Clasificación MEC •Las QT moderadamente emetógenas provocan la emesis en el 30-90% de los pacientes •La clasificación se establece sin profilaxis antiemética ninguna ninguna.
Agudas: Esquema AC: triple terapia Esquema no AC: inhibidor 5HT3+DXT Tardías: Esquema AC: aprepitant agente único Esquema no AC: inhibidor 5HT3 ó DXT
INHIBIDORES NHIBIDORES 5HT5HT-3 -Un metaanalisis de Giglio de 14 estudios con 6467 pacientes muestra similares resultados entre los inhibidores 5-HT3 -Dos ensayos de no inferioridad demuestran igual eficacia de palonosetron vs ondansetron* y dolasetron. dolasetron CORTICOIDES -No existen ensayos comparativos entre Metilprednisolona y DXT ni vía administración. -Un metaanálisis de 5613 pacientes demostró superioridad frente a placebo en E. Aguda y Tardía (ambos RR 1’30). APREPITANT -Estudio de Warr* determina su uso en esquemas AC
Emesis Aguda:
Emesis tardía:
•Un estudio del grupo Italiano demuesta en 618 pacientes que no existen
-AC: triplesignificativas terapia diferencias en cuanto a asociación de ondansetron a DXT vs -No AC: Se recomienda el uso de palonosetron sobre los demás DXT sola.
inhibidores 5HT3 en elseestudio decomo Gralla. No seen la •Tras los estudios debasándose Warr, aprepitant consolida referente recomienda i dde la aprepitan it tardía por elen l estudio t di d deque R soportan Rapoport* t* un esquema prevención emesis pacientes AC.
•Fase III , randomizado, doble ciego. •848 pacientes con MEC,
randomizados d i d a ttriple i l tterapia i con aprepitant vs doble terapia (ondansetron/DXT) •Resultados extrapolados del primer
ciclo de QT •End point primario: tasa de
pacientes sin emesis •End point secundario: respuesta
completa
•END POINT PRIMARIO •GENERAL: •El El grupo con aprepitant presenta mayor tasa sin vómitos (76’2% vs 62’1%, ES).
•AGUDAS (0-24 h): •El g grupo p con aprepitant p p p presenta mayor tasa sin vómitos (92% vs 83’7%, ES)
•END POINT PRIMARIO •GENERAL: •El El grupo con aprepitant presenta mayor tasa sin vómitos (76’2% vs 62’1%, ES).
•AGUDAS (0-24 h): •El g grupo p con aprepitant p p p presenta mayor tasa sin vómitos (92% vs 83’7%, ES)
•END POINT SECUNDARIO •GENERAL •68’7% 68’7% VS 56’3 ES a ffavor d de aprepitant
•AGUDAS •89’2% vs 80’3% ES a favor de aprepitant it t
•SIN EMBARGO, EN EL GRUPO NO-AC, LA DIFERENCIA NO ES SIGNIFICATIVA
•EMESIS TARDÍA (25-120H) •En el análisis conjunto el uso de aprepitant es significativamente superior para ambos end points. •GRUPO NO-AC: la respuesta completa no es estadísticamente significativa.
MASCC/ESMO: dada la heterogenicidad del grupo no AC y el uso de un análisis post-hoc, este ensayo no se considera lo suficientemente convincente para recomendar el uso estándar de aprepitant en este grupo.
Para los esquemas AC
Introducir aprepitant como profilaxis secundaria cuando ha vomitado con el ciclo anterior o si factores de riesgo.
•Actualización en 2010 de las guías del 2005 •Para las MEC propone el esquema: •Día 1: inhibidores 5HT3 + DXT 8mg IV/oral •Días 2 y 3: DXT 4 mg VO cada 12 horas++ •Inhibidores I hibid 5HT3: 5HT3 •Control agudo: los de primera generación son practicamente equivalentes •Control tardío: Palonosetron es superior a los de primera generación •El papel de la prevención es fundamental, una vez la emesis se encuentra
establecida, los resultados con las distintas opciones terapeuticas son modestos.
EMESIS MODERADA
MASCC
ASCO
NCCN
Aguda
Tardía
Esquema AC
Triple terapia
Aprepitant
N AC No
D bl terapia Doble i
DXT
Esquema AC
Triple terapia
Aprepitant
No ACC
Doble terapia
DXT ó 5HT3RA
Esquema q AC
Triple p terapia p +/loracepam
Aprepitant p p + DXT+/loracepam
No AC
Doble terapia +/- loracep Aprepitant pac selec
DXT o 5HT3RA, ambos +/- loracepam +/ ó DXT + Aprepitant pac selec
CONCLUSIONES •Quimioterapias p q que individualmente se clasifican de riesgo g
emetógeno moderado puede subir a un escalón superior de cuando se combinan. •En este contexto contexto, la combinación de antraciclinas y ciclofosfamida ciclofosfamida,
clásicamente consideradas de moderado riesgo, son en la actualidad manejados como de alto riesgo. •AC: AC •En general, las guías recomiendan la triple terapia con aprepitant en la emesis aguda. •Excepto SEOM y NCCN, NCCN que recomiendan combinación DXT + aprepitant, las guías recomiendan el uso de aprepitant como agente único para el control de la emesis tardía. •No AC: •La doble terapia se establece como el estándar terapéutico. •En combinación para la emesis aguda •Como agente único para la tardía tardía. •En las guías más recientes, se comienza a valorar aprepitant en pacientes seleccionados.