Gestión del Riesgo en Salud en el Modelo de Atención Integral en Salud Fernando Ruiz Gómez Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios Foro Supervisión Basada en Riesgos Julio 30 de 2015

Formación del Riesgo en Salud

Evolución gasto de bolsillo en salud y gasto catastrófico

Fuente: Dmytraczenko, T., Almeida, G., & eds. (2015). Toward Universal Health Coverage and Equity in Latin America and the Caribbean. World Bank Publications

Mortalidad infantil vs Balance en equidad 2005-2012

Carga de enfermedad Colombia, 2010 AVISAS totales 2005 9%

AVISAS totales 2010 8%

15%

9%

Grupo I

Grupo I

Grupo II

Grupo II

Grupo III

Grupo III

76%

Fuente: Pontificia Universidad Javeriana. Estimación de la carga de la enfermedad para Colombia, 2010

83%

Uso de servicios hospitalarios, Colombia 2003 2008, 2010 y 2013

30%

IHH2003 0,06*** IHH2013 0,09***

25%

20%

15%

8,76%

7,80%

8,57%

7,99%

8,13%

7,54%

7,77%

7,60%

9,55%

8,03%

7,85%

5%

9,78%

10%

0% I

II

III

IV

V

Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico 2003

Fuente: ENCV, cálculos de los autores.

2008

2010

2013

Media

Tendencia del parto por cesárea

Colombia 1998 - 2013

Ideal: 10 – 15%*

Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Construcción propia. *Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea. Human Reproduction Programme. año 2015.

Fuente: Dmytraczenko, T., Almeida, G., & eds. (2015). Toward Universal Health Coverage and Equity in Latin America and the Caribbean. World Bank Publications

Uso de servicios médicos preventivos

1,00

100%

61,74%

64,12%

50,23%

58,97%

46,44%

54,35%

42,06%

29,60%

20%

48,23%

40%

68,03%

60%

% Acumulado del indicador

0,80

80%

0% I

II

III

IV

2010

2013

0,20

0,40

0,60

Línea de Equidad

Uso de servicios ambulatorios por problema de salud manifiesto

0,80

1,00

2003

2013

1,00

0,80

0% I II III IV V Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico 2003

2008

2010

2013

89,05%

99,64%

99,66%

99,45%

77,60%

55,80%

52,73%

48,58%

40%

60,19%

60%

99,06%

80%

20%

IHnorm2003: 0.3154 IHnorm2013: 0,2930

0,20

% Acumulado de la población, ranqueado del más pobre al más rico

% Acumulado del indicador

100%

2008

0,40

0,00 0,00

V

Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico 2003

0,60

0,60

0,40

IHnorm2003: 0,5583 IHnorm2013: 0.4903

0,20

0,00 0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

% Acumulado de la población, ranqueado del más pobre al más rico

Línea de Equidad

2003

2013

Política Integral de Atención en Salud

Política de Atención Integral en Salud basada en Gestión de Riesgo Gestión integral del riesgo en salud: actividad central de los agentes del sistema

Fuente: Bases Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018, DNP

Gestion Integral del Riesgo en Salud

¿ Cómo se entiende el riesgo en salud? El riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y negativo para la salud del individuo, que puede ser también el empeoramiento de una condición previa o la necesidad de requerir más consumo de bienes y servicios que hubiera podido evitarse (1) El evento es la ocurrencia de la enfermedad / traumatismos o su evolución desfavorable y sus causas son los diferentes factores asociados (1)

El riesgo en salud se transforma en siniestralidad El perfil epidemiológico de los afiliados, los cambios en el perfil, la dinámica de la demanda de servicios (2), la evolución de las tecnologías médicas, la variación en las conductas médicas, el aumento de consumo de insumos médicos o sus precios, la incidencia de eventos de alto costo (3)..

Probabilidad de incurrir en pérdidas económicas

(1) Plan Decenal de Salud Pública, PDSP, 2012-2021. MSPS.

(2) SUPERSALUD, circular 045 de 2011, (3) Castaño., R,, 2014; SUPERSALUD, SBR.

• • • • • •

• • •

Características afiliados Elementos demográficos Perfil epidemiológico Determinantes y FR Dinámica de la demanda de servicios Cambios de tecnología Incidencia de eventos de alto costo Salud Actuarial

Riesgo operacional Deficiencia en recursos humanos, procesos, tecnología. Riesgo de no tener modelo de atención, red de servicios. Inadecuada gestión clínica…

•

Riesgo en Salud

•

• • • •

Riesgo de liquidez Riesgo de crédito Riesgo de mercado

(1) MSPS, Resolución 1740 de 2008, Reuniones de Trabajo Comité Ampliado, SBR-SUPERSALUD.

Riesgo de concentración y hechos catastróficos. Riesgo de incrementos inesperados en los índices de morbilidad y de los costos de atención. Riesgos de cambios permanentes en las condiciones de salud o cambios tecnológicos

Probabilidad de no obtener lo resultados de atención en salud esperados

Interrelación de riesgos que afectan el riesgo en salud (1).

¿Que es la Gestión Integral del Riesgo en Salud? Capacidad de Anticiparse a los eventos de interés en salud pública, las enfermedades y los traumatismos para que no se presenten o si se tienen, su evolución y consecuencias sean lo menos severas posibles, mediante: – La identificación de las circunstancias y condiciones que inciden en la aparición y desenlace de la enfermedad, las cuales son individuales, colectivas y del entorno donde se vive, trabaja o deambula. – La clasificación de las personas según se vean afectadas por las circunstancias y condiciones detectadas que puedan afectar su salud. – El diseño y puesta en marcha de acciones para eliminar, disminuir o mitigar esas circunstancias y condiciones.

Estas acciones deben contribuir a obtener las metas generales del Sistema de Salud:

Fuente. (1) MSPS, 2014.

 Mejor ,nivel de salud.  Mejor experiencia en la atención en salud.  Costos acordes a los beneficios recibidos.

Componentes GIRS • La GIRS tiene un componente colectivo y otro individual (1)

– El colectivo integra las intervenciones preventivas …, que se pueden aplicar de manera efectiva a grupos de población indivisibles con el fin de: • actuar sobre algunos de los determinantes proximales y distales de la salud para disminuir la probabilidad de aparición de nueva morbilidad • controlar la probabilidad de ocurrencia de eventos producidos por deficiencias en los servicios de salud.

– El individual incluye acciones orientadas hacia • la minimización de la exposición a eventos de interés en salud pública y del riesgo de padecer la enfermedad y el manejo integral de la enfermedad una vez se ha presentado. • la reducción de riesgos derivados de la gestión clínica de la enfermedad y el manejo de la prevención secundaria y terciaria en la enfermedad crónica y multienfermedad Fuente. (1) MSPS, 2014.

Gestión del riesgo todos los agentes P. C (1)

• Gestión clínica

Prestador Primario

Afiliado

EAPB

Entidad Territorial (1) Prestador Complementario

• Gestión del riesgo individual • Comunicación del riesgo a la población asignada • Gestión clínica • Coordinación de la atención

• Autocuidado

• Gestión del riesgo individual • Comunicación del riesgo a los afiliados • Prevención primaria, secundaria, terciaria • Gestión del riesgo colectivo • Comunicación del riesgo a la población • Promoción de la salud • Agenda intersectorial

En la práctica

Población y grupos de riesgo Capacidades para el Desarrollo en el curso de vida {entornos donde transcurre la vida y se desarrollan las personas}

Físico y Motor

Comunicación y lenguaje

Socio - emocional

Cognitivo

Ruta integral de atención para la promoción y Mantenimiento de la salud .

INTERVENCIONES

{acciones de promoción de la salud, protección específica y detección temprana}

Poblaciones Colectivas

Grupo Grupo de de riesgo riesgo 1 1

Grupo de riesgo 2

Grupo de riesgo …

Individuales

{cognitivo}

Rutas integrales de atención específica Riesgo/Evento

Grupo de riesgo 16

En la práctica: Grupo para gestión del riesgo cardiovascular. Determinantes estructurales

Ingresos

Determinantes intermedios

Inactividad

Causas fisiológicas y fisiopatológicas

Estadio clínico

Estadio

Alcohol

Alimentación No saludable

Ocupación

Estadio 3..

Tabaco

Enf. coronaria

Estadio 2 Estadio 2

Nivel ColesterolTriglicéridos

Estadio 1 Nivel Glucemia

Obesidad abdominal

Población en riesgo Intervenciones poblacionales Intervenciones individuales sectoriales: Prevención 1ria, 2ria, 3ria

*Fuente: Lineamientos Generales Para El Desarrollo Del Modelo Integral En Atención Salud Para El Sistema General De Seguridad Social En Salud - SGSSS. Colombia 2014. MSPS, Comité Ampliado

Insuf. renal Insuf. cardíaca

Estadio 1

Intervenciones colectivas sectoriales

Discapacidad

ACV Hipercoagulabilidad

Educación

Secuelas Muerte

Exceso de peso IMC > 25 Presión Arterial

Manifestaciones

Adaptado de : OMS, 2002. Cadena Causal de Exposición que Conduce a Enfermedad.

Ruta Integral de Atención Grupo de Riesgo Cardiovascular Entidad Territorial

Otros sectores

Prestador primario

Entornos

Entornos (1)

Acciones otros sectores

Intervenciones PIC

Demanda inducida

Comunitario

Evaluación del riesgo

Si

Evaluación clínica

¿Condición clínica?

No

1

¿Evaluación adicional?

Educativo

Si

No

¿Se estabiliza ?

Hito

Hito

2 ¿Referen cia? No

2 1

Plan de manejo

Hito

(1) Institucional, hogar, comunitario

Autorizaciones integrales

Si

Contrarreferencia

Hito

Articulación respuestas sectoriales transectoriales

3 Garantiza continuidad atención

No

Control factores de riesgo Autocuidado

Actividades gestión de riesgos individuos y familias

Plan de manejo

Clasificación estadío y tipo

Laboral

3

Entidad Territorial

2

Demanda espontánea

Estratificación de riesgo: Diabetes, Riesgo cardiovascular, Obesidad

Hogar

Entidad administradora Planes de Beneficios

Prestador complementario

¿ Qué se requiere? Rutas integrales de atención específica

Operación de redes integradas de servicios de salud Sistema de incentivos • Sistemas de pago orientados a resultados • Incentivos a recursos humanos • Incentivos a usuarios

Definición e integración de requerimientos y procesos de información

Capacidad de gestión el riesgo de los agentes

Implicaciones para la Superintendencia • Redefinición de la territorialización del aseguramiento (de afiliación hacia modelo de atención) • Ajuste del modelo de supervisión sobre el aseguramiento al rol de gestión de riesgo del asegurador (Habilitación técnica) • Conformación y gestión de redes integrales de atención • Operación en red de los prestadores de servicios • Vigilancia sobre la ejecución de rutas y calidad de la atención • Efectos financieros asociados