Gastrostomía: ¿Radiológica, Endoscópica o Quirúrgica?. ¿Técnicas que compiten o complementarias?. Poster no.:

S-0658

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

M. Leyva Vásquez-Caicedo, C. García Villafañe, J. E. Armijo Astrain, J. Gallego Beuter, J. V. Mendez Montero, A. Hernández Lezana; Madrid/ES

Palabras clave:

Estómago

DOI:

10.1594/seram2012/S-0658

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Objetivo docente Conocer las diferentes formas de colocar una gastrostomía: Radiológica, endoscópica y quirúrgica, con sus ventajas e inconvenientes. Revisar las indicaciones, contraindicaciones, técnica, manejo posterior y complicaciones de la gastrostomía percutánea radiológica.

Revisión del tema La nutrición de un paciente con incapacidad para la alimentación por vía oral es uno de los pilares fundamentales del tratamiento médico. Cuando el aparato digestivo es funcionante se prefiere esta vía a la nutrición parenteral, fundamentalmente por los transtornos de la motilidad sobre el aparato digestivo y la atrofia de la mucosa que ésta última genera. Las vías enterales son las preferidas para el soporte nutricional de los pacientes que requieran alimentación alterna. La vía enteral es las más fisiológica y el abordaje se puede realizar a través de sondas nasogástricas, nasoduodenales y nasoyeyunales que están indicadas para nutrición durante cortos períodos de tiempo, ya que además de ser muy incómodas para el paciente se asocian frecuentemente a reflujo gastroesofágico y broncoaspiración. Para la nutrición durante un tiempos prolongado se elige la gastrostomía, la cual se puede realizar por cirugía o por técnicas menos invasivas con anestesia local y/o sedación. Hay tres métodos de colocar una gastrostomía : quirúrgica (QG), percutánea con endoscopia (PEG) y percutánea con control radiológico(PRG). La gastrostomía quirúrgica (QG) se realiza habitualmente mediante la técnica de Stamm. Supone una laparotomía con realización de una pequeña incisión en el estómago y la introducción de una sonda de goma o silicona (sonda de Pezzer o Malecot) que se coloca perpendicular y se sutura cuidadosamente para evitar fugas a peritoneo. Los procedimientos percutáneos son de primera elección ante la cirugía por su facilidad técnica, no necesitar anestesia general, evitar la morbimortalidad asociada a la laparatomía y ser, por tanto, de menor coste. Por todo ello la gastrostomía laparoscópica fundamentalmente se realiza en pacientes que por otro motivo sea necesaria la intervención quirúrgica, o bien aquellos pacientes que por factores anatómicos no sean candidatos a las técnicas mínimamente invasivas.

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La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Tras la introducción del endoscopio hasta la luz gástrica, se realiza insuflación gástrica y se localiza mediante transiluminación el punto de la pared abdominal a través del cual se realiza una punción percutánea introduciendo una guía. Ésta es atrapada por el endoscopio y se retira hasta la boca del paciente obteniendo dos extremos, oral y abdominal. Se sujeta al extremo de la guía la sonda de gastrostomía que, mediante tracción, se exterioriza en la pared abdominal. La PEG ofrece ciertas ventajas sobre la PRG. Permite la realización de biopsias y es posible introducir sondas de mayor calibre, pero tiene una limitación importante: muchas de las causas que imposibilitan la alimentación por vía oral son estenosis significativas del tracto digestivo alto de distinta etiología, lo que en muchas ocasiones impide también la realización de la PEG. La gastrostomía radiológica es rápida y simple y se realiza con guía fluoroscópica. La técnica consiste en inflar el estómago con aire a través de una sonda nasogástrica colocada previamente (o en casos de estenosis severa por un catéter 4F: 1,3mm de diámetro colocado durante el procedimiento), luego se realiza una punción en la pared anterior del estómago con una aguja y se avanza una guía rígida en el estómago; finalmente se dilata el tracto. Algunos servicios utilizan fijadores en T para traccionar la pared anterior el estómago aunque esto no es necesario en la mayoría de los casos. Luego de la dilatación se avanza un catéter de gastrostomía Nº 12 ó 14 French al estómago, y se fija a la piel. Este procedimiento tiene una duración de aproximadamente 10-15 minutos y permite iniciar la vía enteral al día siguiente. La peritonitis es una posible complicación pero con una buena técnica de asepsia la incidencia disminuye a menos del 5%. INDICACIONES. Las causas de disfagia son muchas, siendo la patología de origen neurológico la causa más frecuente (libro) donde destacan la patología cerebrovascular, enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer y Parkinson y la encefalopatía hipóxicoisquémica. Además pacientes con neoplasias de cabeza y cuello, alteraciones de la motilidad esofágica o gástrica como las que tienen lugar en la Diabetes Mellitus o la esclerodermia, enfermedades crónicas debilitantes como la fibrosis quística, hidrocefalia y transtornos cardíacos congénitos, entre otras, pueden requerir nutrición enteral durante largos períodos de tiempo, incluso puede ser definitivo. Pacientes con desórdenes alimenticios u otros transtornos psiquiátricos también pueden necesitar, en última instancia la colocación de una sonda para nutrición enteral.

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: • •

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Alteraciones de la coagulación no corregibles. Es necesario INR menor de 1.5 y más de 80.000 plaquetas. FACTORES ANATOMICOS: Imposiblidad de abordaje por interposición de estructuras: La principal contraindicación para la realización PRG es la interposición del colon entre la pared abdominal y el estómago. Menos frecuente es la interposición del LHI en hepatomegalias masivas. Estómago que no desciende por debajo del reborde costal tras la distensión con gas (también para la endoscópica). En estos casos es donde tiene su papel la cirugía, que aparta el resto de estructuras sin problemas o desciende el estómago. Cirugías previas. Es contraindicación absoluta en el caso que la distorsión anatómica imposibilite la correcta distensión de la cámara gástrica. Derivación ventrículoperitoneal por el elevado riesgo de infección.

RELATIVAS: •

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Ascitis. No es contraindicación si la cantidad de líquido ascítico es pequeña. En casos de ascitis masiva se considera contraindicación absoluta debido a la alta probabilidad de fuga peritubo con el consiguiente riesgo de peritonitis. Hipertensión portal con presencia de varices. Hay un riesgo elevado de hemorragia. RGE.

TECNICA y MANEJO POSTERIOR. (Fig. 1-21) Preparación previa y preparación inmediata.El paciente acudirá en ayunas de 12 horas. Antes de comenzar, el paciente deberá tener colocada una sonda nasogátrica o bien se le colocará un catéter de angiografía de 5F (o 4F) en la sala, por la boca o por la nariz, hasta el estómago para poder insuflarlo durante la intervención. Localización del acceso percutáneo.Con el paciente en decúbito supino, la fluoroscopia permite concretar el punto de entrada (por debajo del reborde costal izquierdo) sobre el que se aplicará anestesia local, previa esterilización de la zona. La punción del estómago debe realizarse en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior de éste, evitando las arcadas arteriales de la curvatura mayor y menor.

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Antes de la punción se infla, el estómago con aire para acercarlo a la pared abdominal y empujar el colon caudalmente. El inflado ofrece, además, mayor rigidez de la pared gástrica con lo que se facilita la realización del procedimiento. Acceso y colocación.Se puede realizar una ecografía abdominal para delimitar el contorno hepático más cercano al estómago y marcarlo en la piel y para identificar las estructuras vecinas a la zona de punción. Durante la punción se comprueba la localización intragástrica de la aguja, inyectando contraste, y se pasa una guía rígida que se enrollará en el fundus gástrico. Después se dilatará el trayecto hasta alcanzar el calibre definitivo. Para facilitar la fijación del estómago a la pared abdominal, se pueden emplear suturas de gastropexia en T, con un hilo tenso cosido a la piel. Una vez finalizada la técnica, se puede retirar la sonda nasogástrica. COMPLICACIONES. • •

Menores ( según gastro 6, tasa de 0.7% and 12%) • o Fuga peritubo. • o Migración ¿¿ del tubo y rotura • o Infección de la herida. • o Dolor abdominal.

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Mayores ( varían entre 0,5% y 6%) • o Perforación de víscera hueca. • o Peritonitis, siendo la mas grave. Pero menor al 0,3%. • o Hemorragia infrecuente (0,2%) • o Aspiración (o,2%)

Muerte entre el (0 y 0,9 %). Images for this section:

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Fig. 1: Gastrostomía radiológica. Paciente en decúbito supino. Se realiza una ecografía abdominal para delimitar y marcar el lóbulo hepático izquierdo y las estructuras adyacentes a la zona de punción.

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Fig. 2: Gastrostomía radiológica. Paciente en decúbito supino. Se realiza la preparación estéril de la pared abdominal anterior en la zona del estómago.

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Fig. 3: Gastrostomía radiológica. Instrumental: Catéter de gastrostomía Nº 12F. con hilo de retención, dilatadores de teflón, guía rígida (Amplatz), anestésico local, bisturí contraste.

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Fig. 4: Gastrostomía radiológica. Se selecciona el lugar de punción, subcostal, a la izquierda de la línea media, se anestesia la zona.

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Fig. 5: Gastrostomía radiológica. Se realiza una pequeña incisión en la zona de punción.

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Fig. 6: Gastrostomía radiológica. Se realiza la punción del estómago previa insuflación con aire del mismo a través de la sonda nasogástrica colocada previamente.

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Fig. 7: Gastrostomía radiológica. Se realiza la punción del estómago previa insuflación con aire del mismo a través de la sonda nasogástrica colocada previamente.

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Fig. 8: Gastrostomía radiológica. Control fluoroscópico a nivel de la zona de punción. Se comprueba la distensión gástrica.

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Fig. 9: Gastrostomía radiológica. Una vez realizado el control fluoroscópico y de haber comprobado la localización de la aguja de punción, se inserta la misma hasta entrar en cámara gástrica.

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Fig. 10: Gastrostomía radiológica. Se inserta la aguja de punción y mediante la inyección de contraste, con control fluoroscópico, se comprueba la localización intragástrica de la misma.

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Fig. 11: Gastrostomía radiológica. A continuación se pasa una guía rígida que se enrollará en el fundus gástrico.

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Fig. 12: Gastrostomía radiológica. A continuación se pasa una guía rígida que se enrollará en el fundus gástrico.

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Fig. 13: Gastrostomía radiológica. Se realiza nuevamente un control fluoroscópico para comprobar la localización de la guía rígida.

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Fig. 14: Gastrostomía radiológica. Dilatación del trayecto hasta alcanzar el calibre definitivo.

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Fig. 15: Gastrostomía radiológica. Dilatación del trayecto hasta alcanzar el calibre definitivo.

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Fig. 16: Gastrostomía radiológica. Se avanza el catéter de gastrostomía Nº 12F.

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Fig. 17: Gastrostomía radiológica. Se avanza el catéter de gastrostomía Nº 12F.

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Fig. 18: Gastrostomía radiológica. Una vez introducido el catéter de gastrostomía, se fija el mismo y se retira la guía rígida.

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Fig. 19: Gastrostomía radiológica. Una vez introducido el catéter, se tira del hilo para enrollar y fijar el pigtail.

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Fig. 20: Gastrostomía radiológica. Se inyecta contraste para confirmar la posición adecuada del catéter de gastrostomía.

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Fig. 21: Gastrostomía radiológica. Se inyecta contraste para confirmar la posición adecuada del catéter de gastrostomía.

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Conclusiones - La gastrotomía percutánea bajo control fluoroscópico es una buena alternativa a la SNG por su sencillez, utilidad, seguridad, rapidez, bajo coste, fácil cuidado y posibilidad de mantenimiento durante largos periodos de tiempo. - La colocación de gastrostomía por vía mínimamente invasiva ha sustituído a la cirugía como técnica de elección por su menor morbi-mortalidad. - La vía endoscópica y radiológica son técnicas similares en cuanto a éxitos y limitaciones, excepto cuando existe estenosis que impide el paso del endoscopio donde la vía radiológica es claramente de elección. - La colocación por vía quirúrgica sigue siendo utilizada en aquellos casos en los que por imposibilidad anatómica no resultan posibles las técnicas mínimamente invasivas.

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