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RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A CATETER URINARIO 2009

Carolyn V. Gould, MD, MSCR; Craig A. Umscheid, MD, MSCE ; Rajender K. Agarwal, MD, MPH ; Gretchen Kuntz, MSW, MSLIS ; David A. Pegues, MD, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)

RESUMEN Estas guías actualizan y amplían las guías originales del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC) publicadas en el año 1981. Estas se realizaron teniendo en cuenta revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible. Para evaluar la evidencia en la prevención de infección urinaria asociada a catéter urinario se examinaron los datos que podían responder a tres preguntas y a tres sub preguntas: 1. ¿Quienes deberían utilizar el catéter urinario? a. ¿Cuándo es necesario el catéter urinario? b. ¿Cuáles son los factores de riesgo para una infección urinaria asociada a catéter urinario? c. ¿Qué población tiene más riesgo de mortalidad asociada al uso de catéteres urinarios? 2. ¿Cuál es la mejor practica para pacientes que requieren catéteres urinarios? Cuáles son los riesgos y beneficios asociados con: a. Diferentes tipos de cateterización. b. Diferentes catéteres o sistemas de recolección. c. Diferentes técnicas de manejo de catéteres. d. Diferentes intervenciones (ejemplo: programas para el mejoramiento de la calidad) 3. ¿Cuál es la mejor practica para prevenir las infecciones urinarias asociadas con la obstrucción del catéter urinario? Categorización de las Recomendaciones del Comité Asesor para las Prácticas de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud (HICPAC) Categoría Categoría 1A

Categoría 1B

Categoría 1C

Categoría II

Evidencia

Fuertemente recomendada para la implementación y sustentada por estudios experimentales bien diseñados, clínicos o estudios epidemiológicos Fuertemente recomendada para la implementación y sustentada por algunos estudios experimentales, clínicos, o epidemiológicos o con fuerte razonamiento teórico Requerida por regulaciones estatales o federales o representan un estándar para el cual no hay datos disponibles Sugerida para la implementación y sustentada por estudios epidemiológicos o clínicos o razonamientos teóricos.

                                                                                                    No recomendación

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Tema no resuelto; practica para la cual hay insuficiente evidencia o no existe consenso sobre la eficacia

  I. Uso del catéter urinario. A. Colocar catéteres solo con una indicación apropiada (Ver Tabla 1), y dejarlo colocado solo durante el tiempo necesario (Categoría 1B) 1. Minimizar el uso del catéter urinario y la duración de su uso en todos los pacientes, particularmente en los que tienen mayor riesgo de infección urinaria o mortalidad por la cateterización, tales como mujeres, ancianos, y pacientes con inmunidad alterada (Categoría 1B) 2. No utilizar catéteres urinarios para el manejo de la incontinencia en pacientes o en residentes de residencias de ancianos (Categoría 1B) a. Son necesarias mayores investigaciones sobre el uso periódico (ejemplo: noche) de condón (tipo urodrop ®) en pacientes hombres incontinentes y el uso de catéteres urinarios para prevenir la lesión de la piel (No recomendación/ Tema no resuelto) 3. Usar catéteres urinarios en pacientes quirúrgicos, solo si es necesario, en lugar de rutinariamente (Categoría 1B) 4. En los pacientes quirúrgicos con indicación de catéter urinario, removerlo lo más pronto posible en el post operatorio, preferentemente dentro de las 24 horas, a menos que exista una indicación apropiada para continuar con su uso (Categoría IB) Tabla 1: Indicaciones para el uso de catéter uretral A: Ejemplos de indicaciones apropiadas para el uso de catéter uretral. Pacientes con retención urinaria aguda u obstrucción Necesidad de medir el flujo de orina en pacientes críticamente enfermos Uso peri operatorio en determinados procedimientos quirúrgicos: Pacientes con cirugía urológica u otra cirugía del tracto genitourinario Antes de una cirugía prolongada (un catéter colocado en esta situación debería removerse en el post operatorio) Pacientes que recibirán gran volumen de infusión o diuréticos durante la cirugía Necesidad de monitoreo urinario en el intra operatorio. Para asistir en el cuidado de heridas sacras o perianales abiertas en pacientes incontinentes. Pacientes que requieren inmovilización prolongada (ejemplo: pacientes con tórax inestable o cirugía de columna lumbar) Para mejorar el confort al final de la vida, si es necesario. B: Ejemplos de usos inapropiados de catéter uretral. Como sustituto del cuidado de enfermería en pacientes o residentes incontinentes Como una medida para obtener un cultivo de orina u otra prueba diagnóstica cuando el paciente puede realizarlo por sí mismo. Prolongar la duración en el post operatorio sin indicación apropiada (ejemplo: reparación estructural de la uretra o estructuras contiguas, efecto prolongado de anestesia epidural, etc.) B. Considerar el uso alternativo del catéter uretral en determinados pacientes cuando es apropiado

                                                                                                   

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1. Considerar el uso de condón como una alternativa en hombres sin retención urinaria u obstrucción de vejiga (Categoría IB) 2. Considerar alternativas de cateterización crónica, tal como cateterización intermitente, en pacientes con lesión medular (Categoría II) 3. Es preferible la cateterización intermitente en lugar del catéter urinario o catéter supra púbico en pacientes con disfunción vesical (Categoría II) 4. Considerar la cateterización intermitente (técnica limpia) en niños con mielomeningocele o vejiga neurogénica para reducir el riesgo de deterioro del tracto urinario (Categoría II) 5. Son necesarias mayores investigaciones sobre los beneficios del uso de un stent uretral como una alterativa al catéter urinario, en pacientes con obstrucción de vejiga (No recomendación/Tema no resuelto) 6. Son necesarias más investigaciones sobre los beneficios de los catéteres suprapúbicos como una alternativa al catéter urinario en determinados pacientes que requieren un tiempo breve o prolongado de cateterización, particularmente con respecto a complicaciones relacionadas con la inserción del catéter o sitio del catéter (No recomendación/Tema no resuelto)

II. Técnica apropiada para la colocación del catéter urinario. A. Realizar el lavado de manos inmediatamente antes y después de la colocación y manipuleo del catéter o su sitio (Categoría IB) B. Asegurar que solo personal entrenado (ejemplo: personal del hospital, miembros de la familia o el Paciente) que conocen la técnica correcta para la colocación aséptica del catéter y mantenerlo tengan estas responsabilidades (Categoría IB) C. En hospitales de cuidados agudos, colocar el catéter usando técnica aséptica y equipo estéril (Categoría IB) 1. Utilizar guantes estériles, campos, apósitos y un antiséptico apropiado o solución estéril para la higiene periuretral, y un lubricante (gel) para la inserción (Categoría IB) 2. Los lubricantes con antisépticos no debe usarse rutinariamente (Categoría II) 3. Son necesarias mayores investigaciones sobre el uso de soluciones antisépticas versus agua estéril o salina para la higiene periuretral antes de la inserción del catéter (No recomendación/ tema no resuelto) D. En instituciones de cuidados no agudos, es aceptable utilizar la técnica limpia para la cateterización intermitente y es una alternativa más práctica que la técnica estéril para los pacientes con cateterización crónica (Categoría IA) 1. Son necesarias mas investigaciones sobre un método optimo de limpieza y almacenamiento del catéter usado para cateterización intermitente (No recomendación/ Tema no resuelto) E. Asegurar o fijar apropiadamente el catéter luego de su inserción para prevenir el movimiento y tracción uretral (Categoría IB) F. Considerar utilizar el catéter de menor diámetro posible, consistentemente con un buen drenaje, para minimizar el trauma uretral, a menos que este otro indicado (Categoría II) G. Si se utiliza cateterización intermitente, realizarla a intervalos regulares para prevenir la sobre distención de la vejiga (Categoría IB) H. Para pacientes con cateterización intermitente puede usarse un dispositivo de ultrasonido portátil (scanner) para evaluar el volumen urinario, y reducir inserciones innecesarias (Categoría II) 1. Si se usa un scanner de ultrasonido de vejiga, las indicaciones deben estar claramente descriptas desde el principio, y la enfermera debe estar entrenada en su uso (Categoría IB)

                                                                                                   

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III. Técnica apropiada para el mantenimiento del catéter urinario. A. Mantener un sistema de drenaje estéril, continuo y cerrado (Categoría IB) 1. Si hay una ruptura en la técnica aséptica, desconexión o pérdida, reemplazar el catéter y sistema de recolección (bolsa) utilizando técnica aséptica y equipo estéril (Categoría IB) 2. Considerar los sistemas urinarios con pre conexión, sellados en la unión de la tubuladura. (Categoría II) B. Mantener un flujo urinario sin obstrucción (Categoría IB) 1. Mantener el catéter y sistema de drenaje libre de pinzamientos (Categoría IC) 2. Mantener la bolsa del sistema de orina por debajo del nivel de la vejiga siempre. No apoyar la bolsa en el piso (Categoría IB) 3. Vaciar la bolsa recolectora en forma regular utilizando un colector individual limpio (pipeta graduada) para cada paciente, y evitando salpicaduras y previniendo el contacto del pico de la bolsa con el colector (Categoría IB) C. Utilizar las precauciones estándares, incluyendo el uso de guantes y camisolín en forma apropiada, durante la manipulación del catéter o sistema de recolección (Categoría IB) D. No es necesario utilizar en forma rutinaria un sistema de drenaje complejo (utilizando mecanismos para reducir el ingreso de bacterias tal como un cartucho con antiséptico en el puerto de drenaje) para prevenir infecciones urinarias (Categoría II) E. No se recomienda cambiar el catéter o sistema de drenaje con intervalos arbitrarios. Sin embargo se sugiere cambiar los catéteres y bolsas colectoras basados en indicaciones clínicas tal como infección, obstrucción o cuando el sistema cerrado está comprometido (Categoría II) F. No utilizar rutinariamente antimicrobianos sistémicos para prevenir infecciones urinarias en pacientes que requieren cateterización por corto o largo plazo, a menos que exista una indicación clínica (ejemplo: pacientes con bacteriuria luego de la remoción del catéter post cirugía urológica) (Categoría IB) 1. Son necesarias mas investigaciones sobre el uso de antisépticos urinarios (ejemplo: Matenamina) para prevenir las infecciones urinarias en pacientes que requieren corto tiempo de cateterización (No recomendación/Tema no resuelto) G. No higienizar el área periuretral con un antiséptico para prevenir infecciones urinarias mientras el catéter está colocado. La higiene de rutina (ejemplo: higiene del meato urinario durante el baño diario) es apropiada (Categoría IB) H. Evitar la irrigación de la vejiga a menos que se anticipe una obstrucción (ejemplo: sangrado luego de una cirugía prostática o vesical) (Categoría II) Si se prevé una obstrucción, pueden usarse un sistema cerrado de irrigación continua (Categoría II) I. No es necesario irrigar la vejiga con antimicrobianos en forma rutinaria para prevenir las infecciones urinarias (Categoría II) J. No se recomienda instilar soluciones antisépticas o antimicrobianas en el sistema de drenaje (Categoría II). K. No es necesario clampear el catéter antes de la remoción (Categoría II) L. Son necesarias más investigaciones sobre el uso de interferencia bacteriana (ejemplo: inoculación de la vejiga con bacterias no patogénicas) para prevenir las infecciones urinarias en pacientes que requieren cateterización crónica (No recomendación/ tema no resuelto)

Material de los catéteres.

M. Si las tasas de infección urinaria asociada a catéter vesical no disminuyen a pesar de implementar estrategias integrales para reducir las tasas, considerar el uso de catéteres impregnados en antisépticos/antibióticos. Una estrategia integral debería

                                                                                                   

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incluir, como mínimo, una alta prioridad a las recomendaciones del uso del catéter urinario, inserción aséptica y mantenimiento (Categoría IB) 1.Son necesarias mas investigaciones sobre el efecto de los catéteres recubiertos en la reducción del riesgo de infecciones urinarias sintomáticas, su inclusión entre las intervenciones primarias y los beneficios de estos catéteres en la población de pacientes (No recomendación/Tema no resuelto) N. Los catéteres hidrofílicos pueden ser preferibles a los catéteres estándares para pacientes que requieren cateterización intermitente (Categoría II) O. La silicona puede ser preferible a otros materiales para reducir el riesgo de incrustación en pacientes cateterizados por largo tiempo, que tienen frecuentes obstrucciones (Categoría II) P. Son necesarias más investigaciones para clarificar el beneficio de catéteres con válvulas en la reducción del riesgo de infección de infección urinaria y otras complicaciones urinarias (No recomendación/Tema no resuelto) Manejo de la obstrucción Q. Si ocurre una obstrucción y esta puede estar relacionada con el material del catéter, cambiar el catéter (Categoría IB) R. Son necesarias más investigaciones sobre el beneficio de la irrigación del catéter con soluciones acidificantes o uso de inhibidores de la ureasa en pacientes con cateterización prolongada o en pacientes con frecuentes obstrucciones del catéter (No recomendación/tema no resuelto) S. Son necesarias mas investigaciones sobre el uso de un dispositivo de ultrasonido portátil para evaluar la obstrucción en pacientes con catéter y bajo flujo de orina (No recomendación/tema no resuelto) T. Son necesarias más investigaciones sobre el uso de Metenamina para prevenir incrustaciones en pacientes que requieren catéteres en forma crónica, quienes tienen alto riesgo de obstrucción (No recomendación/tema no resuelto) Recolección de muestras U. Obtener muestras de orina en forma aséptica (Categoría IB) 1. Si es necesaria una muestra pequeña (ejemplo: cultivo o sedimento), aspirar la orina desde el puerto del catéter con una jeringa/cánula estéril luego de la desinfección del puerto (Categoría IB) 2.Para obtener volúmenes grandes de orina para análisis especiales (no cultivo) tomar asépticamente de la bolsa de drenaje (categoría IB) Separación espacial de los pacientes con catéter urinario. V. Son necesarias más investigaciones sobre los beneficios de la separación espacial de los pacientes con catéter urinario en la prevención de la transmisión de patógenos colonizantes del sistema de drenaje (No recomendaciones /tema no resuelto) IV. Programas para el mejoramiento de la calidad A. Implementar programas para el mejoramiento de la calidad o estrategias para asegurar el uso apropiado de los catéteres y reducir el riesgo de infección urinaria (Categoría IB) El propósito de estos programas deberían ser: 1) asegurar la utilización apropiada de los catéteres; 2) identificar y remover los catéteres que no son necesarios (ejemplo: diaria revisión de la necesidad del uso); y 3) asegurar que el lavado de manos y el cuidado de los catéteres es apropiado. Ejemplos de programas que han demostrado ser efectivos incluyen: 1. Un sistema de alertas o recordatorios para identificar a todos los pacientes con catéter urinario y, para evaluar la necesidad para continuar con el catéter.

                                                                                                   

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2. Guías y protocolos para que las enfermeras remuevan directamente los catéteres urinarios no necesarios. 3. Educación y devolución de la información teniendo en cuenta el uso apropiado, lavado de manos, y uso de catéteres. 4. Guías y algoritmos para el manejo peri operatorio del catéter, tal como: a. Guías específicas para la colocación del catéter y posterior remoción luego de la cirugía. b. Protocolos para el manejo de la retención urinaria post quirúrgica, tal como uso de cateterización intermitente dirigido por la enfermera y uso de escáner de ultrasonido de la vejiga. V. Infraestructura administrativa A. Provisión de guías 1. Brindar e implementar guías basadas en la evidencia para orientar el uso del catéter, colocación y mantenimiento (Categoría IB) a. Considerar monitorear la adherencia correspondiente a la indicación aceptable para el uso de catéteres (Categoría II) B. Educación y entrenamiento 1. Asegurar que el personal de salud y otros que cuidan catéteres cuenten con educación periódica en servicio teniendo en cuenta colocación, mantenimiento y remoción. Brindar educación sobre infecciones urinarias, otras complicaciones de la cateterización urinaria y alternativas al catéter urinario (Categoría IB) 2. Cuando es posible, realizar la devolución del dato al personal acerca de la proporción de catéteres colocaros de acuerdo a los criterios y otros aspectos relacionados con el cuidado y mantenimiento (Categoría II) C. Recursos 1. Asegurar que estén disponibles los recursos necesarios para la colocación con técnica aséptica (Categoría IB) D. Sistema de documentación 1. Considerar implementar un sistema para documentar el seguimiento del paciente en un registro: indicaciones para la colocación del catéter, fecha y hora de la colocación del catéter, individuo que colocó el catéter, y fecha y hora de la remoción del catéter (Categoría II) a. Asegurar que la documentación este accesible en el registro del paciente y debería registrarse en un formato que facilite la recolección del dato y propósitos del mejoramiento de calidad Es preferible la documentación electrónica. (Categoría II) E. Recursos para la vigilancia 1. Si se realiza vigilancia de infección urinaria, asegurar que hay personal entrenado, tecnología y recursos para sustentar la vigilancia del uso de catéter urinario y sus resultados (Categoría IB) VI. Vigilancia A. Considerar la vigilancia de infección urinaria asociada a catéter urinario cuando está indicado, evaluando los factores de riesgo (Categoría II) 1. Identificar el grupo de pacientes o unidad en la cual se realiza la vigilancia basada en la frecuencia del uso de catéter y riesgos potenciales de infección urinaria asociada a catéter vesical. B. Utilizar metodología estandarizada para llevar a cabo vigilancia de infección urinaria asociada (Categoría IB) 1. Deberían utilizarse las siguientes métricas: a. Número de infecciones urinarias sintomáticas asociadas a catéter por 1000 días de uso de catéter. b. Número de bacteriemias secundarias a infección urinaria asociada a catéter vesical por 1000 días de uso de catéter. c. Tasa de utilización de catéter urinario: (días de uso de catéter urinario/días paciente) x 100

                                                                                                   

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2. Utilizar los criterios del CDC/NHSN para identificar cuando ocurre una infección urinaria sintomática asociada a catéter vesical C. No se recomienda estudiar a los pacientes con catéter para detectar bacteriuria asintomática (Categoría II) D. Cuando se realiza vigilancia de infección urinaria asociada a catéter urinario, considerar brindar en forma regular la devolución de los datos (ejemplo: cuatrimestral) en la unidad, al personal de enfermería y otros profesionales (Categoría II)