Frecuencia: Del 2 al 7% de todas las fracturas Distribución: más del 60% en mujeres mayores (es la tercera en frecuencia) La mayor parte poco desplazadas En jóvenes mayor incidencia de fracturas-luxaciones y lesiones secundarias a traumatismos de gran energía
Anatomía: fragmentos principales
(Codman)
Fracturas Húmero proximal
Anatomía: Inserciones musculares
Fracturas Húmero proximal
Estudio radiológico: Proyección anteroposterior
Fracturas Húmero proximal
Estudio radiológico: Proyección axial escapular
Fracturas Húmero proximal
Estudio radiológico: Proyección axilar
Fracturas Húmero proximal
Estudio radiológico: TAC
Lesiones asociadas manguito de rotadores Luxaciones
Lesiones nerviosas
-Incidencia del 5 al 30% -Mayor frecuencia; nervio circunflejo en fx-luxación -Habitualmente mejoran: Eventualmente exploración quirúrgica a los tres meses
Lesiones vasculares
-Incidencia de mas del 4% en fracturas complejas -Mayor riesgo en ancianos por disminución de elasticidad de los vasos -Signos precoces: Parestesias, atenuación pulsos
Vascularización
Fracturas Húmero proximal
Toma de decisiones: Tratamiento conservador/Tratamiento quirúrgico
EBM Medicina basada en pruebas (evidencia científica) Fracturas extremo proximal del húmero (12 estudios) Insuficiente base para toma de decisiones. No está claro que el tratamiento quirúrgico, incluso en tipos específicos de fracturas produzca mejores resultados a largo plazo (Cochrane bone, joint and muscle trauma group Specialised register) 2006
EBM Medicina basada en pruebas (evidencia científica) Fracturas en tres y cuatro partes extremo proximal del húmero (3 estudios) Insuficiente base para toma de decisiones. Muestras con escaso número de pacientes Presencia de sesgo en los estudios de cohortes (AO Journal club. Evidence from the literature) 2005
Lanting B., MacDermid J., Drosdowech D., Faber K. J. Proximal humeral fractures: a systematic review of treatment modalities J Shoulder Elbow Surg, 2008:(17):42-54
Colocación del paciente y uso del intensificador Rx
Abordaje deltopectoral extensible
Abordaje lateral (incisión longitudinal o en “corte de sable”)
Tipo A Clasificación AO
Tipo A1.2 Clasificación AO
56a. A1.2 Técnica abierta
Técnica MIS en fractura en dos partes tipo A1
Tipo A 1 Clasificación AO
70 a A3.1
Manipulación y control Rx
Fractura de cuello quirúrgico A3.1 y diafisaria
Sistemas de enclavado medular
Tipo B Clasificación AO
Técnica cerclajes
47a. B2.1 Osteosíntesis con placa y cerclajes
47a. B2.1 Osteosíntesis con placa y cerclajes
Pérdida de fijación con síntesis usando placa y tornillos En hueso osteopénico
A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Frankhauser, F et als, CORR January 2005 Estudio prospectivo sobre 29 fracturas (una rotura de implante, dos necrosis parciales)
Implantes con bloqueo – estabilidad angular
PAP 38a A3.3 Politrauma
PAP 38a A3.3 postop.
PAP 38a A3.3 6 meses
Tipo C Clasificación AO
47a. Fx. en cuatro partes en valgo C2.1
CSF 34a. C2.1
CSF 34a. C2.1
CSF 34a. C2.1
Técnicas MIPO Fracturas Tipo C -Reducción percutánea -Control radioscópico -Estabilización con diversos implantes
Técnicas MIPO
¿Indicación?
76a. Fx.-Luxación C3.3
Indicaciones para prótesis de hombro Factores dependientes del paciente: - Edad - Calidad ósea Factores dependientes de la lesión: - Fracturas y fracturas-luxación en 3 partes - Fracturas y fracturas-luxación en 4 partes - Fracturas del cuello anatómico - Fractura-luxación inveterada (Lesión cefálica>40%) - Fracturas con fragmentación de la cabeza
El resultado dependerá de la reposición anatómica y consolidación de las tuberosidades
76a. Fx.-Luxación C3.2 Hemiartroplastia
Complicaciones Consolidación viciosa y pseudoartrosis Necrosis avascular y artrosis postraumática Infección Aflojamiento, rotura y penetración articular de los implantes Rozamiento subacromial Lesiones vasculares y nerviosas Rigidez
CSF 34a. 5 meses Necrosis cefálica parcial
ORIF of 3 and 4 part fractures of the proximal part of the humerus, Wijgman. 2002 JBJS 10 años de seguimiento, 37% necrosis, de éstos 77% resultados buenos o excelentes Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus Gerber. 2004 JBJS Br. 35% necrosis The clinical relevance of postraumatic avascular necrosis of the humeral head, Gerber. 1998 J Shoulder Elbow Surg “Los resultados obtenidos en pacientes que desarrollaron necrosis fueron similares a los obtenidos con hemiartroplastia”
(Estudios con implantes clásicos)
1 año
34a. Fx.- Luxación C3.2
9 años
Necrosis cefálica Pero... Manguito íntegro y tuberosidades consolidadas en buena posición Función completa e indolora
34a. Fx.- Luxación C3.2
Edad, calidad ósea y patrón de la fractura son las consideraciones básicas para indicar el tratamiento La estabilidad de la reducción y la viabilidad de la cabeza humeral son los factores principales a considerar En reducciones estables de fracturas recientes indicaremos la fijación menos agresiva (técnicas MIS) Si la estabilidad es precaria o el hueso de menor calidad las placas bloqueadas suponen un gran avance En situaciones de inestabilidad y cabeza inviable la prótesis con reposición anatómica de las tuberosidades ofrece resultados funcionales consistentes