FEDERACIÓN MÉDICA VENEZOLANA LXIII REUNIÓN ORDINARIA DE LA ASAMBLEA

“DIAGNÓSTICO DEL SECTOR SALUD EN VENEZUELA. ESTUDIOS DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES Y RE EMERGENTES”

PUNTO FIJO – EDO. FALCÓN, DEL 27 AL 31 DE OCTUBRE DE 2008

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FEDERACIÓN MÉDICA VENEZOLANA COMITÉ EJECUTIVO Dr. Douglas León Natera Presidente Dra. Dianela Parra de Ávila Vicepresidente Dr. Jesús Pérez Salazar Secretario General Dr. Jorge Trejo Secretario de Finanzas Dr. Gustavo Rivero Secretario de Doctrina Dr. Rubén Darío Gallo Secretario de Organización Dra. Olga Machado de Castillo Secretaria Rel. Laborales Dr. Gotardo Ardila Ardila Secretario Act. Cient. Docentes y Deportivas Dr. Dionisio Aparicio Sec. Rel. Interinstitucionales. Dr. Juan Correa Subsecretario General Dr. Abdón Toledo Subsecretario de Finanzas Dr. Edgar Bustos Secretario Ejecutivo Dr. Carlos Natera Consultor Jurídico

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COMISION DE PONENCIA Dr. José Félix Oletta López Coordinador Dra. Carmen Torres C. Dra. Neyla Reyes de Asaad Dr. Luís Herice C. Dr. José Enrique Machado H. Dr. Raúl Rodríguez Dr. Ángel Rafael Orihuela Dr. Pablo Pulido Dr. Héctor Sequera Palencia Miembro Honorario

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MIEMBROS ASESORES Dr. Carlos Walter Valecillos Dr. Saúl Peña Dr. Marino J. González Dra. Mirta Riera C. Dr. Pablo Salcedo Nadal Dr. Jorge Díaz Polanco Dr. Jorge Mandl Stangel

Secretaria Encargada Sra. Ana Victoria Rodríguez

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I Presentación En mi condición de presidente de la Federación Médica Venezolana, me complace presentar el trabajo realizado por la Comisión de la Ponencia Central, de LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, para ser conocido en primera instancia por la Asamblea de la Federación y luego de aprobada, por la opinión pública nacional; se trata de un tema de gran trascendencia para la sociedad venezolana: Diagnóstico del Sector Salud en Venezuela. Estudio de las Enfermedades Emergentes y Re Emergentes. En el documento, se pone en evidencia el estado de crisis por el cual atraviesa la salud de los venezolanos, que tiende a profundizarse por los errores en que ha incurrido el gobierno nacional, cuya gestión en este campo se ha caracterizado por la improvisación y por el empeño en crear un sistema paralelo en el sector salud, con lo cual ha privilegiado al personal extranjero de dudosa capacidad y competencia científica para su conducción, a la vez que ha abandonado la estructura sanitaria existente en el país, que fue desarrollada mediante la labor fecunda de distinguidos profesionales de la salud pública venezolanos como: Enrique Tejera G., Arnoldo Gabaldón, José Ignacio Baldó, Pastor Oropeza y muchos otros expertos de prestigio internacional. A pesar de las enormes dificultades para acceder a la información oficial en salud, los autores han hecho un esfuerzo extraordinario para obtener por diversas vías los datos epidemiológicos más recientes y confiables. Estos evidencian un franco deterioro de los indicadores de salud que anticipan, de mantenerse estas tendencias, un colapso de incalculables proporciones que afectará en grado sumo la calidad de la vida de nuestros conciudadanos, en especial de los sectores de la población mas vulnerables. La entrega del este trabajo, coincide precisamente con la celebración internacional del Derecho a la Información Pública en todo el mundo. Nuestro país sigue siendo uno de los pocos que no dispone aun de una ley que garantice el ejercicio de este derecho y este es uno de los obstáculos mas importantes para evaluar los resultados y la gestión de los que conducen actualmente el sistema público de salud y poder reclamar que se cumplan las garantías para el ejercicio del derecho a la asistencia. Algunos de los ejemplos más preocupantes de la situación epidemiológica lo encontramos al analizar ciertas patologías prevenibles, cuyos resultados deberían constituir motivo de alarma y preocupación para quienes tienen la responsabilidad de conducir al sector salud en los distintos niveles de la organización. La malaria, enfermedad de cuyo control se sentían orgullosos nuestros sanitaristas, por haberse prácticamente erradicado, presentó en la semana epidemiológica 28 de 2008, 484 casos y un acumulado anual de 17282 casos. La parotiditis viral aportó 5.476 casos para alcanzar los 164.773 acumulados desde enero de 2008 hasta la primera semana de julio. Números 50 veces mayores que los ocurridos en los años precedentes. La varicela presentó en el mismo lapso 2.508 casos siendo los más afectados los infantes en edades comprendidas entre uno y cuatro años. La hepatitis B incrementó su incidencia en más de 80 %. El dengue acumuló hasta la misma fecha 28.640 casos. Casi un 10 % de ellos hemorrágicos. En el caso de la epidemia de parotiditis, que no ha sido reconocida por el gobierno nacional, uno de los factores mas importantes fue la suspensión de la vacuna trivalente por varios años, lo que permitió acumular personas susceptibles. La vacuna originalmente aplicada fue sustituida por una bivalente, carente del biológico protector contra la enfermedad, error que terminó pagando la población de niños, jóvenes y adolescentes venezolanos, víctimas de la enfermedad.

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En el momento actual, de no producirse profundas rectificaciones, todo parece indicar que Venezuela no podrá cumplir el compromiso de alcanzar las Metas del Milenio en el área de la salud.

II Para que el sistema de salud desarrolle sus funciones fundamentales, de promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación, los actores de la salud deberían tener siempre presente: 1. Que se trata de una obligación fundamental del Estado que se debe cumplir por mandato constitucional y por las disposiciones de acuerdos y tratados internacionales. 2. Que los profesionales de la salud (médicos, nutricionistas, bioanalistas, odontólogos, enfermeras y otros profesionales), debemos contribuir con nuestra labor destinada a procurar un bien para la población, inspirada en los principios y valores éticos de nuestras profesiones, las leyes de la República y por sobre todo los compromisos de solidaridad que inspiran la calidad de nuestros actos y el respeto por la dignidad de las personas. 3. Que las personas que acuden en nuestra ayuda, buscando preservar su salud o de recuperarla, deberán comprender que tienen la obligación de contribuir a hacerlo y a la vez el derecho de reclamar las mejores condiciones de asistencia sanitaria posible. Estos preceptos encuentran grandes dificultades para hacerse efectivos en la Venezuela de hoy, por que carecemos de una ley orgánica de salud que garantice el ejercicio del derecho a la salud, el gobierno no cumple con su obligación de garantizar las condiciones para controlar los factores determinantes de salud extra sanitarios (educación, saneamiento ambiental, vivienda, agua potable, disposición de excretas, trabajo estable y reproductivo, seguridad), a la vez que demuestra su negligencia e insensibilidad para mantener los ambientes y condiciones de trabajo de los centros de asistencia médica, por lo que degrada la calidad de los actos profesionales, que son realizados con la mejor buena voluntad pero sin insumos necesarios para proveer la asistencia médica. Los enfermos mas pobre que son los que acuden a nuestros hospitales y ambulatorios, solo cosechan decepciones e insatisfacción por el estado deplorable de los centros de asistencia. Es un doloroso ejemplo de la abierta contradicción entre el discurso oficial y la dura realidad de los servicios públicos que los golpea. Las expectativas de revertir a corto plazo esta situación, parecen esfumarse y por el contrario, se agravarán como consecuencia de la centralización del sistema de salud impuesta por decretos presidenciales violatorios de la Constitución, que traerán más ineficiencia e injusticia sanitaria. No podemos abandonar nuestras convicciones morales, nuestras obligaciones y compromisos con nuestros pacientes, en la lucha destinada a reclamar una vez mas el buen funcionamiento de los centros de salud y con ello la dignidad de los actos profesionales; no podemos ser conformistas ni aceptar la degradación de nuestras profesiones, ni permanecer indiferentes a lo que le suceda a los mas desprotegidos. Tampoco podemos aceptar, cruzados de brazos, la pretensión oficial de ser sustituidos en nuestros sitios de trabajo por otros que no poseen calificación ni competencia para resolver los problemas de salud de la sociedad. Además de los problemas estructurales de nuestro sistema de salud, la situación de los recursos humanos atraviesa quizás, la peor etapa de su existencia en Venezuela. El gobierno se niega a cumplir sus obligaciones de discutir las Convenciones Colectivas de Trabajo que reclaman justos beneficios laborales, postergados por años y pretende sustituir este derecho laboral mediante decretos caprichosos del autócrata, que pisotean la justa aspiración a una remuneración y un trabajo digno. Como si fuera poco, públicamente, pretende descalificar a los profesionales de salud cada vez que se le ocurre, conducta reprochable y violatoria de los derechos humanos, que LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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expone irresponsablemente al odio, a la retaliación y al escarnio a los servidores públicos. El producto final de todas estas circunstancias como lo destacan los autores del documento es la de un clima laboral adverso, propiciador del proletariado profesional y de dos consecuencias perversas: la deserción y la emigración profesional que contribuyen a deteriorar aun más la calidad del sistema. El gremio médico nacional representado por sus órganos directivos, defenderá la Constitución Nacional, abogará por la democracia, y no se limitará a presentar denuncias de la situación crítica que vive el sector que son de dimensiones sistémicas y de gran complejidad.

III Por el contrario, seguirá trabajando para construir soluciones, mediante el debate de todas las ideas, estimulará el análisis de los problemas más complejos y ejercerá su función de órgano asesor del Estado como lo prevé la Ley del Ejercicio de la Medicina. El trabajo realizado por la Federación Médica Venezolana, durante años ha contribuido al bienestar de la sociedad, hoy lo ratificamos mediante nuestra disposición de ofrecer a la colectividad venezolana y a los candidatos a desempeñar la conducción de gobernaciones y alcaldías, el contenido de este documento, una vez sea aprobado por la Asamblea de la FMV, y aspiramos que sea un aporte para reflexionar y unir esfuerzos, para proponer acuerdos, para superar la crisis en la cual estamos inmersos, que se resume en el agravamiento de la inequidad y la ineficiencia del sistema de salud, difícil de entender cuando ahora se dispone de enormes recursos financieros para mitigarla. Estos obstáculos y amenazas deben ser retos y motivaciones para unirnos, los profesionales de la salud, los funcionarios capaces y concientes y los ciudadanos en la lucha por “EL RESCATE DE LA SALUD DEL PUEBLO DE VENEZUELA”. Felicito, a nombre del Comité Ejecutivo y en el mío propio, a los autores de la Ponencia y al grupo de distinguidos expertos y asesores que contribuyeron a la elaboración del documento y cumplieron una encomiable tarea. Para todos, invoco un pensamiento de vigencia en las actuales circunstancias: “El pueblo de Venezuela, unido, sería una gran fuerza social, dividido sería presa fácil de los que nos quieren dividir”. Dr. Douglas León Natera. Presidente. Federación Médica Venezolana Caracas 1 de octubre de 2008.

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Índice de Materias Pág.

I. Introducción. II Sistema de Salud. 1. Definición.

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2. Reseña histórica del Sistema de Salud en Venezuela.

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3. Políticas Nacionales de Salud.

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4. Legislación y Aseguramiento.

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5. Organización institucional.

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6. Descentralización.

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7. Participación Social.

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8. Intersectorialidad.

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9. Financiamiento de la Salud. Cuentas Nacionales de Salud.

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10. Recursos Humanos.

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III. Situación de Salud de la Población.

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IV. Enfermedades Emergentes y Re emergentes.

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V. Conclusiones y Propuestas.

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VI. Referencia Bibliográfica.

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Prólogo La Federación Médica de Venezuela, en ejercicio de su competencia de ser un organismo de orientación y consulta en relación con los asuntos relacionados con la salud de los venezolanos, preocupada por la complejidad de la situación de salud de la población cuyos problemas han venido agravándose en los últimos años, por la coexistencia de enfermedades emergentes y re emergentes, las complejas transiciones políticas, sociales y económicas, las deficientes condiciones de rectoría, de organización, de gestión, financiamiento y control del sistema público de salud, factores todos determinantes de la salud de la población y de amenazas que contribuyen a limitar las garantías para el disfrute pleno del derecho a la salud y a la asistencia sanitaria de las personas y las comunidades, decidió dedicar el tema de la Ponencia Central, de la LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana a el DIAGNÓSTICO DEL SECTOR SALUD EN VENEZUELA. ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES. Con ese propósito constituyó el 21 de mayo de 2008 una comisión especial a la que encomendó la elaboración del texto de la ponencia. El documento que presentamos es producto de las deliberaciones de sus miembros, que contamos con la singular cooperación de distinguidos asesores especialistas en el tema tratado. Como Coordinador de la Comisión transmito a mis compañeros de trabajo mi satisfacción y reconocimiento por sus valiosos aportes, y el haberme permitido compartir ideas y aprender de sus orientaciones,; además, mi gratitud por la generosa asistencia de los asesores de la Comisión y al Comité Ejecutivo de la Federación Médica por habernos honrado con su confianza para desarrollar la tarea que se nos encomendó.

José Félix Oletta López Caracas 1 de octubre de 2008.

“Las actividades de salud pública en una democracia no pueden organizarse, financiarse o ser ejecutadas sin el consentimiento de las personas” Gostin L.O. Teorías de la Justicia Social y Responsabilidad Social en Salud Pública. En: Salud Pública. Enfoque Bioético. Málaga H. Caracas, Agosto 2005

I.

Introducción

La salud es un bien social indispensable para el desarrollo, cuyo logro debe ser compartido como obligación entre El Estado y los ciudadanos. La Constitución Nacional y la Declaración Universal de los Derechos Humanos, identifican el derecho a la salud como uno de los derechos sociales fundamentales que deben ser protegidos y ejercidos sin discriminación alguna, con equidad y justicia, sin limitaciones en su acceso y en la oportunidad para ejercerlo en términos de igualdad por todos y cada uno de los ciudadanos y en proporción a sus necesidades. Por otra parte, los ciudadanos tienen el deber de preservar su salud y participar en las acciones que el Estado desarrolla para que la población sea saludable. Concepto Integral de salud “La salud se concibe como una dimensión de la vida que condensa una gran cantidad de elementos y factores vitales para la existencia y la autonomía de las personas. Por ello mismo, posee una enorme potencia integradora de los aspectos que son necesarios para la libertad y para alcanzar una vida satisfactoria, además

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de representar un valor que apunta hacia el respeto, cuidado y protección de la misma vida”. (1) La integralidad de la Salud depende de tres garantías: El ejercicio de la libertad, entendiendo que cualquier elemento que vulnere el libre desenvolvimiento de las personas tiene consecuencias negativas sobre la salud. La procura de medios para realizar la salud a través de políticas y programas sanitarios, el acceso a la información y conocimiento y a políticas y procesos de desarrollo que aseguren el bienestar social y material de las personas y promuevan una mejor calidad de vida. La reducción o eliminación de todos los factores que puedan generar una mala salud, como las prácticas nocivas, los riesgos sociales y ambientales, la discriminación, la estigmatización, la exclusión y las desigualdad de oportunidades tanto en el acceso de a medios sanitarios, sociales y económicos, como al desarrollo de las capacidades individuales y colectivas para realizar la salud. OMS, 2000. El derecho a la salud es entendido como: El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. Constitución de la OMS, 1946. Es un derecho humano que posee características integrales e inclusivas. Estas características refuerzan las de indivisibilidad e interdependencia que el mismo Derecho a la Salud posee en común con todos los derechos humanos, así: el Derecho a la Salud está estrechamente vinculado con otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, a la información, a la libertad de asociación, reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del Derecho a la Salud. El carácter integral e inclusivo del derecho a la salud se encuentra vinculado íntimamente al derecho a la vida, a la libre determinación, al libre desenvolvimiento, y el derecho al bienestar. La Declaración de Viena establece: “todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados entre sí”, los derechos humanos son indivisibles en dos sentidos: En primer lugar, no hay una jerarquía entre diferentes tipos de derechos. Los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales son todos igualmente necesarios para una vida digna. En segundo lugar, no se pueden reprimir algunos derechos para promover otros. No se pueden conculcar los derechos económicos y sociales para promover los derechos civiles y políticos.

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La Declaración de Viena, (2) en su Artículo 1 concibe “los derechos humanos y las libertades fundamentales son patrimonio innato de todos los seres humanos, su promoción y protección es responsabilidad primordial de los gobiernos” De no ser así, significaría una violación a las obligaciones jurídicas y políticas adquiridas por el Estado con el Derecho a la Salud, específicamente, una violación de reconocimiento y promoción del Derecho a la Salud como derecho humano en el ordenamiento jurídico y su interdependencia e indivisibilidad con otros derechos humanos. El derecho a la salud obliga al Estado a generar condiciones en las cuales todos los ciudadanos puedan vivir lo más saludablemente posible. Esas condiciones comprenden la disponibilidad garantizada de servicios de salud, condiciones de trabajo saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El derecho a la salud no se limita al derecho a estar sano. El derecho a la salud está consagrado en numerosos tratados internacionales y regionales de derechos humanos y en las Constitución de la República Bolivariana de Venezuela de 1999.( Artículos 83,84 y 85). (3) El Artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,1966 (4) dice que, entre las medidas que se deberán adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarán las necesarias para: * la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; * el mejoramiento de la higiene del trabajo y del medio ambiente; *la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; *la creación de condiciones que aseguren el acceso de todos a la atención de salud. Para aclarar y hacer operacionales las medidas arriba enumeradas, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que supervisa la aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, adoptó en 2000 una Observación general sobre el derecho a la salud.(5) Dicha Observación General dice que el derecho a la salud no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Según la Observación General, el derecho a la salud abarca cuatro elementos: * Disponibilidad. Se deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de salud. * Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos dentro de la jurisdicción del Estado. Incluye: no discriminación accesibilidad física LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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accesibilidad económica (asequibilidad) acceso a la información

* Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida. * Calidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone al Estado tres tipos de obligaciones, a saber: * Respetar. Exige abstenerse de injerirse en el disfrute del derecho a la salud. * Proteger. Requiere adoptar medidas para impedir que terceros (actores que no sean el Estado) interfieran en el disfrute del derecho a la salud. * Cumplir. Requiere adoptar medidas positivas para dar plena efectividad al derecho a la salud. Según la Observación General mencionada (5), el derecho a la salud también comprende “obligaciones básicas” referentes al nivel mínimo esencial del derecho. La tarea nacional, para guiar el proceso de establecimiento de prioridades contempla los siguientes elementos fundamentales: atención primaria de salud esencial; alimentación esencial mínima nutritiva; saneamiento; agua limpia potable; medicamentos esenciales. Otra obligación básica es la de adoptar y aplicar una estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la población; esa estrategia y ese plan deberán ser elaborados, y periódicamente revisados, sobre la base de un proceso participativo y transparente; deberán prever indicadores y bases de referencia que permitan vigilar estrechamente los progresos realizados; se deberá prestar especial atención a todos los grupos vulnerables o marginados. Venezuela se comprometió a adoptar medidas de conformidad con el principio de realización progresiva. Esto significa que tiene la obligación de avanzar lo más expedita y eficazmente posible, tanto por sí misma como con la asistencia y la cooperación internacionales, hasta el máximo de los recursos de que dispongan. (1) En este contexto, es importante establecer una distinción entre la incapacidad de un Estado Parte de cumplir sus obligaciones contraídas en virtud del derecho a la salud y la renuencia a cumplirlas. Podríamos señalar que el Siglo XXI pasará a la historia como “El Siglo de los Derechos Humanos” cuyas ideas presentarán encuentros y desencuentros desarrollándose en el marco de la Globalización. Al mismo tiempo, los países Democráticos emplearán Instrumentos-Convenios, para la real instauración del Bienestar–Salud, que permita el progreso del Ser Humano con todas sus potencialidades. Pues bien, la humanidad, sus ideólogos, se encamina hacia una nueva concepción del pensamiento, donde el hombre establezca una profunda conexión con su entorno, pero aun mas consigo mismo, como acto de solidaridad y LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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compromiso que trascienda el ahora, y se perpetúe en su esencia, como símbolo creador para el progreso. Es pertinente recordar como el acontecer mundial y el ser humano específicamente, ha pasado en forma vertiginosa, por ejemplo, desde la Era Industrial , la etapa de la Guerra Fría hasta el inicio de la Globalización, no sin dejar de enfatizar en las Guerras Mundiales, por profundos cambios tanto en el diseño como en la instrumentación de Sistemas Sanitarios acordes a las necesidades del momento, contando o no con la aplicación de recursos financieros que permitieran paliar las necesidades de los sufrientes del momento (6).

II. Sistema de Salud 1. Definición del Sistema de Salud La Teoría General de los Sistemas surge en el siglo XX con los trabajos de Ludwig Von Bertalanffy y constituye un esfuerzo de integración de las ciencias en un campo de doctrina común (1). entendiendo cómo sistema “un todo complejo y organizado, una reunión de cosas, de partes que forman un todo unitario, la idea de sistemas es sinónimo de métodos, orden, arreglo, es un conjunto de objetos junto con las relaciones entre ellos y sus atributos”. Los sistemas pueden estar formados por subsistemas interdependientes, los cuales pueden descomponerse en subsistemas, progresivamente menores hasta llegar a ser extremadamente simples y sencillos y, contrariamente desde un sencillo subsistema podemos construir un macrosistema. Un aspecto importante es la idea de un conjunto de elementos interconectados para formar un todo, ese todo presenta características y propiedades propias que no se encuentran en ninguno de los elementos aislados. Desde el punto de vista que se analice una organización puede ser un sistema o un subsistema. Desde el surgimiento de esta teoría las organizaciones la han puesto en práctica, a fin de optimizar su funcionamiento, entre ellas el Sistema Nacional de Salud, con un criterio sectorial, reconociendo como cabeza a los Ministerios de salud, quienes deben coordinarse con otros sectores dentro de un esquema nacional e integral de planificación y coordinación económico social, en el que todos los organismos públicos y privados que tienen interés, o están dedicados a una actividad vinculada con la salud pública, unan esfuerzos a través de cierta uniformidad de procesos administrativos, métodos y técnicas para lograr objetivos programáticos plasmados en los programas de gobierno. En este sentido, el sector salud o sistema de salud ha sido definido como: “El área de programación específica de la Nación en función pública, en coordinación con el sector privado, en concordancia con las necesidades reales

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del individuo y las comunidades, en materia de promoción, defensa y restitución de la salud y de las normas legales que la consagran como derecho social” (2). Otros lo definen como “Un sistema social comunitario con características e identificación a través de: a) las estructuras o agencias e instituciones; b) un conjunto de funciones especificas; c) el personal identificado para cumplir dichas funciones; d) la ideología y la racionalidad que justifican la continuidad del sistema; e) los equipos y recursos materiales necesarios para llevar a cabo las actividades y f) las relaciones con otros sistemas de la comunidad” (3). El sistema de salud es un sistema abierto, tiene un entorno con el cual sé interrelaciona, permitiendo la entrada de insumos y la salida de un producto, eminentemente adaptativas a las condiciones del medio, del cual forman parte innumerables subsistemas. Es un sistema ubicado dentro de un campo social con una complejidad bastante grande, y con un objetivo que es el de producir servicios destinados al “mejoramiento” de la salud individual y colectiva (2). Este sistema abarca todas las organizaciones, las instituciones y los recursos de los que emanan iniciativas cuya principal finalidad es mejorar la salud (4). Por sistema de atención sanitaria, en cambio, entendemos las instituciones, las personas y los recursos implicados en la prestación de atención de salud a los individuos ambas dependientes de las políticas de salud de la nación y de un sistema regulador que es el Estado. 2. Reseña Histórica del Sistema de Salud Venezolano El 6 de Enero de 1910, por decreto del Gobierno Nacional que presidía el General Juan Vicente Gómez, fue creada la “Dirección de Higiene y Salubridad Pública” adscrita al Ministerio de Relaciones Interiores, con el fin de brindar mayor atención a la salud del venezolano. Con la experiencia adquirida en un año de funcionamiento, se estudia la necesidad de incorporarle un organismo técnico asesor, la “Junta Directiva Central de Salubridad Pública”, cuyo reglamento es fue aprobado el 28 de Enero de 1911, entrando a integrarla el 21 de Febrero de ese mismo año los Doctores: Carlos Cebada como Director de Higiene, Eduardo Fernández como Jefe de la sección de Enfermedades Infecciosas, E. Mejer Hegel como Jefe de la sección de Químicos y Bacteriología, y Juan L. Cordero como Jefe de la sección de Estadísticas y Demografía. El 13 de Noviembre de 1911, el Presidente de los Estados Unidos de Venezuela General Juan Vicente Gómez, considera “que a fin de hacer eficaces para la salud pública las medidas de higiene, se deben establecer con perfecto rigor científico y práctico, de modo regular y uniforme para todo el país”; decreta la Oficina de Sanidad Nacional que para su régimen y funcionamiento dependerá del LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Presidente de la República; el Ejecutivo Federal nombrará al Director y a la propuesta de ésta a los empleados técnicos y principales de la Oficina. El Director hará los demás nombramientos del ramo con previa aprobación del Ejecutivo Federal. Para el 21 de Junio de 1912, el Congreso Nacional dicta la primera ley de Sanidad y es implantada y autorizado el ejecútese por el Presidente Juan Vicente Gómez el 03 de Julio de ese mismo año. Veinte años después de su creación comienzan a tomar forma los diferentes cambios estructurales dentro de dicho Ministerio, el primero de ellos el día 11 de Agosto de 1930 y basado en la definición de la teoría de “Carlos V. Finlay” la cual cita que “La Higiene es la teoría, el conocimiento de los medios es prever las enfermedades y la Sanidad es la aplicación práctica de aquel conocimiento”, lo cual origina un cambio de nombre a la institución, de “Higiene por la de Sanidad”. De esta manera se crea así el nuevo Ministerio de Salubridad y de Agricultura y Cría; el cual permaneció durante seis años, al que se asigna: La Sanidad Nacional con la Oficina Central, la Oficina Subalterna y Comisiones de Sanidad; que fungirán funciones de suprema inspección de los servicios sanitarios de las Municipalidades y las Obras Sanitarias (1). El nuevo Ministerio fue conformado entonces por: la Dirección de Salubridad Pública, la Dirección de Agricultura y Cría y la Consultoría Jurídica. El gobierno nacional se vió en la necesidad de dividir este Ministerio, decretando así el 25 de febrero de 1936 la creación del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, como entidad separada del de Agricultura y Cría que se mantenía con una sola denominación desde 1930. De acuerdo con el artículo No. 5 del decreto, el despacho entraría en vigencia el 1° de Marzo del año 1936, fecha en que fue asignado el presupuesto de gasto y la competencia de cada una de las cuatro direcciones de acuerdo con la Reglamentación de la Ley de Ministerios de esa misma fecha. Las cuatro direcciones fueron: Gabinete, Salubridad, Asistencia Pública y Administración; además de un Consultor Jurídico y un Inspector Médico de Sanidad. El decreto reglamentario de la Ley de Ministerios de fecha 1° de Agosto de 1936 fijó entre las atribuciones del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social: “...las ramas de Sanidad Nacional, Higiene Pública, Medicina Social, Asistencia Social, Previsión Social, Seguro Social, encomendándose la dirección técnica de los Hospitales, Clínicas, Casas de Salud, Asilos, Manicomios, Beneficencias, Centros de Previsión y Disciplina Infantil, Puestos de Socorro, Sociedades Benéficas, LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Sanatorios e Institutos Residenciales Nacionales y la dirección técnica y administrativa de los Leprocomios, Institutos de Lucha contra el Cáncer y los Refugios Infantiles Nacionales” (1). Una fecunda labor de muchos trabajadores y expertos en salud pública, encabezados e inspirados por el liderazgo del Dr. Arnoldo Gabaldón inició una lucha que cambió la historia de Venezuela. Se fundaron las bases conceptuales de una Política Sanitaria auténticamente venezolana basada en los principios de “Universalidad, Equidad e Integralidad” . Los programas de acción sanitaria con base en el conocimiento de situaciones reales de salud, fueron impulsados. Se introdujo importantes innovaciones como el uso de los indicadores de la mejoría del estado de salud, la esperanza de vida al nacer y la tasa de mortalidad temprana, indicadores de los efectos agresivos del medio ambiente, la desnutrición y la ignorancia y a la vez evaluadores del progreso de la labor sanitaria que no se hizo esperar. Muchas tareas debían ser acometidas, pero había claridad de que las acciones prioritarias debían ser enfatizadas en el campo de la profilaxia, tanto en la medicina preventiva como en el saneamiento ambiental. Había que estudiar y conocer bien la situación de los problemas de salud. Había que preparar al personal para resolver los problemas. Se debía hacer un ataque horizontal de los problemas sanitarios y sociales que abarcan la mayoría de nuestra población y por tanto que producirían un beneficio mayor. No hacerlo conduciría a acciones estériles e inútiles (2). Nuestros sanitaristas fueron pioneros del saneamiento ambiental en América Latina y se adelantaron más de 20 años a la Declaracion del Alma Ata que declaró el saneamiento basico y el abastecimiento de agua como elementos esenciales en la conservación de la salud (3). Por eso, asume la construcción de acueductos rurales y en 1967 logra que Venezuela cumpla la meta y la sobrepasa de dar servicios de agua al 50 % de la población rural (4). Así mismo, inició el programa vigoroso de construcción de viviendas higiénicas para los campos, aplicando claros principios de equidad y justicia social (5), estaba convencido de que una vivienda con requisitos mínimos para la conservación de la salud era en aquél momento la mejor acción sanitaria que podía emprenderse. “lo que se requiere es una verdadera revolución en cuanto a habitación de nuestros sectores obreros y campesinos …. Aspiramos a ver alojados a los sectores menos favorecidos económicamente de la población venezolana en una pequeña quinta, fundamentalmente diferente al rancho, capaz de servir de ambiente esperanzador de nuestras masas. Tal objetivo es posible si apartamos del programa toda demagogia” (5). Los resultados fueron muy exitosos, hasta 1963, mas de 100.000 habitantes del medio rural fueron alojados en viviendas sanas. Simultáneamente, se hizo énfasis para la formación y perfeccionamiento del personal de salud para llevar a cabo eficientemente las tareas de la organización LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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sanitaria, del equipo de trabajo y de la continidad de las acciones y la formación de administradores de salud pública, de directores de hospitales, de ingenieros sanitarios, de especialistas en diferentes áreas. Para ese propósito influyó decisivamente en la formación de los docentes y de los estudiantes de las escuelas de medicina e ingeniería (6). Los logros alcanzados en 14 años, desde 1936 a 1950 en la lucha antimalárica fueron extraordinarios la tasa de mortalidad paso de 164 por 100.000 habitantes a 8,5 por 100.000 habitantes y 12 años después en 1962 fue de 0. En 1960, 418.842 Km cuadrados del territorio nacional habían quedado libres demalaria. De 108 municipios naturalmente libres de la enfermedad se pasó a 430 en 1955 (7). A pesar de estos extraordinarios éxitos, Gabaldón y su ejército de sanitaristas no se sentían satisfechos, se dedicaron al estudio y control epidemiológico de otros graves problemas de salud, la tuberculosis, la enfermedad de Chagas, la lepra, las diarreas, las neumonías, el tétanos infantil, las helmintiasis. También a ciertas causas de mortalidad a las cuales las autoridades sanitarias prestaban poca atención, tales como los homicidios, los suicidios y las muertes accidentales (8). En la época de los años sesenta del siglo pasado, Venezuela había entrado en una etapa de transición epidemiológica con predominio de enfermedades no transmisibles que habían de estudiarse mediante el enfoque de sus factores de riesgo, determinantes y facilitadores de su aparición sin abandonar los programas de control y atención de las enfermedades transmisibles, entre ellas las enfermedades metaxénicas y su enfoque de erradicación no siempre aceptado como política de salud (9). El mejoramiento de las condiciones de salud, facilitó el desarrollo del pais, el crecimiento demográfico y una mayor expectativa de vida; pronto, los recursos del sistema público de salud se hicieron insuficientes para atender las crecientes demandas de asistencia exigidas por la sociedad. Los costes de la atención se multiplicaron, fue necesario ampliar la red de servicios ambulatorios y la construcción y dotación de numerosos hospitales a los que se sumó la contratación de una gran cantidad de personal que reclamaron justas y apremiante solicitudes de aumento de sueldos y salarios que desde entonces se hicieron recurrentes. A pesar de estas dificultades, en 1966, Venezuela disponía de una amplia red de servicios ambulatorios y 13.711 camas de hospitalización operativas (8). Venezuela se situó entre los países de América Latina mas avanzados en la calidad de los servicios médicos curativos, dotados con equipo moderno y atendidos por jóvenes médicos entrenados en los cursos de postgrado y estimulados oficialmente mediante múltiples oportunidades ofrecidas para su perfeccionamiento profesional.

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Comenzaron a percibirse desequilibrios en la parte del presupuesto destinado a la atención médico-hospitalaria cada vez mayor y mermó lo aplicado a medicina preventiva y saneamiento ambiental. Las estrecheces económicas de los años setenta, a pesar de haber aumentado el presupuesto del ministerio se debieron a los gastos derivados al pago de personal, en desmedro del mantenimiento, la dotación y los insumos para la salud. Las estrecheces económicas de esos años se acentuaron aun mas en la década de los años 80 y 90 mientras que los gastos derivados de los pagos de personal crecieron desproporcionadamente. Numerosas fueron las recomendaciones y exhortaciones del maestro Gabaldón para aplicar la contención de costes y para aumentar el cumplimiento y rendimiento en la ejecución de las labores (10,11). La multiplicación de tareas sanitarias en todo el territorio nacional estimuló la idea de coordinar los programas y las acciones que se realizaban en las diversas entidades territoriales. Con ese fin se creó la Región Sanitaria de Aragua el 2 de noviembre de 1945 y en 1958 la del estado Yaracuy (12). La experiencia no fue del todo satisfactoria por fallas en la coordinación, y el cumplimiento del compromiso de gestión y financiamiento a nivel de los estados. Para superar estos problemas se crearon los Servicios Cooperativos de Salud Pública mediante convenios entre el Ministerio y las Gobernaciones, que disponían de programas de salud unificados. (12) Estas experiencias constituyeron un ensayo de descentralización, estrategia actual que procura mejorar la calidad de los servicios en términos de oportunidad, equidad y eficiencia y una participación mas activa en la toma de decisiones de los niveles de gobierno regional y local y una mayor incorporación de la sociedad en la toma de decisiones con base a las necesidades y demandas locales. Son estos logros, resumidos en sabias palabras del maestro Gabaldón pronunciadas el 27 de julio de 1940 “Realizaciones del pasado, ruta del porvenir”, los que deben ser tomados en nuestras reflexiones como fuente de inspiracion para nuestro trabajo, destinado a contribuir a las soluciones de los nuevos retos de la salud (13). Más adelante, en 1989 se dictó la ley Orgánica de Descentralización y Transferencia de Competencias (LODTC) y en 1998 se promulgo la Ley Orgánica de Salud. Los procesos de reforma y descentralización permitieron lograr avances modestos e insuficientes, en beneficio de la salud publica, lo cual se debe profundizar, consolidar y fortalecer; para tal fin es necesario corregir los rumbos y reorientar los procesos. Esto logrará grandes e importantes cambios organizacionales en el ámbito central, regional, municipal y local, lo que implicará LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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un cambio cultural profundo en la población venezolana, así como también en la diversidad de empleados y funcionarios públicos. En virtud de ese proceso de descentralización, cada Estado tiene Direcciones Generales Sectoriales. Las reformas del sistema de salud realizadas hasta 1998 no dieron los frutos esperados, el acceso, la cobertura y la calidad de los servicios seguían siendo deficientes e inequitativos. Las debilidades institucionales no habían sido superadas. El enfoque de “salud de las poblaciones” y los principios que inspiraron a los fundadores del MSAS, se habían desviado hacia servicios curativos ineficientes e insuficientes. Se debilitó la rectoría del sistema, se fragmentó y debilitó el financiamiento público y la prestación de servicios, estos crecieron y se hicieron mas complejos pero no solucionaron las necesidades sanitarias de la población ni los nuevos retos epidemiológicos. No se logró articular los esfuerzos del sector público y del sector privado (14). En el año 1999, el Gobierno presidido por el Presidente de República Bolivariana de Venezuela Hugo Rafael Chávez Frías, cambió el nombre al Ministerio pasándose a llamar “Ministerio de Salud y Desarrollo Social”, el cual fue producto de la fusión del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y el Ministerio de la Familia. En Gaceta Oficial No. 37.359 de fecha 8 de enero de 2002, según decreto No. 1.634 se dictó la reforma del decreto sobre Organización y Funcionamiento de la Administración Pública Central donde en el Artículo 10 se enumeran las competencias del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. De acuerdo al Decreto No. 3.753 de fecha 11 de Julio de 2005 publicado en Gaceta Oficial No. 34.204 de fecha 31 de Agosto de 2005 se dicta la reforma parcial del decreto sobre Organización y Funcionamiento de la Administración Pública Central, mediante el cual se decidió separar al Ministerio de Desarrollo Social en Ministerio de Salud y Ministerio de Participación Social. El 8 de Enero de 2007, mediante la Gaceta Oficial No. 5.836, pasó el Ministerio de Salud a ser el “Ministerio del Poder Popular para la Salud”.

3. Políticas nacionales de salud Las políticas de salud venezolanas enmarcadas en las políticas sociales, constituyen un tópico de creciente preocupación e importancia, especialmente en el contexto de los países en desarrollo y uno de los temas más discutidos por parte de académicos, intelectuales y políticos. Los nuevos requerimientos relacionados con la garantía de servicios de cobertura y calidad, se han sumado a LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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los profundos cambios epidemiológicos, demográficos y tecnológicos. Esto es especialmente crítico en países como Venezuela en los cuales se han retrasado reformas sustantivas del financiamiento, organización y prestación de servicios de salud. La declaración de Alma Ata en 1978 y el compromiso de todos los países del mundo de impulsar la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), generaron tanto un amplio espacio de discusión, como la reconstrucción de una nueva mirada sobre los problemas de salud colectiva. El reforzamiento del derecho a la salud para todos y sus principios estratégicos: la equidad, la universalidad, la interdisciplinariedad, la intersectorialidad, la participación social y el desarrollo de tecnologías apropiadas y culturalmente aceptadas (1) plantearon un desafío para los sistemas de salud. Los países parecieron asumir tales postulados; en Venezuela se desarrollaron un conjunto de esfuerzos y estrategias dirigidas a desarrollar los principios de la APS (2). Posteriormente, en 1996, los países miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se reunieron y confirmaron su adhesión a los principios que sustentaban el compromiso de “Salud para todos en el año 2000” (3). En el año 2003 se produjo un documento denominado Informe de Salud en el Mundo, en el cual los países retomaron el compromiso de fortalecer sus sistemas de salud bajo los principios de la APS, formulados en la Declaración de Alma Ata (4). En diciembre de 1999 fue aprobada en referéndum popular la nueva Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (5), que establece las bases para la construcción de una nueva República y que en su preámbulo expresa el propósito de: “…refundar la República para establecer una sociedad democrática, participativa y protagónica, multiétnica y pluricultural en un Estado de justicia, federal y descentralizado, que consolide los valores de la libertad, la independencia, la paz, la solidaridad, el bien común, la integridad territorial, la convivencia y el imperio de la ley para ésta y las futuras generaciones; asegure el derecho a la vida, al trabajo, a la cultura, a la educación, a la justicia social y a la igualdad sin discriminación ni subordinación alguna; promueva la cooperación pacífica entre las naciones e impulse y consolide la integración latinoamericana de acuerdo con el principio de no intervención y autodeterminación de los pueblos, la garantía universal e indivisible de los derechos humanos, la democratización de la sociedad internacional, el desarme nuclear, el equilibrio ecológico y los bienes jurídicos ambientales como patrimonio común e irrenunciable de la humanidad” En relación con la salud y la seguridad social, la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (5) señala a la salud como: “…un derecho social fundamental obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida.” (artículo 83); “el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica de las instituciones públicas de salud” (Artículo 84). “El financiamiento del sistema público de salud es obligación del Estado… (Artículo 85). Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo…La ausencia de capacidad contributiva no será motivo para excluir a las personas de su protección… Las cotizaciones… podrán ser administradas sólo con fines sociales bajo la rectoría del Estado…El sistema de seguridad social será regulado por una ley orgánica especial” (Artículo 86). Las principales propuestas de salud implementadas hasta la fecha por el Gobierno del presidente Chávez, son, en orden cronológico: La aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAI), la formulación del Plan Estratégico Social (PES) y la implementación de la Misión Barrio Adentro. En 1999, el Ministerio de Salud se planteó como prioridad la reestructuración del nivel central a través de la aplicación de un modelo de atención integral a la población y la creación del Sistema Público Nacional de Salud. Entre los objetivos más resaltantes del modelo, destaca la especial importancia que se le confiere a la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, la participación de comunidades organizadas, así como el fortalecimiento de los establecimientos del primer nivel de atención (6). En la nueva estructura del Ministerio de Salud, los principios de la APS constituyen las bases que sustentan el Modelo de Atención Integral (MAI) en el ámbito de los servicios. En 16 estados se inició la aplicación del modelo de atención integral, tomándose al Estado Aragua como modelo piloto (7). El Plan Estratégico Social del Ministerio de Salud (PES) fue un instrumento de planificación política, creado para desarrollar capacidad de conducción estratégica y hacer viables los cambios sustantivos en las condiciones de calidad de vida de la población venezolana. El Plan Estratégico de Salud y Desarrollo Social (2000-2006) pretendió garantizar la atención integral a la población, en particular a los grupos vulnerables en situación de riesgo, prevenir y controlar la morbilidad y mortalidad prevalente, y garantizar el funcionamiento eficiente, efectivo, eficaz, equitativo y solidario del sistema de servicios de salud y desarrollo social. ( 8)

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“El Estado utilizará la atención primaria en salud como estrategia para garantizar el derecho a la salud, elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso universal y equitativo a condiciones, recursos y servicios de salud, respondiendo a las necesidades sociales de toda la población, según sus diferentes expresiones en grupos humanos, territorios y categorías sociales y acercando la atención en salud al lugar donde la gente vive y trabaja (Ministerio de Salud, 2006).(8) Los numerosos reclamos de la población por la deficiencias y pobre calidad de los servicios de salud, y la carencia de resultados exitosos, los avances y retrocesos que se produjeron en el diseño y desarrollo de las políticas de salud, con los diversos planes promovidos por el órgano responsable de la salud y sustituidos por las sucesivas administraciones que condujeron al ministerio de salud entre 1999 y 2003, impulsaron a buscar desde el gobierno, otras propuestas que nacieron fuera de la debilitada rectoría y conducción del Ministerio. Es así como en febrero de 2003, la Alcaldía de Caracas contactó a la Embajada de Cuba en Venezuela para solicitar la colaboración de la Misión Médica Cubana. En abril de ese año llegaron los primeros médicos de la Brigada Cubana de Salud, con quienes se planificó y dio inicio al Plan Barrio Adentro en un conjunto de barrios del Municipio Libertador del Distrito Metropolitano. En diciembre de 2003 el Plan Barrio Adentro se extendió a todo el territorio nacional, mediante decreto presidencial que lo estableció como “misión” social permanente (9). “La Misión Barrio Adentro tendrá como objetivo la implementación y coordinación institucional del Programa Integral de prestación de Atención Primaria de Salud, estimulación e implementación de expresiones de la economía social y transformación de las condiciones sociales, económicas y ambientales de las comunidades bajo un nuevo modelo de gestión basado en principios de interdependencia, coordinación, corresponsabilidad, cooperación y de participación activa y protagónica de las comunidades organizadas” (Decreto Presidencial de creación de la Misión Barrio Adentro, 2004). Nació así un sistema paralelo de salud patrocinado por el gobierno con toda clase de privilegios, sin integración técnica, administrativa ni financiera con el sistema sanitario pre-existente. El diseño de la Misión Barrio Adentro estaría basado en la atención primaria de salud, esto resulta inobjetable desde el punto de vista de la doctrina sanitaria. Estaría dirigido a atender a la población pobre y excluida rasgo que lo hace justo, solidario y centrado en la lucha contra la inequidad. Fue inspirado en el modelo de salud cubano que es exportado y patrocinado en países con grandes desigualdades. Erradamente, el gobierno eligió desarrollarlo LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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en paralelo a la organización pública de salud. Sin articulación técnicoadministrativa y por lo tanto contribuyó a dispersar y debilitar aun mas los recursos del sistema, de salud en su conjunto. Debilitó el liderazgo de las autoridades sanitarias para la conducción del sistema y carece de mecanismos de planificación y evaluación. Ha avanzado con un desarrollo desordenado e improvisado. Su gestión no ha sido transparente y no dispone de mecanismos de auditoria y control. Los estudios mas recientes ponen en evidencia una pobre calidad de los servicios e ineficiencia que se refleja en las encuestas nacionales de uso y demanda de los servicios. (10) y mas recientemente la caída de 26 % en la satisfacción de los usuarios por los servicios de Barrio Adentro, al comparar encuestas de 2004 y 2007. (datanálisis) enero 2008 (11). % 40

35

30

25

%

20

15

10

5

0 Ambulatorios

Barrio Adentro

Clínicas Populares

Hospitales

Medicina Privada

Gráfico No 1. Venezuela. Demanda Nacional de Servicios de Salud en porcentaje, según tipo de establecimiento. Octubre de 2005. Fuente: Díaz Polanco, J. Comunicación personal. Datos procesados a partir de los resultados de las encuestas de demanda de servicios. World Development Consultant, Octubre de 2005. Gráfico elaborado por el autor. La cobertura del sistema paralelo de salud solo alcanzó al 17 % de la población que requiere servicios de salud (10), a pesar de la asignación ilimitada de recursos financieros. Gráfico 1. Todo parece indicar que el gobierno se dispone a sustituir y no a integrar el sistema de salud original por el sistema paralelo Barrio Adentro, caracterizado por un marcado acento político ideológico. (12,13,14) El informe CONVITE, publicado LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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en octubre de 2007 (13), (producto del observatorio realizado por 10 organizaciones sociales de derechos humanos) entre 1999 y 2007, por medio de fuentes documentales y seguimiento de prensa, sobre la base del cumplimiento de 10 normas de Derecho Sanitario, a saber: el reconocimiento constitucional y legal, la universalidad de estructuras sanitarias, la no discriminación, accesibilidad de los servicios, protección financiera, asequibilidad económica a la atención, información y educación de salud, promoción en entornos comunitarios de la participación en la gestión sanitaria y las facilidades de exigibilidad del derecho, reconoce que la Constitución venezolana de 1999 consagra la salud como un derecho fundamental y establece que es deber del Estado proveerla gratuitamente. Existen además 78 normas internacionales suscritas o ratificadas por el país, que le obligan a garantizar la atención sanitaria sin discriminación y bajo ciertos estándares de calidad (13). Venezuela, sin embargo, se encuentra lejos de cumplir con lo establecido en su Carta Magna o en estos pactos internacionales, según revela el informe de la organización civil CONVITE sobre la situación del derecho a la atención sanitaria en el país (13). El documento, indica que: "las garantías establecidas en el texto fundamental quedan sin efecto debido al retraso en la creación de una ley que permita instrumentarlas". CONVITE señala además como un obstáculo para reclamar el derecho a la salud la existencia de varios sistemas de atención sanitaria paralelos e independientes que responden a autoridades diferentes: Minsalud, IVSS y Misión Barrio Adentro (13). A esto se suma el déficit de infraestructura pública sanitaria, las fallas en la dotación de equipos e insumos médico quirúrgicos y de personal especializado que se ha acentuado en los últimos años. Las metas del Plan Barrio Adentro 3 no se han cumplido. El estudio, que incluyó una encuesta en varios sectores populares, reconoce que el crear los consultorios de la Misión Barrio Adentro I "amplió las opciones de atención sanitaria gratuita". Sin embargo, señala que sólo "50% de los consultados usan los módulos de la Misión, y que 47% de los que lo utilizan asisten de igual forma a los hospitales públicos, aunque haya problemas de calidad de insumos y equipos, limitación de espacio y largos tiempos de espera" (13). La creciente percepción de metas incumplidas, problemas, carencias e ineficiencias de la Misión Barrio Adentro, a partir de 2006 y acentuadas en 2008, fue reconocida públicamente por el Presidente del Colegio Médico Metropolitano y Ex Coordinador del Postgrado de Medicina Integral Comunitaria (15) y por el presidente de la Sociedad Bolivariana de Medicina Integral, (15) así como por observadores externos (16), que destacan la falla de sus objetivos: menos de la mitad de los 8.500 puestos de atención primaria propuestos a finales de 2004 para ser construidos en barrios pobres a lo largo de todo el país han sido construidos. Hasta mayo de 2007, 2.708 módulos se terminaron, para los cuales se invirtió LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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cerca de 126,5 millones de dólares, principalmente provenientes de Petróleos de Venezuela. Otros 3.284 módulos se reportan en construcción. Módulos que están operativos permanecen vacíos. Barrio Adentro ha crecido para incorporar 25.561 profesionales de salud cubanos, la mitad de los cuales son médicos y 10.614 venezolanos, de los cuales 1/5 son médicos de acuerdo a datos del Ministerio de salud en mayo de 2007 (16). En todo caso, un solo médico está disponible para cada 3.000 habitantes cuando la meta original era de 1 por cada 1.200 habitantes. Esta deficiencia es debida en parte a que Cuba desplazó mas de 4.000 médicos, entre finales de 2005 y comienzos de 2006 para enviarlos a otros países como Bolivia para participar en programas similares.(16) Estos no fueron sustituidos, declinó la atención y no se cumplieron las expectativas creadas en las comunidades. Simultáneamente el gobierno con apoyo de la Misión Médica Cubana ha creado dos sistemas paralelos de educación médica, el primero de pre-grado que pretende preparar estudiantes para ofrecer servicios de atención primaria en sus propias comunidades y el segundo de postgrado que entrena especialistas en atención primaria de acuerdo con el modelo educativo cubano. Serias preocupaciones y temores han surgido en relación a la preparación y competencia de los alumnos y de los profesores de estos cursos, destinados a sustituir a los profesionales de salud cubanos. (17) Muchos de los recursos originalmente destinados a Barrio Adentro I han sido desviados al desarrollo e implementación de Barrio Adentro II y Barrio Adentro III, debilitando así los recursos financieros destinados a las actividades de atención primaria. Si bien, estos esfuerzos para ampliar y modernizar las redes de atención han sido reconocidos, el desarrollo paralelo de Barrio Adentro ha resultado un “récipe” para la fragmentación creciente y la burocracia del sistema de salud (16) y un experimento político que no logró la capacidad suficiente para sustituir el sistema de salud anterior (17). Este y otros planes nacionales de salud han abundado en diagnósticos y estrategias sociales que desembocan en un cauce común: el papel estratégico de la política social en el tratamiento o atención de cuestiones relativas a las necesidades sociales, condiciones de calidad de vida o cumplimiento de derechos sociales de la población. Al punto que se ha convertido en un lugar común adosarle a la política social objetivos macro sociales, que se quedan posteriormente en una declaración de principios, sin ninguna trascendencia en lo real social. Bien porque no hay voluntad política de los decisores o bien por la propia incapacidad de cualquier política pública por si misma de producir las transformaciones estructurales en las condiciones de vida de la población que por lo general prometen los planes nacionales, lo cual se traduce en problemas de orden metodológico, organizativo y político institucional de la política social, que se expresa en una constante ineficiencia en sus resultados: patrimonialismo, clientelismo, falta de racionalidad técnico-organizativa, inadecuación entre LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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objetivos y medios, disociación entre la esfera económica y la esfera social, ineficiencia del gasto social, falta de coordinación, evaluación y control, entre otros, aunado a la penetración político-partidista a la cual se agrega la injerencia del sector militar (19). Este último se adiciona como parte del control partidista y de búsqueda de legitimidad política y no como una orientación hacia la eficiencia de la gestión social. Por otra parte, no hay que olvidar los costes sociales del ajuste económico que indudablemente no pueden ser abordados con una política social de carácter sectorial, residual y subordinada al desarrollo de la esfera económica. Todos estos factores han estado presentes en el desarrollo de la política de salud a lo largo de estos años. Los cambios operados en el interior de la política de salud venezolana en los últimos tiempos han tenido como contexto la crisis del modelo económico y la redefinición de las funciones tradicionales del Estado. Conceptualmente, la política social ha sido vista como parte integrante de una determinada estrategia de desarrollo, integrante de las políticas públicas que son dirigidas a satisfacer grupos sociales en un espacio y tiempo específicos, para garantizar la legitimidad de un sistema político. También suele ser entendida como respuesta a lo que cabe llamar el problema interno del aparato estatal, a saber, como puede este reaccionar coherentemente a los dos polos de las necesidades del trabajo y el capital, o en otras palabras como hacerlas mutuamente compatibles. En las políticas de salud venezolanas se plantean grandes expectativas acerca de las posibilidades de realización de una estrategia de desarrollo que resuelva los graves problemas sociales que vive el país. Pero ello se ha convertido en un acto simbólico, de legitimación del gobernante, ya que en la práctica es evidente que sobrestiman las posibilidades reales de la política social, especialmente porque las innovaciones carecen de viabilidad política y financiera. En líneas generales, las políticas de salud en Venezuela no garantizan en el momento actual la atención ni de lo urgente ni de lo importante, es fundamental acometer cambios sustantivos que mejoren el actual desempeño del sistema de salud, especialmente en las áreas de financiamiento, organización y prestación de servicios (8,19). El gobierno incumple reiteradamente sus obligaciones de garantizar el derecho a la asistencia sanitaria mediante suficiente cantidad de recursos para la dotación y el funcionamiento de los establecimientos de salud que por ineficientes y de pobre calidad, aumentan las fallas en la resolución de los problemas y por ende la inequidad y la injusticia del sistema, en especial en los estratos de la población mas pobre.

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La visión oficial ha sido recogida recientemente por varios autores, algunos de ellos han sido funcionarios con responsabilidad en la implementación de la política de salud del gobierno, otros, patrocinantes y colaboradores externos o teóricos en el campo de la medicina social (20, 21,22). Más allá de las consideraciones teóricas de esos documentos, en las condiciones actuales, el sistema de salud venezolano tiene un bajo desempeño en las 8 áreas de acción de la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017 (23) a saber: fortalecer la autoridad sanitaria nacional, abordar los determinantes de la salud, aprovechar los conocimientos, la ciencia y la tecnología, fortalecer la solidaridad y la seguridad sanitaria, disminuir la inequidades en salud, reducir los riesgos y la carga de enfermedad, aumentar la protección social y el acceso a los servicios de salud de calidad, fortalecer la gestión y el desarrollo de las personas que trabajan por la salud. Todas estas acciones son necesarias para cumplir con la política y el compromiso del Estado de dar respuestas a los problemas de salud de la población, combatir la inequidad y fortalecer el sistema de salud basado en la Atención Primaria de Salud (24) mediante la Renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas.

4. Legislación y Aseguramiento A partir de 1999 Venezuela, atraviesa un complejo proceso de transición política, jurídica, económica y social. La ciudadanía tenía elevadas expectativas para un cambio en el rumbo del país cuyos pilares serían: Nuevo modelo de desarrollo. Fortalecer el sistema democrático. Conseguir una sociedad mas justa. Consolidar una economía eficiente en marco de la globalización. Ninguno de estos objetivos han sido logrado hasta este momento. La transición política avanzó con el establecimiento de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, aprobada en 1999 y el inicio de la reestructuración del Estado. La nueva Constitución estipula el derecho a la salud como norma suprema y fundamento del ordenamiento jurídico nacional, en sus artículos 83, 84 y 85. Adicionalmente se consagra en el artículo 86, referido a la seguridad social. La LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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norma de salud en esta constitución representa un avance sustantivo en lo que se refiere a la concepción del derecho y a los principios que lo rigen desde el punto de vista de la normativa internacional. Por primera vez en Venezuela, la salud como derecho individual y colectivo tiene rango supra constitucional, por lo tanto su respeto y garantía depende además del cumplimiento de las disposiciones internas del país y de aquellas derivadas de los tratados y convenios internacionales sobre derechos humanos suscritos y ratificados por el Estado venezolano, como lo establece el artículo 19 de la Carta Magna. La nueva Constitución planteó al país la necesidad de avanzar en un proceso de alcanzar: Adecuación legislativa e institucional. Nuevas estrategias para realizar los cambios necesarios. Además, el nuevo modelo de gobierno debería tener los siguientes atributos Comprometido con la formulación y gestión de políticas públicas racionales y equitativas. Activa participación social Administración pública orientada a la prestación de servicios eficaces, con el fin de reducir la deuda social. Desde entonces enormes dificultades se presentaron para pasar del discurso a la realidad y transformar las promesas en hechos cumplidos; a ello contribuyeron: La turbulencia sociopolítica La crisis económica La pobreza La ineficiencia en la ejecución de políticas públicas, entre ellas las de salud. El deterioro de las condiciones de vida de la población no se detuvo, sino por el contrario se multiplicó. Cuatro años después, a finales de 2003 y principios de 2004, luego de profundas contradicciones y desviaciones autoritarias e ideológicas del propio gobierno y en circunstancias políticas desfavorables por el incumplimiento de las promesas presidenciales que precedieron el referéndum presidencial, el proceso de hegemonía política se aceleró e inspiró de manera creciente en el espíritu de la LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Revolución cubana. Se multiplicaron los proyectos de cooperación enmarcados en el Convenio Cuba-Venezuela originalmente acordado en el año 2000. Nacieron la “Misiones” y con ellas aumentó la presencia de funcionarios cubanos para apuntalar las ineficientes políticas del gobierno. Al mismo tiempo, el régimen abortó en 2004 la aprobación del primer Proyecto de la Ley Orgánica de Salud aprobado en 2002, instrumento jurídico indispensable para garantizar el derecho a la salud, que había alcanzado suficiente consenso luego de mas de 4 años de discusión y no pudo avanzar mediante un segundo proyecto de ley, autoritario, centralizador y regresivo, lleno de contradicciones y errores (1). El régimen del presidente Chávez utilizó desde hace 4 años, una de las formas más eficaces del expansionismo cubano en la última década; decidió importar valiéndose de una inmensa cantidad de recursos económicos provenientes del incremento de los precios del petróleo, el modelo sanitario que se estableció en la isla a partir de la revolución cubana. El propio Chávez admitió que no habría podido ganar el referendo revocatorio presidencial sin la ayuda de las “Misiones”, producto de la cooperación cubana. Esta cooperación en diversas áreas de la acción gubernamental contribuyó para ganar también la reelección presidencial de 2006. Luego de la promulgación de la Constitución, poco se avanzó en la adecuación legislativa e institucional de salud del Estado. Dentro de las mayores restricciones legislativas que afectan a la gestión general del sistema público de salud en los últimos 9 años se encuentran las siguientes (2): I. Limitaciones constitucionales para alcanzar un sistema moderno de salud: A pesar de que la Constitución de 1999 incorpora avances en el financiamiento de salud y en la concepción de la salud como derecho, limita las posibilidades de reformas efectivas al considerar que los bienes y servicios públicos de salud son propiedad exclusiva del Estado. Al concentrar las garantías de este derecho exclusivamente a los servicios que son propiedad del Estado, limita el alcance del derecho sanitario en su ejercicio, cobertura y exigibilidad e impide el cumplimiento del principio de universalidad de la atención sanitaria, que permita que la garantía constitucional se extienda mas allá de las disponibilidades públicas (3). II. Fracaso en la aprobación de la legislación específica: Luego de casi nueve años, y contando con el apoyo mayoritario en la Asamblea Nacional, el gobierno no ha aprobado la ley respectiva. Propuesta de Ley del Sistema Público Nacional de Salud

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1. La Asamblea Nacional aprobó en primera discusión (diciembre de 2004) el Proyecto de Ley de Salud y del Sistema Público Nacional de Salud. En los años 2007 y 2008 se ha conocido que existen nuevas versiones de este proyecto. Sin embargo, la última versión del proyecto de Ley no se encuentra disponible en el sitio web de la Asamblea Nacional. El análisis que se presenta corresponde a la versión de agosto de 2005. 2. Este proyecto, de aprobarse, constituiría la legislación más dañina a nuestro sistema de salud desde la creación del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936. Al menos tres razones fundamentan la anterior afirmación. 3. En primer lugar, este Proyecto incorpora la posibilidad de revertir por completo la descentralización de los servicios de salud que se ha implementado desde principios de los noventa. El artículo 99 de la última versión del Proyecto establece la transferencia de todos los servicios de salud del sector público al Instituto Nacional de Atención Médica Integral (INAMI). Esta previsión incluye tanto los servicios que no se han transferido a las gobernaciones y alcaldías (parágrafo 3 del artículo 106), como los servicios de gobernaciones y alcaldías que ya habían firmado los convenios de descentralización (parágrafo 4). Se indica que la reversión se realizará en un período máximo de seis años. Esta disposición eliminaría la descentralización de manera frontal. Sin embargo, en los últimos siete años el proceso de descentralización ha sido completamente obstaculizado por parte del Ejecutivo Nacional. 4. El artículo 99 contradice lo señalado en el artículo 4 de la Constitución de 1999 sobre la concepción de la República Bolivariana de Venezuela como Estado federal descentralizado. Más aún, el artículo 99 propuesto da al traste con una de las experiencias más exitosas de desarrollo institucional que se han realizado, no sólo en el sector salud sino en el conjunto de la administración pública venezolana. Hasta el punto de que hoy en día los cuadros técnicos más capaces y experimentados se encuentran en los estados, no en el gobierno nacional. La descentralización fue promovida en Venezuela desde la década de los cuarenta del siglo pasado, y ha contribuido, no exenta de limitaciones, es cierto, al fortalecimiento de nuestro sector público. 5. En segundo lugar, el Proyecto en cuestión elimina el financiamiento solidario de la salud, tal como se señala en el artículo 84 de la Constitución de 1999. En efecto, el artículo 98 del mencionado Proyecto establece que “en el caso de los trabajadores por cuenta propia y de bajos ingresos que se afilien al Sistema de Seguridad Social, LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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en relación al Régimen Prestacional de Salud, el Ejecutivo Nacional podrá contribuir con la parte de la cotización correspondiente al empleador en los términos que establezca el reglamento”. Nótese que se indica que el Ejecutivo “podrá”, no está obligado. Es decir, los trabajadores del sector informal o los desempleados podrían terminar cancelando la totalidad de la contribución, a diferencia de los trabajadores formales que cotizarán sólo el 20% (el otro 80% es cancelado por el empleador). Esta orientación contradice frontalmente la tendencia moderna del financiamiento de los sistemas de salud: justamente preocuparse por financiar a aquellos con menor previsión social o desempleados. Aquellos que justamente se enferman más. 6. En tercer lugar, el Proyecto no asume las tendencias modernas en el manejo de la administración pública. Se establece la creación del mencionado Instituto Nacional de Atención Médica Integral (INAMI) el cual “solamente” tiene 26 competencias, entre las cuales se encuentra la administración de todos los centros de atención médica públicos del país. Es poco probable que el actual Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) conozca cuántos son esos servicios ni mucho menos el financiamiento que reciben. 7. De manera que este Proyecto, sólo tomando en cuenta los puntos anteriores, coloca a nuestro sistema de salud en la dirección contraria a la modernidad, esto es: un sistema centralizado, con financiamiento asegurado para una minoría (recordemos que la mitad de la fuerza de trabajo está en el sector formal y que tenemos un desempleo superior a 7%) y con una complejidad institucional que lo hará más rígido e inefectivo. En pocas palabras, una Ley para el atraso. III. Paralización del proceso de descentralización: Hasta 1998 se habían transferido los servicios de salud a 17 estados. El gobierno del presidente Chávez paralizó este proceso. Hoy tenemos 17 estados con “descentralización suspendida” y 7 estados conducidos directamente por el Ministerio del Poder Popular para la Salud. Para el momento actual, Venezuela carece de un régimen regulatorio nacional que sirva de marco legal para poner en práctica las disposiciones constitucionales. Este vacío legal nos coloca en una situación de incumplimiento de garantías básicas para ejercer el derecho a la atención sanitaria. Desde abril de 2007 el presidente de la República, anunció el fin de la descentralización de la salud a la cual atribuyó el fracaso de la salud pública. Tal disposición presidencial, contenida también en el anteproyecto del Ley de Salud y del Sistema Público de Salud de 2004, fue una amenaza de violación de la Constitución Nacional, que contempla a la descentralización como una LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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característica necesaria, como un medio –no como un fin en si mismo- para contribuir a fortalecer las reglas democráticas dentro del ejercicio de la gestión pública y hacer mas accesible a los ciudadanos canales y mecanismos para la defensa y exigibilidad del derecho a la salud, entre otros, ante las autoridades locales que respondan por ello (4). De aprobarse el proyecto de ley en cuestión, en los términos en que está redactado, y revertir así la descentralización de los servicios sanitarios, significaría un retroceso constitucional en la protección del derecho sanitario y no una garantía para una mayor integración y equidad del sistema. Por el contrario, podría añadir mayores restricciones, debido a que deja por fuera capacidades institucionales existentes en gobernaciones y municipios, y contradice el derecho consagrado a la participación en el diseño, ejecución y control de las políticas sanitarias (2,4). El Informe de Provea de 2007, refiriéndose a la arquitectura del nuevo sistema añade : “De concretarse la propuesta de ley, sin una revisión profunda y responsable del sistema Barrio Adentro se retrocedería en las garantías que se lograron adelantar en la Constitución y se pondría en riesgo la situación sanitaria del país”. Mas adelante, afirma: “En resumen, el proyecto de ley presenta mas limitaciones que avances en lo que respecta a la protección del derecho sanitario. Los avances se observan en la adopción de las normas constitucionalmente consagradas y en el desarrollo de principios y mecanismos para ponerla en práctica, extendiendo un poco mas el alcance de la garantías institucionales fuera del sistema gubernamental de salud. Pero, la propuesta de centralizar este sistema y el de sustituir la estructura sanitaria actual por la que se encuentra actualmente en desarrollo dentro de la Misión Barrio Adentro puede restringir y hacer retroceder estos avances”(3). En el año 2007 el Presidente Chávez intentó abandonar el sistema democrático concebido en un Estado Social de Derecho y Justicia para identificarse con el Estado Socialista al estilo cubano. Para eso, se valió de un referendo destinado a introducir fraudulentamente cambios estructurales en la Constitución, que pusieron en grave peligro el ejercicio de la democracia, las libertades y la convivencia en Venezuela. La reforma constitucional contenía cambios, que de ser aprobados, repercutirían de manera muy importante sobre el sistema de salud, esas decisiones influirán negativamente sobre los principios normativos del Derecho a la Salud, a saber: la universalidad, la equidad, la promoción y la participación. Las principales consecuencias serían (5) : 1. Tendría efectos negativos sobre los principios y valores del derecho a la vida en democracia, que involucra la salud de los venezolanos. LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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2. Afectaría negativamente la organización del sistema sanitario democrático y descentralizado que sería sustituido por un sistema socialista centralizado y autoritario, no bien definido. 3. Eliminaría las competencias concurrentes en Salud de los gobiernos regionales, para transferirlo en forma centralizada al Poder Ejecutivo. 4. Modificaría la unidad geopolítica básica como es el municipio y creará nuevas formas de agregación comunitaria que deberán asumir las competencias en salud de aquellos, para la construcción del socialismo. 5. La participación y contribución del sector privado de salud al sistema único integrado se vería cada vez mas limitada y comprometida por la aplicación de restricciones y regulaciones a la propiedad privada y a las inversiones, así mismo sería afectado el ejercicio libre de las profesiones de la salud. 6. Se comprometería la planificación, diseño, de políticas y programas y la estimación, asignación y distribución de recursos técnicos y financieros al no activar el Consejo Federal de Gobierno, especialmente en los municipios mas desasistidos y alejados del poder central. Estos se verían sometidos a la discrecionalidad de las instancias centrales. 7. Impediría dar cumplimiento a las metas del milenio; aislaría a Venezuela de los acuerdos y acciones internacionales para promover el desarrollo, la lucha contra la pobreza, el mejoramiento de las condiciones de salud de la población y la erradicación de enfermedades que la diezman. 8. Menoscabaría la capacidad y calidad de la universidades en la producción de conocimientos y en la formación de recursos humanos en salud, con perfiles de competencia que cumplan con los estándares internacionales. 9. Acentuaría las desigualdades, la inequidad y la injusticia del sistema de salud que le impediría afrontar eficientemente los retos del presente y del futuro. El resultado electoral del referendo constitucional del 2 de diciembre de 2007 fue adverso a las reformas propuestas por el presidente de la República y sin embargo, casi inmediatamente el presidente Chávez advirtió que no cesaría en su empeño de imponer su modelo de Estado socialista por otros caminos. A pesar de que el Ejecutivo Nacional ha carecido de la voluntad o la competencia durante 9 años para aprobar una ley orgánica de salud que permita hacer efectivos las garantías y disposiciones constitucionales para el logro del derecho a la salud, si mostró disposición para que escasamente 11 días después del referendo constitucional, el 13 de diciembre de 2007, la Asamblea Nacional aprobara las Líneas Generales del Plan de Desarrollo Económico y Social de la Nación, propuesto por el gobierno para el período 2008-2013 (6). Las LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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orientaciones de este documento están concebidos para desarrollar las líneas estratégicas de acción inspirados en el Estado Socialista, propuesta esta, que había sido derrotada. La orientación de Políticas y Planes del Sistema de Salud, fueron enmarcados por el MPPS en el ámbito de este documento. Los planes de salud fueron desarrollados en la línea estratégica “La suprema felicidad social ”(7). Estas orientaciones están vinculadas íntimamente a la visión del Estado Socialista que fue rechazada por el pueblo venezolano el 2 de diciembre de 2007 y que el Ejecutivo pretende aplicar a pesar de ser contrarias y violatorias de la Constitución Nacional. También son contrarios y violatorios de la Constitución los decretos: 5.836, publicado en la Gaceta Oficial 38.596 del 28 de enero de 2008 (8) y 6201 en la Gaceta Oficial 38.976 del 18 de julio de 2008 (9). Mediante estos decretos se ordena y dispone la re-centralización y transferencia de los servicios de salud del Distrito Metropolitano, paso preliminar para construir el nuevo Sistema Público Nacional de Salud. Se está produciendo cada vez con mas frecuencia, la práctica indeseable de gobernar y legislar mediante decretos presidenciales, normas de rango sub-legal o por medio de leyes habilitantes, que no han permitido la discusión parlamentaria y ciudadana antes de ser aprobados y cuyo contenido está opuesto a la letra y espíritu constitucional (10). Puntuales avances legislativos se han producido para desarrollar el derecho a la salud de los trabajadores, con la aprobación en 2006 de la LOPCYMAT y su reglamento (11). También en el caso de las personas con discapacidades, mediante la aprobación de la ley de Protección de las personas con discapacidad (12); de la LOPNA, 1998 (13) y La Ley Orgánica de Protección de niños, niñas y adolescentes (14); de la Ley de Promoción y Protección de la Lactancia materna (15), que promueve la lactancia materna como política del Estado y de la Ley sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia (16). Lamentablemente, la promulgación de estas leyes no ha contado con la suficiente consulta con los especialistas en el área de la salud, y esto ha traído como consecuencia errores de interpretación y de calificación de ciertas decisiones y actos médicos; es el caso de los actos de Violencia Obstétrica, considerada en el artículo 51, del Capítulo VI, De los Delitos, de la última ley mencionada (16), donde enumera actos constitutivos de violencia relacionados con la atención de las emergencias obstétricas, la postura supina del parto, el apego precoz del niño, las técnicas de aceleración del parto, el parto mediante cesárea, y la aplicación de procedimientos disciplinarios diferentes a los establecidos en la Ley del Ejercicio de la Medicina vigente. La nueva ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social se promulgó en 2002. Contempla la creación de un régimen prestacional de salud, en consonancia con el Sistema Público Nacional de Salud, para garantizar el derecho a la salud como parte del derecho a la vida (artículo 52), a todas las personas sin LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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discriminación alguna (artículo 53). Lamentablemente, desde hace 6 años no se avanzó para elaborar la ley que regule el régimen prestacional de salud como se estableció en el artículo 58 (17).

5. Organización Institucional El sector de salud está constituido por un subsector público, integrado por múltiples instituciones que operan de forma no integrada, centralizada y desconcentrada, y por el subsector privado. El subsector público está conformado por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPPS), el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión de Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), el Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA) y la Alcaldía Mayor (antes Gobernación del Distrito Federal) y la red de establecimientos públicos de salud. (1, 2, 3). El Ministerio del Poder Popular para la Salud es el órgano rector del sector y tiene a su cargo la formulación, diseño, evaluación, control y seguimiento de las políticas, programas y planes de salud, la regulación del sector, así como la integración de las fuentes de financiamiento y asignación de los recursos del Sistema Público Nacional de Salud. A partir de 1999 se ha venido impulsando la transformación del modelo de organización de los servicios de salud, planteándose como ejes de la transformación, en una primera etapa: la reestructuración del nivel central del Ministerio de Salud y el desarrollo de un nuevo modelo de atención integral de salud. Los establecimientos públicos prestadores de servicios y programas de salud y aquellos que cuenten con financiamiento por parte del Estado se organizan bajo la modalidad de red de salud en función de niveles de atención y grados de complejidad, cobertura geográfica, sectorización poblacional y capacidad resolutiva. El ingreso a la red pública de salud se realiza a través del primer nivel de atención prestado en los establecimientos ambulatorios, exceptuándose las emergencias. Todos los hospitales públicos estarán integrados a la red de salud y responderán a la dirección, coordinación y control de la Dirección Estatal de Salud y Desarrollo Social correspondiente. Es así, como en Gaceta Oficial Nº 38.591 del 26 de Diciembre de 2006 se dicta el Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud mediante el Decreto Nº 5.077 que determina la estructura organizativa y funcional del mismo, el cual establece: Articulo 2 que el Ministerio de Salud estará integrado por el Despacho del Ministro y tres viceministerios: Viceministerio de Redes de Servicios de Salud, LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Viceministerio de Redes de Salud Colectiva y Viceministerio de Recursos para la Salud y demás dependencias administrativas, las cuales se señalan en el siguiente Organigrama. Organigrama del Ministerio del Poder Popular para la Salud

Despacho del Ministro

Direcciones Estadales de Salud

Gabinete Ministerial

Dirección del Despacho

Oficina Estratégica de Seguimiento y Evaluación de Políticas Públicas

Oficina de Planificación, Organización y Presupuesto

Auditoria Interna

Oficina de Gestión Administrativa

Consultoría Jurídica

Oficina de Cooperación Técnica y Relaciones Internacionales

Oficina de Comunicación y Relaciones Institucionales

Oficina Estratégica de Seguimiento y Evaluación de Políticas Públicas

Oficina de Atención al Ciudadano

Oficina de Recursos Humanos

Despacho del Viceministro de Redes de Salud Colectiva

Despacho del Viceministro de Redes de Servicios

Despacho del Viceministro de Recursos para la Salud

Dirección General

Dirección

Dirección

Dirección General

Dirección

Dirección

Dirección

Dirección

Dirección General

Red Ambulatoria

General del I

General Red

de Epidemiologia

General de

General de

General de

General de

de Investigación y

Nivel de

de Hospitales

Suministro de

Educación

especializada

Atención en

Programas de

Salud

Salud

Ambiental

Promoción de Insumos

Insumos

Salud

Artículo 3. El Despacho del Ministro de Salud estará integrado por: la Dirección del Despacho, la Unidad Estratégica de Seguimiento y Evaluación de LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Políticas Públicas, de Auditoria Interna, de Consultoría Jurídica, de Gestión Administrativa, de Planificación, Organización y Presupuesto, de Recursos Humanos, de Comunicación y Relaciones Institucionales, de Cooperación Técnica y Relaciones Internacionales y de Atención al Ciudadano. Los titulares de estas unidades tendrán el rango de Director General. Artículo 5. La Dirección del Despacho estará conformada por las Direcciones de: Salud Indígena y Comité de Salud, cuyos titulares tendrán rango de Director de Línea. Artículo 17. El Despacho del Viceministro de Redes de Servicios de Salud estará integrado por las Direcciones Generales de: I Nivel de Atención en Salud, Red Ambulatoria Especializada y Red de Hospitales, cuyos titulares tendrán el rango de Directores Generales. Artículo 19. La Dirección General del I Nivel de Atención en Salud, tendrá a su cargo el primer nivel de atención a la salud del Sistema Público Nacional de Salud…, como puerta de entrada natural al Sistema Público Nacional de Salud y el punto de inicio de la Red Asistencial, estará conformado por los Consultorios Populares, Ambulatorios Rurales Tipos I y II y Ambulatorios Urbanos Tipo I. Cada establecimiento del primer nivel atenderá a una población definida. Artículo 21. La Dirección General Red Ambulatoria Especializada, tendrá a su cargo el II nivel de atención en salud del Sistema Público Nacional de Salud….El II nivel de atención estará conformado por los Centros de Diagnóstico Integral, las Salas de Rehabilitación Integral, las Clínicas Populares, los Ambulatorios Urbanos Tipos II y III, y los Centros Ambulatorios de Especialidades. El acceso a este nivel será a través del sistema de referencias y contrarreferencias de los otros niveles de atención o a través de las emergencias, en aquellos centros de II nivel que tengan este servicio. Cada establecimiento del II nivel de atención atenderá a un número determinado de establecimientos del primer nivel y a una población determinada en el primer nivel. Artículo 23. La Dirección General Red de Hospitales, tendrá a su cargo el III nivel de atención en salud del Sistema Público Nacional de Salud….Estará conformado por los Centros Diagnósticos de Alta Tecnología, Hospitales del Pueblo, Hospitales Generales Tipos I, II, III y IV, y Hospitales de Especialidades. El acceso a este nivel será a través del sistema de referencias y contrarreferencias de los otros niveles de atención o a través de las emergencias en aquellos centros de tercer nivel que tengan este servicio. Cada establecimiento del tercer nivel de atención en salud atenderá a un número determinado de establecimientos del segundo nivel y a una población también determinada en el primer y segundo nivel, con la excepción de los Hospitales de Especialidades, los Hospitales Tipo IV y los Centros Diagnósticos de Alta Tecnología, los cuales atenderán a la población que lo requiera, con la debida referencia. LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Artículo 26. El Despacho del Viceministro de Redes de Salud Colectiva estará conformado por las Direcciones Generales de Epidemiología, Programas de Salud y Salud Ambiental. Sus titulares tendrán rango de Director General. Artículo 31. El Despacho del Viceministro de Recursos para la Salud estará conformado por las Direcciones Generales de: Producción de Insumos; Suministros de Insumos, e Investigación y Educación, y sus titulares tendrán rango de Director General. Artículo 36. El Gabinete Ministerial estará integrado por el Ministro de Salud, quien lo presidirá, y por los Viceministros de Redes de Servicios de Salud, de Redes de Salud Colectiva y de Recursos para la Salud. Artículo 38. Forman parte de la estructura orgánica del Ministerio de Salud, los Servicios Autónomos de Elaboraciones Farmacéuticas (SEFAR), creado mediante Decreto N° 3.061 de fecha 08 de julio de 1993, publicado en Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 35.263 de fecha 29 de julio de 1993, Reformado Parcialmente y publicado en Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 4.949 Extraordinario de fecha 10 de agosto de 1995; el Instituto de Biomedicina, creado mediante Decreto N° 2.540 de fecha 27 de mayo de 1998, publicado en Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 36.481 de fecha 23 de junio de 1998; el Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldón, creado mediante Decreto N° 1.614 de fecha 22 de diciembre de 2001, publicado en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 37.366 de fecha 17 de enero de 2002, y el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), creado mediante Decreto N° 2.184 de fecha 27 de enero de 2004, publicado en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 37.873 de fecha 5 de febrero de 2004, que dicta la Reforma Parcial del Decreto N° 735 de fecha 28 de junio de 1995, bajo la dependencia jerárquica, los tres primeros, del Despacho del Viceministro de Recursos para la Salud; y el cuarto, del Despacho del Viceministro de Redes de Servicios de Salud. Artículo 46. El Ministerio de Salud contará con las Direcciones Estadales de Salud, dependientes del Despacho del Ministro, las cuales tendrán por objeto el desarrollo y la implementación del Sistema de Salud en los respectivos estados. Significativamente, en esta nueva estructura, las Direcciones Estadales de Salud pasan a depender jerárquicamente del Despacho del Ministro y no de las Gobernaciones de los Estados, lo que indica la concepción centralizadora del gobierno nacional en la organización del sistema público nacional de salud, disposición esta, violatoria de la Constitución y opuesta al modelo de un sistema nacional de salud intergubernamental y descentralizado. Hasta tanto se tenga la ley orgánica del sistema nacional de salud que instrumente la unificación de los diferentes entes prestadores de salud bajo la LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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misma concepción, organización y administración, se mantendrá en el país la multiplicidad de ejecutores dentro de los cuales destacan por su magnitud el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), las direcciones, secretarías o institutos de salud de las gobernaciones y alcaldías descentralizadas, entre otros, que suman en total más de 400 diferentes prestadores de servicios de salud, públicos o financiados parcialmente por el Estado. El IVSS es un organismo centralizado con una autoridad única en el ámbito central que cumple funciones de financiamiento, aseguramiento y provisión. Cuenta con una red de hospitales y ambulatorios. Su financiamiento es tripartito: Estado, trabajadores y empresarios. Las fuentes de financiamiento son públicas y privadas. El IPASME es un organismo centralizado con una autoridad única en el ámbito central que cumple funciones de financiamiento, aseguramiento y provisión. Cuenta sólo con ambulatorios y contrata con otros organismos.

6. Descentralización Introducción. Uno de los principales retos que enfrentan los gobiernos en el mundo y en particular en América Latina, es el de aumentar y mejorar su capacidad para gobernar en un contexto de globalización y modernización, hacia un desarrollo sustentable, Surge así en el escenario, los procesos de reforma del Estado para adaptarlo a las nuevas exigencias del entorno, y hacerlo más eficiente. Es así como se identifica a la descentralización político administrativa, como proceso clave para enfrentar la crisis que experimenta particularmente Latinoamérica en la década de los 80 (1). En el Sector Salud, se apreciaron problemas de accesibilidad y cobertura a los servicios asistenciales y el deterioro progresivo de la salud de la población, lo que hizo necesario definir una estrategia de gestión para superarla y lograr la eficacia, eficiencia y efectividad de los Sistemas de Salud Latinoamericanos, estrategia que se identificó como la descentralización político administrativa y que se hizo presente más abiertamente en la década de los 90, requiriendo de una fuerte voluntad política para llevarla hasta el nivel local. En el contexto latinoamericano, la Descentralización, emergió como la forma más adecuada para implantar y desarrollar un nuevo paradigma que se apoye en la complementariedad entre los sectores social, público y privado (2). Se considera que el proceso descentralizador, contribuirá a elevar la eficiencia, eficacia y efectividad de la administración pública de salud y a minimizar las profundas desigualdades existentes debido entre otras causas, al aumento de la pobreza, la LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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inadecuada administración de los recursos y a la ingobernabilidad de los sistemas de Salud Latinoamericanos. Es así como los postulados de la Reforma del Sector Salud en los diferentes Países de la Región, se construyeron con el fin de dar racionalidad económica al funcionamiento de los Sistemas Sanitarios (3). La descentralización en Venezuela La crisis económica dió origen a las políticas de ajuste implantadas en los años 90- 92, lo que contribuyó a agravar la crisis del Sector Salud, que se evidenció tanto por las tendencias negativas de los indicadores de salud, como por los problemas de eficiencia, eficacia, cobertura, accesibilidad y legitimidad que han confrontado las Instituciones prestadoras de servicios médico-asistenciales en las dos últimas décadas. Como respuesta, se inició un proceso de reforma y modernización del Estado con el objeto de implantar nuevas formas de organización y gestión de la administración pública para la superación de la crisis en el país, siendo el sector salud objeto de esta reforma y modernización, destacándose la implantación del proceso de descentralización, debido a que la mayoría de los problemas identificados en el sector estaban en relación con el modelo de gestión centralizado. Igualmente se utilizó la estrategia de promoción de la participación en salud para enfrentar los problemas asociados a las influencias políticas, gremiales, la falta de mecanismos de control, de suministros y de otros recursos. Se tomó a la descentralización como proceso de múltiples dimensiones, político, jurídico, técnico-administrativo, que permitía la transferencia en el uso y distribución del poder, con reasignación de competencias, desde el nivel Central hacia los niveles intermedios y locales, para su fortalecimiento. La descentralización en el sector salud venezolano. La descentralización en el sector salud venezolano , se inició formalmente en 1.990, cuando entra en vigencia la Ley de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias del Poder Público y surge como una necesidad de modernizar la estructura del Estado venezolano, mejorar el acceso a los servicios públicos para una mayor prestación de los servicios, Este modelo de salud descentralizado estaba basado en acuerdos intergubernamentales, con asignación de competencias sustantivas no transferibles, reservadas al nivel del gobierno central, corresponsabilidad y transferencia progresiva de competencias de gestión y operación a los niveles estadales, municipales y locales. En este contexto, se propició la implantación de algunos modelos de gestión como los Sistemas Locales de Salud (SILOS), las Microempresas de Servicios de Salud, las Fundaciones y los Servicios Autónomos entre otros, los cuales constituyeron experiencias concretas dirigidas a mejorar la calidad de gestión de los servicios de salud, en el marco del proceso de descentralización, participación y democratización de la salud en Venezuela, destacándose la aparición de nuevos actores y la redefinición de los espacios público-privado. El proceso de descentralización se afianzó en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, la cual establece desde su preámbulo, como LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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declaración de principios, que Venezuela es un Estado Federal, descentralizado y se rige por los principios de integralidad territorial, cooperación, solidaridad, concurrencia y corresponsabilidad (artículos 4, 62 y 158) (4). La descentralización en salud, particularmente, es vista como “Política Nacional”, por que profundiza la democracia, acerca el poder a la población y crea espacios para el ejercicio de esa democracia y la prestación de servicios eficientes y eficaces que permiten en última instancia, mejorar la calidad de vida de los individuos y del país nacional. (4). La descentralización fue asumida como un medio necesario para mejorar el acceso al sistema de salud, constituyéndose así en la principal estrategia de Atención Primaria en salud, permitiendo la toma de decisiones oportunas, suficientes y efectivas en el lugar donde se originan los problemas y se constituyen las necesidades reales y sentidas de la comunidad. La descentralización como estrategia política, esta en relación directa con el grado de democratización, autonomía, libertad y participación social. Actualmente Venezuela vive un proceso de recentralización del sector salud con posibles consecuencias negativas, que evidencian falta de voluntad política para compartir poder y responsabilidades con los ciudadanos, concentra aun mas el poder a nivel central y entorpece el desarrollo regional, municipal y local debilitando la participación y el control social que se venia aplicando en la estrategia de atención primaria. Es oportuno revisar lo inconstitucional de esta medida presidencial que viola el principio federativo y descentralizado de la Republica, establecido en la Constitución vigente. Es por esto que recomendamos seguir las estrategias contenidas en el documento : Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Resumen de Propuesta de Descentralización. Plan de Acción. El equipo del Proyecto de La Reforma de Salud en Venezuela -RESVEN- (5) analizó el impacto de la descentralización en el desempeño de los sistemas de salud y en las condiciones de salud de la población, lo hicieron en 12 estados de Venezuela; el objetivo de este análisis era encontrar los elementos que ayudaran a entender como se vivieron los procesos de transferencia de competencias en esos estados, así como identificar sus problemas, obstáculos y logros. Los Problemas, identificados como los escollos propios del sistema de salud estadal, que no permitieron el alcance de determinadas metas o se alcanzaron solo parcialmente. Los obstáculos se relacionaron con los factores de orden institucional que tienen que ver con la estructura del sistema de salud nacional, en particular con las relaciones establecidas con el gobierno central (MSDS). Los logros mostraron que a pesar de los dos elementos mencionados, los estados pudieron impactar con mayor fuerza los indicadores tradicionales utilizados para medir los desempeños del sistema (por ejemplo en los indicadores de atención Materno infantil), por reflejar estos las acciones sanitarias planificadas., en estos casos fue positiva la acción de la descentralización.

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Desde 1990 Hasta 1998 se descentralizaron 17 entidades federales, restando los estados: Portuguesa, Barinas, Cojedes, Guárico, Amazonas, Delta Amacuro y Vargas. Desde entonces se paralizó todo en proceso de descentralización contraviniendo el texto constitucional. La nueva Carta Magna, declara en su Preámbulo y en sus Principios Fundamentales que la Republica Bolivariana de Venezuela es un Estado Federal Descentralizado , y enfatiza en relación al sector en su Articulo 84 , que : “la comunidad organizada tiene derecho y deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación…..” Sin lugar a dudas el constituyentista en ese momento acotó los tratados internacionales sobre las diferentes áreas del desempeño de los venezolanos. Poco duró ésta Carta Magna sin ser violada, cuando ya en diciembre del 2002, en un acto inconsulto, con los expertos en gerencia de la salud, con los sectores profesionales de la salud, desconociendo los gremios y en especial la Academia de Medicina , se aprobó en primera discusión el Proyecto de la Ley de Salud que fue desechado y sustituido por un segundo proyecto en diciembre de 2004, esta propuesta es profundamente inconstitucional y centralizadora. El 25 de abril de 2007 un grupo de ex ministros de Salud , expertos en salud pública y académicos, hizo conocer el documento: “Sobre la Re centralización de la salud. A la opinión pública y al presidente de la República” (6), con motivo de las declaraciones del Sr. Presidente de la República, emitidas el día anterior, en las que afirmó que "se acaba la descentralización del sistema de salud”. Esta descentralización es —a juicio del presidente Chávez— causa del "desastre" en que se encuentra la salud pública. Dijo que había que hacer eficiente y articulado el sistema de salud, por lo que se imponía su centralización. Además anunció que el jueves de la próxima semana, haciendo uso de la Ley habilitante, promulgará la nueva ley de salud, que contemplará estos asunto. Diario El Universal, 25-4-2007. Copiamos el texto del documento que sintetiza las experiencias de la descentralización en Venezuela y las amenazas a las que ha sido sometida especialmente en los últimos años: En consideración a la importancia que esta materia tiene para la calidad de vida de la población, el diseño y la organización de un sistema de salud justo, necesario para el ejercicio pleno y universal del derecho a la salud de las personas y con el propósito de aportar nuestra contribución para orientar las decisiones que deban tomarse, hacemos del conocimiento público lo siguiente: LO QUE DICE LA CONSTITUCIÓN 1. La CRBV, en su Preámbulo y en sus Principios Fundamentales declara que La República Bolivariana de Venezuela es un Estado Federal descentralizado en los términos consagrados por esta Constitución ……“con el fin supremo de refundar la República para establecer una sociedad democrática, participativa y protagónica, multiétnica y pluricultural LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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en un Estado de justicia, federal y descentralizado, que consolide los valores de la libertad, la independencia, la paz, la solidaridad, el bien común, la integridad territorial, la convivencia y el imperio de la ley para esta y las futuras generaciones; asegure el derecho a la vida, al trabajo, a la cultura, a la educación, a la justicia social y a la igualdad sin discriminación ni subordinación alguna;….Entre los principios fundamentales de la Constitución destaca en el Artículo 4: “La República Bolivariana de Venezuela es un Estado Federal descentralizado en los términos consagrados por esta Constitución, y se rige por los principios de integridad territorial, cooperación, solidaridad, concurrencia y corresponsabilidad.” 2. Como ciudadanos tenemos el derecho político de participar libremente en los asuntos públicos y contribuimos con nuestra opinión a la formación, ejecución y control de la gestión pública como medio necesario para lograr el protagonismo que garantice su completo desarrollo, tanto individual como colectivo. “Es obligación del Estado y deber de la sociedad facilitar la generación de las condiciones más favorables para su práctica” Artículo 62 de la CRBV. 3. Recordamos las disposiciones constitucionales: “Para garantizar el derecho a la salud el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo,…. “La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.” Artículo 84 de la CRBV. 4. ¿QUÉ ES LA DESCENTRALIZACIÓN? Concebimos la descentralización como un proceso de múltiples dimensiones, (político, jurídico, técnico y administrativo), gradual (de transferencia en el uso y distribución del poder), de doble vía (centralización normativa y descentralización operativa), en donde se reasignan competencias de un nivel central a un nivel intermedio y de este a un nivel local para su fortalecimiento. La descentralización no es un fin en si misma, es un medio y condición necesaria para mejorar el acceso, la calidad y la equidad de los servicios destinados a proveer atenciones y servicios a la población, que garanticen y desarrollen los derechos humanos a la seguridad, a la educación, a la cultura, a la salud, entre otros. La descentralización es uno de los atributos principales de la estrategia de Atención Primaria de Salud, como lo ha señalado la OMS en innumerables documentos, indispensable para el logro de salud para todos. La descentralización acerca los recursos disponibles a la necesidades reales de la población y permite tomar decisiones (soluciones) oportunas, suficientes y efectivas dónde se originan los problemas. La descentralización como estrategia política tiene una relación directa con el grado de democracia, autonomía, libertad y LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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participación social. Es decir, a mayor descentralización, mayor democracia, libertad y participación social. Lo contrario, la recentralización contribuirá a un retroceso en el logro de estos bienes sociales. 5. LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD EN VENEZUELA. La descentralización del sistema de salud en Venezuela se inició hace 17 años como consecuencia de la aplicación de la Ley de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias del Poder Público, que entró en vigencia en 1990 y respondió a la necesidad sentida y a la voluntad exigida de modernizar la estructura del Estado, mejorar el acceso de los servicios públicos a la población mediante el aumento de la corresponsabilidad y adquisición de competencias de los órganos de gobierno intermedios entre la población y el gobierno central. Todo esto obedeció a la necesidad imperativa de darle capacidad al Estado para atender con éxito los retos cada vez mas complejos de una sociedad mas exigente. Para cumplir estos retos se convino luego de un amplio debate, en aplicar un modelo de gestión de salud descentralizado basado en acuerdos intergubernamentales, con asignación de competencias sustantivas no transferibles, reservadas al nivel del gobierno nacional, corresponsabilidad y transferencia progresiva de competencias de gestión y operación a otros niveles de gobiernos estadales, municipales y locales. Una amplia experiencia en los 17 años de aplicación recoge múltiples aciertos y también muchos errores, pero sobre todo, numerosas lecciones aprendidas que nos permiten afirmar que sería un grave error revertir este proceso que ha fortalecido la organización del Estado y mejorado la ejecución de las políticas públicas en salud en los estados descentralizados. Lamentablemente la tendencia favorable observada fue paralizada en 1999, desde entonces, no se produjo ninguna descentralización y en vez de concentrarse en mejorar la descentralización, de trabajar juntos para coordinar los esfuerzos, para planificar y evaluar el avance del proyecto mediante Comités Intergubernamentales, el gobierno optó por la paralización, la frustración y por el pasado. Por estas razones, no podemos compartir la opinión del Sr. Presidente de la República cuando afirma que “la descentralización es la causa del desastre en que se encuentra la salud pública”. Para aclarar la causa de ese “desastre” será necesario examinar los factores determinantes de la salud, que, por la misma naturaleza de su distribución desigual, contribuyen a generar las inequidades en salud, entre ellos la ineficiente gestión del sistema de salud en los últimos 8 años.

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6. EXPERIENCIAS EXITOSAS DE LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD EN VENEZUELA Para ilustrar nuestras afirmaciones citamos las experiencias exitosas de descentralización en salud, recogidas en el estudio realizado por el Dr. Marino González que evaluó y comparó la capacidad de respuesta, la eficiencia en el desempeño de los estados descentralizados y no descentralizados, en la ejecución del presupuesto y en el comportamiento de indicadores de atención materno infantil, que fueron en todos los casos favorables a los estados descentralizados. Desde 1990, los estados descentralizados incorporaron mejoras sustantivas en la cobertura y calidad de los servicios y el ritmo de mejoramiento superó claramente, al menos en salud infantil, inmunizaciones, controles y muertes infantiles lo observado en el país en su conjunto. Por otra parte, la organización PROVEA recogió en su Informe Anual sobre el Derecho a la Salud 2004, citando fuentes oficiales, que la metas de ejecución del presupuesto ordinario asignado en salud, fueron cumplidas en su totalidad en los estados descentralizados no así en los estados dependientes de la administración central que solo ejecutaron el 87,53 % en el período 2003-2004. Las investigaciones del Dr. Jorge Díaz Polanco han puesto en evidencia la ineficiencia del gasto en salud al evaluar el impacto del gasto en salud y el comportamiento de la tasa de mortalidad materna en el período previo a la descentralización, al compararlo con el período de descentralización entre 1989 y 1998. Sorprendentemente, el período de la administración del Gobierno de Chávez, entre 1999 y 2005, se caracterizó por un incremento importante en los gastos extraordinarios no presupuestados de salud, alimentados mediante abundantes créditos adicionales y mecanismos parafiscales, poco transparentes, sin embargo, no mostró mejoría en la tasa de mortalidad materna y se acompañó de una mayor ineficiencia que el correspondiente al período previo a la descentralización iniciada en 1990. El período de mayor eficiencia en el gasto en salud relacionado con la reducción de la tasa de mortalidad materna correspondió a los años 1990 a 1998, lapso en donde se impulsó la descentralización. 7. LA RECENTRALIZACIÓN, UNA DECISIÓN INCONSTITUCIONAL QUE CONDUCIRÁ AL CAOS DE LA SALUD. Sobre la evidencia inobjetable de tales estudios y mediante el análisis comparativo de los sistemas de salud en diversas partes del mundo, consideramos que la recentralización que se intenta imponer desde el ejecutivo nacional, en primer lugar, es contraria al espíritu, letra y razón de la constitución. Supone que se aplicará mediante la imposición de una ley regresiva, que regulará y desarrollará una materia tan importante como el derecho a la salud, sin la suficiente discusión y participación de los ciudadanos, para lo cual el Jefe del Estado hará uso de un decreto presidencial con rango de Ley, amparado en la Ley Habilitante. Consideramos que la LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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recentralización es una “patología”, una enfermedad reconocida y perniciosa de los Sistemas de Salud, que refleja la falta de voluntad del ejecutivo de compartir poder y responsabilidades con los ciudadanos; por el contrario, concentrará todo el poder a nivel central, le restará capacidad de decisión a las personas y debilitará las organizaciones locales encargadas de la aplicación de la Atención Primaria de Salud. Las consecuencias negativas y la insatisfacción, rápidamente se harán sentir, al distanciar las decisiones oportunas en salud del espacio de actuación de las comunidades, que exigen y exigirán la solución de sus problemas y respuestas efectivas a sus crecientes necesidades de asistencia sanitaria. De concretarse esta decisión presidencial se estaría violando y menoscabando el derecho a la salud garantizado en la Constitución y la ley. El acto dictado sería nulo y los funcionarios públicos que lo ordenen o ejecuten incurrirían en responsabilidad penal, civil y administrativa según los casos, sin que sirvan de excusa órdenes superiores. (Artículo 25 de la CRBV).

8. LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS, AHORA Y DESPUÉS. A los argumentos anteriores se suma, a nuestro parecer, que este es el momento mas inoportuno para tomar una decisión tan compleja, que requiere un acuerdo general, consistente en construir un nuevo “contrato social de la salud”, para lo cual es menester recuperar el tiempo perdido en estos últimos 8 años. No parece que el gobierno esté tomando en cuenta el impacto negativo adicional de esta decisión apresurada e inconsulta, sobre el deplorable estado de las redes de asistencia de los establecimientos públicos de salud, la coexistencia de servicios ineficientes, implementados en un sistema paralelo y autónomo de asistencia, gerenciado por la Misión Médica Cubana, no articulado a normas técnicas, planes y políticas del Ministerio de Salud, carente a corto y mediano plazo de sostenibilidad financiera y que ha contribuido negativamente a la fragmentación del sistema y debilitado simultáneamente la red de asistencia pública convencional. Por otro lado, coexiste una red de servicios de asistencia médica privada continuamente amenazados de intervención y colapsados por el flujo de las personas de todos los estratos sociales que no encuentran solución de sus problemas de salud en el sistema de asistencia médica pública y que buscan a cualquier costo resolver sus problemas de salud. Opinamos, que, la recentralización del sistema de salud siguiendo el modelo de un sistema único, autoritario, centralizado, rígido y que excluye la libertad de los ciudadanos para la selección, similar al modelo cubano, agravará aun mas estos problemas y dejará los niveles locales y centrales de gerencia de salud, vacíos de técnicos y a los técnicos en salud vacíos de poder o capacidad de decisión. Los que deban asumir las nuevas responsabilidades centralizadas no estarán preparados para LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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resolver la enorme concentración de funciones directivas, normativas, regulatorias y operativas en forma simultánea. La complejidad geopolítica de la nación, la burocracia centralizada, la corrupción sin control y la ausencia de canales y líneas de gestión autónomas harán ineficiente cualquier disposición emanada desde el centro del poder; en ese modelo de organización vertical, paternalista, carente de modernidad y autocrático. Los funcionarios subalternos de la nueva salud no se atreverán a tomar decisiones, no podrán ejercer su autonomía por miedo o incapacidad, deberán aceptar imposiciones y obedecer ciegamente las órdenes superiores. Para entonces, será tarde para resolver la urgencia de los ingentes problemas sanitarios, las deficiencias en el acceso y la equidad de los servicios, condiciones esenciales para que las políticas generales en salud lleguen efectivamente a los sectores marginados social, económica o culturalmente.

9. LA AUTORIDAD DE LA RAZÓN, LA JUSTICIA Y LA DEMOCRACIA, EL MEJOR CAMINO PARA LA SALUD DEL PAÍS. Creemos firmemente que ha de ser la sociedad entera la que delibere y decida libre y democráticamente sobre el modelo de salud que queremos. Cuando usted Señor Presidente amenaza “Si tengo que ir a tomar el control de un hospital, lo hago con el batallón (de médicos)” para acabar con la descentralización, le explicamos que usted no requiere hacerlo con la fuerza del poder sino mediante la autoridad de la razón. No se produjo respuesta oficial al documento. Nuevamente en enero 2008, el mismo grupo de profesionales reiteró su posición de exigir al gobierno nacional el respeto a la descentralización de la salud, ante la aprobación de Decretos Presidenciales destinados a la Creación del Sistema Metropolitano de Salud y luego a la transferencia de los Hospitales del área metropolitana de Caracas al Ministerio del Poder Popular de la Salud. Manifestaron su desacuerdo con la decisión del presidente Chávez de recentralizar el sistema de salud en el área metropolitana mediante el decreto 5.836 publicado en Gaceta Oficial del 28 de enero de 2008. Concluyen esta nueva declaración afirmando: “Los venezolanos tenemos derecho a discutir y elegir nuestro sistema de salud, ya que se trata de una decisión compleja, que requiere un acuerdo general, que pasa por construir un nuevo “contrato social de la salud”, por lo que no puede ser resultado de una decisión apresurada e inconsulta, amparada en un decreto, sino en los principios constitucionales que garantizan el derecho a la salud”. (4) Estas últimas decisiones del ejecutivo, puestas en práctica mediante decretos presidenciales, vulneran la Constitución, concentran las decisiones en el poder LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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central, menoscaban las competencias de los gobiernos estadales y municipales y buscan avanzar en propuestas contrarias a los sistemas de salud modernos, que se basan en una alta participación de las comunidades organizadas en la estrategia de la Atención Primaria de la Salud, razones por las cuales estas propuestas no suficientemente meditadas, están destinadas al fracaso.

7. Participación Social La participación de las personas y comunidades, debe ser entendida como un derecho social que permite ejercer poder de decisión, intervención y control social sobre las políticas públicas, planes y acciones del ejecutivo, entre ellas las del sector salud, en forma directa, autónoma e independiente. Ha sido una de las prioridades del discurso oficial, plasmado como uno de los principios mas ampliamente desarrollados en la Constitución de 1999, bajo la concepción de “una democracia participativa y protagónica” (1). De los 350 artículos del texto constitucional, 130 se relacionan directa o indirectamente con el tema de la participación y 31 artículos se refieren a diversas acepciones del término “participar” o el desarrollo de diferentes nociones de participación. (2) De hecho, la participación es concebida en la Carta Magna como un principio (Artículo 6), como un derecho (Artículos 62, 79, 81, 83, 86, 102), un deber (Artículos 84, 102, 132), un valor (artículos 84 y 102), una estrategia, un medio (Artículo 70). La participación es uno de los principios fundamentales del ejercicio del derecho a la salud reconocido en el marco constitucional vigente. No obstante, como se aprecia en todos los artículos de la constitución relacionados con el derecho a la salud, la participación se enfoca en los asuntos referidos al Sistema de Salud Público y se le considera un derecho y un deber de los ciudadanos. La participación en salud es un mecanismo para proporcionar y recibir información sobre la salud colectiva e individual y la gestión de los funcionarios de la salud. Es un mecanismo para abrir espacios de corresponsabilidad en las políticas de salud. También es un mecanismo de control político y administrativo de la gestión pública en salud. Confiere capacidad a los ciudadanos y a los grupos organizados comunitarios para intervenir en la planificación y evaluación de políticas públicas de salud y Seguridad Social y en la formulación, ejecución y control de la gestión pública en salud. (3) Varios instrumentos jurídicos fueron promulgados luego de la aprobación de la CRBV, que deben normar la participación: La ley Orgánica de Planificación, La Ley de Consejos Estadales de Planificación y Coordinación de Políticas Públicas, La ley de Consejos Locales de Planificación, la Ley Orgánica de la Administración Pública, la Ley Orgánica del Poder Ciudadano. Luego se agregó a este conjunto la LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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contradictoria ley de Consejos Comunales que busca completar el marco jurídico para la construcción de un “nuevo Estado democrático participativo” (República Bolivariana de Venezuela. 2006 Ley de Consejos Comunales, Gaceta Oficial 6 de abril de 2006 ) Esta ley define los términos y expresiones organizativas, funciones de las organizaciones y espacios de participación comunitaria en el poder público y en la formulación, ejecución y evaluación de las políticas públicas. Reconoce y pretende legitimar a los Consejos de Salud como forma de participación local y como parte de la Asamblea de Ciudadanos y Ciudadanas (Artículo 9). Esta ley le impone al “Poder Popular” una alta vinculación y directa dependencia de la presidencia de la República por medio del registro y reconocimiento de los Consejos Comunales, atribución que se otorgó a las Comisiones Presidenciales del Poder Popular a diversos niveles, nacional, regional y local y transforma el ejercicio de la democracia participativa y protagónica en democracia impositiva mediante un desequilibrio de poder que se concentra en la figura del presidente de la República, quien autocráticamente se reserva la competencia de asignar los recursos financieros, tutela la participación y coarta la libertad de la sociedad para elegir libremente a quienes van a conformar tales Consejos, y cuales de estos serán reconocidos, en desmedro del poder y la iniciativa de los ciudadanos que de esta forma quedan secuestrados. Los Consejos Comunales, llamados por el gobierno “Poder Popular” no tienen asidero constitucional, ni siquiera ordenanzas municipales de sustento. Las normativas dictadas en esta materia desde 2003 y las nuevas disposiciones contenidas en las 26 leyes habilitantes, están saturadas de irregularidades y violan las competencias del ámbito municipal, que es la unidad primaria de la organización geopolítica nacional. Además, usurpan funciones de los Consejos Locales de Planificación Pública y las Juntas Parroquiales, en opinión de Miguel de Gregorio, experto en poder municipal y asesor de la ONG Poder Social. Ahora los Consejos Comunales pasan a desplazar cualquier organización municipal existente y el gobierno nacional asume a los Consejos Comunales cuyos integrantes son considerados funcionarios, para ejercer funciones asignadas a otros órganos constitucional y legítimamente constituidos, elimina el papel de las asociaciones de vecinos y confisca la autonomía, la participación ciudadana y cualquier tipo de organización civil (4). Los Consejos Comunales, por el contrario, originalmente fueron creados en la Ley de los Consejos Locales de Planificación Pública vigente, como un sub órgano comunitario para planificar y aprobar prioridades, sin manejar recursos públicos de manera directa, con plena autonomía organizacional en su proceso eleccionario, sin la intervención directa del gobierno, como ocurre ahora. Adicionalmente, se han producido un conjunto de omisiones legales que impiden el ejercicio de la participación de los ciudadanos: retraso en la aprobación de la Ley de Régimen Municipal, de la Ley Orgánica del Consejo Federal de LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Gobierno, de la Ley de Contraloría Social y de la Ley de Participación Ciudadana. (5) La planificación centralizada impuesta es inconstitucional, el sistema de planificación debe ser descentralizado según la CRNV (Artículo 62), La participación del pueblo en la formación, ejecución y control de la gestión pública es el medio necesario para lograr el protagonismo que garantice su completo desarrollo, tanto individual como colectivo, Artículo 70 (mediante Cabildos y Asambleas de ciudadanos con decisiones vinculantes). Artículo 166 (Consejos de Planificación en cada estado). Artículo182 (Consejos Locales de Planificación Pública y Artículo 185. (Consejo Federal de Gobierno). La participación creciente de los ciudadanos debe ir apareada a las garantías que debe ofrecer el Estado, pera el ejercicio democrático del derecho y la intervención efectiva en las decisiones de la gestión pública. El Informe Especial sobre Salud en el Proyecto Bolivariano elaborado por PROVEA, afirma que durante estos años, las premisas que fundamentan el derecho a la participación en salud no han sido cabalmente cumplidas. “Una participación construida sobre las condiciones en las que se encuentra el sistema de salud puede contribuir a hacer descansar sobre los hombros de los particulares responsabilidades que competen al Estado y a elevar el deterioro y las inequidades en la situación de la salud ”. (2) En nuestro país, en los últimos 7 años, se le ha dado mayor importancia a la participación en los asuntos relativos a la gestión del sistema de Salud y, mucho menos, al fortalecimiento de los mecanismos y medios para garantizar la práctica y exigibilidad del derecho. La presencia sistemática de organizaciones civiles en las actividades llevadas adelante por el Estado, se observa con mayor intensidad en el momento que se instala el sistema paralelo de salud Barrio Adentro (6). La Misión Barrio Adentro, usó como uno de sus ejes centrales la oferta de participación y estuvo acompañada desde un principio por una política dirigida a la constitución de Comités de Salud en las comunidades donde se instalaron los consultorios. La rapidez con la que se instaló la Misión tuvo mucho que ver con la conformación de Comités de Salud integrados por voluntarias y voluntarios comunitarios, que acompañaron desde el comienzo las actividades del personal médico cubano. Muchos de estos voluntarios fueron llamados a participar por su experiencia como promotores de salud o fueron formados en esta actividad por el personal de salud . Los Comités han sido hasta el presente una figura de participación cogestionada. Se crearon para el apoyo a las actividades del consultorio y fueron formalizadas por el Ministerio de Salud como contrapartes nacionales en la gestión de los centros. Las funciones de los Comités Locales contemplaban: ser unidades de participación social con base comunitaria. Debían desarrollar actividades de LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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promoción de salud y calidad de vida, actividades de prevención en salud y actividades de diseño, ejecución, control y evaluación de la gestión sanitaria municipal y local (6). De esta forma, la participación social estimulada por Barrio Adentro formaría parte de un plan de desarrollo local con programas multipropósito (7). y proveería mayor responsabilidad a personas y comunidades en el marco de la Democracia Participativa. Sin embargo, mostró debilidades como la de ser una vía alterna para fortalecer políticas y programas de salud, no integradas al Sistema Público Nacional de Salud. Los datos oficiales sobre la creación, instalación, organización y evaluación de los Comités de Salud, han sido escasos e inconsistentes; para 2004 se habían constituido 578 organizaciones comunitarias en todo el país, pero el 87 % de ellas se concentraban en el estado Lara, el resto en muy pocos estados. (8). Esta cifra no coincide con la aportada en el Informe Barrio Adentro, que habla de 2.124 Comités de Salud constituidos en 2003, 6.241 hasta 2004, 8.752 hasta 2005 y 8.951 hasta 2006. (6) El mismo Informe cita el establecimiento de una Coordinación Nacional de Comités de Salud y avanza hacia estructuras similares en estados y municipios y de una Escuela de la Nueva Ciudadanía en el Instituto de Altos Estudios de Salud Pública. MSDS. No hay datos disponibles acerca de cuantos Comités de Salud siguen activos y cuantos se han desmembrado o de las evaluaciones que midan el impacto de su acción en el fortalecimiento y la calidad del Sistema Público Nacional de Salud En relación con el enfoque que tiene la participación en el texto constitucional y con la labor de reclutamiento de voluntarios para conformar los comités de salud, varias organizaciones de derechos humanos han hecho llamados de atención a fin de evitar que el apoyo comunitario se convierta en un mecanismo para que el Estado eluda sus obligaciones con los ciudadanos.(9) Desde que fueron conformados los Comités de Salud, en varios estudios y consultas a comunidades, se han encontrado dificultades para que asuman un papel importante en la defensa y exigibilidad del derecho a la salud. Entre estas dificultades se han señalado (2): • Su constitución como única forma de organización comunitaria válida para tratar los asuntos de salud, ante de las autoridades y las propias comunidades. • La transferencia a sus integrantes de responsabilidades públicas de las que debe encargarse la autoridad local o el Ministerio, debido al impedimento que tienen estos organismos para interferir en la actividad del personal cubano dentro de los consultorios.

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• La dedicación diaria e intensiva de los voluntarios a las actividades del consultorio, sin ninguna retribución establecida ni facultades para tomar decisiones. • Dificultades para hacer valer compromisos y responsabilidades de las autoridades sanitarias nacionales y locales con acciones claves como el suministro regular de insumos e implementos necesarios para el funcionamiento de los consultorios. La forma en la que se implementó la Misión Barrio Adentro y la particularidad que tiene ésta como sistema paralelo no integrado a las estructuras sanitarias públicas originales, repercutieron en el uso intensivo del voluntariado comunitario y en el debilitamiento observado de los Comités de Salud como instancias de defensa y exigibilidad de derechos (9). La experiencia de estas formas de organización social muestra que su participación es convocada e inducida desde el el gobierno, cuyo fin es instrumental, proselitista, con alto contenido político-ideológico y en la que las deficiencias institucionales son cubiertas por el esfuerzo voluntario de las comunidades, y dejan estrecho margen para la autonomía. Teniendo estas características, los resultados disponibles indican que la manera en que se ha manejado la participación, limita la práctica del derecho a la participación de los ciudadanos y las oportunidades para desarrollar experiencias reales que incidan en las decisiones y políticas de salud. En forma contraria a este fin, el modelo de participación impuesto por el gobierno nacional, la desmoviliza y la cohíbe. En este sentido, la mayor restricción sobre la participación es el silencio administrativo y la falta de transparencia con las cuales se manejan las autoridades públicas para cumplir sus responsabilidades (9). Los Consejos de Salud, en la práctica, han sido validados mas para asuntos de gestión de los consultorios populares y menos para ejercer la contraloría ciudadana en torno a dicha gestión. Según el Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud, las actividades de los Consejos de Salud se han venido debilitando como consecuencia de tres aspectos: 1. La constitución de los Comités de Salud como única forma de organización comunitaria válida para tratar los asuntos de salud antes las autoridades y sus propias comunidades, 2. La transferencia usurpadora de responsabilidades públicas, propias de la autoridad local o del Ministerio de salud. 3. La fijación de tareas y roles con horarios diarios para realizar actividades de los consultorios sin que ello haya implicado retribución alguna. Para este Observatorio, los Consejos de Salud se revelan como espacios de participación patrocinados y convocados por el gobierno nacional, donde las deficiencias institucionales son cubiertas por el voluntarismo de las comunidades, a la vez que están limitados de la autonomía necesaria para el desarrollo de

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actividades de contraloría social efectivas en la incidencia y exigencia del disfrute pleno del derecho a la salud. (9) Contrariamente a los principios constitucionales, los rasgos mas resaltantes del proceso de participación que se ha pretendido impulsar desde el gobierno nacional, especialmente a partir de 2003, son: una creciente y marcada asimetría concentrada en el poder del Gobierno Nacional que impone su incidencia sobre la sociedad civil y sobre otras organizaciones no gubernamentales y del sector privado. Restricciones para el uso libre de los instrumentos de participación social: información, consulta, control ciudadano, delegación de funciones, co-gestión y autogestión. Fallas y deficiencias normativas, pobre información, multiplicidad de escenarios de participación no articulados, fragmentación de actores sociales, escasez de tiempo y conocimientos. Los peligros y los obstáculos a la participación de los ciudadanos, incluyendo el sector salud, resultan obvios: la participación impuesta “desde arriba”, desvía los propósitos de la participación en democracia; la búsqueda de hegemonía y control por el gobierno ha pretendido secuestrar el poder de los ciudadanos, aislando y debilitando las legítimas aspiraciones e iniciativas que nacen libremente “desde abajo”, en una sociedad que pretende ser mas democrática y plural. A pesar de todas estas dificultades, hay esperanzas de retomar el rumbo para que la participación de los ciudadanos sea libre y democrática y no esté tutelada por intereses demagógicos o ideológicos del gobernante de turno; para ello deben rescatarse las experiencias y lecciones aprendidas con los programas de Municipios Hacia la Salud desarrollados en la década de los años 90, cuyos valores y principios han sido avanzados en los últimos 3 años en experiencias locales en el estado Trujillo y adaptados a las nuevas realidades, sociales, políticas y epidemiológicas. (10) Un nuevo peligro se cierne ahora sobre la participación en salud, consiste en la errada decisión del MPPS de restringir la información epidemiológica oficial por la cual se suspendió la divulgación del Boletín Epidemiológico Semanal, situación que viene ocurriendo desde julio de 2007; esta decisión inconstitucional vulnera el derecho a la información pública y debilita la capacidad de vigilancia y respuesta institucional ante situaciones de riesgo epidémico, a la vez que viola disposiciones del Reglamento Sanitario Internacional. (11). 8. Intersectorialidad y Programas de Salud Integrados La salud aparece como un producto social en la cual sus actores y las acciones, trascienden significativamente las fronteras del denominado “sector salud,” por lo que se requiere de una respuesta social organizada, sin la cual el

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enfoque no sería sistémico y por tanto, el nivel de sinergia que se podría alcanzar sería muy bajo. La intersectorialidad forma parte importante de esa respuesta social organizada. Consiste fundamentalmente en convertir la cooperación fortuita o casual en acciones que lideradas por el sector salud se orienten estratégicamente a aquellos problemas, donde las actividades de otros sectores pueden ser decisivas. Lo anterior queda plenamente demostrado cuando se estudian los elementos influyentes o determinantes de la salud y se interrelacionan con los sectores que pueden actuar positivamente en el problema de salud. Las intersectorial se compone de tres grupos de factores: determinantes, condicionantes y desencadenantes. El estudio de dichos factores es una condición básica para un enfoque inteligente de la intersectorialidad. La importancia de la intersectorialidad para los sistemas de salud es aceptada y defendida ampliamente, sin embargo está demostrado que falta mucho aún para pasar del discurso, a la acción y en consecuencia a los resultados. El reconocimiento de que existen numerosos factores determinantes de la salud, fuera del sistema sanitario, ha reorientado la planificación de estrategias de promoción de salud y prevención de enfermedades. Estas estrategias deben ser diversificadas como nuevos espacios de acción para la salud. Equivale a considerar un conjunto de servicios e instituciones distintos, como las escuelas, los medios de comunicación, organizaciones diversas de la comunidad, como las de saneamiento ambiental, servicios públicos y vivienda, educación e información de los ciudadanos (1). Por ejemplo, los proyectos de ciudades saludables y luego de Municipios hacia la Salud impulsados por OPS a partir de 1991 son típicamente proyectos intersectoriales con alta participación de las comunidades. (2) A continuación describimos la evolución de los programas de salud del MPPS. Hasta octubre de 1994 los programas de salud dependían técnica y administrativamente de la Dirección General de Epidemiología y Programas de Salud. A partir de ese momento por disposición del despacho los programas se independizaron de epidemiología y pasaron a formar parte de la Dirección Técnica de Programas adscrita a la Dirección General Sectorial de Salud. Los programas adquirieron rango de Divisiones: División de Enfermedades Crónicas no Transmisibles, División de Salud Oral, División de Prevención de Accidentes y otros Hechos Violentos División de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, División de Rehabilitación Médica, División de ETS-SIDA, División de Oncología, División de Enfermedades Cardiovasculares Más adelante en 1999 por disposición del despacho desaparecen las divisiones y los programas (14 en total), se constituyen individualmente y se adscriben a la Dirección de Programas de Salud dependiente de la Dirección General de Salud Poblacional.

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Desde entonces, los programas han venido experimentando cambios sustanciales para luego agruparse en proyectos que estarán bajo la coordinación de la Dirección General de Programas adscritos al Viceministerio de Salud Colectiva. Estos proyectos debían seguir los lineamiento generales de la OPS-OMS relativos a la implementación de programas integrados (3) basados en la Estrategia Regional y el Plan de Acción para un enfoque integrado sobre la prevención y el control de las enfermedades crónicas, incluyendo el régimen alimentario, la actividad física y la salud. Debían ser Intersectoriales, porque la mayoría de los determinantes principales de la carga de morbilidad crónica se encuentra fuera del sector salud. ¿Cuáles fueron las experiencias? 1.-Proyecto CAREM: es un proyecto social emergente dentro de la reorganización de la Dirección General de Programas de Salud creado en el año 2004 además de un nuevo intento por transformar la salud colectiva. Su propósito, no solo es atender las demandas de atención en salud (referida a los medicamentos), con calidad y efectividad; sino transformar el perfil de salud de nuestra población, mediante la producción social de la salud, teniendo como eje fundamental la participación social. Dentro de sus estrategias fundamentales se plantea la priorización de problemas y la promoción- prevención relacionada con las enfermedades crónicas. Sus principios: integralidad / participación social / efectividad. Integración de las Áreas Cardiovascular, Renal Endocrino-Metabólica y Oncológica en una estrategia de intervención conjunta para el abordaje y control de los problemas de salud de la población, en estas áreas estrategia promocional de calidad de vida y salud y participación comunitaria. Factores de riesgos interrelacionados Hipertensión Arterial, Obesidad Dislipidemias, Disminución de la Tolerancia a la Glucosa, Diabetes Mellitus, Sedentarismo, Consumo de Tabaco. Acciones conjuntas: Educación en Salud, Participación Social, Articulación Intersectorial, Detección Temprana de Riesgo, Referencia y Contra-referencia de la Población, Atención Temprana para Minimizar las Complicaciones, Suministro de Medicamentos, Rehabilitación de Base Comunitaria. Este proyecto no aparece ni aporta información o experiencias en la red continental CARMEN de 24 países americanos, patrocinada por la OPS (4) 2.-Proyecto Madre: proyecto que resulto de la fusión de la Dirección Materno Infantil y posteriormente Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Cuyo objetivo es minimizar la mortalidad infantil, y materna con muy pocos logros. 3.-Proyecto Comunidad Segura y Vida Plena que inserta los programas de Prevención de Accidentes y otros Hechos Violentos, Salud Mental y Osteosíntesis Las metas de 2007 fueron: 1.-Conceptualización del manejo técnico normativo de las Unidades de Vigilancia Epidemiológica y sus respectivos instrumentos de evaluación 2.Crear una instancia asesora para diseño, formulación e implementación de Políticas de Salud en el área de Accidentes y otros Hechos Violentos en conjunto las sociedades científicas y otros entes, manteniendo siempre el carácter rector del MPPS (5). LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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En conclusión, dados los cambios que el Ministerio ha experimentado en los últimos tiempos se puede concluir con respecto a los programas: 1.-Su impacto en la población no ha sido significativo. 2.- No han logrado su inserción en la Misión Barrio Adentro limitándose a la a aplicación de los componentes de cada programa, a saber: promoción de la salud, prevención de los factores de daño y prevención de daño. 3.- El componente que algunos programas desarrollan como la atención mediante el suministro de medicamentos no ha sido suficiente por la falta de insumos. 4.- Manejo Gerencial insuficiente. 5.- Pérdida del papel rector del MPPS para su implementación. 6.-En consecuencia, se hace muy difícil alcanzar las metas del milenio relacionadas con la aplicación de estos programas.

9. Financiamiento de la Salud. Cuentas Nacionales de Salud. El financiamiento y no la prestación de los servicios determina la naturaleza y la organización de los sistemas de salud; la coherencia entre el origen, destino y administración de los fondos constituye la condición básica sobre la cual se construye un sistema de salud, se lo organiza y se definen sus políticas, entendiendo éstas como dirigidas al logro del mayor bienestar colectivo, es decir, constitutivas de un Sistema Nacional de Salud (1,2). La experiencias de numerosos países indican que el financiamiento público de origen fiscal de los sistemas de salud contribuye en forma decisiva a superar los problemas de cobertura y equidad (3). Estos conceptos no fueron asimilados e incorporados por razones ideológicas y conceptuales por la Comisión Presidencial que se constituyó después de 1999 para proponer el Proyecto de Ley Orgánica de Salud. Sin embargo hubo consenso acerca de que los fondos para financiar la salud deberían provenir del Estado. Las recomendaciones que se hicieron con relación a la forma de organizar y financiar el Sistema Público de Salud fueron: Unificar la prestación de servicios. Unificar las fuentes de financiamiento. Hacer desaparecer progresivamente el régimen contributivo de la seguridad social. Integrar progresivamente los regímenes especiales. Mejorar la calidad y la infraestructura. (4) Estas recomendaciones no se pudieron aplicar en forma efectiva por los obstáculos que surgieron producto de las incongruencias de visión entre los que tomaban las decisiones; no pudieron definir criterios de acción, ni aprovechar las experiencias de otros países para aprender de sus éxitos y fracasos, también se sumó la resistencia de grupos de interés afectados por estas decisiones. (4) La carencia de un marco normativo para regular las relaciones entre los diferentes niveles de gobierno del sistema de salud (sistema intergubernamental de salud) (5), la desregulación del sistema en su totalidad, la carencia de criterios para asignar recursos, -estos cada vez mas abundantes a partir de 1999-, LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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contribuyeron para que el gasto fuera poco efectivo en términos de resultados, y no se logró la implantación de una cultura de rendición de cuentas que permitiera evaluar y dar seguimiento a los logros del sistema. El gobierno central se resistió aprender de las experiencias de evaluación y de gestión de algunos estados, y el aumento progresivo e incontrolado del gasto público en salud no logró producir cambios en la naturaleza del sistema ni cambiar la dirección del mismo, que apunta a ampliar y consolidar la fragmentación del financiamiento y favorece por su incapacidad de resolución al sector privado. Reproduce además el patrón clientelar del Estado que se suponía cambiaría con la nueva gestión gubernamental. (4). Otros males agregados al sistema se derivaron de la creación en 2003 del sistema paralelo Barrio Adentro, carente de “accountability” o rendición de cuenta y transparencia de gestión. Adicionalmente, la carencia absoluta por parte del MPPS de criterios técnicamente bien fundados para asignar los recursos financieros a los estados (4). A pesar de haberse producido un incremento 8 veces mayor de los recursos financieros destinados al sistema de salud en la última década, el aumento fue de solo un punto adicional de la asignación como porcentaje del PIB, cantidad definitivamente insuficiente cuando se compara con países de la región que han logrado reformar con éxito sus sistemas de salud, como Costa Rica, donde el monto de recursos públicos per cápita alcanza la cifra de 700 $ (OPS-OMS, 2000), para ese momento nuestro país solo alcanzaba a 43 $. (4) Este panorama ha variado muy poco según datos mas recientes de la CEPAL (6). La actitud de desconfianza en los funcionarios, la presunción de culpabilidad en la relación gobierno central-estados, el marcado centralismo militarista, han fortalecido el clientelismo político y provocado mayor exclusión social (4). Las decisiones políticas mas recientes del gobierno parecen reforzar la naturaleza fragmentada, segmentada e ineficiente del sistema de salud. Las contradicciones entre los decisores en torno a la estructura y naturaleza del Sistema Público Nacional de salud son demasiado grandes. Las perspectivas de mejorar lo que existe y tomar iniciativas que tiendan a superar estas situaciones parecen remotas, dadas las evidencias de inviabilidad financiera y técnica de las propuestas, la recesión económica que se avecina y sobre todo la marcada ineficiencia del aparato gubernamental (4). La mayor parte del financiamiento destinado a la salud en Venezuela proviene de fuentes privadas, fundamentalmente del bolsillo de los hogares. Este ha sido calculado en 3 % del PIB. (7) El Banco Central de Venezuela, al estudiar las cifras de gasto familiar, estima el consumo final efectivo de los hogares en salud en 65% del gasto familiar en este rubro y las transferencias del gobierno en LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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35 % .(8) En el año 2005, el gasto en salud de las familias alcanzaba el 4,8 % de la canasta de consumo total. Este porcentaje es mayor en las grandes ciudades a 7,7 %. (8) En promedio, las familias dedican 66 % de este gasto a la compra de medicamentos, mientras que en los sectores pobres este porcentaje aumenta a 89 %. (8). La mayoría de las personas opinan que estos gastos aumentaron en los últimos años. (1) Otros gastos privados incluyen los cobros de servicios y las colaboraciones en insumos que frecuentemente realizan para ser atendidos en los centros de salud públicos. El destino del gasto familiar en salud a nivel nacional ha sido investigado por el Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud; en 2007, los gastos regulares en salud se dedicaron principalmente a medicamentos 85,9 % de las personas encuestadas, a consultas médicas, 32,1 %, a insumos de primeros auxilios 30,8 %, a vacunas 25,6 %, a seguros de salud privados 15,4 %, en aparatos auxiliares en caso de discapacidad en 9,0 % y en exámenes de laboratorio 8,8 % (7). Por otra parte, la Encuesta de Presupuestos Familiares, del 2005,( BCV) citada por Salvato (8), identifica con precisión la estructura del Gasto en Salud a Nivel Nacional, confirmando que el principal objetivo del gasto es la adquisición de medicamentos, 66,6 % de los encuestados, cirugía yhospitalización 15, 5 %, consultas médicas 10,5 % y odontología 7,4 %. (Gráfico No 1. Salvato S.) o

Gráfico N 1 Estructura del Gasto en Salud Nivel Nacional (Porcentaje)

Medicinas; 66,6

Consultas Médicas; 10,5

Cirugía y Hospitalización; 15,5

Odontólogos; 7,4

Fuente: BCV Encuesta de Presupuestos Familiares 2005

Las limitaciones del presupuesto en salud hacen que la cobertura universal de atención sanitaria sea insuficiente, por lo que el acceso a esta depende de la capacidad de pago de las personas. El sistema sanitario actual no garantiza la cobertura plena del derecho a la salud y al acceso de los servicios. Estos servicios cada vez mas deteriorados e ineficientes desde el punto de vista humano, institucional y financiero, contribuyen a la expansión de la atención privada y del gasto privado. Según las estimaciones económicas realizadas por el Instituto de Estudios Superiores de Administración (IESA), para 2005 el Sistema Público de Salud LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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debería contar con una inversión pública de 4,98 % del PIB, y para 2006, 5,13 % a fin de asegurar la puesta en funcionamiento del Sistema Público Nacional de Salud. (9) El presupuesto público en salud ha sido claramente deficitario en Venezuela desde la década de 1970. El déficit se acentuó con las dificultades económicas de los años 80 y 90. En los últimos 8 años, a pesar de la bonanza económica derivada de los elevados precios del petróleo, el presupuesto asignado al Ministerio de Salud decreció progresivamente desde 2002 al 2006, desde 6,41 % del presupuesto nacional hasta el 5,0 % (7,10 ). Este presupuesto, expresado como porcentaje del PIB no alcanza el 2 % en el mismo período. Constituye uno de los mas bajos del mundo, calculado en 122 $ por persona para 2006, insuficiente para cubrir los objetivos de universalidad del sistema público sanitario. Mientras que el cálculo de la inversión necesaria para alcanzar la meta de reducción de la mortalidad infantil y de la mortalidad materna en los compromisos del Milenio, mediante la atención primaria gratuita, costaría entre 7 % y 10% del PIB, (PNUD 2006). La OMS recomienda una inversión no inferior al 5 %. (7) Según estimaciones de la investigadora Silvia Salvato, tomando datos de ONAPRE y de la Ley de Presupuesto de 2007, el gasto público en salud en el año 2007 alcanzó 2,8 % del PIB que sumados a los recursos extraordinarios asignados al sistema Barrio Adentro sumarían 3,4 % del PIB (8). El gasto público en salud en Venezuela como porcentaje de participación en Gasto Social, se redujo progresivamente de 16,6 % en 1998 a 13,3 % en 2006. (7,8) Definimos Gasto en Salud como: Los recursos económicos (erogaciones) que se destinan a los bienes y servicios de salud, es decir, al gasto en todas aquellas acciones (actividades) destinadas al restablecimiento, mejoramiento, mantenimiento y protección de la salud de un país o una entidad territorial en un período de tiempo definido. (11,12) La evolución del Gasto en Salud desde 1998 hasta 2007, mostró un estancamiento del gasto ordinario y un crecimiento del gasto extraordinario, especialmente desde 2001 hasta 2005. En ese lapso, el máximo gasto se produjo en 2005, cuando alcanzó mas de 9 % del PIB, de los cuales, la gran mayoría fue gasto extraordinario. En 2006, el Gasto en salud se redujo a menos de 8 % del PIB. (13) (Gráfico No 2, Díaz Polanco J.)

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Gráfico No 2 Gasto Ordinario, Extraordinario y Total en salud como % del PIB. Venezuela, 1998-2005 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1998

1999

2000 Ordinario

2001

2002

2003

Extraord.

2004

2005

Total

Fuente: OPS, 2006; INE, 2007

Si bien, podría considerarse positivo el incremento del gasto público en salud, no resulta adecuado que los proyectos y las prioridades de inversión destinados a fortalecer las redes de atención primaria y los establecimientos de salud, dependan principalmente de fuentes distintas a las del presupuesto ordinario (PDVSA, FONDEM, FONVIS, FIDES, etc.) que no ofrecen ni aseguran sostenibilidad financiera, ni transparencia en la distribución y asignación de los recursos, a la vez que aumentan la fragmentación financiera del sistema y dificultan el control social sobre la gestión financiera. La asignación de los recursos en 2003 y 2004 fue dispar, a los 17 estados descentralizados donde se concentra el 88 % de la población, se les aumentó el presupuesto en 34,77%, a los 7 centralizados el incremento fue mayor, de 44,8 %. Los primeros ejecutaron el 100 % de los recursos en ambos años, mientras que los segundos solo 90,16 % y 87,53 %. (10) Desde 2003, el sistema paralelo Barrio Adentro ha recibido recursos financieros cuantiosos que no han sido publicados oficialmente y provocan un marcado sub registro de las cuentas en salud estimadas por la OMS.(14) En los años 2003, 2004 y 2005 el monto proveniente de fondos diferentes al presupuesto ordinario ascendió a 4.206 millardos de bolívares y el MS financió adicionalmente 1.374 millardos de bolívares, lo que representa el 26 % de su presupuesto.(10) En 2006 los aportes a Barrio Adentro sumaron 1.356,9 millardos de bolívares, equivalentes a 0,35 % del PIB. (8)

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El Gasto Público en Salud estimado para 2007 sumó 13.819.899,1 millones de Bs. equivalente a 6.427,9 millones de $. El 15,7 % de este monto, es decir, 2.163.414,8 millones de Bs. (superior a 1.000 millones de $), se destinó a la compra de servicios médicos privados (HCM y otras ayudas). En el presupuesto de 2008 este concepto aumentó en casi 50%. Se destinó 19,4 % o sea 2.681.415,2 millones de Bs. a otros organismos públicos diferentes al MPPS para desarrollar programas de salud (8). El incremento del gasto público en salud, no se ha acompañado de un aumento a la par de la calidad de los servicios y recursos disponibles en los establecimientos. Por otro lado, la medida de la efectividad del gasto en relación a los indicadores de salud como la maternidad infantil y la mortalidad materna, mostró un descenso paradójico y acentuado del Índice de Efectividad, al tiempo que aumentó el volumen del gasto total en salud como % del PIB desde 1998 hasta 2005.( 7) (Gráfico No 3. Díaz Polanco J.) Gráfico No 3 Volumen del gasto como % del PIB y efectividad en relación con la Mortalidad Infantil. Venezuela, 1990-2005 Volumen del gasto como % del PIB y efectividad en relación con la MI. Venezuela, 1990-2005 12,00

4,500 4,000

10,00 3,500 3,000 2,500 6,00 2,000 4,00

I de efect.

% del PIB

8,00

1,500 1,000

2,00 0,500 0,00

0,000 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Vol (% del PIB)

I. de efectividad

Fuente: BCV, varios años; OPS, 2006; INE, 2007.

La estructura sanitaria venezolana actual presenta fuertes inequidades en la distribución de los recursos disponibles y esto amenaza el ejercicio del derecho a la salud. En opinión de IEPALA (Instituto de Estudios Políticos para América Latina y África): Se produce por la abstención de los poderes públicos, por el fallo en la provisión de una adecuada asistencia sanitaria universalizada y de unos niveles aceptablemente dignos. Las causas se hallan generalmente ligadas a la insuficiente e inadecuada asignación de recursos públicos para la salud y la falta de voluntad política de cambiar aquellos patrones de asignación de recursos” (15) LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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El esquema de financiamiento de la salud en Venezuela es inequitativo, ofrece escasa protección y altos costos (mientras en el sistema sanitario público tiene un costo de 100 bolívares fuertes por persona y por año, los sistemas de atención que reciben los trabajadores del gobierno central y descentralizado mediante pólizas de HCM cubren gastos por 6.000 bolívares fuertes).(8) La reproducción de un esquema de servicios de carácter gratuito y escasa cobertura financiera como Barrio Adentro, tendrá poco efecto en mejorar la inequidad y la calidad de los servicios. Será necesario eliminar las barreras de acceso y ampliar las fuentes de contribución. Díaz Polanco señala al respecto: “los esquemas de financiamiento tradicionales del sector salud son: público a través de impuestos, seguros obligatorios públicos, seguros privados y el cobro a los usuarios…. A pesar que todos tienen la virtud de generar recursos para el sistema, algunos de ellos limitan el acceso a los servicios representando una barrera de entrada y con graves consecuencias de exclusión de la demanda de los servicios de cuidados para la salud…… para que un esquema de financiamiento tenga efectos positivos en cuanto la equidad, es necesario que la protección financiera tenga el mas alto grado de separación posible entre quienes contribuyen y quienes utilizan el servicio, especialmente en el caso de las intervenciones de mayor costo. El financiamiento a través de impuestos es el sistema que permite mayor separación entre el contribuyente y quienes utilizan los servicios” (1). La información sobre financiamiento de la salud en Venezuela se encuentra dispersa en diversas fuentes y no es fácil de obtener. Los datos recolectados de las fuentes oficiales y privadas muchas veces no son consistentes, no coinciden entre sí o no están actualizados. Carecemos de un Sistema de Cuentas Nacionales de Salud unificado que permita identificar fácilmente las fuentes de recursos financieros disponibles, la asignación del dinero, la contribución que hacen las partes, los flujos de los recursos y los proveedores de servicio, con el objeto de ofrecer protección financiera (12,16). Otras veces los organismos públicos presentan barreras para ofrecer la información pública o simplemente no responden. Los proyectos de la ley orgánica de salud y del sistema de salud que han sido elaborados en los últimos años y no aprobados, contienen disposiciones para crear el Sistema Nacional de Información en Salud, indispensable para el registro, análisis y evaluación de la información en salud y en particular de las cuentas nacionales de salud. (Capítulo VI, Artículos 41 al 46) de la versión de mayo de 2005 (17). Esta información será: valiosa para proporcionar datos financieros veraces y consistentes, basada en evidencias, para la rendición de cuentas, instrumento de apoyo para el análisis y la toma de decisiones, para orientar y planificar las políticas de salud que el Estado desarrolle, para evaluar el desempeño del sistema de salud, destinada alcanzar una mayor efectividad en la inversión de los LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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recursos, mayor equidad en la asignación y mayor eficiencia en el uso de los mismos; funciones que debe acometer el Estado para garantizar el derecho a la salud de la población de manera mas justa, mediante la reducción de los múltiples desequilibrios financieros que existen actualmente en el sector salud, entre ellos, el predominio del gasto privado, las diferencias de gasto entre diversos subsistemas públicos y las diferencias no justificadas de concentración del gasto por regiones o grupos de población. Mientras tanto, los expertos trabajan con diversas fuentes del Banco Central de Venezuela, Sistema de Cuentas Nacionales (PRACEM) Programa de Actualización de las Estimaciones Macroeconómicas y Encuestas de Presupuestos Familiares, ONAPRE (Oficina Nacional de Presupuesto que sustituyó a la OCEPRE y fuentes de organismos multilaterales como CEPAL y OPS-OMS. El éxito de la propuesta de un Sistema Nacional Público de Salud desde el punto de vista financiero, requerirá un proyecto políticamente coherente y concertado, fundamentado en el financiamiento público de origen fiscal, objetivo que luce muy lejano en el contexto de la polarización política actual. A este panorama se añaden obstáculos como la desviación de los esfuerzos del actual régimen político destinados a la hegemonía y perpetuación en el poder, el uso indiscriminado de los recursos públicos para apoyar iniciativas en esa dirección, la corrupción administrativa sin sanción y la dependencia creciente del petróleo. De no introducirse los correctivos, el sistema de salud seguirá reproduciendo la inequidades y desigualdades financieras, características de la sociedad venezolana. 10. Recursos Humanos en Salud La fuerza de trabajo es un elemento clave de los sistemas sanitarios, fundamental para hacer progresar la salud. La atención sanitaria es una industria de servicios basada fundamentalmente en el capital humano. Los profesionales de la salud personifican los valores esenciales del sistema: previenen enfermedades y mitigan los riesgos, curan y atienden a las personas, alivian el dolor y el sufrimiento, son el vínculo humano entre el conocimiento y la acción sanitaria (1). Para superar los escollos que obstaculizan el logro de los objetivos nacionales en materia de salud es fundamental formar suficientes trabajadores sanitarios, competentes, motivados y bien respaldados. El número y la calidad de los trabajadores sanitarios están efectivamente relacionados con la cobertura de inmunización, el alcance de la atención primaria y la supervivencia de los lactantes, los niños y las madres. Además se ha comprobado que la calidad de los médicos y la densidad de su distribución se correlacionan con los resultados positivos en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares. A la inversa, la

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malnutrición infantil ha empeorado con los recortes de personal durante las reformas del sector sanitario (1). El mismo informe define a los trabajadores sanitarios como “toda aquella persona que realiza acciones cuya finalidad fundamental es mejorar la salud.” Los determinantes de la fuerza laboral se ubican en: 1. Las necesidades sanitarias (demografía, carga de morbilidad, epidemias) 2. Sistema de Salud (financiación, tecnología, preferencia de los consumidores) 3. Contexto (mercado de trabajo y educación, reformas del sector público de salud, globalización). Mientras que los retos lo hacen en: 1. Las Cifras (escasez, excesos). 2. Combinación de aptitudes (equilibrio de los equipos sanitarios). 3 Distribución (interna, urbana-rural) migración. 4. Condiciones de Trabajo (compensaciones, incentivos no financieros, seguridad en el lugar de trabajo). En nuestro país se está llevando a cabo una serie de transformaciones complejas que no podrán ser viables si además de considerar los aspectos estructurales y financieros no se toman en cuenta aquellos relacionados con el desarrollo de los Recursos Humanos, que son el factor crítico de cualquier proceso de cambio. El primer anteproyecto de Ley Orgánica de Salud propuesto y aprobado en primera discusión en 2002 y después desechado, contenía al menos 12 artículos con implicaciones directas para la iniciación de procesos de definición e implementación de políticas sobre el desarrollo de los Recursos Humanos en Salud (por ejemplo: calidad de atención, protocolos de diagnóstico y tratamiento, regulación vigilancia, fiscalización y control de la práctica de profesionales y técnicos, recertificación profesional, creación y actualización del sistema nacional de información en salud, identificación y definición de las características de los trabajadores, sistemas de incentivos, principios éticos, obligaciones códigos y normas de la gestión de personal, definición y revisión de las políticas de formación de personal. Además de las disposiciones legales debía cumplirse un proceso de definición de políticas explícitas de desarrollo de y la elaboración de un Plan Estratégico Recursos Humanos, para fortalecer áreas débiles o que no están implementadas. En enero de 2004 en MSDS inauguró el Programa Red de Observatorios de Recursos Humanos en Salud y Desarrollo Social. Los datos producidos por este Programa no estuvieron disponibles al momento de elaborar esta Ponencia. La información dispersa en diferentes fuentes hasta 2003 fue recopilada por Serrano CR Consultora de OPS-OMS. Estrategia de Cooperación con los Países. (2) La disponibilidad de profesionales de salud para 1999, de acuerdo con los datos de la Dirección de Contraloría Sanitaria era: Cuadro No 1

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Cuadro No. 1.

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Tasas de algunas categorías de personal por población. 1998.

CATEGORÍAS DE PERSONAL

1998

TASAS POR 10.000 HABITANTES

Médicos

47.763

20.55

Enfermeras Graduadas Lic. y TSU

21.185

9.11

Odontólogos

13.318

5.73

Farmacéuticos

8.377

3.60

Nutricionistas

1.056

0.45

Bioanalistas

2.402

1.03

Fuente: MSDS. Dirección de Contraloría Sanitaria, División de Registro de Profesionales, 1999.

Según información proporcionada por la Academia Venezolana de Medicina (1998) con datos de la Federación Médica Venezolana (1997), de los 47.957 médicos existentes 23.704 (49.4%) eran médicos generales o no especialistas y 24.253 (50.6%) eran médicos especialistas. La distribución de los profesionales del área de la medicina varia mucho en función del eje de mayor desarrollo económico: Distrito Metropolitano tiene una tasa de 60 médicos por 10.000 habitantes, Miranda 34.9, Zulia 20, Lara y Mérida tienen 19 por 10.000 habitantes, mientras que Delta Amacuro, Amazonas, Apure, Barinas, Monagas, Portuguesa, Sucre y Yaracuy tienen tasas por debajo de 10 médicos por 10.000 habitantes. La inequitativa distribución de este recurso humano medida a través del índice de Gini, cuyo valor es de 0.23, (Gráfico No 1) nos demuestra que el 45% de los médicos se encuentran atendiendo a los 4 estratos de la población de los estratos socio-económicos más bajos, y 55% de los médicos se encuentran atendiendo a la población del estrato socio-económico con mayores ingresos (2). Gráfico No 1 Fuente: Serrano CR. (2 ) Indice de Concentración -Gini- para Médicos. Venezuela, 1998. 100

90

80

Gini = 0.23

% Acumulaado.

70

60

50

40

30

20

10

0

O

I

II

III

IV

V

Estratos según PIB.

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En cuanto a las categorías de los médicos con calidad de especialistas la mayor frecuencia estaba constituida por la especialidad de medicina interna con un 15.8 %, cirugía con un 12,9 %, gineco-obstetricia con un 7.6%, pediatría con un 6.5%, y las otras especialidades tienen una proporción de 7.7 %, e incluye a los especialistas en Salud Pública (2). La disponibilidad actual de recursos humanos formados en Salud Pública comprende los siguientes niveles: Especialidad, Maestría, Cursos Medios Diversificados y Técnicos Superiores. No existe un registro de los profesionales formados en el área de la salud pública en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Existen 4 Sociedades Científicas que los agrupan: de Salud Pública, de Higienistas, de Administración Hospitalaria y de Epidemiología, pero tampoco cuentan con información completa, pues no todos los sanitaristas están afiliados. Solamente se pudo obtener un número aproximado a través de la información proporcionada por las instituciones formadoras de estos recursos, quedando fuera de la apreciación todos aquellos que se formaron antes de 1985 y los que se formaron en países fuera de Venezuela, lo que nos permite dimensionar un error entre 15% y un 20% en la cantidad de disponibilidad de este recurso (2). En los últimos 15 años (1986 a 2001) se han formado los siguientes tipos de profesionales: a nivel de Maestría suman 132 profesionales; los egresados de los cursos de Especialización en Salud Pública alcanzan a un número de 754 profesionales. De los 886 profesionales formados en Salud Pública con nivel de especialidad y maestría un 77.4% son médicos, 6.9% son ingenieros o arquitectos, un 3.7% son bioanalistas, microbiólogos o biólogos, y el 12% restante tienen otras profesiones de formación inicial. Se observa un gran predominio de formación en el área médica, sugiriendo una debilidad de la interacción entre disciplinas para el abordaje de la salud pública. El número de recursos humanos formados en Salud Pública a nivel de post-grado bajo la modalidad de Curso Medio Diversificado (540 horas) es de alrededor de 3.083 profesionales, comprendidos en las siguientes menciones: salud pública general, epidemiología, administración sanitaria, administración hospitalaria, bioestadística, investigación en salud, y educación para la salud. Es interesante hacer notar que esta modalidad constituye una excelente estrategia para fortalecer la base de competencias en salud pública de los profesionales de la salud (2). (La fuente de la información fue una encuesta directa a las instituciones formadoras realizada por OPS/OMS, 2001) (2). El número de trabajadores que estaban empleados, en 1996, en el entonces Ministerio de Sanidad, era de 124.104 trabajadores (1.4% de la PEA –Población Económicamente Activa- dentro del mercado de trabajo), (3). Para 1998, la cantidad de personal empleado fue, según información de la Dirección de Recursos Humanos (1998) de 111. 353 empleados (4). Esta información fue calculada con base en la nómina de 1995 de los 17 estados descentralizados y con información de fuente primaria de los otros 6 Estados que permanecen bajo la dependencia del MSDS. Para el mismo año, en el IVSS se LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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reportó 51.561 personas trabajando, lo cual suma un total de 162.914 funcionarios trabajando en los dos principales empleadores del sub-sector público. Esta cifra representa un 1.7% de la PEA total dentro del mercado de trabajo. No existe información centralizada disponible sobre el personal de salud de las otras instituciones del sub-sector público en salud. Relacionando la disponibilidad total de algunos profesionales para 1998, con el número de personal que se encuentra trabajando en el MSDS y el IVSS, podemos observar que en estas dos instituciones del subsector público se encuentran ocupados un 46.8 % de médicos, un 38.3 % de las enfermeras y un 17 % de odontólogos (2). Las proporciones para las otras categorías de profesionales no se pueden cuantificar pues no se encontró información disponible. Tomando en cuenta la distribución desigual de los médicos, que es la única categoría profesional sobre la que tenemos información, se puede suponer que la desigualdad e inequidad en la distribución de las diferentes categorías de personal es muy grande. Los Estados más pobres son los que proporcionalmente tienen menor cantidad de personal de salud (2). No se tiene información sistematizada y actual sobre el mercado de trabajo en salud, pero se puede realizar una aproximación sobre su composición para la categoría de personal profesional: en el subsector público, M.S.D.S., e I.V.S.S., el Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación, y los sistemas de atención de salud de los ministerios de Finanzas, Defensa, Relaciones Interiores y Justicia, Ambiente, Energía y Minas, que se calcula podría llegar a un 60% del mercado laboral. Un 40 % a un 50 % de los cargos podrían estar dentro del sub-sector privado (2). En cuanto a la Gestión de personal de salud existía una Ley de Carrera Administrativa y un Manual de Cargos emitida en 1994, que se aplicaba a todos los trabajadores de los sub-sectores públicos. No existían disposiciones ni un manual de cargo específico para el Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Todas las instituciones del subsector público tenían sus propias adaptaciones de clasificación de cargos y sus propias escalas salariales. Mediante Decreto No. 1553, del 13 de noviembre de 2001, el Ejecutivo Nacional aprobó el decreto con fuerza de Ley sobre el Estatuto de la Función Pública. No se tiene información de que las instituciones estén adaptando esta ley para fines de la Gestión del Personal en cada uno de los Sectores. A partir del año 2001, no se ha podido conseguir información sistematizada, en relación de las diferentes escalas salariales y remuneración en los diferentes subsectores que conforman el Sector Salud.

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Sobre la Organización de los trabajadores, conflictos y negociación colectiva, no se tiene información sistematizada sobre estos aspectos. Un estudio del Centro de Información, Documentación e Investigación en Enfermería (CIDEN) denunciaba que la mayoría de los hospitales públicos en Venezuela, dispone de 1 enfermera por cada 40 pacientes hospitalzados mientras que las normas de la OMS establecen que debe haber 1 por cada 8 pacientes. En las unidades de cuidados intermedios se estimó en 8 pacientes por cada enfermera e idealmente esta relación debía ser de 2 pacientes por enfermera. En la Unidades de Cuidados Intensivos se encontró 2 a 3 pacientes por enfermera, cuando debe haber una por cada paciente. (5) El mismo estudio estimó que en el sector público existía un déficit de 18.700 profesionales de enfermería y que 20 % de las profesionales activas estaban en condiciones legales de jubilación por lo que el déficit real se proyectaría a 23.000 profesionales. (5) La controversia sobre los Recursos Humanos en Venezuela se multiplicó en 2003 con la incorporación masiva de presuntos médicos cubanos y otros profesionales de salud que formarían parte del sistema paralelo de salud pública Barrio Adentro. Este decisión del gobierno nacional se tomó a pesar de que Venezuela disponía para esa fecha de un número de profesionales que superaba con creces los índices internacionales. El gobierno argumentó falazmente que estos médicos tenían un perfil de formación y práctica en las que el personal médico venezolano no estaba preparado ni interesado. En 2003, el Plan Barrio Adentro disponía de 990 profesionales cubanos en los barrios de Caracas. Al convertirse el Programa en Misión nacional, aumentaron significativamente los médicos de 2.400 a 10.169 y en agosto de 2004 a 13.084, junto con otro tipo de personal asistencial en odontología, optometría y enfermería, según datos de la Coordinación Nacional de Atención Primaria del MSDS, 2004. Para ese momento solo habían 24 médicos venezolanos y 543 odontólogos. Las enfermeras sumaban 2.526. (5) De la misma fuente tomamos la distribución del personal de Barrio Adentro por entidades federales, nacionalidad y tipo de actividad. Cuadro No 3

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Cuadro No 3

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En enero de 2006, las cifras oficiales aportadas en el portal electrónico del MPPS (6) eran: Cuadro No 4

En marzo de 2006, de acuerdo con el Documento de Barrio Adentro MSDS- OPS (7) Cuadro No 5 Cuadro No 5

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Para esa fecha, se había sobrepasado la meta de un médico por 1.200 habitantes en 8 estados, mientras que 7 estaban lejos de alcanzarla, en los restantes estados la meta se había cumplido. Estas diferencias de distribución de recursos humanos revelan deficiencias en los mecanismos de asignación, fallas en la coordinación y falta de justificación sanitaria en los casos en donde la meta había sido cumplida. Menos de dos años después, un solo médico está disponible para cada 3.000 habitantes cuando la meta original era de 1 por cada 1.200 habitantes. Esta deficiencia es debida en parte a que la Misión Médica Cubana desplazó mas de 4.000 médicos, (aproximadamente 25% del total de los profesionales de nacionalidad cubana) entre finales de 2005 y comienzos de 2006 para enviarlos a otros países como Bolivia para participar en programas similares (9) . Estos no fueron sustituidos, declinó la atención y no se cumplieron las expectativas creadas en las comunidades (5). Esta situación puso en evidencia la vulnerabilidad de la Misión Barrio Adentro, riesgo que seguirá ocurriendo mientras su dirección y rectoría dependa de la Misión Médica Cubana y las decisiones de planificación y distribución de personal originalmente definidas para cumplir objetivos sanitarios en Venezuela no fueron respetados. Privaron otras razones que obedecen mas a intereses y políticas internacionales de otro Estado, en desmedro de los intereses de los ciudadanos mas pobres de Venezuela. Se podrá argumentar que esta decisión fue compartida por el gobierno de Venezuela y que estuvo justificada por el propósito de avanzar mediante misiones humanitarias en solidaridad con los pueblos hermanos en el marco del Convenio ALBA, pero no podrá superar la contradicción ética de que al mismo tiempo le retiró la asistencia a los ciudadanos venezolanos mas excluidos. Lejos de contribuir a armonizar y unificar la fuerza trabajo disponible para el sistema público de salud, mediante políticas de recursos humanos, reglas y estrategias comunes, el desarrollo independiente, en paralelo y no integrado de Barrio Adentro hizo mucho mas compleja la conducción de los recursos humanos del sistema de salud en su totalidad y la situación de desequilibrio y aislamiento con otros sub sectores de profesionales de la salud. Los responsables de su dirección optaron por una estrategia dañina y paradójica: privilegiaron con beneficios económicos diferenciales a los profesionales venezolanos para que se incorporaran a Barrio Adentro y estimularon la creación de corporaciones gremiales paralelas, a la vez que paralizaron desde hace mas de 5 años los mecanismos destinados a compensar la pérdida del valor de la moneda para los profesionales venezolanos que atendían la red del sistema original de asistencia, mediante la suspensión de las convenciones colectivas de trabajo, lo compensaron mediante bonos insuficientes y tardíos, al tiempo que se abandonaron los esfuerzos institucionales de mantenimiento de las infraestructuras, equipos e insumos de los centro de centros, en razón de la cual se deterioró aun mas la calidad de la asistencia y se produjo inequidad hacia los LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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usuarios, e inequidad y discriminación en las compensaciones salariales hacia los profesionales de la red original salud. Nuestros trabajadores de salud en el ámbito nacional están sometidos a estrés e inseguridad cada vez mayores en sus lugares de trabajo (9) y a un complejo conjunto de fuerzas y amenazas dependientes de transiciones sociales, políticas, demográficas, tecnológicas y epidemiológicas (1). A la vez, son afectados, muy especialmente en los últimos años, por incertidumbre e inestabilidad política, social y jurídica, por expectativas limitadas de mejor calidad de vida, oportunidades y seguridad personal, mejores remuneraciones y avances tecnológicos propios de un dinámico mercado de trabajo en el ámbito global. El resultado es una acelerada y masiva migración internacional de profesionales calificados, en razón a lo cual han quedado vacantes numerosas plazas de trabajo en los establecimientos públicos y en los postgrados clínicos. (10) Durante muchos años, el mercado de trabajo interno en expansión ha intensificado la concentración de profesionales en las áreas urbanas y en especial en las grandes ciudades, cuyo resultado es un grave desequilibrio de asistencia sanitaria. La crisis de personal sanitario de nuestro país es compleja, y no suficientemente comprendida, está produciendo y agravando críticamente la escasez de recursos de todo tipo, entre ellos, lagunas en las coberturas de servicios básicos y de conformación inadecuada de los equipos de trabajo. La OMS ha identificado un umbral en la densidad de personal sanitario, por debajo del cual es muy improbable lograr una alta cobertura de intervenciones esenciales, este umbral equivale a 2,5 profesionales sanitarios por cada mil habitantes (11). Si bien nuestro país no forma parte de los 57 Estados con escasez crítica (1), paradójicamente coexisten regiones del país con marcadas insuficiencias y otras con excesos de densidades de recursos humanos, en un complejo entorno de factores determinantes cuya contribución individual no ha sido suficientemente estudiada. Entre estos factores están: la pobreza, la falta de desarrollo y lo remoto de algunos territorios, las imperfecciones en los mercados de trabajo, público y privado; la falta de recursos públicos y la inadecuada asignación de los mismos; las barreras burocráticas, las crecientes interferencias y distorsiones del mercado de trabajo, patrocinadas por el gobierno nacional por razones político-ideológicas, que patrocina un modelo y estilos de práctica profesional “socialista” copiados del modelo cubano y a la vez se opone al ejercicio de las profesiones de la salud en un modelo de democrático. Los anteriores inequidades de población, por combinación de limitados como

factores están contribuyendo a empeorar rápidamente las acceso a la asistencia sanitaria de amplios sectores de la ejemplo, los desequilibrios que afectan la distribución y la aptitudes, (es el caso de profesionales especialistas, costosos y los pediatras neonatólogos, de los anestesiólogos o de los LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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patólogos, cuya distribución no se corresponde con las necesidades sanitarias locales). La distribución de los trabajadores a nivel nacional se caracteriza además por concentración urbana y déficit rural, situación que se reproduce también en la red de establecimientos del sistema de salud paralelo Barrio Adentro. Fuente: INE citado en (12). La carencia de personal con formación en salud pública, en políticas y gestión sanitaria es cada vez mas acuciante. La gran mayoría de los trabajadores sanitarios del sector público, incluyendo aquellos que reciben remuneraciones privilegiadas en el sistema paralelo Barrio Adentro, se enfrentan a entornos de trabajo desalentadores: salarios de miseria, inestabilidad laboral, ausencia de incentivos y apoyos institucionales, reconocimiento social insuficiente y desarrollo profesional endeble (14,15) . Estos males recurrentes han empeorado en los últimos 9 años. Circunstancias agravantes de esta situación son: la descalificación pública aplicada reiteradamente por el ejecutivo nacional a los profesionales que discrepen de la posición político-ideológica del gobierno o a aquellos que se dedican dignamente al ejercicio libre de la profesión médica lo que constituye una intolerable violación a la libertad de pensamiento. Este trato público degradante tiene efectos perniciosos sobre la moral de los profesionales que se sienten agredidos, discriminados y frustrados en sus aspiraciones profesionales, a quienes no se les reconoce sus esfuerzos como servidores de la sociedad, y en quienes por el contrario se estimula la deserción, la migración profesional y la pérdida de motivación, situación que impacta negativamente en la calidad de los servicios y en la práctica profesional. El desconocimiento de los legítimos representantes de los organismos gremiales por parte del gobierno nacional, los impedimentos que obstaculizan la elección de estos representantes, los intentos y amenazas destinados a hacer desaparecer y descalificar las sociedades gremiales y crear otras que sean políticamente afines al régimen, y que eventualmente las sustituyan; las amenazas y descalificaciones de la práctica privada de la medicina y el incumplimiento de las discusiones de las convenciones colectivas de trabajo, se suman a una acción deliberada y no oculta por destruir o debilitar la institucionalidad de las agremiaciones profesionales y son manifiestamente violatorias del derecho al trabajo y a la asociación protegidas constitucionalmente. Finalmente, y de manera muy grave, la incertidumbre e inestabilidad jurídica, se manifiesta mediante repetidos incumplimientos del ejecutivo nacional y de otros poderes públicos de asegurar las garantías para el ejercicio pleno del derecho al trabajo de los profesionales de la salud, y en particular, en lo referente al ejercicio de la medicina en Venezuela; estos incumplimientos degradan la práctica profesional y generan un clima de incertidumbre jurídico que ha sido denunciado y reclamado por la Academia Nacional de Medicina (15) y reiteradamente por la Federación Médica Venezolana desde el año 2000; por ejemplo, esta organización LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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presentó el 17 de julio de 2003 recurso contencioso administrativo de nulidad contra el acto administrativo emanado del Colegio de Médicos del Distrito Metropolitano de Caracas (Convenio del 23 de mayo de 2003) mediante el cual se materializó el Plan Barrio Adentro. Los magistrados de la Corte Primera en lo Contencioso Administrativo, tras analizar los alegatos de las partes ordenaron al Colegio de Médicos del Distrito Metropolitano de Caracas que sustituyera a los médicos extranjeros, por aquellos médicos venezolanos o extranjeros que cumplieran con los requisitos establecidos en la Ley del Ejercicio de la Medicina, y que manifestaran su interés en ser contratados para el programa Barrio Adentro. Poco tiempo después de haberse hecho pública la decisión, la Corte fue eliminada y tres de sus magistrados, Perkins Roche, Juan Carlos Apitz y Ana María Ruggeri fueron destituidos, decisión motivada por argumentos políticos y no legales. La Corte Interamericana de Derechos Humanos en agosto de 2008 ordenó reponerlos en sus cargos. El Tribunal Supremo de Justicia negó en audiencia pública el recurso de amparo (República Bolivariana de Venezuela. TSJ. Sala Político Administrativa Sentencia Aclaratoria del Convenio entre el Colegio de Médicos del Distrito Metropolitano de Caracas y la Alcaldía Libertador. 032313. Caracas 18 de julio de 2003 ) y delegó la materia a la Defensoría del Pueblo que jamás dio respuesta a los planteamientos del reclamo. La sentencia de la Corte Primera en lo Contencioso Administrativo puso en evidencia la ilegalidad del ejercicio de la medicina por presuntos médicos cubanos ya que para su contratación se violó el artículo 3 la Ley del Ejercicio de la Medicina; el artículo 5, porque los médicos venezolanos no tienen las mismas prerrogativas para el ejercicio profesional en Cuba. El artículo 11 porque no se cumplió con revalidar títulos ni se obtuvo su reconocimiento. También se violó el artículo 58 de la Ley Orgánica de Salud vigente, ya que no se conoce la idoneidad comprobada de estas personas para ejercer la medicina, así como tampoco si efectivamente poseen título médico (16) . Además, los programas de formación de profesionales en Medicina Integral Comunitaria del sistema de educación superior paralelo, son dictados por “docentes” que son los mismos presuntos médicos de Barrio Adentro cuya calificación y competencia académica no ha sido acreditada, no se conoce y por lo tanto no cumplen lo requerido en el artículo 6 de la ley del Ejercicio de la Medicina. Muchos de estos profesionales cubanos se les ha asignado funciones de coordinación y dirección de los establecimientos públicos de Barrio Adentro, tareas que no le están permitidas legalmente, porque no cumplen con el requisito de ser venezolanos, establecido en el artículo 19 de la Ley del Estatuto de la Función Pública (17). Por otra parte, reiterados reclamos de la Federación Médica Venezolana y de la Red de Sociedades Médicas de los Hospitales Públicos, exigiendo las condiciones LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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mínimas de decoro de los ambientes y condiciones de trabajo de los profesionales de la salud, de la dotación de insumos equipos y materiales, han sido desatendidos o rechazados por las autoridades responsables de los establecimientos de asistencia de salud y por las instancias del Estado responsables de velar por el cumplimiento del derecho a la salud y a la asistencia sanitaria. La crisis de los recursos humanos del sistema público de salud en Venezuela puede agravarse en los años venideros, por el crecimiento de la demanda de proveedores de asistencia sanitaria. Es previsible que en el futuro continúe la reducción de la tasa de morbilidad global, se reduzca adicionalmente la tasa de fertilidad y aumente la expectativa de vida, un gran número de personas de edad avanzada sufrirán enfermedades crónicas degenerativas que entrañará una importante y costosa demanda asistencial. Si no se incrementa significativamente en los próximos años la formación de personal sanitario comprometido con los principios de equidad y justicia social, y capacitado, si se mantiene la errada política gubernamental de formación de recursos humanos en salud en carreras paralelas pero de distintos niveles de calidad, reconocimiento y acreditación, las desigualdades de asistencia sanitaria se acrecentarán y con ello los riesgos de salud de la población (18). Se corre el peligro de estar formando profesionales de salud de escasa calificación, mediante un plan masivo concebido en Cuba que no servirá por no adaptarse a la historia, a la idiosincrasia y a las circunstancias propias de nuestro país, para atender a los mas pobres, y que reproduce el modelo de “pobre asistencia de salud para pobres” que segmenta y excluye a estos sectores y los priva de la atención y de los servicios de profesionales calificados y competentes, que dedicarán su trabajo al resto de la población. Las profundas desigualdades entre lo que debe hacerse y lo que está ocurriendo solo podrán subsanarse mediante la corrección de complejos y múltiples desfases simultáneos que están afectando el desarrollo del personal sanitario venezolano, con miras a lograr un sistema de salud equitativo y eficaz. Para ello será necesario avanzar en acuerdos para construir una política de recursos humanos desde una perspectiva basada en el “ciclo de vida laboral”. Esta política, deberá enfocarse en estrategias relacionadas con la etapa en la que las personas ingresan a la fuerza de trabajo, el período en la que forman parte de ella y se desarrollan y el momento en que la abandonan (1). Se centra en modular el papel desempeñado por los mercados de trabajo y por la intervención estatal en las decisiones clave: Etapa de Entrada: Preparación del personal mediante inversiones estratégicas en formación y en prácticas de contratación eficaces y justas. Etapa Laboral: Mejora del desempeño de los trabajadores en la gestión de estos, tanto en el sector público como en el privado. LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Etapa de Salida: Gestión de la migración y de la reducción natural de personal activo para limitar las pérdidas de recursos humanos. Los objetivos de la primera etapas son: Desarrollar instituciones docentes sólidas, garantizar la calidad de la formación y revitalizar la capacidad de contratación Para la segunda etapa: Mejorar el desempeño del personal sanitario, el existente y el de nuevos trabajadores. Mejorar la disponibilidad, competencia, capacidad de reacción y productividad mediante medidas prácticas como la supervisión con apoyo para mejorar la competencia individual y la adquisición de nuevas capacidades mediante la formación en servicio. Estimular la calidad y la productividad mediante una compensación justa y fiable complementada mediante incentivos económicos, sociales y de formación y perfeccionamiento profesional, Asegurar la calidad y condiciones dignas de los ambientes de trabajo para el desempeño adecuado de las tareas y la disponibilidad de sistemas básicos de apoyo. Inculcar la noción de aprendizaje de por vida, a innovar y al trabajo en equipo. Para la tercera etapa: Gestionar la migración de los trabajadores sanitarios. Convenir Acuerdos laborales flexibles que tomen en cuenta la condición de género. Garantizar entornos de trabajo seguros y saludables. Planificar la jubilación.

III. Estado de Salud de la Población Indicadores Generales. Población La población estimada de Venezuela para el 2007 fué de 27.483.208 habitantes, de los cuales 13.792.761 (50,19%) son hombres y 13.690.447 (49,81%) son mujeres, observándose que el mayor número de habitantes se encuentra en los grupos de edades menores de 35 años. (1) (Cuadro Nº 1). La Pirámide Poblacional de Venezuela tiene características de crecimiento expansivo, con una base ancha y una rápida reducción a medida que asciende, mostrando un predominio de los menores de 35 años, característica de las poblaciones en transición. (Gráfico Nº 1).

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Cuadro Nº 1 Población Por sexo y Grupos de edad. Venezuela. 2007. Grupos de Edad 0-4 5-9 10 14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75 y más Total

Hombres 1.467.634 1.417.719 1.391.511 1.375.020 1.288.897 1.163.005 1.018.115 923.572 857.625 735.797 613.092 498.514 371.547 261.054 185.837 223.822 13.792.761

Mujeres 1.402.606 1.358.045 1.334.963 1.326.063 1.258.161 1.150.170 1.016.213 927.707 865.248 745.877 624.485 511.018 388.759 284.706 213.538 282.888 13.690.447

Total 1.402.606 1.358.045 1.334.963 1.326.063 1.258.161 1.150.170 1.016.213 927.707 865.248 745.877 624.485 511.018 388.759 284.706 213.538 282.888 27.483.208

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas. Venezuela.

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Gráfico Nº 1 Pirámide Poblacional. Venezuela 2007.

Natalidad La tasa de natalidad en Venezuela ha tenido una tendencia al descenso en el período estudiado (1987-2006), se observa que en el año 1987, la tasa de natalidad fué de 28,8 por 1000 habitantes, disminuyó en el 2006 a 21,8 por 1000 habitantes. La tasa más alta se observó en el año 1991 (29,7 por 1000 habitantes) y la más baja en el año 2002 (19,6 por 1000 habitantes). Según la ecuación de la recta, si las condiciones se mantienen igual, la tasa de natalidad disminuirá cada año -0,474 por 1000 habitantes. (Gráfico Nº 2).

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Gráfico Nº 2

Tasas de Natalidad por 1000 Habitantes.  Venezuela.  1987‐2006. 35 30

Tasas  

25 20 15

y = ‐0,474x + 29,30

10 5 0

1.987 1.988 1.989 1.990 1.991 1.992 1.993 1.994 1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006

TASAS 28,8 28,4 28,0 29,4 29,7 27,4 25,1 25,6 23,8 22,3 22,7 21,6 22,3 22,5 21,3 19,6 21,6 22,3 22,3 21,8 Fuente: Boletines Epidemiológicos. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Mortalidad General La tasa de Mortalidad General en Venezuela, durante el período 1987-2006, ha tenido una tendencia estacionaria o lineal con un leve descenso. Se observa que en el año 1987 la tasa de mortalidad fué 4,5 por 1000 habitantes, manteniéndose la misma tasa en el año 2006. La tasa más alta del período se observó en el año 2003 (4,7 por 1000 habitantes y la más baja en los años 1991, 1997 y 1998 (4,3 por 1000 habitantes). (Gráfico Nº 3) Según la ecuación de la recta si las condiciones se mantienen igual, la tasa de mortalidad solo disminuiría en – 0,0001 por 1000 habitantes por año. Si se calculan las tasas promedio 1990-1998 y 1999-2006 se observa que ambas tienen el mismo valor de 4,5 por 1000 habitantes. (Gráfico Nº 3). Dentro de las principales causas de Mortalidad General en Venezuela durante el año 2006 se encuentran en primer lugar, las enfermedades del corazón representando el 20,63% del total de las muertes diagnosticadas, seguido del cáncer 15,32%, suicidios y homicidios 8,05%, enfermedades cerebrovasculares LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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7,76%, accidentes de todo tipo 7,69%, diabetes 5,91%, ciertas afecciones del período perinatal 4,10%, enfermedades crónicas de las vías respiratorias 2,66%, influenza y neumonía 2,36% y las enfermedades del hígado 2,05%. (Gráfico Nº 4) Gráfico Nº 3

Tasas de Mortalidad General por 1000 Habitantes.  Venezuela.  1987‐2006. 4,8 4,7

Tasas  

4,6 4,5 4,4 y = ‐0,0001x + 4,466

4,3 4,2 4,1

1.987 1.988 1.989 1.990 1.991 1.992 1.993 1.994 1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006

TASAS 4,5 4,4 4,5 4,6 4,3 4,5 4,5 4,6 4,5 4,5 4,3 4,3 4,4 4,4 4,5 4,4 4,7 4,5 4,4 4,5 Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

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Gráfico Nº 4

Principales Causas de Mortalidad General según Porcentaje de  Contribución. Venezuela. 2006. Enfermedades del Corazón

20,63

Cancer

15,32

Suicidios y Homicidios

8,05

Enfermedades Cerebrovasculares

7,76

Accidentes de todo tipo

7,69

Diabetes

5,91

Ciertas afecciones originadas período perinatal

4,1

Enf Crónicas Vías Respiratorias

2,66

Influenza y Neumonía

2,36

Enfermedades del Hígado

2,05 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

%

Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Mortalidad de 1-4 años La mortalidad de 1 a 4 años en el período 1990-2006, ha tenido una tendencia al descenso, observándose oscilaciones durante el período estudiado. Para el año 1990 la tasa de mortalidad por 1000 habitantes de este grupo de edad fué de 1,5, la más alta del período y disminuyó hasta alcanzar en el 2006 una tasa de 0,7 por mil habitantes. Si las condiciones se mantienen igual, la ecuación de la recta indica que la tasa disminuirá -0,03 por 1000 habitantes por año. (Gráfico Nº.5).

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Gráfico Nº 5

Mortalidad 1‐4 años. Tasas por 1.000 habitantes. Venezuela. 1990‐2006.

1,6 Tasas

1,4 1,2 1,0 0,8

y = ‐0,03x + 1,3674

0,6 0,4 0,2 0,0

1.990 1.991 1.992 1.993 1.994 1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006

Tasas *1000 1,5

1,2

1,1

1,2

1,3

1,1

1,3

1,1

1,2

1,1

1,0

1,1

0,9

1,2

0,9

0,8

0,7

Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Mortalidad Infantil La tasa de mortalidad infantil presentó una reducción sostenida en las últimas décadas. La tasa de mortalidad infantil, expresada en tasas por 1000 nacidos vivos registrados, fue de 24,8 en 1990 para alcanzar en el 2006, una tasa de 15,5. La ecuación de la recta indica que si las condiciones se mantienen iguales, la tasa de mortalidad infantil disminuirá -0,4872 por 1000 nacidos vivos por año. De mantenerse esta tendencia, en el 2015, el país tendrá una tasa cercana a cumplir el objetivo del milenio, el cual consiste en reducir la tasa de mortalidad infantil en dos terceras partes, tomando como punto de partida la tasa de 1990. (Gráfico Nº 6). Al disgregar la mortalidad Infantil en neonatal y postneonatal, se observa que ambas han presentado en el período estudiado, una tendencia sostenida al descenso. La ecuación de la recta indica que la tasa de mortalidad neonatal disminuirá -0,2091 por mil nacidos vivos registrados por año y la postneonatal 0,298 por 1.000 nacidos vivos registrados por año. (Gráfico Nº 7 y 8). Al analizar las tasas por 1000 nacidos vivos registrados de Mortalidad Infantil por Entidad Federal en el año 2006, se observa, que los estados que presentaron las tasas más altas fueron: Zulia (21,0), Anzoátegui, (20,8) Bolívar (20,2) y Nueva Esparta (20,0), mientras que los Estados que presentaron las tasa

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más bajas fueron: Carabobo (3,2) Amazonas (8,3), Sucre (8,4) y Miranda (9,4). El resto de los estados obtuvieron tasas entre 10,5 y 16,9. (Gráfico Nº 9). Las principales causas de Mortalidad Infantil en Venezuela en el año 2006 fueron: afecciones originadas en el periodo perinatal, representando el 65% de todas las causas diagnosticadas durante el año, seguidas de las anomalías congénitas con 20%, las enfermedades infecciosas intestinales 7%, accidentes de todo tipo e influenza y neumonía 4%. (Gráfico Nº 10). Gráfico Nº 6

Tasas de Mortalidad Infantil por 1.000 Nacidos Vivos Registrados.  Venezuela.  1987‐2006. 30 25

Tasas

20 15

y = ‐0,4872x + 26,086

10 5 0

1.987 1.988 1.989 1.990 1.991 1.992 1.993 1.994 1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006

TASAS 24,8 22,7 24,5 25,8 20,9 22,0 23,8 24,8 23,7 23,9 21,4 21,4 19,1 17,7 17,7 18,2 18,5 17,5 15,5 15,5 Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

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Gráfico Nº 7

Tasas de Mortalidad Neonatal por 1000 Nacidos Vivos Registrados.  Venezuela.  1987‐2006. 16 14 12

Tasas

10

y = ‐0,2091x + 14,891

8 6 4 2 0

1.987 1.988 1.989 1.990 1.991 1.992 1.993 1.994 1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006

TASAS 14,5 13,8 14,2 14,0 12,4 13,5 14,8 14,1 13,5 13,8 13,0 12,4 11,9 11,5 11,0 11,9 11,2 11,6 10,8 10,0

Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Gráfico Nº 8

Tasas de Mortalidad Postneonatal por 1.000 Nacidos Vivos  Registrados. Venezuela. 1987‐2006. 14 12

Tasas

10 8 6 4 y = ‐0,298x + 11,339 2 0

1.987 1.988 1.989 1.990 1.991 1.992 1.993 1.994 1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006

TASAS 10,3 9,0 10,3 11,7 8,5

8,5

9,0 10,7 10,2 10,1 8,50 9,0 7,30 6,2

6,6

6,2

7,3

5,9

4,7

4,2

Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud. LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Gráfico Nº 9

Mortalidad Infantil por Entidad Federal. Tasas por 1.000  Nacidos Vivos Registrados. Venezuela. 2006. Zulia Anzoatégui Bolívar Nueva Esparta Distrito Capital Lara Delta Amacuro Aragua Yaracuy Portuguesa Venezuela Cojedes Barinas Trujillo Monagas Mérida Falcón Táchira Guárico Vargas Apure Miranda Sucre Amazonas  Carabobo

21,0 20,8 20,2 20,0 16,9 16,6 16,0 15,5 15,3 14,7 14,2 13,8 13,6 13,4 13,2 13,2 12,8 12,8 12,3 11,7 10,5 9,4 8,4 8,3 3,2 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud. LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Gráfico Nº 10

Causas de Mortalidad Infantil según Porcentaje de  Contribución. Venezuela. 2006.   Influenza y Neumonía 4% 4% Accidentes de Todo Tipo

7%

20%

Enfermedades Infecciosas  Intestinales Anomalías Congénitas

65% Ciertas Afecciones Originadas  Período Perinatal

Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Mortalidad Materna La tasa de Mortalidad Materna en el período 1987-2006 tiene una tendencia al ascenso; la ecuación de la recta muestra que la tasa de mortalidad materna aumentará cada año 0,1974 por 1000 nacidos vivos registrados. Si se calculan las tasas promedio de los períodos 1990-1998 y 1999-2006 se observa una tasa promedio para 1990-1998 de 59,3 por 100.000 nacidos vivos registrados, mientras que para el período 1999-2006 fué de 60,7 por 100.000 nacidos vivos registrados. (Gráfico Nº 11). Esta situación señala que el país esta muy lejos de alcanzar la meta del milenio, que consiste en disminuir en tres cuartas partes la tasa de mortalidad materna en el 2015, tomando como punto de partida el año 1990. Es importante señalar, que para el año 2015 la tasa debería disminuir a 14,7 por 100000 nacidos vivos registrados, lo que significaría reducir aproximadamente 85 casos en 26 años, por el contrario, en el 2006 la tasa aumento a 60,5 por 100.000 nacidos vivos registrados, siendo la de 1990, 58,9 por 100.000 nacidos vivos registrados. Al analizar la tasa de Mortalidad Materna por 100.000 nacidos vivos registrados, durante el año 2006, por Entidad Federal, se observa, que la tasa más alta las presentó el Estado Delta Amacuro (151,9), el Estado Vargas (108,8), el Estado Cojedes (92,0) y el Estado Guárico (91,50) y las más bajas el Estado Barinas (22,5), el Estado Sucre (24,6) y el Estado Lara (26,7). (Gráfico Nº 12). LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre

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Las principales causas de Mortalidad Materna en Venezuela para el año 2006 fueron: otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte representando 29,78% de todas las causas diagnosticadas, seguido de edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio, 24,44%, embarazo terminado en aborto, 15,45% y las complicaciones del trabajo de parto y del alumbramiento, 13,20%. (Gráfico Nº 13). Gráfico Nº 11

Tasas de Mortalidad Materna por 100.000 Nacidos Vivos Registrados.  Venezuela. 1987‐2006. 80 70 60

Tasas

50 y = 0,1974x + 58,112

40 30 20 10 0

1.987 1.988 1.989 1.990 1.991 1.992 1.993 1.994 1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006

Tasas 55,0 55,7 64,3 58,9 53,1 53,3 63,1 69,9 66,7 60,4 59,6 51,0 59,3 60,1 67,2 68,0 57,8 59,9 59,9 60,5 Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

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Gráfico Nº 12

Mortalidad Materna por Entidad Federal. Tasas por 100.000  Nacidos Vivos Registrados. Venezuela. 2006 Delta Amacuro Vargas Cojedes Guárico Zulia Apure Anzoatégui Mérida Bolívar Táchira Amazonas Carabobo Venezuela Portuguesa Monagas Yaracuy Nueva Esparta Trujillo Falcón Distrito Capital Miranda Lara Sucre Barinas

151,9 108,8 92,0 91,5 88,6 80,0 78,8 75,8 73,0 66,7 65,4 62,0 60,5 58,8 53,6 52,1 51,6 45,8 43,9 36,3 33,3 26,7 24,6 22,5

Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

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Gráfico Nº 13

Principales Causas de Mortalida Materna según Porcentaje de  Contribución. Venezuela. 2006. 29,78%

Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el  embarazo, parto y puerperio

24,44% 15,45%

Embarazo terminado en aborto.

13,20%

Complicaciones del trabajo de parto y del alumbramiento 9,55%

Complicaciones principalmente relacionadas con el puerperio Atención materna relacionada con el feto y la cavidad  amniótica y a posibles problemas del parto Otros trastornos maternos relacionados principalmente con el  embarazo 0,0%

5,62% 1,97% 5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Fuente: Anuarios de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Morbilidad Dentro de las 25 principales causas de consulta en Venezuela para los 5 años en estudio (2002-2006), se encuentran: el síndrome viral que se ha mantenido en la primera posición en la mayoría de los años en estudio, excepto en el 2005 que ocupó la segunda posición, con una tasa de 3.983,5 por 100.000 habitantes. Las diarreas ocuparon el segundo lugar, excepto en el 2005 que presentaron un incremento para posicionarse en el primer lugar. La fiebre como signo y síntoma mal definido ocupó la tercera posición en el 2002, disminuyendo en el trienio 2003-2005, para nuevamente posicionarse en el tercer lugar. La hipertensión arterial que ocupaba la décima cuarta posición en el 2002, experimentó un leve descenso inter anual, ubicándose en el décimo lugar, en el 2006. El resto de patologías mostraron posiciones variables, durante los años en estudio. (Cuadro Nº 2).

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Cuadro Nº 2 Principales Causas de Consulta. Tasas por 100.000 habitantes. Venezuela. 2002-2006 ENFERMEDADES S INDROM E VIRA L. DIA RREA S.   DIARREA S