GANGRENA: definicion y tratamiento Patologia Quirurgica General Trabajo N° 5

Definicion: La gangrena es la muerte de un órgano o tejido del cuerpo. Cuando el riego sanguíneo se interrumpe, el tejido no recibe suficiente oxígeno y comienza a morir.

Causas:  Infección, especialmente después de una

lesión o cirugía  Diabetes  Cualquier afección que obstruya el flujo de sangre hacia los tejidos

Factores de riesgo:  Lesión traumática, especialmente lesiones por  

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aplastamiento Heridas infecciosas después de una cirugía Congelación Quemaduras Aterosclerosis Diabetes Coágulos sanguíneos

Sintomas: Si afecta la piel:  Decoloración  Pérdida de la sensibilidad

que puede ocurrir después de dolor severo en el área.  Secreción maloliente.

Si afecta una area interna  Dolor persistente o severo  Fiebre  Gases en los tejidos bajo la piel  Sensación general de malestar  Shock séptico.

Diferenciación de las gangrenas:  Gangrena seca  Gangrena humeda  Gangrena gaseosa

Gangrena Seca:  Se caracteriza por desnaturalización de las

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proteínas celulares con conservación de la forma celular básica. Hay muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecación de los tejidos, debida a oclusión arterial. los procesos de putrefacción son mínimos, casi no hay mal olor los tejidos destruidos tienen un color que va de negruzco a verde negruzco Los tejidos se presentan secos

Signos (seca):  dolor apagado  sensación de frío en el área  junto con un color pálido

en la carne.

 Las aereas afectadas con mayor frequencia desde

gangrena seca son: estremidades distales, cola, orejas, mama.

 causa: puede ser causada por la ingestion de la toxina

claviceps purpurea que estimula la inervacion adrenergica de la musculatura arteriolar periferica con vasocostricion-isquemia-trombosis o frio vasocostricion por congelation

- Si se detecta en forma temprana, el proceso a

veces puede ser revertido mediante cirugía vascular. - Sin embargo, si la necrosis se ha llegado a establecer, el tejido afectado debe ser eliminado para no sufrir gangrena húmeda.

Gangrena Humeda:  Gangrena con predominio de la necrosis colicuativa,

que resulta de la acción de enzimas que digieren las células y las transforman en un líquido proteináceo.  Es una combinación de muerte de tejidos mal perfundidos e infección polimicrobiana, con participación de gérmenes anaerobios o fusobacterium (bacterios saprofitas), que lleva a la producción de un exudado de pésimo olor.  la lesion puede ser a nivel de la piel debida a un bendaje apretado o a nivel de un tracto intestinal o a nivel pulmonar debido a aspiracion de sustancias irritantes como medicamentos o liquidos ruminales.  Es aquella en la que los procesos de putrefacción son rápidos y agresivos .

Signos:  color violáceo o negruzco  los tejidos destruidos se

presentan hinchados, húmedos y excretan un líquido de olor nauseabundo.  En este tipo de gangrena el proceso de

intoxicación del organismo es más intenso rápido y peligroso.

Gangrena Gaseosa:  Infección tisular por clostridio que causa mionecrosis.  Bajo condiciones de poco oxígeno, el clostridio

produce toxinas que causan muerte tisular, gas en el tejido y síntomas conexos.  Generalmente, la gangrena gaseosa se presenta en el sitio de un traumatismo o una herida quirúrgica reciente y su aparición es súbita e inesperada.  Cerca de un tercio de los casos se presenta de manera espontánea.  Los pacientes que desarrollan la enfermedad de esta manera a menudo tienen una enfermedad vascular subyacente.

Etiologia:  Clostridium septicum  Clostridium sordelli  Clostridium novyi A (1)  Clostridium novyi B.

Transmisión:  Contaminación de heridas por esporas de

clostrideos presentes en la tierra  Accidentes  Castración  Parto  Corte de cola y el cordón umbilical  Aplicación de vacunas o inyecciones sin los debidos cuidados de asepsia.

Sintomas y lesiones:  Evolución de 1 a 3 días  Fiebre  Abatimiento  Anorexia  Mortalidad elevada

Prevención:  Limpieza y asepsia de las heridas  Asepsia en la aplicación de productos

inyectables

…Entonces…

Para diagnosticar la gangrena:  Exámenes de sangre: alto contenido de    

glóbulos blancos Exploración quirúrgica Examen microscópico de tejido para buscar células muertas Cultivo de tejido o fluidos de las heridas para identificar la infección bacteriana Un arteriograma para ayudar al plan de tratamiento para la enfermedad vascular

Tratamientos: Si la gangrena se puede tratar:  Fluidoterapia  Antibioticos de

amplio espectro  Fibrinoliticos y antiagregantes  AINES

Si la gangrena es irreversible y està intratable:  Quitar tejido muerto  AMPUTACION

Consideraciones fisiologicas antes de la amputacion La evaluacion preoperatoria del estado fisiologico del paciente es importante. Cuando se amputa una extremidad, se pierde una gran cuantidad de tejido con liquido, electrolitosy hematies. Es importante una adecuada hidratacion antes y durante la intervencion. En el postoperatorio es importante controlar el paciente para tratar el eventual shock que consigue de la amputacion.

Amputacion:  Extremidad anterior: la eliminacion escapular es mas rapida y mas facil que la desarticulacion del hombro. Si

se deja la escapula en perros de pelo corto, la atrofia muscular posterior permite que se vean las prominencias oseas de la escapula, imagen que es inacetable bajo el punto de vista estetico para algunos dueños. La unica desvantaja de la desarticulacion escapular es la perdida de proteccion de la pared toracica.

 Extremidad posterior: la amputacion en la midad del muslo es mas aceptable ya que el muñon puede proteger

los genitales en el macho y la intervencion es menos complicada y mas facil de realizar que la desarticulacion de la cadera.

 Amputacion a traves de la articulacion y amputacion a

traves del hueso:

en general se recomienda cortar la extremidad a nivel de la diafisis del hueso, lo que permite que el hueso se atrofie, se remodele y que disminuya de tamaño. Si cortamos a nivel de la articulacion, la epifisis articular permanece intacta sin una atrofia importante. El tejido blando se atrofiarà, lo que conduce a una cobertura inadecuada del hueso, y el muñon puede estar sujeto a un traumatismo, que puede producir dolor. Cuando la extremidad se corta a nivel proximal (nivel del hombro o de la articulacion de la cadera), hay suficiente tejido blando y musculo para proteger al hueso. Cuando la amputacion se realiza a traves de la articulacion no hay necesidad de raspar el cartilago articular del hueso ni quitar la membrana sinovial restante.

Seccion de los musculos Aparece menos emorragia cuando el musculo se corta en la insercion o se separa del hueso en su origen; sin embargo, no siempre es factible preservar todo el musculo.Se puede utilizar la electoincision però tenemos que estar cuidado porque no tenemos que producir una coagulacion histica visible de forma macroscopica.

Seccion de los vasos Las arterias principales se ligan de forma doble. La arteria y la vena no se tienen que ligar juntas para evitar las fistulas arteriovenosas. La vena se puede ligar con una ligadura simple. Es importante planificar el nivel de la interrupcion del riego arterial de forma que el riego sanguineo a la muscolatura del muñon no se reduzca de forma importante. Se liga en pirmero la arteria y luego la vena de manera que todo el sangre drene de la extremidad a traves de la vena antes de interrumpir el flujo por completo para preservar el volume vascular, los electrolitos y las proteinas. En caso de posibilidad de diseminar la enfermedad es preferible ligar antes la vena i luego la arteria.

Seccion de los nervios Los nervios se tienen que colocar bajo tension y cortarlos lo mas proximales que sea posible.

Cierre del muñon La piel lateral ha de recubrir el muñon ya que es gruesa y mas rsistente a los traumatismos. Los tepido duros deben cubrirse de forma adecuada con musculo viable(vitale).

Secuela de la amputacion es el sieroma. Se puede evitar mediande una tecnica suave, una buena hemostasia, un cierre seguro de los planos de la fascia, la eliminacion del espacio muerto y evitar una diseccion subcutanea extensa.

…gracias a todos…  Giovanni Capuzzello  Marco Daresta  Julie Rambaldi  Martino Trapani  Guendalina Caratozzolo

Bibliografia:  http://www.clinicadam.com  http://es.mimi.hu/medicina/gangrena.html  http://healthlibrary.epnet.com  http://www.taringa.net  http://www.wikipedia.com  “Texto de cirugía de los pequeños animales” -

Slatter – Ed. Masson - TomoII Amputaciones  Apuntes universitarios