2014 GUIAS DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL Y CONGENITA

UMAFEC

GUIA DE TOXOPLASMOSIS

Revisado 24 de junio de 2014 GC-CE-G

VERSIÓN: 01

1. OBJETIVO: Definir el marco técnico-científico para la atención de las pacientes con sospecha o diagnóstico de toxoplasmosis en el embarazo que consultan a la Unidad de Medicina Materno Fetal del Caribe S.A.S., basados en la evidencia y las guías actuales del Ministerio de la Protección Social, que nos permitan detectar, reducir, controlar y/o atenuar las complicaciones asociadas a una de las patologías infecciosas más frecuentes en el embarazo y con alto impacto perinatal.

2. ALCANCE: Esta guía aplica a todas las gestantes con serologías positivas para toxoplasmosis, que consultan a nuestra institución y debe ser aplicada por cada uno de los profesionales que realizan la atención de estas pacientes teniendo en cuenta cada una de las recomendaciones y el criterio clínico para casos individuales y particulares en los cuales puede existir una variación en el manejo protocolizado.

3. INTRODUCCIÓN La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por el protozoario Toxoplasma gondii. La incidencia de la infección primaria durante el embarazo varía ampliamente de país a país, y promedia entre menos del 1 hasta más de 15 por 1.000 embarazos, con una transmisión al feto en menos de un 1 % de los casos, cifra que aunque baja, puede causarle muy serios problemas. La toxoplasmosis congénita puede llevar a serias consecuencias en el desarrollo neurológico y en la salud visual del niño. Actualmente en Colombia se estima que de 2 a 10 de cada 1000 nacidos vivos sufren toxoplasmosis

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congénita, constituyéndose en una de las tres primeras causas de infección prenatal. Por su alta prevalencia en el medio, es fundamental que el grupo de salud tenga clara una guía de manejo basada en la mejor evidencia posible, que le permita establecer el riesgo de una mujer gestante, asesorar, prevenir y tomar las decisiones sobre pruebas de diagnóstico, diferenciación entre infección primaria e infección anterior a la gestación, asesoría acerca del riesgo fetal, pruebas complementarias e intervenciones necesarias. 4. EPIDEMIOLOGÍA En Colombia, el estudio más completo sobre prevalencia de la enfermedad fue publicado en 1988, por la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina y el Ministerio de Salud, arrojando un resultado de seropositividad del 47.1% de la población, valor que aumenta con la edad. De acuerdo a estadísticas colombianas, se estima que aproximadamente entre el 50 a 60 % de las mujeres embarazadas tienen anticuerpos antiToxoplasma (IgG positivo). Esto indica una alta exposición y circulación del parásito en el país.

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Sitio del Referencia estudio Estudio Nacional de Salud (1983) Armenia (1991) Quindío (1992) Yopal (1996) Quindío (1997) Bogotá (1998) Sincelejo (2002) Calarcá (2006)

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Técnica

Prevalencia IC 95 % (%)

2

No. gestantes estudiadas 414

IFI

53

43-63

3

896

IFI

63

60-66

1

937

IFI

60

59-62

4

51

IFI

77

60-84

5

10.780

ELISA

62

59-61

6

637

IFI

47

43-51

7

100

ELFA

56

47-65

7

156

ELISA

63

55-70

En cuanto a la de seroconversión en gestantes en población colombiana sólo tres estudios han reportado tasas de seroconversión, basados en el seguimiento de mujeres negativas por serología (IgG toxoplasma negativo). Los resultados de estos estudios son de baja confiabilidad por el tamaño de muestra pequeño (error tipo I), con Intérvalos de confianza muy amplios. Por esta razón se decide tomar las tasas de seroconversión de mujeres en edad fértil para estimar la incidencia de la infección primaria. El otro inconveniente que surge está en que las técnicas para detectar IgM se han venido mejorando de manera que se detecta por más tiempo esta inmunoglobulina (en promedio hasta 2 años). Por esta razón, con base en modelos estadísticos se establecer que la seroconversión en mujeres de 15 años es del 1,5 % y pasa a 0,75 % en mujeres de 35 años De acuerdo a lo publicado la posibilidad

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de seroconversión está entre el 0.6 y el 3 %. Esto está influenciado por la edad, a menor edad mayor riesgo de infección durante el embarazo. En referencia a la tasa de infección congénita de encuentra estudio publicado por el Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos (Bogotá) que reporta en 1985 una prevalencia del 0.2 %. Entre 1988 y 1997, la Universidad del Quindío reportó una serie de casos de 21 niños sintomáticos estudiados. Un estudio prospectivo realizado en el Quindío con seguimiento al año de edad basados en los casos detectados durante los programas de tamización prenatal o neonatal. Entre 17 niños, 7 estaban sintomáticos (41 %); 2 fallecieron (11,7 %); compromiso ocular en 4 (30 %) y 36 % con compromiso neurológico mediante imágenes cerebrales.

5. DIAGNÓSTICO 5.1 Serológico El marco ideal debería ser que toda paciente que planea embarazarse acuda a una cita preconcepcional o que por lo menos se le solicite una prueba de toxoplasma IgG para evaluar el estado de inmunidad frente a esta infección. Obviamente una prueba positiva en paciente sin factor de riesgo inmunosupresor no va a ameritar ningún tipo de estudio adicional durante el embarazo. En el interrogatorio inicial del primer control es fundamental preguntar a la paciente si en sus embarazos anteriores se les realizó la prueba de toxoplasma, aquellas pacientes que aseguren habérseles hecho y que la prueba resultó positiva se consideran inmunes y no requieren estudios en el embarazo actual. Este esquema se modifica en pacientes con inmunosupresión, en las cuales la posibilidad de reactivación de la enfermedad es alta. Aquellas que tengan dudas o aseguren estudios negativos se les debe realizar una IgG inicial.

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Las pacientes con IgG negativa (no inmunes) se les realizará IgM mensual. La evidencia demuestra que la espiramicina tiene un efecto positivo sólo si se inicia en las primeras cinco semanas luego de la seroconversión serológica. Además, estas pacientes deben recibir educación en prevención primaria para toxoplasmosis (ver anexo). A aquellas pacientes seropositivas se les debe tomar en la misma muestra IgM (Recomendación A, nivel de evidencia I); dada la importancia del diagnóstico precoz de esta infección los laboratorios no deben esperar la orden médica para practicar la prueba en el mismo suero de una mujer gestante. Como en nuestro medio esto no está estandarizado, al acudir a la consulta con IgG positivo se le indica tomar IgM. Una IgM negativa descarta el riesgo de infección adquirida durante la gestación. Al momento de salir una IgM positiva para toxoplasma (lo cual puede presentarse entre 4 a 5 % de la población gestante), surge la necesidad de realizar pruebas adicionales de acuerdo a la edad gestacional. Si la paciente tiene 16 semanas o menos la recomendación es realizar un test de avidez para IgG; luego de esta edad gestacional el test no permite determinar infecciones adquiridas durante las primeras semanas de gestación. Por lo tanto, la recomendación es practicar en gestaciones mayores de 16 semanas una IgA en el mismo suero. Resaltando que la IgA para tener mayor sensibilidad debe ser determinado con método de ISAGA-IgA (97 %) comparado con la técnica de Elisa (72 %). En gestaciones mayores de 16 semanas se les debe explicar a los padres con IgG e IgM positivas que una IgA negativa no descarta infección en las primeras semanas, una IgA positiva indica infección reciente y por ende estudio fetal. Se debe ofrecer a este grupo de pacientes (IgG e IgM positivas con IgA negativa) la opción de amniocentesis para determinar DNA del toxoplasma gondii en el líquido amniótico por encima de las 18 semanas de gestación. Si se detecta en líquido amniótico presencia del parásito se deberá hacer cambio en el esquema terapéutico. Si el estudio sale negativo, esto no descarta infección fetal; se continúa el manejo con espiramicina y se realiza control ecográfico

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mensual para determinar marcadores ecográficos sugestivos de infección fetal. Las pacientes con test de avidez débil o IgA positivas satisfacen criterios de infección adquirida en el embarazo y se les deberá realizar amniocentesis y seguimiento ecográfico mensual. Las pacientes con IgA negativa, se les hará asesoría y seguimiento ecográfico mensual. En caso de que se presente una paciente con una IgM positiva pero IgG negativa, lo cual puede indicar presencia de IgM natural versus una seroconversión aguda, la recomendación es repetir la IgG en dos semanas.

5.2 Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) El PCR en líquido amniótico tiene una sensibilidad del 79,6 % y una especificidad del 98 %, basados en estudios retrsopectivos. El estudio EMSCOT, con un diseño prospectivo con una cohorte de 678 niños seguidos durante el primer año de vida para determinar el estado de infección. La sensibilidad del PCR fue del 58 % en seroconversión a las 12 semanas y se elevó al 78 % en pacientes con seroconversión a la semana 30. La prueba de PCR en líquido amniótico tiene una gran especificidad. Un resultado positivo indica infección fetal; sin embargo, un resultado negativo no lo descarta. Esto debe advertirse a los padres antes de la realización de la prueba. Su indicación es para el cambio de terapia con espiramicina por una combinación de pirimetamina con sulfadiazina o sulfadoxina. La recomendación es hacer amniocentesis por encima de la semana 18. 5.3 Ecografía Estudios multicéntricos con pequeña muestra de tipo prospectivo (seguimiento de hasta 2 años) , de 36 niños nacidos de madre con seroconversión durante

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el primer trimestre del embarazo y sin anomalías ecográficas prenatales. En 7 niños se encontró corioretinitis sin mayor pérdida de la agudeza visual y el desarrollo intelectual fue normal; sólo 1 niño desarrolló lesión macular, retardo sicomotor y convulsiones. Esto indica que la ecografía es un buen indicador de pronóstico fetal (baja probabilidad de desarrollo de lesiones graves). Estos datos se obtuvieron en sitios de referencia con ecografistas perinatólogos. A toda paciente con diagnóstico de toxoplasmosis se le deberá realizar ecografía por personal con experiencia en signos ecográficos sugestivos de infección fetal.

6. TRATAMIENTO Una revisión sistemática en la base Cochrane y otras actualizadas no muestran estudios aleatorios controlados que determinen el beneficio del tratamiento prenatal. Un metaanálisis (publicación de 2007) basados en datos individuales de pacientes en 22 cohortes europeas y 4 cohortes de otros países, así: una cohorte de Estados Unidos, una de Colombia y dos de Brasil; determinó que la dosis de espiramicina con 3 gr. Diarios hasta el parto producía un OR ajustado de 0,48 (IC95% 0,2-0,8), si éste se hacía en las primeras tres semanas de la seroconversión; de 0,64 si se hacía entre 3 y 5 semanas, 0,6 entre 5 y 8 semanas y posterior a ese tiempo sin efecto. El análisis de las cohortes encontró un OR ajustado de 0,42 (IC 95 % 0,2-0,9), para el riesgo de encontrar síntomas clínicos en el niño, si el tratamiento se administraba en las primeras 4 semanas de la seroconversión. Según estos metaanálisis un tratamiento administrado después de 8 semanas de adquirida la infección puede que no tenga ningún efecto, de allí la importancia de un tamizaje temprano y un seguimiento adecuado. En nuestro medio y siguiendo las directrices del Ministerio de Protección Social bajo el amparo de las buenas prácticas clínicas toda paciente con

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serologías IgG e IgM o test de avidez débil o IgA positivas se les iniciará manejo con: Espiramicina 3 millones UI Vía Oral c/8 horas hasta determinación de infección fetal mediante amniocentesis. Si los padres consienten su realización y si la PCR sale nagativa se continuará el mismo medicamento hasta el final de la gestación con control ecográfico mensual y estudios serológicos al recién nacido. Si la prueba sale positiva se hace de inmediato cambio a: Pirimetamina + Sulfadoxina (Falcidar) 6 tabletas Vía Oral de carga inicial y luego 3 tabletas cada 8 días, más Acido folínico tabletas 15 mg. Vía oral diario. O: Pirimetamina 25 mg. al día + sulfadiazina 4 gr. al día, más Acido folínico 15 mg. VO al día

Ambos esquemas hasta el final del embarazo.

7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL RECIEN NACIDO A todo recién nacido hijo de madre con sospecha de toxoplasmosis gestacional o tamizaje tardío se les debe realizar en sangre de cordón umbilical IgG, IgM e IgA para toxoplasma. En caso de IgG positiva con las otras pruebas negativas, puede tratarse de transferencia pasiva de anticuerpos maternos. En este caso se les debe realizar seguimiento mensual de IgG; si al tercer mes de vida no existe descenso o por el contrario hay aumento en los títulos se considera infección

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congénita y se debe tratar. Si se negativiza se considera ausencia de infección congénita. En caso de IgM e IgA positivas para toxoplasma en sangre del cordón umbilical se hará diagnóstico de toxoplasmosis congénita y se deberá hacer tratamiento. Un recién nacido a quien de manera prenatal se le confirmó diagnóstico de toxoplasmosis mediante PCR en líquido amniótico deberá hacérsele estudios serológicos Los niños sintomáticos deberán recibir tratamiento. Luego de tratamiento se debe hacer seguimiento con serología al mes, a los 6 meses y al año después de tratamiento. Audiometría, examen oftalmológico y examen neurológico anual.

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RECOMENDACIONES PREVENCION DE TOXOPLASMA EN EMBARAZO 1. No comer carnes crudas o poco cocidas, especialmente de cordero o de cerdo. Se debe cocinar la carne hasta que alcance una temperatura interna de 71 °C, presentando un color rosa o marrón, NO roja. 2. Manipule la carne cruda con guantes. Si olvidó esta recomendación debe lavarse las manos de inmediato con agua y jabón. Jamás tocarse los ojos, la nariz ni la boca con las manos sin lavarse. Pueden estar contaminadas. 3. Mantener las tablas de cortar siempre limpias, como también las superficies y los utensilios. Lavarlos con agua caliente y jabón después de cada uso, o que haya estado en contacto con carne cruda o frutas y verduras sin lavar. 4. Pelar y lavar con agua potable y muy bien todas las frutas, verduras y legumbres antes de consumirlas. 5. Utilice guantes al hacer trabajos de jardinería. Lávese bien las manos al terminar sus tareas. Aleje los guantes utilizados de productos alimenticios. 6. Evite los areneros donde juegan los niños. Los gatos pueden utilizarlos para hacer sus necesidades. 7. Siempre consuma agua potable. 8. Si tiene gato tenga en cuenta: - Evitar limpiar los objetos usados por el gato. Pida que otra persona lo haga. Higienizar diariamente la caja del gato. - No se debe alimentar al gato con carnes crudas o poco cocidas. Mejor consuman alimentos especiales para gatos. - Mantenga al caso dentro de la casa para impedir que tenga contacto con otros animales como pájaros o ratones. Recuerde que para prevenir la toxoplasmosis no existe vacuna, por lo tanto seguir estas recomendaciones puede evitar que TU bebé se vea afectado por una enfermedad que puede producirle trastornos neurológicos, visuales, auditivos, entre otros.

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