Evaluación no invasiva de la fibrosis y de la hipertensión portal en la hepatitis C

J. Aguilar Reina Emérito del Servicio Andaluz de Salud Instituto de Biomedicina de Sevilla. Hospital Universitario Virgen del Rocío

“ Quien pueda reducir o evitar la fibrosis tendrá en su mano la posibilidad de curar las enfermedades hepáticas” Hans Popper

http://aeeh.es/what-i-do/enfermedades-hepaticas-consejos-practicos/

¿ Es necesario conocer la cuantía de la fibrosis hepática? VHC •

Todo infectado es tratable

• Para indicar tratamiento Futuros tratamientos de la fibrosis • Para emitir pronóstico • Para iniciar seguimiento por hipertensión portal • Para iniciar seguimiento por riesgo de carcinoma hepatocelular •

Sólo si fibrosis > 2 (Metavir)

Trasplantes y muertes

Fondo de Imagen en Hepatología. AEEH

Bruguera M, 2005

Fondo de Imagen en Hepatología. AEEH

Aguilar Reina J, 2005

Goodman, J Hepatol 2007;47:598

Valoración de la Fibrosis Hepática en Biopsias • Regev A. Am J Gastroenterol, 2002: (Obtención de una biopsia de cada lóbulo mediante laparoscopia) – Diferencias entre lóbulos: 24 % al menos 1 grado; 42 % al menos 1 estadio 14% de cirrosis en un lóbulo clasificados como F3 en el otro – Diferencias entre 2 pases por 2 patólogos : 0 - 4% en graduación, 6-10% en estadiaje – 14% de casos con cirrosis no diagnosticados

Inconvenientes de la biopsia • Invasiva y con algún riesgo • Costosa • Errores de muestreo • Interpretación subjetiva

Identificación de la Cirrosis Hepática (métodos incruentos)

Diagnóstico de cirrosis (ecografía)

Gaiani et al J Hepatol, 1997

Valor: 2

N: 113

S: 80%

VPP: 66%

E: 92,3%

VPN: 92,3

Macías et al , 2003

Ahmad et al. Virology Journal 2011

Romero Gómez M

Carey E, 2010

Métodos serológicos • Se basan en marcadores relacionados con: – – – – – – –

Necroinflamación Función hepática global Hipertensión portal Fibrogénesis Reactantes de fase aguda Resistencia a insulina Edad

Pueden modificarse por: •Patología extrahepática •Factores genéticos •Dudosa variación paralela a la de la fibrosis

Además: •Hay casos con enzimas normales •¿Identifican fibrosis en respondedores?

Beaugrand. J Hepatol 2006

Análisis de 14 estudios utilizando 10 paneles serológicos diferentes

Calculado para PPV = 90%; NPV=95%

Diagnostic odds ratio: 9.96 (8.15–12). Specificity: 71%; Sensitivity: 80%. Parkes.J Hepatol 2006

Fibrosis en pacientes con transaminasas normales 6% 6% 23% 26%

39%

sin fibrosis escasa portal puentes cirrosis

Schiffman et al. 2000

17% con fibrosis en puente. Puoti,1997

Índices para la evaluación de la progresión de la enfermedad hepática

Forns

8

100 %

6

75 %

4 37 %

50 % 48 %

Fib-4 2

Halt-C

0

25 %

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

8

4

72 %

75 %

25 %

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006 ASCITIS

8

0 100 %

95 %

6 4

75 % 50 %

38 %

2

25 %

Solá R, 2008 0

Prob CH

50 %

39 %

2 0

0 100 %

6

Edad ALT / AST gGT Colesterol Plaquetas Quick

Prob CH

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

0

Prob CH

Pacientes y Métodos • Cálculo de los 3 índices en el momento de la biopsia y en un momento previo y/o posterior en el que contara con los datos analíticos necesarios Biopsia

• Simulación, manteniendo los datos analíticos del momento de la biopsia y calculando los índices de FORNS y FIB4 como si el paciente, en ese momento, tuviera 1 año menos de edad y 1 y 10 años más

- 1 año

Biopsia

+1 año

+10 años Aguilar Reina. AEEH 2009

87 42 49

10 40

87

8 87

p: NS

8 87

6 6 87

109 68

4

4

2

42 61

100 103

94

0

-2

26 68 9 40

32 26

60 42 128 46

2

94

*

* p< 0,05 FORNS (Antes) n = 131

* FORNS (Biopsia) n = 119

* FORNS (Después) n = 85

0

* p< 0,05

87

8

* 6 87

*

87 68

109

APRI (Antes) n = 132

APRI (Biopsia) n = 125

APRI (Después) n = 86

* 60 26

4

40 61 22 89 60

26 32

61 41

2

0 FIB-4 (Antes) n = 132

FIB-4 (Biopsia) n = 125

FIB-4 (Después) n = 86

Aguilar Reina. AEEH 2009

Acoustic radiation force impulse elastography or ARFI elastography

Castera J Hepatol 2008

CASTÉRA ET AL GASTROENTEROLOGY, 2005

In conclusion, Fibroscan is a reliable method for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases, better at excluding than at predicting cirrhosis using a threshold of 14.6 kPa. False-negatives are mainly attributable to inactive or macronodular cirrhosis. ( Ganne – Carrié N HEPATOLOGY 2006;44:1511-1517.)

Factores que inducen mediciones erróneas (FS)

• • • • • • • •

Movimientos respiratorios Estasis Intensa actividad necroinflamatoria Esteatosis Factores anatómicos Valsalva Cirrosis macronodular ¿ Uniformidad en puntos diferentes ?

Dos exploraciones (FibroScan) entre 1 día y 1 año

531 pares de FS Múltiples etiologías

P. Lebray. EASL 2010

FibroTest vs FibroScan in HCV F01 vs F234 1.0

AUROC APRI : 0.78 FT : 0.85 FS : 0.83 FS + FT: 0.88

Sensitivity

0.8 0.6 0.4

FS FT APRI FS and FT

0.2 0

0

0.2

0.4

0.6

Specificity Castera L. Gastroenterology. 2005

0.8

1.0

Infección VHC con transaminasas normales

Colletta Hepatology 2005

FibroTest vs FibroScan in HCV 100% 90% 80% 70% 60% 50%

Biopsia

40% 30%

FS+FT

20% 10% 0%

Extrapolación según los datos de Castera L. Gastroenterology. 2005

Identificación de hipertensión portal en pacientes con cirrosis

Pinzani M, EASL 2007 e series

Robic et al

A medida que aumenta la presión desciende la correlación

Vizzutti Hepatology 2017

Objetivos Conocer: – Si es posible la determinación de la elasticidad esplénica en la práctica clínica – La relación entre los valores de elasticidad hepática y esplénica; y de ambas con la presencia de varices esofágicas Aguilar Reina J. AEEH 2014

Conclusiones • En la práctica clínica es posible el estudio de la elasticidad transitoria del bazo • La elasticidad esplénica se relaciona mejor que la hepática con la presencia de varices esofágicas. • Un algoritmo que incluya secuencialmente la medición de la elasticidad hepática y la esplénica puede fijar el momento en que es necesario iniciar el screening para descartar varices mediante endoscopia oral Aguilar Reina, AEEH 2014

Fig. 4

Coleccia et al J Hepatol 2014 Journal of Hepatology 2014 60, 1158-1164DOI: (10.1016/j.jhep.2014.02.024) Copyright © 2014 European Association for the Study of the Liver

Pronóstico de complicaciones y supervivencia

Combination of blood tests for significant fibrosis and cirrhosis improves the assessment of liver‐prognosis in chronic hepatitis C

Boursier J et al Alimentary Pharmacology & Therapeutics Volume 40, Issue 2, pages 178-188, 2 JUN 2014 DOI: 10.1111/apt.12813 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.12813/full#apt12813-fig-0003

Whole cohort

Delta=(follow-up result - baseline result) / time interval between baseline and follow- up measurements (year).

Vergniol, Hepatology 2014

Elasticidad y carcinoma hepatocelular

Masuzaki, Hepatology 2009

Ledinghen, 2008

Conclusiones • La estimación de la fibrosis hepática debe hacerse inicialmente y durante el seguimiento midiendo la elasticidad del hígado y mediante tests serológicos de libre uso. • Se deben definir valores específicos de estos procedimientos, no referirlos a los de la biopsia • La biopsia hepática está indicada si la evolución del paciente no se corresponde con los resultados, si hay discordancias mantenidas entre los valores de estos procedimientos o, si en algún momento hay dudas diagnósticas