Evaluación pre sedación en Odontología
Dr. Claudio Nazar J. División de Anestesiología Pontificia Universidad Católica de Chile
[email protected]
Objetivos • En base a elementos encontrados en la evaluación previa al procedimiento dental con sedación • 1) Determinar nivel de ansiedad del paciente – ¿Sedación o no?
• 2)Decidir – Tipo de sedación – Que paciente es candidato a sedación por otorgada por: • Odontólogo • Anestesiólogo
Hoja de ruta • Nivel de ansiedad del paciente • Evaluación pre sedación y consentimiento informado escrito è
• • • •
Historia Clínica Edad: Niños y Ancianos Clasificación ASA Patología agregada más importante Fármacos uso crónico: Interacción fármacos • Farmacodinamia
Hoja de ruta Historia Clínica • • • •
Alergias XXXXXX Hábitos: tabaco, alcohol y drogas Síndrome Apnea Obstructiva Sueño (SAOS) Patología aguda concomitante • Respiratoria • Psicopatologías
Hoja de ruta • • • • •
Examen físico y psicológico Evaluación vía aérea Exámenes de laboratorio Interconsultas Evaluación global e indicaciones (orales y escritas)
Nivel de ansiedad
Ficha clínica • Documento privado • Implicancias – Clínicas – Legales – Éticas – Docentes
• Deben registrarse datos obtenidos – Clara y ordenada – Plan è Sedación
Evaluación Preoperatoria “La condición preoperatoria del paciente es predictora de la morbilidad y mortalidad postoperatoria”
Miller RD. “Anesthesia”. Elsevier Churchill Livingstone 2013. 7th edition
Historia Clínica • Anamnesis completa, incluyendo aspectos: – Médicos – Odontológicos – Sociales è Experiencias previas en: Procedimientos odontológicos Anestesia (generales y/o regionales) Sedación
ASA Practice Guideline for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-17
Edad • Edades extremas – Niños (< 1 año) – Adultos mayores (> 70 años)
• Sedación niños è Ricardo Fuentes • Sedación ancianos è Alejandro Delfino
Mortalidad Hospitalaria por edad (años)
Electiva Urgencia
< 50
50-69
Icongestiva 0.1%
0.4% 0.5%
Falla renal
0.2% 0.3%
∑ anterior
6%
0.8% 2%
0.9% 1%
Cirugía abdomen
≥ 70
2% 2%
1% 2%
9% 3%
6% 22%
26%
4%
12% 37%
60%
76%
Pedersen T et al. Acta Anesthesiol Scand 1990; 34:144-155
Adultos mayores • > sensibilidad sedación – > cambios Pk fármacos – ê metabolismo hepático y excreción renal (disfunción fisiológica) è > vida ½ – Comorbilidades y polifarmacia complican sedación
• Pk Midazolam poco afectada – > seguridad sedación ancianos
Christe C et al. J Am Geriatr 2000; 48:1398-1403 Triantafillidis JK et al. World J Gastroenterol 2013; 19:463-481
Clasificación ASA • Descrita por M. Saklad en 1941 • ASA propuso clasificación del estado físico de los pacientes en el preoperatorio para evaluar el riesgo anestésico en 1963 – ASA è Riesgo
Saklad M. Anesthesiology 1941; 2:281-284 American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 1963; 24:111
Clasificación ASA Clase
Descripción
ASA 1 Paciente sano ASA 2 Paciente con enfermedad sistémica leve a moderada, que no limita su ac9vidad diaria (HTA, DM, Hipo9roidismo, Obesidad, etc.) ASA 3 Paciente con enfermedad sistémica severa, que limita su ac9vidad diaria ASA 4 Paciente con enfermedad sistémica severa, con riesgo vital constante ASA 5 Paciente moribundo , quien no 9ene mayores expecta9vas de sobrevivir (24 hrs.) ASA 6
E
Paciente declarado con muerte cerebral , quien se someterá al re9ro de órganos con el propósito de donarlos Estado de emergencia American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 1963; 24:111
Clasificación de ASA ASA Mortalidad (%) I paciente sano, sin patología 0.06 II paciente con enf. sistémica leve a moderada 0.47 III paciente con enf. sistémica severa, incapacitante 4.4 IV paciente con enf. sistémica severa, con riesgo vital 23.5 V moribundo 52.9 VI paciente en muerte cerebral (donante trasplante) 100 Marx GF et al. Anesthesiology 1973; 39:54-58
Clasificación de ASA
¿Edad?
Patología agregada • Cardiovascular • Respiratoria • Renal • Hepática • Endocrino Miller RD. “Anesthesia”. Elsevier Churchill Livingstone 2013. 7th edition
Auerbach A et al. Circulation 2006; 113:1361-1376
Tolerancia al ejercicio • Capacidad funcional
Goldman L et al. Circulation 1981; 64:1227-1234
Tolerancia al ejercicio • METS – Medida del índice metabólico – 1 METS = 3,5 ml O2*kg-1*min-1 (consumo de oxígeno BASAL) – Mide gasto energético de una determinada actividad física
• METS ≥ 4 – – – – – – – – – – –
Dormir: 0,9 Ver televisión: 1,0 Pilates: 3,0 Regar plantas: 3,0 Caminar a paso apurado: 4,0 Subir gradas (paso lento): 4,0 Danza (Jazz, Ballet): 5,0 Caminata a 4,5 km*hr-1: 5,3 Bicicleta (resistencia moderada): 5,5 Jugar al futbol: 7,0 Trotar: 7,0
Riesgo Disfunción Respiratoria • Edad > 65 años • Patología respiratoria previa • Espirometría alterada • Tabaquismo (¿cuando suspender?) • Obesidad Miller RD. “Anesthesia”. Elsevier Churchill Livingstone 2013. 7th edition
Riesgo Disfunción Hepática Clasificación de CHILD-PUGH
Miller RD. “Anesthesia”. Elsevier Churchill Livingstone 2013. 7th edition
Riesgo Disfunción Renal • Disfunción renal preoperatoria • BUN y Creatininemia altos • Edad avanzada (> 70 años) • Insuficiencia cardiaca (NYHA clase III-IV)
Miller RD. “Anesthesia”. Elsevier Churchill Livingstone 2013. 7th edition
Fármacos uso crónico • Sedación con benzodiazepinas – Cualquier droga que también cause depresión del SNC • • • •
Alcohol Antihistamínicos (1ª generación) Opioides (morfina, tramadol) Antidepresivos – Tricíclicos – Inhibidores recaptación serotonina
è Más profunda • Sedación • Hipotensión • Depresión respiratoria • ê habilidades motoras Choe Jae Y. “Drugs actions and interactions”. McGraw-Hill Companies, 2011
Alergias • Preguntar dirigídamente por: – Fármacos – Alimentos – Látex
Miller RD. “Anesthesia”. Elsevier Churchill Livingstone 2013. 7th edition
Alergias • Causas más frecuentes de reacciones alérgicas en pabellón quirúrgico – 1º: Relajantes musculares no depolarizantes • Rocuronio – Vecuronio
– 2º: Látex – 3º: Antibióticos • Cefalosporinas
Mertes PM et al. Med Clin North Am 2010; 94:761-789
Historia Clínica • Hábitos sociales – Alcohol – Tabaco – Drogas (“recreativas”)
Alcohol è Pk (hígado) No alcohol Normal Alcoholismo Moderado Competencia Alcoholismo severo (sobrio) Inducción Alcoholismo severo (intoxicado) Competencia (OH) Weathermon R et al. Alcohol Research & Health 1999; 23:40-54
Alcohol è Pd • Alcohol aumenta el efecto depresor de ciertos fármacos a nivel del SNC – N2O – Midazolam
• è Profundización sedación
Weathermon R et al. Alcohol Research & Health 1999; 23:40-54
Alcohol Familia Droga Nombre genérico
Tipo de Interacción
Benzodiazepinas
Alprazolam Clonazepam Diazepam Lorazepam Midazolam
Potencia efectos depresores a nivel del SNC (somnolencia, sedación y ê capacidades motoras)
AINEs
Diclofenaco Ketorolaco Ketoprofeno
é riesgo de sangrado gastrointes9nal (HDA)
Opioides
Codeína Fentanyl Morfina Meperidina
Seda9vos e hipnó9cos
Hidrato cloral Meprobamato
Potencia efectos depresores a nivel del SNC (somnolencia, sedación y ê capacidades motoras) Inhibe metabolismo de dichos agentes Potencia efectos depresores a nivel del SNC (desorientación, incoherencia y confusión) Weathermon R et al. Alcohol Research & Health 1999; 23:40-54
Tabaco è Pk
Zevin S et al. Clin Pharmacokinet 1999; 36:425-438
Tabaco è Pd
Zevin S et al. Clin Pharmacokinet 1999; 36:425-438
Síndrome Apnea Obstructiva Sueño (SAOS)
Joshi GP et al. Anesthesia & Analgesia 2012; 115:1060-1068
Síndrome Apnea Obstructiva Sueño (SAOS)
Hathaway B et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:542-544 Joshi GP et al. Anesthesia & Analgesia 2012; 115:1060-1068
Patología aguda concomitante • Respiratoria – Amigdalitis aguda – Influenza – Bronquitis aguda – Resfrío común – Sinusitis aguda – SBO
Patología aguda concomitante • Psicopatologías – Síndrome depresivo – Patología psiquiátrica – Trastornos ansiosos mayores • Trastornos de pánico
– Síndromes epilépticos
Embarazadas “Estómago lleno” è Sin ayuno (12 semanas gestación)
• 1er trimestre è Contraindicación relativa – Efecto teratogénico algunas drogas A
Sin riesgo
Puede usarse
DROGA
CATEGORIA FDA
Diazepam
C
Midazolam
D
Fentanyl
C
B
Sin riesgo aparente
Posible usarlos
C
Riesgo no detectable
Evitarlos si hay otra alternaCva
Ketamina
B
D
Riesgo demostrado
Evitarlos
Meperidina
C
X
Contraindicado
Contraindicado
Propofol
B
Flumazenil
C
Naloxona
B
Cohen LB et al. Gastroenterology 2007; 133:675-701 Gastrointestinal Endoscopy 2008: 68:815-824
Examen físico • Examen odontológico • Examen físico general – Signos vitales (PA, FC, FR, tº, Sat. O2) – Peso y talla (IMC) – Ex. vía aérea – Ex. cardiopulmonar – Accesos venosos – Evaluación psicológica è nivel de ansiedad ✔
ASA Practice Guideline for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-17
Evaluación vía aérea • Clasificación Mallampati
ASA Practice Guideline for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-17
Evaluación vía aérea • Apertura bucal
ASA Practice Guideline for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-17
Evaluación vía aérea • Distancia tiromentoniana
ASA Practice Guideline for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-17
Evaluación vía aérea • Movilidad cervical
ASA Practice Guideline for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-17
Evaluación vía aérea • Estado dentadura (incisivos)
ASA Practice Guideline for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-17
Evaluación vía aérea • Antecedente de vía aérea difícil en sedaciones y/o anestesias previas • Alteraciones anatómicas que hagan sospechar vía aérea difícil
XXXXxxxxxxxxxxxxxxx
ASA Practice Guideline for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-17
Uso racional de exámenes de laboratorio • Necesidad test de laboratorio es exepcional • No se solicitan de rutina • Se piden en función de: • • • •
Patología médica Edad Consumo fármacos Procedimiento odontológico y tipo de sedación programados
Exámenes sugeridos a pacientes sanos y asintomáticos Edad (años)
Exámenes indicados Hombres
Mujeres
< 40 años
nada
Test embarazo
40 -49
EKG
Test embarazo
50 -64
EKG
EKG
65- 74
Hcto. EKG BUN/Creatininemia
≥ 75
Hcto. EKG Creatininemia Glicemia ECO Miller RD. “Anesthesia”. Elsevier Churchill Livingstone 2013. 7th edition
Exámenes sugeridos a pacientes según patología
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Concha M y De la Cuadra JC. “Manual de Anestesiología UC”. Ediciones Universidad Católica 2005. 1ª edición
Evaluación Preoperatoria Historia clínica + Examen físico/vía aérea/mental + Exámenes laboratorio e imágenes
Interconsultas necesarias (precisar con exactitud lo que se espera de la IC)
Evaluación global e indicaciones (orales y escritas)
• Ayuno
• •
ALIMENTO INGERIDO
PERÍODO MÍNIMO AYUNO
Líquidos claros
2 Horas
Leche materna
4 Horas
Leche fórmula infanCl
6 Horas
Leche no humana
6 Horas
Comida liviana
6 horas
Período de ayuno aplicable a toda edad La canCdad y Cpo de comida debe ser considerada para determinar el 9empo apropiado de ayuno
ASA Practice Guideline for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-17
Evaluación global e indicaciones (orales y escritas) • Adulto responsable debe acompañar y cuidar al pcte. que será sometido a sedación – Traslado a su hogar (lugar apropiado) – Durante el resto del día – No pueden ser niños, ancianos o personas dependientes – Deben entender indicaciones y cuidados post sedación
Reflexión final post evaluación • ¿¿Lo sedo yo o pido asistencia de anestesiólogo?? • ¿¿Tengo la capacitación para enfrentar problemas derivados de una sedación y rescatar al pcte.??
• • • • • • •
Nivel de ansiedad del paciente Evaluación pre sedación y consentimiento informado escrito è Ficha clínica Historia Clínica Edad: Niños y Ancianos Clasificación ASA Patología agregada más importante Fármacos uso crónico: Interacción fármacos •
• • • •
Alergias Hábitos: tabaco, alcohol y drogas SAOS Patología aguda concomitante • •
•
Respiratoria Psicopatologías
Examen físico y psicológico •
• • •
Farmacodinamia
Evaluación vía aérea
Exámenes de laboratorio Interconsultas Evaluación global e indicaciones (orales y escritas) • • •
Ayuno Acompañante responsable y capaz ¿Lo sedo yo o pido ayuda? è Capacidades del odontólogo a cargo de la sedación