Fuente: VOL. 15, No. 7 The American Journal of Managed Care Traducido por Cathy van Riel – LAP 2007 – Agosto 2009 para www.fibromialgia.nom.es

Estrategias contemporáneas de manejo de Fibromialgia Abstracto

Una reunión de trabajo que consistía en expertos clínicos, defensores de los pacientes y abordaje del cuidado discutieron asuntos respecto el diagnóstico y el manejo de la fibromialgia. El panel acordó que se necesitan un diagnóstico y tratamiento más temprano, educación adicional para la comunidad médica y apropiado manejo mediante planes de salud, incluyendo acceso a los pacientes a medicamentos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration de los EEUU) para la fibromialgia. Además de esto, los médicos, pagadores y defensores de los pacientes tienen que trabajar para mejorar los resultados clínicos, económicos y de la calidad de vida para los pacientes con fibromialgia. Finalmente hay que actualizar las guías de tratamiento y diagnóstico ya que se han hecho avances en el manejo de la enfermedad (incluyendo la aprobación de 3 nuevos agentes farmacológicos), y se necesita desarrollar una categoría terapéutica para la "Fibromialgia" en los formularios pagadores. (Am J Manag Care. 2009;15:S197-S218) Para información y revelaciones sobre los participantes, vean el final del texto.

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l 21 de Marzo 2009, la revista The American Journal of Managed Care (AJMC) hizo una

reunión de trabajo de expertos clínicos, defensores del paciente y manejo del cuidado para explorar los asuntos del diagnóstico y el manejo de la fibromialgia. Los que atendieron llegaron a un consenso respecto los siguientes asuntos: 1. La prevalencia, la tara para el paciente y para la economía asociadas con la fibromialgia merecen un diagnóstico y tratamiento más temprano, educación adicional de la comunidad médica (particularmente los médicos de atención primaria), y un apropiado manejo por los planes de salud, incluyendo el acceso de los pacientes a medicamentos para la FM aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (―Food and Drug Administration‖ = FDA) de los EEUU. 2. Los médicos, pagadores y defensores del paciente deberían trabajar para satisfacer 3 críticos dominios de resultados para los pacientes con fibromialgia: clínico— disminución de los síntomas y mejoría de la función física; económica— bajas los gastos de salud relacionados con la fibromialgia; y calidad de vida—continuada implicación en actividades laborales, familiares y sociales. 3. Las actuales guías de tratamiento y diagnóstico para la fibromialgia tienen la intención de identificar las opciones de tratamiento para un estado de enfermedad a menudo mal comprendido, pero no son habitualmente utilizadas por los médicos o los pagadores como algoritmo de tratamiento. Las guías tienen una limitada utilidad para los médicos y los pagadores porque preceden o no consideran las recientes aprobaciones por parte de la FDA de 3 agentes farmacológicos para la fibromialgia; sus recomendaciones para otros tratamientos utilizados para la fibromialgia están sobre todo basadas en los datos de pruebas pequeñas, no controladas, abiertas de corta duración; carecen de un algoritmo de tratamiento sencillo (aunque un algoritmo puede ser problemático dada la naturaleza idiosincrática de la enfermedad); y tienen que ser actualizadas porque se hacen avances en el manejo de la enfermedad. 4. El desarrollo de la categoría terapéutica de ―fibromialgia‖ en los formularios de las entidades pagadoras beneficiaría a pacientes, médicos y pagadores como paso adelante hacía una mejor legitimación del estado de la enfermedad, una mayor concienciación de la fibromialgia, educación de médicos y pacientes sobre los tratamiento aprobados por la FDA disponibles, un mejor acceso por parte del paciente a tratamientos aprobados por la FDA mejorados y de apropiado reconocimiento, y comprensión del uso de medicamentos específicos para la enfermedad por los pagadores.

SECCIÓN 1. FIBROMIALGIA: VISIÓN GLOBAL CLÍNICA Y TARA ECONÓMICA La Fibromialgia (FM ) es una condición multisintomática caracterizada por dolor crónico generalizado (DCG) y habitualmente acompañado por una multitud de síntomas adicionales.1-7 La mayoría de las personas con FM sufre de una disminución de la función física,2,3,8-10 que puede llevar a incapacidad.6,11,12 Las alteraciones del sueño, fatiga y rigidez matutina estás presentes en más del 73% de los pacientes con FM.1 Muchos pacientes tienen dolor de cabeza, deterioro cognitivo, disminución del bienestar, depresión del ánimo, parestesias, síntomas de colon o vejiga irritable, ansiedad, dolor articular témporomandibular, piernas inquietas, y/o hipersensibilidad a ruidos, calor y frío.1-7,13 Las comorbilidades, que son mucho más comunes en los pacientes con FM que en los controles, pueden incluir otras enfermedades neuropáticas o gastrointestinales (GI), migrañas, condiciones respiratorias o circulatorias, y enfermedades mentales y del estado de ánimo (Figuras 1A y 1B).4

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Fuente: VOL. 15, No. 7 The American Journal of Managed Care Traducido por Cathy van Riel – LAP 2007 – Agosto 2009 para www.fibromialgia.nom.es

El dolor de la FM es distinto. Los pacientes con FM tienen DCG durante 3 meses o más en los 4 cuadrantes de su cuerpo, pero no centrado en las articulaciones, como ocurre con la artritis reumatoide.1,4,14,15 Los pacientes con FM tienen el umbral del dolor más bajo que los controles sanos 9; sensibilidad generalizada que incluye alodinia (dolor por estímulos normalmente non dolorosos) y hiperalgesia (incremento de la respuesta a estímulos dolorosos).6,16

Depresión mayor

Nerviosismo

Deterioro concentració n

Calambres piernas

Deterioro memoria

Adormecimiento

Piernas inquietas

Dolor de cabeza

Dolor articular

Anomalías sueño

Fatiga

Dolor muscular

Figura 1A. Síntomas informados por los pacientes cuando se diagnostica la Fibromialgia

Adaptado de Kranzler,JD. et al. Psychopharmacol Bull. 2002; 36(1):165-213 Figura 1B. Comorbilidades asociadas con Fibromialgia Fibromialgia (n= 33,176)

Controles (n= 33,176)

Enf. Neuropáticas dolorosas Enf. musculoesqueléticas Enfermedades digestivas Enfermedades respiratorias Enfermedades circulatorias Migraña Depresión Diabetes Neoplasmas Neoplasmas

Adaptado de Berger A. et al Int. J. Clin. Pract. 2007 ; 61(9) :1498-1508

A pesar de que no pueden detectar estímulos de presión, eléctricos o termales a un nivel más bajo que los controles, el nivel del estímulo que causa el dolor es más bajo.9,14,17 Este fenómeno es independiente de factores psicológicos, como expectación y hipervigilancia.17 El dolor de la FM puede incluso persistir después de cesar el estímulo.18 FM es más generalizada de lo que muchas personas son concientes (Figura 2) y se piensa que es infradiagnosticada e infratratada. En los Estados Unidos la prevalencia es de 2% a 4%2,4,19-21 comenzando usualmente entre los 20 y los 55 años,4 pero la prevalencia incrementa con la edad.21 El ratio mujer-hombre es de hasta 9:1.4,21 La FM es la segunda enfermedad más común tratada por los reumatólogos, después de la artrosis. 20 Los participantes de cuidados del manejo en la mesa redonda estaban sorprendidos por la prevalencia y dijeron que era difícil separar los pacientes debido a un amplio rango de diagnósticos y el uso de medicamentos variados. Ya que los datos de las prescripciones not incluyen

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consistentemente la información diagnóstica de la Clasificación Internacional de la Enfermedades (ICD-9 o -10) (a pesar de que los datos pueden ser incluidos, los pagadores no lo requieren siempre y por esto no se ponen siempre), no se pueden emplear los datos de la utilización de la farmacia con certeza para identificar a los pacientes con FM, porque muchos medicamentos y muchas clases de medicamentos que se prescriben también se utilizan para una variedad de otras enfermedades médicas. Con sus muchos y variables síntomas, algunos de los cuales también pueden presentarse en otras enfermedades, la FM puede ser difícil de identificar. Recientes investigaciones en laboratorio, con tomografía con emisión de positrones,22 morfometría voxel-basada,23 imágenes con resonancia magnética funcional (fMRI ) ha apoyado la legitimidad de la FM como enfermedad genuina. 6,7,20 No obstante, la legitimidad como entidad discreta todavía no es universalmente aceptada,5,20,24,25 lo que puede resultar en problemas para los pacientes afligidos con FM, desde estigma hasta dificultades para obtener un exacto diagnóstico y tratamiento. Dr. Goldenberg (Reumatología): Yo discuto esto como problema con el control del volumen del dolor, que hay una disminución en el umbral a varios estímulos nocivos. No es simplemente dolor. Son todos los estímulos. Así oyes estos extraños síntomas por parte de las personas que les molestan olores, sonidos o luces fuertes. Si tienen una hipersensibilidad o hiperirritabilidad del SNC, tiene sentido perfecto.

Porcentaje con FIbromialgia

Línea roja: mujeres – línea grisácea: hombres

Figura 2. Epidemiología de la Fibromialgia en la población general

Grupo de edad, años

Reimpresa con permiso de Wolfe F. et al, Arthritis Rheum. 1995;38(1):19-28

La teoría predominante de la patogénesis en FM es una sensibilización central debido a la desregulación de las vías del dolor. 10,12,18 Las imágenes del cerebro han demostrado esta alteración del procesamiento del dolor, en el cual los FM pacientes informan tener dolor con la mitad de la presión requerida para registrar dolor en los controles.7,14,20 Con diferentes presiones requeridas para informar dolor similar, el fMRI mostró que las mismas áreas del cerebro estaban implicadas en el procesamiento del dolor, indicando que los FM pacientes y los controles experimentan el dolor de forma similar, aunque los estímulos sean diferentes.7 Aunque se desconoce la exacta etiología,3,5 la genética parece jugar un papel mayor en la susceptibilidad.9 Los familiares en primer grado de FM pacientes tienen 8 veces más riesgo de tener FM que la población general.9 Se ha asociado la FM con polimorfismos en el gen transportador de serotonina y en la enzima catecolamina-O-metiltransferasa

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que inactiva las catecolaminas.9,20 Estos polimorfismos afectan al metabolismo o al transporte de los neurotransmisores monoamina, la serotonina y la norepinefrina.9 Si se comparan con los controles, se encontró que los FM pacientes tienen un nivel menor de metabolitos de serotonina y norepinefrina en su fluido cerebroespinal.7,9 La serotonina y la norepinefrina son antinociceptivos 9; es decir, disminuyen la sensibilidad de los sistemas de procesamiento del dolor por las vías de dolor descendientes del sistema nervioso central (SNC).7,9 Los bajos niveles indican desregulación de los impulsos del dolor mediante la disminución de la actividad en las vías antinociceptivas descendientes, resultando en hiperalgesia e alodinia.7,9 Los bajos niveles de los metabolitos de serotonina y norepinefrina prevalentes en las personas con FM s9 sugieren que los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSNs) podrían ayudar a realinear el alterado procesamiento del dolor en las vías descendientes del dolor del SNC. A pesar de que los IRSSs tuvieron efectos analgésicos en modelos animales de hiperalgesia e alodinia, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) no los tuvieron, lo cual indica la particular importancia de la norepinefrina en la modulación del dolor.19 Al otro lado, se ha informado que las personas con FM tienen incrementado el nivel de los transmisores pronociceptivos, sustancia P y glutamato, que amplifican los impulsos del dolor en la vía ascendiente del dolor. 7,9 Se piensa que los medicamentos, como los anticonvulsivantes funcionen al reducir la entrega de los transmisores pronociceptivos en la vía ascendiente.

FM causa deterioro funcional La FM está asociada con incapacidad funcional. Los síntomas crónicos que afectan en la FM pueden llevar a pérdida de funcionamiento, lo cual afecta negativamente a las actividades laborales y de ocio,26 pueden incrementar con el tiempo y reducen la calidad de vida (QOL) relacionada con la salud.13,25 Hasta el 50% de los pacientes solo pueden trabajar una cantidad limitada de días por culpa del desorden, 26 y hasta 55% recibe incapacidad o pagas por parte de la Seguridad Social.13,26 La participación en las actividades familiares y sociales pueden disminuir por la fatiga, el dolor y/o síntomas del ánimo, y el inadecuado sueño reparador incrementa la fatiga global. Eventualmente, algunos FM pacientes se vuelven completamente incapacitados e incapaces para seguir trabajando (Tabla 1). La FM también se asocia con una significativa tara de gastos para todos los implicados, incluyendo pacientes y familiares, empleadores y pagadores. La condición impone substanciales gastos médicos directos27 y gastos indirectos de pérdida de productividad laboral.27-29 Tabla 1. Fibromialgia (FM) está asociada con incapacidad funcional Empleo y Productividad

Otros impactos funcionales

20%-50% de los pacientes es capaz de trabajar pocos días o ninguno

Limitaciones en actividades de vida diaria tan altas como en artritis reumatoide Puntuación deterioro sueño muy por encima de otras enfermedades crónicas; déficits del sueño exacerban fatiga y limitación funcional

36% ausente del trabajo > 2 d/mes

31% ha perdido empleo debido a FM

26%-55% recibe incapacidad o paga de la Seguridad Social

Calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL) Puntuación HRQOL pre-tratamiento significativamente deteriorada en comparación con población general Se ha informado que la HRQOL es peor que en los pacientes con fallo cardiaco congestivo, artritis reumatoide, artrosis, ostomías permanentes, enfermedad pulmonar obstructiva pulmonar y diabetes tipo 1

Actividades sociales y en familia pueden verse reducidas debido a fatiga, dolor y/o depresión; hacer deporte y ejercicio físico puede ser difícil o imposible Dificultades sociales debido al dolor crónico pueden llevar a comportamiento maladaptivo por enfermedad (reducción de actividades y ejercicio, implicación en sistemas de incapacidad y compensaciones), lo que puede ayudar a que se perpetúe el declive funcional

Fuentes: Busch A, et al. J Rheumatol. 2008;35(6):1130-1144. Bennett R, et al. Arthritis Rheum. 2005;53(4):519-527. Mease P. J Rheumatol 2005;32(suppl 75):6-21. Dadabhoy D, Clauw DJ. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2(7):364-372.

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Fuente: VOL. 15, No. 7 The American Journal of Managed Care Traducido por Cathy van Riel – LAP 2007 – Agosto 2009 para www.fibromialgia.nom.es

Grandes análisis de las bases de datos de las solicitudes en los EEUU han demostrado estos altos gastos.4,30,31 En un análisis de una base de datos de una aseguradora de los EEUU de más de 60.000 FM pacientes y controles de mismos edad y sexo, los FM pacientes tenían una media total de gastos por cuidados de salud aproximadamente 3 veces más alta y los gastos medios 5 veces más altos que los controles ($9573 vs $3291 y $4247 vs $822, respectivamente, P