FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR: FÁRMACOS DE ACCIÓN DIURÉTICA

FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR: FÁRMACOS DE ACCIÓN DIURÉTICA

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Definición Fisiopatología Clasificación Mecanismo de acción Farmacocinética Efectos adversos Indicaciones Contraindicaciones

Diuréticos: Definición

• Son un grupo de drogas que aumentan el volumen urinario. Aumentan la excreción agua y sal (saluréticos) y fundamentalmente Na+ (natriuréticos)

Diuréticos: Fisiopatología Nuestro organismo está compuesto en un 65% de agua Compartimentos: Celular Extracelular: Intravascular: Plasma y células Intersticial: pobre en proteínas El volumen IV arterial se rige por leyes presión osmótica A nivel arterial: Presión Hidrostática: 32 mm de Hg Presión coloide osmótica: 25 mm de Hg Presión efectiva de filtración: 7 mm de Hg A nivel venoso: Presión Hidrostática: 11 mm de Hg Presión coloide osmótica: 25 mm de Hg Presión efectiva de filtración: - 14 mm de Hg La diferencia de solutos, algunas proteinas y agua vuelve a la circulación por linfáticos Cualquier alteración de estas presiones puede generar aumento de agua y sal en el intersticio: Edema. Causas: Insuficiencia cardíaca, Insuficiencia renal, Insuficiencia hepática. Várices, embarazo – hormonal cíclico, nutricional. Si rico en proteinas: inflamación.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS DIURÉTICOS I. INHIBIDORES DE LA REABSORCIÓN DE SODIO a. TIAZÍDICOS *Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida b. DE ALTA EFICACIA *Furosemida Torasemida c. AHORRADORES DE K+ *Espironolactona *Amilorida Eplerenona

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS DIURÉTICOS II. OSMÓTICOS *Manitol III. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA *Acetazolamida Dorzolamida IV. ↑ EL FLUJO RENAL Teofilina Cafeína V. OTROS Sales acidificantes: cloruro y nitrato de amonio, cloruro de calcio.

Nefrón

Diuréticos tiazídicos: Mecanismo de acción

Se secretan en la pars recta del TCP por transporte activo (ingresan a la tubo urinario) Inhiben la reabsorción tubular de del Na+ Sitio: porción ascendente del asa de Henle y comienzo del TCD.

Diuréticos: Sitio de acción

Diuréticos tiazídicos : Farmacocinética

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Hidroclorotiazida Administran: vía oral Absorción: 65-75% Vida media: De 5.6 a 14.8 horas Excresión: renal sin metabolizar Duración de la acción: 12-24 hs

Diuréticos tiazídicos : Efectos adversos

Hidroclorotiazida • Trastornos metabólicos: Disminuyen Na+, K+, Cl-, halogenados, Aumentan: Ca++. Glucemia, Uricemia, Triglicéridos, Urea, Cretinina. Alcalosis metabólica • Hipotensión ortostática. Cefaleas Parestesias, Calambres, Constipación. Disfunción eréctil. Fotosensibilidad

Diuréticos tiazídicos : Indicaciones

Hidrocloritiazida • Hipertensión Arterial • Insuficiencia cardíaca • Hipercalciuria congénita • Diabetes insípida

Diuréticos tiazídicos : Farmacocinética

Clortalidona: (Recomendación: guías NICE) • Administración: oral • Absorbe en aproximadamente 65% • La biodisponibilidad: 64% • Duración de acción: 48 horas

Diuréticos tiazídicos: contraindicaciones

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Insuficiencia renal Insuficiencia cardíaca descompensada Hipopotasemia Hipercalcemia Gota Diabéticos

Furosemida: Farmacocinética

• Se secretan a la luz tubular • Sitio de acción: Rama ascendente gruesa del asa de Henle • Administran: vía oral y parenteral • Absorción V.O.: irregular y variable • Vida media y duración de la acción: corta (4 hs) • Excreción: renal sin metabolizar

Diuréticos de Alta Eficacia: Furosemida

Mecanismo de Acción: Inhibición de la reabsorción de Na+ Dilatación del lecho venoso sistémico Redistribución de flujo cortical renal

Diuréticos de Alta Eficacia: Furosemida Efectos adversos: semejantes a los tiazídicos Propios de la furosemida • Hipocalcemia • Ototoxicidad • Nefrotoxicidad

Diuréticos de Alta Eficacia: Furosemida

- EDEMA AGUDO DE PULMÓN Emergencia hipertensiva. Acción: Fase I: vasodilatación y Fase II: ↓ volemia

- INSUFICIENCIA CARDÍACA - INSUFICIENCIA RENAL AGUDA - HIPERTENSIÓN ARTERIAL: IR, alergia a tiazídicos o edemas - HIPERCALCEMIA - INTOXICACIÓN POR FÁRMACOS

Diuréticos Ahorradores de K+: Espironolactona

• Alcanza el Sitio de Acción por vía vascular • Sitio de Acción: Túbulo distal y colector • Antagonista competitivo de la aldosterona

Diuréticos Ahorradores de K+: Espironolactona

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FARMACOCINÉTICA Administración: oral. Comienzo de acción: lento (48 hs) ↑ MTB hepático ↑ unión a las proteínas del plasma. Metabolito activo: Canrenone Eliminados por orina.

Diuréticos Ahorradores de K+: Amilorida

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Farmacocinética Administración: oral. Comienzo de acción: lento. ↓ unión a las proteínas del plasma. No se MTB Secretados activamente en TP a la luz tubular Sitio de Acción: Túbulo distal y colector Eliminados por orina. Tiempo de acción: prolongada

Diuréticos Ahorradores de K+: Indicaciones

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Amilorida Hipertensión Arterial: Amilorida + HCT Diabetes insípida nefrogénica por Litio Síndrome de Liddle (pseudoaldosteronismo) Espironolactona Hiperaldosteronismo Primario y secundario Insuficiencia Cardíaca: RALES Ascitis: Cirrosis hepática Pruebas Diagnósticas

Diuréticos Asociaciones útiles - Racionales Tiazídico + ahorrador de K+: (HCT + Amilorida) Efecto Opuesto con el K+ Efecto: Prolongado Tiazídico + Furosemida secuencial: ↑ eficacia Tiazídico + Furo + Ahorrador de K+: triple bloqueo

Diuréticos Ahorradores de K+: Efectos Adversos Amilorida Hidroelectrolítico • ↑K • ↑ H (acidosis metabólica) • ↓ TOLERANCIA GLUCOSA • MEGALOBLASTOSIS • FOTOSENSIBILIDAD • NEFRITIS INTERSTICIAL • DERMATOLÓGICOS • CÁLCULOS RENALES

Diuréticos Ahorradores de K+: Efectos Adversos Espironolactona Hidroelectrolítico • ↑K • ↑ H (acidosis metabólica) • ENDÓCRINOS: Mastodinia. Ginecomastia • GASTROINTESTINALES • SNC • DERMATOLÓGICOS • HEMATOLÓGICOS • ONCOLÓGICOS

DIURÉTICOS OSMÓTICOS: Manitol

Luz tubular Efecto osmótico Eficacia diurética elevada FARMACOCINÉTICA Administración: EV Filtrado por el glomérulo. Eliminados por orina. EFECTOS FARMACOLÓGICOS ↑ volemia ↑ diuresis ↓ presión intracraneal (edema cerebral) ↓ presión intraocular.

DIURÉTICOS OSMÓTICOS: Manitol USOS TERAPÉUTICOS •

IRA Intoxicaciones agudas Hipertensión y edema cerebral Glaucoma EFECTOS INDESEABLES ↑ volemia ↑ presión arterial ↓ Na Deshidratación Hipersensibilidad Trombosis/dolor CONTRAINDICACIONES HTA IC ANURIA HEMORRAGIA INTRACRANEAL

DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA: Acetazolamida (VO)

• Luz tubular • Túbulo proximal • Orina más alcalina EFECTOS FARMACOLÓGICOS • ↑ diuresis • ↓ producción de LCR • ↓ producción de humor acuoso

DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA: Acetazolamida (VO) USOS TERAPÉUTICOS • • • • • • • • •

Glaucoma Diurético Enfermedad aguda de las montañas. Cheyne - Stokes Parálisis periódica familiar Alcalosis metabólica EFECTOS INDESEABLES Hipersensibilidad Teratogénicos SNC CONTRAINDICACIONES Embarazo

Eplerenona

La eplerenona es un antagonista de la aldosterona, útil en el manejo de la Insuficiencia Cardíaca Crónica y el Infarto Agudo de Miocardio Es muy similar a la Espironolactona, pero más específica para el Receptor Mineralocorticoide

Eplerenona ácido pregn-4-ene-7,21-dicarboxílico, 9,11-epoxi-17-hidroxi-3-oxo, γlactone, metil ester (7α, 11α, 17α)

Eplerenona: Farmacinética Administración: Oral Biodisponibilidad: 69% Metabolismo: Hepático (CYP3A4) Vida media: 3-5 horas Excreción: 67% Renal 32% Biliar Dosis: 50 mg/día

Eplerenona: Indicaciones

Insuficiencia Cardíaca: Se indica para la reducción del riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con Disfunción Ventricular Izquierda dentro de los primeros 3-14 días posteriores a un infarto de miocardio, adicionada a las terapias de rutina (Ephesus) Hipertensión Arterial

Eplerenona: Contraindicaciones

Hiperpotasemia Insuficiencia renal (depuración de creatinina menor de 30 ml/min) Hepatopatía severa. Uso en combinación: Ketonazol Itraconazol Diuréticos Ahorradores de Potasio

Eplerenona: Efectos Adversos

Hiperpotasemia Hipotensión Incremento de creatinina Mareos Alergia Ginecomastia Trastornos Gastrointestinales

Eplerenona: Interacciones

La Epleronona se metaboliza por el Citocromo P450, enzima CYP3A4, Interacciones con fármacos que inducen o inhiben la enzima. El uso concomitante de: Eritromicina, Saquinavir Sidenafil Verapamil Otras drogas que aumenten la concentración de K+ en la sangre Sustitutos de la sal Suplementos dietéticos de potasio BB I-ECA - ARAII Debido al riesgo de Hiperpotasemia con Eplerenona monitorear Potasio en sangre.

Indapamida

Es un derivado sulfamídico con un anillo indol, relacionada con los diuréticos tiazídicos. Actúa inhibiendo la reabsorción del sodio a nivel del segmento cortical de dilución. Aumenta la excreción urinaria de Na+ y de Cly por tanto la diuresis Acción Antihipertensiva y disminuye la congestión (el exceso de agua del intersticio)

Indapamida: Farmacocinética • Administración: vía oral • Absorción: rápida y totalmente absorbida en el tracto digestivo. • Concentración máxima: se obtiene a las 12 horas • Distribución: unida a las proteínas plasmáticas 79% • Vida media de eliminación: 14 y 24 hs (media de 18 hs). • Metabolismo: La eliminación urinaria (70%) y fecal como metabolitos inactivos (22%).

Indapamida: Reacciones adversas • La mayoría de las reacciones adversas son dosisdependiente. • Las tiazidas y los diuréticos relacionados (indapamida) son eficaces sólo cuando la función renal es normal o está sólo mínimamente alterada • Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica. • Trastornos del sistema nervioso: Vértigo, fatiga, cefalea, parestesia. • Trastornos cardíacos: Arritmia, hipotensión.

Indapamida: Reacciones adversas

• Trastornos gastrointestinales: Náuseas, estreñimiento, boca seca. Pancreatitis. • Trastornos hepato-biliares: Función hepática anormal. En insuficiencia hepática: encefalopatía hepática • Trastornos de la piel y el tejido subcutáneo: Erupciones maculopapulares. Púrpura. Edema angioneurótico y/o urticaria. Necrolisis epidérmica tóxica. Síndrome de Steven Johnson. Empeoramiento de LES. Fotosensibilidad: común a todos los Tiazídicos

Indapamida: Reacciones adversas

Hipokalemia. Hiponatremia Hipovolemia Hipotensión ortostática. Hipocloremia Alcalosis metabólica Hipercalcemia Hiperuricemia Hiperglucemia Hipertrigliceridemia

Indapamida: Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a las sulfamidas. • Insuficiencia renal grave. • Encefalopatía hepática o alteración grave de la función hepática. • Hipokalemia

Indapamida: Indicaciones

Hipertensión esencial (Recomendación: guías NICE) Administración oral. Un comprimido de 2,5 mg (1,5 mg de Formulación galénica) cada 24 horas A dosis más altas, no se observa un aumento de la acción antihipertensiva de la indapamida pero sí de su efecto diurético y EA. Estudios: PROGRES - HYVET

Eplerenona ácido pregn-4-ene-7,21-dicarboxílico, 9,11-epoxi-17-hidroxi-3-oxo, γlactone, metil ester (7α, 11α, 17α)