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CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Surg Clin N Am 85 (2005) 1291 – 1297

SAUNDERS

Gestión del quirófano: consideraciones sobre la sala de operaciones y el control de las infecciones Maria D. Allo, MDa,b,*, y Maureen Tedesco, MDc aDepartment

of Surgery, Santa Clara Valley Medical Center, 751 South Bascom Avenue, San Jose, CA 95128, USA bDivision of General Surgery, Stanford University, 300 Pasteur Drive, Stanford 94305, CA, USA cStanford University, Old Union, 520 Lasuen Mall, Stanford, CA 94305, USA

En cualquier habitación, un buen diseño no sólo crea una configuración estéticamente agradable sino que también cubre las necesidades funcionales de sus usuarios. Al diseñar una sala de operaciones, ese concepto se traduce en atención cuidadosa a: los patrones de tráfico; el número y la configuración de los quirófanos próximos; el espacio requerido para almacenamiento, administración y personal; los medios para el procesamiento estéril, y los sistemas para controlar los contaminantes transmitidos por el aire. El presente artículo examina esos temas, en cuanto a su relación con el control y la prevención de las infecciones.

Patrones de tráfico La mayoría de las infecciones quirúrgicas postoperatorias proceden de la flora endógena del propio paciente. Así pues, la integridad del sistema inmunitario y otros factores del paciente son más importantes, respecto al origen de las infecciones, que el número de bacterias presentes en el medio ambiente del quirófano. A pesar de todo, los contaminantes transportados por el aire pueden causar infecciones o agravarlas. Por esa razón, deben establecerse patrones de tráfico que limiten todo lo posible el movimiento de personas y materiales procedentes del exterior de la sala de operaciones. De ese modo se limita el movimiento de contaminantes aéreos, como los microorganismos transportados y sembrados por personas y objetos. No existe un plan de tráfico perfecto. Sin embargo, algunas normas tienen utilidad para limitar el movimiento desde el exterior hacia el quirófano. En primer lugar, com-

*Autor para la correspondencia. Department of Surgery, Santa Clara Valley Medical Center, 751 S. Bascom Avenue, San Jose, CA 95128. Dirección electrónica: [email protected] (M.D. Allo). 1291

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pruebe que no existen más personas de las necesarias en el quirófano, mientras se están realizando las intervenciones. En segundo lugar, limite la cantidad de movimiento dentro de la habitación. En tercero, mantenga cerradas las puertas de cada quirófano durante las intervenciones. El personal presente en el quirófano desprende escamas desde la piel y el pelo, y genera la mayoría de las partículas y las bacterias presentes en el aire de la sala [1]. Aunque no se ha demostrado una relación directa entre número de personas en el quirófano y desarrollo de infección postoperatoria, los pocos estudios realizados sugieren que, conforme aumenta el número de personas en el quirófano, se eleva la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica [2]. No está claro si esa relación se debe a las personas por ellas mismas, o a la mayor cantidad de tráfico en la habitación y a su alrededor. Se ha demostrado que la apertura de las puertas de entrada al quirófano disminuye la efectividad del sistema de ventilación para eliminar con efectividad los contaminantes potenciales introducidos desde el exterior. Laufman [3] argumenta que un patrón de tráfico sensible debe reflejar «las necesidades reales de desplazamiento de pacientes, personal y objetos, con atención cuidadosa a las áreas de trabajo «limpia» y «semilimpia»».

Quirófanos El quirófano debe ser suficientemente amplio para acomodar el equipo y el personal necesarios durante la operación. Con el uso de una tecnología cada vez más compleja, ha aumentado el tamaño recomendado para los quirófanos. Las actuales normas del American Institute of Architects (AIA) recomiendan que los quirófanos generales de nueva construcción tengan «una superficie mínima de suelo libre de 37 m2, sin contar los armarios fijos o montados en la pared ni los estantes empotrados, con distancia libre mínima de 6 m entre los armarios fijos y los estantes empotrados». Las normas establecen también que las salas «para intervenciones cardiovasculares, neurológicas, ortopédicas y otras intervenciones especiales, que requieran personal adicional o equipo grande», deben tener «una superficie mínima de suelo libre de 56 m2, con una distancia libre mínima de 6 m, sin contar los armarios fijos o montados en la pared ni los estantes empotrados» [4]. Esas normas se recomiendan también para las renovaciones; sin embargo, si no es posible aplicarlas, el área mínima de suelo libre para los quirófanos generales y los dedicados a cirugía ortopédica debe ser de 33 m2, y de 37 m2 para las salas dedicadas a operaciones cardiovasculares, neurológicas y otras intervenciones especializadas. Si el quirófano tiene ventanas, los bordes de las ventanas deben ser inclinados o rebajados. Los diseñadores deben comprobar la ausencia de salientes donde se puedan depositar el polvo y los detritos. Las ventanas deben cerrar bien y actuar primariamente como fuentes de luz natural. No se debe permitir que estén abiertas. La adición de ventanas es opcional. Diversos estudios han demostrado que la luz natural mejora el humor del personal. Sin embargo, para algunos tipos de operaciones, la necesidad de oscurecer la habitación, el control de los reflejos y otras consideraciones pueden contrarrestar cualquier ventaja de la presencia de ventanas. Desde un punto de vista ideal, los suelos deben ser antideslizantes, tanto cuando están húmedos como en seco, y soportar los lavados frecuentes y la limpieza a fondo con

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máquinas fregadoras. También deben ser lisos y capaces de tolerar el transporte de cargas sobre ruedas. En los quirófanos no se deben usar moquetas, debido a las salpicaduras frecuentes de sangre y líquidos corporales, y a la necesidad de limpieza frecuente, eficaz y concienzuda [5]. Las paredes deben ser impermeables al agua, resistentes a las fisuras y lavables. Además, deben estar protegidas frente a los impactos de las camillas y otros dispositivos que entran y salen de la habitación. No existen pruebas de que el uso de aditivos antimicrobianos en el recubrimiento o la pintura de las paredes tenga utilidad alguna para el control de las infecciones. Se recomiendan techos monolíticos para las habitaciones en las que se realicen operaciones. Las superficies del techo deben ser lisas y lavables. Los techos suelen estar hechos de escayola; sin embargo los sistemas de fibras prensadas con yeso resistentes a la humedad, dotados de una cobertura especial de resina epoxi pueden proporcionar una alternativa menos cara. Todas las luces de techo y otros elementos fijos deben estar sellados, de forma que el polvo y los contaminantes no puedan entrar a través de la aperturas, y que no exista compromiso para el sistema de ventilación. Los techos falsos se pueden usar en áreas de acceso semirrestringido o no restringido, como las zonas de recuperación y de espera, pero no se permiten en los quirófanos. Cuando se utilicen techos falsos, se deben aplicar clips de sellado para impedir la entrada en la habitación de polvo y otros contaminantes.

Problemas de almacenamiento La tarea de proporcionar almacenamiento adecuado, probablemente represente uno de los problemas más difíciles para diseñar el quirófano. Durante el diseño inicial de un quirófano, se debe dedicar atención cuidadosa a la determinación del equipo que necesitará ser almacenado en la habitación. En las habitaciones destinadas a un objetivo específico, por ejemplo a operaciones laparoscópicas, puede ser apropiado contar con espacio para el almacenamiento de monitores, insufladores, fuentes de iluminación y otros instrumentos de uso habitual. Sin embargo, como regla general, a menos que un equipo se utilice casi siempre y exclusivamente en un determinado quirófano, los instrumentos deben almacenarse en otro lugar. La mayoría de los aparatos se deben guardar en un área de almacenamiento del equipo, en la zona semirrestringida de la unidad de quirófanos. Las normas de la AIA recomiendan específicamente no menos de 14 m2, o de 4,6 m2 por sala de operaciones, con preferencia la cifra que sea mayor [4]. Para los quirófanos especializados debe dedicarse un espacio adyacente en el área restringida, preferiblemente junto a la habitación. En este apartado entran, entre otras cosas, una habitación para la bomba empleada en cirugía cardíaca, y un almacén de instrumentos grandes para los quirófanos de neurología y de ortopedia. Existe una fuerte tendencia a optar por más espacio de quirófano, en vez de más espacio de almacenamiento, cuando se hace una lista de las características deseables en la fase de diseño de una unidad de quirófanos. Sin embargo, la falta de espacio de almacenamiento suficiente conduce al apiñamiento de objetos en los pasillos y en los quirófanos, lo que se puede convertir con facilidad en un problema de seguridad. Además de

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proporcionar espacio para el almacenamiento del equipo, los diseñadores también deben proporcionar espacio para guardar suministros estériles. Esos suministros se colocan lógicamente en las áreas subestériles entre los quirófanos individuales. Se debe contar con otros espacios de almacenamiento para los suministros limpios y para los productos reutilizables embolsados, separados de la sala de trabajo sucia. Las carretillas y camillas no se deben almacenar en lugares donde obstruyan el paso.

Procesamiento estéril Todos los suministros estériles deben ser transportados a los quirófanos en contenedores cerrados estériles. La esterilización inadecuada de los instrumentos quirúrgicos ha sido implicada como causa de brotes epidémicos de infecciones de la herida quirúrgica [6,7]. Por esa razón, deben incluirse indicadores que documenten la esterilización adecuada, en todos los lotes de instrumentos estériles [8,9]. Las carretillas de carga, si se usan, deben ser transportadas en unidades cubiertas cerradas, y no deben seguir una ruta que atraviese lugares públicos desde el punto de ensamblado hasta el quirófano.

Control del aire El control adecuado del aire es el factor medioambiental más importante por sí solo, para prevenir la infección de la herida quirúrgica. Las salas de operaciones deben mantenerse con presión positiva, de modo que el aire fluya desde las áreas más limpias hacia las menos limpias. Eso significa que el aire debe fluir desde los quirófanos hacia los corredores y las zonas adyacentes. Se debe mantener una presión positiva en los corredores y las áreas adyacentes [4,10,11]. Se mantendrán por lo menos 15 cambios de aire por minuto, y por lo menos en tres de ellos se debe usar aire fresco [12,13]. Un sistema de este tipo debe limitar al máximo la apertura de puertas y otros movimientos, ya que tales movimientos disminuyen la eficacia del sistema. Las habitaciones pueden estar diseñadas para obtener un flujo laminar horizontal, donde el aire limpio de partículas se mueve sobre el campo quirúrgico a una velocidad uniforme, capta las partículas en su recorrido y después circula a través de un filtro de alta eficacia, que se encarga de eliminar las partículas. Sin embargo, no está clara la necesidad de tal sistema, excepto para operaciones de alto riesgo, como las sustituciones articulares, en las que las infecciones de la herida quirúrgica pueden resultar devastadoras. En estudios sobre pacientes sometidos a sustituciones totales de cadera [12,14], la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica fue del 3,4%, cuando el sistema de flujo laminar se empleó en combinación con profilaxis antibiótica. La cifra se redujo al 1,6% cuando el sistema de flujo laminar se empleó solo, sin profilaxis antibiótica. Los únicos estudios que apoyaron el empleo de habitaciones con flujo laminar se hicieron en pacientes sometidos a operaciones ortopédicas. Dentro de lo posible, las puertas del quirófano deben mantenerse cerradas. La entrada se debe limitar al equipo y al personal esenciales. Se debe hacer todo lo posible para minimizar el tráfico hacia dentro y hacia fuera de las habitaciones [15].

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Mantenimiento Son esenciales la vigilancia y el mantenimiento, realizados periódicamente, del sistema de control del aire. La labor incluye comprobar la humedad en las paredes, los techos y otros materiales potencialmente porosos, asegurar la integridad de los conductos del aire, y verificar el estado de los ventiladores y los filtros. La temperatura y la humedad también influyen en la probabilidad de infección de la herida quirúrgica. La mayoría de los códigos de edificación requieren control estricto de la humedad en las salas de operaciones, puesto que las bacterias transportadas por el agua, como Legionella, no sobreviven con una humedad relativa por debajo del 35%, y muchos patógenos no bacterianos, como virus y hongos, proliferan en ambientes con humedad alta. Los sistemas de refrigeración convencionales deshumidifican el aire mediante enfriamiento hasta temperaturas por debajo del punto de condensación, lo que hace que la humedad se condense y gotee fuera de la espiral, en una batea de drenaje. Así pues, el aire que sale de la espiral está muy húmedo, usualmente próximo a la saturación. Esto no plantea problemas mientras la temperatura se mantiene por encima de aproximadamente 21 ºC. Sin embargo, cuando la habitación es refrigerada bastante por debajo de esa temperatura (p. ej., a 18 ºC), la humedad sube hasta un nivel inaceptable, lo que requiere la disminución de los refrigeradores en el sistema de calefacción, ventilación y acondicionamiento del aire (heating, ventilating, and air conditioning [HVAC] system) hasta una temperatura más baja del agua, o el empleo de deshumidificadores secadores en el sistema de refrigeración. Este último método tiene utilidad particularmente en lugares templados y húmedos. El sistema funciona mediante eliminación de la humedad del aire exterior, antes de que llegue a la espiral refrigerada por agua, lo que permite elevar la temperatura del agua en el sistema de refrigeración, y disminuye la condensación de la humedad en las bateas de drenaje y los conductos. Los sistemas más modernos pueden mantener niveles adecuados de temperatura, humedad y presión; sin embargo, cualquier alteración de la red de conductos puede cambiar las relaciones internas de presión, y hacer que las partículas transportadas por el aire emigren al sistema.

Mantenimiento de la habitación Aunque no se ha demostrado la utilidad de la desinfección sistemática de los quirófanos y del equipo entre las operaciones, en ausencia de suciedad o contaminación visibles, la práctica estándar consiste en limpiar sistemáticamente los quirófanos después de cada intervención, con el fin de proporcionar un medio ambiente limpio para la siguiente [8,9,11,15,16]. Las normas de los CDC especifican que los hospitales deben emplear procedimientos en un solo paso, y un detergente hospitalario registrado en la Environmental Protection Agency (EPA), diseñado para fines de limpieza doméstica general, siempre que se produzca contaminación potencial de las superficies por sangre o líquidos corporales [12]. De modo similar, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) exige que todos los instrumentos y superficies contaminados con sangre o sustancias potencialmente infecciosas sean limpiados y descontaminados [17]. Si no se emplean fregonas y paños desechables, de un solo uso, los cabezales de las fregonas y los paños deben ser limpiados después de cada empleo, y se dejarán secar antes de

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reutilizarlos [17,18]. Después de la última intervención quirúrgica de la jornada, los suelos de los quirófanos deben ser fregados con una fregona de un solo uso, y un desinfectante hospitalario registrado en la EPA [19]. No se deben utilizar superficies adherentes ni alfombrillas a la entrada de los quirófanos [19], ni tampoco luces ultravioleta. A pesar de la práctica común de cerrar los quirófanos o de aplicar algún procedimiento especial para limpiar las habitaciones después de intervenciones contaminadas o sucias, no existen datos para apoyar tales medidas [12].

Reparaciones y renovaciones Las infecciones nosocomiales, causadas por microorganismos variables, desde Aspergillus y mohos presentes en los techos, hasta Legionella en las áreas húmedas, han proporcionado soporte a las evaluaciones del control del riesgo de infección (ECRI) activo obligatorio, por la Joint Commission for the Accreditation of Hospitals, la American Society of Hospital Epidemiologists y la AIA. Las renovaciones importantes, en particular las que afectan al sistema de control del aire o a la ventilación, requieren una ECRI antes de iniciar cualquier remodelación o nueva construcción. Las ECRI deben ser realizadas por un equipo multidisciplinario. Tal equipo incluirá expertos en control de las infecciones y gestión del riesgo, personal contratado, diseñadores de instalaciones, especialistas en HVAC, ingenieros de estructuras, directores de seguridad y epidemiólogos hospitalarios. Las ECRI se deben iniciar en las fases más tempranas del diseño o desarrollo de un proyecto, para identificar posibles riesgos de infecciones para la población de pacientes, cualquier riesgo relacionado con los sistemas mecánicos de la construcción, y las áreas que serán afectadas por el proyecto. Sus objetivos incluyen definición de las medidas de contención necesarias (como modificación del tráfico, eliminación de desechos y disrupción del trabajo) durante la construcción y anticipación de cualquier peligro para la seguridad que pudiera ser originado por la construcción.

Bibliografía

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