Formulario Seguro de Vida Goldlife ID ARCHIVO

NO. PÓLIZA

Contratante

DUE ÑO DEL CONTRATO

Asegurado

NO. CO TIZACIÓN

Otro

SI ES OTRO, ESPECIFIQUE

1. Datos generales del contratante (o asegurado si es la misma persona) 1ER. NOMBRE

2DO. NOMBRE

1ER. AP ELLIDO

2DO. AP ELLIDO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

NO.

Cédula

SEXO

Pasaporte extranjero NO. FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

M

EDAD

PAÍS EMISOR

LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad)

NACIO NALIDAD

F

PAÍS

¿TIENE USTED OTRA(S) NACIO NALIDAD(ES) O ES RESIDENTE LEGAL DE OTRO(S) PAÍS(ES) ?

Sí

No

SI RESPONDIÓ QUE “SÍ” FAVOR INDICAR LOS OTROS P AÍSES DE LOS CUALES PO SEE CERTIFICADO DE NACIMIENTO O RESIDENCIA LEGAL

Nac.

Nac.

Res.

Res.

País 1

País 2

¿POSEE USTED NACIO NALIDAD O RESIDENCIA PE RMANENTE (GREEN CARD) DE LOS EE.UU.?

En caso afirmativo, deberá completar el formulario W-9. ESTADO CIVIL

Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Sí

Divorciado(a)

No

Unión Libre

DIRECCIÓN PERMANE NTE (Calle/Número) PROVINCIA/ESTADO

BARRIO/SECTO R

CIUDAD

PAÍS

NOMBRE DE L EDIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL

NO. AP ARTAMENTO/RESIDENCIA

CÓ DIGO PO STAL

TEL. RESIDENCIAL

FAX

CE LULAR

TEL. OFICINA

CO RREO ELECTRÓNICO 1

DIRECCIÓN DO NDE DE SEA SEAN REMITIDOS LOS DOCUMENTOS

CO RREO ELECTRÓNICO 2

Contratante

Asegurado

Intermediario

2. Datos generales del asegurado (si es el mismo contratante obv iar esta sección) 1ER. NOMBRE

2DO. NOMBRE

1ER. AP ELLIDO

2DO. AP ELLIDO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

NO.

Cédula

SEXO

Pasaporte extranjero NO.

NACIO NALIDAD

M

EDAD

PAÍS EMISOR

LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad)

FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

F

PAÍS

¿TIENE USTED OTRA(S) NACIO NALIDAD(ES) O ES RESIDENTE LEGAL DE OTRO(S) PAÍS(ES) ?

Sí

No

SI RESPONDIÓ QUE “SÍ” FAVOR INDICAR LOS OTROS P AÍSES DE LOS CUALES PO SEE CERTIFICADO DE NACIMIENTO O RESIDENCIA LEGAL

Nac.

Nac.

Res.

Res.

País 1

País 2

¿POSEE USTED NACIO NALIDAD O RESIDENCIA PE RMANENTE (GREEN CARD) DE LOS EE.UU.? En caso afirmativo, deberá completar el formulario W-9. ESTADO CIVIL

Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Sí

No

Unión Libre

DIRECCIÓN PERMANE NTE (Calle/Número) PROVINCIA/ESTADO

BARRIO/SECTO R

CIUDAD

PAÍS

NOMBRE DE L EDIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL

NO. AP ARTAMENTO/RESIDENCIA

LABOR QUE REALIZA

Seguros Universal, S. A. RNC 101001941 Servicio al Cliente: Centro de Servicio: Av. Lope de Vega Esq. Fantino Falco t. 809 544 7111 DESDE EL INTERIOR SIN CARGO f. 1 809 200 1283 e. [email protected] Autorizaciones 24 horas: t. 809 544 7750 Oficina Principal Av. Winston Churchill 1100 t. 809 544 7200 www.universal.com.do

3. Datos generales del cónyuge 1ER. NOMBRE

2DO. NOMBRE

1ER. AP ELLIDO

2DO. AP ELLIDO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

NO.

Cédula

SEXO

Pasaporte extranjero NO. FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

M

EDAD

PAÍS EMISOR

LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad)

NACIO NALIDAD

F

PAÍS

¿TIENE USTED OTRA(S) NACIO NALIDAD(ES) O ES RESIDENTE LEGAL DE OTRO(S) PAÍS(ES) ?

Sí

No

SI RESPONDIÓ QUE “SÍ” FAVOR INDICAR LOS OTROS P AÍSES DE LOS CUALES PO SEE CERTIFICADO DE NACIMIENTO O RESIDENCIA LEGAL

Nac.

Nac.

Res.

Res.

País 1

País 2

¿POSEE USTED NACIO NALIDAD O RESIDENCIA PE RMANENTE (GREEN CARD) DE LOS EE.UU.? En caso afirmativo, deberá completar el formulario W-9. ESTADO CIVIL

Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Sí

No

RD$

US$

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Unión Libre

DIRECCIÓN PERMANE NTE (Calle/Número) PROVINCIA/ESTADO

BARRIO/SECTO R

CIUDAD

PAÍS

NOMBRE DE L EDIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL

NO. AP ARTAMENTO/RESIDENCIA

LABOR QUE REALIZA

4. Actividad económica del contratante OCUPACIÓN

Empleado privado

Empleado público

Jubilado

Otra, indicar ¿Cuál?:

EMPRESA DONDE LABORA

RNC

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA NATURALEZA

Sector público

Sector privado

Mixto

PRINCIPAL ACTIVIDAD ECO NÓMICA DE LA EMPRESA FECHA DE INGRESO (dd/mm/aaaa)

CARGO QUE O CUPA

LABOR QUE REALIZA

INGRESO S ANUALES

¿TIENE VEHÍCULO P RO PIO?

Sí

No

EN CASO AFIRMATIVO, FAV OR INDICAR

Modelo ¿POSEE VIVIENDA?

Marca

No. Placa Propia

Alquilada

MONEDA

Año

VALOR TASACIÓN INMUEBLE (RD$)

5. Información sobre vinculaciones del contratante ¿ES USTED CLIE NTE O HA SIDO CLIENTE DE SEGUROS UNIVERSAL O DE CUALQUIER OTRA EMPRESA DEL GRUPO UNIVERSAL? SI CONTESTÓ Q UE “SÍ”, FAV OR INDICAR EL TIPO DE PRODUCTO ADQUIRIDO Y LA EMPRESA

¿TIENE USTED ALGÚN VÍNCULO O ESTÁ RELACIO NADO CO N ALGÚN FUNCIONARIO O EMPLEADO DE SEGURO S UNIVERSAL U O TRA EMPRESA DEL GRUPO UNIVERSAL? SI CONTESTÓ Q UE “SÍ”, FAV OR INDICAR EL NOMBRE DE L EM PLEADO O FUNCIONARIO RELACIONADO Y LA EMPRESA DEL GRUPO UNIVERSAL NOMBRE EMPLEDO

EMPRESA

TIPO DE RELACIÓ N ¿ES USTED EMP LEADO, FUNCIONARIO O MIEMBRO DEL CONSEJO DE SEGURO S UNIVERSAL O DE ALGUNAS DE LAS EMPRESAS DEL GRUPO UNIVERSAL? SI CONTESTÓ Q UE “SÍ”, FAV OR INDICAR EL NOMBRE DE LA EMPRESA DE L GRUPO UNIVERSAL Y EL CARGO QUE DESEMPEÑA :

NOMBRE DE LA EMP RESA

CARGO

¿ES USTED ACCIO NISTA DE SEGUROS UNIVERSAL U OTRA DE LAS EMPRESAS DEL GRUPO UNIVERSAL ? SI CONTESTÓ Q UE “SÍ”, INDICAR EL NOMBRE DE LA EMPRESA Y EL PO RCENTAJE DE PARTICIP ACIÓN NOMBRE DE LA EMP RESA

PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN

%

6. Participación en administración pública del contratante y sus relacionados ¿ADMINISTRA USTED ACTUALMENTE RECURSOS PÚBLICOS?

¿USTED DESEMPEÑA O HA DESEMPE ÑADO ALGUNA POSICIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA O ES UNA P ERSONA EXPUESTA POLÍTICAM ENTE (PEP) *1?

Sí

No

Sí

No

(*1) Se define como Persona Expuesta Políticamente o PEP todo individuo que desempeñ a o ha desempeñado funciones públicas , destacadas y prominentes, por elección o nombramiento ejecutivo, en u n país extranjero o en territorio nacional. Incluye los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamen tales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios miembros de partidos políticos y miembros de su familia inmediata, o personas conocidas por ser socios cercanos de dichas personas . Se asimilan a las personas expuestas políticamente, el cónyuge y las personas con las que mantenga parentesco por consanguinidad hasta el segundo grado (padres, hijos, hermanos, abuelos y nietos) o afinidad hasta el primer grado (cónyuge, suegros, yernos y nueras, hijastros y padrastros) así como los as ociados cercanos a ellas.

: Nombre de la i nstitución pública

Posición o cargo

Fecha d e entrad a

Fecha d e salida

Observaciones

¿SUS P RINCIPALES VINCULADOS O RELACIONADO S POR CO NSANGUINIDAD O POR AFINIDAD DESEMP EÑAN O HAN DESEMPE ÑADO ALGUNA POSICIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA O SO N P ERSONAS EXPUESTAS PO LÍTICAMENTE (PEP)*1?

: Tip o de vinculación *1

Nombres y ap ellidos del relacionado

Nombre de la institución p ública

Carg o

Sí

No

Observaciones Observaciones

7. Datos del seguro solicitado TIPO PLAN

Universal

FORMA

Individual

PLAZO DEL SEGURO

Familiar

PRIMA INICIAL PLANEADA

CAPITAL INICIAL PLAZO INCREME NTO

INCREMENTO

OPCIÓN DE SUMA ASEGURADA

Anual

Semestral

8. Coberturas solicitadas

%

Trimestral

Suma inicial

PLAZO P AGO PRIMA

años

FRECUENCIA INCREMENTO

(A) Beneficio incluido

años FRECUENCIA DE P AGO DE PRIMA

años

(B) Beneficio agregado

Mensual

Tasa crecimiento

Básica de vida

%

Muerte accidental y pérdida orgánica

%

Relevo prima de riesgo por invalidez*

%

Pago anticipado de capital por invalidez*

%

Anticipo por enfermedad

%

Renta mensual por invalidez*

%

Temporal adicional nivelado

%

Otra

%

Último año

*Coberturas excluyentes.

9. Beneficiarios primarios del asegurado (o contratante si es la misma persona) 1

Nombres

2

Apellidos

3 No. Cédula o pasap orte extranjero

4 Parentesco

5

6

7

Fecha d e Participación nacimiento Sexo EEUU*2 *3 (dd/mm/aaaa)

*2 Identifique si algún beneficiario es ciudadano o residente legal (Green Card) de EE.UU. marcando la casilla correspondiente en la columna No .6. *3 En caso de no existir una proporc ión asignad a en la columna 7, los beneficios se distribuirán en partes iguales entre los beneficiarios designados.

Sí

%

Sí

%

Sí

%

Sí

%

Sí

%

10. Antecedentes para el seguro del asegurado (o contratante si es la misma persona) EN ADICIÓN A ESTE FORMULARIO , ¿ESTÁ SO LICITANDO ALGÚN SEGURO DE VIDA , ACCIDENTES PERSONALES O SALUD, O PO SEE OTRA(S) PÓLIZA(S) VIGENTE(S) DE LAS ENUNCIADAS PREVIAMENTE, EN ESTA U OTRA COMPAÑÍA?

Sí

No

Si es afirmativo, indique: Compañía

Fecha d e emisión

Sum a asegu rad a

Posee beneficiarios de:

Mon eda

RD$

US$

Muerte accidental

RD$

US$

Ingreso por incapacidad

RD$

US$

Pago por enfermedad

RD$

US$

RD$

US$

¿SE LE HA RECHAZADO, DIFERIDO O MODIFICADO, ALGUNA SOLICITUD DE EMISIÓN, RENOVACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DE UN SEGURO DE V IDA O SALUD?

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

SI ES AFIRMATIVO, INDIQ UE LAS CAUSAS

¿HA SIDO BE NEFICIADO POR INDEMNIZACIÓN, BAJO UNA PÓLIZA DE SEGURO? ¿POR CUÁL DE LO S SIGUIENTES TIPOS?

Enfermedad

Incapacidad

Accidente

Otras, especifique

SI ES AFIRMATIVO, INDIQ UE LAS CAUSAS

¿ES MIEMBRO DEL GOBIERNO, ELEGIDO O NOMBRADO Y/O PO LÍTICO ACTIVO? ¿ES MIEMBRO DE LAS FUERZAS ARMADAS DE CUALQUIER PAÍS , PILOTO, ESTUDIANTE DE P ILOTO, TRIP ULANTE DE CUALQ UIER NAVE AÉREA O CUALQUIER ACTIVIDAD P ELIGROSA ? ¿PRÁCTICA O HA PRACTICADO ALGUNA ACTIVIDAD O DEPO RTE COMO : PARACAIDISMO, PESCA SUBMARINA, CARRERA DE VELOCIDAD O DEPO RTE DE INVIERNO? PILOTO, ESTUDIANTE DE P ILOTO O TRIPULANTE DE CUALQ UIER NAVE AÉREA EN CASO AFIRMATIVO, SOLICITE Y COM PLETE EL FORMULARIO CORRESPONDIENTE CO NDUCTO R O PASAJERO DE MOTOCICLETA CUALQ UIER OTRA ACTIVIDAD OBVIAMENTE PELIGROSA

Antecedentes médicos del asegurado ESTATURA

Pies

Pulgadas

PESO

CO MPORTAMIENTO DE SU PESO EN EL

Lbs ÚLTIMO AÑO

ÚLTIMA V EZ EN QUE CO NSULTÓ UN MÉDICO

Constante

Aumentó

Lbs

Disminuyó

NOMBRE DE L MÉ DICO

ESPECIALIDAD

NOMBRE DE L CENTRO MÉDICO

TEL. CO NSULTORIO

TEL. RESIDENCIAL

ENFERMEDAD P ADECIDA

SÍNTOMAS DURACIÓN

Día(s)

Mes(es)

Año(s)

¿HA SUFRIDO INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑO S?

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQ UE FECHA ÚLTIMA INTOXICACIÓN HA SIDO SOME TIDO A ALGUNA INTERVENCIÓ N Q UIRÚRGICA? EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE DIAGNÓSTICO

Sí

No

Sí

No

FECHA

Historia familiar Vivos Parentesco Edad Padre Madre

Hermano 1 Hermano 2 Hermano 3 Hermano 4 Hermano 5

Estado de salud

Fallecidos Edad

Causa

¿ALGUNO DE SUS PADRES O HERMANOS HA SIDO DIAGNoSTICADO CON ALGUNO DE ESTOS PADECIMIENTOS ANTES DE 60 AÑOS DE EDAD?

1. Cardiopatías

Sí

No

Sí

No

Sí

No

4.Diabetes mellitus

Sí

No

5.Cáncer

Sí

No

6.Hipertensión arterial

Sí

No

Enfermedad coronaria o 2. cerebrovascular 3.Enfermedades renales

11. Antecedentes de salud del asegurado (o contratante si es la misma persona) Padece o ha padecido de: 1. Mareos, náuse as, epile psia, crisis o trastornos nerviosos, dolores de cabe za agudos o cualquier desorden del ce re bro o sistema nervioso.

Sí

No

2. Asma, pituita, alergia, tos crónica, tos con sangre, tuberculosis o cualquier enferme da d y/o desorde n de los pulmones o sistema respiratorio.

Sí

No

3. Presión sanguíne a alta, dolores en el pecho, fa lta de aire, soplo cardíaco o cualquier otro desorde n en el corazón o e n el sistema circulatorio.

Sí

No

4. Cualquie r e nfermedad o desorden en e l e stómago , intestinos, recto, apéndice, hígado, o vesícula biliar.

Sí

No

5. Nefritis, piedra s o cualquier enfermedad en los riñones, vejiga.

Sí

No

6. Artritis, reumatismo o cualquier e nfermedad o desorden de la e spalda, columna ve rtebral, articula ciones o músculos.

Sí

No

7. Diabete s, albúmina o sangre en la orina.

Sí

No

8. Várices, úlcera varicosa o flebitis, o he rnia de cualquier cla se.

Sí

No

9. Cá ncer, tumor o úlce ra de cualquie r clase o cualquie r e nfermedad ve né re a.

Sí

No

10. Alguna enfermedad o de sorden de los ojos, oídos o garganta.

Sí

No

11. Tiene usted e n la actualidad alguna enfermedad, anormalidad o deformación, o está recibiendo tratamie nto o tomando medicamento de cualquier clase .

Sí

No

12. Ha sido o e stá siendo a nalizado, tratado o informado de tener: Síndrome de Inmunodeficie ncia Adquirida (SIDA), o condición relacionada con el Sida o cualquier enfermedad sexualme nte transmisible .

Sí

No

13. Cualquie r alte ra ción de los nódulos linfáticos (glándulas), enfe rmedad crónica, lesiones raras o persiste ntes de la piel y /o infecciones ine xplicables.

Sí

No

14. Ha esta do en un hospital, clínica, sanatorio o alguna institución para obse rvación, diagnóstico, cirugia o trata miento.

Sí

No

15. Ha consultado algún médico o ha sido trata do por cualquie r otra causa durante los últimos cinco años.

Sí

No

Sí

No

16. (Femenino) Si está embaraza da, indique la ca ntida d de semanas que tiene

.

17. (Masculino) Alteraciones de la próstata.

Si usted ha indicado "Sí" en alguna de las enfermedades anteriores, favor completar las siguientes informaciones: No. de an tecedente

Diagnóstico

Tratami ento

Nombr e del médico y hos pital

Fecha

Contestar sólo si es del sexo femenino: Alguna vez ha padecido o padece de los sintomas y/o enfermedades siguientes TUMO R O ENFERMEDAD DE PECHOS, ÚTERO U OVARIO

PÉRDIDA, ABORTOS O COMPLICACIONES EN ALGÚN E MBARAZO ¿SON SUS MENSTRUACIO NES REGULARES Y NORMALE S? ¿ESTÁ EMBARAZADA?

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQ UE TIEMPO QUE POSEE

Semanas

NOMBRE Y APELLIDO DE SU GINECÓLOGO CE NTRO MÉ DICO DONDE LABORA

TELÉFONO

DIRECCIÓN

z 12. Uso del alcohol, drogas o tabaco del asegurado (o contratante si es la misma persona) ¿USTED CONSUME ALCO HO L?

Sí

SI LA RESPUESTA ES “SÍ”, INDIQ UE: ¿QUÉ TIPO DE BEBIDAS ALCO HÓ LICAS?

Cerveza

Vino

Licor

No

Otras bebidas

¿CUANTAS BEBIDAS ALCO HO LICAS CONSUME EN PRO MEDIO A LA SEMANA? ¿ALGUNA VEZ CONSUMIÓ MÁS DE LO Q UE CO NSUME ACTUALMENTE?

Sí

¿ALGUNA VEZ LE HAN RECOME NDADO O HA RECIBIDO TRATAMIENTO CON RESPECTO AL USO DE ALCOHOL O HA ASISTIDO A REUNIONES DE ALCOHÓLICO S ANÓNIMOS? SI LA RESPUESTA ES NO, INDIQ UE SI CONSUMÍA ANTERIORMENTE

Sí

No

Sí

No

INDICAR LA FECHA

INDIQ UE EL TIEMPO QUE TIENE SIN CO NS UMIR

No

¿HA HECHO USO HABITUAL DE BARBITÚRICOS, SEDANTES O TRANQUILIZANTES?

¿HA USADO MO RFINA O DROGAS NARCÓTICAS ?

Sí

No

Sí

No

Sí

No

EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE : NOMBRE Y RAZÓN PARA SU USO ¿USTED FUMA?

SI LA RESPUESTA ES “SÍ”, INDIQ UE: ¿QUÉ FORMA DE TABACO CONSUM E? TIEMPO DE SER FUM ADOR

¿CUANTO FUMA PO R DÍA?

Día(s)

Mes(es)

SI LA RESPUESTA ES NO, INDIQ UE SI FUMABA ANTERIO RME NTE

Sí

Año(s) FECHA EN QUE DEJÓ DE FUMAR

No

13. Forma de pago Efectivo

PARA PAGO AUTOM ÁTICO AUTORIZO CARGAR A:

Pago automático (*)

Cuenta

Tarjeta de crédito

NOMBRE DE L BANCO TIPO DE CUENTA

NÚMERO DE CUE NTA

Ahorro

Corriente

FECHA DE VENCIMIENTO

NÚMERO DE TARJETA CRÉDITO

TIPO DE TARJETA

Visa

MasterCard

*Los cargos deben ser realizados de acuerd o a la frecuencia de pago pactada en el contrato . La renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspend erla debe solicitarlo c on antelación mínima de 15 días laborables.

14. Especificaciones adicionales LA P ÓLIZA DE S EGURO SERÁ CEDIDA

VALOR CEDIDO

RNC

Sí

No

EN CASO AFIRMATIVO, CO NTESTE LA INFO RMACIÓN A CONTINUACIÓN

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN TELÉFONO

SUCURSAL

DIRECCIÓN (Calle/Número) PROVINCIA/ESTADO

BARRIO/SECTO R

CIUDAD

PAÍS

NOMBRE DE L EDIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL

NO. AP ARTAMENTO/RESIDENCIA

15. Instrucciones especiales del asegurado (o contratante si es la misma persona)

16. Endosos por la compañía

a s e g u r a d o

( o

c o n t r a t a n t e

s i

e s

l a

m i s m a

p e r s o n a

)

17. Declaraciones (contratante) Por este medio hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verídicas y fueron efectuadas por mí a fin de obtener una Póliza de Seguro. Convengo que: (1) SEGUROS UNIVERSAL, S.A (La Compañía) no quedará obligada por cualquier promesa o declaración hecha por un Agente u otra persona, a menos que se haga por escrito y sea aprobada por La Compañía; (2) Mi aceptación de alguna póliza que se emita a base de esta solicitud, constituirá una ratificación de cualesquiera de los cambios anotados por SEGUROS UNIVERSAL, S.A en el espacio de “Endosos por La Compañía”; (3) Si dentro de noventa días, a partir de la fecha de esta solicitud, no recibiere el contrato, o si no se me notifica de su aprobación o rechazo dentro de dicho período , esta solicitud se considerará como rechazada; 4) Excepto que se disponga de otra manera en el recibo de pago, no habrá ningún contrato o responsabilidad de parte de SEGUROS UNIVERSAL, S.A., hasta que se me haya entregado la póliza y realizado el primer pago de la prima correspondiente, conforme a lo consagrado en la Ley 146-02 sobre Seguros y Fianzas de la República Dominicana.

18. Autorizaciones de consulta, verificación y suministro de informaciones Autorizo expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL, S.A a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonial necesarias a los fines de evaluación del riesgo por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de La Compañía y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará responsabilidad bajo los Artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y manteniendo libre e indemne de toda reclamación, a sus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en el articulado, en virtud de las disposiciones del artículo 1120 del Código Civil. Asimismo, autorizo de forma libre, consciente y expresa a SEGUROS UNIVERSAL, S.A para que confirme y verifique la información depositada en este formulario y consulte las bases de datos o centros de información tanto locales o extranjeros que consider e pertinente para realizar la debida diligencia para mi vinculación y permanencia como cliente de La Compañía , y a la vez libero a La Compañía de cualquier responsabilidad e implicaciones estipuladas en la ley 172-13 sobre Protección Integral de Datos Personales, así como de cualquier otra legislación al respecto.

19. Declaración voluntaria de origen de fondos Quien suscribe la presente solicitud, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y verificable, realizo la siguiente declaración de fuente de bienes y/o fondos a SEGUROS UNIVERSAL, S.A con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Ley No. 72-02 sobre lavado de activos provenientes del tráfico ilícito de drogas y sustancias controladas y su reglamento No. 20-03 de aplicación de la ley. Declaro que: 1) Los recursos que entrego o entregaré tienen un origen lícito y provienen directamente del desarrollo de la actividad económica y ocupación señalada en la sección del formulario sobre actividades económicas, los cuales se encuentran de conformidad con el marco legal y la ley de lavado de activos. 2) No admitiré que terceros realicen aportes con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Dominicano, en la Ley No. 72-02 de lavado de activos o en cualquier otra norma que la modifique, sustituya o adicione, ni efectuaré aportes destinados a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas como también no incluiré como beneficiarios primarios o secundarios a personas relacionadas con el tráfico de drogas, lavado de activos, financiamiento al terrorismo o cualquier otra transacción relacionada a estas actividades ilícitas. 3) Declaro que en el pasado no he facilitado mi nombre para que terceros realicen actividades o transacciones con dinero provenientes de actividades ilícitas o provenientes del tráfico de drogas y lavado de activos.

20. Autorizaciones de administración y remisión de información Autorizo de forma expresa e irrevocable, a SEGUROS UNIVERSAL, S.A para que, en caso de ser requerido por cualquier autoridad judicial, administrativa, cambiaria, tributaria o de otra índole, tanto de la República Dominicana como de cualquier otro país, entregue la información solicitada, actuando de conformidad con las normas legales vigentes que resulten aplicables, manteniendo libre e indemne a La Compañía de toda reclamación por este concepto. En relación con la aplicación de normas fiscales del gobierno dominicano o de gobiernos extranjeros a las que se adhiera SEGUROS UNIVERSAL, S.A certifico que la información que he suministrado es cierta y verídica. Asimismo, autorizo de manera libre, expresa y consciente a La Compañía para proveer datos sobre mi información personal y la relacionada con los movimientos y saldos de mis productos en La Compañía, para su reporte y transmisión a las autoridades locales o extranjeras que así lo requieran por disposiciones de normas, leyes y acuerdos internacionales que se encuentre obligada a cumplir.

21. Certificación del contratante Bajo pena de perjurio y con carácter de Declaración Jurada, certifico haber examinado toda la información que aparece en este formulario y, según mi leal saber y entender, afirmo que es verdadera, correcta y completa y en caso de que alguna de las declaraciones o certificaciones aquí descritas resulten incorrecta, suministraré un nuevo formulario dentro de treinta días. No obstante, lo anterior no aplica para la sección 10 (antecedentes para el seguro) sección 11 (antecedentes de salud) y sección 12 (uso de alcohol, droga o tabaco) de este formulario.

Nombre del Contratante

Firma

Fecha

Nombre del Asegurado

Firma

Fecha

22. Datos para uso interno

Nombre del Intermediario

Firma

Código

Fecha

Nombre del Supervisor

Firma

Código

Fecha

Nombre del Gerente Negocios

Firma

Código

Fecha

Sucursal

23. Observaciones Depto. Técnico Especificaciones Cobertura

Tarifación

Evaluador

Fecha

Gerente

Fecha

Básica

24. Documentos requeridos para vinculación 1. FORMULARIO SEGURO DE V IDA GO LDLIFE CO MPLETADO Y FIRMADO.

Sí

No

2. CO PIA DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CO NTRATANTE, CÉ DULA O PASAPORTE PARA LOS EXTRANJEROS NO RESIDENTES.

Sí

No

3. EXTRANJEROS NO RESIDENTES.

Sí

No

4. FORMULARIO W-9 DEL CO NTRATANTE, SI APLICA.

Sí

No

CO PIA DE DO CUMENTO DE IDENTIDAD DEL CONYUGE Y BENEFICIARIOS SI APLICA, CÉ DULA O PASAPORTE PARA LOS