GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA COLELITIASIS Coordinador del Grupo: Dr. ALBERTO ANGEL PINZON Especialista en Cirugía General Profesor Asistente Cirugía General Coordinador VIII Semestre (Cirugía General) Facultad de Ciencia para la Salud - Universidad de Caldas

Integrantes del Grupo: Dr. LAZARO ANTONIO ARANGO MOLANO Especialista en Cirugía General Profesor Auxiliar Cirugía General Coordinador de Postgrado en Cirugía General Facultad de Ciencia para la Salud - Universidad de Caldas

Dr. ANDRES IGNACIO CHALA GALINDO Especialista en Cirugía General Profesor Auxiliar Cirugía General Coordinador de Internado en Cirugía General Facultad de Ciencia para la Salud - Universidad de Caldas

Dr. MAURICIO OSORIO CHICA Especialista en Cirugía General Docente Especial Cirugía General Facultad de Ciencia para la Salud - Universidad de Caldas

Dr. JAIRO RAMIREZ PALACIO Especialista en Cirugía General Profesor Cirugía General Facultad de Ciencia para la Salud - Universidad de Caldas

Dr. FERNANDO GARCIA ALZATE Especialista en Cirugía General Clínica del Instituto de los Seguros Sociales Manizales

METODOLOGIA

Medicina basada en la evidencia

HISTORIA Momias chilenas 300 años A.C. Persas Griegos Vesalius siglo XV

Composición siglo XVIII Turpentine - Eter - Siglo XIX

Colecistectomía - Langenbuch (1882) CPRE - 1974

Colecistectomía laparoscópica - Mouret 1987

DIAGNOSTICO Pacientes sintomáticos dolor y otros 61% igual o peor

556 pacientes - 83 meses

36% menor 3% desaparición

SINTOMATICOS Complicaciones



Colecistitis Ag



Piocolecisto



Gangrena vesic.



Perforación vesic.



Colecistitis enfisematosa



Colecistitis crónica



Coledocolitiasis



Colangitis



Pancreatitis aguda

PACIENTES ASINTOMATICOS 40 - 60% Litiasis

Benigno y silencioso 123 pacientes  10% 5 años 15% 10 años 18% 15 años

PACIENTES ASINTOMATICOS

1 - 4%  Colecistectomía / Año En general

10% 5 años 15% 10 años 20 - 30% 15 años

Complicación mortal como primera manifestación es rara < 1.5%

PACIENTES ASINTOMATICOS

Riesgo de Observación



Riesgo Colecistectomía prof.

PACIENTES ASINTOMATICOS

DIABETICOS Igual probabilidad de convertirse en sintomáticos Mayor posibilidad de complicaciones una vez se convierten en sintomáticos

PACIENTES ASINTOMATICOS



Inmunosuprimidos



Pretrasplante



Aislamiento

PACIENTES ASINTOMATICOS

Riesgo de cáncer 1 x 1000 E.U.  

Chile  300% Vesícula en porcelana  25% cáncer Pólipos > 1 cm  Cálculos > 3 cm Anomalías en conductos

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Ultrasonido 1960 80 - 99% Efectividad Método de elección

Cálculos hasta de 2 mm  Riesgo cero

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Rayos x simple abdominal Contenido de calcio 16 - 32%

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Colecistografía Oral 1924 Graham Sensibilidad:

92 - 95%

Especificidad:

95 - 100%

Visualización de los cálculos o no visualización de la vesícula

Ecografía dudosa Evalúa función vesicular, permeabilidad del cístico

Disquinesia biliar

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Colangiografía I.V.

Poco uso en diagnóstico de colelitiasis Más importante en evaluación de la vía biliar principal

Alto riesgo alergia al medio de contraste

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

COLANG T P HEPATICA (1937) 

Invasivo



Riesgos



Más importante en evaluación de la vía biliar principal en procesos obstructivos

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

CPRE Es de elección en la evaluación de la vía biliar principal en coledocolitiasis

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Radio isótopos

Gamagrafía IDA - DISIDA (ac. diminoacético) I.V. Función - obstrucción del cístico

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

TAC Sensibilidad 75% Evalúa patrón de composición de los cálculos

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

RNM

Resonancia Nuclear Magnética

No es superior a la ecografía en diagnóstico de colelitiasis

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

RECOMENDACION Cuadro clínico

Ecografía

Duda Colecistitis aguda

Duda Colecistitis crónica

Gamagrafía HIDA

Colecistografía oral

Plan de disolución y/o litotripsia 1. Colecistografía: Tamaño y número de cálculos y permeabilidad del cístico 2. TAC:

Composición química

TRATAMIENTO COLELITIASIS 2 Opciones

1. Eliminación de los cálculos 

Terapias con ácidos biliares orales



Litotripsia extracorpórea con ondas de choque



Terapia de contacto y disolución con solventes (metil - tert butil - eter - MTBE)



Disrupción mecánica y extrac. colecistostomía

2. Eliminación de la vesícula y los cálculos 

Colecistectomía abierta: Convencional



Colecistectomía x minilaparotomía



Colecistectomía laparoscópica

Las del grupo 1 básicamente se han desarrollado para los pacientes con alto riesgo quirúrgico

TRATAMIENTO

TERAPIA CON ACIDOS BILIARES 1970: Ac. Quenodeoxicólico Ac. Ursodeoxicólico Mayor efecto en: Cálculos de colesterol 3% ptes 25 mm Flotantes Vesícula funcionante Mediano efecto en: 15% ptes

< 10 ms

6 - 12 meses de terapia Recurrencia 50% en 5 años Efectividad 2a < ½

Exito 60%

Exito 90%

TRATAMIENTO

LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 7% ptes 95% efect.

Cálculo < 20 mm

15% ptes 80% efect.

Vesícula funcionante

85% ptes

No se recomienda por tener más de 3 cálc. Más de 30 mm, vesícula no funciona

Radiolúcido Combinado con terapia con ácidos biliares orales

TRATAMIENTO

TERAPIA DE CONTACTO Poca experiencia Cálculo de colesterol Catéter percutáneo

Metil-tert-butil-eter Monoctanoina Horas o días

TRATAMIENTO

COLECISTOSTOMIA Bajo anestésico local

Paciente alto riesgo quirúrgico con vesícula obstruída

TRATAMIENTO

COLECISTECTOMIA ABIERTA Langenbuck 1882 Mortalidad: 0.17% 42.000 ptes

0.03% < 65 años 0.5% > 65 años

Complicaciones mayores: 

Lesión conducto biliar común



Colección biliar



Sangrado



Infección

Estándar de comparación Efectos adversos

TRATAMIENTO

COLECISTECTOMIA POR MINILAPAROTOMIA Herida hasta 7 cm vertical o subcostal

 estancia hospitalaria Convalescencia igual

TRATAMIENTO

COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA (1987)

80% Actualmente  dolor  estancia 1.6 días o amb.  convalescencia (15 días)  costo Estética  reacción sistémica aguda

TRATAMIENTO

COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA (1987)

Contraindicaciones Absolutas

Alto riesgo anestésico Coagulopatía incontrolable

TRATAMIENTO

COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA (1987)

Contraindicación Relativa Colecistitis aguda

Cirugía abdominal superior previa Embarazo

Vesícula escleroatrófica Vesícula en porcelana

Obesidad Coledocolitiasis no resuelta

TRATAMIENTO

COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA

Complicaciones Lesión vía biliar 0.7%

Curva de aprendizaje (primeros 13 casos) Colangiografía intraoperatoria ? Uso de láser > lesión, > duración, > mort, > costo

ENTRENAMIENTO RECOMENDADO Teoría Visualización en vivo y vídeo

Práctica de laboratorio (pelvi-trainer) Práctica en animales

Práctica en humanos con un experto - 5 cámaras - 5 ayudantías - 5 cirugías U. de Caldas - Lesión biliar 0.42% Técnica americana - 4 trócares

COLELITIASIS CON COMPLICACIONES

Colecistitis Aguda Más frecuente Cuándo operar ? 24% síntomas recurrentes durante el intervalo de 6 semanas

COLEDOCOLITIASIS Pre - trans - postoperatorio antes 12 - 16% - ahora 3.5%

COLEDOCOLITIASIS 

Riesgo bajo



Pctes colelitiasis simple sin indicio alguno de coledocolitiasis tiene 1 - 4% de coledocolitiasis (postop)



Tto: CPRE + esfinterotomía 95% éxito

PACIENTES CON SOSPECHA PREOPERATORIA DE COLEDOCOLITIASIS

RIESGO MODERADO 

Historia de ictericia



Historia de pancreatitis aguda



Dilatación vía biliar >1.2cm



Sospecha de cálculo



Bilirrubinas 



Fosfatasa alcalina 

CONTROVERSIA

RIESGO ALTO 

Pancreatitis aguda



Ictericia obstructiva



Colangitis

DIAGNOSTICO ECOGRAFIA 

Visualización de cálculos



Dilatación vía biliar



Valor predictivo + bajo = 36%



Valor predictivo - alto = 99%



Similar a fosfatasa alcalina



Sumadas = valor pred. negativo = 100%

COLANGIOGRAFIA I.V. Nuevas sustancias: Iotroxoato de meglúmina en infusión 2h-5 gm / 500cc Reacciones leves a moderadas 0.9% Morbilidad < CPRE

Costo = 10% CPRE  en 80% la necesidad de CPRE preop.

TAC Sensibilidad baja = 76%

Densos > 90 UH Composición química

Blandos 30 - 89 UH

Isodensos 5-20 UH

COLANGIOGRAFIA POR RNM 

Sensibilidad 95%



Especificidad 85%



Valor predictivo + 82%



Valor predictivo - 96%

ULTRASONIDO ENDOSCOPICO 

Sensibilidad 94%



Especificidad 97%

CPRE Sensibilidad 100% Valor predictivo - 100%

Morbilidad = 3 - 6.4% Mortalidad = 0.05% - 0.1%

Uso selectivo

con esfinterotomía

5 - 10% 1 - 3%

CPRE Uso liberal =  50% innecesarias Pacientes riesgo alto = + > 85% Indicado también: cáncer de papila y vía biliar quiste colédoco colangitis supurativa colangitis esclerosante pancreatitis aguda

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA LAPAROSCOPICA Rutinaria Selectiva Calc. Ret.: Les. vía biliar

0.1 - 3%

Vs 0.2 - 1.5%

Similar

Falsos + 2% = Exploración o conversión innecesaria 600.000 colecistectomías al año = 12000 proc innecesarios

FLUOROCOLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

$ Equipo ?

ULTRASONIDO LAPAROSCOPICO Sensibilidad 100% Especificidad 98%

2 - 12 minutos Vs Colangiointraop. 4 - 37 min

TRATAMIENTO DE COLEDOCOLITIASIS Dx pre - trans - postoperatorio

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO 

Colecistectomía + EVB abierta



CPRE + esfinterotomía y extracción previa a colecistectomía



Colecistectomía + EVB laparoscópica



Alto riesgo = solventes, litotripsia, ac. biliares

DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO EVB laparoscópica: coledocoscopio

Transcística

Transcístico Transcoledociana

Cálculos < 8 mm Cálculos distales

Transcoledociana

4 - 10% fallida 5 - 6% complicación 0 - 1% mortalidad 4% calc retenidos

80 - 90%

Cálculos > 8 mm o múltiples Cálculos proximales Cístico débil

DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO EVB LAPAROSCÓPICA Costo global menor todo en un solo tiempo Futuro

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO CPRE + esfinterotomía y extracción de cálculos 90 - 95% Éxito

Litotripsia - disolución E.V.B. abierta