Seminario GES en Salud Mental, una retrospectiva a 5 años 6 de octubre 2011

GES en Salud Mental y sus Principales Controversias:

Aspectos del Tratamiento Dr. Danilo Quiroz Director Centro de Enfermedades del Ánimo Efeso Presidente del Capítulo Chileno de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares

CLINICIAN’S CORNER

REVIEW

y it id rb o M ke ro St f o k is R d an n io ss re Dep and Mortality A Meta-analysis and Systematic Review An Pan, PhD Qi Sun, MD, ScD Olivia I. Okereke, MD, SM Kathryn M. Rexrode, MD Frank B. Hu, MD, PhD

S

TROKE IS A LEADING CAUSE OF

Pan, A., Q. JAMA : the

an ined that depression is associated with Context Several studies have suggest lts are inconsistent. creased risk of stroke; however, the resu ies ew and meta-analysis of prospective stud Objective To conduct a systematic revi lts. adu in ke stro ression and risk of developing assessing the association between dep May EMBASE, and PsycINFO databases (to Data Sources A search of MEDLINE, ard ches of bibliographies of key retrieve 2011) was supplemented by manual sear ticles and relevant reviews. estitive cohort studies that reported risk Study Selection We included prospec asus stat ion by baseline or updated depress mates of stroke morbidity or mortality diagnosis. sessed by self-reported scales or clinician basewers extracted data on depression status at Data Extraction Two independent revie stroke. and methods used to assess depression and line, risk estimates of stroke, study quality, n apwhe els mod cts d-effect or random-effe Hazard ratios (HRs) were pooled using fixe study and nt icipa roups representing different part propriate. Associations were tested in subg . test uated with funnel plots and Begg characteristics. Publication bias was eval partive cohort studies (comprising 317 540 Results The search yielded 28 prospec fols (morbidity and mortality) during a ticipants) that reported 8478 stroke case (95% 1.45 e wer HRs rs. The pooled adjusted low-up period ranging from 2 to 29 yea 1.55 random-effects model) for total stroke, 01; CI, 1.29-1.63; P for heterogeneity !.0 (8 ke stro l fata for y=.31; fixed-effects model) (95% CI, 1.25-1.93; P for heterogeneit el) mod s fect P for heterogeneity=.34; fixed-ef studies), and 1.25 (95% CI, 1.11-1.40; with ated absolute risk differences associated for ischemic stroke (6 studies). The estim s case ke, 53 cases for ischemic stroke, and 22 depression were 106 cases for total stro ke asper year. The increased risk of total stro for fatal stroke per 100 000 individuals ps. across most subgrou sociated with depression was consistent ke morwith a significantly increased risk of stro Conclusion Depression is associated bidity and mortality. .jama.com

death and permanent disability, with significant economic losses due to functional impairments.1 Depression is highly prevalent in the general population, and it is estimated that 5.8% of men and 9.5% of women will experience a dep2 ressive episode in a 12-month period. The lifetime incidence of depression has been estimated at more than 16% in the 3 general population. Depression has been associated with incr5eased risks of diabetes,4 hypertension, and cardio6 vascular disease. However, whether depression increases the future risk of stroke remains unclear. A number of studies have assessed the sub ion and depress association between Sun, et al. (2011). "Depression and risk of stroke morbidity and mortality: and ty bidi sequent risks of stroke mor (11):1241-1249 journal of the American Association 1241-1249. JAMA. 2011;306 that depression306(11): ity, suggesting mortalMedical

a meta-analysis and systematic review." www

Exceso de mortalidad: Suicidio Vascular Metabólica Accidentes Cáncer

Weiner, M., L. Warren, et al. (2011). "Cardiovascular morbidity and mortality in bipolar disorder." Annals of clinical psychiatry : official journal of the American Academy of Clinical Psychiatrists 23(1): 40-47. Osby, U., L. Brandt, et al. (2001). "Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden." Archives of general psychiatry 58(9): 844-850. Pan, A., Q. Sun, et al. (2011). "Depression and risk of stroke morbidity and mortality: a meta-analysis and systematic review." JAMA : the journal of the American Medical Association 306(11): 1241-1249.

Atrofia hipocampo en individuos deprimidos vs. controles sanos Bremner JD et al. Am J Psychiatry 2000. 157(1)

Normal

Depresión

Aumento de la cisura de Silvio en pacientes con depresión melancólica Cardoner N et al. J Clin Psychiatry. 2003. 64(6) Normal

Depresión leve-moderada

Depresión severa

El riesgo de recurrencia aumenta con cada nuevo episodio depresivo 100

% de recurrencia

80 60

80% 66%

83%

71%

40 20 0

1˚

2˚

3˚

≥4

N˚ de episodios Mueller, T. I., A. C. Leon, et al. (1999). "Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up." The American journal of psychiatry 156(7): 1000-1006.

Las enfermedades del ánimo tienen un curso recurrente y crónico: % tiempo sintomático

59,0%

53,9%

47,3%

Trastorno Depresivo Mayor

Trastorno Bipolar II

Trastorno Bipolar I

Judd, L. L., H. S. Akiskal, et al. (1998). "A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders." Archives of general psychiatry 55(8): 694-700. Judd, L. L., H. S. Akiskal, et al. (2002). "The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder." Arch Gen Psychiatry 59(6): 530-537. Judd, L. L., H. S. Akiskal, et al. (2003). "A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder." Arch Gen Psychiatry 60(3): 261-269.

Porcentaje del tiempo (en meses) de Incapacidad Laboral - Seguimiento de 15 años

65,7%

59,8%

57,3%

13,0% 14,3%

Sin incapacidad Incapacidad leve - moderada Incapacidad grave

20,5%

21,0%

19,7%

TDM

BP II

29,7%

BP I

Judd, L. L., P. J. Schettler, et al. (2008). "Psychosocial disability and work role function compared across the long-term course of bipolar I, bipolar II and unipolar major depressive disorders." Journal of affective disorders 108(1-2): 49-58.

Días perdidos por año por trabajador enfermo (NCS-R) Trastorno bipolar

65,5

Depresión mayor

27,2

días /año

días /año

Kessler, R. C., H. S. Akiskal, et al. (2006). "Prevalence and effects of mood disorders on work performance in a nationally representative sample of U.S. workers." The American journal of psychiatry 163(9): 1561-1568.

Carga por enfermedad Mundial - OMS 2004 Mujeres 15-44 años Trastornos depresivos unipolares HIV/SIDA Tuberculosis Aborto Esquizofrenia Sepsis materna Trastorno Bipolar Accidentes de tránsito Lesiones autoinfringidas

Países de bajos y medianos ingresos Países de altos ingresos

Pérdida de audición Errores de refracción Trastorno de pánico Migraña EBOC Trastornos por uso de alcohol

DALYs por 1000 mujeres 15-44 años

Las 10 principales causas de muerte en adultos 15-59 años, OMS 2001

Países de bajos y medianos ingresos 1. HIV /SIDA 2. Enfermedad cardiovascular 3. Tuberculosis 4. Accidentes de tránsito 5. Enfermedad cerebrovascular 6. Heridas auto-inferidas 7. Violencia 8. Infecciones respiratorias bajas 9. Cirrosis hepática 10.EPOC

Países de Altos ingresos 1. Enfermedad cardiovascular 2. Heridas auto-inferidas 3. Accidente de tránsito 4. Cáncer de vías respiratorias 5. Enfermedad cerebrovascular 6. Cirrosis hepática 7. Cáncer de mama 8. Cáncer de colon y recto 9. Diabetes mellitus 10.Cáncer de estómago

LISTADO PRESTACIONES ESPECIFICAS

ANEXO DECRETO REGIMEN DE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA PERSONA CON DEPRESIÓN

Aplicación Cuestionario de Salud de Golberd (GHQ12 DETECCIÓN ACTIVA (en todo consultante de 15 años y más)

Sospecha de Depresión Puntaje GHQ12 > 5

SI

Médico General o de Familia

DIAGNÓSTICO

DEPRESIÓN

SI Evaluación Integral Elaboración Plan Individual de Tratamiento



Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mínimo de 4 semanas cada uno, además de psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal por un mínimo de 8 sesiones. Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación:

Evaluación diagnóstica: Aplicación de los criterios CIE-10 por médico generales o de familia para diagnóstico de los distintos tipos de Trastornos Depresivos.

3C

Evaluación de los factores de género en el diagnóstico de los Trastornos Depresivos.

B

Evaluación y diagnóstico de la comorbilidad psiquiátrica.

B

Diagnóstico diferencial: Realizar diagnóstico diferencial con enfermedades somáticas y mentales.

B

Solicitar Hemograma, Glicemia, T3, T4 y TSH para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos y otros exámenes según criterio médico.

C

Derivación a equipo especializado: Derivar a equipo especializado a las personas que presenten los siguientes diagnósticos: episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, episodio depresivo actual en trastorno bipolar, episodio depresivo con alto riesgo suicida y depresión refractaria.

A

3.3 Tratamiento

DIAGNÓSTICO

DEPRESIÓN

SI Evaluación Integral Elaboración Plan Individual de Tratamiento Equipo Interdisciplinario

Leve

Grave

Moderada

Psiquiatría Derivación a Especialidad Psiquiatría Derivación a Especialidad

SI

Psiquiatría

SI

Con Alto Riesgo Suicida o Trastorno Bipolar o Refractariedad

Con Alto Riesgo Suicida o Trastorno Bipolar o Refractariedad

Con Psicosis o Alto Riesgo Suicida o Trastorno Bipolar o Refractariedad

NO

NO

NO

TRATAMIENTO: - Consejería - Intervención Psicosocial Grupal (6 sesiones) - Actividad Física - Guía Autocuidado - Farmacoterapia - Psicoterapia (CognitivoConductual o interpersonal o Conductual.

TRATAMIENTO: - Consejería - Intervención Psicosocial Grupal (6 sesiones) - Actividad Física - Guía Autocuidado - Farmacoterapia

TRATAMIENTO: - Consejería - Intervención Psicosocial Grupal (6 sesiones) - Actividad Física - Guía Autocuidado

MANEJO SEGÚN FLUJOGRAMA RESPECTIVO Depresión Leve

4

Depresión Moderada

Ministerio de Salud

Depresión Grave

Depresión con Psicosis

Depresión con Alto Riesgo Suicida

SI

Depresión con Trastorno Bipolar

Depresión Refractaria

Derivación a Especialidad

Depresión: Episodio versus Enfermedad

Depresión Canasta de prestaciones orientada al episodio depresión

leve

moderada

grave

grave +*

año 1 *psicosis, refractaria, suicida, bipolar † no contiene estabilizadores del ánimo

año 2†

Depresión Episodios versus Enfermedad depresión

Trastorno Depresivo Mayor

Trastorno Bipolar II

Trastorno Bipolar I

¿Cuántos pacientes con depresión sufren depresión bipolar?

Angst, J. (2006). "Do many patients with depression suffer from bipolar disorder?" Canadian journal of psychiatry. 51(1): 3-5.

¿Cuántos pacientes con depresión sufren depresión bipolar?

11%-21%

Angst, J. (2006). "Do many patients with depression suffer from bipolar disorder?" Canadian journal of psychiatry. 51(1): 3-5.

A lo largo de la vida

Ultimos 12 meses

TAB I

1%

0,6%

TAB II

1,1%

0,8%

TAB espectro

2,4%

1,4%

TAB total

4,5%

2,8%

Merikangas, K. R., H. S. Akiskal, et al. (2007). "Lifetime and 12-Month Prevalence of Bipolar Spectrum Disorder in the National Comorbidity Survey Replication." Arch Gen Psychiatry 64(5): 543-552.

¿Cuántos pacientes con depresión sufren depresión bipolar?

40%-60%

Angst, J. (2006). "Do many patients with depression suffer from bipolar disorder?" Canadian journal of psychiatry. 51(1): 3-5.

de 6 a 12 meses y en los casos más severos, con más de un episodio o curso crónico, comienzo precoz, presencia de comorbilidad, pobre ajuste psicosocial, el manejo terapéutico debe durar dos o más años144. Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación: Consideraciones generales del tratamiento: Tratamiento de los episodios depresivos leve, moderado y grave por médico general o médico de familia en conjunto con otros profesionales del equipo de salud general, con el apoyo de consultorías de salud mental realizadas con especialistas.

A

Considerar aspectos de equidad de género en el tratamiento de mujeres con depresión.

B

Aplicar estrategias para mejorar adherencia a tratamiento de depresión, con psicoeducación, seguimiento telefónico, visitas domiciliarias, participación de familiares y grupos de autoayuda.

C

Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión deben estar estructuradas en un programa de atención y aplicarse a cada persona a través de un plan individual de tratamiento integral.

A

Para elaborar el plan individual de tratamiento integral se debe realizar una evaluación integral de la situación de salud y de vida de la persona, la que incluye diagnóstico psicosocial, evaluación psicológica según las características del cuadro clínico y evaluación interdisciplinaria.

C

Intervenciones psicosociales: La consejería, la intervención psicosocial grupal y la psicoeducación son recomendables para todas las personas con depresión, tanto en adolescentes como en adultos.

1A

Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión

ANEXO 6: MODELO DE ATENCIÓN POR NIVELES ESCALONADOS(*)

QUIÉN ES RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

Nivel 5: Servicios o unidades de hospitalización psiquiátrica de corta estadía

A QUIÉN ESTÁ DIRIGIDA LA ATENCIÓN

Personas con: Riesgo vital Autoabandono severo

QUÉ SE DEBE HACER

Terapia farmacológica Tratamientos combinados TEC

Nivel 4: Equipo Comunitario de Salud Mental y Psiquiatría, incluído equipo de intervención en crisis Nivel 3: Equipo de salud de atención primaria y profesionales de salud mental en atención primaria Nivel: Equipo de salud de atención primaria y profesionales de salud mental en atención primaria Nivel 1: Médicos generales Médicos de familia Equipo de salud de atención primaria primaria

Personas con: Depresión refractaria/resistente Depresión psicótica Alto riesgo Personas con: Depresión moderada y grave

Personas con: Depresión leve

Detección

Terapia farmacológica Intervenciones psicológicas especializadas Tratamientos combinados Terapia farmacológica Intervenciones Psicosociales Apoyo social Consejería Intervenciones Psicosociales Grupales Programa de Actividad Física Guía de Autocuidado

Evaluación

(*) Adaptado de: National Collaborating Centre for Mental Health. “Management of depression in primary and secondary care (pag. 58)”. NICE Mental Health Guidelines. 2004. www.rcpsych.ac.uk/publications

78% de los MDQ(+) (sospecha trastorno bipolar) no son diagnosticados por Médicos Generales Das AK.. JAMA (2005)

sólo

6% de los médicos generales y 18% de psicólogos reconoce correctamente los síntomas del trastorno bipolar Strejilevich, WPA 2011

Errores y retrasos en el diagnóstico fueron más frecuentes cuando el primer contacto fue hecho con un psicólogo Strejilevich S., Retamal P. Vertex (2005)

Consecuencias económicas de no reconocer un paciente bipolar Costos Directos Mensuales (US$) Incurridos en 12 meses Seguidos de Fecha Índice 1200 Costo promedio (US$)

$251 $31

800 $250

400

$485

$16

$164 $24

$312

$255

0

internación

$412 $223

$142

No-BP

BP reconocidos

ambulatorio

BP No reconocidos

medicamentos

otros costos

Birnbaum, H. G., L. Shi, et al. (2003). "Economic consequences of not recognizing bipolar disorder patients: a cross-sectional descriptive analysis." The Journal of clinical psychiatry 64(10): 1201-1209.

El tratamiento exitoso se asocia con:

Menos incapacidad Menos morbilidad Menos mortalidad Menor riesgo de recurrencia y cronicidad Regresión de cambios metabólicos y estructurales

Use of Mood Stabilizers Litio: aumento de volumen de material grisas Plasticity y Enhancers neurogénesis Gray et al.

Figure 3. Brain Gray Matter Volume Is Increased Following 4 Weeks of Lithium Administration at Therapeutic Levels in Bipolar Disorder Patientsa Figure 2. Chronic Lithium Increases Hippocampal Neurogenesisa A. Gray Matter Segmentation

C.

1.10 A. BrdU Immunohistochemistry

B

1.08

B. 820

1.06

1.04

Gray Matter Volume (cm3)

a Figure 2. Chronic * Lithium Increases Hippocampal Neurogenesis

800 780 760

A. BrdU Immunohistochemistry

a

Modified and reproduced with permission from Chen et al.45 C57BL/6 mice were treate bromodeoxyuridine (BrdU) injections for 12 consecutive days while lithium treatment co B. Quantitation of BrdU-Positive Cells brains were processed for BrdU immunohistochemistry. Cell counts were performed in t Left Right dorsoventral axis in all the animals. BrdU-positive cells were counted using unbiased ste Dentate Gyrus Dentate Gyrus 25% increase in BrdU immunolabeling in both right and left dentate gyrus (p < .05). 1.02 b Neuron-specific nuclear protein, a neuronal marker. Density of BrdU-Labeled Cells (× 103/mm3)

Gray et al.

Normalized Gray Matter Volume

C. Double-Labeling With BrdU and NeuNb

31

to delineate the role of the observed bcl-2 overexpression 27 in the enhanced hippocampal neurogenesis. 1.00

a longitu proton m 740 C. Double-Labeling With BrdU and NeuNb tate N-ac 23 HUMAN EVIDENCE FOR THE nal viabi 720 NEUROTROPHIC EFFECTS OF LITHIUM duced a 19 were loc 700 0.98 While the body of preclinical data demonstrating neurofindings Baseline Chronic Lithium Baseline Chronic Lithium 15 trophic and neuroprotective effects of mood stabilizers is tion that Control Lithium Control Lithium a 122 striking, considerable caution must clearly resonance be exercised in tion in th Modified and reproduced with permission from Moore et al. Inset (A) illustrates a slice of the 3-dimensional volumetric magnetic extrapolating tolithium the clinical situation with humans. In view between imagingG. (MRI) were segmented byand tissue type with using quantitative methodology to determine tissue volumes at each scan timepoint. reproduced permission from Chen et al.45inC57BL/6 mice were treated withmatter." for 14Lancet days and then received once-daily Moore, J., J.data, M. which Bebchuk, et al.aModified (2000). "Lithium-induced increase human brain grey 356(9237): 1241-2. lithium’s robust effects onT1 theweighted levels of last the cytoprotective gray mat (B) Brain tissue volumes were measured using high-resolution 3-dimensional MRI (124 1.5-mm thick Twenty-four Coronal spoiled gradient bromodeoxyuridine (BrdU) injections for 12 consecutive days whileimages, lithiumof treatment continued. hours after the injection, the 119 Manji, H. K., G. J. Moore, et al. (2000). "Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the CNS in vivo: a role for brains were processed for BrdU immunohistochemistry. Cell counts were performed in the hippocampal dentate gyrus at 3 levels along the echo images), and validated quantitative brain tissue segmentation methodology was used to identify the various by protein and bcl-2quantify in the frontal cortex,components Drevets reanalyzed dence fo dorsoventral axis in all the animals. BrdU-positive cells were counted using unbiased stereological methods. Chronic lithium produced a significant volume, including brain white and25% gray matter content. Measurements were made at gyrus baseline (medication free,9: after minimum 14-day neurotrophic andtotal neuroprotective effects inin manic depressive Jdentate Clin Psychiatry 61 demonstrated Suppl 82-96. older data that ! a40% reductions in subgenual increases increase BrdU immunolabeling in bothillness." right and left (p < .05).

Depresión Canasta de prestaciones orientada al episodio depresión

leve

moderada

grave

grave +*

año 1 *psicosis, refractaria, suicida, bipolar † no contiene estabilizadores del ánimo

año 2†

Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión

Tratamiento farmacológico Utilizar como medicamento de primera línea, en episodio depresivo moderado y grave, un antidepresivo ISRS.

1A

En adolescentes con depresión moderada se recomienda Fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios, aumentando gradualmente hasta un máximo de 40 mg al día, según respuesta.

1A

Se recomienda no usar Tricíclicos por mayor riesgo de reacciones adversas y complicaciones graves en sobredosis.

1A

En depresiones refractarias, se indica optimizar dosis o cambiar antidepresivo, y también potenciar con litio, liotironina o un segundo antidepresivo. En episodios depresivos de trastornos bipolares, los estabilizadores del ánimo, como litio, lamotrigina y ácido valproico, están indicados como primera línea.

B

Los siguientes medicamentos están contraindicados en el primer trimestre del embarazo: paroxetina, benzodiazepinas, litio, carbamazepina y ácido valproico.

1A

Cuando sea necesario el tratamiento farmacológico de la depresión durante el embarazo, los ISRS, con excepción de la paroxetina, deben ser los fármacos de primera línea.

B

3.4 Seguimiento

Se ha > triplicado el número de pacientes tratados por depresión desde fines de los 80 hasta ahora - Kessler, R. C., H. S. Akiskal, et al. (2007). "Considering the costs of bipolar depression." Behavioral healthcare 27(1): 45-47. - Olfson, M., S. C. Marcus, et al. (2002). "National trends in the outpatient treatment of depression." JAMA : the journal of the -

American Medical Association 287(2): 203-209. Marcus, S. C. and M. Olfson (2010). "National trends in the treatment for depression from 1998 to 2007." Archives of general psychiatry 67(12): 1265-1273.

ANTIDEPRESIVOS: La clase de medicamentos más prescritos en USA (en Chile el segundo grupo más prescrito, después de los anticoncepivos orales) ¿Son efectivos? ¿Son seguros?

Antidepresivos • Sin evidencia de efectividad en depresión bipolar • Evidencia de empeoramiento del curso en enfermedad bipolar • Asociado a incremento de agitación y conductas suicidas en jóvenes

LISTADO PRESTACIONES ESPECIFICAS

ANEXO DECRETO REGIMEN DE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Conclusiones de “controversias en tratamiento” • Énfasis en los “episodios” por sobre la “enfermedad” en las guía clínica: ‣ Canasta de prestaciones orientadas por los episodios ‣ No favorece la continuidad del tratamiento ‣ No está considerada la enfermedad bipolar (como enfermedad) • Se requiere evaluación del rol del médico no psiquiatra en el sistema GES y centros de atención terciaria • Se requiere revisar el uso compulsivo de antidepresivos en la población general y personas con posible diátesis bipolar

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