Sedación  en  procedimientos   endoscópicos Dr.  Claudio  Nazar  J. División  de  Anestesiología

Objetivos •  Determinar  grados  de  sedación •  Realizar  adecuada  evaluación  y  selección  pacientes –  ASA –  Ayuno   –  Vía  aérea

•  •  •  • 

Monitorizar  correctamente  a  pacientes  sedados Tener  elementos  necesarios  para  realizar  sedación  segura Conocer  criterios  de  alta  post-­‐‑sedación Entender   farmacología   básica   de   las   drogas   comúnmente   usadas   para   sedación –  Benzodiacepinas –  Ketamina –  Fentanyl

Hoja  de  ruta •  Grados  de  sedación •  Evaluación  y  selección  de  pacientes •  Monitorización •  Elementos  básicos •  Criterios  de  alta  post-­‐‑procedimiento •  Farmacología –  Benzodiacepinas –  Ketamina –  Fentanyl

Definiciones •  Sedación:  continuo  de  estados  clínicos Ansiolisis  è  Sedación  moderada  è  Sedación  profunda  è  Anestesia  general  

Definiciones •  Sedación  mínima  (Ansiolisis): •  Depresión  muy  leve  del  estado  de  conciencia •  Pacientes   responden   normalmente   a   instrucciones   verbales •  Pueden   estar   alteradas   la   función   cognitiva   y   coordinación •  Funciones   ventilatorias   y   cardiovasculares   no   son   afectadas

Definiciones •  Sedación  moderada:   •  Depresión  moderada  del  estado  de  conciencia •  Pacientes  obedecen  instrucciones  verbales,  requiriendo  a   veces  estimulación  táctil  leve •  No   requiere   intervenciones   para   mantener   vía   área   permeable •  Ventilación  espontánea  adecuada •  Función  cardiovascular  generalmente  está  conservada –  Leve  depresión  no  significativa  

Definiciones •  Sedación  Profunda:   •  Depresión  intensa  del  estado  de  conciencia •  Pacientes  no  pueden  ser  fácilmente  despertados –  Obedecen   órdenes   simples   después   de   una   estimulación   reiterada  o  dolorosa

•  Se   podría   requerir   ayuda   en   mantener   la   vía   área   despejada •  Ventilación  espontánea  podría  ser  inadecuada •  Función  cardiovascular  generalmente  está  conservada –  Leve  a  moderada  depresión

Definiciones •  Anestesia  General:     •  Pérdida  de  conciencia  reversible •  Pacientes   no   pueden   ser   despertados,   incluso     con   estimulación  dolorosa.     •  La  capacidad  de  mantener  función  ventilatoria  en  forma   independiente  está  limitada. –  Ayuda  para  mantener  vía  área  despejada –  Ventilación  con  presión  positiva  

•  La  función  cardiovascular  podría  estar  alterada.

Sedación - Indicación •  Equilibrio

–  Depresión  cardíaca  y/o  respiratoria –  Inadecuada  sedación •  Disconfort •  Daño

–  no  cooperación –  respuesta  fisiológica  adversa

•  La   indicación   de   la   sedación   debe   ser   siempre   realizada  por  un  médico

Sedación - Indicación •  Elección  apropiada

–  Técnica  de  sedación  

•  Experiencia •  Preferencias  del  médico  que  proporciona  la  sedación

–  Agente  è  Fármacos





•  ✪   Se   puede   alcanzar   un   nivel   más   profundo   de   sedación  que  el  planificado

Política UC •  Práctica  segura –  Procedimientos  invasivos  y  no  invasivos  con  sedación

•  ¿Cuándo? –  Sedación  moderada  y  profunda –  Administrada  por  médicos  no  anestesiólogos –  Procedimientos  realizados  fuera  de  pabellón

Patologías GES Evaluación  del  paciente •  Evidencia  sólida –  Condiciones   médicas   preexistentes   è   efectos   adversos  en  pacientes  sometidos  a  sedación

•  Evaluación  previa  al  procedimiento –  é  probabilidad  de  sedación  satisfactoria –  ê  efectos  adversos



Patologías Evaluación del GES paciente •  Una  anamnesis  orientada  debe  incluir: ü Anormalidades  sistémicas  importantes ü Comorbilidades

ü Clasificación  ASA ü Medicamentos  en  uso  actual ü Alergia  a  drogas ü Antecedentes  previos  de  anestesia/sedación ü Antecedentes  de  náuseas  y/o  vómitos  (NVPO) ü Tiempo  y  naturaleza  del  ayuno ü Historia  de  tabaco,  alcohol  o  drogas

Patologías GES Clasificación  ASA Estado  fisiológico  ASA

Descripción

ASA  I

Sano

ASA  II

E n f e r m e d a d   s i s t é m i c a   l e v e   a   m o d e r a d a   s i n   l i m i t a c i o n e s   funcionales

ASA  III

Enfermedad   sistémica   moderada   a   severa  con  limitaciones  funcionales

ASA  IV

Enfermedad   sistémica   severa   con   amenaza  de  muerte

ASA  V

Moribundo   que   fallecerá   si   no   es   intervenido

ASA  VI

Declarado   en   muerte   cerebral,   será   donante  de  órganos

E

Cualquier   operación   de   urgencia   o   emergencia

Patologías GES Requerimiento  de  ayuno Material  ingerido Líquidos  claros

(agua,  jugo  de  frutas  sin  pulpa,  sodas,  té   claro,  café)

Periodo  mínimo  de  ayuno   (horas) 2



Leche  materna

4

Leche  no  materna

6

Comida  liviana

6

Comidas  “pesadas” (frituras,  grasas  o  carnes)

8

(líquidos  claros  más  pan  tostado)

Patologías GES Ayuno •  En  situaciones  de  Urgencia •  Vaciamiento  gástrico  alterado   Considerar: ü Nivel  de  sedación  (ansiolisis  o  moderada) ü Posibilidad  de  suspender  el  procedimiento ü Proteger  la  vía  aérea  con  intubación ü Anestesiólogo

Patologías GES Evaluación  del  paciente •  El examen físico al menos debiera incluir: ü Signos vitales ü Peso y talla ü Nivel de conciencia ü Examen cardiopulmonar ü Evaluación de la vía aérea ü Accesos vasculares

Patologías GES Evaluación  del  paciente •  El examen físico al menos debiera incluir: ü Signos vitales ü Peso y talla ü Nivel de conciencia ü Examen cardiopulmonar ü Evaluación de la vía aérea ü Accesos vasculares

Factores  asociados  a  eventuales  dificultades  en  el  manejo  de  la  vía  aérea •  Historia –  –  –  –  –  – 

Problemas  previos  con  anestesia  o  sedación Estridor,  ronquidos,  apnea  del  sueño  (SAOS) Artritis  reumatoide  avanzada Malformaciones  craneofaciales Malformaciones  vía  aérea Trauma  facial  y/o  cervical

Patologías GES Evaluación  del  paciente •  Datos  deben  quedar  registrados  en  hoja  sedación •  Confirmar  antecedentes  previo  al  procedimiento –  Pausa  de  seguridad

•  Obtener  el  consentimiento  informado  escrito –  Informar  riesgos,  beneficios  y  alternativas

•  Confirmar   la   presencia   de   adulto   acompañante   responsable

Patologías GES Monitorización  básica:  nivel  de  conciencia •  Nivel  de  conciencia:

–  Se  mide  con  respuesta  a  órdenes –  Respuestas   verbales   pueden   indicar   la   función   ventilatoria –  Los   que   responden   sólo   a   estímulos   dolorosos   están   en   un   grado   de   sedación   profundo,   cercano   a   anestesia  general

Patologías GES Monitorización  básica:  ventilación   •  Evaluación   de   la   función   ventilatoria   por   observación  o  auscultación  ê  el  riesgo  de  efectos   adversos  asociados  a  la  sedación •  La  capnografía  puede  ê  riesgos

–  Sedación  profunda –  No  se  pueda  monitorizar  ventilación

•  Monitorización   de   la   oxigenación   con   oximetría   de   pulso   no   reemplaza   la   monitorización   de   la   función  ventilatoria

Patologías GES Monitorización  básica:  oximetría  de  pulso •  Detección  precoz  de  hipoxemia –  ê  probabilidad  de  efectos  adversos •  PCR  y  muerte

•  Alarmas  bien  programadas •  El  “beep”  debe  estar  audible

Patologías GES Monitorización  básica:  hemodinamia •  Monitorización  de  FC  y  PA

–  Cada  1  minuto  al  inicio  de  la  sedación –  Cada  5  minutos  è  nivel  estable

•  ECG  continuo  ê  riesgos –  Sedación  profunda •  Todos  los  pacientes

–  Sedación  moderada

•  Pacientes  con  enfermedades  cardiovasculares  significativas •  Arritmias

Patologías GES Monitorización:  Política  UC •  FC,  PA,  saturación  O2

–  Anotados  en  la  hoja  de  registro  de  sedación

• En  el  lugar  del  procedimiento  debe  existir  un   encargado  de  la  monitorización  del  paciente

–  Profesional  médico –  Enfermera ✪   Debe   ser   distinto   del   profesional   que   realiza   el   procedimiento  invasivo  o  no  invasivo

Patologías GES Entrenamiento  del  personal •  T e n e r   e d u c a c i ó n   y   e x p e r i e n c i a   e n   l a   farmacología  de  los  agentes  más  usados •  Algunos  conceptos:

–  Potenciación  depresión  respiratoria •  Sedantes  +  opioides

–  No  esperar  tiempos  adecuados  de  acción  drogas •  Sobredosis

–  Familiaridad  con  antagonistas  farmacológicos

Patologías GES Entrenamiento  del  personal •  Debe  existir: –  Un   profesional   con   conocimientos   en   soporte   vital   básico  (BLS) –  Disponibilidad   rápida   de   soporte   vital   avanzado   (ACLS)  è  Equipo  Código  Azul  (*911)



Patologías GES Equipamiento •  Manejo  vía  aérea  básico: –  fuente  de  oxígeno  disponible  (balón  o  red) –  sistema  de  aspiración –  bigotera,  mascarilla  Campbell  u  otro –  máscara  facial –  ambú  o  máquina  de  anestesia –  cánulas  nasofaríngeas  y  orofaríngeas •  Manejo  vía  aérea  avanzada: –  máscara  laríngeas –  laringoscopios –  tubos  endotraqueales –  conductores  de  tubo  /  boogie  elastic  gum

Patologías GES Equipamiento •  Medicamentos  emergencia –  Epinefrina –  Efedrina –  Atropina –  Nitroglicerina –  Amiodarona –  Lidocaína –  Dexametasona

•  Carro   de   RCP   y   desfibrilador   disponible   en   forma  inmediata •  Posibilidad  de  activar  Código  Azul  (*911)

¿Con  qué  sedamos? •  Fármacos –  Endovenosos –  Intramusculares –  Orales –  Nasales –  Rectales –  Sublinguales –  Inhalatorios

Patologías GES Recomendaciones •  Suplemento  de  oxígeno

–  Muy  rara  vez  en  ansiolisis –  Considerado  en  sedación  moderada –  Administrado  en  sedación  profunda

•  En   pacientes   que   recibirán   medicamentos   vía   endovenosa –  Mantener  acceso  vascular

•  Durante  todo  el  procedimiento •  Hasta  que  no  exista  riesgo  de  depresión  respiratoria

Patologías GES Drogas •  Si  combinamos  sedantes  y  analgésicos

–  Deben   ser   administrados   en   forma   individual   hasta   obtener  el  efecto  deseado –  ê  dosis  de  cada  componente  (potenciación)

•  Medicamentos  endovenosos



–  Pequeñas  dosis –  Incrementando   y   titulando   hasta   obtener   el   efecto   deseado –  Esperar   tiempo   adecuado   para   evaluar   el   efecto   de   cada  dosis

Patologías GES Drogas  antagonistas •  Se  debe  disponer  de  antagonistas  de: –  Benzodiacepinas • Flumazenil

–  Opioides • Naloxona

Patologías GES Recuperación  post-­‐‑ sedación   •  Posterior  al  procedimiento

–  Observación  en  área  especialmente  equipada

•  Hasta  que  vuelva  a  un  estado  de  conciencia  ≈  basal •  No  exista  riesgo  de  depresión  respiratoria

•  Monitorizar  y  registrar  (cada  15  minutos)

–  FC,   PA,   FR,   nivel   de   conciencia,   oximetría   de   pulso,   disconfort  y  dolor

•  Alta

–  Evaluación  debe  ser  objetiva –  Utilizar  el  Score  de  Aldrete  modificado  

Score  de  Aldrete  modificado Conciencia

Despierto y orientado Requiere mínimo estímulo para ser despertado No despierta con estímulo tactil

2 1 0

Actividad

Capaz de movilizar extremidades Debilidad leve a moderada de extremidades Incapaz de movilizar extremidades

2 1 0

Respiración

Capaz de respirar profundamente y toser, sin taquipnea Taquipnea, pero buena capacidad de toser Disnea con mala capacidad para toser

2 1 0

Hemodinamia

PA ± 15% del nivel pre-procedimiento PA ± 30% del nivel pre-procedimiento PA ± 50% del nivel pre-procedimiento

2 1 0

Saturación de O2

Mantiene Sat > 92% respirando aire ambiente Necesita inhalar oxígeno para mantener Sat > 90% Sat < 90% a pesar de oxigenoterapia

2 1 0

Dolor

Sin dolor Dolor moderado a severo, controlable con analgésicos e.v. Dolor persistente

2 1 0

Náuseas y vómitos

Ausente Aislada Persistente

2 1 0

≥  12  pts.  Ningún  ítem  =  0  pts.

Agentes  sedantes  de  uso  habitual FARMACOLOGÍA  CLÍNICA     Benzodiacepinas   Ketamina   Fentanilo  



Benzodiacepinas •  •  •  •  •  • 

CLORDIAZEPÓXIDO DIAZEPAM OXAZEPAM LORAZEPAM MIDAZOLAM FLUMAZENIL

1955 1959 1961 1971 1976 1979

Midazolam •  Formulación   hidrosoluble  (pH  3,5) •  pK  6,2 •  Liposoluble  in  vivo •  Estable  en  solución   •  Rápido  Metabolismo

Farmacocinética •  Sitio  acción  específico •  Modulación  receptor   GABA  α •  Hiperpolarización   celular •  Tolerancia  por  “down   regulation”

Farmacocinética •  Benzodiazepina  de  acción  corta •  Modelo  bi  o  tricompartamental •  Clearence  6  -­‐‑  11  ml*kg-­‐‑1*min-­‐‑1 •  Edad:  <  relevante  que  diazepam •  Obesidad  afecta  volumen  de  distribución

Farmacocinética •  Inicio  de  acción  rápido –  30  -­‐‑  60  segundos –  midazolam  =  diazepam  >  lorazepam

•  Duración  de  efecto  más  corta –  diazepam  >  lorazepam  >  midazolam

Farmacodinamia •  Hipnosis •  Sedación •  Ansiolisis •  Amnesia •  Anticonvulsivante •  Relajación  muscular  (leve) •  Potencia

–  lorazepam  >  midazolam  >  diazepam

Metabolismo •  Biotransformación  hepática

–  Oxidación  (anillo  imidazólico) –  Conjugación

•  Factores  que  afectan  oxidación –  Edad  avanzada –  Disfunción  hepática –  Drogas  (cimetidina)

•  Factores  que  aumentan  clearence –  Tabaquismo –  Consumo  habitual  de  alcohol

Metabolismo • Metabolito  activo –  1-­‐‑hidroximidazolam   –  Potencia  20-­‐‑30%   –  Excreción  renal –  Poca   relevancia   con   f(x)   hepática   y   renal   normales

Efectos  clínicos •  SNC –  ê  CMO2  y  FSC –  é  umbral  convulsivo •  Sobredosis  de  AALL

–  Pobre  efecto  antiemético

Efectos  clínicos •  Aparato  Respiratorio –  Depresión  centro  respiratorio •  midazolam  >  diazepam  >  lorazepam

–  Peak  efecto  depresor  3  minutos –  >   efecto   en   pacientes   con   enfermedad   pulmonar   preexistente –  Apnea •  Dosis  elevadas •  Uso  concomitante  de  otros  depresores

Efectos  clínicos • Sistema  cardiovascular –  Efectos  mínimos  (dosis  dependiente) –  Leve  ê  de  PA  è  efecto  en  RVS –  Mayores  efectos  con  midazolam –  No  bloquea  respuesta  de  estrés  asociada  a  intubación   o  cirugía

Dosis • Adultos –  0,5  -­‐‑  1  mg  endovenosos  en  dosis  repetidas   –  0,07  mg*kg-­‐‑1  intramuscular –  1  mcg*kg-­‐‑1*min-­‐‑1  para  mantención



• Niños –  0,5  mg*kg-­‐‑1  vía  oral –  0,02  -­‐‑  0,1  mg*kg-­‐‑1  endovenosos –  0,2  -­‐‑  0,3  mg*kg-­‐‑1  vía  nasal

Efectos  adversos •  Elevado  perfil  de  seguridad •  Depresión  respiratoria  (midazolam) •  Tromboflebitis  (diazepam  y  lorazepam) •  Sedación  y/o  amnesia  prolongadas

Flumazenil •  Estructura  similar  a   midazolam •  Levemente   hidrosoluble •  Moderadamente   liposoluble  a  pH   fisiológico

Flumazenil •  1er   antagonista   de   benzodiazepinas   aprobado   para  uso  clínico •  Alta   afinidad   y   especificidad   por   receptor   con   mínimo  efecto  intrínseco •  Antagonista  competitivo  y  reversible

Flumazenil •  Corta  duración •  Rápida  reversión  benzodiazepinas –  Inicio  acción  rápido  (peak  1  -­‐‑  3  minutos)

•  Duración   efecto   45   -­‐‑   90   minutos,   dosis   dependiente •  Droga  segura  y  libre  de  efectos  cardiovasculares   serios

Dosis • Dosis –  0,1  -­‐‑  0,2  mg  endovenosos  repetidos  hasta  3  mg   –  0,5  -­‐‑  1  mcg*kg-­‐‑1*min-­‐‑1  en  infusión  endovenosa



• Diagnostico  diferencial  en  coma –  0,5  mg  endovenosos  repetidos  hasta  máximo  1  mg

Ketamina •  Derivado  de   Fenciclidina •  Parcialmente   hidrosoluble •  pK  7,5 •  Altamente  liposoluble •  Disponible  como   mezcla  racémica  S+  y   R-­‐‑

Farmacocinética •  Modelo  bicompartamental •  Elevada  liposolubilidad •  Elevado  volumen  de  distribución  (3  L*kg-­‐‑1) •  Clearence   equivalente   al   flujo   sanguíneo   hepático  (1,4  L*min-­‐‑1)

Metabolismo •  Biotransformación  hepática



–  Norketamina  (20-­‐‑30%  actividad) –  Hidroxinorketamina

•  Excreción  urinaria  de  compuestos  conjugados

Efectos  clínicos • Sistema  nervioso  central –  Inconsciencia  y  analgesia •  Anestesia  disociativa

–  Conservación  de  reflejos –  Dilatación  pupilar  y  nistagmus –  Amnesia –  Inicio  de  acción  rápido  ≈  30  segundos –  Duración  de  efecto  10  -­‐‑  15  minutos

Efectos  clínicos •  Aumenta  CMO2  cerebral,  FSC  y  PIC •  Reacciones  del  despertar  (10-­‐‑30%) • Sueños  vívidos • Experiencias  extracorporales • Ilusiones  o  alucinaciones • Atenuadas  con  uso  de  benzodiacepinas

Efectos  clínicos • Aparato  respiratorio –  No  produce  depresión  respiratoria –  Broncodilatación –  Sialorrea

Efectos  clínicos •  Sistema  cardiovascular –  Aumento  de  PA,  FC  y  GC –  Efectos  no  relacionados  con  dosis –  Estimulación   mediada   por   mecanismo   central   vía   simpática  (INDIRECTA) –  Respuesta  atenuada  con  uso  de  benzodiacepinas

Sedación •  Pacientes  pediátricos  principalmente •  Procedimientos –  cardiacos,  dentales,  cambio  de  vendajes,  radioterapia

•  Administración –  intravenosa,  intramuscular,  nasal,  oral  y/o  rectal

•  Dosis  sedacion  y  analgesia –  0,2  -­‐‑  0,8  mg*kg-­‐‑1  endovenosos  (en  2-­‐‑3  minutos) –  2  -­‐‑  4  mg*kg-­‐‑1  vía  intramuscular

Efectos  adversos  y  contraindicaciones •  Reacciones  del  despertar •  é  PIC •  é  PIO •  Cardiopatía  coronaria •  Desordenes  psiquiátricos •  Potenciación  de  bloqueo  neuromuscular

Opiáceos •  Morfina •  Fentanilo •  Meperidina •  Metadona   •  Alfentanyl •  Sufentanyl   •  Remifentanil •  Naloxona

Fentanilo •  Opioide  sintético •  Derivado  de  la  fenilpiperidina •  pK  8,4 •  Altamente  liposoluble •  80  veces  más  potente  que  morfina

Farmacocinética •  Modelo  tricompartamental •  Efecto  1er  paso  pulmonar  (75%) •  Alta  liposolubilidad •  Volumen  de  distribución  elevado  (3  -­‐‑  6  L*kg-­‐‑1) •  Clearence  10  -­‐‑  20  ml*kg-­‐‑1*min-­‐‑1

Metabolismo •  Biotransformación  hepática –  Dealquilación –  Hidroxilación

•  Principal  metabolito –  Norfentanyl •  Sin  actividad  sobre  receptores  opiáceos

–  Excreción  urinaria

Farmacodinamia •  Inicio  de  acción  rápido  vía  endovenosa •  Efecto  peak  3  -­‐‑  5  minutos •  Duración  de  efecto  breve  ≈  30  -­‐‑  60  minutos •  Termino  de  efecto  por  redistribución

Efectos  clínicos •  SNC –  ê  FSC,  PIC  y  CMO2  en  menor  grado –  Potente  analgésico  è  ANALGESIA –  Poco  efecto  sedante –  No  produce  amnesia

Efectos  clínicos •  Aparato  respiratorio –  Depresión  de  centros  respiratorios •  ê  respuesta  a  aumento  de  PaCO2  (hipercarbia) •  ê  respuesta  a  disminución  de  PO2  (hipoxia)

–  Desplazamiento   de   curva   de   respuesta   al   CO2   hacia   derecha  y  abajo

Efectos  clínicos •  Sistema  cardiovascular –  Efectos  mínimos

•  Leve  ê  PA  por  inhibición  simpática  y  venodilatación •  Bradicardia  con  dosis  elevadas •  Liberación  histamina  (morfina)



•  Sistema  gastrointestinal –  ê  vaciamiento  gástrico  y  motilidad  intestinal •  Constipación

–  Cólico  biliar  por  contracción  de  esfínter  de  Oddi

Dosis •  Amplia  variabilidad •  Dosis  anestésicas –  2  –  150  mcg*kg-­‐‑1  endovenosos

•  Dosis  analgésicas –  0,5  -­‐‑  1,5  mcg*kg-­‐‑1  endovenosos

Efectos  adversos •  •  •  •  •  • 

Náuseas  y  vómitos  è  (+)  zona  bulbar  quimiorreceptora “Tórax  en  leña” è  (+)  sustancia  nigra  y  núcleo  estriado Miosis  è  (+)  nervio  oculomotor  (autonómica) Prurito  è  Mec.  acción  desconocido Retención  urinaria Hiperalgesia  è  dosis  altas  y  repetidas  (tolerancia)

Naloxona •  Antagonista  receptores  opiáceos  mu  (µ) •  Capacidad  de  revertir  todos  los  efectos  opioides •  Indicación  ppal.  è  zo.  de  depresión  respiratoria

Dosis •  Antagonista  receptores  opiáceos  mu  (µ) •  Capacidad  de  revertir  todos  los  efectos  opioides •  Indicación  ppal.  è  zo.  de  depresión  respiratoria

Naloxona •  Dosis  recomendada

–  1  -­‐‑  2  mcg*kg-­‐‑1  endovenosos –  0,25  mcg*kg-­‐‑1*min-­‐‑1  infusión  endovenosa

•  Inicio  de  acción  rápido  (1  -­‐‑  2  minutos) •  Duración  de  efecto  breve  (30  -­‐‑  60  minutos)

–  Riesgo  de  reaparición  de  depresión  respiratoria

Efectos  adversos •  Efectos  secundarios  asociados  a  dosis  elevadas  y   reversión  rápida –  HTA –  Taquicardia –  Edema  pulmonar –  Náuseas  y  vómitos –  PCR •  Prevención  de  efectos  secundarios –  Titulación  cuidadosa –  Evitar   en   pacientes   con   HTA   severa   o   enfermedad   cerebrovascular