México D.F. Cerro de Guadalupe No. 28 Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México, D.F. T. (55) 5689 5988 / 99 (55) 5689 3994 F. (55) 5689 5989

Cuernavaca Privada de los Ríos No. 11 Col. Tlaltenango C.P. 62170 Cuernavaca, Mor. T. (777) 317 7035 / 36 (777) 317 9171 / 72 F. (777) 317 7034

Guadalajara Juan Ruiz de Alarcón No. 126 Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jal. T. (33) 3616 6826 (33) 3615 0673 www.interferenciales.com.mx [email protected]

ANTECEDENTES Interactive Motion Technologies, Inc. (IMT), son un equipo de investigación que abarca una amplia gama de disciplinas con experiencia médica, biomecánica, ingeniería y producción, quienes han desarrollado un software informático con un control de calidad experimentado. Los robots InMotion, son el resultado de la investigación innovadora en tecnología médica llevada a cabo por IMT en el Laboratorio Newman de Biomecánica Humana y Rehabilitación del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT). El Sistema Robótico InMotion se encuentra basado en evidencia, es único en la industria y ha sido probado por los principales centros médicos de todo el mundo durante 10 años en más de 40 estudios con más de 400 pacientes. Esta tecnología de rehabilitación es única, logrando alcanzar un resultado óptimo con cada paciente. En colaboración con la comunidad de investigadores y expertos en rehabilitación, se crean, desarrollan y promueven la integración de la tecnología con la práctica clínica para mejorar la recuperación motora. Cuando se trabaja con el Sistema Robótico InMotion, se logra alcanzar: * El éxito de la integración robótica en su entorno clínico a través de una formación eficaz, la educación continua y apoyo clínico. * La precisión y confiabilidad del equipo que ha impulsado su reputación como líder de la industria en la rehabilitación robótica.

FUNDADORES

Neville Hogan es profesor de ingeniería mecánica, profesor de ciencias cognitivas y del cerebro, y director del Laboratorio Newman de Biomecánica y Rehabilitación en el Instituto Tecnológico de Massachusetts. Es co-fundador de IMT.

Profesor Hermano Igo Krebs es el principal científico e investigador en el Departamento de Ingeniería Mecánica del Instituto Tecnológico de Massachusetts desde 1997. También ocupa la posición de profesor afiliado adjunto en la materia de neurociencias en el Weill Medical College de Cornell University así como profesor adjunto de neurología en la Universidad de Maryland en la Escuela de Medicina.

BENEFICIOS CON LA TERAPIA ROBÓTICA INMOTION * La recuperación de movimientos motores es el doble comparada con los resultados obtenidos en terapias tradicionales. * La mejora que presentan los pacientes son de larga duración. * Se observan mejoras en pacientes que sufrieron lesiones hace meses e incluso años. * Los pacientes reportan una reducción considerable en el dolor articular y la espasticidad. * La interacción entre el robot y el paciente es segura y efectiva. RESULTADOS POSITIVOS 1. Eficaces en la reducción del deterioro y mejora de la función. 2. De larga duración. 3. Pueden notarse incluso cuando el paciente es crónico. 4. Rentables. 5. Se centran en la compensación. 6. Se centran en la habilidad motriz para mejorar la función de los pacientes que tienen dificultades para adherirse a la terapia. 7. Motiva a los pacientes para su participación activa. 8. Proporciona información objetiva durante el tiempo de la terapia. 9. Permite a los médicos distinguir la verdadera recuperación.

USUARIOS INMOTION * Frazier Rehabilitation Institute, Louisville Kentucky * Baptist Medical System Memphis, Tennessee * Texas State University en San Marcos, Texas * Rancho Los Amigos de Los Ángeles, California * VA Healthcare System Baltimore, Maryland * Instituto Feinstein Nueva York, Nueva York * Clínica Cleveland Cleveland, Ohio * Braintree Rehabilitation Hospital, Boston, Massachusetts * Riley Hospital de Niños de Indianápolis, Indiana * Burke Rehabilitation Center White Plains, Nueva York * VA Healthcare System Providence, Rhode Island * New York Presbyterian Hospital,

Nueva York * Blythedale Children ‘s Hospital Valhalla, Nueva York * Turco Medical Rehabilitation Center Lincoln Park, Nueva Jersey * Miami Baptist Hospital de Miami, Florida * Kernan Hospital de la Universidad de Maryland, Baltimore, Maryland * Sister Kenny Instituto de Minneapolis, Minnesota * Cardinal Hill Hospital Louisville, Kentucky * Instituto de Rehabilitación de Michigan Detroit, Michigan * Clinique Les Trois Soleis Francia * Fundacao Facultad de Medicina, Brasil * Rede Lucy Montoro Hospital, Brasil * Australiano Neuro Rehabilitation Institu-

te de la Universidad de Western Australia Australia * Universidad McGill, Canadá * Salvatore Maugeri, Italia * Instituto Guttman, España * Cardinal Santos Medical Center, Filipinas * St Mauricio Therapy Clinic, Alemania * MyungJi Choon Hye Hospital, Corea del Sur * East London University , Reino Unido * Universidad Sapienza de Roma, Bambino Gesu Italia * Bad Aibling hospital, Alemania * Hospital de Oulu, Finlandia

ANTECEDENTES CLÍNICOS CON INMOTION

ESCLEROSIS MULTIPLE

Interactive Technologies proporciona soluciones avanzadas de movimiento robótico para mejorar la rehabilitación de pacientes con accidente cerebro vascular, esclerosis múltiple, parálisis cerebral y otras afecciones neurológicas.

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad del sistema nervioso que afecta al cerebro y la médula espinal. Lesiona la vaina de mielina, el material que rodea y protege las células nerviosas. La lesión hace más lentos o bloquea los mensajes entre el cerebro y el cuerpo, conduciendo a los síntomas de la EM.

El sistema InMotion tiene una destacada trayectoria de investigación clínica que muestra importantes logros de recuperación funcional y motora en pacientes que han sufrido alguna de las siguientes situaciones. LESIÓN CEREBRAL * La lesión cerebral “cerrada” * Las lesiones cerebrales “penetrantes” Tanto las lesiones cerebrales cerradas como las penetrantes pueden provocar daños localizados o difusos en el cerebro. Resultados aplicando tratamiento auxiliado con InMotion * En un estudio clínico que incluyó a 56 pacientes hospitalizados debido a lesiones cerebrales, se observó que las habilidades motoras del grupo tratado con el robot mejoró significativamente más que el grupo control; un análisis de las medidas de deterioro mostró que la terapia robótica interactiva redujo significativamente la alteración motora de las extremidades tratadas, y añadido al tratamiento convencional, la terapia interactiva proporciona el doble de reducción en el deterioro. * Los pacientes de un estudio clínico temprano fueron revisados tres años más tarde y se encontró que los pacientes que recibieron la terapia robótica mantuvieron su mejora con respecto a los que no lo hicieron, por otra parte posteriores estudios de seguimiento confirmaron el hallazgo. * Los pacientes que habían sufrido un accidente cerebro vascular unilateral uno y cinco años antes y que demostraban estar en una fase estable mostraron mejoría significativa después de recibir la terapia robótica tres veces por semana durante seis semanas.

Resultados aplicando tratamiento auxiliado con InMotion * Un estudio piloto aplicado a diez pacientes con Esclerosis múltiple en el West Haven Va Medical Center ha demostrado que el tratamiento con el robot InMotion aplicado dos veces a la semana durante doce sesiones en total, produjo una mejora significativa en la producción de torque a la precisión y el movimiento del tobillo. PARÁLISIS CEREBRAL Es un grupo de trastornos que pueden comprometer las funciones del cerebro y del sistema nervioso como el movimiento, el aprendizaje, la audición, la visión y el pensamiento. Resultados aplicando tratamiento auxiliado con InMotion * 12 niños de 5 a 12 años con parálisis cerebral y hemiplejía miembro superior recibieron terapia robótica dos veces por semana durante 8 semanas; los niños mostraron una mejoría significativa en la calidad total de la extremidad superior. * Un cuestionario administrado a los padres de los niños también mostraron una mejoría significativa en el cuánto y lo bien que los niños utilizaban el brazo parético durante las tareas funcionales en el hogar.

LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL A pesar de que los huesos duros de la columna vertebral protegen los tejidos blandos de la médula espinal, las vértebras todavía se pueden romper o dislocar en una variedad de formas y causar lesiones traumáticas a la médula espinal. Las lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel de la médula espinal. Las caídas catastróficas, como ser derribado por un caballo o ser expulsado a través del parabrisas de un carro, o cualquier otra clase de trauma físico que aplaste o comprima las vértebras del cuello puede causar daño irreversible a nivel cervical de la médula espinal y por debajo del mismo. El resultado más probable de este tipo de daño es la parálisis de la mayor parte del cuerpo, incluyendo los brazos y las piernas, llamada tetraplejía. Los accidentes automovilísticos son a menudo responsables de daños en la médula espinal ocurridos en la porción media de la espalda (área dorsal o lumbar), que pueden causar parálisis del tronco inferior y de las extremidades inferiores, llamada paraplejía. Otros tipos de lesiones que penetran directamente la médula espinal, como heridas de bala o lesiones con cuchillo, pueden cortar completa o parcialmente la médula espinal y causar discapacidad para toda la vida. La mayoría de las lesiones de la médula espinal no cortan la médula por completo. En cambio, es más probable que una lesión cause fracturas y compresión de las vértebras, las cuales a su vez, aplastan y destruyen los axones, los cuales son extensiones de las células nerviosas que transportan las señales de la médula espinal hacia arriba y hacia abajo entre el cerebro y el resto del cuerpo. Una lesión de la médula espinal puede dañar unos cuantos axones, dañar muchos o dañarlos casi todos. Ciertas lesiones podrán aliviarse casi completamente. Otras causarán una parálisis completa. Hasta la Segunda Guerra Mundial, una lesión grave de la médula espinal generalmente significaba la muerte, o en el mejor de los casos, una vida confinada a una silla de ruedas y una lucha constante para sobrevivir complicaciones secundarias, como problemas respiratorios o coágulos sanguíneos.

Los programas de rehabilitación combinan terapias físicas con actividades para adquirir habilidades y servicios de consejería para proporcionar apoyo emocional y social. Un equipo de rehabilitación es generalmente dirigido por un médico especializado en fisiatría (terapia física) y rehabilitación (llamado fisiatra) e incluye a menudo trabajadores sociales, terapistas físicos y ocupacionales, terapistas recreacionales, enfermeras de rehabilitación, psicólogos de rehabilitación, consejeros vocacionales, nutricionistas y otros especialistas. Un trabajador de casos o administrador de programas coordina el cuidado del paciente. En la fase inicial de rehabilitación, los terapistas hacen énfasis en la recuperación de la fortaleza de las piernas y de los brazos porque la movilidad y la comunicación son las dos áreas de funcionamiento más importantes. Para algunos, la movilidad solo será posible con la ayuda de aparatos como caminadores, soporte rígido en las piernas o una silla de ruedas. También es posible que las habilidades para comunicarse, como escribir, escribir en teclado y usar el teléfono deban realizarse con dispositivos de adaptación. La terapia física incluye programas de ejercicios orientados al fortalecimiento de los músculos. La terapia ocupacional ayuda a restablecer las actividades motoras finas. Los programas para el manejo de los intestinos y de la vejiga enseñan a los pacientes rutinas básicas para el uso del baño y técnicas para arreglarse por sí mismos. Las personas aprenden estrategias para sobrellevar los episodios recurrentes de espasticidad, disreflexia autónoma y dolor neurógeno. Resultados aplicando tratamiento auxiliado con InMotion * Un estudio piloto de dos pacientes con lesiones medulares incompletas que se habían producido hace dos años se llevo a cabo en Burke Rehabilitation Hospital; los pacientes recibieron tratamiento en el robot hombro - codo de 18 sesiones durante 6 semanas con un brazo, seguido de 18 sesiones durante 6 semanas con el otro brazo. Los pacientes mostraron cambios superiores.

TECNOLOGIA INNOVADORA Los Robots InMotion tienen una capacidad excepcional de medición y respuesta interactiva con el paciente. Esto los diferencía de otros sistemas de terapia. Los InMotion evalúan el movimiento del paciente y responde a la capacidad continuamente cambiante de un paciente. Al igual que un médico experimentado el robot guía al tratamiento con ejercicios en consecuencia: * Si el paciente es incapaz de moverse, el robot suavemente ayuda al paciente para iniciar el movimiento hacia el objetivo. * Si la coordinación es un problema, el robot “guía” el movimiento, permitiendo que el paciente se mueva hacia el objetivo y asegurándose de que el paciente está practicando el movimiento de la forma correcta. * A medida que el paciente va ganando control de movimiento, el robot ofrece menos asistencia y continuamente desafía al paciente.

* Proporciona información cuantificable so- El InMotion Robot para Muñeca es cabre el progreso y rendimiento. paz de levantar incluso la mano de un paciente gravemente alterada neurológicamente contra INTRODUCCIÓN A LA LÍNEA DE PRODUCTOS la gravedad, y permite la superación de la mayoría de las formas de la hipertonía. INMOTION ROBOT MUÑECA InMotion Robot para Muñeca acomoda el rango de movimiento de una muñeca norEl dispositivo presenta una muñeca interactiva mal en las tareas cotidianas. que permite tres grados de movimiento: Flexión / Extensión 60 ° / 60 ° * Pronación - Supinación Abducción / Aducción 30 ° / 45 ° * Flexión - Extensión Pronación / Supinación 70 ° / 70 ° * Desviación radial y cubital Los médicos pueden utilizar el InMoSe utiliza para severa a moderada lesión ce- tion Robot para Muñeca como una opción de rebral, la eficacia de la terapia robótica se op- tratamiento independiente, o puede ser utilizatimiza mediante la ruptura de tareas funcio- do además del InMotion Robot para Brazo para nales en una secuencia de múltiples tareas ofrecer progresiva neuro rehabilitación robótico más simples que se centran en la reducción modular. del deterioro, con la generalización de aprendizaje motor se permiten ganancias funcio- nales.

INMOTION ROBOT PARA BRAZO Sobre la base del pionero “Manus MIT”, el robot InMotion Robot para Brazo mejora el control del codo y el hombro, el beneficio de este robot se ha demostrado en multiples estudios de investigación que involucran a pacientes con parálisis cerebral, lesiones cerebrales y otros transtornos neurológicos. El InMotion Robot para Brazo tiene un diseño patentado que ofrece verdaderamente un movimiento interactivo; es decir está preparado para prestar la ayuda como sea necesaria; de manera moderada a intensiva, mejorando por medio de la terapia la tarea específica de la extremidad superior para los pacientes neurológicos. Esta interacción contínua robot-paciente permite que el robot esté listo para adaptarse a la retroalimentación del paciente en tiempo real, constantemente permite el acoplamiento y desafía al paciente mientras que permite a los médicos ofrecer terapia personalizada inteligente. Independientemente de ensayos clínicos aleatorios, con los InMotion Robot para Brazo se ha demostrado una eficaz reducción del deterioro, una mejora de la función y la calidad de vida incluso en pacientes con deterioro crónico.

La terapia asistida por el robot InMotion se acopla a la terapia de los pacientes para “volver a entrenar al cerebro “. Ensayos clínicos independientes han demostrado que la neuro rehabilitación progresiva robótico modular es más eficaz en la reducción del deterioro y la mejora de funciones, incluso en pacientes gravemente discapacitados. La investigación clínica ha demostrado mejorar los resultados del paciente en el tratamiento de: * Lesiones cerebrales * Parálisis cerebral * Lesión cerebral adquirida * Enfermedad de Parkinson * Esclerosis múltiple * Lesiones de la médula espinal

INMOTION ROBOT PARA TOBILLO IMT en estrecha colaboración con el laboratorio de Newman para biomecánica y rehabilitación humana del MIT han desarrollado el “ANKLEBOT”. La tecnología patentada utiliza asistencia y los resultados iniciales son muy alentadores. Un estudio piloto de dos pacientes con Lesión medular con esclerosis múltiple en el West Haven VA Medical Center ha demostrado que el tratamiento con el AnkleBot InMotion dos veces a la semana durante doce sesiones en total, produjo una mejora significativa en la producción de torque a la precisión y el movimiento del tobillo. Aunque la evaluación no incluía actividades como caminar, los investigadores determinaron que apoya la mejora en la función de la marcha cuando se mide a través de pruebas de caminata de seis minutos.

DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO El Sistema Robótico InMotion, único en su género, realmente interactivo, con tecnología en tiempo real, responde a las habilidades del paciente. Cuenta con ingeniería de precisión, una respuesta excepcional y capacidad de medición sin paralelo utilizada en laboratorios de investigación a nivel mundial.

Los pacientes encuentran la rehabilitación robótica atractiva y los resultados funcionales muy motivantes. InMotion tiene una capacidad excepcional de medición y de respuestas inmediatas interactivas que la diferencian de otros sistemas de terapia ya que evalúa los movimientos del paciente y responde a la habilidad cambiante del paciente.

Ha sido probado en investigación dando como resultado una recuperación motora el doble de rápida que en las terapias tradicionales con pacientes que sufrieron una lesión hace meses e inclusive años.

El robot guía el ejercicio como un especialista experimentado; si el paciente no se puede mover, el robot lo ayuda a iniciar el movimiento, si se tiene un problema de coordinación el robot guía el movimiento asegurándose de que el paciente practique el movimiento en forma correcta.

Muchos pacientes neurológicos requieren ejercicios sencillos, el sistema InMotion incluye ejercicios orientados a la tarea basados en protocolos de investigación extensos y principios de recuperación neurológica.

Conforme el paciente adquiere control del movimiento, el robot brinda menos asistencia y desafía continuamente al paciente ya que provee retroalimentación cuantificable del progreso y desempeño.

INMOTION TERAPIA ROBÓTICA CONVENCIONAL VS INTERACTIVA CONVENCIONAL

INTERACTIVA

Asume que el cerebro no puede recuperarse de una lesión neurológica.

Pacientes con lesiones cerebrales pueden recuperarse a través de la reasignación de las vías de plasticidad basado en un verdadero sistema interactivo de robótica que permite aumentar el aprovechamiento de recuperación.

Utiliza métodos de trabajo intensivo manuales, un terapeuta por paciente.

Un terapeuta puede tratar múltiples protocolos de tratamiento.

Tratamientos con Protocolos no reproducibles, que varían en duración, intensidad y frecuencia; de baja intensidad.

Evidencia basada en tratamientos con protocolos – reproducibles, cuantificables, de alta intensidad con terapias de tareas específicas (por encima de 1000 movimientos por sesión).

Asume no funcionará para los supervivientes a largo plazo de un accidente cerebro vascular.

Funciona en supervivientes a largo plazo de un accidente cerebro vascular.

Poco o ningún beneficio demostrado en una sustancial recuperación natural.

Beneficios de recuperación natural.

Reducción de la calidad de vida y la pérdida de independencia funcional.

Se incrementa la calidad de vida de los pacientes en un 65 a 75%.

Se centra en la compensación

Se centra en la reducción del deterioro – traduce la habilidad motora en mejoría de la función.

A los pacientes se les dificulta adherirse a la terapia.

Motiva al paciente a una participación activa. Provee retroalimentación objetiva durante la terapia.

El tiempo de evaluación tradicional presenta dificultad de distinguir la verdadera recuperación de la compensada.

InMotion Eval* cuantifica el control del motor de las extremidades superiores y la recuperación de movimiento, permitiendo a los médicos distinguir la verdadera recuperación, correlacionando los resultados con las medidas tradicionales de evaluación.

PRUEBAS InMotion robot brazo calcula nuevas medidas de control del motor y recuperación del movimiento por medio de cinco pruebas eficientes de evaluación. Las pruebas permiten: • Cuantificar la recuperación del movimiento y el control motriz en la extremidad superior • Establece una línea basal y mide su progreso para: determinar la necesidad médica y justificar la continuación del tratamiento en base a las ganancias medibles. • Mide la efectividad de la intervención del tratamiento (robótica y otros) • Cinco programas de evaluación, de 20 minutos aprox.

• Inmotion genera 4 tipos de reportes de evaluación • Utiliza tecnología que mide objetivamente el control motriz fiable, consistente y eficientemente además de escalas clínicas humano-administradas. • Primer paso hacia una medida unificada y automatizada de los resultados. • El Robot registra elementos cinemáticos y cinéticos de movimientos de las extremidades superiores (posición, dirección, distancia, área, tiempo, fuerza) • El robot calcula 13 medidas basadas en pruebas de control motriz que están altamente co-relacionados con Fugl-Meyer, Potencia Motriz y rendimiento en NH Stroke Scale.

CINCO EVALUACIONES DE PRUEBA EFICIENTE 1.- PRUEBAS DE CÍRCULO – JUEGO DE 4 ENSAYOS, (UN TOTAL DE 20 CÍRCULOS) INMOTION CIRCLE SIZE ( TAMAÑO DE CIRCULO).- Mide el tamaño del círculo que indica el rango de la coordinación motora del paciente. Para realizar una tarea de extremidad funcional: vestirse, bañarse, alimentarse, etc.; el paciente debe planear, secuenciar y cronometar (calcular en tiempo) los movimientos en un amplio rango o área. INMOTION JOINT INDEPENDENCE (independencia).- Mide la capacidad de independencia del paciente para coordinar su brazo a propósito en todas direcciones. La independencia conjunta es necesaria para tareas funcionales: colocar el brazo en una manga, arreglarse el cabello, dar un abrazo, etc. 2.- ESTABILIZACION ESTATICA – ESTABILIZACIÓN, RETENCION ISOMETRICA (resistencia alta) INMOTION STABILIZATION .- Mide la capacidad de un paciente para emplear los músculos del hombro y del codo para estabilizar la posición cuando una fuerza externa es aplicada. Las extremidades superiores soportan el peso necesario por los músculos del hombro y codo para co-contraer a mantener una posición. La estabilización del hombro y codo son esenciales para: descansar en un codo, empujar hacia arriba una silla, abrir una puerta, reacciones automáticas tales como extensión de protección, etc. 3.- PUNTO A PUNTO – (80 MOVIMIENTOS HACIA UN OBJETIVO), este ejercicio mide 5 diferentes capacidades del paciente: Ruta error: mide la capacidad del paciente para moverse con precisión a lo largo de una trayectoria recta hacia una meta / objetivo / artículo (cosa). Con esa seguridad, una persona mueve su brazo en forma directa y eficiente hacia un objetivo evitando otros objetos a lo largo de su ruta. Las tareas simples como coger un libro y derribar un vaso o coger una cuchara y golp earla dentro de una sartén caliente, crearía un riesgo para la seguridad y amenaza la capacidad de una persona para vivir de forma independiente. El control de la trayectoria de movimiento es fundamental para la función y seguridad.

Pico de velocidad: mide la capacidad del paciente para lograr una velocidad máxima. Hay seguridad y eficiencia en la capacidad de moverse rápidamente cuando sea necesario. Si se mueve con mayor velocidad demuestra mayor capacidad, sin embargo, la velocidad sin exactitud y eficiencia no es deseable. Velocidad promedio: mide la capacidad del paciente para moverse a una velocidad funcional para completar la tarea en un periodo de tiempo razonable. Alcance error: mide la capacidad del paciente para alcanzar con precisión el centro del objetivo; una analogía es colocarse unos anteojos, un sombrero en la cabeza y tomar una uva; todo requiere de precisión de control. Suavidad: mide la capacidad del paciente para controlar los cambios en la aceleración (aumentos y disminuciones de velocidad). Los cambios pobremente coordinados en la aceleración, dan por resultados movimientos bruscos y afectaciones de tiempo. Un control motriz suave es necesario para levantar o llevar una taza llena o llenar una cuchara con sopa para comer. 4.- RONDA DINAMICA – MOVIMIENTO REPETITIVO DE RESISTENCIA, ISOTONICA (resistencia baja) INMOTION DISPLACEMENT – (desplazamiento) - mide la capacidad de mover el brazo a través o contra resistencia. Actividades como ponerse un abrigo pesado, empujar un cochecito de bebé, abrir una puerta, requiere a una persona en presencia de resistencia. 5.- INMOTION MAXIMA FUERZA INMOTION MAXIMUM FORCE.. mide la fuerza máxima que un paciente pueda ejercer en el hombro de flexión, extensión, aducción, abducción. Las cuatro pruebas de hombro: flexión/extensión y aducción/ abducción, miden las habilidades del paciente a generar una fuerza máxima. La aplicación de fuerza en grupos musculares de hombro es esencial para la independencia funcional. Los ejemplos incluyen el uso del martillo, abriendo una lata, empujar hacia arriba una silla, estabilización de equilibrio con un bastón, dar un abrazo, cortar comida, etc.