marcapasos se visualizan en la radiografía. Los infiltrados alveolares bilaterales en una radiografía de tórax constituyen un signo importante del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Los cuerpos extraños aspirados, alojados en las vías respiratorias, también se ven. La congestión, con o sin edema alveolar, se aprecia en la ICC, y los infiltrados focales representan a veces una neumonía o una masa. Los instrumentos de diagnóstico incruentos, como las radiografías en un solo plano, resultan útiles para reconocer las alteraciones torácicas. En la figura 1-35 se muestra la radiografía de tórax de un paciente con insuficiencia cardíaca.

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■ Figura 1-35 Radiografía de tórax. (Tomado de Roberts JR, Hedges JR: Clinical procedures in emergency medicine, ed 5, Philadelphia, 2009, Saunders.)

La radiografía de tórax permite reconocer trastornos cardíacos como la congestión pulmonar y el derrame pleural por insuficiencia cardíaca, un aumento de tamaño del corazón, una estenosis de la válvula aórtica o una insuficiencia aórtica.

POBLACIONES ESPECIALES Pacientes adultos mayores La American Geriatrics Society ha calculado que más de un tercio de todas las llamadas a los servicios de urgencias provienen de adultos mayores. Muchas personas mayores

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Pacientes adultos mayores

llevan vidas activas y sanas pero otras tienen multitud de problemas crónicos de salud. La evaluación de los pacientes geriátricos es más complicada que la de los adultos más jóvenes, por motivos diversos. Examinaremos algunos de ellos.

■ Medicación La mayoría de las personas mayores toman de tres a cinco medicamentos prescritos con receta, situación que se conoce como polifarmacia. La farmacocinética —absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos— difiere en las personas mayores, si se compara con los pacientes más jóvenes. El resultado es una mayor tendencia a las reacciones adversas, en particular si se toman medicamentos adquiridos sin receta o suplementos dietéticos como hierbas medicinales o bebidas nutricionales. Las reacciones adversas a los medicamentos más frecuentes consisten en confusión, sedación, pérdida del equilibrio, náuseas y alteraciones electrolíticas.

■ Comunicación La comunicación puede resultar difícil si el paciente sufre un problema de audición o del habla-lenguaje. Sin embargo, casi todas las personas mayores oyen con normalidad. Si un paciente lleva audífonos, cerciórese de que el volumen está correctamente ajustado. La paciencia resulta vital al recoger los antecedentes. Muchas veces, las personas mayores no recuerdan los nombres de los medicamentos ni los trastornos para los que se prescribieron. Además, tardan más en procesar las preguntas y se sienten obligados a compartir información que ellos consideran importante antes de responder directamente a la pregunta. Esta información extra puede ayudar a elaborar el diagnóstico diferencial.

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■ Respiración

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El aparato respiratorio experimenta cambios en las personas mayores. La cifosis (curvatura) de la columna torácica, que suele acompañar al envejecimiento, dificulta la expansión de los pulmones. Los músculos respiratorios se debilitan, produciendo fatiga e insuficiencia respiratoria con más facilidad que en las personas más jóvenes. Posiblemente, este descenso se deba a la exposición, a lo largo de la vida, a los contaminantes ambientales o a infecciones pulmonares repetidas con el paso de los años. Además, la elasticidad de los pulmones y de la pared torácica disminuyen con la edad, lo que reduce el volumen corriente. Normalmente, y a consecuencia de dichos cambios, la frecuencia respiratoria aumenta para compensar y mantener un volumen minuto adecuado. Si un paciente presenta signos/síntomas de hipoxia, debe suministrársele oxígeno para intentar mantener la saturación en torno al 95% o más. Cuando se traslada a un paciente con disnea, el paciente puede solicitar ir sentado en posición erguida. En general, lo recomendable es hacerlo, ya que el paciente suele saber en qué postura respira mejor.

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■ Aparato cardiovascular Las personas mayores experimentan muchos cambios en el aparato cardiovascular. Las grandes arterias se vuelven menos elásticas, lo que genera más presión en el sistema arteriolar durante la sístole. Con ello, se eleva la presión sistólica, lo que, a su vez, ensancha la presión diferencial o del pulso (diferencia entre las presiones arteriales sistólica y diastólica). Las resistencias vasculares periféricas (RVP) pueden aumentar, al igual que la presión diastólica y la PAM, con lo que se produce hipertensión. Entre los problemas cardíacos más habituales de las personas mayores se encuentran los infartos de miocardio, la insuficiencia cardíaca, las arritmias, los aneurismas y la hipertensión. Cuando recoja los antecedentes de un paciente mayor que refiera dolor o molestias en el pecho, intente averiguar cuál es su estado cardiovascular. Las personas mayores que realizan una actividad física de forma regular conservan una mejor función cardíaca. La evolución de los cambios cognitivos en una persona mayor puede resultar difícil si no existen familiares o amigos a los que se pueda formular preguntas directas sobre el paciente. Trate de averiguar el estado mental basal del paciente y examine después los cambios en la conducta, los procesos ideatorios y el estado de ánimo (fig. 1-36). Pregunte a sus

Pelo canoso y calvicie; destrucción de neuronas y disminución de neurotransmisores; peso cerebral disminuido

Audición disminuida

Talla disminuida Masa renal y peso hepático disminuidos Tamaño de los intestinos disminuido Dificultades para procesar los alimentos Elasticidad de los vasos sanguíneos disminuida Aparición de artrosis Capacidad disminuida para mantener el equilibrio

Reducción en la capacidad de enfoque de los ojos Disminución de la tasa metabólica basal Gasto cardíaco en reposo disminuido Capacidad y función pulmonares disminuidas Presión arterial elevada La menor elasticidad cutánea favorece las arrugas e irregularidades de la piel Reflejos lentos por disminución de la velocidad de conducción Huesos más delgados, ligeros y frágiles

■ Figura 1-36 Cambios con el envejecimiento. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

familiares y amigos por cambios recientes en el aseo personal del paciente y en los hábitos de preparación de los alimentos.

■ Exploración física La hipotensión ortostática de las personas mayores como consecuencia de una función disminuida de los barorreceptores puede representar un problema durante la exploración física. Trate de mover lentamente a estos pacientes para que se acomoden mejor a los cambios en el volumen sanguíneo.

■ Pacientes terminales Los servicios paliativos aportan la asistencia social, emocional y espiritual a los pacientes y a sus familias al final de la vida. Los pacientes terminales, como los que sufren un cáncer avanzado o un síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), reciben habitualmente una atención paliativa. Sus necesidades médicas varían en función de la enfermedad, pero casi siempre se centran en el tratamiento del dolor. Un paciente terminal puede disponer de documentos médicos y legales, ya sean voluntades anticipadas u órdenes de no reanimar (NR). En algunos estados existen formularios NR específicos, por lo que los profesionales de la salud deben familiarizarse con las políticas, procedimientos y reglamentaciones concretos de su región. En muchos estados, el ámbito de ejercicio profesional dicta si un profesional prehospitalario de la salud puede cumplir las normas legales NR o las últimas voluntades.

Pacientes bariátricos La obesidad es un aumento excesivo del peso en relación con la altura. Los CDC definen la obesidad a partir del índice de masa corporal (IMC), el cociente entre altura y peso que se calcula de la siguiente manera: IMC = peso(kg) / altura (m2) Por ejemplo, una persona que mida 1,64 m y pese 61 kg tiene un IMC de 22,5, que se sitúa en el centro del intervalo normal para una persona de esa talla y peso. Una persona de la misma talla que pesara 81,5 kg tendría un IMC de 30 y, en consecuencia, sería, por definición, obesa. El IMC de los niños y adolescentes se calcula de manera más precisa, incorporando la talla y el peso exactos así como la edad y el sexo. Un IMC de 39 o más, o un peso que exceda en 45 kg el recomendado para la talla, representa una obesidad mórbida y conlleva riesgos más graves para la salud. La obesidad es una enfermedad crónica y representa la segunda causa evitable de muerte en EE. UU. (por detrás del consumo de tabaco). Los pacientes obesos (bariátricos) tienen más riesgo de sufrir diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria, dislipidemia, ictus, enfermedades del hígado, enfermedades de la vesícula biliar, apnea del sueño, trastornos respiratorios, artrosis, esterilidad (en el caso de las mujeres) y ciertos tipos de cáncer. Las personas con obesidad

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■ Figura 1-37 Algunos servicios de urgencia cuentan con equipos y vehículos especiales para atender a los pacientes bariátricos. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above

and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

mórbida pueden experimentar hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha, conocida como cor pulmonale. La evidencia preliminar, e incluso el sentido común, hacen pensar que los pacientes obesos también tienen más probabilidad de contraer el virus H1N1 (gripe porcina) que los no obesos.

■ Desplazamiento del paciente bariátrico Los organismos que prestan servicios de urgencia deben elaborar políticas para tratar a los pacientes obesos debido al riesgo adicional que plantean a los profesionales y a la demanda extraordinaria que imponen al personal y a los recursos de dichos servicios. La evaluación en el escenario reviste particular importancia, ya que, a veces, lo primero que hay que hacer es sacar al paciente del domicilio o del vehículo, precisando de personal adicional para cargar y descargar al paciente obeso en (a ser posible) una ambulancia bariátrica especialmente equipada (fig. 1-37). Cerciórese de preguntar el peso al paciente —o estímelo, si el paciente no lo sabe— y pida ayuda para levantarlo, en caso de necesidad. El profesional y el paciente corren un riesgo especialmente alto durante los desplazamientos. Los profesionales pueden sufrir lesiones al levantar a una persona pesada. El paciente se puede caer o rodar por una superficie que no esté adaptada para acomodar su peso, por ejemplo las tablas de tamaño normal. Una buena alternativa para trasladar al paciente en camilla son las sábanas de plástico, de alta capacidad, que cuentan con mangos a los lados.

■ Prestación de productos sanitarios y material especializado El organismo sanitario debe disponer del equipamiento y suministro adecuados para atender a los pacientes obesos, por ejemplo manguitos extragrandes para medir la presión arterial, agujas de gran longitud para las inyecciones no musculares o para la descompresión, collarines cervicales grandes, cinta y esparadrapo extralargos, y batas, sábanas y mantas

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Traslado por aire

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grandes. Hoy existen maniquís bariátricos para la formación de los profesionales de urgencias en la atención de estos pacientes, aunque su coste pueda resultar prohibitivo para la mayoría de estos organismos.

Pacientes embarazadas Los problemas urgentes relacionados con el embarazo son el aborto espontáneo, el embarazo ectópico, el parto prematuro, la hemorragia, los coágulos de sangre, la preeclampsia, las infecciones, los ictus, las embolias de líquido amniótico, la diabetes y las cardiopatías. Comience por examinar el color, la temperatura y la humedad de la piel de la paciente. La fisiología materna cambia ya desde el primer trimestre. La frecuencia cardíaca aumenta entre 10 y 15 lpm. La frecuencia respiratoria también se eleva conforme el útero, que se va agrandado, empuja el diafragma hacia arriba, haciendo que la respiración resulte más rápida y superficial. Evalúe las constantes vitales de la paciente en busca de deshidratación o shock. En las primeras etapas del embarazo, generalmente entre la quinta y la décima semanas, el dolor abdominal, el sangrado vaginal y los signos de shock pueden indicar un embarazo ectópico. En este tipo de pacientes, hay que evaluar la hipertensión inducida por el embarazo y la diabetes gestacional. En las etapas finales de la gestación, las pacientes que refieren dolor abdominal lacerante y sangrado vaginal, con emisión de sangre color oscuro, podrían sufrir un desprendimiento o separación de la placenta de la pared uterina. El sangrado vaginal indoloro del último trimestre denota a veces una placenta previa, con sangrado placentario. Ambos trastornos constituyen urgencias potencialmente mortales y requieren un traslado rápido. La patología puerperal abarca las hemorragias, las infecciones y las embolias pulmonares. La fiebre y el dolor abdominal intenso son síntomas de endometritis (infección del útero), que puede resultar gravísima. Hay que obtener los antecedentes de embarazo, incluido el parto por cesárea.

A

B ■ Figura 1-38 A. Avión medicalizado. B. Helicóptero medicalizado. (A tomado de Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR:

Medical-surgical nursing: assessment and management of clinical problems, ed 5, St Louis, 2000, Mosby. B por cortesía de Robert Vroman.)

CUADRO 111 Trastornos médicos que precisan traslado por aire ● ●

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CONSIDERACIONES ESPECIALES

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Hemorragia o rotura inminente de un aneurisma disecante de aorta Hemorragia intracraneal Ictus isquémico agudo (el tiempo influye en el tratamiento) Hipotermia e hipertermia graves Disfunción cardíaca que requiera una intervención inmediata Estado asmático Estado epiléptico

Traslado por aire Dependiendo de la proximidad al hospital y de la especialización de este, algunos pacientes necesitan un traslado por aire. El traslado de un centro a otro, por ejemplo de un hospital de la comunidad a un centro de quemados, también se puede efectuar por aire. Para el traslado de pacientes se han utilizado, casi desde los albores de la aviación, helicópteros y aviones (fig. 1-38) pilotados por personal civil y militar. Los pacientes en estado crítico y con inestabilidad hemodinámica probablemente requieran traslado en helicóptero, sobre todo si se puede demorar la atención definitiva en tierra. En el cuadro 1-11 se ofrecen ejemplos de trastornos en los que debe plantearse el traslado por aire.

Todos los profesionales de los servicios de urgencias tienen que conocer las posibilidades del transporte por tierra y por aire en su región geográfica. La decisión de trasladar a un paciente por aire presenta algunas ventajas, pero también inconvenientes (cuadro 1-12). El traslado por aire permite rescatar al paciente de un lugar remoto, trasportarlo con rapidez y llevarlo en seguida a una unidad especializada. Además, se pueden poner a su disposición personal o material especializado (p. ej., antídotos, sangre y hemoderivados) en cuestión de minutos u horas, y no de días. Sin embargo, algunos vuelos están restringidos cuando el clima es desapacible y todo el personal de aviación impone restricciones al

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

CUADRO 112 Ventajas y desventajas del traslado médico por aire VENTAJAS ● ● ● ● ●

Traslado rápido Acceso a lugares remotos Acceso a unidades especializadas como unidades de cuidados intensivos neonatales y centros de quemados Acceso a personal con capacidades especializadas Acceso a equipo y material especializados

INCONVENIENTES ● ●

Restricciones climáticas y ambientales al vuelo Limitaciones por el peso del paciente

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Limitaciones por el número de pacientes que se pueden transportar Limitaciones por la altura Limitaciones por la velocidad Alto coste Dificultades para suministrar la atención al paciente debido al acceso limitado y al tamaño de la cabina Limitaciones por la cantidad de equipo y material que puede transportarse

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

de los requisitos locales para la seguridad de los helicópteros y de los procedimientos de comunicación.

■ Fisiología del vuelo

■ Figura 1-39 Los helicópteros permiten el traslado rápido al hospital de los pacientes en estado crítico. (Tomado de Applegate

EJ: The anatomy and physiology learning system, Philadelphia, 1995, Saunders.)

número y al peso de los pacientes que pueden transportar. En este sentido, no cuenta solo el peso total de los pasajeros sino el número de los mismos, ya que hay que distribuir convenientemente el peso dentro de la nave. Cada nave es diferente; algunas permiten acomodar una carga pesada en la cola mientras que, en otras, esta distribución resultaría poco segura. Además, no todos los pacientes con determinados trastornos toleran con facilidad las grandes alturas, las vibraciones y los cambios rápidos en la presión barométrica. La altura de vuelo de una aeronave depende del tipo de nave, de las condiciones climáticas, de los procedimientos para apagar los ruidos de los motores en determinadas regiones, de la geografía del terreno (por motivos obvios, las aeronaves vuelan más altas sobre terrenos montañosos y boscosos), de las restricciones de altura impuestas en los corredores aéreos urbanos con tráfico intenso y de otros factores. El traslado en helicóptero (fig. 1-39) obliga a respetar las normas de seguridad como, por ejemplo, disponer de una zona de aterrizaje de tamaño adecuado (de 30 × 30 metros, como mínimo) y un lugar (con la zona de asistencia clínica a favor del viento) que sea relativamente plano, duro y sin obstáculos peligrosos como tendidos eléctricos, árboles, postes, edificios o peñascos. Todos los profesionales de los servicios de urgencias deben recibir actualizaciones anuales

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El profesional de la salud —en muchos casos, parasanitario— debe decidir el mecanismo más adecuado para el traslado de un paciente en función de su estado, de la atención especializada que deberá prestar el centro receptor y del modo más seguro y eficiente para movilizar al paciente. De manera análoga, los profesionales del hospital aplican criterios parecidos para decidir si un paciente requiere traslado por aire o por tierra. Si se cree que lo mejor para el paciente es el transporte médico por aire, deberá prepararle para su traslado. Aunque la tripulación de la aeronave sea responsable de la seguridad del paciente durante el vuelo, la preparación correcta del mismo compete al profesional prehospitalario u hospitalario, que debe conocer los factores que afectarán al paciente a lo largo del mismo. Por ejemplo, usted debe saber de qué manera podrían afectar al paciente ciertos factores como el vértigo (mareos), los cambios de temperatura y de presión barométrica, la gravedad y la desorientación espacial (fig. 1-40 y cuadro 1-13).

Presión barométrica Los pacientes con enfermedades pulmonares como EPOC, asma o edema pulmonar, corren un gran riesgo de hipoxia cuando desciende la presión barométrica. Una presión barométrica disminuida durante el vuelo puede reducir la PaO2 en los alvéolos, lo que disminuye a su vez la saturación sanguínea de oxígeno. Durante el vuelo, el paciente podría necesitar oxígeno suplementario o intubación traqueal para mantener una saturación adecuada de oxígeno. Los pacientes con infecciones en los senos paranasales experimentan a veces una opresión o dolor intensos en los mismos durante el vuelo, o bien ocurren epistaxis (hemorragia nasal) durante el ascenso a medida que se expanden los gases atrapados en la cavidad sinusal. En estos casos, se pueden administrar antes del vuelo vasoconstrictores nasales de forma profiláctica. Los helicópteros casi nunca vuelan por encima de los 1.000 pies, por lo que cualquier cambio en la presión barométrica carece de relevancia clínica. Sin embargo, este hecho debe tenerse en cuenta en los traslados en avión.

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Respiración de oxígeno puro Respiración de aire 100 90 80 70 60 50 0

■

3.048

6.096

9.144

12.192

Cantidad de oxígeno en la sangre (% vol)

Saturación arterial de oxígeno (%)

Traslado por aire

15.240

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Habitantes de las montañas

28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

(4.500 m) (Valores arteriales) X X X

X

Habitantes de la costa

(Valores venosos)

0

20

40

60

80

100 120 140

A B Presión del oxígeno en la sangre (PO2) (mmHg) Altitud (metros) Figura 1-40 A. Efecto de las grandes alturas sobre la saturación arterial de oxígeno cuando se respira el aire ambiental o bien

oxígeno puro. B. Curvas de disociación del oxígeno, respecto de la hemoglobina, en la sangre de personas que residen a grandes alturas (curva roja) o a nivel del mar (curva azul), donde se muestran los valores respectivos de la PO2 arterial y venosa y el contenido de oxígeno en el entorno natural. (Datos tomados de Oxygen-dissociation curves for bloods of high-altitude and sea-level residents. PAHO Scientific Publication No. 140, Life at high altitudes, 1966. In Guyton AC, Hall JE, editors: Textbook of medical physiology, ed 11, Philadelphia, 2006, Saunders.)

CUADRO 113 Zona de aterrizaje y operaciones en el escenario ZONA DE ATERRIZAJE

OPERACIONES EN EL ESCENARIO

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Asegurar una zona mínima de aterrizaje de 30 × 30 m. Identificar y marcar cualquier obstáculo del área inmediata. Identificar la zona de aterrizaje con coordenadas GPS o una intersección próxima importante. Informar a la tripulación de vuelo de la superficie y la pendiente de aterrizaje. Marcar las esquinas de la zona de aterrizaje con conos u otros objetos fácilmente visibles durante el día. Colocar un quinto marcador en el lado de la zona de aterrizaje contraria al viento. Cerciorarse de que los marcadores quedan firmes o tienen el peso suficiente para no salir volando. En las operaciones nocturnas, marcar las esquinas de la zona de aterrizaje con luces estroboscópicas, balizas de seguridad o vehículos iluminados. Colocar un quinto marcador luminoso en el lado de la zona de aterrizaje contraria al viento.

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Humedad

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Conforme aumenta la altura, el grado de humedad en la nave desciende a medida que se atrae el aire fresco del exterior hacia la cabina. Por eso, debe administrarse oxígeno suplementario y humidificado para evitar la deshidratación de las mucosas y las vías nasales del paciente.

Temperatura El paciente debe estar adecuadamente protegido del viento y del frío para mantener una temperatura normal. Hay que notificar al equipo de traslado el estado de hidratación del paciente y cualquier medicación que se le haya podido administrar, por ejemplo sedantes. Las alteraciones en la temperatura de la cabina durante el descenso y el ascenso pueden alterar la capacidad para preservar la

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Mantener a los testigos a una distancia mínima de 60 m. Cerciorarse de que el equipo personal es seguro (p. ej., ningún sombrero). No aproximarse al helicóptero hasta que lo indique un miembro de la tripulación. Aproximarse siempre al helicóptero por la parte delantera y nunca por la cola. No inclinarse nunca al acercarse al helicóptero. Los rotores se encuentran a 3 m de altura y es más fácil tropezarse y caerse si se mira hacia abajo. No llevar nada encima de la cabeza. No llevar sombrero.

GPS, sistema de posicionamiento global. Tomado de Aehlert B: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

temperatura corporal central de un paciente mal hidratado y sedado.

Otras consideraciones La ansiedad es un factor emocional que debe tenerse en cuenta durante el traslado por aire. Si el enfermo está consciente, se le debe advertir de los tipos de vibraciones y ruidos de la aeronave que podría sentir durante el vuelo y de la duración previsible del mismo. Los pacientes postrados o politraumatizados manifiestan a veces signos y síntomas debidos a las turbulencias o a las vibraciones del motor. Algunos enfermos sufren cinetosis o dolor abdominal o tienen problemas para mantener el calor. Hay que proteger a los pacientes con antecedentes o riesgo de crisis convulsivas de los destellos luminosos que podrían ver durante el ascenso y el descenso de la nave.

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

■ Seguridad Tome las precauciones de seguridad cuando esté cerca de un avión o de un helicóptero. Muévase con cuidado alrededor de un helicóptero con las hélices en marcha. Aproxímese siempre al helicóptero por delante o por uno de los lados, donde el piloto pueda verlo. Tanto si es un profesional prehospitalario como hospitalario, deberá prestar atención a las instrucciones de la tripulación para introducir o sacar al paciente de la nave.

Condiciones en espacios naturales extremos Los profesionales de los servicios de urgencias afrontan, en muchas ocasiones, condiciones difíciles que complican la evaluación. A menudo, la prestación de la asistencia en estas condiciones se conoce como medicina de los espacios naturales extremos. En términos laxos, se puede decir que este tipo de medicina consiste en la actuación médica en situaciones donde el ambiente, una maniobra de extricación prolongada o la escasez de recursos entorpecen la labor asistencial. Es posible que afronte este tipo de situaciones en lugares remotos como parques nacionales, o en ciudades o arrabales, como sucede cuando se atiende a un paciente que sufre hipotermia o que ha sido fulminado por un rayo. Las situaciones poco comunes ocurridas en un entorno familiar, por ejemplo un terremoto en la ciudad, pueden exigir la aplicación de la pericia adquirida en la medicina de los espacios naturales extremos. Los servicios de urgencias en este tipo de espacios naturales constituyen un subapartado que requiere formación especializada. Las personas deben formarse en el rescate técnico con cuerdas, la prevención de la hipotermia y las normas de seguridad que se necesitan para trabajar en un entorno exterior imprevisible e inseguro, que ofrece peligros variados, desde barrancos hasta serpientes cascabel. La National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) ha elaborado una lista de las variables que modifican las

CUADRO 114 Variables en las actividades de urgencias en espacios naturales extremos ● ● ● ● ● ● ● ●

Acceso al escenario Clima Luz diurna Terreno Tiempos especiales de transporte y actuación Tiempos de acceso y transporte Personal accesible Comunicaciones

Tomado de National Association of Emergency Medical Technicians [NAEMT]: PHTLS: prehospital trauma life support, ed 6, St Louis, 2007, Mosby.

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actividades de los servicios de urgencias en los espacios naturales extremos y que se muestra en el cuadro 1-14. El ámbito de ejercicio de los técnicos sanitarios en urgencias en los espacios naturales extremos debe ampliarse para abarcar la exclusión de lesiones en la columna cervical, la administración de medicamentos (p. ej., esteroides, antibióticos) y otras intervenciones como las reducciones de hombro y las suturas. Según la Academy of Wilderness Medicine, se han elaborado muchos programas de esta especialidad y existen programas de formación (residencia) incluidos en los programas de medicina de urgencias y paramédicos. El National Park Service de EE. UU., la National Ski Patrol, la Mountain Rescue Association, la Divers Alert Network y muchas otras organizaciones ofrecen programas en este campo.

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO 1 La auscultación del murmullo vesicular resultará difícil en un paciente bariátrico. Si el paciente precisa una vía aérea avanzada, probablemente costará visualizar sus cuerdas vocales. La movilización del paciente es también difícil y debe efectuarse con sumo cuidado para preservar su intimidad y reducir el riesgo de lesión del paciente y de los rescatadores. El tiempo de actuación en el escenario se prolongará más de lo habitual. 2 Debe incluir la insuficiencia cardíaca (aunque sea más frecuente la insuficiencia cardíaca derecha en este grupo), la embolia pulmonar o la neumonía (cirugía abdominal reciente y reposo en cama), una crisis asmática (antecedentes personales), una sepsis asociada a la infección de la herida, acidosis (relacionada con medicamentos o causas metabólicas), y ansiedad o dolor (poco probable debido a la presentación cardinal). 3 La evaluación incluirá un examen completo de las constantes vitales (incluida la temperatura corporal), la auscultación pulmonar y cardíaca, la observación de distención venosa yugular y edema periférico, la evaluación de signos de infección en la herida, la pulsioximetría, el electrocardiograma, el análisis de la glucemia y una capnografía.

Conclusiones La base de una actuación eficaz es la evaluación sistémica, minuciosa y eficiente del paciente. El proceso de evaluación AMLS se sustenta en que todo profesional dispone ya de amplios conocimientos de anatomía, fisiología, fisiopatología y epidemiología humanas para complementar los procesos de evaluación y actuación. Además de estos fundamentos, el razonamiento clínico, la comunicación terapéutica y las capacidades para la toma de decisiones clínicas influyen en la integración de los datos de la anamnesis y la exploración física y los resultados de las pruebas diagnósticas para establecer el diagnóstico de presunción. La implementación de modalidades de tratamiento adecuadas depende de la exactitud de la información evaluada.

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Conclusiones

Como las presentaciones cardinales de los pacientes suelen ser bastante sutiles, la fiabilidad del propio juicio es la clave para intervenir de manera oportuna y eficiente. Casi toda la información evaluada, sobre todo la de los pacientes con presentaciones urgentes, se obtiene durante la recogida de los antecedentes. Como los pacientes no suelen relatar bien los hechos, usted deberá aplicar todos sus sentidos y dejar que su experiencia guíe sus decisiones. Las observaciones iniciales comienzan con la información aportada en el aviso. El examen del escenario le da una idea previa del estado del paciente, incluso antes de que tome contacto directo con él. Todos los escenarios o situaciones, ya sean prehospitalarias u hospitalarias, obligan a un análisis de la seguridad. En el entorno domiciliario, hay que examinar los productos sanitarios, los problemas ambientales y los indicios de enfermedades crónicas. Una vez que la zona se considera segura, debe consignar el estado emocional y postural del paciente, los ruidos y el patrón respiratorios, el color, el olor y otras características físicas. Hay que abordar de inmediato cualquier peligro para la vida. A continuación, llevará a cabo la evaluación primaria, con una evaluación del nivel de consciencia, la vía respiratoria, la respiración y la circulación/perfusión del paciente. Esta evaluación, que se lleva a cabo en cuestión de segundos, debe ser sistemática y minuciosa para reconocer cualquier trastorno que precise una intervención urgente. Recoja su primera impresión y determine cuál es la gravedad del paciente, si es posible que se deteriore y, en tal caso, qué sistemas corporales pueden encontrarse afectados. Durante la evaluación secundaria, el profesional aplicará el razonamiento clínico según la presentación cardinal del paciente. La información de la anamnesis se obtiene preguntando por la enfermedad actual (OPQRST) y los antecedentes personales (SAMPLER) (v. cuadros «Repaso rápido»). La información diagnóstica extraída de los aparatos de pulsioxi-

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metría, los medidores de glucemia, las pruebas de laboratorio, los estudios radiológicos, la monitorización con ECG de 3 a 12 derivaciones, y los dispositivos ETCO2 permitirá confirmar o descartar distintos diagnósticos. Durante la evaluación secundaria, también se valora el dolor y las molestias que pueda referir el paciente. Asimismo, la exploración física y la medición de las constantes vitales servirán para incluir o excluir diagnósticos de la lista hasta establecer el diagnóstico de presunción. Los síntomas asociados ayudan a determinar la agudeza del diagnóstico de presunción y a reconocer los trastornos de base que requieren tratamiento. Si el paciente tiene un nivel de consciencia aceptable y el tiempo de actuación en el escenario y durante el traslado lo permite, se realizará una exploración física detallada de la cabeza a los pies. Si la presentación del paciente no es urgente, se procederá a una exploración física dirigida. Los pacientes con problemas especiales, como los muy obesos, las personas mayores y las mujeres embarazadas, pueden tener barreras para la comunicación, la evaluación y el tratamiento. Las decisiones sobre el transporte deberán basarse en el estado del paciente, pero también en otros factores como el clima, la capacidad máxima de carga de la aeronave, las capacidades del hospital receptor y la distancia hasta el centro más idóneo. Todos los profesionales sanitarios pueden aplicar el proceso AMLS para la asistencia de todos los pacientes, en particular para los que sufren urgencias médicas. El proceso AMLS es un proceso de evaluación dinámica y continuada en el que las conclusiones se someten a revisión constante a medida que se recaba información de la anamnesis y del estado actual del enfermo. Con este proceso, se proporciona una atención de calidad al paciente desde que se recibe el aviso hasta que se deja al paciente en el centro receptor.

RESUMEN ●

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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El proceso de evaluación AMLS es un marco fiable para el reconocimiento y el tratamiento tempranos de diversas urgencias médicas y su finalidad es mejorar los resultados de los pacientes. La anamnesis, la exploración física, los factores de riesgo, el motivo de consulta y la presentación cardinal del paciente ayudan a elaborar el diagnóstico diferencial. La comunicación terapéutica, la capacidad para un razonamiento clínico sagaz y la toma experimentada de decisiones clínicas son los fundamentos para la evaluación AMLS. La evaluación y el tratamiento de los pacientes pueden verse impedidos por barreras sociales, lingüísticas, conductuales o psíquicas. El razonamiento clínico eficaz exige la recogida y organización de los datos de la anamnesis y de las pruebas diagnósticas, el filtrado de la información irrelevante o ajena y la evocación de experiencias similares para determinar de modo eficiente los diagnósticos de presunción y las prioridades de actuación. El razonamiento clínico tiende un puente entre la información de la anamnesis y los resultados de las pruebas diag-

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nósticas que permite al profesional extraer inferencias sobre las posibles etiologías y, además, formular el diagnóstico diferencial. Las barreras para la evaluación y el tratamiento eficientes de las presentaciones de los pacientes comprenden el grado de conocimientos y experiencia clínicos y el ámbito de ejercicio del profesional sanitario. La toma de decisiones clínicas es la capacidad para integrar los datos diagnósticos y de la evaluación con la experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia a fin de mejorar la evolución de los pacientes. La evaluación primaria consiste en identificar y corregir las urgencias médicas potencialmente mortales que se relacionan con el nivel de consciencia, la vía respiratoria, la respiración, la circulación y la perfusión del paciente. Un paciente en estado crítico o urgente es aquel con inestabilidad hemodinámica y nivel de consciencia disminuido, signos y síntomas de shock, dolor intenso y dificultad respiratoria. Los sentidos del profesional pueden contribuir y reforzar la información obtenida de la observación del escenario y de la presentación cardinal del paciente.

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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

La exploración física puede ser una exploración dirigida por el motivo de consulta o la presentación cardinal, una exploración rápida de la cabeza a los pies o un examen amplio y minucioso. Todos los profesionales sanitarios deben familiarizarse con los beneficios y los riesgos de las modalidades para el traslado de los pacientes.

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La medicina en los espacios naturales extremos es la actuación médica en situaciones donde la asistencia se ve limitada por las condiciones ambientales, una extricación prolongada o la escasez de recursos.

BIBLIOGRAFÍA Aehlert B: Paramedic practice today: above and beyond, St. Louis, 2009, Mosby. Centers for Disease Control and Prevention: Standard precautions. Modified October 12, 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_ standard.html. Accessed June 5, 2009. Donohue D: Medical triage for WMD incidents, JEMS 33(5):, 2008, www.jems.com/news_and_articles/articles/jems/3305/medical_ triage_for_wmd_incidents.html. Accessed September 20 2009. Edgerly D, Assessing your assessment, Modified January 24, 2008. www.jems.com/news_and_articles/columns/Edgerly/Assessing_ Your_Assessment.html. Accessed October 1, 2009. Hamilton G, et al: Emergency medicine: an approach to clinical problem-solving, ed 2, Philadelphia, 2003, Saunders. Iowa Critical Care Paramedic Standardized Curriculum, 2001. Marx J, et al, editor: Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 5, St. Louis, 2002, Mosby. Mock K: Effective clinician-patient communication, Physicians News Digest, February 2001. Occupational Safety and Health Administration: General description and discussion of the levels of protection and protective gear. Standard 1910.120, App B. www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp. show_document?p_table=STANDARDS&p_id=9767. Accessed September 11, 2009.

Occupational Safety and Health Administration: Toxic and hazardous substances: bloodborne pathogens. Standard 1910.1030. www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_ table=STANDARDS&p_id=10051. Accessed June 5, 2009. Pagana K, Pagana T: Mosby’s diagnostic and laboratory test reference, St. Louis, 1997, Mosby. Paramedic Association of Canada: National Occupational Competency Profile for Paramedic Practitioners, Ottawa, 2001, The Association. Sanders M: Mosby’s paramedic textbook, revised third edition, St. Louis, 2007, Mosby. University of Maryland Baltimore County Critical Care Paramedic Curriculum. Urden L: Priorities in critical care nursing, ed 2, St. Louis, 1996, Mosby. U.S. Department of Transportation National Highway Traffic Safety Administration: EMT-Paramedic National Standard Curriculum, The Department, 1998, Washington, DC. U.S. Department of Transportation National Highway Traffic Safety Administration: National EMS Education Standards Draft 3. 0, The Department, 2008, Washington, DC.

Preguntas de repaso del capítulo 1. Mientras recoge los antecedentes del paciente, advierte que la presentación y las respuestas del mismo se parecen mucho a las de algunos otros pacientes que trató en el pasado. La integración de esta información de la experiencia previa a la actual se conoce como: a. Reconocimiento de patrones b. Escucha activa c. Toma de decisiones clínicas d. Razonamiento clínico 2. ¿En qué situación se reduce más la amenaza para su seguridad personal? a. Un paciente esquizofrénico y enojado que ha sido calmado mediante técnicas verbales. b. Un perro ladrador confinado en la caseta del patio. c. El autor de los disparos ha huido y la policía le acompaña en el escenario. d. Su compañero se ha llevado a un familiar enojado a otra habitación. 3. Usted evalúa el entorno del paciente para examinar: a. Problemas de seguridad b. Temperatura ambiental c. Dispositivos de asistencia d. Todo lo anterior

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4. Un paciente que no responde tiene una aguja clavada en el antebrazo cuando usted llega al lugar. Presenta pupilas en alfiler y respira cuatro veces por minuto. Usted se prepara para administrar naloxona. En ese momento, la sobredosis de opiáceos es su: a. Diagnóstico diferencial b. Diagnóstico primario c. Diagnóstico final d. Diagnóstico de presunción 5. Un hombre de 18 años sufre una crisis tonicoclónica. Sus compañeros de trabajo dicen que no había tenido ninguna otra antes. Se despierta cuando le habla. FC 118, R 20, PA 102/68. La prueba diagnóstica que más acotará el diagnóstico diferencial es: a. ECG de 12 derivaciones b. Análisis de la glucemia c. Medición del CO2 teleespiratorio d. Pulsioximetría 6. Una mujer de 23 años presenta un dolor agudo en el flanco izquierdo. ¿Qué deberá investigar con relación al dolor? a. Disuria b. Fiebre y tos productiva c. Aumento del apetito d. Episodios sincopales

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Conclusiones

7. Si recurre a un intérprete para preguntar a una mujer de 42 años por su dolor abdominal, ¿cuál sería la mejor manera de conseguir una información exacta y completa? a. Pedir al intérprete que repita la información esencial acerca del plan de tratamiento a fin de que la entienda. b. Hacer que el marido actúe de intérprete porque ahorrará tiempo, puesto que conocerá sus antecedentes. c. Dejar que la paciente escriba las respuestas y hacer que el intérprete vuelva a formularlas para tener un registro de sus declaraciones. d. Esperar hasta llegar al hospital y buscar entonces un intérprete que facilite la transmisión exacta de los hallazgos esenciales.

9. ¿Cuál de los siguientes datos de la exploración física hace pensar más en una elevación de la presión intracraneal? a. PA 200/60 mmHg b. Pupilas de 5 mm, con reacción perezosa a la luz c. Puntuación de 7 en la escala de coma de Glasgow d. Frecuencia respiratoria de 8 e irregular 10. Está trasladando a una mujer de 65 años, con insuficiencia renal, desde la residencia de ancianos en la que vive. Tiene antecedentes de «anomalías previas de laboratorio» y está somnolienta y débil. Usted ha obtenido los siguientes datos de laboratorio: calcio sérico de 10 mg/dl (0,55 mmol/l), pH de 7,28, potasio de 6,1 mEq/l. La paciente entra en parada cardíaca después de pasarla a la ambulancia. Después de la adrenalina, lo primero que deberá pensar en administrar es: a. Cloruro de calcio b. Lactato de Ringer en embolada c. Sulfato de magnesio d. Bicarbonato sódico

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8. Después de que usted asegure la seguridad en el escenario, su máxima prioridad consiste en: a. Formular un diagnóstico de presunción b. Formular el diagnóstico diferencial c. Determinar la causa principal del problema del paciente d. Descartar amenazas inminentes para la vida

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