DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CUSCO DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA

PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

GUIA PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETER VESICAL

CUSCO, ENERO 2006

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Guía técnica dirigida a los profesionales de la Salud de los hospitales del Cusco, que necesiten información científica actualizada para ejercer un conciente accionar de injerencia plena en el propósito de controlar y/o prevenir las infecciones que se generan en nuestros hospitales.

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Dr. Hector Danilo Villavicencio Muñoz Director Regional de Salud Cusco

Dra. Marina Ochoa Linares Directora de Epidemiólogia

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GUIA PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO HOSPITALARIO

REDACCION Javier Fernández Gómez Medico Infectologo, Dirección de Salud del Cusco Marina Ochoa Linares Medico Epidemióloga, Dirección de Salud del Cusco Pablo Grajeda Ancca Medico Epidemiólogo, Dirección de Salud del Cusco Edson Guzmán Calderón Medico, Dirección de Salud del Cusco Marielena Lugo Espinoza Responsable de la Vigilancia de Infecc. Intrahosp HAD Cusco Jesús Gonzáles Zarate Jefe de la Unidad de Epidemiologia Hospital A. Lorena

DISEÑO Edgar Waldo Capcha Salcedo Responsable de Notificación Epidemiológica

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ÍNDICE

Pagina. I. Introducción. II. Epidemiología. III. Sistema de Catéter. a. Sistema abierto. b. Sistema cerrado. IV. Factores de riesgo. a. Factores intrínsecos. b. Factores extrínsecos. V. Patogenia. VI. Etiología. VII. Indicaciones. VIII. Contraindicaciones. IX. Complicaciones. X. Duración de cateterismo. a. Corto Tiempo. b. Largo tiempo. c. Intermitente. XI. Diagnostico. a. Para mayores de 24 meses de edad. b. Para menores de 24 meses de edad. XII. Medidas de Prevención de ITU. a. Medidas Comprobadas. b. Medidas no comprobadas. c. Medidas comprobadamente infectivas. XIII. Recomendaciones para manejo de Catéter Vesical. XIV. Procedimiento de uso de sondas vesicales. XV. Cuidados del paciente con sonda vesical permanente. XVI. Retiro de la sonda vesical. XVII. Bibliografía.

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GUIAS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE ASOCIADAS A CATETER VESICAL CUSCO- PERU I. INTRODUCCIÓN Las infecciones del tracto urinario es una de las complicaciones más frecuentes, siendo responsable de más del 40 % del total de infecciones adquiridas en los hospitales. (1) Cerca del 60 a 80 % se genera por instrumentación del tracto urinario, principalmente por cateterismo urinario con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Se estima que el 10% de los pacientes ingresados utilizaran este dispositivo en algún momento de su internacion y de ellos un 10 % sufrirán una infección urinaria motivando la prolongación de la estadía hospitalaria calculada en 1 a 4 días. (2). Aunque no todas las infecciones del tracto urinario asociados a catéter pueden ser prevenidas, se asume que la aplicación de una estrategia higiénico sanitarias contribuiría en disminuir en 30% estas complicaciones. II. EPIDEMIOLOGIA El riesgo adquirido para una infección urinaria depende del método y duración de cateterizacion vesical, calidad del cuidado del catéter y susceptibilidad del huésped. Las tasas de infección reportadas varían considerablemente, con rangos de 1 a 5 % después de un simple cateterizacion. (3). En tanto, es importante resaltar que la incidencia de bacteriuria por día de cateterizacion es de 3 a 10%. (3)(4) III. SISTEMAS DE CATETER a. Sistema Abierto b. Sistema cerrado Con respecto a la ocurrencia de bacteriuria de acuerdo al sistema utilizado se tiene que en caso del sistema abierto este ocurre al 4to día de su uso en prácticamente todos los pacientes mientras que en el sistema cerrado esta se presentara en la totalidad de los casos alrededor del mes de su uso. (5)(6) Por tanto se concluye que el uso de catéter urinario con sistema cerrado retarda el surgimiento de bacteriuria en vista que la duración de la cateterizacion representa un factor de riesgo para su desarrollo. IV. FACTORES DE RIESGO a. Factores intrínsecos. ƒ Edad avanzada ƒ Sexo femenino ƒ Enfermedad patológica de base como diabetes mellitus, insuficiencia renal, inmunodepresión, malformaciones, etc. ƒ Alteración en los mecanismos de defensa como: flora peri-uretral habitual, ph urinario, inmunidad humoral, mucosa intacta, vaciado vesical. Pag.

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b. Factores extrínsecos. ƒ Cateterismo vesical ƒ Uso no justificado de catéter ƒ Duración del cateterismo ƒ Fallas en el cuidado del catéter ƒ Cistoscopia ƒ Cirugía urológica ƒ Uso de antibióticos Entre los factores de riesgo asociados a bacteriuria relacionada a cateterizacion urinaria según estudios de Garibaldi la colonización del meato urinario con bacterias potencialmente patógenas se considera como el de mayor importancia. (7) Un dato de importancia es que los pacientes pueden permanecer con riesgo de bacteriuria por lo menos 24 hrs. después de la remoción del catéter. V. PATOGENIA En la patogenia de la bacteriuria relacionada a cateterismo urinario se observa que los microorganismos implicados se originan en la microbiota del paciente los que invaden el tracto urinario vía ascendente. Por otro lado, existen situaciones diversas en que es posible identificar microorganismos de diversas fuentes como gérmenes exógenos de otros pacientes, del ambiente hospitalario o de otros profesionales de la salud, etc.(8) Una vez instalado el catéter urinario con sistema cerrado, existen dos vías posibles que los microorganismos alcancen las vías urinarias para ocasionar bacteriuria. ƒ

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Vía intraluminal o migración retrograda: Ocurre a partir de dos sitios clásicos de contaminación, entre la unión del catéter- tubo colector y orificio de drenaje de la bolsa colectora. Vía Extraluminal o perisonda: En esta situación, el espacio que existe entre la superficie externa del catéter y la mucosa uretral posibilita a los microorganismos alcancen la vejiga, ocasionando bacteriuria. Esta es la vía mas frecuente (9)

VI. ETIOLOGÍA Las infecciones asociadas a catéter urinario son causados por una variedad de patógenos que incluyen Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, y Candida. Muchos de estos microorganismos son parte de la flora intestinal endógena del paciente, pero además pueden ser adquiridos por contaminación cruzada de otros pacientes, del personal del hospital o por exposición a soluciones contaminadas o equipos no estériles (10)(11). Los patógenos como Serratia Marcescens y Pseudomona Cepacia tienen especial significancia epidemiológica. Estos microorganismos comúnmente no residen en el tracto gastrointestinal, su aislamiento de pacientes cateterizados sugieren la adquisición desde una fuente exógena (12)(13)

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Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen especial riesgo de infectarse por microorganismos multiresistentes, entre los que se identifican a Pseudomona aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia stuartii, Saphilococcus coagulasa negativo, candida albicans. Es importante resaltar que los agentes etiológicos de las infecciones urinarias nosocomiales varían de acuerdo a las regiones, entre hospitales y entre unidades de atención dentro de un mismo centro hospitalario VII. INDICACIONES Una de las más importantes medidas de control de las infecciones urinarias es limitar el uso de catéter urinario a pacientes cuidadosamente seleccionados y si esta es estrictamente necesaria limitar el tiempo de permanencia. La cateterizacion urinaria esta indicada en: ƒ ƒ ƒ ƒ

Obstrucción del tracto urinario Vejiga neurogenica, disfunción urinaria o retención urinaria Cirugía urológica o cirugía en estructuras contiguas Control estricto de diuresis en pacientes críticamente enfermos

VIII. CONTRAINDICACIONES ƒ ƒ ƒ ƒ

Incontinencia urinaria: utilización prioritaria de reeducación vesical, colectores, pañales. Prostatitis aguda. Lesiones uretrales (estenosis, fístulas). Traumatismos uretrales (doble vía, etc.).

IX. COMPLICACIONES Las infecciones asociadas a catéter urinario, en pacientes en buen estado, son generalmente asintomaticas y de evolución favorable que se resuelven en la mayoría de los casos con la remoción del catéter. En pacientes en alto riesgo la infección persiste y genera diversas complicaciones entre los que se señalan: (14)(15)(16) ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Prostatitis Epididimitis Cistitis Pielonefritis Abscesos Uretrales Bacteriemia

X. DURACIÓN DE CATETERISMO a. Corto Tiempo: ƒ Duración menor de 30 días ƒ Se emplea en pacientes hospitalizados de patología aguda ƒ No se aconseja antibiótico profilaxis de rutina Pag.

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Puede usarse colectores o pañales hidrófugos previos al retiro del catéter. Brindar antibióticos en bacteriuria sintomática o si el urocultivo es positivo a la semana de retiro del catéter.

b. Largo tiempo : ƒ Duración mayor de 30 días ƒ Uso en pacientes crónicos que hacen retenciones urinarias frecuentes. ƒ Evitar la aparición de complicaciones(lo mas frecuente es obstrucción de la sonda) ƒ Brindar antibióticos en bacteriuria sintomática, previo urocultivo y cambio de sistema. c. Intermitente ƒ Duración cada 6 a 8 horas ƒ Uso habitual en el mantenimiento de la vejiga neurogenica. ƒ Ocasiona menor incidencia de infecciones, litiasis e insuficiencia renal pero mayor número de uretritis, falsas vías y lesiones de mucosa uretral. XI. DIAGNOSTICO Actualmente se aceptan en forma general, en los EEUU y Europa así como en América Latina, para fines de vigilancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias, las definiciones originadas en el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y el Sistema de Vigilancia de Infecciones nosocomiales (NNISS) de los Estados Unidos (17). Este sistema considera la bacteriuria sintomática clasificarlos en dos grupos a saber: a) Para pacientes mayores de 24 meses de edad: Se considera ITU sintomática si el paciente cumple con los criterios de las categorías A o B. La definición A incluye los criterios clásicos y más reconocidos de ITU. Definición A A1. Por lo menos uno de los siguientes síntomas: ƒ Fiebre (T> 38°C). ƒ Disuria. ƒ Frecuencia urinaria. ƒ Dolor suprapúbico. MAS A2. Urocultivo positivo: 105 UFC/ml. Definición B Dos síntomas de la categoría A1. MAS Uno de los siguientes: Pag. 10

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Piuria (10PMN/ml o 3 leucocitos / campo de 400x en orina no centrifugada). Gram. positivo en orina. 2 urocultivos positivos al mismo germen con 102 UFC/ml. 38°C). ƒ Hipotermia (T