287

1

Manejo avanzado de la vía aérea . . . Pag. 289

2

Parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . 294

3

Valoración inicial del paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

4

Traumatismo craneoencefálico . . . . . . . . . 314

5 Traumatismo de tórax . . . . . . . . . . . . . . . . 319 6 Traumatismo de abdomen . . . . . . . . . . . . . 329 7

Traumatismos genitourinarios . . . . . . . . . 332

8 Traumatismos vertebrales . . . . . . . . . . . . . 334 9 Traumatismos ortopédicos . . . . . . . . . . . . . 338 10 Hemorragia digestiva aguda . . . . . . . . . . . 342 11 Abdomen agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 12 Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 13 Enfermedad vascular cerebral aguda . . . . 349 14 Crisis comicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 15 Estado confusional agudo . . . . . . . . . . . . . 354 16 Cólico nefrítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 17 Síndrome del escroto agudo . . . . . . . . . . . . 356 18 Urgencias obstétricas . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 19 Asistencia al parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 20 Cardiopatía isquémica . . . . . . . . . . . . . . . . 371 21 Edema agudo de pulmón . . . . . . . . . . . . . . 375 22 Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 23 Crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 24 Crisis asmática aguda . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

288

25 Exacerbaciones agudas del paciente con EPOC. . . . . . . . . . . . . . . Pag. 403 26 Tromboembolismo pulmonar . . . . . . . . . . . 406 27 Reacción anafiláctica . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

289

MANIOBRAS • Coloque al paciente en decúbito supino con alineación con control cervical. • Valoración inicial: A y B. -

Realice apertura de la vía aérea con retirada de prótesis sueltas.

-

Si sospecha obstrucción por cuerpo extraño, actúe según procedimiento al respecto.

-

Realice limpieza y /o aspiración de cavidad oral.

-

Coloque cánula orofaríngea adecuada al paciente

• Ventile previamente a la I.O.T. • Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l / min.). • Valore la realización de Maniobra de Sellick. INTUBACION Indicaciones • Criterios respiratorios: -

FR < 10 r.p.m. ó > 40 r.p.m.

-

SO2 < 90% con O2 o SO2 < 85%

-

Gran trabajo respiratorio

-

Criterios gasométricos: a) Hipercapnia que condiciona pH < 7.2 b) Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2< 50 mmHg con FiO2 de 50 %).

• Inestabilidad hemodinámica: -

Situación de shock grado III – IV. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

290

• Inestabilidad neurológica: -

GCS ≤ 9.

-

Deterioro progresivo de la conciencia (disminución en más de un punto en GCS).

• Quemados: -

S.C.Q. > 50%.

-

Signos de quemadura inhalatoria ( ver procedimiento específico).

• Intoxicados: -

Lavado gástrico en pacientes comatosos.

-

Abrasión orofaríngea por cáusticos.

• Dosis grandes de analgesia y sedación profunda, necesaria para el manejo del paciente. Premedicación: Premedique (no en PCR): • Valore el uso de Atropina (Atropina Braun®) 0,6 mg • Administre sedantes, valorando el uso de uno de los siguientes: -

Etomidato (Hypnomidate®: 0.3 mg /kg iv,

-

Midazolam (Dormicum®): 0.2-0.3 mg/kg iv

• Administre relajantes musculares (nunca sin sedación previa), valorando el uso de uno de los siguientes: -

Succinilcolina (Anectine®): 1 mg /kg iv.

-

Vecuronio (Norcuron®): 0.08-0.10 mg /kg iv.

Medicación de mantenimiento (no en PCR): • Midazolam (Dormicum®): 0.1 –0.2 mg/kg iv. • Vecuronio (Norcuron®): 0.03-0.05 mg/kg IV, (nunca sin sedación previa). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

291

Técnica de intubación • Ventile con el balón de resucitación conectado a reservorio a frecuencia adaptada al paciente • Compruebe ubicación del TET, observando: -

Movimientos torácicos simétricos.

-

Expansión adecuada.

-

Auscultación simétrica con ausencia de ruidos en región gástrica.

-

Condensación del TET en exhalación.

-

Cifras de SO2 y ETCO2

• Valore la colocación de SNG. • Conecte al respirador comprobando buena ventilación. • Reevalúe la colocación del TET tras movilizaciones del paciente. • Aspire por TET, si existe obstrucción por fluidos Cada intento de intubación no debe superar los 30 seg. en su ejecución, o bien, el tiempo que el reanimador pueda aguantar la respiración. Si fracasa el intento, ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min), previamente, a realizar un nuevo intento. Parámetros de ventilación mecánica: • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) -

FiO2 de 1.

-

FR. de 12 – 15 r.p.m.

-

Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

• Modifique parámetros en función de ETCO2 y Pa CO2 en gasometría arterial. (Se consideran valores

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

292

óptimos de ETCO 2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.) Alternativas a la intubación: • Valore la aplicación de Combitube® (ver procedimiento técnico). • Valore cricotiroidotomía (ver procedimiento técnico). • Curse preaviso hospitalario indicando los datos y estado del paciente, según procedimiento correspondiente. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA • Valoración inicial con atención a la posible obstrucción por cuerpo extraño. • Si el paciente está consciente: -

Favorezca la tos animando al paciente para que tosa

-

Cuando la tos sea ineficaz, realice maniobra de Heimlich en posición de bipedestación (ver procedimiento correspondiente en SVB) hasta expulsión del cuerpo extraño o inconsciencia.

• Si el paciente está inconsciente: -

Realice apertura de la vía aérea con retirada de prótesis sueltas, evitando la extensión del cuello en paciente traumático.

-

Limpie, manualmente, la vía aérea y/o aspire si es necesario. En adultos, se puede utilizar el barrido digital a ciegas.

-

Realice las maniobras de desobstrucción de la vía aérea indicadas en el procedimiento correspondiente de SVB.

-

Si la vía aérea continúa obstruida, intente visualizar el motivo de la obstrucción mediante la Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

293

utilización del laringoscopio y extracción con pinza de Magill. -

Si todo lo anterior falla y el paciente presenta una obstrucción severa de la vía aérea: a) Si la causa es la presencia de sangrado orofaríngeo continuo o vómito, proceda a aspiración e intubación, b) Si la causa es la presencia de cualquier material sólido situado en la zona alta de la laringe, proceda a realizar cricotiroidotomía: • Si el paciente menores de 12 años, realice punción cricotiroidea mediante catéter de 14 G. • Si el paciente es mayor de 12 años, realice cricotiroidotomía mediante el equipo correspondiente y conforme al procedimiento técnico. c) Si todo esto falla, intente progresar la causa de la obstrucción a un bronquio principal, hiperventilando inicialmente.

• Curse preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

294

MEDIDAS GENERALES • Valore el nivel de conciencia, si existe respiración y signos de circulación (incluido pulso). • El técnico responsable dirá: “parada”, se determinará hora de inicio y el resto del equipo iniciará el siguiente procedimiento. • Valore puñopercusión precordial (sobre todo si es una PCR presenciada y, en niños, aún siendo no presenciada). • Valore el ritmo cardiaco mediante monitorización de emergencia (palas). En función del ritmo, ajústese a las siguientes instrucciones. FIBRILACION VENTRICULAR O TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO • Desfibrile conforme a la siguiente secuencia, según necesidad: 1- Desfibrilación 200 J. 2- Desfibrilación 200 a 300 J. 3- Desfibrilación 360 J. • El ejecutor de la descarga alertará a las personas próximas al paciente antes de realizarla. Compruebe ritmo después de cada descarga. (Si el paciente tiene marcapasos implantado, las palas deben separarse 12-15 cm de la batería). • Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a alto flujo (10 -12 l /min). • Inicie masaje cardíaco externo conforme a estándares de RCP (a velocidad de 100 cpm). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

295

• Realice intubación et conforme a procedimiento. Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O 2 a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador, conforme a procedimientos. • Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grueso calibre. • Monitorice: ECG, SO2 y ETCO2. • Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg®) 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min.. Si no se ha conseguido canalización venosa: 2 – 3 mg (diluida en 8 ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. • Realice analítica venosa para determinación de pH, EB e iones (K+). • CONTINÚE CON CICLOS DE: -

3 Desfibrilaciones consecutivas de 360 J (en 30 a 60 sg), comprobando el ritmo después de cada descarga..

-

Adrenalina 1 mg en bolo iv. o 2-3 mg vía et cada 3 a 5 min.

-

RCP, según estándares, durante 1 min.

-

Las diferentes maniobras (intubación, canalización de vía iv,...) no deben retrasar o alterar estos tres puntos.

• Considere durante la RCP: -

Administración de fluidos: a) Mantenimiento con cristaloides, según criterio técnico; b) Si se sospecha hipovolemia como causa de PCR, administre cristaloides o coloides, según criterio técnico Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

296

-

Marcapasos externo, si aparece bradicardia extrema u ondas P en bloqueo AV de 3er grado. Si lo va a usar, hágalo precozmente.

-

Valore la realización de percusión cardíaca (no sobre el esternón, y con menos fuerza que en el golpe precordial) a 100 golpes/min, en pacientes en que falla el marcapasos.

• Si no revierte tras el primer ciclo, administre: -

Amiodarona (Trangorex®) 300 mg iv. en bolo rápido de 20 ml. Si vuelve a aparecer FV/TV sin pulso, considere una segunda dosis de 150 mg iv y una perfusión a 1 mg /min durante 6 – 8 h (prepare 2 amp. de Trangorex® en 100 ml SG 5% a 20 mgotas /min).

-

Lidocaína (Lidocaína®): 1 a 1.5 mg /kg en bolo iv. Considere repetir la dosis cada 3 a 5 min hasta un máximo de 3 mg /kg.

-

Sulfato magnésico (Sulmetin®) 1 a 2 g iv.diluidos en 90 ml de SG al 5%, administrados en 1 - 2 minutos, que puede repetirse 5 -10 minutos después si no ha sido eficaz, en caso de Torsades de Pointes.

• Canalice otra vía de calibre grueso, según posibilidades. Valore realizar abordaje de vía central (importante, si se va a administrar Bicarbonato sódico). • Bicarbonato sódico 1 M ( 1 mEq/ ml): 1 mEq /kg iv. (70 ml de Bicarbonato 1 Molar para 70 kg) si: -

Hipercaliemia conocida

-

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos

-

Intoxicación con aspirina u otras drogas (diuresis alcalina)

-

PCR prolongada ( > 10 min), si el paciente ya está intubado y ventilado Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

297

• Posteriormente, en función de la gasometría, continúe infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el pH < 7,1 , o si pH > 7,10 está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos. • Trate de que la/las desfibrilación/es se realicen después de 1 min de RCP, o de administrar el fármaco. • Descarte las causas reversibles (5 Hs y 5 Ts). • Realice determinación de Tª (hipotermia). 2 - NO FV/TV A- ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP) • Incluye: disociación electromecánica (DEM), pseudodisociación electromecánica, ritmos idioventriculares, ritmos de escape ventriculares, ritmos idioventriculares post-desfibrilación, ritmos “bradiasistólicos”. • Si la FV no puede ser descartada: desfibrile conforme a la siguiente secuencia, según necesidades: 1 Desfibrilación 200J. 2 Desfibrilación 200 - 300J. 3 Desfibrilación 360J. • El ejecutor de la descarga alertará a las personas próximas al paciente antes de realizarla. Compruebe ritmo después de cada descarga. (Si el paciente tiene marcapasos implantado, las palas deben separarse 12-15 cm de la batería). • Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a 10 -12 1/min. • Inicie masaje cardíaco externo conforme a estándares de RCP (a velocidad de 100 cpm).

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

298

• Realice intubación endotraqueal conforme a procedimientos. Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a 10-12 1/min. o con respirador, conforme a procedimientos. • Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grueso calibre. • Monitorice: ECG, SO2 y ETCO2. • Valore las siguientes causas de PCR y trate, en función de sus posibilidades: 5 “H” y 5 “T” -

Hipovolemia.

-

Hipoxia.

-

Hidrógeno ión (acidosis).

-

Hiper /hipopotasemia (Otras alt. metabolic.).

-

Hipotermia.

-

“Tabletas” (Intoxicación por fármacos-drogas).

-

Taponamiento cardíaco.

-

Tensión neumotórax ( neumotórax a Tensión).

-

“Trombosis” coronaria (Sd. Coronario agudo).

-

Tromboembolismo pulmonar.

• Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg®) 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min.. Si no se ha conseguido canalización venosa: 2 – 3 mg (diluida en 8 ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. • Atropina (Atropina Braun 1 mg® si la AESP es lenta: 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min. Dosis máx. 0.04 mg /Kg . Es también posible vía et. • Realice analítica venosa para determinación de pH, EB e iones (K+). • Realice determinación de Tª. • Canalice otra vía de calibre grueso según posibilidades. Valore la posibilidad de abordaje de vía Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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central (importante, si se va a administrar Bicarbonato sódico 1 M). • Bicarbonato sódico 1 M (1 mEq/ ml): 1 mEq /kg iv. (70 ml de Bicarbonato sódico 1 Molar para 70 kg) si: -

Hipercaliemia conocida

-

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos

-

Intoxicación con aspirina u otras drogas (diuresis alcalina)

-

PCR prolongada ( > 10 min), si el paciente ya está intubado y ventilado

-

Posteriormente, en función de la gasometría, continúe infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el pH < 7,1 , o si pH > 7,10 está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

• Trate en función de la posible causa de la AESP: - Valore poner marcapasos transcutáneo, y de hacerlo que sea precoz. -

Reevalúe las maniobras de RCP, SO2 y ETCO2, para evitar hipoxia.

-

Ante sospecha de hipovolemia (causa más frecuente), expanda volumen de forma agresiva e inmediata según posible causa de las pérdidas.

-

Si existe hiperpotasemia: a) administre Glucobionato Cálcico (CALCIUM-SANDOZ®): 90 mg en 10 – 20 min (Prepare 2 ampollas en 90 ml SG 5%. Pase 20 – 100 mgotas / min). b) administre Bicarbonato sódico 1 mEq/kg. iv.

-

Si existe hipopotasemia, administre Cloruro potásico iv. (Cloruro potásico®) hasta 2 mEq/min., seguidos de 10 mEq iv en 5 – 10 min. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

300

-

Si existe hipocalcemia, administre Glucobionato Cálcico iv

-

Si hipotermia, aplique el procedimiento correspondiente.

-

Si existe neumotórax a tensión, realice drenaje según procedimiento.

-

Si existe taponamiento cardíaco, realice pericardiocentesis, según procedimiento.

-

Ante intoxicación con fármacos, realice el procedimiento específico.

B- ASISTOLIA • Si la FV no puede ser descartada: desfibrile conforme a la siguiente secuencia: 1 Desfibrilación 200 J. 2 Desfibrilación 200 – 300 J. 3 Desfibrilación 360 J. • El ejecutor de la descarga alertará a las personas próximas al paciente antes de cada descarga. Compruebe ritmo después de cada descarga.(Si el paciente tiene marcapasos implantado, las palas deben separarse 12-15 cm de la batería). • Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a 10-12 1/min. • Inicie masaje cardíaco externo conforme a estándares de RCP (a velocidad de 100 cpm). • Realice intubación endotraqueal conforme a procedimientos. Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a 10 -12 1/min. o con respirador, conforme a procedimientos. • Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grueso calibre. • Monitorice: ECG, SO2 y ETCO2. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Valore las siguientes causas de PCR y trate, en función de sus posibilidades: 5 “H” y 5 “T” -

Hipovolemia.

-

Hipoxia.

-

Hidrógeno ión (acidosis).

-

Hiper /hipopotasemia (Otras alt. metabolic.).

-

Hipotermia.

-

“Tabletas” (Intoxicación por fármacos-drogas).

-

Taponamiento cardíaco.

-

Tensión neumotórax ( neumotórax a Tensión).

-

Tromboembolismo pulmonar.

-

“Trombosis” coronaria (Sd. Coronario agudo).

• Valorar poner marcapasos transcutáneo, y de hacerlo que sea precoz. • Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg®) 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min.. Si no se ha conseguido canalización venosa: 2 – 3 mg (diluida en 8 ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. • Atropina (Atropina Braun 1 mg® si la AESP es lenta: 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min. Dosis máx. 0.04 mg /Kg . Es también posible la vía et. • Realice analítica venosa para determinación de pH, EB e iones ( K+). • Valore la determinación de Tª. • Canalice otra vía de calibre grueso, según posibilidades. Valore la posibilidad de abordaje de vía central (importante, si se va a administrar Bicarbonato sódico 1 M). • Bicarbonato sódico 1 M ( 1 mEq/ ml): 1 mEq /kg iv. (70 ml de Bicarbonato 1 Molar para 70 kg) si: -

Hipercaliemia conocida. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

-

Intoxicación con aspirina u otras drogas (diuresis alcalina).

-

PCR prolongada (> 10 min), si el paciente ya está intubado y ventilado.

• Posteriormente, en función de la gasometría, continúe infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el pH < 7,1 , o si pH > 7,10 está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos. • Trate en función de las posibles causas reversibles. PCR NO RECUPERADA • Tras 30 minutos de RCP avanzada sin éxito (excepto en hipotermia, sobredosis, ahogados y niños en los que la duración de las maniobras de RCP deben mantenerse más tiempo) o cuando se informe de que es un paciente terminal, abandone la reanimación. • Considere la posibilidad de “ Código 9” (procedimiento de donante en asistolia). • Tras descartar código 9, aplique el procedimiento de defunción (diagnóstico de muerte) CUIDADOS POSTRESUCITACIÓN Si el paciente sale de su situación de PCR (recuperación de pulso espontáneo): • Traslade en USVA con preaviso hospitalario. • Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a 10-12 l/min. o ventilación mecánica conforme a procedimiento (salvo ventilación espontánea). • Realice fluidoterapia de mantenimiento (habitualmente SSF), salvo indicación expresa de expansión en función de la causa de la PCR. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Evite y corrija : - hipotensión - hipoxia/ hipercarbia (busque normocarbia) - alteraciones electrolíticas - hipo/hiperglucemia • Considere trombolisis o reperfusión, si la posible causa ha sido la trombosis coronaria. • Continúe con el antiarrítmico que fue efectivo en perfusión de mantenimiento; si se trató de una FV/TVSP que se resolvió con desfibrilación (sin fármaco antiarrítmico), infunda bolo iv. de Lidocaína seguido de mantenimiento: 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 – 2 ml de Lidocaína 5%). Perfusión continua: 2 – 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30 - 60 µgotas / min). Administre 2º bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min. • Valore administración de sedación si existe agitación del paciente. • Trate la fiebre agresivamente, con medidas fisicas y la administración de antitérmicos: ProParacetamol (Pro- Efferalgan® 1 g.): 1 g. diluido en 100 ml de SG 5% o SSF a pasar en 15 minutos. • Valore la colocación de SNG ( sobre todo si no hay ruidos intestinales). • En hipotermias con Tª > 33ºC y hemodinámicamente estables, se debe evitar el recalentamiento activo.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

304

La asistencia inicial del paciente traumatizado grave, se realizará conforme a la cadencia de prioridades expuesta en el esquema que sigue, y siempre atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida, órgano, función), posibilidad técnica, y accesibilidad. • Actúe según el siguiente esquema: -

Valoración de la escena.

-

Estimación inicial.

-

Primera valoración y soporte vital.

-

Traslado primario prioritario.

-

Segunda valoración y estabilización.

-

Traslado hacia el hospital útil.

Valoración de la escena • Aproxímese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad tanto para su equipo como para el/los pacientes. No intervenga en aquellas situaciones en las que la integridad del equipo no esté garantizada. • Así mismo, valore la posible situación de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno. • Adopte aquellas medidas de seguridad necesarias para la protección del equipo y personal; seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situación así lo requiere), seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, máscara antigás, equipo autónomo, ropas de protecProcedimientos de Soporte Vital Avanzado

305

ción en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.). • Evite la visión en túnel (prestar atención a lo más evidente dejando otros pacientes o situaciones sin atender). Preste atención al mecanismo lesional importante a tener en cuenta para el diagnóstico de lesiones, tratamiento e incluso pronóstico final. • Valore apoyos necesarios (policía, bomberos, otras unidades SAMUR…) • Informe a la Central del tipo de incidente, número aproximado de víctimas y gravedad de las mismas, accesos más favorables para apoyos solicitados, etc. Estimación Inicial. • Será rápida, en menos de treinta segundos. Tiene por objeto conseguir una impresión de gravedad del paciente. • Compruebe el nivel de conciencia del paciente, valorando su estado: Consciente (se valorará pulso y respiración) o Inconsciente (implica apertura de vía aérea seguida del resto de la valoración inicial). Todo ello realizado con alineación con control manual cervical. • Compruebe el estado respiratorio del paciente, atendiendo a frecuencia respiratoria aproximada (eupneico, bradipneico o taquipneico) y existencia o no de disnea. Valore simetría y adecuada expansión de ambos hemitórax. • A la vez que comprueba la respiración, palpe pulso (frecuencia aproximada, amplitud del mismo, estimando un estado tensional aproximado: Pulso radial presente: > 80 mm de Hg. de TAS, pulso femoral presente: > 70 mm de Hg., pulso carotídeo presente: > 60 mm de Hg.), y valore el relleno capilar y perfusión tisular (palidez, sudoración, frialdad…) Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Calcule la escala AVDN (Alerta, reacción al estímulo Verbal, al Dolor o No respuesta) o en su defecto, mida el componente motor de la escala de coma de Glasgow (GCS). • Al final de esta estimación inicial, se debe de tener una idea preliminar y aproximada del estado del paciente, estando en disposición de clasificarlo, en el caso de que hubiera más de un paciente, y/o de iniciar maniobras salvadoras, si son necesarias. Primera Valoración y Soporte Vital. • Durante esta fase, el paciente es atendido en equipo; el médico se situará, preferentemente, a la cabecera del paciente con el maletín de respiratorio, el DUE a uno de los lados con maletín circulatorio, cumpliendo el OTS el apoyo logístico para el resto del equipo de actuación inicial (monitorizaciones: ECG, Pulsioxímetro, Capnómetro). • Esta disposición en torno al paciente permite la instauración por los distintos componentes del equipo de múltiples actos diagnóstico – terapéuticos simultáneos, que singularizan y determinan nuestra valoración y reanimación primaria. • La disposición en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuación habituales en la emergencia extrahospitalaria. Es posible variar de grupo las actuaciones en función de las necesidades del paciente. A) Primer grupo de actuaciones • Permeabilice la vía aérea con control cervical, si no lo ha hecho ya. La maniobra inicial de apertura de vía aérea, en estos pacientes, será la de elevación mandibular, fijando la frente. Coloque cánula orofaríngea tipo Guedell . Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Coloque collarín cervical sabiendo que no es la inmovilización definitiva, y que no se debe descuidar el control manual sobre la columna cervical. • Si necesita ventilación con presión positiva, hágalo con el balón de reanimación con reservorio conectado a fuente de oxígeno a alto flujo. Realice la maniobra de Sellick. • Controle aquellas hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente en poco tiempo. • Proporcione oxígeno a alto flujo si el paciente está consciente y no va a ser aislada su vía aérea. • Coloque el pulsioxímetro. • Canalice una vía venosa periférica del mayor calibre que permita el paciente. B) Segundo grupo de actuaciones. • Ausculte al paciente. Si tiene constancia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto, volet costal o rotura de la vía aérea, actúe según el procedimiento correspondiente. • Aisle vía aérea mediante intubación, si es preciso, según procedimiento. Si no consigue una vía aérea intubada tras varios intentos, y no tiene la posibilidad de que alguien lo haga por usted, use técnicas alternativas: coloque el Combitube® o realice cricotiroidotomía, en último lugar. • Valore el relleno capilar y compruebe el estado de perfusión tisular viendo el color, la temperatura de la piel y la sudoración. Compruebe el ritmo, la frecuencia y la amplitud del pulso • Determine la TA. • Valore la existencia de taponamiento pericárdico y shock, y actúe según procedimientos. • Monitorice ECG del paciente. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Administre fluidoterapia moderada, evitando sobreexpandir (mantenga la TA del paciente entre 90–100 mm de Hg. de TAS) con una perfusión de cristaloides, alternando coloides si la respuesta es insuficiente. • Observe el tamaño, la simetría y la reactividad pupilar. Calcule la escala de coma de Glasgow (GCS) y efectúe una exploración sensitivo- motora periférica. • Valore la realización de analgesia y sedación. C) Tercer grupo de actuaciones. • Coloque el capnómetro. • Valore la necesidad de canalizar una segunda vía venosa de grueso calibre. • Realice las valoraciones analíticas necesarias : glucemia, gasometrías, analítica de iones, etc. Traslado Primario a la unidad. • Inmovilización primaria. Movilice al paciente desde su posición inicial, al decúbito supino, utilizando técnica necesaria : desincarceración con chaleco de extricación, puente holandés, tabla espinal, camilla de cuchara y correas de sujeción, etc. Valore la colocación de férulas ante deformidades o fracturas. Es importante, si la situación del paciente lo permite, que antes de producir maniobras dolorosas analgesie al paciente, esperando a que el fármaco haga efecto. • Inmovilización secundaria. Fije correctamente los medios diagnóstico necesarios para monitorización y las técnicas terapéuticas realizadas: sondas, vías, tubos, O 2 y fijación del propio paciente para traslado al habitáculo asistencial. • Movilización a la unidad. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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Segunda valoración y Estabilización. • Realice, en equipo, todas aquellas valoraciones y acciones terapéuticas no realizadas en la valoración primaria. Se realizará preferentemente en la unidad asistencial. • Realice una breve historia médica, considerando el uso de la regla nemotécnica siguiente, para cumplimentar los datos en el informe asistencial: SAMUR (S: suceso, A: Alergias, M: Medicaciones, U: Última comida, R: Referentes patológicos). • Realice reevaluación del estado del paciente: -

Función respiratoria y situación hemodinámica. Efectúe una nueva determinación de constantes. Observe las constantes monitorizadas y las no valoradas en un primer momento, instalando el instrumental diagnóstico necesario.

-

Estado neurológico. Reevalúe el GCS si puede hacerlo. Vuelva a explorar pupilas. Observe movimientos conjugados oculares. Busque focalidad neurológica, y explore sensibilidad y movilidad de miembros. Piense en el shock medular y la hipertensión intracraneal.

• Proceda a evaluar al paciente, sistemáticamente, desde la cabeza a los pies y por aparatos, usando la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. -

Cara: a) Realice una exploración facial completa de ojos buscando enucleaciones, cuerpos extraños, hemorragias, laceraciones, ojos de mapache, agudeza visual… b) Busque deformidades o desgarros, hemorragias, LCR en nariz y pabellón auricular. Explore igualmente la boca, en la que Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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además, podrá encontrar laceraciones de la mucosa o de la lengua, fracturas dentales, cuerpos extraños, etc. c) Compruebe integridad de las estructuras óseas o, en su defecto, hundimientos, crepitaciones, fracturas, luxaciones mandibulares, etc. -

Cráneo: a) Busque cualquier alteración traumática de la estructura ósea, además de scalps (signo del escalón), salida de LCR, signo de Battle en apófisis mastoides, etc.

-

Cuello: a) Dentro de las estructuras blandas, busque pulsos carotídeos bilaterales, heridas, heridas sibilantes, enfisema subcutáneo. b) Compruebe la posición traqueal. c) Con respecto a las partes óseas, busque lesión cervico-medular (dolor, crepitación, desviaciones…).

-

Tórax: a) Examine la pared investigando heridas, asimetría de movimientos respiratorios, deformidad y crepitancias. b) Ausculte. Piense en la contusión, tanto pulmonar como cardíaca (con especial atención a la aparición de arritmias).

-

Abdomen: a) Descarte abdomen quirúrgico primando, en este caso, la llegada urgente a quirófano frente a una estabilización prolongada. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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b) En el trauma abdominal cerrado, indague en busca de contusiones, heridas, hematomas, defensa abdominal, abdomen en tabla (síntoma de peritonismo). c) Ausculte. d) Coloque sonda nasogástrica, siempre que no esté contraindicada, para disminuir presión intraabdominal. c) En el trauma abdominal abierto, no retire los objetos penetrantes, fíjelos. No reintroduzca asas, limítese a cubrirlas con paño estéril y humedézcalas con suero caliente. -

Pelvis: a) Sus fracturas pueden conllevar una gran pérdida hemática. b) Busque deformidades, heridas, hematomas, crepitaciones. c) Palpe e inspeccione. Cuestiónese la presión sobre espina ilíaca antero superior. (un porcentaje de ellas son indoloras y pueden remover el tapón hemostático). d) Inmovilice pelvis todo lo que pueda.

-

Zona perineal: a) Compruebe la existencia de desgarros, heridas hematomas y/o sangre en meato urinario. b) Valore efectuar un tacto rectal (busque sangre en recto, líquido en el fondo de saco de Douglas y escalón óseo en sínfisis). c) En el tacto vaginal, además, podrá evidenciar fracturas “abiertas” de pelvis. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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d) Coloque una sonda vesical, si no está contraindicada (sangre en meato, y/o hematoma en glande o zona escrotal). e) Compruebe la existencia de sensibilidad en zona perineal. -

Extremidades: a) Busque fracturas abiertas o cerradas, luxaciones y lesiones músculo - ligamentosas. b) Proceda a efectuar una valoración vasculo nerviosa distal continua. c) Inmovilice aquellas fracturas que lo precisen mediante el sistema más adecuado al caso, y retire todos aquellos adornos que puedan comprometer la circulación y/o el retorno venoso (anillos, pulseras etc.).

-

Espalda: a) Explore con movilizaciones controladas en busca de heridas, deformidades, dolor, etc. b) Efectúe una valoración motora y de las sensibilidades propioceptiva y epicrítica.

• Pruebas diagnósticas. Realice aquellas pruebas diagnósticas no efectuadas hasta ahora: glucemia, gasometría arterial, bioquímica, etc. Traslado hacia centro útil. • Realice preaviso hospitalario y traslado en USVA al centro de referencia por domicilio que le corresponda, excepto en aquellos casos en los que la gravedad del paciente requiera su traslado a un centro con capacidad de tratamiento del traumatizado crítico (trauma en tronco con paciente hipovolémico que precise tratamiento quirúrgico, paciente que Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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requiera medidas diagnóstico-terapéuticas especiales, grandes quemados, etc.) • El traslado se efectuará a la velocidad más constante posible, y por el camino más conveniente (que no tiene por qué ser el más corto), manteniendo las medidas diagnóstico-terapéuticas iniciadas, y reevaluando al paciente en caso de aparecer nuevos síntomas o un agravamiento de su estado. Recurra al apoyo de policía para asegurar el traslado controlado.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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TCE LEVE Se caracteriza por: • GCS de 14 - 15 puntos [a expensas del verbal (O-4; M-6; V-4)] • Ausencia de focalidad neurológica. • No pérdida de conocimiento previa o inferior a 5 minutos. Procedimiento general • Valoración inicial del paciente, considerando la necesidad de collarín cervical. • Monitorice constantes. • Valoración de la etiología y /o mecanismo de producción para traslado a centro hospitalario ante: GCS de 14 puntos, supuesta pérdida de conocimiento, supuesta intoxicación etílica o de otra naturaleza, amnesia pre / postraumática, cefalea intensa, ”scalp”, vómitos, agitación, antecedentes de toma de anticoagulantes, sospecha de niño maltratado. Si ALTA: Información verbal y escrita de recomendaciones ante posible evolución. Si el traslado está indicado, valore hacerlo con USVB. TCE MODERADO Se caracteriza por: • GCS entre 9 y 13 puntos • Pérdida de conocimiento de más de 5 minutos • Focalidad neurológica

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Sospecha de fractura de base de cráneo (rinorrea, otorrea, hemotímpano, equimosis periorbitaria o mastoidea) Procedimiento general • Valoración inicial (ABCD) • Collarín cervical • Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice vía venosa periférica. • Perfusión de fluidos, evitando la sobreexpansión -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV. Busque otras causas en este caso.

-

Sólo emplee soluciones glucosadas, cuando exista hipoglucemia.

• Realice Analítica: Gases, iones, etc…. • Valore intubación endotraqueal (según procedimiento). Preferiblemente Etomidato a Midazolam • Si intubación difícil, valore Combitube® o cricotiroidotomía • Ventilación mecánica: -

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR de 12 – 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

-

Modifique parámetros en función de ETCO2 y Pa C O 2 en gasometría arterial. (Se consideran valores óptimos de ETCO2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.) Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Si existen signos de herniación, hiperventile moderadamente

• Valore sedación por agitación con Midazolam (Dormicum®) a dosis de 0’1 – 0’2 mg / Kg iv. en función del estado hemodinámico y respiratorio. • Analgesie: Fentanilo (Fentanest®) 1 - 2 mg /Kg iv. lento. • Si no existe contraindicación, posición de anti Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza. Valore colocar inmovilizador de cabeza. • Corrija alteraciones hidroelectrolíticas, hipo / hiperglucemia e hipotermia. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario TCE SEVERO • Se caracteriza por una o varias de las siguientes características: -

GCS entre 3 y 8 puntos

-

Disminución del GCS en más de un punto en el TCE moderado

-

Fractura abierta y /o hundimiento craneal

Procedimiento general • Valoración inicial (ABCD) • Collarín cervical • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2 , ETCO 2. Determine glucemia. • Oxigenoterapia a alto flujo (10 – 12 l / min.) • Canalice 2 vías venosas periféricas • Perfusión de fluidos, evitando la sobreexpansión -

De elección cristaloides (SSF)

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV. Busque otras causas en este caso

-

Sólo emplee soluciones glucosadas, cuando exista hipoglucemia.

• Intubación endotraqueal, según procedimientos. En secuencia rápida, con preoxigenación, hipnóticos y relajantes; con control cervical (evitar hiperextensión). Preferiblemente Etomidato a Midazolam -

En caso de intubación difícil, valore Combitube o cricotiroidotomía.

• Ventilación mecánica: -

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR de 12 – 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

-

Modifique parámetros en función de ETCO2 y Pa C O 2 en gasometría arterial. (Se consideran valores óptimos de ETCO2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.)

-

Si existen signos de herniación, hiperventile moderadamente

• Realice Analítica: Gases, iones, etc…. • Analgesie: Valore Fentanilo (Fentanest®) 1 a 2 mg /Kg iv. lento • Si existen signos de herniación, y siempre que la situación hemodinámica lo permita: Manitol 20 % de 0’5 – 1 g./ Kg. Precisa control de la diuresis por sondaje vesical. • Sedación por agitación con Midazolam (Dormicum®) a dosis de 0’1 – 0’2 mg / Kg iv. en función del estado hemodinámico y respiratorio. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Si no existe contraindicación, posición de anti Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza. Valore colocar inmovilizador de cabeza. • Corrija alteraciones hidroelectrolíticas, hipo / hiperglucemia e hipotermia. • Cobertura aséptica si el traumatismo es abierto • Traslado en USVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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NEUMOTÓRAX ABIERTO Preste especial atención a las heridas de tamaño igual o mayor a los 2/3 del diámetro de la tráquea, porque el aire penetrará en la cavidad pleural en mayor cuantía. • Valoración inicial. ABCD • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y evitando la sobreexpansión -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Coloque el parche torácico tipo Asherman, procurando que la herida quede en el centro del parche, y reevalúe al paciente, intentando evitar el aumento del tamaño de la herida pulmonar. • Intubación, si la SO2 es < del 85% o inferior al 90%, a pesar de aplicar la oxigenoterapia. • Ventilación mecánica: -

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 – 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

-

Modifique parámetros en función de ETCO2 y Pa C O2 en gasometría arterial. ( Se consideran Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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valores óptimos de ETCO2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.) -

Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador

• Si aparecen signos sugerentes de neumotórax a tensión, aplique el procedimiento correspondiente. • Analgesie: Fentanilo (Fentanest®): 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Realice una gasometría, preferentemente arterial. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario con el paciente en posición semisentada si no existe contraindicación. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN • Valoración inicial del paciente en posición semisentada, si la patología lo permite. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2, ETCO2 • Oxigenoterapia a alto flujo • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre • Realice toracocentesis: en el 2º espacio intercostal, línea medioclavicular del lado afecto. Se insertará el dispositivo Neumovent®, según procedimiento técnico específico. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y evitando la sobreexpansión -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Analgesie: Fentanilo (Fentanest®): 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento • Intubación, si la SO2 es < del 85% o inferior al 90 %, a pesar de aplicar la oxigenoterapia. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Ventilación mecánica: -

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg ( Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 – 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

-

Modifique parámetros en función de ETCO2 y Pa C O2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.)

-

Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.

• Si hay hemotórax acompañante que dificulta el drenaje, coloque tubo de tórax en 5º espacio intercostal, línea medio axilar con el paciente semisentado, según procedimiento técnico específico. • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Realice una gasometría, preferentemente arterial. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario con el paciente en posición semisentada si no existe contraindicación. HEMOTÓRAX MASIVO • Valoración inicial. ABCD. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice 2 vías iv de grueso calibre • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Analgesie: Fentanilo (Fentanest®) 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento • Realice toracocentesis con tubo de tórax en 5º espacio intercostal, línea medio axilar, con paciente semisentado según procedimientos técnicos. • Considere la aparición de neumotórax acompañante y su tratamiento. • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Realice una gasometría, preferentemente arterial. • Paciente en posición de decúbito supino o semisentado a criterio facultativo. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario con el paciente en posición semisentada si no existe contraindicación. TÓRAX INESTABLE (Volet costal) • Valoración inicial con especial atención a la presencia de movimientos paradójicos en el tórax. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 • Oxigenoterapia a alto flujo • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre. • Analgesie: Fentanilo (Fentanest®) 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento • Intubación si la SO2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia. • Ventilación mecánica: -

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg ( Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 – 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Modifique parámetros en función de ETCO2 y Pa C O2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.)

-

Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.

• Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Realice una gasometría arterial. • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Paciente en posición de decúbito supino o semisentado si no existe contraindicación y a criterio facultativo. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario. TAPONAMIENTO CARDÍACO • Valoración inicial. ABCD, con especial atención a la inestabilidad hemodinámica. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 • Oxigenoterapia a alto flujo • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre • Intubación si la SO2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia. • Ventilación mecánica: -

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 – 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Modifique parámetros en función de ETCO2 y Pa C O2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.)

-

Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.

• Realice pericardiocentesis según procedimiento técnico. • Analgesie: Fentanilo (Fentanest®) 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Realice una gasometría, preferentemente arterial. • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario DISECCIÓN AÓRTICA TRAUMÁTICA • Valoración inicial con especial atención a la presencia de dolor torácico transfixiante y diferencias de intensidad entre los pulsos distales de las extremidades superiores. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensión controlada y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Analgesie: Fentanilo (Fentanest®) 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento . • Intubación si la SO2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia. • Ventilación mecánica: -

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1. b) FR. de 12 – 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

-

Modifique parámetros en función de ETCO2 y Pa C O2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.)

-

Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.

• Realice una gasometría, preferentemente arterial. • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario. ROTURA TRAQUEO-BRONQUIAL • Valoración inicial con especial atención a la aparición de un enfisema subcutáneo masivo de aparición rápida, neumotórax y obstrucción de la vía aérea por sangrado. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice 1 ó 2 vías de grueso. • Intubación si la SO2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Intente pasar el TET uniendo ambos tramos de tráquea separados por la rotura.

-

Si no fuera posible, realice cricotiroidotomía, a ser posible, introduciendo un TET con balón de neumotaponamiento.

• Ventilación mecánica: -

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 – 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

-

Modifique parámetros en función de ETCO2 y Pa C O2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.)

-

Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.

• Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Analgesie: Fentanilo (Fentanest®) 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento • Realice una gasometría, preferentemente arterial. • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA • Valoración inicial con especial atención a la aparición de un enfisema subcutáneo masivo y de arrítmias. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO 2. Valore realización de ECG de 12 derivaciones. • Oxigenoterapia a alto flujo • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico. Realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Analgesie: Fentanilo (Fentanest®) 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento • Valore intubación si existe problema respiratorio, alteración neurológica y /o hemodinámica • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Considere la realización de una gasometría arterial. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario. ROTURA DIAFRAGMÁTICA Más frecuente en el lado izquierdo, provocado, en general, por compresión sobre el abdomen y parte inferior del tórax, y en lesiones penetrantes por debajo del 5º espacio intercostal. • Valoración inicial, con especial atención a la aparición de un enfisema subcutáneo masivo de aparición rápida. Ante sospecha de esta patología, inserte SNG para discriminar la presencia de un neumotórax. • Monitorice: TA, FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 • Oxigenoterapia a alto flujo • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre • Intubación muy precoz, ventilando con bolsa de reanimación con reservorio lo menos posible. • Ventilación mecánica: Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml / Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 – 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

-

Modifique parámetros en función de ETCO2 y PaCO2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.)

-

Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador

• Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico. Realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Analgesie: Fentanilo (Fentanest®) 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Coloque SNG. • Realice una gasometría, preferentemente arterial. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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ABIERTO • Valoración inicial del paciente: ABCD. Valore etiología y mecanismo de lesión. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 • Oxigenoterapia a alto flujo. • Valore intubación en pacientes hemodinámicamente inestables (ver procedimiento de intubación). • Canalice 1 ó 2 vías del mayor calibre. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensión controlada (TAS:90-100 mmHg) y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Realice analítica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valorar EB y Lactato. • Analgesie: Fentanilo (Fentanest®): 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. • Realice cobertura aséptica de la herida y cobertura húmeda con SSF de asas intestinales sin reintroducirlas en el interior. • Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO2, ETCO2 y relleno capilar. • Valore postura antiálgica (en posición de Fowler que disminuye la presión abdominal). • Evite la hipotermia.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Traslade en USVA con preaviso hospitalario. No demore el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. CERRADO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE • Valoración inicial del paciente: ABCD. Valore etiología y mecanismo de lesión. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice al menos una vía venosa. • Analgesie si es preciso: Fentanilo (Fentanest®): 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. • Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO2, ETCO2 y relleno capilar. • Realice analítica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valorar EB y Lactato. • Valore postura antiálgica (en posición de Fowler que disminuye la presión abdominal). • Traslade en USVA. No demore el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE • Valoración inicial del paciente: ABCD, con especial atención a los signos de hipoperfusión. Valore etiología y mecanismo de lesión. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice 1 ó 2 vías del mayor calibre. • Realice intubación por criterios de inestabilidad hemodinámica según procedimiento específico. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensión controlada y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Realice analítica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valorar EB y Lactato. • Administre drogas vasoactivas si no consigue controlar la TA con fluidos: Dopamina fides®. en perfusión iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. • Analgesie: Fentanilo (Fentanest®): 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. • Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO2, ETCO2 y relleno capilar. • Coloque al paciente en posición de Trendelemburg, si es preciso. • Evite la hipotermia. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario. No demore el traslado, al tratarse de un paciente posiblemente quirúrgico.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Valoración Inicial. ABCD. Preste atención a lesiones asociadas y a la posible inestabilidad hemodinámica por traumatismo abdominal. Infórmese sobre posible lesión por agresión sexual. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG y SO2. • Oxigenoterapia a criterio técnico. • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensión controlada y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Sospeche la presencia de traumatismo genitourinario en el seno de un trauma abdominal-pélvico por el mecanismo lesional. Son criterios de gravedad: -

Inestabilidad hemodinámica

-

Signos peritoneales

-

Sangre en sistema genitourinario.

• Realice una valoración 2ª, prestando especial atención a cualquier pérdida de sangre y lesión en el perineo: -

Escroto: hematomas, equímosis, laceraciones, desgarro.

-

Pene: restos de sangre, fractura, amputación.

-

Vulva y Vagina: heridas desgarros fístulas.

-

Tacto rectal: tono y sangre.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

333

• Valore realizar analgesia: Fentanilo (Fentanest®): 1 – 2 mg. /Kg. iv. (1 a 2 amp.) lento. • No realice el sondaje vesical ante: hematuria, sangre en meato urinario, deformidad del pene, sangre en la vagina, hematoma escrotal y hematoma perineal. • Valore realizar una punción suprapúbica, si sospecha globo vesical (que precise ser drenado) y existe contraindicación de sondaje vesical. • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Realice analítica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valorar EB y Lactato. • Realice limpieza, cura aséptica y cobertura con gasas estériles, en caso de amputación traumática del pene • Coloque al paciente en posición antiálgica (en posición de Fowler, que disminuye la presión abdominal), si no existen otras lesiones que lo contraindiquen. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

334

Sin afectación neurológica: • Valoración primaria: ABCD. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Valore la necesidad de oxigenoterapia. • Canalice vía venosa con cristaloides de mantenimiento. • Preste especial atención a la inmovilización y movilización cuidadosa (ver procedimiento técnico) • Proceda a realizar la valoración neurológica. • Analgesie con Fentanilo (Fentanest®): 1 - 2 mg /kg iv lento. • Valore la necesidad de sedación: Midazolam (Dormicum®) a dosis de 0,1 mg/kg. • Traslade, preferiblemente, por USVA de forma muy lenta y a velocidad constante, solicitando apoyo policial, si es preciso. Con afectación neurológica: • Valoración inicial: ABCD. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Administre oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice vías venosas de grueso calibre, si es posible. • Administre fluidoterapia con cristaloides de mantenimiento. • Valore el aislamiento de vía aérea mediante IOT con control cervical si: -

Se sospecha afectación medular alta con alteración de la función ventilatoria. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

335

-

SO2 < 90% con O2 o SO2 < 85%

-

Gran trabajo respiratorio y FR > 40 r.p.m.

-

Existen criterios gasométricos, neurológicos o hemodinámicos (ver procedimiento de IOT).

• Realice una valoración neurológica, para determinar nivel lesional. • Realice gasometría, preferentemente arterial. • Administre analgesia con Fentanilo (Fentanest®): 12 mg/kg iv lento. • Valore la necesidad de sedación, administrando Midazolam (Dormicum®): 1,5 - 2 mg cada 2 - 3 min hasta el efecto deseado. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla + 7 ml suero. Ponga 1 ml / 2 – 3 min]. • Administre Metilprednisolona (Solu-moderín®) a dosis de 30 mg /kg. por vía iv. disuelto en 100 ml de SSF (2 viales de 1 g en 100 ml de SSF para una persona de 70 kg.) a pasar en 15 min. Posteriormente inicie una perfusión de mantenimiento, si el traslado se prolonga más de una hora, a dosis de 5,4 mg /kg/h durante 24 – 48 h. • Administre Ranitidina (Zantac® 50 mg. iv en bolo lento (por lo menos en 2 min.). • Traslade en USVA a velocidad lenta y a ritmo constante, solicitando para ello, si es preciso, apoyo policial. • Realice preaviso hospitalario. Manejo del shock medular: • Sospéchela en aquellos pacientes con: hipotensión y bradicardia paradójica (o ausencia de la taquicardia previsible por el cuadro), piel seca y caliente, diuresis adecuada, priapismo, pérdida de tono esfinteriano y parálisis arrefléxica. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

336

• Actúe como en el paciente con traumatismo vertebral con lesión neurológica asociada. • Tenga precaución al desnudar a estos pacientes para evitar hipo o hipertermia, por la disrregulación térmica que poseen. • Administre fluidoterapia empleando volúmenes ajustados de cristaloides, evitando la sobrehidratación debido a la disfunción vasomotora que padecen. • Aisle la vía aérea mediante IOT con control cervical si: -

Se sospecha afectación medular alta con alteración de la función ventilatoria.

-

SO2 < 90% con O2 o SO2 < 85%

-

Gran trabajo respiratorio y FR > 40 r.p.m.

-

Existen criterios gasométricos, neurológicos o hemodinámicos (ver procedimiento de IOT).

• Ventilación mecánica: -

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 – 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

-

Modifique parámetros en función de ETCO2 y Pa C O2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO2: 35 – 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 – 35 mmHg.)

-

Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.

• Realice analítica sanguinea en busca de criterios de shock, hiperpotasemia y respuesta a la reposición volumétrica, así como gasometría arterial para control de parámetros ventilatorios. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

337

• Administre vasoactivas si no consigue controlar la TA con fluidos: Dopamina Fides®. en perfusión iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg /kg/min. Estos pacientes toleran TAS de 80-100 mmHg si su sistema cardiovascular está, por lo demás, sano. • Administre Atropina (Atropina Braun®) a dosis de 1 mg. para controlar la sintomatología vagal. • Realice sondaje vesical dada la posibilidad de que el paciente presente retención urinaria. • Realice sondaje nasogástrico, por la posibilidad de que desarrolle un íleo-paralítico. • Proteja al paciente del frío y del calor. • Traslade en USVA a velocidad lenta y a un ritmo constante, solicitando para ello, si es preciso, apoyo policial. • Realice preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

338

FRACTURAS CERRADAS • Valoración inicial del paciente. ABCD. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 • Valore el mecanismo lesional. • Valore la postura en la que se encuentra el paciente. • Recabe información de si ha sido o no movilizado por terceras personas ajenas al Servicio. De ser así, reseñarlo indicando testigos,a ser posible, en el informe de asistencia. • Considere oxigenoterapia según necesidades. • Canalice vía venosa, en fracturas que puedan ocasionar inestabilidad hemodinámica o cuando se precise analgesia. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Analgesie, cuando proceda, y antes de cualquier maniobra dolorosa: Fentanilo (Fentanest®) a dosis de 1 – 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Realice valoración neurológica y de pulsos distales, antes y después de la inmovilización, reseñándose en el informe del servicio. • Alinie, previa analgesia, e inmovilice con férula adecuada. • Traslade en SVA si existe inestabilidad hemodinámica, ha sido preciso analgesiar iv con opiáceos, o Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

339

existe riesgo para la viabilidad y función del miembro. Siempre se trasladará en USVA las fracturas de fémur y pelvis, valorando el traslado en USVB de las fracturas de cadera estable en paciente ancianos. FRACTURAS ABIERTAS • Siga el mismo procedimiento que en las fracturas cerradas. • Realice hemostasia de los puntos sangrantes. • Lave “a chorro” con SSF con intención de arrastre. • Cubra con un apósito estéril el foco de fractura. • Traslade, siempre, en USVA. LUXACIONES • Valoración inicial del paciente: ABCD. • Valore la afectación vascular y neurológica del miembro afecto, así como el mecanismo lesional. Con afectación neurovascular • Reseñe, detalladamente, el grado de afectación neurovascular en el informe del servicio. • Analgesie: Fentanilo (Fentanest®) a dosis de 1 – 2 mg/Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. • Intente reducir la luxación o busque la posición en la que se recupere el pulso. • Ante reducciones complejas o dificultosas, traslade a hospital, manteniendo analgesia. Sin afectación neurovascular

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

340

• Valore administrar analgesia: Fentanilo (Fentanest®) a dosis de 1 – 2 mg/Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. • Inmovilice en posición antiálgica o en la que se encontró el miembro, si permite un buen manejo. • Valore la realización de la reducción. AMPUTACIONES • Valore al paciente, poniendo especial interés en la situación hemodinámica y a posibles lesiones asociadas. Infórmese de la hora en que se produjo el accidente y reséñelo en el informe. • Realice hemostasia del muñón. Valore la realización de vendaje compresivo del miembro o clampaje de las estructuras vasculares sangrantes. • Canalice vía venosa de grueso calibre. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Realice analitica sanguínea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valore EB y Lactato. • Analgesie, cuando proceda, y antes de cualquier maniobra dolorosa: Fentanilo (Fentanest®) a dosis de 1 – 2 mg/Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. • Sobre el miembro amputado, realice lavado con SSF, introdúzcalo en bolsa de plástico y ésta en un recipiente con hielo. • Monitorice constantes de modo reiterativo.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

341

• Traslade en unidad de USVA, junto con el miembro amputado, con preaviso hospitalario a Hospital con servicio de Cirugía Vascular.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

342

• Valoración inicial: ABCD. Compruebe pulso periférico y alteraciones hemodinámicas con el ortostatismo. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2> 60 mm Hg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice dos vías periféricas, del mayor calibre posible. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF).

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Coloque al paciente en decúbito supino con ligero Trendelemburg o en decúbito lateral izquierdo, en caso de hematemesis o lavado gástrico. • Confirme la existencia de restos por hematemesis y/o melenas. Haga una anamnesis y exploración somera (antecedentes, ingesta de AINEs, hepatopatía) sin olvidar un tacto rectal. • Si hay alteración del nivel de conciencia o riesgo de aspiración, proceda a la intubación orotraqueal según procedimiento. • Realice analítica sanguinea valorando estado hidroelectrolítico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. • Valore sedación si no hay repercusión hemodinámica con: Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

343

-

Midazolam (Dormicum®, vial 15 mg / 3 ml ) a dosis de 2 mg iv. para un adulto. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla + 7 ml SSF. Ponga 1 ml / 2 – 3 min].

-

Cloracepato dipotásico (Tranxilium inyectable 50®) a dosis 10 – 20 mg iv.

• Administre Ranitidina (Zantac® 50 mg. iv en bolo lento (por lo menos en 2 min). • Monitorice constantes de modo reiterativo. • Valore la inserción de una sonda nasogástrica de grueso calibre. Descarte varices esofágicas, previamente. • Valore el lavado gástrico con SSF, en el trayecto, hasta que el retorno sea claro. • Valore el sondaje vesical para el control de diuresis. • Traslade a todos los pacientes en USVA; haga preaviso hospitalario en caso de afectación hemodinámica.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

344

• Valoración inicial: ABCD. Intente descartar causas de abdomen agudo quirúrgico que precisan traslado sin demora. Su objetivo es garantizar el estado general del enfermo, hasta que se establezca el tratamiento definitivo mediante antibioterapia y cirugía. • Monitorice: TA., FC, FR, SO 2 , ETCO 2 , ECG (descartar dudas sobre posible origen cardiovascular del dolor). • Valore el estado hemodinámico del paciente y actúe según pautas siguientes: Paciente hemodinamicamente estable: • Oxigenoterapia a bajo flujo. • Canalice una vía venosa con perfusión de mantenimiento con SSF. • Valore analgesiar en el dolor severo con Meperidina (Dolantina®) a dosis de 1-2 mg /kg iv. • Antieméticos, si existen vómitos: Metoclopramida (Primperan® vial de 10 mg / 2 ml): 1 -2 ampollas (1020 mg) • Si se sospecha ulcus péptico, administre Ranitidina (Zantac®) 50 mg iv en bolo lento (al menos en 2 minutos). • Valore instauración de sonda nasogástrica a bolsa. • Realice medición de glucemia y analítica y sanguineo. • Traslado en USVA

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

345

Paciente hemodinámicamente inestable: • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice 1 ó 2 vías del mayor calibre que permitan las características del enfermo. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Realice intubación por criterios de inestabilidad hemodinámica. • Analgesie en el dolor severo con Meperidina (Dolantina®) a dosis de 1-2 mg/kg iv. • Valore la medición de glucemia y analítica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valore EB y Lactato. • Administre drogas vasoactivas si no consigue controlar la TA con fluidos: Dopamina FIDES® en perfusión iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min • Antieméticos, si existen vómitos: Metoclopramida (Primperan® vial de 10 mg / 2 ml): 1 -2 ampollas (1020 mg). • Si se sospecha ulcus péctico, administre Ranitidina (Zantac®) 50 mg iv en bolo lento (al menos en 2 minutos). • Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO2, ETCO2 y relleno capilar. • Valore colocación de sonda nasogástrica a bolsa colectora. • Coloque al paciente en posición de Trendelemburg, si es preciso. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

346

• Traslade en USVA con preaviso hospitalario. No demore el traslado, al tratarse de un paciente posiblemente quirúrgico.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

347

• Valoración Inicial: ABCD. Obtenga historia clínica orientada y filie la hora de comienzo. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2> 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF de mantenimiento. • Realice glucemia (si existe hipoglucemia, actúe según protocolo específico) y valore analítica venosa (para descartar alteraciones hidroelectrolíticas), y analítica arterial (alteraciones ácido-base). • Administre, en coma no filiado: -

Tiamina (Benerva®) 100 mg iv. (1 ampolla), en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresión de alcohólico crónico y se va a administrarción de glucosa.

-

Glucosa (Glucosmón® 33 %) 2 a 5 viales en bolo lento diluido en vena grande (si hay determinación de glucemia disponible, y > 80 mg/dl, valore su indicación). Se puede repetir la dosis en función de la respuesta.

-

Naloxona (Naloxone Abello®) 0.8 mg iv (2 ampollas).

-

Flumazenil (Anexate®) en dosis creciente de 0.3 mg iv a intervalos de 3 min hasta dosis acumulada de 3 mg (evite la administración sistemática, con precaución en intoxicación mixta con ADT y en antecedentes de epilepsia).

• Reevalúe al paciente: A, B, C, D. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

348

• Realice intubación endotraqueal si persiste el coma. • Realice el tratamiento específico de la causa del coma (ver procedimiento específico). • Si sospecha HTIC con evidencia de herniación (pupilas, movimientos anormales): -

Posicione al paciente en antiTrendelemburg 30º con cabeza recta.

-

Administre Manitol 20% a dosis 0,5 -1 g/kg iv (aproximadamente 175 a 350 ml).

-

En ventilación asistida, realice hiperventilación moderada controlada por parámetros capnométricos y gasométricos.

-

Coloque sonda vesical.

• Descarte la hipotermia y evítela, manteniendo al paciente normotérmico. • Valore la colocación de SNG y vesical. • Humedezca los ojos del paciente y manténgalos cerrados. • Traslade en USVA, intentando reducir los estímulos estresantes innecesarios. • Preaviso hospitalario en paciente intubado y/o inestable

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

349

• Valoración Inicial: ABCD. Obtenga historia clínica orientada y filie la hora de comienzo. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF de mantenimiento, evitando sobreexpansión. • Posicione al paciente en antiTrendelemburg 30º con cabeza recta y garantice reposo. • Valore la inclusión del paciente en el procedimiento operativo “Código 13”. • Realice glucemia (si existe hipoglucemia, actúe según protocolo específico) y valore realizar analítica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolíticas, y arterial, para descartar alteraciones ácidobase. • Trate todas las situaciones de hiperglucemia superiores a 180 mg/dl. • Valore la tensión arterial: -

Si hay hipotensión arterial, descarte otras causas, en especial IAM.

-

En caso de hipertensión arterial (TAS > 219 mmHg y/o TAD > 119 mmHg): proceda según procedimiento de emergencia hipertensiva

-

Evite el descenso de la TA más allá de 150/95 en normotensos, y de 185/105 en hipertensos

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

350

• Si el paciente tiene criterios de inclusión en “Código 13”, descienda suavemente las cifras de TA por debajo de 180 / 105 • Si hay impresión de hemorragia subaracnoidea, aplique procedimiento general de EVCA y, además: -

garantice reposo absoluto con limitación de estímulos externos.

-

si existe cefalea o rigidez de nuca intensas, administre analgesia: Meperidina ( Dolantina®) a dosis de 1 mg/kg iv en inyección lenta.

-

Previamente al tratamiento de la HTA, garantice sedoanalgesia.

• En caso de hipotensión arterial refractaria a volumen (administración de SSF a 10 ml/kg), administre Dopamina (Dopamina Fides®) en perfusión iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. • Si hay vómito, trátelo de inmediato con Metoclopramida (Primperan®) 10 mg iv (1 ampolla). • Si desarrolla una crisis comicial, actúe según procedimiento específico. • Si sospecha HITC con evidencia de herniación (pupilas, movimientos anormales): -

Posicione al paciente en antiTrendelemburg 30º con cabeza recta.

-

Administre Manitol 20% a dosis 0,5 -1 g/kg iv (aproximadamente 175 a 350 ml) 125 ml.

-

En ventilación asistida, realice hiperventilación moderada controlada por parámetros capnométricos y gasométricos.

• Coloque sonda vesical. • Controle drásticamente la temperatura del paciente: Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

351

-

Si hay fiebre, administre Propacetamol (ProEfferalgan®) 1-2 g en infusión iv en 100 ml SSF (1-2 viales).

-

Si se precisa sedación por agitación, emplee Haloperidol (Haloperidol Esteve®) 5 mg iv lento (1 ampolla); en ancianos, 2 mg.

-

Traslade en USVA, excepto marcada incapacitación previa (en este caso, consulte con la familia)

-

Realice preaviso hospitalario en paciente intubado, hemodinámicamente inestable o con emergencia hipertensiva.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

352

• Valoración Inicial: ABCD. Obtenga historia clínica orientada y filie la hora de comienzo. • Posicione al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo, retirándole de objetos que le puedan lesionar y situándole en sitio seguro. • Afloje la ropa que le pueda oprimir y evite autolesiones. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF de mantenimiento, si se cumplen los criterios de traslado. • Realice glucemia (si existe hipoglucemia, actúe según protocolo específico) y valore la realización de analítica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolíticas, y arterial, para descartar alteraciones ácido-base. • En una convulsión aislada y no complicada en paciente con crisis conocidas, remítalo a su médico con recomendaciones, no requiriendo manejo avanzado. • En caso de convulsión secundaria (con base en la historia clínica o exploración física anormal), actúe de acuerdo al procedimiento específico de la causa. • Administre tratamiento anticomicial, en el caso de crisis prolongada (10 minutos de evolución) o estatus epiléptico:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

353

-

mantenga la vía aérea, administre oxígeno suplementario y canalice vía venosa periférica

-

administre Diazepam (Diazepam®) 0.2 mg/kg iv lento (2 - 5 mg/min), repetible a los 5 - 10 minutos (dosis máxima 3 mg/kg)

-

Difenilhidantoina (Fenitoína Rubio®) a dosis de 18 mg/kg (2 ampollas de 250 mg. En 100 ml de SSF a pasar en 30 minutos sin superar los 50 mg/min.; no diluir en SG 5% pues precipita). Lavar bien la vía, antes y después de la perfusión, por la alcalinidad de la sustancia (flebitis).

-

valore intubación endotraqueal (puede ser útil la utilización de relajantes musculares, siendo de preferencia el vecuronio).

-

valore la realización de gasometría, analítica sanguinea, y corrección de acidemia severa (pH 140 mmHg y/o TAD > 90 mmHg. También, si ha existido un ascenso de la TAS > 30 mmHg y/o de la TAD >15 mmHg respecto a valores previos a la semana 20 de gestación. Los edemas pueden no ser fácilmente valorables. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

359

• Son indicadores de gravedad: TAS > 160 mmHg y/o TAD > 110 mmHg, edemas generalizados, oliguria ≤ 500 ml /24 h, alteraciones cerebrales, visuales, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, petequias, edema pulmonar, signos eléctrocardiográficos de isquemia miocárdica, etc. Suelen ser los pródromos de la eclampsia. • Monitorice TA y FC con la paciente sentada. • Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo y monitorice FR, ECG y SO2. • Canalice una vía venosa periférica con SSF o Ringer Lactato. • En caso de preeclampsia grave: -

Proporcione oxígenoterapia a alto flujo.

-

Si la TA es > 160 /110 mmHg, administre: a) Labetalol (Trandate®) 50 mg iv en un minuto, repetible si es necesario cada 5 – 10 min. hasta máximo de 200 mg. Administre, posteriormente una perfusión continua de 2 mg /min. (preparar 1 ampolla + 80 ml de SG 5% o SSF y poner 2 ml /min.: 40 gotas/min.); cuando se logra la TA deseada, se interrumpe la perfusión. b) Como segunda opción, Nitroprusiato iv, con especial atención a los niveles de tiocianato que hay que medir.

-

Están contraindicados los IECA y los diuréticos.

• El objetivo es conseguir una TAD no inferior a 90 mmHg y una TAM entre 126 y 105 mmHg. • Valore la realización de analítica sanguínea. • Valore realizar sondaje vesical.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

360

• Realice traslado hospitalario en USVA con preaviso hospitalario, y vigile, durante el trayecto, la aparición de signos y síntomas de gravedad. • En caso de Eclampsia: -

Asegure el mantenimiento de la vía aérea.

-

Administre oxigenoterapia a alto flujo.

-

Trate como en la preeclampsia.

-

Si aparecen convulsiones, la TA es > 160 /110 mmHg, y no se prevé finalización del embarazo realice el tratamiento con Diazepam (DiazepanProdes® 0.2 mg /kg iv, 2-5 mg/min)

-

Si la TA es > 160 /110 mmHg, y se prevé la finalización del embarazo, administre Sulfato de Magnesio (Sulmetín simple®) a dosis de ataque de 4 g iv en bolo lento (4 minutos).

-

Si fallan las medidas anteriores, valore intubación.

-

Tras la estabilización neurológica y hemodinámica, realice analítica sanguinea y gasometría sin demorar el traslado.

-

Valore tono y sensibilidad uterinos, así como presencia de sangrado vaginal.

-

Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA.

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE • Pérdida hemática por genitales en el curso de las primeras semanas de gestación. • Requiere traslado hospitalario para descartar un proceso de aborto, un embarazo ectópico o un embarazo molar. “Cualquier hemorragia del 1er trimestre es una amenaza de aborto, mientras no se demuestre lo contrario”. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

361

• Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo. • Valoración inicial. • Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2. • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV.

• Valore la realización de una analítica sanguinea para determinar estado hidroelectrolítico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. • Traslado hospitalario en USVA. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE • Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo. • Valoración inicial. Absténgase de realizar un tacto vaginal, ya que se ha de sospechar una placenta previa hasta que se demuestre lo contrario. • Monitorice: TA., FC., FR, ECG, SO2, ETCO2. • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV

• Valore la realización de una analítica sanguinea para determinar estado hidroelectrolítico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valorar EB y Lactato. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

362

• Valore la realización de sondaje vesical. • Curse un preaviso hospitalario y traslade urgentemente en USVA. PROLAPSO DEL CORDÓN UMBILICAL • Descenso del cordón umbilical por delante de la presentación fetal con la bolsa rota. La madre puede sentir el cordón que se “desliza” y sale, después de la rotura de membranas. Puede palparse en el cuello uterino o en la vagina, e incluso visualizarse a través de la vulva. • Coloque a la mujer en Trendelemburg. • Rechace la presentación hacia el fondo uterino de modo que se aleje del cordón y este mantenga pulso. No empuje el cordón para devolverlo al útero. • Proporcione oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice una vía venosa periférica. • Valore la administración de Ritodrina (Pre- par®) para frenar la dinámica uterina. Comience a 0.05 mg /min y aumente de 0.05 en 0.05 mg/min cada 10 min hasta respuesta (máximo 0,35 mg/min) o aparición de efectos adversos. La dosis eficaz, usualmente, oscila entre 0.15 y 0.35 mg / min. Prepare 1 ampolla + 100 ml de SG 5% (no SSF). Comience con 6 mgotas/min (6 ml/h), y aumente de 6 en 6 / 10 min (máximo 40 mgotas/min ). Controle la TA y pulso de la madre, así como la frecuencia cardiaca del feto durante la infusión. Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo durante la misma. • Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA manteniendo las maniobras indicadas y vigilando la presencia de pulso en el cordón.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

363

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y EL POSPARTO • Valoración inicial: ABCD • Monitorice: TA., FC., FR, ECG, SO2, ETCO2. • Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre. • Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. -

De elección cristaloides (SSF)

-

Utilice los coloides (Voluven®), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III – IV

• Valore la realización de una analítica sanguinea para determinar estado hidroelectrolítico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valorar EB y Lactato. • Valore la realización de sondaje vesical. • Solicite otra USVA para la asistencia al neonato, si es preciso. • Curse un preaviso hospitalario y traslade urgentemente en USVA. ATONÍA UTERINA • Causa más frecuente de hemorragia en el alumbramiento y postparto. La hemorragia no aparece inmediatamente a la expulsión fetal, es abundante, sale a bocanadas al comprimir el fondo uterino y tiene aspecto negruzco con coágulos. El útero se palpa grande y flácido. • Actúe según el procedimiento general, intentando garantizar la estabilidad hemodinámica mediante fluidos. • Vacie la vejiga mediante sondaje vesical.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

364

• Exprima el útero para evacuar coágulos y restos membranosos, alternando con masaje del fondo uterino. • Si no cede, pruebe con la compresión y masaje bimanuales del útero. • Curse un preaviso hospitalario y traslade urgentemente en USVA, manteniendo las maniobras indicadas. INVERSIÓN UTERINA • Inversión del fondo uterino, contactando con el cuello (incompleta) o saliendo a través de él a la vagina e incluso a la la vulva (completa). Una de las causas más frecuentes es la tracción forzada del cordón con la placenta todavía inserta. • Sospeche ante dolor hipogástrico intenso asociado a sangrado vaginal, más o menos abundante, tras maniobras de tracción de cordón en el alumbramiento, depresión abdominal (en el lugar de palpación habitual del fondo uterino), existiendo la posibilidad de shock materno debido a la hemorragia o a la estimulación vagal. • Actúe según el procedimiento general, intentando garantizar la estabilidad hemodinámica mediante fluidos. • Si la placenta permanece unida, no intente quitarla. Cúbrala junto con el tejido protruido con compresas estériles húmedas. • Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA. FÁRMACOS EN EL EMBARAZO • Analgésicos y antiinflamatorios: AAS, acetilsali cilato de lisina y (C y durante el 3er: D); morfina, fentanilo y meperidina (B, y D cuando se usa durante Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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períodos prolongados o a altas dosis al término de la gestación); metamizol magnésico y ketorolaco ( B y D durante el 3er trimestre); prednisolona (B). • Sedantes y tranquilizantes: diazepan (D); midazolam, haloperidol y cloracepato (C). • B-bloqueantes: propanolol y labetalol (C). • Broncodilatadores: salbutamol y teofilina (C). • Diuréticos: furosemida y manitol (C). • Relajantes musculares: vecuronio y succinilcolina (C). • Antídotos: naloxona (B) y anexate (C). • Agentes cardiactivos: adrenalina, atropina, isoproterenol, digoxina y dopamina (C). • Vasodilatadores: nitroglicerina (C). • Antagonistas del calcio: verapamil y nifedipino (C). • Antihipertensivos: nitroprusiato (C/D). • Antiarrítmicos: lidocaina (B) y amiodarona (C). • Antihistamínicos: ranitidina y dexclorfeniramina (B/C). • Uteroinhibidores: ritodrine (B). * Clase A y B: Sin riesgo fetal para humanos y animales en el primer trimestre * Clase C: con efectos adversos e inadecuados en estudios animales. Con posibilidad de ser usados, si hay un beneficio claro con respecto al riesgo. * Clase D y X: con riesgo fetal demostrado en humanos.

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366

• Valoración inicial. Obtenga y documente antecedentes e historia obstétrica actual (GPAC: embarazos, partos, abortos previos y cesáreas; FUR; FPP, edad gestacional; presencia o no de contracciones, y frecuencia/duración; evidencia de sangrado vaginal; rotura de bolsa, color y cantidad de líquido amniótico; tacto vaginal, si lo considera estrictamente necesario) • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Realice la asistencia con las máximas condiciones de asepsia. • Ponga la madre en un lugar confortable, cálido, en posición de litotomía o semi-Fowler. Es importante el apoyo emocional. • Valore si el parto es inminente (presentación en IV plano) y va a realizarlo en el lugar, o procede al traslado, considerando: -

Distancia en tiempo al hospital materno-infantil más próximo (se considera normal un expulsivo de 1 hora en primíparas y 1/2 hora en multíparas).

-

Cualquier otra presentación que no sea cefálica (en posiciones transversas y posteriores es probable que se prolongue el expulsivo.). Presentación de un miembro.

-

Parto prematuro (>20 semanas y < 34 – 36 semanas).

• Valore frenar la dinámica uterina inhibiendo el parto con Ritodrina (Pre-par®),si: -

Prolapso de cordón Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

367

-

Posición transversa

-

Presentación de un miembro

-

Presentación de nalgas

-

Parto prematuro (>20 semanas y < 34 – 36 semanas)

-

Cualquier otra circunstancia conocida que nos haga sospechar complicación grave en la evolución del parto.

-

Comience a 0.05 mg/min y aumente de 0.05 en 0.05 mg/min cada 10 min hasta respuesta (máximo 0,35 mg/min) o aparición de efectos adversos. La dosis eficaz, usualmente, oscila entre 0.15 y 0.35 mg / min. Prepare 1 ampolla + 100 ml de SG 5% (no SSF). Comience con 6 mgotas/min (6 ml/h), y aumente de 6 en 6 / 10 min (máximo 40 mgotas/min ). Controle la TA y pulso de la madre, así como la frecuencia cardiaca del feto durante la infusión. Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo durante la misma.

• Realice el vaciado vesical si se constata la existencia de globo vesical (no es preciso ni cómodo dejar la sonda permanente). • Si piensa que va a realizar episiotomía, rasure la zona donde vaya a realizarla. • Realice la desinfección del periné con un antiséptico tópico, Povidona yodada (Betadine®). • Cree un campo estéril mediante la colocación de paños y compresas estériles. • Administre oxígeno mediante mascarilla facial. • Canalice vía venosa periférica. • Compruebe de nuevo: dilatación, presentación, posición e integridad de la bolsa de líquido amniótico. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Si decide continuar con el parto y no trasladar, y si la bolsa está íntegra, rómpala con una pinza de hemostasia. • Valore la analgesia en función de la inminencia del parto: Meperidina (Dolantina®) 1- 2 mg / kg iv lenta en 10 ml de suero (en 1 – 2 min) [? - 1 ampolla] . Mantenimiento : 50 - 100 mg / 8 h im o sc [? - 1 ampolla / 8 h]. • De instrucciones a la mujer para usar correctamente la prensa abdominal. Sólo se debe dejar empujar a la paciente cuando la dilatación es completa, y coincidiendo con la contracción uterina. El pujo debe ser intenso y de la mayor duración posible. • Valore la realización de episiotomía medio-lateral para evitar desgarros perineales. Infiltre previamente la zona con anestésico local. • Evite la salida brusca de la cabeza, con una mano sobre el vértice para controlar el movimiento hacia adelante y otra sobre el periné posterior, buscando el mentón del feto. Mediante una presión sobre el mentón a la vez que deja deslizar el periné, haga salir la cabeza lentamente. • Tras la salida de la cabeza fetal y durante la rotación externa de la cabeza, valore la presencia de vueltas de cordón alrededor del cuello. Si existen y no puede quitarlas, coloque dos pinzas y corte entre ellas. • Limpie vía aérea introduciendo una gasa con un dedo en la boca del recién nacido. En caso de encontrar líquido meconial, aspire boca y nariz, antes de liberar el tórax (1º inspiración). • Ayude a la salida de los hombros traccionando suave y contínuamente, con ambas manos, de la cabeza fetal hacia abajo, hasta que salga el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis. Luego traccione suavemente hacia arriba para librar el hombro posterior. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Esta maniobra suele facilitarse si la paciente tiene las caderas ligeramente elevadas. • Tras la expulsión completa del feto, y si no lo ha hecho previamente, ligue el cordón con dos pinzas y corte entre ellos. • Con el recién nacido, actúe según procedimiento de asistencia a neonatos. • Tras la salida del feto, compruebe que no exista una hemorragia abundante, y si la hay, compruebe vasos en la episiotomía o desgarros que justifiquen dicha hemorragia. Cohiba por compresión. • Valore el traslado sin esperar al alumbramiento (no es preciso alumbrar para trasladar; se considera normal un periodo de alumbramiento de 30 minutos). • En caso de alumbramiento, el desprendimiento de la placenta se sospecha por la salida por vagina de sangre oscura y por el descenso del cordón umbilical. • Masajee el fondo uterino, presionándolo ligeramente. Sujete con firmeza el cordón umbilical mientras salen por vagina, la placenta y membranas. • Revise la placenta y las membrana para comprobar su integridad. Guárdela y traslade la placenta junto con la paciente. • Una vez expulsada la placenta, el sangrado disminuye y se forma el globo de seguridad uterino. Puede ayudar con un masaje en fondo del útero para que se forme dicho globo de seguridad. Descarte atonía uterina. • Traslade en USVA, y curse preaviso hospitalario a Hospital Materno-Infantil.

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370

PARTO DE NALGAS • Valoración inicial y monitorización de constantes igual que en el parto normal. • Evite realizarlo siempre que sea posible. Considere que el expulsivo en presentación de nalgas es más largo que en presentación cefálica, por lo que puede darle tiempo a trasladar, aunque haya comenzado. Traslade siempre que la presentación sea un pie, aunque esté fuera de vagina. • No intente acelerarlo o facilitarlo con maniobras. • Cuando las nalgas protuyan en la vulva, practique una episiotomía medio lateral amplia, para facilitar, posteriormente, la salida de la cabeza. • La salida de las nalgas a través de la vulva debe ser espontánea, sin realizar tracción de las extremidades inferiores. • Cuando el ombligo asome por la vulva, traccione suavemente del cordón, para evitar que quede comprimido por el tórax fetal. • Para facilitar la salida de hombros y de cabeza, utilice la maniobra de Bracht (intenta exagerar la lordosis fetal para facilitar su salida): -

Tome con ambas manos el tronco y los muslos del feto, de modo que los pulgares compriman los muslos contra el abdomen, y los demás dedos se apoyen sobre la región lumbosacra, y levante el feto sin tirar. Mientras, un asistente hará presión suave y sostenida sobre el fondo uterino.

-

La maniobra se mantiene hasta que las nalgas fetales se coloquen encima del hipogastrio de la madre y se produzca el desprendimiento de la placenta.

• Una vez expulsado el feto, siga lo indicado en el parto normal. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

371

• Valoración Inicial: ABCD y reseñe la hora del inicio del dolor. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento. • Realice analítica sanguinea. Evitar punciones arteriales para gasometría, ya que supone una contraindicación relativa para la trombolisis. • Nitroglicerina sublingual (Cafinitrina®) grageas de 1 mg, (Trinispray® 0,4 mg / puff. -

Coloque 1 gragea, preferiblemente, troceada. Repetir 3 veces como máximo o

-

1-2 puff, de 0,4 a 0,8 mg, repetir como máximo 3 veces cada 2 minutos.

-

Contraindicado si la TAS < 90 o bradicardia menor de 50 latidos / minuto.

• Realice ECG de 12 derivaciones, lo más precozmente posible. Valore realizar derivaciones V3R, V4R, V7 y V8 en IAM inferior e IAM posterior • Valore la posibilidad de “Código 14” o “Código 12”, aplicando el procedimiento correspondiente. • Analgesia: -

Morfina Clorhidrato (Oglos®) 0,01 g, vial de 10 mg / 1 ml ). Dosis de 2 – 5 mg iv repetible a los 510 minutos hasta controlar del dolor.

-

Precaución en el EPOC, hipotensión o bradicardia. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

372

-

Si la lesión es de localización inferior, presenta bradicardia, trastorno de conducción A-V o enfermedad respiratoria grave: administre Meperidina (Dolantina®, vial de 100 mg / 2 ml) a dosis de 25-50 mg / 5-10 minutos en lugar de morfina.

• Si el paciente presenta estado vagal, puede administrarse 1-2 ampollas ( 10-20 mg) de Metoclopramida (Primperan®, vial de 10 mg / 2 ml. • Salicilatos (Inyesprin inyectable® 900 mg. de acetil salicilato de lisina por vial, aspirina® comprimidos 125 mg ( infantil ) y 500 mg ( adulto)). -

Administre 2 comprimidos de aspirina infantil o Inyesprin inyectable® 450 mg (? ampolla = 5 ml, en bolo). Precaución en enfermedades con alteración de la coagulación, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, alergia a salicilatos (AAS).

-

Si existe intolerancia digestiva, administre AAS por vía iv junto con anti-H2.( Ranitidina (Zantac® 50 mg/ 5 ml en 100 ml SSF.

• Valore canalización de segunda vía venosa con SSF en “T” para revertir, rápidamente, posibles hipotensiones. • Nitroglicerina iv (Solinitrina®, vial 5 mg / 5 ml ) en perfusión. Comience por 1.5 mg / h (25 µg / min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg / h siempre que la TAS > 90. Nunca supere los 10 mg / h (166 µg / min). (Prepare 2 ampollas de 5 mg + 90 ml de SG 5%). Comience con 15 µgotas / min y aumente de 5 en 5 µgotas (10-15 ml / hora y aumente con 5 ml / hora) cada 5-10 minutos hasta que se obtenga los efectos deseados o se alcance una dosis de 45 ml / hora. La dosis media efectiva es de 2 – 3 mg / h.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

373

En caso de extrema urgencia, se puede inyectar directamente en vena, previa dilución al 1:10, una dosis de 1 – 3 mg en 30 sg. -

Adminístrela en situaciones de hipertensión arterial.

-

Contraindicado si TAS < 90 o bradicardia menor de 50 latidos / minuto.

-

Valore su administración en infartos anteriores extensos en pacientes normotensos.

• Valore la posibilidad de IAM ventrículo derecho (realice derivación V3R, V4R ), evitando el uso de nitroglicerina en caso afirmativo. En este caso valore la utilización de Dopamina Fides®. en perfusión iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. • Valore la administración de ß-Bloqueantes: Atenolol (Tenormín® 5 mg iv. cada 5 min. Máximo 10 mg. Contraindicado en bradicardia con FC < 50 lpm, bloqueo AV, hipoperfusión periférica. • Valore sedación: -

Midazolam (Dormicum®, vial 15 mg / 3 ml ) a dosis de 2 mg iv. para un adulto. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla + 7 ml SSF. Ponga 1 ml / 2 – 3 min].

-

Cloracepato dipotásico (Tranxilium® 50 inyectable) a dosis 10 – 20 mg iv.

• Traslado por USVA • Preaviso hospitalario con los siguientes datos: -

Edad

-

Alteraciones del ECG

-

Tiempo de evolución

-

Contraindicaciones (trombolisis ) Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

“Código 14”, si procede (ver procedimiento correspondiente).

-

“Código 12”, si procede (ver procedimiento correspondiente).

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Valoración inicial. ABCD. • Coloque al paciente en sedestación, con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Considere realización de gasometría, prferentemente arterial, previa a oxigenoterapia. • O2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg. o SO2 > 90%. • Valorar intubación : -

En ausencia de EPOC: hipoxia refractaria (PaO2 < 60), acidosis respiratoria (pH< 7´20 , Pa CO2 > 45).

-

SO2 < 90 % con oxigenoterapia a alto flujo.

-

En EPOC: PaO2 < 35-40 mmHg y pH < 7.10

-

Trabajo respiratorio excesivo con FR > 40 r.p.m.

• Canalice vía venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento. • Furosemida (Seguril®: mínimo 40 mg. (0.5 - 1 mg /Kg) iv.( 2 ampollas de 20 mg) • Morfina Clorhidrato (Oglos® 0.01 mg): 5 mg. iv., repitiendo dosis de 1-2 mg cada 5 min., no rebasando los 20 mg. • Precaución en el EPOC, hipotensión o bradicardia. • Nitroglicerina iv. (Solinitrina®) en perfusión: comience por 1.5 mg / h (25 µg / min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg / h. Nunca supere los 10 mg / h (166 µg / min). (Prepare 2 ampollas de 5 mg + 90 ml de SG al 5%). Comience con 15 mgotas / min y aumente de 5 en 5 mgotas cada 5 min. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Contraindicada si la TAS < 90 y exista bradicardia con FC < 50 lpm. • Digoxina: si FA con ritmo ventricular rápido en ausencia de IAM e hipotensión. -

Si no tomaba Digoxina; 0.5 mg iv.(2 ampollas) seguidos de 0.25 mg iv. a las 4-8 h.

-

Si tomaba Digoxina; 0.25 mg iv.(1 ampolla)

• Si el paciente está hipoperfundido, administre Dopamina (Dopamina Fides®) en perfusión iv: 5mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. • Realice gasometría arterial, y determinación de iones. • Corrija la acidosis metabólica con Bicarbonato Sódico 1 M si el pH < 7,2, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato. • Realice sondaje vesical. • Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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FIBRILACIÓN AURICULAR

AURICULAR

–

FLUTTER

• Valoración Inicial: ABCD. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. • Oxigenoterapia: O2 a alto flujo, para mantener PaO2> 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa con SSF de mantenimiento • Traslade en USVA. • Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento. -

FA EN PACIENTES ESTABLES NO DIGITALIZADOS CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA a) Pacientes sin Insuficiencia Cardiaca. • Verapamil (Manidon®, vial de 5 mg /2 ml). Dosis de 5 mg en bolo iv (de 2 minutos). Valore dosis de 5-10 mg iv a los 15-30 minutos, máximo 15-20 mg. Contraindicado en WPW. Precaución si tto con b bloqueantes, hipotensión, bloqueo AV. • Propranolol (Sumial®, vial de 5 mg /5 ml). De elección en hipertiroidismo. Dosis de 1-3 mg en 5 min, cada 2 minutos hasta dosis máxima de 0,1 mg/kg. (aproximadamentede 10 mg: 2 ampollas). Contraindicado en Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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bradicardia, bloqueo AV, hipotensión (TAS < 100) , shock cardiogénico, EPOC, asma, DM. b) Pacientes con Insuficiencia Cardiaca. • Digoxina (Digoxina®, vial de 0,25 mg /1 ml). Dosis de 0,5 mg en 10 ml SSF en 10-20 minutos. Contraindicado en intoxicación digitálica, hipercalcemia, hipopotasemia, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, bloqueo AV (el de 1º, sólo es contraindicación relativa), TV o FV, aneurisma de aorta torácica, síndrome de Wolff-Parkinson-White y de otras vías accesorias, IAM y angina de pecho, pericarditis obstructiva. • Amiodarona (Trangorex®, vial de 150 mg /3 ml). Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 – 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min.. No dar una segunda dosis hasta pasados 15 min. Contraindicado en bradicardia sinusal y bloqueos en pacientes sin marcapasos, hipotensión severa, alteraciones en la función tiroidea o hipersensibilidad al yodo, insuficiencia respiratoria grave. • Realice cardioversión eléctrica en rangos de energía progresivos de 100 a 360 julios: • Si fallan las medidas anteriores • Considere su utilización, en caso de que no revierta la arritmia o no disminuya su respuesta ventricular. • Previa sedación con Midazolam (Dormicum®, vial de 15 mg / 3 ml), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest®, vial de 150 mg / 3 ml), dosis de 50 mg.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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FA EN PACIENTES ESTABLES DIGITALIZADOS CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA a) Pacientes sin Insuficiencia Cardiaca. • Verapamil (Manidon®, vial de 5 mg /2 ml).. Dosis de 5 mg en bolo iv (de 2 minutos). Valore dosis de 5-10 mg iv a los 15-30 minutos, máximo 15-20 mg. Contraindicado en WPW. Precaución si tto con b bloqueantes, hipotensión, bloqueo AV. • Propranolol (Sumial®, vial de 5 mg /5 ml). De elección en hipertiroidismo. Dosis de 1-3 mg en 5 min, cada 2 minutos hasta dosis máxima de 0,1 mg/kg. (aproximadamentede 10 mg: 2 ampollas). Contraindicado en bradicardia, bloqueo AV, hipotensión (TAS < 100) , shock cardiogénico, EPOC, asma, DM. b) Pacientes con insuficiencia cardiaca. • Amiodarona (Trangorex®, vial de 150 mg /3 ml). Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 – 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. • Realice cardioversión eléctrica en rangos de energía progresivos de 100 a 360 julios: -

Si fallan las medidas anteriores.

-

Considere su utilización, en caso de que no revierta la arritmia o no disminuya su respuesta ventricular.

-

Previa sedación con Midazolam (Dormicum®, vial de 15 mg/ 3 ml), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest®, vial de 150 mg/ 3 ml), dosis de 50 mg.

PACIENTES INESTABLES • Realice cardioversión eléctrica, ante deterioro hemodinámico o dificultad para controlar la frecuencia ventricular: Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Sedación previa con Midazolam (Dormicum®, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest®, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg

• Cardiovierta en rangos de energía progresivos de 50 a 360 julios en flutter, y de 100 a 360 julios en FA. FA Y WOLF - PARKINSON – WHITE • Si lo permite su estado hemodinámico, realice cardioversión farmacológica,: -

Amiodarona (Trangorex®, vial de 150 mg/3 ml). Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 – 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. Contraindicado digital, lidocaína, verapamil y propranolol.

• Ante deterioro hemodinámico o dificultad para controlar la frecuencia ventricular, realice de elección, cardioversión eléctrica: -

Sedación previa con Midazolam (Dormicum®, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest®, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg

-

Cardiovierta en rangos de energía progresivos de 100 a 360 julios.

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR DE QRS ESTRECHO • Valoración Inicial: ABCD. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Canalice vía venosa con SSF de mantenimiento • Traslade en USVA. • Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento. PACIENTE ESTABLE • Realice maniobras vagales: Masaje unilateral en seno carotídeo, maniobra de Valsalva. No realice compresión de globos oculares, sobre todo en digitalizados. • Adenosina (Adenocor®, vial de 6 mg/2ml), dosis inicial de 6 mg en bolo rápido de 2 segundos; si no revierte en un minuto, administre bolo rápido de 12 mg ; puede repetir otra dosis de 12-18 mg, de nuevo, al minuto, si no hay respuesta. En trasplantes, o si se administra por vía central, reduzca la dosis; utilice dosis de 3 mg, y vaya aumentando de 3 en 3 mg cada 2 min. Contraindicado en asma y precaución en EPOC. • Verapamil (Manidon®, vial de 5 mg/2 ml). Dosis de 5 mg en bolo iv (de 2 minutos). Valore dosis de 5-10 mg iv a los 15-30 minutos, máximo 15-20 mg. Contraindicado en WPW. Precaución si tto con b bloqueantes, hipotensión, bloqueo AV. • Amiodarona (Trangorex®, vial de 150 mg/3 ml). Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 – 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. Si cede la arritmia, empiece a administrar una perfusión de 5 mg/kg a pasar en 6 - 8 horas. • Realice cardioversión eléctrica, ante deterioro hemodinámico o dificultad para controlar la frecuencia ventricular:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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Sedación previa con Midazolam (Dormicum®, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg y Fentanilo (Fentanest®, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg

-

Cardiovierta en rangos de energía progresivos de 50 a 360 julios.

PACIENTE INESTABLE • Realice cardioversión eléctrica, ante deterioro hemodinámico o dificultad para controlar la frecuencia ventricular: -

Sedación previa con Midazolam (Dormicum®, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg y Fentanilo (Fentanest®, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg.

-

Cardiovierta en rangos de energía progresivos de 50 a 360 julios.

TAQUICARDIA VENTRICULAR • Valoración Inicial: ABCD. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa con SSF de mantenimiento • Pulso central, su ausencia en cualquier momento nos hará pasar al procedimiento de FV. • Valoración hemodinámica: considere mala tolerancia la presencia de alguno de los siguientes signos (hipotensión, shock, EAP, ICC, IAM) o síntomas (dolor torácico, disnea o disminución del nivel de conciencia). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Traslade en USVA. • Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento. PACIENTE ESTABLE • Si el paciente presenta unas cifras de K+ < 3,5 mEq/l, administre 10 mEq de Cloruro Potásico más 1 - 2 g de Sulfato de Magnesio. • Lidocaína 5% (Lidocaína®, vial de 500 mg/10 ml): 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 – 2 ml de Lidocaína 5%) y perfusión continua: 2 – 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30 - 60 µgotas / min). Administre 2º bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min. Reduzca la dosis en pacientes con disminución del gasto cardiaco, hepatopatía o edad avanzada. • Amiodarona (Trangorex®, vial de 150 mg/3 ml). Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 – 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. Si cede la arritmia, empiece a administrar una perfusión de 5 mg /kg a pasar en 6 - 8 horas. • Realice cardioversión eléctrica, ante deterioro hemodinámico o dificultad para controlar la frecuencia ventricular: -

Sedación previa con Midazolam (Dormicum®, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg y Fentanilo (Fentanest®, vial de 150 mg /3 ml), dosis de 50 mg.

-

Cardiovierta en rangos de energía progresivos de 100 a 360 J. Comience con 200 julios si TV polimorfa.

PACIENTE INESTABLE • Realice puñopercusión torácica si se trata de taquicardias ventriculares presenciada. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Si el paciente presenta unas cifras de K+ < 3,5 mEq/l, administre 10 mEq de Cloruro Potásico más 1 - 2 g de Sulfato de Magnesio. • Considere sedación en todo paciente sin disminución del nivel de conciencia: dosis sucesivas de Midazolam (Dormicum® vial de 15 mg/3ml) dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest®, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg. • Cardioversión sincronizada con rangos de energía de 100 a 360 julios. Considere comenzar con 200 julios si TV polimorfa. • Lidocaína iv en bolo seguido de mantenimiento: 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 – 2 ml de Lidocaína 5%). Perfusión continua: 2 – 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30 - 60 µgotas / min). Administre 2º bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min. • En TV recurrentes, administre Amiodarona a dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 – 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. y perfusión de 300 mg en 8 horas. TAQUICARDIA VENTRICULAR HELICOIDAL TORSADES DE POINTES • Es de elección el suprimir el tratamiento farmacológico y el control de las alteraciones electrolíticas. • De elección Sulfato de Magnesio (Sulmetín®, vial de 1,5 g /10ml), sobre todo en pacientes con arritmias y alteraciones electrolíticas (en particular hipopotasemia), tratamiento concomitante con Digoxina o diuréticos y en pacientes alcohólicos. Dosis de 1-2 g iv diluidos en 90 ml de SG al 5% en 1-2 min, repetir a los 5-10 minutos si no ha sido eficaz.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

385

TAQUICARDIA CON QRS ANCHO DE ORIGEN INCIERTO • Origen dudoso. Imposibilidad de encuadrar la taquicardia en los procedimientos de TV o TPSV. • Valoración Inicial: ABCD. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa con SSF de mantenimiento • Pulso central, su ausencia en cualquier momento nos hará pasar al procedimiento de FV. • Valoración hemodinámica: considere mala tolerancia ante la presencia de alguno de los siguientes signos (hipotensión, shock, EAP, ICC, IAM) o síntomas (dolor torácico, disnea o disminución del nivel de conciencia). • Traslade en USVA. • Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento. PACIENTE ESTABLE • Lidocaína 5% (Lidocaína®, vial de 500 mg/10 ml): 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 – 2 ml de Lidocaína 5%) y perfusión continua: 2 – 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30 - 60 µgotas / min). Si no revierte administre 2º bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min., y hasta dosis máxima acumulada de 3 mg /kg. Reduzca la dosis en pacientes con disminución del gasto cardiaco, hepatopatía o edad avanzada. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Adenosina (Adenocor®, vial de 6 mg/2 ml) si no hay efecto tras la lidocaína. Trate como si fuera una TPSV, dosis de 6 mg en bolo rápido de 2 segundos. Si no revierte , bolo rápido 12 mg al minuto . Puede repetirse otra dosis de 12-18 mg, de nuevo, al minuto, si no hay respuesta. Reduzca la dosis si se administra por vía central o en trasplantes, comenzando con dosis de 3 mg e ir aumentando cada 2 minutos de 3 en 3 miligramos. Contraindicado en asma. Precaución en EPOC. • Amiodarona (Trangorex®, vial de 150 mg /3 ml), si no cede tras las anteriores medidas. Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 – 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. Si cede, inicie perfusión de 5 mg /kg a pasar en 6 - 8 horas. • Realice cardioversión eléctrica si hay fracaso terapéutico y/o deterioro hemodinámico: -

Sedación previa con Midazolam (Dormicum®, vial de 15 mg /3 ml ), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest®, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg.

-

Cardiovierta en rangos de energía progresivos de 100 a 360 J.

PACIENTE INESTABLE • Realice puñopercusión precordial si se trata de una taquicardia de instauración presenciada. • Realice cardioversión eléctrica si hay fracaso terapéutico y/o deterioro hemodinámico: -

Sedación previa con Midazolam (Dormicum®, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest®, vial de 150 mg /3 ml), dosis de 50 mg.

-

Cardiovierta en rangos de energía progresivos de 100 a 360 J. Prosiga con ciclos de tratamiento Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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farmacológico - cardioversión, si no consigue la reversión a ritmo sinusal. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO • Valoración Inicial: ABCD. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa con SSF de mantenimiento • Valoración hemodinámica: considere mala tolerancia ante la presencia de alguno de los siguientes signos (hipotensión, shock, EAP, ICC, IAM) o síntomas (dolor torácico, disnea o disminución del nivel de conciencia). • Coloque marcapasos provisional transcutáneo en caso de inestabilidad hemodinámica y mala tolerancia clínica. • Traslade en USVA. • Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento. ECTOPIA VENTRICULAR • Valoración Inicial: ABCD. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa con SSF de mantenimiento

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

388

• Evalúe la necesidad de tratar la ectopia ventricular. Ponga especial interés en los antecedentes cardiacos del paciente a favor del tratamiento: -

Deterioro hemodinámico principalmente.

-

Formas especiales: multifocales o polimorfos, salvas de tres o más (TV ), seis o más por minuto, fenómeno de R sobre T.

• Realice sedación: -

Midazolan ( Dormicum®, vial 15 mg / 3 ml ) a dosis de 2 mg iv. para un adulto. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla + 7 ml SSF. Ponga 1 ml / 2 – 3 min].

-

Cloracepato dipotásico (Tranxilium inyectable 50®) a dosis 10 – 20 mg iv.

• Lidocaína 5% (Lidocaína®, vial de 500 mg/10 ml): 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 – 2 ml de Lidocaína 5%) y perfusión continua: 2 – 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30 - 60 µgotas / min). Si no revierte, administre 2º bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min., y hasta dosis máxima acumulada de 3 mg/kg o desaparición de la ectopia. Reduzca la dosis en pacientes con disminución del gasto cardiaco, hepatopatía o edad avanzada. • Amiodarona (Trangorex®, vial de 150 mg/3 ml) , si no disminuye o cede la frecuencia de la ectopia: dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 – 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min • Traslado en SVA con preaviso hospitalario. BRADICARDIA SINTOMÁTICA • Utilice medidas terapéuticas si la bradicardia presenta síntomas (dolor torácico, disnea, disminución del nivel de conciencia) y signos ( hipotensión, shock, edema pulmonar, ICC, IAM). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Valoración inicial: ABCD, historia clínica y exploración. Preste especial atención a la ventilación y oxigenación, ya que la hipoxemia es causa frecuente de bradicardia. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa con SSF de mantenimiento. • Traslade en USVA. • Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento. • Considere dos grupos: PACIENTE CON RIESGO DE ASISTOLIA. • Se considera en este grupo a aquellos pacientes que han tenido episodios de asistolia reciente, pausas ventriculares mayores de 3 sg, y en los casos en los que la bradicardia es un bloqueo de origen infrahisiano (Bloqueo AV de 3º grado y Bloqueo AV 2º grado Mobitz II). • Sin compromiso hemodinámico. Se observará al paciente y se le trasladará al Hospital, siempre en SVA. • Con compromiso hemodinámico. Se colocará marcapasos transcutáneo. Considere sedoanalgesia antes de colocarlo, confirmando la eficacia de la estimulación, valorando al paciente por pulsioximetría y espiga seguida de QRS. PACIENTE SIN RIESGO DE ASISTOLIA • Sin compromiso hemodinámico. Valore el traslado a Hospital. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Con compromiso hemodinámico. Aplique las medidas siguientes: -

Atropina (Atropina®, vial de 1 mg/1 ml): dosis de 0,6 mg iv. Puede repetirse cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg.

-

Valore la administración de expansores de volumen: Voluven® en bolo de 200-300 ml.

-

Marcapasos transcutáneo si no se consigue una mejoría clínica con las medidas anteriores. Considere sedoanalgesia antes de colocarlo, confirmando la eficacia de la estimulación, valorando al paciente por pulsioximetría y espiga seguida de QRS.

-

Dopamina (Dopamina Fides®) en perfusión iv: 5mg /kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. Se utilizará cuando el marcapasos no capte o no exista mejoría clínica.

-

Si fallan las medidas anteriores: Adrenalina iv en perfusión a dosis de 1 – 10 mg / min.; (Prepare 1 ml de una ampolla 1:1000 diluida en 100 ml de SG 5%). Comience con 6 – 60 mgt /min. ó 6 – 60 ml /h, pudiendo aumentar 6 mgt /min. cada 5 min.

PARASISTOLIA • Valoración Inicial: ABCD. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa con SSF de mantenimiento Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Trate la causa (Cardiopatía isquémica, Cardiopatía hipertensiva e IAM ). • Si existe repercusión hemodinámica o latidos que desencadenan taquicardia ventricular, valore la posibilidad de tratamiento farmacológico. • Traslade en USVA. • Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Se define crisis hipertensiva como el aumento de la Tensión Arterial Diastólica (TAD) por encima de 120 mm Hg, acompañada de signos y síntomas dependientes de ese aumento de tensión. CLASIFICACIÓN: • Se dividen en: -

Urgencias Hipertensivas (UH)

-

Emergencias Hipertensivas (EH)

• Urgencias Hipertensivas: aumento de la TAD por encima de 120 mm Hg sin lesión en órganos diana ni compromiso vital inmediato, con signos y síntomas dependientes de ese aumento tensional, siendo los más frecuentes los inespecíficos como: cefalea, alteraciones en la visión, náuseas, etc., que permite su corrección gradual en el plazo de 24 horas. • Emergencias Hipertensivas: aumento de la TAD por encima de 120 mm Hg (a veces menos llamativo que en la Urgencia Hipertensiva), con repercusión en órganos diana (cerebro, corazón, riñón), con compromiso vital inmediato, que obliga a bajar la TA en el plazo de 1 hora como máximo. MANEJO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA • Pase al enfermo al habitáculo asistencial, dejándole un mínimo de 10 minutos en reposo en la camilla en un ambiente tranquilo, realizando durante este tiempo la historia clínica y la exploración física. • Valoración Inicial: ABCD. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

393

• Realice una segunda toma de TA: -

Si la TAD es menor de 120 mm Hg, indique alta con control de forma ambulatoria (se trata de falsa crisis hipertensiva).

-

Si la TAD es menor de 120 mm Hg, pero persisten los síntomas, realice traslado al hospital para estudio.

-

Si la TAD es superior a 120 mm Hg y persisten los síntomas, se trata de una Urgencia Hipertensiva, procediendo a administrar Captopril (Capoten 25 mg®) 25 mg vía oral (contraindicado en la preeclampsia). No utilizar de forma sublingual.

• Espere 10 minutos y realice una nueva toma de TA: -

Si la TAD es menor de 120 mm Hg y/o han desaparecido los síntomas, el enfermo puede ser dado de alta con informe para control ambulatorio.

-

Si la TAD es mayor de 120 mm Hg, proceda a traslado hospitalario con control de TA cada 5 minutos, monitorizando FC, SO2 y ECG.

• Ante una TAD superior a 120 mm Hg, con repercusión en órganos diana, y compromiso vital inmediato, diagnostique una Emergencia Hipertensiva. MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA • Valoración inicial: ABCD . Historia clínica y exploración para determinar la clínica que presenta la Emergencia Hipertensiva. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG de 12 derivaciones (si existen síntomas cardiológicos), SO2 y ETCO2. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l / minuto. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Canalice vía venosa con llave de 3 vías para administrar medicación hipotensora por una de ellas, dejando la otra con un SSF preparado para infusión rápida, en caso de hipotensión. • Dependiendo de la clínica que presente el enfermo, se administrará un fármaco hipotensor de elección: -

Sospecha de ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA Y EVCA: a) En este caso, el objetivo será disminuir la TAM hasta el 20% de la inicial. b) Si TAD por encima de 140 mm Hg, utilice: -

Urapidil (Elgadil®) 25 mg iv en bolo; si no es efectivo en 5 minutos, administre una segunda dosis de 25 mg. Si ésta tampoco es efectiva, administre, a los 5 min., un tercer bolo de 50 mg. Si en cualquiera de las dosis se consigue TA adecuada, instaure una perfusión de mantenimiento de 9 – 30 mg / hora (2,5 a 7 µg / Kg. / min.) (preparar 50 mg : 1 ampolla en 100 ml de SSF. Poner 18 – 60 ml/h ó 18 – 60 mgotas/min.),o :

-

Nitroprusiato iv.(Nitroprussiat FIDES® 50 mg) a dosis inicial de 0,5 mg/Kg/min. Prepare 1 ml de Nitroprusiato (10 mg) en 100 ml de SG 5% (= 1 vial en 500 ml). Empiece con 20 mgotas/min, y aumente de 20 en 20 / minuto hasta respuesta (máximo 400 mgotas/min.). El efecto terapéutico es inmediato, cediendo a los 2 - 3 min de la suspensión. Sea prudente en disminuir la TA, únicamente, hasta límites de seguridad no inferiores a 120 mm Hg de TAD. Debe protegerse de la luz Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

395

envolviendo el suero y el sistema con el papel de estaño que trae el envase. c) Si TAD está entre 120 y 140 mm Hg, administre: -

Labetalol iv.(Trandate®) 50 mg iv en un minuto repetible, si es necesario, cada 5 – 10 min. hasta máximo de 200 mg. Continúe con una perfusión continua de 2 mg/min. (prepare 1 ampolla en 80 ml de SG 5% o SSF y ponga 2 ml/min.: 40 gotas/min.); cuando se logra la TA deseada, interrumpa la perfusión, o:

-

Urapidil (Elgadil®) 25 mg iv en bolo; si no es efectivo en 5 minutos, administre una segunda dosis de 25 mg. Si ésta tampoco es efectiva, administre, a los 5 min., un tercer bolo de 50 mg. Si en cualquiera de las dosis se consigue TA adecuada, instaure una perfusión de mantenimiento de 9 – 30 mg / hora (2,5 a 7 µg / Kg. / min.) (preparar 50 mg : 1 ampolla en 100 ml de SSF. Poner 18 – 60 ml/h ó 18 – 60 mgotas/min.).

• EAP, IAM: -

Realice el tratamiento general de ambos procesos según los procedimientos correspondientes.

-

El tratamiento antihipertensivo debe de ser más enérgico que en el caso anterior, disminuyendo la TAD a 100 mm Hg.

-

Utilice, en ambos casos: a) como primera opción Nitroglicerina iv (Solinitrina®). Comience por 1.5 mg / h (25 µg / min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg / h Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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siempre que la TAS > 90. Nunca supere los 10 mg / h (166 µg / min). Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG 5%. Comience con 15 µgotas / min y aumente de 5 en 5 µgotas. La dosis media efectiva es de 2 – 3 mg / h b) Si en el plazo de 15 minutos, no disminuye la TA, ni mejoran los síntomas, valore sustituir Nitroglicerina por Urapidil iv o Nitroprusiato iv, según pautas previas. • DISECCIÓN AÓRTICA: • El objetivo del tratamiento será la disminución de la TA, llegando hasta 90-100 mm Hg de TAS, ya que la progresión de la disección depende de ello. • Utilice Nitroprusiato iv. (Nitroprussiat FIDES® 50 mg) a dosis inicial de 0,5 mg/Kg/min. Prepare 1 ml de Nitroprusiato (10 mg) en 100 ml de SG 5% (= 1 vial en 500 ml). Empiece con 20 ml/h = 20 mgotas/min, y aumente de 20 en 20 / minuto hasta respuesta (máximo 400 mgotas/min.). • Añada Labetalol iv. (Trandate®) 50 mg iv en un minuto repetible, si es necesario, cada 5 – 10 min. hasta máximo de 200 mg. Continúe con una perfusión continua de 2 mg /min. (prepare 1 ampolla en 80 ml de SG 5% o SSF y ponga 2 ml /min.: 40 gotas/min.);cuando se logra la TA deseada, interrumpa la perfusión.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

397

• ECLAMPSIA Y PREECLAMPSIA: • Actúe según procedimiento específico de urgencias obstétricas ( convulsiones, etc.) • Utilice como hipotensor de elección, Labetalol iv (Trandate®) 50 mg iv en un minuto repetible, si es necesario, cada 5 – 10 min. hasta máximo de 200 mg. Continúe con una perfusión continua de 2 mg/min. (prepare 1 ampolla en 80 ml de SG 5% o SSF y ponga 2 ml/min.: 40 gotas/min.); cuando se logra la TA deseada, interrumpa la perfusión. • Como segunda opción, Nitroprusiato iv, con especial atención a los niveles de tiocianato que hay que medir. Están contraindicados los IECA y los diuréticos.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

398

• Valoración inicial: ABCD. • Monitorice signos vitales: FC, FR, TA, ECG, SO2, ETCO2 . • Determine la severidad de la exacerbación asmática en leve, moderada, grave o muy grave (riesgo vital inminente) mediante el PEF, y los signos y síntomas de la crisis. • No intente la medición del PEF en pacientes en situación de riesgo vital inminente, guiándose por los síntomas y signos para valorar la gravedad de la crisis.

• Valore realización de gasometría arterial previa a oxigenoterapia

• Oxigenoterapia a alto flujo.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

399

• Canalice vía venosa periférica en pacientes con crisis moderadas-graves. • Inicie el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria en función de la gravedad de la crisis. -

Leve (PEF >70%): Salbutamol (Ventolin®) inhalado en nebulización, 2.5 - 5 mg (0.5 -1 ml de Ventolín, solución para respirador) diluidos en 4 ml de SSF con flujo de O2 de 6 - 8 l /min., o mediante inhalador 4 - 8 puff cada 20 minutos.

-

Moderada o Grave (PEF < 70%): Salbutamol (Ventolín®) inhalado, 5 -10 mg (1-2 ml de Ventolín, solución para respirador), más Bromuro de ipratropio 500 mg (Atrovent®, monodosis 250 mg) diluidos en 4 ml de SSF en nebulización continua.

-

Realice gasometría, preferentemente arterial:

-

Riesgo vital inminente: a) Valore nebulización conjunta de b2Agonista y anticolinérgico a las dosis señaladas. b) Valore salbutamol sc (Ventolín®) o iv, según pauta indicada posteriormente. c) Realice, si no se consigue mejoría con las medidas anteriores, intubación orotraqueal y ventilación mecánica con O2 al 100% . d) Realice un preaviso hospitalario.

-

Administre corticoides sistémicos, metilprednisolona (Urbason®) 1 - 2 mg /kg (80 - 120 mg) en bolo iv en las siguientes situaciones: a) Crisis moderada - grave. b) Fracaso de los b2-adrenérgico inhalados iniciales. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

400

c) Uso de esteroides orales previo. d) Exacerbaciones previas que necesitaron corticoides orales. -

Valore la respuesta al tratamiento. Se considera buena respuesta: a) Mejoría del PEF: > 50% en crisis graves, > 70% en crisis moderadas, > 80% en crisis leves. b) Mejoría clínica. c) Si obtiene buena respuesta: -

Valore el alta en el lugar para pacientes con crisis leves con buena respuesta al tratamiento inicial.

-

Remita a control por médico habitual en las primeras 24 horas.

d) Si no se obtiene buena respuesta: -

Administre Salbutamol nebulizado a doble dosis de forma continua.

-

Si no lo había realizado antes, añada Bromuro de ipratropio nebulizado y metilprednisolona parenterales (a las dosis señaladas).

-

Valore Salbutamol sc (Ventolín inyectable 0,5 mg, ? ampolla en cada brazo) o iv (? ampolla de Ventolín inyectable 0,5 mg en 100 ml de SSF a pasar en 15-30 min.).

-

Es opcional, en caso de asma severo, la administración de Sulfato de Magnesio (Sulmetin®) iv a dosis de 1-2 g iv. diluidos en 90 ml de SG al 5%, administrados en 1 2 minutos, que puede repetirse 5 -10 minutos después, si no ha sido eficaz.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

401

e) En pacientes con riesgo de PCR por asma severo administre adrenalina iv:

-

-

0.3 - 0.5 mg al 1:10.000 (diluir 1 ampolla en 9 ml de SSF al 0.9% y administrar 3 a 5 ml) en bolo lento, repetibles cada 20 min. hasta un máximo de 3 dosis.

-

En perfusión a dosis de 1 – 10 mg / min.; (Prepare 1 ml de una ampolla 1:1000 diluida en 100 ml de SG 5%).Comience con 6 – 60 mgt /min. ó 6 – 60 ml /h, pudiendo aumentar 6 mgt /min. cada 5 min.

Realice intubación orotraqueal si a pesar del tratamiento completo el paciente, evoluciona hacia: a) Signos clínicos riesgo vital inminente: -

FR. > 40 rpm ó < 10 rpm

-

Pulso Paradójico > 15 - 20 mm Hg

-

Alteración del sensorio

-

Signos de agotamiento muscular.

-

Abolición del murmullo vesicular

-

Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2 < 50 mmHg con FiO2 de 50 %).

-

Acidosis (pH < 7.3).

b) Utilice TET de mayor calibre posible (nº 7,5 8) y utilice secuencia de intubación rápida: -

Midazolam (Dormicum®): 0.2 - 0.3 mg/kg iv

-

Succinilcolina (Anectine®): 1 mg /kg iv.

-

Vecuronio (Norcuron (* *)): 0.08 - 0.1 mg /kg iv

-

Mantenimiento de sedación y relajación:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

402

• Midazolam (Dormicum®): 0.1 - 0.2 mg/kg iv • Vecuronio (Norcuron (* *)): 0.03 - 0.05 mg /kg iv -

Realice ventilación asistida: Parámetros de ventilación mecánica a) Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 5 - 7 ml/ Kg.) • FiO2 de 1,0 • FR. bajas: 8 - 10 r.p.m.(mantener tiempo espiratorio aumentado con respecto a inspiración). • Intente mantener la presión pico en vías respiratorias menor de 40 cm de H2O. b) Permita hipercapnia si es necesario, manteniendo pCO 2 = 60 - 80 mm Hg (es bien tolerada en la mayoría de pacientes si no supera los 90 mm Hg y se produce de forma progresiva).

-

Trate la acidosis severa (pH < 7,2) mediante Bicarbonato sódico 1 M (50 - 100 mEq en 5-10 min.), calculado según la fórmula del déficit de bicarbonato.

-

Traslado en SVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Valoración inicial: ABCD. Sospeche una exacerbación grave en paciente con EPOC y: -

Taquipnea ( > 30 rpm);

-

Incoordinación toracoabdominal;

-

Agotamiento muscular;

-

Incapacidad para toser o hablar;

-

Inestabilidad hemodinámica;

-

Confusión (encefalopatía hipercápnica).

• Realice una determinación inicial del Peak Flow y registre valores seriados tras iniciar el tratamiento • Valore la realización de gasometría arterial previa, a oxigenoterapia y tratamiento: Considere criterios de gravedad gasométrica: -

PaO2 < 40 mmHg a pesar de oxigenoterapia adecuada;

-

PaCO2 elevada ( > 70 mm Hg.) con pH< 7,25.

-

(Un pH > 7,26 es el valor que mejor predice la supervivencia del paciente durante la exacerbación)

• Oxigenoterapia: pacientes EPOC a bajo flujo (mayores de 50 años no administre FiO2 por encima del 28%). El objetivo inicial es alcanzar una SO2 > 90% • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Canalice vía venosa periférica de mantenimiento y perfunda cristaloides.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Inicie el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria en función de la gravedad clínica de la exacerbación. -

Leve: Salbutamol inhalado en nebulización, 2.5 5 mg (0.5 - 1 ml de Ventolín® solución para respirador) diluidos en 4 ml de SSF con flujo de O2 de 6-8 l /min.

-

Moderada o Grave, o si no hay respuesta: Salbutamol inhalado, 5 - 10 mg (1 - 2 ml de Ventolín® solución para respirador) diluidos en 4 ml de SSF en nebulización continua y añada a la solución, Bromuro de ipratropio 500 mg (Atrovent® monodosis 250 mg, 500 mg)

• Administre Metilprednisolona (Urbason®) a dosis de 1 - 2 mg /kg de peso iv. • Realice gasometría arterial si no la ha realizado previamente. • Si el paciente no responde, valore Salbutamol iv (? ampolla de Ventolín® inyectable ) 0,5 mg en 100 ml de SSF a pasar en 15 - 30 min. • Intubación endotraqueal, si el paciente tiene criterios clínico-gasométricos de gravedad y no hay mejoría clínica tras el tratamiento. • Si el paciente no responde, valore la administración de Teofilina (Eufilina®) iv: -

Si el paciente no ha tomado teofilinas en las últimas 24 horas, administrará 5 mg /kg de peso (1,5 ampollas en 100 ml de SG 5% a pasar en 30 minutos).

-

Si el paciente ha tomado teofilinas en las últimas 24 horas, es mayor de 60 años y/o tiene antecedentes de insuficiencia cardíaca o insuficiencia hepática, reduzca la dosis a la mitad (2-3 mg /kg, 3/4 de ampolla en 100 ml de SG 5% a perfundir en 30 minutos). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Si paciente está en situación grave o moderada, traslade a centro hospitalario en reposo absoluto y posición sentada. • Realice preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Valoración inicial: ABCD • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • 02 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%. • Realice gasometría arterial (hipoxemia - hipocapnia). Recuerde que una pO2 normal no excluye TEP. • Canalice vía venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento. • Salbutamol (Ventolin® solución para nebulización) 1ml (5mg) en 4 cc de SSF. • Considere la administración de Heparma a dosis de 75 µ/Kg en bolo iv. • Analgesia: Morfina Clorhidrato (Oglos®) 0,01 g, vial de 10 mg / 1 ml ) bolos de 3 mg según respuesta. • Valore sedación con: -

Midazolam (Dormicum®, vial 15 mg / 3 ml ) a dosis de 2 mg iv para un adulto. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla + 7 ml de SSF. Ponga 1 ml / 2 – 3 min].

-

Cloracepato dipotásico (Tranxilium Inyectable 50®) en bolos de 10 – 20 mg iv.

• Ranitidina (Zantac®): 50 mg iv lenta ( por lo menos en 2 minutos) • Si se sospecha TEP masivo o paciente inestable (difi cultad respiratoria, hipotensión arterial o fallo VD, hipoxia severa) -

Realice intubación según procedimiento.

-

Dopamina Fides®. en perfusión iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

407

comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. • Traslado por USVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

408

REACCIÓN ANAFILÁCTICA MENOR • Aquella que cursa, predominantemente, con afectación cutánea. • Retire al paciente del contacto con el alérgeno • Valoración inicial -

Historia clínica.

-

Exploración física.

• Asegure la vía aérea. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG y SO2 . • Tratamiento farmacológico. -

Dexclofeniramina (Polaramine® 5 mg/ 1 ml (1 amp.) im. o iv.

-

Metilprednisolona (Urbason® 20 - 40 mg im. ó 1 - 2 mg / Kg iv lento. Se puede repetir si es preciso.

• Alta en el lugar. REACCIÓN ANAFILÁCTICA MAYOR. • Es aquella que además de la reacción cutánea generalizada, cursa con afectación de otro aparato o sistema. • Retire al paciente del contacto con el alérgeno • Valoración inicial. -

Historia clínica.

-

Exploración física.

• Asegure la vía aérea. -

Valore intubación endotraqueal si existe edema de glotis o laringoespasmo. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Oxigenoterapia con mascarilla tipo Ventimask® 8 10 l / min. con FiO2 al 50%. • Monitorice. T.A., FC., FR., Pulsioximetría y ECG. • Canalice vía venosa periférica con angiocatéter 16 G ó 18 G. -

Mantenimiento con SSF al 0.9%.

• Valore de canalización de segunda vía periférica. • Tratamiento farmacológico. -

Adrenalina 0.3-0.5 mg al 1:1000 im. Puede repetir la dosis cada 10 min. hasta un máximo de 3 dosis.

-

Dexclofeniramina (Polaramine®) 5 mg / 1 ml (1 amp.) iv.

-

Metilprednisolona (Urbason®) 1- 2 mg / Kg iv lento.

-

Broncodilatadores si procede (Ver procedimiento correspondiente)

• Traslado en USVA. SHOCK ANAFILÁCTICO. • Retire al paciente del contacto con el alérgeno • Valoración inicial. -

Historia clínica. Interrogue sobre la toma de betabloqueantes.

-

Exploración física

• Asegure la vía aérea -

Realice intubación endotraqueal si hay edema de glotis. Utilice TOT de menor calibre.

• Oxigenoterapia con mascarilla con reservorio o alto flujo 12-15 l /min. Con FiO2 de 50-100% • Monitorice. TA., FC., FR., Pulsioximetría y ECG. • Realice gasometría, prferentemente arterial. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Posición de Trendelemburg. • Canalice dos vías venosas periféricas con angiocatéteres de 14G ó 16G. -

Fluidoterapia agresiva con SSF al 0.9% para conseguir TAS > 80-100 mmHg. Valore la administración de coloides si no responde a cristaloides.

• Adrenalina iv: -

0.3-0.5 mg al 1:10.000 (diluir 1 ampolla en 9 ml de SSF al 0.9% y administrar 3 a 5 ml) en bolo lento, repetibles cada 10 min. hasta un máximo de 3 dosis.

-

Si fuera necesaria perfusión iv continua: dosis de 1 – 10 mg / min. ; comience con 6 – 60 mgt /min. ó 6 – 60 ml /h, pudiendo aumentar 6 mgt /min. cada 5 min. [ Prepare 1 ml de una ampolla 1:1000 diluida en 100 cc de SG 5%]

• Si no hay vía venosa periférica: Adrenalina por vía endotraqueal a doble dosis: 0.6 - 1 mg al 1:10.000 (diluir 1 ampolla en 9 ml de SSF al 0.9%). -

Precaución si paciente anciano, cardiopatía isquémica e hipotiroidismo y en tratamiento con b-bloqueantes (no responden a la adrenalina a dosis habituales).

• Dexclofeniramina (Polaramine®) 5 mg / 1 ml (1 amp.) iv + Ranitidina ( Zantac® 50 mg iv lento. • Metilprednisolona (Urbason®) 1- 2 mg / Kg iv lento. No utilice Ringer Lactato para perfusión. • Si existe broncoespasmo, aplique procedimiento de crisis asmática aguda. • Si shock refractario a adrenalina y fluidoterapia, administre Dopamina comenzando con 5 mg./Kg./ min. [Prepare 1 ampolla de Dopamina Fides® ( 200

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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mg) diluida en 90 ml de SG 5%] . Ponga 10 – 40 mgt. / min. • Si hay acidosis metabólica con pH si < 7.20, corrija ésta con bicarbonato 1 M. • En caso de PCR, utilice 1ª dosis de 1 a 3 mg iv. ( tres minutos); 2ª dosis de 3 a 5 mg. iv. ( 3 minutos) y perfusión iv. • Traslado en USVA.. • Preaviso hospitalario

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Aproxímese al lugar, valorando el uso de sirenas y rotativos, según información aportada por la Central • Realice un análisis de la situación y recabe información del entorno, considerando: -

Seguridad del lugar de actuación para personal y paciente.

-

Presencia de cuerpos de seguridad.

-

Estado actual del paciente: agitado, violento, con intención suicida.

-

Posible necesidad de activación de UPSI

• Aproxímese al paciente, considerando las siguientes pautas generales de actuación: -

Evite estímulos ambientales estresantes y retire a personas desestabilizantes.

-

Vigile contínuamente su seguridad, retirando cualquier objeto que pueda ser utilizado como arma.

-

Valore signos de violencia inminente: a) Habla grave , amenazante y vulgar b) Elevada tensión muscular c) Signos no verbales en cara d) Agresividad con objetos e) Hiperactividad grande d) Antecedentes de conducta agresiva: intensidad, medios, contra qué o quién. e) Evita contacto visual , mira de reojo

• Realice una valoración psiquiátrica que incluya:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Examen físico y neurológico, descartando la existencia de indicadores de trastorno mental orgánico : a) Inicio brusco o reciente sin historia previa de enfermedad o tratamiento psiquiátrico, ni trastorno de personalidad b) Alteración del nivel de conciencia, de curso fluctuante a lo largo del día c) Alteración de la percepción: alucinaciones ( visuales ) d) Consumo habitual de psicotropos, abstinencias e) Historia previa reciente de enfermedad médico-quirúrgica, traumatismo f) Examen físico anormal (pupilas, constantes..) g) Síntomas psicóticos en mayores de 40 años sin antecedentes previos h) Ancianos con polifarmacia (sobre todo anticolinérgicos, neurolépticos, ADT, ansiolíticos, digitálicos, esteroides, simpaticomiméticos) i) Paciente psiquiátrico con sintomatología atípica

-

Breve examen del estado mental (evaluación psicopatológica): a) intente determinar el síntoma principal b) recoja información sobre el desencadenante c) valore los siguientes aspectos: Presentación del cuadro, nivel de conciencia, aspecto, conducta, atención, estado anímico y afecProcedimientos de Soporte Vital Avanzado

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tivo , lenguaje hablado, sensopercepción, orientación y memoria, forma y contenido del pensamiento y otros: apetito, sueño, grado de autonomía, inteligencia, motivación. d) Valore factores de riesgo y la gravedad del intento suicida. • Monitorice constantes (si es posible) y valore analítica. • Indique traslado psiquiátrico si: -

Estado de deterioro mental severo

-

Necesidad de valoración psiquiátrica

-

Peligrosidad para el mismo y para otros (suicidio, trastornos de conducta)

-

Riesgo de deterioro de su estado

-

Aparente incapacidad del individuo y escasos apoyos sociofamiliares

-

Expectativas de mejoría a corto y largo plazo

• Traslade en: -

USVA a Hospital General, si existe una posible causa orgánica

-

UPSI , USVB ( si paciente colaborador) o USVA (si se ha utilizado sedación) a Hospital Psiquiátrico con historia previa, si se trata de causa psiquiátrica.

• Comunique a familiares, cuerpos de seguridad y paciente, si es posible, su decisión de traslado. • Si existe posibilidad de empleo de técnicas de reducción por traslado forzoso, solicite, en la medida de lo posible, consentimiento a familiares y aconséjeles que se retiren de la escena. • Si existe negativa al traslado, por parte de los familiares, solicite la firma del tutor del paciente incapacitado haciéndose responsable. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Si existe riesgo inminente de peligro para el paciente y su entorno, y no cuenta con la autorización familiar, comuníqueselo al Jefe de Guardia que será el encargado de poner este hecho en conocimiento del Juez de Guardia. • Si el paciente no colabora: -

Establezca un plan de acción con los cuerpos de seguridad y equipo.

-

Valore el uso de técnicas de reducción – inmovilización.

-

Valore la necesidad de sedación y mantenimiento en función del riesgo de autolesión, lesión al equipo y agitación, aún con inmovilización.

-

Vigile la aparición de efectos secundarios, controle las constantes, vigile posibles lesiones por ataduras

-

Valore necesidad de preaviso

• Controle el nivel de estímulos estresantes en la ambulancia: luces, ruidos • Solicite presencia policial en el traslado, si el paciente pudiera resultar peligroso o existen problemas delictivos. • Solicite preaviso hospitalario, si la situación de agresividad del paciente y su manejo en la transferencia, precisa de la presencia de los miembros de seguridad del hospital y del psiquiatra de guardia. • Realice la transferencia hospitalaria al personal del hospital receptor, liberando al paciente en presencia de personal de seguridad. SEDACIÓN Y MANTENIMIENTO • En pacientes con necesidad de sedación y psicosis funcional aguda, psicosis afectivas (maníaco depreProcedimientos de Soporte Vital Avanzado

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siva), oligofrenia y no respuesta a otros sedantes, valore la administración de: -

Haloperidol (Haloperidol Esteve® 5 mg /1ml ) im o iv lento: a) agitación leve: 0,5-2 mg b) agitación moderada: 2-5 mg c) agitación severa: 5- 10 mg cada 20-30 min. hasta sedación (máx. 40-50 mg: 8-10 amp.) Precaución con: a) las reacciones extrapiramidales en jóvenes con dosis > 5 mg. b) Problemas respiratorios (de elección) y ancianos: reduzca un 25 –50% la dosis (2,5 5mg) * Evite el Haloperidol en intoxicaciones por cocaína, anfetaminas y LSD, siendo preferible la administración de benzodiacepinas.

-

Clorpromazina (Largactil®) 25- 50 mg. im. o iv.. Máximo 150 mg/día.

-

Haloperidol (Haloperidol Esteve® 5 mg/1ml ) 5 mg y Cloracepato dipotásico (Tranxilium® amp: 50 mg /2,5 ml ) 25-100 mg im.

-

Haloperidol (Haloperidol Esteve® 5 mg/1ml ) 5 mg y Diazepam (Diazepan-Prodes 10® ampolla de 10 mg / 2 ml ) 10 - 20 mg im (absorción errática) o 3 – 5 mg iv lento.

• En paciente con agitación neurótica, agitación situacional, crisis de ansiedad no controlada, no respuesta a neurolépticos o reacción adversa a éstos y en psicosis funcionales muy agitadas, valore la administración de: -

Midazolam (Dormicum® (15 mg /3ml) iv: Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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a) Para sedación consciente o ansiolisis (disminución ligera del nivel de conciencia, mantiene vía aérea permeable, responde a estímulos físicos o verbales: niveles 1-3 de la Escala de Ramsay): - Carga: 0,05-0,1 mg/kg iv lento - Mantenimiento: 0,05 mg/kg iv en bolos a demanda b) Si no es posible iv: 5-10 mg im Precaución en pacientes con problemas respiratorios, insuficiencia renal: reduzca la dosis un 25-50% y realice titulación cuidadosa. -

Cloracepato dipotásico (Tranxilium iny.50® amp: 50 mg /2.5 ml) 25-100 mg im

-

Diazepam (Diazepan-Prodes 10®) iv o vo 10 -20 mg (0.1 - 0.3 mg / kg iv lento a 2 - 5 mg / min; se puede repetir la dosis a los 10 min de la primera).

• En pacientes con abstinencia a opiáceos con, únicamente, síntomas subjetivos (ansiedad, insomnio, dolores), administre Cloracepato dipotásico (Tranxilium 50 iny.®) 25-50 mg im o Diazepam ( Diazepan-Prodes 10®) 5-10 mg vo. • En pacientes con Delirium Tremens, administre Cloracepato dipotásico (Tranxilium® im 25 -50 mg.o Diazepam (Diazepan-Prodes 10®) 5 - 10 mg iv o im profunda. • En intoxicación etílica con necesidad de sedación, valore la administración de Midazolam a las dosis de la agitación situacional con atención a la disminución del nivel de conciencia.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Valoración de la escena. Aplique medidas de autoprotección, evitando contaminarse y extraiga al paciente del entorno tóxico según procedimientos operativos. • Valoración inicial. ABCD. • Monitorice: TA. , FC, FR, E.C.G, SO 2, ETCO 2 , Temperatura ( riesgo de hipo e hipertermia) • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión con cristaloides. • Oxigenoterapia a alto flujo. • En caso de PCR, prolongue la RCP más tiempo del habitual • Valore intubación orotraqueal según procedimientos, y teniendo en cuenta, además, las siguientes situaciones: -

Lavado gástrico en el paciente comatoso

-

Abrasión orofaríngea en la ingesta de caústicos

• Valoración sindrómica. Valore la existencia de síntomas característicos de los principales síndromes tóxicos: a) Síndrome narcótico-opiáceo y sedante-hipnótico. Signos: Depresión del SNC, miosis puntiformes, depresión respiratoria, hipotensión, hipotermia y edema pulmonar. Causas más frecuentes: Opiáceos, benzodiacepinas, etanol y barbitúricos. b) Síndrome anticolinérgico (atropínico). Signos: Cuadro delirante con agitación y dificultad para el lenguaje. Se puede acompañar de midriasis, Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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taquicardia, sequedad de mucosas, retención urinaria y distensión abdominal. En casos severos, arritmias supraventriculares y ventriculares, crisis convulsivas, depresión respiratoria y coma. Causas más frecuentes: Atropina, antihistamínicos, antiparkinsonianos, antipsicóticos, antidepresivos, antidiarreicos, relajantes musculares e intoxicaciones por setas (Amanita muscaria) c) Síndrome simpaticomimético. Signos: Excitación del SNC, convulsiones, taquicardia, hipertensión, hipertermia, diaforesis, piloerección, midriasis e hiperreflexia. Causas más frecuentes: Cocaína, anfetaminas, metanfetamina y sus derivados, descongestionantes (pseudoefedrina) d) Síndrome colinérgico. Signos muscarínicos: Agitación, ansiedad, miosis, naúseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de secreciones (broncorrea, sialorrea, sudoración, lagrimeo), incontinencia urinaria, hipotensión y bradicardia. Signos nicotínicos: Debilidad muscular con fasciculaciones, parálisis muscular de la musculatura intercostal con depresión respiratoria. Causas más frecuentes: Insecticidas organofosforados, carbamatos y algunas setas • En caso de coma inespecífico, aplique procedimiento correspondiente • Realice glucemia capilar; valore realización de analítica y gasometría. (Siempre, en pacientes hemodinámicamente inestables, insuficiencia respiratoria y en todos los intubados). • Obtenga datos acerca del tóxico (nombre y cantidad administrada, tiempo transcurrido desde su administración, vía de entrada al organismo, vómitos, Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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antecedentes de tratamientos psiquiátricos o intoxicaciones previas, intención autolítica) • Prevención de la absorción del tóxico: se realizará lo más precozmente posible y en función de la vía de entrada: -

Vía cutánea: Retire las ropas y lave la piel con agua y jabón 15-20 min.

-

Vía conjuntival: Irrigue el ojo afecto con suero fisiológico o agua 15-30 min.

-

Vía digestiva. Valore lavado gástrico (ver procedimiento). Administre carbón activado hasta 6 horas e incluso 24 horas en intoxicaciones por ADT y salicilatos (excepto contraindicaciones). Se administrarán 50-100 g (1 ó 2 envases) de carbón activado disueltos en 300-400 ml de agua por sonda nasogástrica. Niños: 1 g /Kg en agua.

• Administre antídotos específicos, en función del tóxico. • Aumente la eliminación del tóxico: valore diuresis forzada alcalina (ver procedimiento específico) • Aplique tratamiento sintomático o de las complicaciones. • Traslado hospitalario, excepto en intoxicaciones leves. En caso de intento de autolisis sin riesgo vital, traslado para valoración psiquiátrica y comunicación al juez. • Comunique al Juez si la intoxicación ha sido un intento de suicidio. • Realice preaviso si se trata de intoxicación severa.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS • Valoración inicial. ABCD. • Con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y pupilas (es característica la miosis, depresión respiratoria y estupor o coma). • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2. Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides. • Administre Naloxona (Naloxona®) iv a una dosis inicial de 0,8 mg (2 ampollas) repita a dosis de 0,4 mg cada 2-3 minutos hasta mejoría del estado respiratorio y nivel de conciencia. Considere una intoxicación mixta, si no revierte tras las primeras dosis. • Si existe dificultad en la canalización de la vía venosa, administre Naloxona (Naloxona®) 0,4 – 0,8 mg sc, im o endotraqueal. • Si revierte el coma, traslade al hospital, salvo alta voluntaria o paciente no colaborador. Durante el traslado valore perfusión de Naloxona (diluya 1 ampolla en 100 ml de SG 5% y perfunda a un ritmo inicial de 7 ml / h), ajustando según el estado del paciente. • En caso de alta voluntaria, administre una dosis 0,4 mg im de Naloxona. • En caso de síndrome de abstinencia tras la administración de Naloxona, valore sedación con Cloracepato dipotásico (Tranxilium iny.50®) im o Midazolam (Dormicum®) a criterio del facultativo. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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Tras restaurarse la ventilación efectiva, vigile la aparición de edema pulmonar no cardiogénico. En este caso, proporcione soporte ventilatorio (con PEEP si es posible) y circulatorio. El tratamiento con diuréticos y esteroides no suele ser eficaz. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA • Valoración inicial. ABCD.Con especial atención al nivel de conciencia y estado hemodinámico. • Monitorice: TA. , FC, FR, ECG, SO 2 , ETCO 2 . Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides. • Realice tratamiento sintomático: -

Administre Diacepam (Diacepan_Prodes 10®) 10 mg iv, repitiendo dosis (máx. 40 mg) hasta control de la agitación, crisis convulsivas e incluso hipertensión y taquicardia. En caso de agitación intensa, utilice con precaución los neurolépticos (Haloperidol Esteve®).

-

Si hay arritmias cardíacas con estabilidad hemodinámica, valore el uso de Verapamilo (Manidon®) o Amiodarona (Trangorex®). Si hay inestabilidad hemodinámica, realice cardioversión eléctrica. Precaución en el uso de Lidocaina (Lidocaina®).

-

Si hay crisis hipertensiva, valore Verapamilo (Manidon®) o Nitroprusiato sódico (Nitroprusiat FIDES®), según procedimiento. Precaución en el uso de bloqueantes del tipo Labetalol (Trandate®) y Propanolol (Sumial®).

-

Si hay hipertermia, aplique medidas físicas para disminuir temperatura.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Si hay signos de deshidratación, realice una correcta hidratación mediante fluidos.

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS. • Estas sustancias están presentes en las drogas denominadas “speed” o “éxtasis”. La clínica, aunque de menor intensidad, y el manejo, es similar a la intoxicación por cocaína. • Valore la realización de un lavado gástrico y administración de carbón activado, si se trata de ingesta reciente y masiva. INTOXICACIÓN POR “ÉXTASIS LÍQUIDO” (Ácido gamahidroxibutirato) • Valoración inicial con especial atención a la depresión respiratoria (no reversible con Naloxona ni Flumazenil) • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides. • Realice soporte ventilatorio con ventilación asistida, si es necesaria. INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS • Valoración inicial con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y estado hemodinámico. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Administre Flumazenilo (Anexate®) 0,3 mg en bolo iv, repetiendo cada 3 minutos hasta un máximo de 3 mg. Si hay intoxicación por benzodiacepinas de vida media larga, realice perfusión de 0,1 – 0,4 mg / h (1 ampolla + 100 ml SSF o SG 5%. Ponga: 33 gotas/ min, en función de respuesta, durante 4 - 6 horas. Si hay convulsiones por intoxicación mixta con cocaína o ADT, suspenda la perfusión y administre Diacepam (Diacepan-Prodes® 10) iv. • Realice soporte hemodinámico si es preciso. INTOXICACIÓN TRICÍCLICOS

POR

ANTIDEPRESIVOS

• Valoración inicial, siendo característica en la clínica, la depresión del sistema nervioso central, convulsiones y la cardiotoxicidad dentro de las 4 -12 horas tras la ingesta. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides • Valore el QRS. Si QRS > 0,10 sg indica alto riesgo de arritmias y convulsiones. • Si hay PCR, prolongue las maniobras de RCP más de lo habitual • Valore lavado gástrico y administre carbón activado hasta 24 h tras ingesta • Realice gasometría • La base del tratamiento es la alcalininización (pH: 7,5 -7,55) con Bicarbonato sódico. • Administre Bicarbonato si: -

QRS > 0,10 sg

-

Arritmias ventriculares severas Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Hipotensión severa que no responde a fluidos

-

Convulsiones que no revierten con Diacepam. La dosis de ataque es de 1-2 mEq / Kg (bolo de 50 mEq) de Bicarbonato 1M iv. Realice controles de pH, que debe mantenerse entre 7,45 - 7,55.

• Realice control electrolítico, valore la administración de 10 mEq de ClK en suero de 500 ml. • Si hay convulsiones, administre Diacepam según procedimiento específico. • Si hay arritmias que no responden al Bicarbonato, administre Lidocaína (Lidocaína®) o Amiodarona (Trangorex®). Evite la Digoxina y Betabloqueantes. Precaución en la administración de Flumazenilo, si sospecha intoxicación mixta con benzodiacepinas, y en la administración de Haloperidol (es preferible la sedación con benzodiacepinas). INTOXICACIÓN POR CALCIOANTAGONISTAS • Valoración inicial, siendo característica en intoxicaciones graves la hipotensión refractaria y arritmias cardíacas (bradicardia). • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides. • Valore lavado gástrico y administre carbón activado. • Realice analítica sanguínea • Administre Glucobionato Cálcico (Calcium Sandoz®10%: 45 mg en 5 ml) 1- 2 ampollas en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10 - 20 min. Repitiendo las dosis cada 10 min. hasta máx. de 60 ml en una hora (12 amp). Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Pase 20 – 100 mgotas/ min. Precaución en pacientes digitalizados. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Si hay hipotensión persistente, valore Dopamina (Dopamina Fides®) a dosis beta • Si hay bloqueo AV, administre Atropina (Atropina Braun®) 0,5 -1 mg iv o valore marcapasos. INTOXICACIÓN POR SALICILATOS • Valoración inicial siendo característica en intoxicaciones graves y fases avanzadas, la hiperventilación, deshidratación, hipertermia, sudoración intensa, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia), acidosis metabólica con “anión gap” elevado e hipoglucemia. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2, ETCO2. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides. • Realice gasometría , análisis de electrolitos. Determine glucemia. • Valore la realización de un lavado gástrico, incluso 4 horas después y administre carbón activado (100g en dosis única). • Restablezca la volemia para, posteriormente, iniciar diuresis forzada alcalina: • En la primera hora: 1000 ml de SG 5% + 500 ml Bicarbonato 1/6 M + CLK en función de la potasemia (10 mEq ClK en cada 500 ml SG 5% • Corrija la acidosis metabólica (pH< 7.20) con Bicarbonato sódico 1 M en la cantidad calculada, según la fórmula de déficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min., realizando analítica posteriormente para continuar con la reposición, si procede. • Si hay hipocalcemia sintomática, administre Glucobionato Cálcico (Calcium Sandoz®10%) según pauta anterior. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Si hay convulsiones, (Diacepan-Prodes®) iv.

administre

Diacepam

• Si hay coma profundo, administre 50 ml (5 ampollas) de Glucosa al 33% (Glucosmón® 33% : 3,3 g en 10 ml), aún con glucemias normales. • Si hay edema pulmonar no cardiogénico, trate con ventilación asistida, evite los diuréticos ( ej. Furosemida (Seguril®) está contraindicada) y la Digoxina (Digoxina®). INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL • Valoración inicial, siendo la clínica tardía y derivada de su hepatotoxicidad. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides. • En las primeras 24 horas sólo aparecen naúseas y vómitos. Los signos de daño hepático comienzan a las 12 - 36 horas con la máxima intensidad a las 72 – 96 h (fracaso hepático agudo). • Si tras las primeras 12 -24 horas continúan los vómitos junto con dolor en hipocondrio derecho, estos signos son indicativos de hepatotoxicidad. • Realice lavado gástrico y carbón activado. • Administre N-Acetil Cisteína iv (Flumil Antídoto® 20%: 2 g en 10 ml) siempre que la ingesta sea superior a 7,5 g (140 mg / Kg), y hayan transcurrido menos de 15 horas. La pauta es: -

Dosis inicial: 150 mg / Kg en 15 min: Prepare 2 sueros de 100 ml de SG 5% con 2,5 ampollas cada uno a pasar en 15 minutos y perfunda a ritmo de 120 ml / h. ( 15 – 20 min). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

2ª dosis: 50 mg / Kg (2 ampollas) en 500 ml de SG 5% en 4 h

-

3ª dosis: 100 mg / Kg (3,5 ampollas) en 1000 ml de SG 5% en 16 h

INTOXICACIÓN POR ETANOL • Valoración inicial descartando traumatismo craneal, hipoglucemia e hipotermia • Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO 2 , ETCO 2 . Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides • No es útil el lavado gástrico, la administración de carbón activado ni la vitamina B6. -

Si hay intoxicación leve, tras el control de las constantes vitales y glucemia, y si el paciente queda bajo vigilancia de familiares o amigos, considere alta. Si no controla la situación, valore traslado, y si el paciente se niega, cumplimente el procedimiento de alta voluntaria o paciente no colaborador

-

Si hay intoxicación moderada o grave, traslade a centro hospitalario.

• Si hay hipoglucemia, administre Glucosa iv, añadiendo Tiamina (Benerva®) 100 mg im o iv, si el paciente es alcohólico crónico y malnutrido. • Controle las pérdidas de calor. INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL (anticongelantes, pinturas, detergentes) Y METANOL (alcohol de quemar, adulterante) • Valoración inicial: inicialmente la clínica es similar a la intoxicación etílica, posteriormente, aparecen Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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coma, alteraciones cardiorrespiratorias y acidosis metabólica severa. En el caso del metanol, pueden aparecer alteraciones visuales graves. • Realice gasometría y análisis de iones • Monitorice: TA. , FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides • Son signos de gravedad la ingesta > 30 ml, bicarbonato < 18 mEq/ l, convulsiones, coma o hipotensión. • No es útil el lavado gástrico (después de 3 horas) ni el carbón activado. • Corrija la acidosis metabólica severa (pH < 7,2) con Bicarbonato sódico 1 M en la cantidad calculada, según la fórmula de déficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min., realizando analítica posteriormente para continuar con la reposición, si procede). • Administre Tiamina (Benerva®) 100 mg im o iv • Si hay hipocalcemia sintomática, administre Glucobionato Cálcico (Calcium Sandoz®10%) según pauta previa. • Si hay convulsiones, administre Diacepam iv (Diacepan-Prodes® 10 mg). INTOXICACIÓN POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS (paratión, malatión) • Valoración inicial, siendo característico un cuadro colinérgico por activación de receptores: -

Muscarínicos: Agitación, ansiedad, miosis, hipotensión, bradicardia, aumento de secreciones (sialorrea, broncorrea, lagrimeo) y del peristaltismo. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

430

-

Nicotínicos: Fasciculaciones y parálisis muscular que afecta a musculatura intercostal.

• En intoxicaciones graves se afecta el sistema nervioso central con coma, depresión respiratoria y convulsiones • Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2. Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides • Si hay contaminación cutánea, descontamine con agua y jabón utilizando guantes. • Si hay intoxicación por vía digestiva, realice lavado gástrico y carbón activado. • Administre Atropina (Atropina Braun®) 1-2 mg iv (revierte, sólo, las manifestaciones muscarínicas). Si tras 1-2 mg iv se desarrollan signos de atropinización en 10 min (midriasis, desaparición de secreciones bronquiales, sequedad de boca y taquicardia) esto indica intoxicación leve que no precisa más Atropina. Si no, continúe a dosis de 2 - 4 mg cada 10 minutos hasta signos de atropinización. • Si hay convulsiones, administre Diacepam iv (Diacepan-Prodes®). • Realice soporte ventilatorio por parálisis muscular intercostal (cuadro nicotínico), si lo precisa. • Evite el uso (Anectine®).

de

Opiáceos

y Succinilcolina

INTOXICACIÓN POR INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS (DDT, Lindano) • Valoración inicial Si la vía de entrada fue digestiva, la clínica es similar a una gastroenteritis; si es respiratoria, habrá alteraciones en laringe y tráquea. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

431

• Inicialmente aparecen naúseas y vómitos seguido de un cuadro sistémico con afectación de sistema nervioso central (agitación, convulsiones severas y coma) y arritmias cardíacas. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2. Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides • Si la entrada fue cutánea, lave con agua y jabón. • Si hay intoxicación por vía digestiva, realice lavado gástrico y carbón activado. • Si hay convulsiones, Diacepam (Diacepan-Prodes®) iv (ver procedimiento) • Si hay arritmias cardíacas, inicie tratamiento específico. INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS • Álcalis: Lejía, sosa caústica, amoníaco, detergentes de lavavajillas. • Ácidos: Clorhídrico (salfumán), Nítrico (agua fuerte), Fluorhídrico (limpiametales), abrillantador lavavajillas. • Valoración inicial: es característico el dolor urente en vía digestiva superior, zona retroesternal y epigástrica, sialorrea y vómitos. En los casos más graves, puede haber shock por hemorragia digestiva y mediastinitis, o peritonitis por perforación. • Si hay intoxicación por vía cutánea u ocular, y han transcurrido menos de 3 minutos, neutralice con Difoterina (Prevor®). • Explore la boca y faringe y en caso de quemaduras o lesiones importantes, proceda a intubación precoz.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

432

• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO 2 , ETCO 2. Determine glucemia. • Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides • Esta contraindicado el lavado gástrico y la administración de carbón activado. • Dieta absoluta y analgesia potente. • Administre un antiemético potente, Ondansetrón (Zofrán®) a dosis de 8 mg iv. • Si hay sospecha de quemadura en vía digestiva por álcalis, administre Metilprednisolona (Urbasón®) 1 – 2 mg /Kg iv. • Realice tratamiento sintomático del dolor, shock, edema agudo de pulmón o crisis de broncoespasmo. Tablas que completan este tema: • Dosis tóxicas (valores de referencia) • Diuresis forzada: Intoxicaciones en las que puede estar indicada DOSIS TÓXICAS (Valores de referencia) • Consulte en cualquier caso al Instituto de Toxicología 91.562 04 20 Antidepresivos tricíclicos • Dosis tóxica > 700 - 1000 mg (10 -15 mg /kg de peso) Antagonistas del calcio • Dosis tóxica: 5 veces la dosis terapéutica Salicilatos • Dosis tóxica: 10 g Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

433

-

Toxicidad leve 300 mg /kg

• Dosis letal: 20 - 30 g Paracetamol • Dosis tóxica: 10 g día (7,5 g si alcohólicos, malnutridos, fenobarbital); en niños 140 mg /kg • Dosis letal 0.5 g /kg • Citolisis hepática en función de la dosis: -

No citolisis hasta 125 mg /kg

-

Citolisis rara hasta 175 mg /kg

-

Citolisis constante > 250 mg /kg

-

Citolisis grave > 350 mg /kg

Etilenglicol (pinturas, betunes, anticongelantes, detergentes) • Dosis letal 100 g Metanol (alcohol de quemar, adulterante) • Dosis letal 30 - 60 ml Insecticidas organofosforados Dosis tóxica muy variable: • Toxicidad alta: Paratión, Carbofenotión, Clorfenvinfos, Disulfotón, Fonofos, etc. • Toxicidad moderada: Acefato, Clorpirifos, Diazinon, Diclorvos, etc. • Toxicidad baja: Fenitrotión, Malatión, Temefos. Insecticidas organoclorados (DDT, Lindano) • Dosis letal 0.4 g /kg de peso • 5 g ocasionan náuseas y vómitos Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

434

• 20 g ocasionan crisis convulsivas DIURESIS FORZADA • Está contraindicada en -

Shock o hipotensión con oliguria

-

Insuficiencia renal aguda o crónica

-

Insuficiencia cardiaca

-

Edema cerebral.

-

Dado que la mayoría de los intoxicados se presentan con disminución de la volemia eficaz, lo primero será restablecerla (en la primera hora), para posteriormente iniciar la diuresis forzada (en las siguientes 4 horas, ya en medio hospitalario).

DIURESIS FORZADA ALCALINA • Está indicada en la intoxicación grave por las siguientes sustancias: -

Barbital y fenobarbital

-

Salicilatos

-

Metotrexato

-

Flúor

• Procedimiento. En la primera hora: -

1000 ml de SG 5% + 500 ml de bicarbonato sódico 1/6 M + 10 mEq de ClK en cada suero de 500 ml.

• En las siguientes 4 horas sucesivamente: -

500 ml de bicarbonato sódico 1/6 M

-

500 ml de SG 5% + 10 mEq de ClK

-

500 ml de SSF + 10 mEq de ClK Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

435

-

250 ml de manitol al 20% + 10 mEq de ClK

-

Si el pH urinario es < 7,5 se añadirán bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato sódico 1M

DIURESIS FORZADA NEUTRA • Indicada en la intoxicación grave por las siguientes sustancias: -

Litio

-

Paraquat

-

Talio

-

Amanita phalloides

• Procedimiento En la primera hora • 1000 ml de SG 5% + 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK en cada suero de 500 ml. En las siguientes 4 horas sucesivamente: • 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK • 500 ml de SG 5% + 10 mEq de ClK • 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK • 250 ml de manitol al 20% + 10 mEq de ClK

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

436

• Evalúe la situación (ver el procedimiento operativo de actuación con Bomberos) • Priorice la seguridad del personal del Servicio, sobre la asistencia sanitaria • Seleccione un espacio asistencial óptimo, sin exposición a riesgos • Informe a la Central de Comunicaciones • Consiga información sobre: -

Las sustancias a las que el paciente ha podido estar expuesto y sus diversos efectos a) asfixiantes simples b) gases irritantes c) inhalantes con efectos sistémicos d) humos e) materiales plásticos, etc.

-

Los factores que indican alta probabilidad de inhalación de humo y gases tóxicos

-

Los factores del paciente que agravan la exposición.

• Valoración inicial. ABCD: con especial atención a signos de quemadura inhalatoria. • Monitorice signos vitales: TA, FC, FR, ECG, SO2, ETCO2. La pulsioximetría da niveles falsamente elevados de saturación de oxígeno. Sin embargo, es útil para valorar trastornos de la oxigenación, siendo indicativas las tendencias. • Oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla con reservorio. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

437

• Canalice 1 ó 2 vías periféricas. Inicie infusión con cristaloides (preferiblemente SSF) • Aísle vía aérea mediante intubación endotraqueal, lo más precozmente posible, ante signos de quemadura inhalatoria como: -

Mucosas hiperémicas o quemadas

-

Estridor laríngeo

-

Aumento de tamaño de epiglotis

-

Glasgow < 9.

• Valore, así mismo, la intubación ante eritema facial, hollín en vía aérea, quemadura de vibrisas y confinamiento en lugares cerrados • Valore la inserción de un tubo de menor calibre al que corresponde. • Ante la imposibilidad de intubación, realice cricotiroidotomía. • Realice gasometría, preferiblemente arterial, valorando pO 2 y niveles de lactato. (Recuerde que la SO2 puede estar falsamente elevada) • Si hay anomalías de ventilación, realice procedimiento de urgencias respiratorias • Corrija la acidosis metabólica si pH < 7,20 con Bicarbonato 1M, mediante la fórmula de corrección: EB x 0,3 x Kg paciente/ 2 en 30 min; posteriormente repita analítica. • Aplique Hidroxocobalamina a dosis de 5 g (70 mg/ Kg) en 25 - 30 min., en los siguientes supuestos : -

Lactato > 7,5 mmol / l

-

Disminución del nivel de conciencia

-

Inestabilidad hemodinámica

-

Signos de inhalación

-

Acidosis metabólica con “anión gap” aumentado.

-

PCR (doble dosis) Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

438

MANEJO FINAL DEL PACIENTE INTOXICADO POR HUMOS EN DISTINTAS SITUACIONES. • Incendio con escasa exposición al humo, paciente asintomático o con síntomas leves, exclusivamente, de vías respiratorias superiores, sin factores de riesgo personal: -

Alta en el lugar. Haga las recomendaciones oportunas, asegúrese de la accesibilidad al sistema sanitario en caso de aparición de síntomas respiratorios o neurológicos en las 4 -12 h. siguientes.

• Pacientes con factores de riesgo personal que presentan, exclusivamente, síntomas leves de vías aéreas superiores; y en casos de inhalación con clínica leve de carácter respiratorio o neurológico, pero ha existido alta probabilidad de exposición e inhalación de humos, en pacientes sin factores de riesgo personal. -

Se recomienda traslado para observación hospitalaria de 4 - 6 h., con traslado en SVB y administración de O2 con mascarilla con reservorio a alto flujo.

• Pacientes con clínica respiratoria, neurológica o cardiovascular moderada, aunque haya sido transitoria, con probabilidad de inhalación o con factores de riesgo personal o que presenten alteraciones en la gasometría arterial o en el ECG. -

Traslado en USVA, con especial vigilancia a la permeabilidad de la vía aérea

-

Administre O2 con mascarilla reservorio

-

Si hay broncoespasmo, realice el tratamiento específico

-

Valore la corrección de acidosis.

-

Valore, según criterios, la perfusión de hidroxocobalamina. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

439

• Pacientes con clínica significativa de tipo respiratoria, neurológica o cardiovascular, en que existe alta probabilidad de inhalación. Realice un preaviso hospitalario -

Evite la obstrucción de la vía aérea superior mediante IOT precoz

-

Corrija la acidosis metabólica

-

Inicie la perfusión de hidroxocobalamina

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

440

HIPERGLUCEMIA • Valoración inicial: ABCD. Indague sobre antecedentes de diabetes y tratamientos. • Si existe coma, aplique el procedimiento específico. Realice glucemia capilar. • Si confirma hiperglucemia: -

Canalice vía periférica

-

Realice gasometría arterial y determinación de iones (Na+, K+) y lactato.

• Determine si se trata de : -

Cetoacidosis diabética: Presencia de hiperglucemia y acidosis metabólica (pH < 7,3 o bicarbonato £ a 15 mEq/l).

-

Coma hiperosmolar no cetósico: Hiperglucemia severa, hiperosmolaridad con pH normal.

-

Cetosis: hiperglucemia sin acidosis metabólica franca.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA • Valoración inicial: ABCD. Indague sobre posibles causas desencadenantes. • Monitorice: TA, FC, FR, ECG (valore signos de hipo hipercaliemia), SO2 y ETCO2. • Administre O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%. • Perfunda 500 ml de SSF en 15 minutos. Añada en cada posterior administración de 500 cc de cristaloides.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

441

• Insulina de acción rápida. (Humalog‚). Administra un bolo de 6 UI iv. Realice una perfusión de esta misma insulina a dosis de 0,1 UI/kg/hora. • Canalice una segunda vía periférica. • A partir de la administración de insulina, la perfusión de 500 cc de cristaloides se acompañará de la administración de 10 mEq de CLK aunque los valores de K+ sean normales. • Si K+ < 3,5 mmol/l, perfunda 10 mEq de ClK (1 ampolla en 500 ml de SSF) en 30 minutos e inicie perfusión continua a una concentración < de 40 mEq / l, y a un ritmo < de 20 mEq / h, salvo en casos extremos. • Si pH < 7.00, administre Bicarbonato 1 M en la cantidad calculada, según la fórmula de déficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (Kg.); la mitad en 30 min., realizando una analítica, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede). • Reevalúe las cifras de glucemia. Si glucemia < 250 mg/dl , administra suero glucosado con el correspondiente suplemento de CLK. • Reevalúe la corrección del equilibrio electrolítico (intentando mantener K > 3,5 mmol/l) y ácido-base mediante analítica sanguínea. • Valore la colocación de SNG y sonda vesical. • Traslade en USVA a centro hospitalario. • Valore realizar preaviso hospitalario, según gravedad del cuadro. COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO • Valoración inicial: ABCD, con especial atención a la disminución del nivel de conciencia, deshidratación severa y shock. Indague sobre posibles causas desencadenantes. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

442

• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Administre O2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%. • Perfunda 1000 ml de SSF en 30 minutos. Administre 10 meq de CLK junto con el cristaloide (5 meq en cada envase de 500 cc), independientemente del K+ sérico. • Insulina de acción rápida. (Humalog‚). Realice una perfusión de esta insulina a dosis de 0,1 UI/kg/hora. • Canalice una segunda vía periférica. • En caso de situación de inestabilidad hemodinámica, actúe como en shock hipovolémico. • Si K+< 3,5 mmol/l, añada 10 mEq de ClK (1 ampolla en 500 ml de SSF) a pasar en 30 minutos e inicie perfusión continua a una concentración < de 40 mEq / l, y a un ritmo < de 20 mEq / h, salvo en casos extremos. • Reevalúe las cifras de glucemia. Si glucemia < 250 mg/dl , administra suero glucosado con el correspondiente suplemento de CLK. • Reevalúe la corrección del equilibrio electrolítico (intentando mantener K > 3,5 mmol/l) mediante analítica sanguínea. • Valore colocación de SNG y sonda vesical. • Traslade en USVA a centro hospitalario. • Valore realizar preaviso hospitalario, según gravedad del cuadro. HIPOGLUCEMIA • Valoración inicial: ABCD • Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Si existe coma, aplique procedimiento específico • Realice glucemia capilar. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Si confirma hipoglucemia: -

Valore la canalización de vía venosa. a) Paciente consciente: administre hidratos de carbono, preferentemente, por vía oral. b) Paciente inconsciente: - Administre glucosa (Glucosmón® 33 %) 1 a 5 viales en bolo lento diluido en vena grande. - Valore la administración previa de Tiamina (Benerva®) 100 mg iv. (1 ampolla), en pacientes o con impresión de alcoholismo crónico. - Perfunda SG 5% hasta conseguir normalización clínica y de las cifras de glucemia. - Ante la imposibilidad de obtener vía periférica, valore la colocación de una sonda nasogástrica.

• Traslado en USVA de las hipoglucemias de causa no filiada, y de las secundarias al tratamiento con antidiabéticos orales. HIPOPOTASEMIA • Se considera hipopotasemia a cifras de Potasio sérico < 3.5 mEq /l. -

Leve: K < 3.5 mEq/l

-

Grave: K< 2.5 mEq/l

• Valoración inicial: ABCD; prestando especial interés a la aparición de arritmias y clínica neuromuscular. • Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SO 2 y ETCO2. Las alteraciones del ECG de menor a mayor intensidad son: aplanamiento o inversión de onda T, aparición de onda U, descenso del ST y prolongación del QT, prolongación del PR y ensanchamiento del QRS. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

444

• Realice analítica sanguínea y glucemia capilar. • Si se trata de una hipopotasemia leve asintomática: Valore alta en el lugar y recomiende suplementos orales de K. • Si se trata de una hipopotasemia grave sintomática o de un paciente en tratamiento con antiarrítmico: -

Canalice vía periférica

-

Administre 10 mEq de ClK (1 ampolla en 100 ml de SSF) a pasar en 30 minutos e inicie perfusión continua a una concentración < de 40 mEq / l, y a un ritmo < de 20 mEq / h, salvo en casos extremos (hasta 30 mEq/h).

• Traslado en USVA con monitorización electrocardiográfica. HIPERPOTASEMIA • Se considera hiperpotasemia a cifras de Potasio sérico > 5.2 mEq/l -

Leve K< 6.5 mEq/l

-

Grave K > 6.5 mEq/l

• Valoración inicial: ABCD; prestando especial interés a la aparición de arritmias y clínica neuromuscular. En caso de necesidad de asistencia ventilatoria, evite la administración de succinilcolina (no útil en el músculo cardíaco ya despolarizado). • Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SO 2 y ETCO2. Alteraciones del ECG de menor a mayor intensidad: onda T picuda, descenso ST, ensanchamiento QRS, alargamiento PR y QT, paro sinusal, bloqueo intraventricular, taquicardia y fibrilación ventricular. • Realice analítica sanguínea (determinación de K+ y otros iones) y glucemia. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

445

• Canalice una vía periférica con SG 10% (se pueden conseguir concentraciones similares con 500 ml de SG5% más 7 ampollas de Glucosmón 33%). • Administre 15 UI de insulina rápida (Humalog‚) en esa solución y pase los 500 ml en 30 min. (salvo casos de hiperglucemia). • Administre Glucobionato cálcico 10 % (Calcium Sandoz®): 45 – 90 mg iv en 10 – 20 min (1-2 ampollas: 5 – 10 ml en 90 ml SG 5%). Pase 20 – 100 mgotas/ min. Repita la dosis a los 10 min., si no hay mejoría analítica o electrocardiográfica. Precaución en pacientes digitalizados. • Reevalúe el equilibrio electrolítico. • Valore la colocación de sonda vesical. • Si pH< 7.20, administre Bicarbonato 1 M en la cantidad calculada, según la fórmula de déficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (Kg); la mitad en 30 min., realizando analítica posteriormente para continuar con la reposición, si procede). • Administre Furosemida (Seguril®) 40 mg iv. (2 ampollas). • Administre Salbutamol iv (Ventolín®, ampolla de 0,5 mg) 0,5 mg en 100 ml de SSF en 20 min. • Reevalúe la corrección del equilibrio electrolítico y ácido-base mediante analítica sanguínea. • Traslado en USVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

446

• Valoración inicial: ABCD, con especial atención al nivel de conciencia y manifestaciones neurológicas. Indague antecedentes de exposición a temperaturas extremas o realización de ejercicio intenso. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2 y ETCO 2 y temperatura. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice 2 vías venosas de grueso calibre, e inicie perfusión con cristaloides. Infunda, de forma rápida 500 ml de suero, continuando el tratamiento en función de la respuesta. • Valore realizar IOT ante alteración del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica, según procedimiento específico. • Realice analítica sanguínea, para determinar alteraciones hidroelectrolíticas, hemoconcentración, y gasometría arterial. • Inicie medidas físicas de enfriamiento (filiando la hora). No administre antipiréticos. -

Desnude al paciente y colóquelo en decúbito lateral y posición fetal.

-

Rocíe con agua el cuerpo.

-

Ponga hielo químico en axilas, ingles y cuello.

-

Aumente aireación (ventanillas abiertas, abanicado,...).

-

Determine temperatura cada 5 minutos.

-

Suspenda las medidas a Tª < 39º.

• Trate los escalofríos. Administre Clorpromacina (Largactil®) a dosis de 25 mg en 100 ml SSF pasados en 25 minutos. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

447

• Si persiste la hipotensión a pesar de la sueroterapia y las medidas de enfriamiento, administre Dopamina Fides® en perfusión iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. (40 mgotas/min.) o hasta conseguir TAS > 90. • Corrija los trastornos electrolíticos según el procedimiento específico. Preste especial atención a la disminución de K+. • Corrija las alteraciones ácido-base, manteniendo pH > 7,20: Administre Bicarbonato 1 M. en la cantidad calculada, según la fórmula de déficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min, realizando analítica, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede. • Si presenta crisis convulsivas, actúe según procedimiento específico. • Controle la aparición de arritmias y trátelas según procedimiento. • Traslado por SVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

448

CONSIDERACIONES GENERALES • Retire al paciente de la fuente de calor. • Aplique las medidas de seguridad necesarias. (Ver procedimiento con bomberos e intoxicación por humos) • Desnude al paciente y retire anillos, pulseras etc. • Valoración inicial: A,B,C,D • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 , ETCO2 y temperatura. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice 2 vías periféricas de grueso calibre (> 18 G) en zonas, preferiblemente, no quemadas. Si no es posible el abordaje periférico y existen signos de shock, canalice vía central. • Aisle vía aérea realizando intubación precoz ante: -

signos y síntomas de inhalación de humo.

-

quemaduras en cara y cuello, y signos y síntomas de quemadura inhalatoria.

-

quemaduras de gran extensión (SCQ > 50%).

-

Otras indicaciones contempladas en el procedimiento de manejo avanzado de la vía aérea.

-

Necesidad de sedo-analgesia grande.

• Si la intubación es difícil por edema de glotis, valore la realización de cricotiroidotomía. • No está indicado la colocación del Combitube. • Fluidoterapia. Comience con 500 ml de Ringer Lactato en 30 min, pudiendo aumentar la cantidad si hemodinámicamente fuera necesario. No emplee coloides. Procure utilizar sueros templados. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

449

• Analgesie con Fentanilo en bolos de 1 a 2 mg / Kg. • Valore sedación con Midazolam (Dormicum®) en bolos de 0.1 – 0.2 mg / Kg • Realice gasometría arterial y analítica sanguínea para determinar los niveles de lactato, indicador de posible intoxicación por derivados del cianuro (ver procedimiento específico). • Determine la extensión de la quemadura de una forma aproximada según la “regla de los 9”. • Realice cura local de la quemadura. -

Si quemadura < 20%% de la SCQ, valore la utilización de los apósitos Water gel®

-

No irrigar con agua en quemaduras superiores al 10%.

-

En quemaduras locales de poca extensión de 2º grado, vacíe las ampollas y no retire la piel.

-

En quemaduras en cara, genitales, manos o pliegues cutáneos, valore la utilización de los apósitos Water gel®.

-

Recomiende elevar el miembro afecto.

-

Indique vacunación antitetánica y consulta ambulatoria.

• Si quemadura > 20% de la SCQ, preste atención al control de pérdidas de calor realizando aislamiento con manta aluminizada. Evite irrigar con agua o SSF frío por posible hipotermia o utilizar cualquier tipo de apósito húmedo. • Valore escarotomía si la quemadura afecta al tórax y/o existe síndrome compartimental que no permita movimientos torácicos adecuados. • Coloque de sonda vesical en caso de quemadura perineal, y realice medición de diuresis.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

450

• Administre Ranitidina (Zantac®) 50 mg iv en bolo lento (por lo menos en 2 min). • Trate otras posibles lesiones asociadas. • Tape al paciente con una sábana o manta térmica. • Traslado en USVA si : -

existen quemaduras de 2º grado con extensión de > 15 % de SCQ en adultos.

-

existen quemaduras de 2º grado con extensión de > 10 % de SCQ en niños y ancianos.

-

existen quemaduras de 3º grado con extensión > 2 % de SCQ.

-

existen quemaduras de 2º grado que afecten a cara, manos, pies, periné, axilas y otros pliegues de flexoextensión.

-

existen quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesión de partes blandas

-

todas las quemaduras eléctricas y químicas

• Realice preaviso hospitalario ante: -

Quemaduras de 2º grado con extensión > 25% en adultos

-

Quemaduras de 2º grado con extensión > 20% en niños y ancianos.

-

Quemaduras de 3º grado con extensión > 10 % de SCQ.

-

Quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesión de partes blandas

-

Quemaduras inhalatorias y con afectación del estado hemodinámico.

-

Todas las quemaduras eléctricas y químicas.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

451

• Traslado en USVB: resto de traslados, según criterio facultativo realizando cura local cerrada con sulfadiazina argéntica y elevación de zona afecta. QUEMADURAS ESPECIALES • Quemaduras químicas. Además de lo indicado anteriormente: -

Desvista zonas contaminadas

-

Irrigue las zonas expuestas con abundante SSF o agua durante 15 min o más, en caso de quemadura con álcalis.

-

Use Difoterina (Prevor®) en 3 primeros minutos, si hay afectación cutanea u ocular.

-

Traslado a centro de quemados con preaviso hospitalario en función de la gravedad.

• Quemaduras eléctricas. Además de lo indicado anteriormente: -

Identifique la fuente y tipo de corriente, y duración del contacto.

-

Desconecte la fuente y retire a la víctima de la red.

-

Si está en PCR, realice maniobras de RCP conforme a procedimiento.

-

Canalice 2 vías periféricas de grueso calibre (> 18 G)

-

Monitorice: ECG de 12 derivaciones por posibles arritmias.

-

Fluidoterapia abundante con Cristaloides Coloides (3:1) para prevenir la aparición de fracaso renal por la mioglobinuria (1.000 ml en 30 min.)

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Realice analítica sanguínea para detectar alteraciones hidroelectrolítica y del equilibrio ácidobase.

-

Si pH< 7.20, administre Bicarbonato 1 M en la cantidad calculada, según la fórmula de déficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min., realizando analítica, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede). Intente mantener pH en límites normales.

-

Valore posibles lesiones asociadas

-

Realice sondaje vesical para cuantificación de diuresis y por la posible mioglobinuria.

-

Traslado a centro de quemados con preaviso hospitalario en función de la gravedad.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

453

• Valoración inicial: ABCD. Preste especial atención a la aparición de arritmias y alteraciones de la repolarización. Considere asociación con intoxicación etílica o drogas. • Retire al paciente del medio frio • Procure manipular y movilizar con cuidado al paciente, para evitar riesgo de arritmias. • Comience con maniobras de recalentamiento externo -

Retire ropas mojadas

-

Retire objetos que constriñan

-

Abrigue al paciente con mantas

-

Caliente el habitáculo asistencial o lugar de la atención.

• Monitorice: TA., FC, FR, ECG contínua, SO2, ETCO2, Temperatura (utilice termómetro de hipotermia). • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice 2 vías venosas periféricas de grueso calibre e inicie perfusión con cristaloides calientes. • Realice analítica venosa y determinación de glucemia. • En caso de PCR, prolongue la RCP más tiempo del habitual, hasta Tª > 30 º C: -

En caso de asistolia: realice procedimiento correspondiente, administrando Adrenalina, sólo hasta la tercera dosis.

-

En caso de FV: realice procedimiento correspondiente, desfibrilando, sólo hasta el 3º choque.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

454

• Si no existe PCR, realice intubación orotraqueal, si existen criterios de inconsciencia e hipoventilación, con extremo cuidado en la manipulación,. • Valore el sondaje y la realización de lavado gástrico y vesical con SSF caliente en hipotermias graves . • Administre Tiamina (Benerva®) 100 mg iv y Glucosa (Glucosmon 33%® si existe hipoglucemia en pacientes malnutridos, caquécticos o con historia de alcoholismo crónico. Continúe con SG 5% caliente de mantenimiento. • Ante arritmias, administre antiarrítmico correspondiente espaciando las dosis. • Corrija la acidosis metabólica con Bicarbonato Sódico 1 M, si el pH < 7,2 , según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato. • Realice traslado en SVA con conducción cuidadosa, realizando preaviso hospitalario en caso de hipotermias moderadas y graves.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

455

• Relación aproximada edad - peso. -

1 año / 10 kg

-

5 años / 20 kg

-

9 años / 30 kg

• Fórmula para estimar el peso normal en niños (tomado de Tintinalli) ≤ 12 meses: [Edad (meses) /2 + 4 ] en Kg. 1 – 10 años: [2 * Edad (años) + 10] en Kg. • Valore la utilización de la cinta de conversión de UCIP del Hospital Niño Jesús. RCP EN PEDIATRIA. MEDIDAS GENERALES A Análisis de la situación. Vía aérea • A efectos de RCP se considera recién nacido, únicamente, al que se encuentra en paritorio; lactante, a partir de ese momento hasta el año de vida; niño pequeño, desde el año a los 8 años, y niño mayor al mayor de 8 años. El algoritmo general de RCP excluye a los recién nacidos, salvo en el apartado dedicado expresamente a ellos. • Consiga seguridad para el niño y el reanimador en la escena. • Compruebe el nivel de conciencia. • Coloque al niño en posición de RCP: decúbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo, sobre superficie lisa y dura (si el niño es pequeño puede servir la palma de la mano o un antebrazo). • Realice maniobras de apertura de vía aérea: frentementón o tracción de mandíbula, según la existencia Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

456

de riesgo cervical. En el lactante, sólo debe alinear la cabeza con el resto del cuerpo y, en el niño mayor, debe realizar una ligera extensión. • Aspire la boca, fosas nasales, faringe y tráquea, si precisa. • Valore la colocación de una cánula orofaríngea de Guedell. En los lactantes, introdúzcala con la convexidad hacia arriba. En los niños mayores, introdúzcala como en los adultos. • Si sospecha una obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño, mientras prepara el material necesario para la desobstrucción instrumental, proceda según el procedimiento de desobstrucción de la vía aérea de SVB. • Si no consigue desobstruir la vía aérea: -

Intente localizar y extraer el cuerpo extraño con laringoscopio y pinzas de Magill;

-

Si no lo consigue: considere proceder a intubación, empujando el cuerpo extraño a una zona más baja o realizar punción cricotiroidea, si cree que ésta puede salvar el obstáculo.

B Ventilación. • Compruebe la ausencia de respiración espontánea. • Mientras prepara la intubación endotraqueal, ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio, O2 a 10-12 l/min y una frecuencia de ventilación, según edad: -

recién nacido:

30-40 rpm.

-

lactantes:

20-25 rpm.

-

niños mayores:

15-20 rpm.

• Realice intubación endotraqueal eligiendo nº de tubo endotraqueal: -

RN a término y < 6 meses:

3.5

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

457

-

6 meses a 1año:

-

> de 1 año:

4 4 + edad (años) 4

• Prepare, también, un número inmediatamente inferior, y otro superior al obtenido, según el cálculo. Emplee tubos sin neumotaponamiento hasta el nº 6. Compruebe la colocación del tubo mediante auscultación (pequeños desplazamientos provocan intubación selectiva o extubación), y fíjelo con esparadrapo. El intento de intubación no debe retrasar la monitorización si está disponible. • Si no es posible la intubación: mantenga ventilación con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min, y repita el intento de intubación. Si no lo consigue, las siguientes opciones según disponibilidad son: la mascarilla laríngea y la punción cricotiroidea. Para la punción cricotiroidea, emplee un catéter venoso Abbocath® nº 14 a través de la membrana cricotiroidea. Coloque un conexión universal de tubo endotraqueal del nº 4 para ventilar con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. En el lactante, la realización de esta técnica está limitada por el pequeño tamaño de la membrana cricotiroidea. • No emplee el respirador de transporte de adultos en menores de 5 años. C Circulación • Compruebe la ausencia de pulso. En lactantes busque el pulso braquial. En niños busque el pulso carotídeo. • Realice masaje cardiaco externo. -

Posición de las manos: Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

458

a) En los lactantes más pequeños, coloque los últimos 4 dedos en la espalda del niño. Comprima con los 2 pulgares bajo la línea intermamilar evitando apéndice xifoides. b) En los lactantes mayores, comprima con dos dedos en el esternón a una distancia de un dedo por debajo de la línea intermamilar, evitando el apéndice xifoides. c) En niños mayores de un año, busque el borde inferior del esternón. Aplique el masaje a 2 dedos de distancia de dicho borde, con el talón de una mano, en los niños de 1 a 8 años, y con 2 manos en > 8 años. -

Realice el masaje a una velocidad de 100 cpm.

-

Deprima en profundidad un tercio del diámetro anteroposterior del tórax.

• Establezca una relación ventilación / compresión de 1:5, excepto en mayores de 8 años con un solo reanimador (2:15). • Durante la reanimación: compruebe cada minuto si se mantiene ausencia de pulso central y respiración espontánea. • Monitorice ECG. El objetivo es discriminar si el ritmo es desfibrilable (FV o taquicardia ventricular sin pulso) o no (asistolia, AESP). Si detecta ritmo desfibrilable, la desfibrilación es prioritaria. • Monitorice SO2 y ETCO2. • Canalice vía venosa periférica mediante un catéter sobre aguja tipo Abbocath®, según posibilidades. Como orientación, el calibre puede ser: -

10 años:

14-16 G

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

459

• Si no consigue acceso iv en 90 sg, intente acceso io. En caso de que no obtenga acceso iv ni io en 2-3 minutos, administre Adrenalina por el TET si el paciente estuviera intubado. DURANTE LA RCP: • Valore las causas de PCR (hipotermia, intoxicación, alteración electrolítica, hipovolemia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco...) y trátelas. • Utilice los fluidos como expansores si la PCR es secundaria a hipovolemia severa o en AESP. Administre 20 ml/kg y valore repetir. • Realice IOT y consiga acceso vascular periférico si no lo tuviera aún. • Administre Bicarbonato sódico 1 M: -

Según analítica venosa: en la cantidad calculada según la fórmula de déficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min., realizando analítica, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede.

-

Si carece de ella, a los diez minutos de PCR, a dosis de 1 mEq /kg iv, valorando repetir a los diez minutos a 0,5 mEq/kg.

MEDIDAS ESPECIFICAS SEGUN RITMO DE PARADA A) Asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP). • La asistolia es el ritmo de parada más frecuente en el niño. • Administre primera dosis de Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg®).

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

460

-

iv/io: 0.01 mg/kg (0.1ml/kg de la dilución 1/10.000 de una ampolla de Adrenalina).

-

et: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla de Adrenalina sin diluir). Máximo 1 mg.

• Continue con ciclos de 3 minutos de RCP-Adrenalina a dosis altas: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla de Adrenalina sin diluir) iv/io/et. (cada 3 –5 min.). • Considere las posibles causas que las pueden desencadenar: -

Hipoxia

-

Hipovolemia

-

Neumotórax a tensión

-

Taponamiento cardíaco

-

Intoxicaciones

-

Hipotermia: prolongue las maniobras de reanimación hasta calentamiento.

-

Alteraciones electrolíticas

-

Tromboembolismo pulmonar

B) Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso • Son ritmos poco frecuente en los niños, pero cuando se detectan por monitorización, se deben suspender el resto de las maniobras para iniciar DF inmediata: 3 DF (2 J/kg - 2 J/kg / 4 J/kg). Si no hay respuesta: • Administre primera Adrenalina (Adrenalina Braun® 1 mg ). -

iv/io: 0.01 mg/kg (0.1ml/kg de la dilución 1/10 de una ampolla de Adrenalina).

-

et: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla de Adrenalina sin diluir). Máximo 1 mg.

• Repita ciclos de 1 minuto de RCP - Adrenalina a dosis altas: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla de Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

461

Adrenalina sin diluir) iv/io/et. (cada 3-5 min.) y 3 desfibrilaciones (a 4 J/kg). • Valore la administración de antiarrítmicos tras el 2º ciclo, si no revierte: -

Lidocaína 5% (Lidocaína Iny. Braun 5%®): 1 mg /kg en bolo iv/io/et.

-

Amiodarona (Trangorex®): 5 mg /kg en bolo iv /io.

-

Sulfato magnésico (Sulmetin®): 25 – 50 mg/kg. iv/io en caso de Torsades de Pointes o hipomagnesemia, diluidos en 90 ml de SG al 5%, administrados en 1 - 2 minutos, que puede repetirse 5 -10 minutos después, si no ha sido eficaz.

C) Bradicardia • Con cierta frecuencia es secundaria a problemas de ventilación u oxigenación, por lo que antes de otras medidas, debe descartarse su existencia. • Administre alguna de ellas: -

Atropina (Atropina Braun 1 mg®): 0.02 mg/kg iv (mínima dosis: 0.1 mg) o et.

-

Adrenalina (Adrenalina Braun® 1 mg ): a) iv/io: 0.01 mg/kg (0.1ml/kg de la dilución 1/10 de una ampolla de Adrenalina). b) et: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla de Adrenalina sin diluir). Máximo 1 mg. c) Repetir a los 3 – 5 min. a la misma dosis.

• Si persiste la bradicardia: -

Repita la dosis de atropina cada 5 min.hasta una dosis máxima total de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes, o.

-

Considere iniciar una perfusión iv con: Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

462

a) Adrenalina 0.1-1 mg/Kg/min. (0.6 * Peso (Kg) = mg de adrenalina a diluir en 100 ml. SSF, correspondiendo 1 ml /h a 0.1 mg /Kg/min.) b) Dopamina (Dopamina Fides®) en perfusión iv: 5 mg /kg/min. (6 * Peso (Kg) = mg de Dopamina a diluir en 90 ml de SG 5%, correspondiendo 5 ml /h con 5 mg /kg/min e ir aumentado hasta 20 mg /kg/min.) -

Coloque un marcapasos externo (ver procedimiento técnico correspondiente), con sedoanalgesia previa.

ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO. CONSTANTES VITALES EN EL RN. • La FR normal se encuentra entre 40 y 60 rpm. • La FC normal es de 120 - 160 lpm. • La TA promedio en las primeras 12 horas de vida varía según el peso. TAS-TAM-TAD, en mm de Hg: -

1 - 2 kg: 51 - 38 -29

-

2 - 3 kg: 60 - 43 - 34

-

> 3 kg:

67 - 51 - 41.5

REANIMACIÓN DEL RN NORMAL Material: • Varias toallas preferiblemente calientes (o un empapador y la manta térmica). • Aspiración con presión negativa de 20 cm de agua. • Sonda de aspiración faríngea del nº 8 en prematuros y nº 10 a término. • Pinzas de cordón. • Tijeras limpias. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

463

ESTABILIZACION INICIAL. En decúbito supino. • Caliente. Reanime en el lugar más cálido posible (ponga la calefacción de la ambulancia si prevee el parto). Colóquele, inmediatamente, tras el nacimiento sobre una toalla que lo envuelva, incluyendo, siempre, la cabeza y respetando la cara. • Estimule y seque. Para ayudar a iniciar la respiración, si aún no lo hubiera hecho, frote suavemente al niño, aprovechando la necesidad de secarle. • Realice aspiración oronasal. Primero de boca, y después de nariz. No debe ser excesiva (no superar los 10 sg) por riesgo de arritmias reflejas y apnea. EVALUACIÓN INICIAL • Valore la respiración, el color (cianosis central persistente) y FC (por auscultación, pulso en base de cordón, pulso braquial o femoral). Compruebe si la respiración es adecuada, y si la FC es mayor de 100 lpm. La cianosis periférica es habitual y no indica necesariamente hipoxemia. • La estabilización y la evaluación inicial no debe llevar más de 30 sg. • Test de Apgar (de uso universal, pero no imprescindible en reanimación). Se calcula al minuto, a los 5 y a los 10 minutos.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

464

CONTINÚE LA ESTABILIZACION • Administre O2 a alto flujo si existe cianosis inicial, bradicardia o dificultad respiratoria. • Ligue el cordón umbilical. Se puede hacer simultáneamente a cualquiera de los pasos anteriores. No lo demore mucho. -

Al menos a 3 cm de su base para permitir, posteriormente, canalizarlo en el hospital, si esto fuera necesario.

-

Pince el cordón en 2 puntos próximos y corte entre ellos con tijeras limpias.

• Realice una aspiración gástrica: -

Sólo cuando el niño tiene ya un llanto vigoroso y está estabilizado (aproximadamente a los 5 min).

-

Preferiblemente, a través de la nariz para comprobar la permeabilidad de las coanas.

-

Mientras se introduce la sonda no debe funcionar la aspiración, para no producir lesión en las mucosas.

REANIMACION DEL RN CON DEPRESION PARADA RESPIRATORIA • Si el niño está en apnea, respira en boqueadas, o si la FC es menor de 100 lpm, ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. Recuerde que para mantener la vía aérea permeable debe situar la cabeza en posición neutra, evitando la hiperextensión. -

La primera insuflación será más prolongada (5 sg) y con una presión mayor que las siguientes (30 - 40 cm de H2O).

-

Frecuencia de 40-60 rpm (30 rpm si se realizan masaje y ventilaciones simultaneamente). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Valore la posibilidad de depresión respiratoria secundaria a intoxicación materna por opiáceos. En ese caso, administre: Naloxona (Naloxone Abello®), 0.1 mg/kg iv o et., cuidando el riesgo de síndrome de abstinencia si se administra a un hijo de madre adicta a opiáceos. • Si el RN no intenta iniciar respiración espontánea a pesar de ventilación correcta durante un minuto: intube et con tubo: -

nº 3.5 para el RN > de 2 kg,

-

nº 3 para RN entre 1 y 2 kg,

-

nº 2.5 para el RN < de 1 kg.

REANIMACION DEL RN CON PCR • Se considera PCR si la FC es < de 60 lpm o < de 80 lpm sin aumentar, a pesar de ventilación adecuada con O2 a alto flujo durante 30 sg. • ACTITUD. (Además de las maniobras ya mencionadas): -

Intube, si aún no ha procedido.

-

Aplique masaje cardiaco. Para ello coloque la palma de las 2 manos en el dorso del tórax y presione en el 1/3 inferior del esternón con los 2 pulgares, coordinando compresión - ventilación 3:1, con frecuencia de compresiones de 100-120 cpm. y 40 rpm.

-

Reevalúe tras 30 sg de masaje en el niño intubado.

-

Si la FC sigue menor de 60 lpm: a) Canalice vía iv umbilical, preferiblemente, por su sencillez (la vena es el más grueso de los vasos del cordón umbilical, pudiendose

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

466

canalizar o pinchar con aguja desde un lateral del cordón). b) Utilice como alternativas: iv periférica, io ( ver procedimiento específico) o et. c) Administre adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg®): 0.01-0.03 mg / kg diluido 1:10, repitiendo si no hay respuesta cada 3-5 min. -

Si la FC continua sin mejorar, administre Bicarbonato sódico1M: a) 1-2 mEq/kg, diluido a partes iguales con agua bidestilada o SSF, en al menos 2 min. b) o administre Bicarbonato 1 M, diluido a partes iguales con agua bidestilada o SSF, en la cantidad calculada a partir de la analítica sanguínea, según la fórmula de déficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min., realizando analítica posteriormente para continuar con la reposición, si procede.

-

Si persiste la situación a pesar de la buena ventilación y masaje, valore 2 posibilidades: a) hipovolemia: en cuyo caso administre 10 ml / kg de volumen (no 20 ml/kg) de cristaloides b) opiáceos maternos administrados en cuatro horas antes del nacimiento: administre Naloxona (Naloxone Abello®), 0.1 mg/kg iv o et. cuidando el riesgo de síndrome de abstinencia si se administra a un hijo de madre adicta a opiáceos.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

467

REANIMACIÓN DEl RN AMNIÓTICO MECONIAL

CON

LÍQUIDO

• Es el líquido amniótico teñido de heces. Si el niño nace llorando, sin dificultad respiratoria y el meconio es escaso y acuoso, bastará con las medidas de estabilización del niño normal. En el RN que nace deprimido o con líquido amniótico espeso teñido de sus heces, debe prevenirse su aspiración a pulmones. • TECNICA: -

No estimule inicialmente. Aspire el meconio de orofaringe y tráquea tras visualizar la glotis con el laringoscopio, bien: a) directamente con la sonda del nº 10 introducida en tráquea; b) o intubando previamente, e introduciendo, inmediatamente después, una sonda a su través.

-

Mientras intenta aspirar meconio, otra persona debe auscultar al niño (es frecuente que el intento de aspiración provoque bradicardia).

-

Si consigue aspirar el meconio de la tráquea, estimule al niño. Si no inicia respiración espontánea, actúe según procedimiento de depresión respiratoria;

-

Si no puede aspirar tráquea en pocos intentos, abandone la maniobra y prosiga la reanimación, asumiendo que el niño tiene riesgo de patología pulmonar.

TRANSPORTE DEL RN • Controle la temperatura (muy importante en el RN). La temperatura ambiente media necesaria es de 35º C durante los diez primeros días de vida. Posteriormente, será de 32-34ºC en función del peso. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Monitorice: -

Pulsioximetría. Evite SO2 > de 95%. Por encima del 88% puede resultar adecuada.

-

FR.

-

FC.

-

TA.

• Si precisa ventilación asistida, evite los respiradores de transporte de adultos, por lo que será preferible emplear la bolsa de reanimación de 500 ml conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min, vigilando la posibilidad de extubación o de intubación selectiva con pequeños desplazamientos. ASISTENCIA INICIAL AL NIÑO TRAUMATIZADO GRAVE RECONOCIMIENTO PRIMARIO • Vía aérea permeable con control cervical. -

Realice apertura de la vía aérea (en niño inconsciente), mediante tracción de mandíbula, con cuidado de no comprimir los tejidos blandos del cuello.

-

Realice aspiración si precisa.

-

Si sospecha obstrucción por cuerpo extraño, actúe según el procedimiento específico de SVB, o si visualiza el cuerpo extraño, extráigalo con pinzas de Magill.

-

Si la vía aérea no está garantizada o hay insuficiencia respiratoria severa, realice intubación orotraqueal previa ventilación con bolsa de reanimación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min. Elija TET según el paciente: RN a término y < 6 meses: 3.5 6 meses a 1año: 4 Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

469

> de 1 año: 4 + edad (años) 4 -

Prepare, también, un número inmediatamente inferior y otro superior al obtenido según el cálculo. Emplee tubos sin neumotaponamiento hasta el nº 6, y fíjelo con esparadrapo.

-

Excepcionalmente, será útil la punción de la membrana cricotiroidea (ver procedimiento técnico específico ).

-

Premedique, en este orden, con: a) Atropina (Atropina Braun 1 mg®) 0.02 mg / kg iv (mínimo 0.1 mg, máximo 1 mg). En niños hay mayor riesgo de reacción vagal y se toleran peor las bradicardias. b) Etomidato (Hypnomidate®): 0.3 mg / kg iv. c) Succinilcolina (Anectine®): 1mg / kg iv, en lactantes 2 mg / kg iv.

-

Compruebe la colocación del tubo mediante auscultación (pequeños desplazamientos provocan intubación selectiva o extubación).

-

Ventile, evitando los respiradores de transporte de adultos en < 20 kg (en menores de 5 años), por lo que será preferible emplear la bolsa de reanimación de 500 ml conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min, vigilando la posibilidad de extubación o de intubación selectiva con pequeños desplazamientos. Adapte el niño a la ventilación durante el traslado mediante bolos de mantenimiento de Midazolam (Dormicum®), 0.1-0.2 mg / kg iv lento, repitiendo cuando sea necesario. Si precisa relajante muscular, emplee Vecuronio (Norcuron®), 0.1-0.2 mg / kg iv.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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VENTILACION/ OXIGENACION CORRECTA • Administre O2 a alto flujo. • Compruebe la ventilación correcta en ambos hemitórax. • Si la clínica es compatible con neumotórax a tensión, confírmelo y evácuelo, inmediatamente, mediante punción en 2º espacio intercostal, línea medioclavicular, con catéter tipo Abbocath®, conectado posteriormente a válvula de Heimlich. CONTROL HEMODINAMICO. • Valore coloración, FC, TA, FR, nivel de conciencia. Recuerde que los valores de TA normales en el niño en función de la edad son: < 1 año: . . . . . . .120-140 lpm . . . .TAS 70-90 mm Hg 2-5 años: . . . . . .100-120 lpm . . . .TAS 80-90 mm Hg 5-12 años: . . . . . .80 -100 lpm . . .TAS 90-110 mm Hg • La TAS normal se puede estimar, en mayores de 2 años, con la fórmula [80 +(2 * edad en años)]. La TAD debe ser,aproximadamente, de 2/3 de la TAS. • Detecte y controle las hemorragias externas que puedan comprometer la vida. • Canalice vías venosas. Si no lo consigue, y necesita urgentemente infundir volumen o medicación, intente acceso io. • Si existe hipovolemia, administre 10-20 ml / kg de volumen en 10-30 min con cristaloides (SSF o Ringer lactado) o coloides (Voluven®), y valore nueva expansión según respuesta. • Monitorice ECG.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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NEUROLOGICO. • Valore diámetro pupilar y GCS adaptada para niños pequeños, que es idéntica a GCS del adulto excepto en la escala verbal. La mejor respuesta motora puede no ser valorable. -

Escala verbal: 6 - Obedece. 5 - Palabras o gestos apropiados. 4 - Llanto consolable. 3 - Irritabilidad constante. 2 - Agitación. 1 - Nada.

• Exponga las lesiones del paciente. -

Abríguele, después, para evitar pérdidas de calor.

-

Valore la colocación de sonda. Realice sondaje vesical en caso de tratamiento con Manitol, expansión de volumen importante, diuresis forzada por mioglobinuria en los quemados.

EDAD

SNG

FOLEY

0-6 meses . . . . . . . . . . . . .8 . . . . . . . . . . . . . .6-8 6-12 meses . . . . . . . . . . .10 . . . . . . . . . . . . . .8 1-3 años . . . . . . . . . . . .10-12 . . . . . . . . . . . . .8 4-7 años . . . . . . . . . . . . .12 . . . . . . . . . . . . . .10 8-11 años . . . . . . . . . . .12-14 . . . . . . . . . . .10-12 ANALGESIA Y SEDACIÓN • Si existe inestabilidad hemodinámica, administre los analgésicos y sedantes a dosis bajas, repetidas y en bolo lento. Posibles alternativas:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Analgésicos: Metamizol magnésico (Nolotil® 2g = 5ml). Administre 0.1ml / kg iv lento y monitorizando TA. • Sedantes: -

Midazolam (Dormicum®). Administre una dosis de 0.1-0.2 mg / kg iv o im.

-

Diazepam (Diazepan-Prodes 10®). Administre dosis de 0.2-0.3 mg / kg iv ó 0.5 mg / kg ir (Stesolid 10 mg).

• Analgésicos y sedantes -

Fentanilo (Fentanest®) 2 µg / kg iv lento

-

Morfina clorhidrato (Oglos® 0,01) Dosis: 0.05 mg -0.1 mg / kg iv, im, sc.

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO • Aplique igual sistemática que en adulto. PECULIARES DE LOS TRAUMATISMOS EN NIÑOS. • Es más habitual el daño interno importante, sin apenas lesiones externas (en pared torácica, abdominal ni fracturas). TCE • Ventile y oxigene adecuadamente. Valore intubación endotraqueal (según procedimiento) • Mantenga volemia adecuada • Analgesie y sede, según pauta previa. • Coloque la cabeza mirando al frente a 30º de antiTrendelemburg con control cervical, si no hay shock. • Administre Manitol añadido a las medida anteriores, solamente, ante signos de HTIC progresiva. Dosis 0.25 - 0.5 g / kg/dosis iv (1.25-2.5 ml / kg de Manitol Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

473

20%). Vigile hipotensión secundaria. Precisa control de la diuresis por sondaje vesical. • Realice analítica sanguínea: Gases, iones, etc., y glucemia. • Corrija alteraciones hidroelectrolíticas. • Traslade en USVA con preaviso hospitalario a Centro hospitalario pediátrico. Traumatismo torácico • Existe una mayor facilidad de progresión del neumotórax simple a neumotórax a tensión. • Preste atención a las fracturas costales en niños, que deben hacer sospechar lesiones multisistémicas. Traumatismo abdominal • Existe una mayor facilidad para la lesión del hígado y del bazo en niños pequeños por su mayor tamaño proporcional. • Considere que en los niños traumatizados, el llanto suele provocar una gran distensión abdominal que resulta dolorosa, pudiendo simular un cuadro de abdomen agudo. En estos casos, se debe descomprimir el estómago con una SNG. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL NIÑO DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA LARINGITIS • Clínica: triada de estridor inspiratorio, tos perruna y voz ronca. • Tratamiento: -

En los cuadros leves,: evite la agitación, coloque en posición incorporada y aporte humedad mediante nebulización de SSF.

-

En los cuadros graves, además: Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

474

a) Administre corticoides. En los casos moderados la eficacia es similar independientemente de la vía. - Budesonida, en ampollas para la inhalación, 2 mg nebulizados directamente. - Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg®) a dosis de choque de 2 mg / kg, im o iv lenta. b) Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg®) en nebulizador a dosis de 0.5 ml / kg/dosis (máximo 5 ml), diluida con SSF hasta completar 10 ml, con O2 a 8-10 l/min. Existe mayor posibilidad de rebote en las primeras 2 horas tras el tratamiento. -

Si se asocia a broncoespasmo, administre Salbutamol inhalado en nebulizador (Ventolín® solución para respirador, 1ml = 5 mg). Diluya 0.03 ml / kg, (máximo 1 ml/dosis) con 4 ml de SSF con O2 a 6-8 l/min. o mediante inhalador 4-8 puff cada 20 minutos. Puede repetirse a los 20 min si no es eficaz, aunque en casos graves se administra más frecuente.

-

La intubación es necesaria, excepcionalmente.

EPIGLOTITIS • Clínica: estridor inspiratorio (menos ruidoso que el de la laringitis), voz apagada, disfagia (con babeo en los casos ya instaurados), fiebre (que suele ser alta) y preferencia postural: suelen encontrarse mejor sentados y con el cuello en extensión. • Tratamiento: precisará, siempre, ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos: -

Intente que el niño esté tranquilo, acompañado de los padres siempre que sea posible. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Favorezca la posición que el niño intenta mantener.

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Evite exploraciones innecesarias.

-

Administre O2 a alto flujo

-

Administre Adrenalina para nebulizador (Adrenalina Braun 1 mg®). 0.5 ml / kg /dosis (máximo 5 ml), diluida con SSF hasta completar 10 ml, con O2 a 8-10 l /min.

-

Corticoides, aunque no proporcionarán resultados inmediatos. Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg®) a dosis de choque de 2 mg / kg, im o iv.

-

Esté preparado para una intubación urgente, que será difícil, siempre. Evítela en medio prehospitalario mientras sea posible. Cuente con números de tubo menores al correspondiente para la edad.. Cuidado con los repetidos intentos de intubación: pueden originar más edema y empeorar la obstrucción. Rara vez se precisa la cricotiroidotomía de urgencia.

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El tratamiento definitivo incluye antibioterapia.

DIFICULTAD RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA BAJA

AGUDA

• Patología que ocasiona dificultad respiratoria y sibilancias. BRONQUIOLITIS • Clínica: dificultad respiratoria y sibilancias en el lactante. • Tratamiento: -

En los cuadros leves: humedad, postura semincorporada. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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En los cuadros moderados administre, además, O2 húmedo mediante nebulización con SSF. La respuesta a Salbutamol inhalado (Ventolin® solución para respirador) es variable. Los corticoides pueden ser útiles, aunque con efecto no inmediato.

-

En los cuadros graves, realice intubación.

ASMA • Valoración inicial: ABCD. • Monitorice signos vitales: SO 2, ETCO2, FC, FR, TA y ECG • Determine la severidad de la exacerbación asmática en leve, moderada, grave o muy grave (riesgo vital inminente) mediante el PEF, y los signos y síntomas de la crisis (ver procedimiento de asma en adultos). Tenga en cuenta que la crisis asmática en niños puede progresar rápidamente a insuficiencia respiratoria. • En caso de que no pueda obtener colaboración por el paciente para la medición del PEF, use una mezcla de parámetros objetivos y subjetivos para determinar la severidad de la obstrucción de la vía aérea e inicie el tratamiento adecuado. Leve Moderada Grave PCR inminente Disnea Llanto corto y débil; dificultad para la alimentación Imposibilidad para la alimentación • Valore realización de gasometría arterial previa a oxigenoterapia. Una SO2 70 60-70 < 60 PaCO2 (mmHg) < 35 < 42 ≥ 42 Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Oxigenoterapia a alto flujo para mantener SO2 > 94 %. • Canalice vía venosa periférica en pacientes con crisis moderadas-graves. • Inicie el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria en función de la gravedad de la crisis. • Asma agudo leve. Administre Salbutamol en nebulizador (Ventolín® solución para respirador, 1ml = 5 mg). Diluya 0.03 ml / kg, (máximo 1 ml/dosis, mínimo 0,25 ml /dosis) en 4 ml de SSF con flujo de O2 de 6-8 l/min. o mediante inhalador 2 puff cada 20 minutos. Puede repetirse a los 20 min hasta 3 dosis, si no es eficaz, aunque en casos graves se administra más frecuentemente. • Asma agudo moderado: -

Semiincorporado.

-

Administre Salbutamol en nebulización contínua. No hay acuerdo acerca de la dosis óptima, aunque se recomienda no pasar de 20 mg/hora. Vigilar la aparición de efectos secundarios (taquicardia).

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Valore la asociación de Bromuro de ipratropio (Atrovent®, monodosis 250 mg): diluidos en 4 ml de SSF en nebulización continua, cada 20 minutos. a) 125 µg en < 6 años b) 250 mg en niños entre 6 – 12 años

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Además de pasos previos, administre Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg®) a dosis de choque de 2 mg/kg im o iv.

• Asma agudo grave:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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-

Salbutamol iv (Ventolin® inyectable) con dosis de choque de 0.01 mg /kg muy lento (20 min) si no hay dosis previa, y si la FC no supera los 200 lpm en lactantes y 180 lpm en niños mayores.

-

Si no se consigue vía iv, administre Adrenalina 1/1000: 0,01 mg/kg sc hasta 3-5 mg cada 20 min. (máximo 3 dosis).

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Además de pasos previos, administre Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg®) a dosis de choque de 2 mg / kg im o iv.

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Si no hay mejoría o hay riesgo vital inminente, considere intubación et.

CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS MEDIDAS GENERALES • Valoración Inicial: ABCD. Obtenga historia clínica orientada y filie la hora de comienzo. • Posicione al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo, retirándole de objetos que le puedan lesionar y situándole en sitio seguro. Proteja de traumatismos y mordedura de lengua. Afloje la ropa que le pueda oprimir y evite autolesiones. • Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. • Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorará flujos menores 3 - 4 l/ minuto. • Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF de mantenimiento, si no cede la convulsión. • Realice glucemia (si existe hipoglucemia, actúe según protocolo específico). En caso de hipoglucemia (poco frecuente excepto en RN, lactantes y diabéticos) administre 1 ml /kg de glucosa (Glucosmon® 33%) diluida en SSF.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• En caso de crisis febril, retire la ropa del niño, administre antitérmicos ir o iv y medidas físicas. • Administre tratamiento anticomicial, en el caso de crisis prolongada (10 minutos de evolución) o estatus epiléptico. • En los casos de estatus epiléptico, valore la realización de una analítica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolíticas y corrija la acidemia severa (pH< 7.2) con Bicarbonato sódico 1M según el cálculo del déficit. • Traslade al Hospital en USVA si: -

Primera convulsión

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Convulsión secundaria

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Convulsión complicada con déficit neurológico

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Abandono de la medicación

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Estatus epiléptico

• Realice preaviso hospitalario en caso de estatus epiléptico. EN LACTANTES Y NIÑOS • Administre Diazepam: -

Si no se dispone inmediatamente de una vía de acceso iv: administre 0.5 mg/kg de Diazepam rectal (en cánula (Stesolid 10 mg®) o la presentación iv en jeringa): en < 5 años: 5 mg y en > 5 años: 10 mg). Máximo 10 mg.

-

Si dispone de vía iv: administre 0.3 mg /kg de Diazepam (Diazepam Prodes 10®) iv lento. Máximo de 10 mg /dosis.

• Si persiste la crisis a los 10 min de la primera dosis de Diazepam, puede administrar una segunda dosis de Diazepam iv (o ir, si aún no dispone de vía iv).

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• Si no cede: 20 mg /kg de Difenilhidantoina (Fenitoína Rubio®), diluida en 20 ml de SSF, a pasar en 20-30 minutos (sin superar 1- 3 mg/kg/min) • Vigile posible aparición de efectos secundarios (hipotensión y arritmias). • Si persiste la crisis, realice intubación orotraqueal con sedorrelajación previa. EN RN • Administre 20 mg /kg de Difenilhidantoina (Fenitoína Rubio®) diluida en 20 ml de SSF, a pasar en 20-30 minutos (sin superar 1- 3 mg /kg/min). • Si persiste se puede asociar una benzodiacepina. QUEMADURAS VALORACION DE SUPERFICIE QUEMADA. • Distinta en niño y en adulto. Edades intermedias tienen valores intermedios. NIÑO - Cabeza: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18% - Tronco anterior: . . . . . . . . . . . . .18% - Espalda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18% - Cada extremidad superior: . . . . .9% - Periné: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1% - Cada extremidad inferior: . . . .13.5% • Para quemaduras pequeñas puede ser útil recordar que una palma de la mano del individuo quemado, equivale, aproximadamente, a un 1% de superficie quemada. ACTUACIÓN GENERAL • Actúe como en el adulto quemado (ver procedimiento correspondiente)

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• Administre fluidoterapia realizando un cálculo de las pérdidas por la quemadura según la fórmula: 3 ml * peso(kg)* SCQ %. Comience con Ringer Lactato en 30 min., asociando Voluven® en proporción de regla 3:1, si es necesario. Procure utilizar sueros templados. • Analgesie con Fentanilo en bolos de 1 a 2 mg / Kg o Morfina Clorhidrato (Oglos® 0,01) 0.05-0.1 mg/kg/dosis iv lento o sc. • Valore sedación con Midazolam (Dormicum®) en bolos de 0.1 – 0.2 mg / Kg • Realice gasometría arterial y analítica sanguínea para determinar los niveles de lactato, indicador de posible intoxicación por derivados del cianuro (ver procedimiento específico). • Coloque de sonda vesical en caso de quemadura perineal, y realice medición de diuresis. • Administre Ranitidina (Zantac®) 1.5 mg / kg iv lento (máximo 50 mg), para prevenir las úlceras de estrés. • Trate otras posibles lesiones asociadas. EN LAS QUEMADURAS LEVES • Realice cura local de la quemadura: -

Si quemadura < 10% de la SCQ, irrigue con SSF o agua en tiempo no superior a 5-10 min.

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En quemaduras locales de poca extensión de 2º grado, vacíe las ampollas y no retire la piel

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Recubra con pomada antiséptica (Sulfadiazina argéntica; Flammazine® crema al 1 %) y apósito oclusivo, salvo en cara.

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Recomiende elevar el miembro afecto.

-

Indique vacunación antitetánica y control por su pediatra. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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EN LAS QUEMADURAS GRAVES • Si hay una quemadura > 10% de la SCQ, preste atención al control de pérdidas de calor, realizando aislamiento con manta aluminizada. Evite irrigar con agua o SSF frío por posible hipotermia. • Valore realizar una escarotomía si la quemadura afecta al tórax y/o existe síndrome compartimental. • Tape al paciente con una sábana o manta térmica. • Traslado en SVA si: -

Existen quemaduras de 2º grado con extensión de > 10 % de SCQ en niños y ancianos.

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Existen quemaduras de 3º grado con extensión > 2 % de SCQ.

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Existen quemaduras de 2º grado que afecten a cara, manos, pies, periné, axilas y otros pliegues de flexoextensión.

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Existen quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesión de partes blandas

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Todas las quemaduras eléctricas y químicas

• Realice preaviso hospitalario ante: -

Quemaduras de 2º grado con extensión > 20% en niños y ancianos.

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Quemaduras de 3º grado con extensión > 10 % de SCQ.

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Quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesión de partes blandas

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Quemaduras inhalatorias y con afectación del estado hemodinámico.

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Todas las quemaduras eléctricas y químicas.

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