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DISFONIA 1. MARCO TEORICO a. DEFINICIÓN

Nombre que recibe todo trastorno de la voz cuando se altera la calidad de ésta en cualquier gradoexceptuando el total, en cuyo caso se denomina afonía. Las disfonías pueden ser de varios tipos según su etiología y manifestaciones clínicas. La voz es el sonido que, producido por la laringe a partir del aire pulmonar espirado, es luego amplificado y modificado por las cavidades de resonancia, pero también es una expresión de la persona en su globalidad.

b. ETIOLOGÍA

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Resfriado Laringitis aguda. Es la causa más frecuente de disfonía. Está asociada a infecciones respiratorias agudas y es autolimitada. Laringitis crónica. Generalmente se relaciona con uno o varios irritantes: tabaco, ambientes laborales contaminados, infecciones respiratorias repetidas, tos prolongada, uso de medicación inhalada, etc. Lesiones benignas de las cuerdas vocales: o El edema de Reinke es producido por acumulo de material mucoide en el espacio de Reinke como resultado de irritación crónica e inflamación; es más frecuente en mujeres y se relaciona con el abuso de voz y el consumo de tabaco o Los nódulos vocales suelen ser el resultado del abuso de la voz y de factores psicológicos. Otras causas que pueden tener un papel en su etiología son: infecciones, alergias y reflujo o Los pólipos se relacionan con irritación crónica de las cuerdas vocales por tabaco o abuso de la voz o reflujo. Disfunciones neurológicas. Múltiples enfermedades neurológicas pueden producir disfonía por disfunción o parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales que pueden relacionarse con: enfermedades malignas, iatrogenia quirúrgica, trauma, esclerosis múltiple, parálisis pseudobulbar, enfermedad de Parkinson, etc. Enfermedades sistémicas. La amiloidosis laríngea, las enfermedades autoinmunes con afectación articular (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, Enfermedad de Sjögren) y el hipotiroidismo). Lesiones malignas. El cáncer de laringe se relaciona con el consumo de tabaco (mayor exposición, mayor riesgo) y con el alcohol

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b. FACTORES DE RIESGO Las personas que trabajan o ejercen su profesión utilizando la voz como su principal herramienta se encuentran más expuestas a sufrir disfonías. Se trata de: • • • • • • • •

Docentes Locutores Cantantes Empleados de call center, telefonistas Telemarketers Curas u oradores Recepcionistas Profesionales de la voz

La alteración es más probable cuanto mayor es la carga horaria en la tarea. Aquellas personas con hábitos fonatorios alterados también se encuentras más predispuestas a la disfonía. El reflujo gastroesofágico y extraesofágico son factores perjudiciales que pueden de por sí generar o agravar una disfonía. Los factores emocionales también influyen enormemente en la voz y tornan a la persona a presentar mayor vulnerabilidad a la disfonía. Las cuerdas vocales son la fuente de emisión de la voz, se encuentran en la laringe y son dos, una derecha y una izquierda. Para poder emitir sonidos, el hombre debe efectuar una buena inspiración de aire, y luego durante la espiración producir la movilidad de las cuerdas vocales. Esta combinación permitirá que las cuerdas se unan en la línea media y vibren, generando la emisión del sonido. La disfonía es un síntoma que implica un trastorno en la calidad y/o cantidad de la voz, que hará que la misma se apague o altere su timbre.

e. CLASIFICACIÓN Disfonías funcionales Están causadas por un abuso vocal (sobreesfuerzo), por una mala técnica vocal, o por ambas causas. 1. Disfonías funcionales simples: sin complicación laríngea. 2. Disfonías funcionales complicadas: nódulos, seudoquiste seroso, edema fusiforme, edema crónico, pólipos, quiste mucoso de retención, hemorragia submucosa, úlcera aritenoidea. 3. Formas particulares de disfonías funcionales: Disfonía infantil, alteraciones de la muda vocal, disfonía del cantante (disodea), monocorditis vasomotora, voz de bandas ventriculares, disfonías psicógenas por inhibición, disfonías espasmódicas, alteraciones vocales en la patología psiquiátrica.1 Elaboro DIANA GONZALEZ Fonoaudiologa

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Disfonías orgánicas Es la alteración de la voz producida por una lesión anatómica en los órganos de la fonación. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Patología congénita de la laringe. Alteraciones laríngeas. Alteraciones extralaríngeas. Disfunción de origen hormonal. Disfunción de origen neurológico. Alteraciones de origen traumático y quirúrgico

2. VALORACIÓN FONOAUDIOLOGICA IDENTIFICACIÓN GENERAL Apellidos y nombres Doc. Identificación Fecha de Nacimiento Dirección teléfono Escolaridad

Edad Responsable usuario

Sexo Parentesco

ANTECEDENTES HISTORIA CLINICA Motivo de consulta: Lo que le paciente refiere. Enfermedad actual: Diagnóstico médico, Médico remitente, responsable del paciente, Cronología de la patología.

Anamnesis o entrevista inicial. Hábitos tóxicos y del entorno laboral (hacer hincapié en medidas higiénicas).b) Antecedentes familiares en relación a la disfonía (hay patologías congénitas que se presentan en varios miembros de familia).c) Sensaciones subjetivas del paciente: dolor, picor, cuerpo extraño, fonastenia, opresión, etc. Para elaborarlas y trabajarlas en la reeducación. Dificultades a la deglución; se reeducarán paralelamente a la voz.e) Reflujo gastroesofágico: contraindica determinadas posiciones de trabajo. f) Actividad vocal: motiva más a seguir la reeducación cuandoindependientemente de la profesión se canta en una coral, se hace teatro, etc.g) Enfermedades importantes o intervenciones que hayan dejado secuelas: a vecescontraindican determinados ejercicios de la reeducación. Elaboro DIANA GONZALEZ Fonoaudiologa

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EVALUACION 1. Evaluación de cabeza y cuello Estructuras óseas. Estructuras musculares (tono y movilidad): Pruebas objetivas y subjetivas. Sensibilidad. Relaciones posturales. 2. Evaluación Del Tronco Estructuras óseas. Estructuras musculares (tono y movilidad Sensibilidad. Relaciones posturales. 3. Evaluación proceso de respiración Modo, Tipo y Función nasal. Frecuencia respiratoria y coordinación fonorespiratoria. 4. Evaluación del comportamiento vocal Características acústico perceptuales: Tono, intensidad y timbre. Habilidad fonatoria: Tiempo máximo de fonación, eficiencia de cierre glótico,efecto káiser, modalidad de la nota, extensión, tesitura, registro y pasaje.c) Otras funciones laríngeas: tos, risa, carraspeo y esfínter. 5. Evaluación de la resonancia Zonas de resonancia.b) Esquema corporal vocal. 6. Evaluación de los aspectos suprasegmentales: Prosodia, Ritmo y Fluidez. 7. Evaluación de la ingestión de alimentos Fase anticipatoria. Fase preparatoria: corte de alimentos, masticación, trituración y acomodación del bolo alimenticio. Fase de digestión oral: Acomodación de la lengua en la deglución, selle labial, patrones compensatorios y resultados de ayudas diagnósticas como lavideofluoroscopia.d) Fase faríngea y esofágica: Resultados de ayudas diagnósticas como lavideofluoroscopia. 8. Articulación fonética Puntos y modos articulatorios. Formas objetivas de registro. Palatogramab) Elaboro DIANA GONZALEZ Fonoaudiologa

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3. PLAN DE TRATAMIENTO a. OBJETIVO GENERAL Lograr un habla económica, es decir, el logro de la máxima capacidad expresiva con el menor esfuerzo posible mejorando la funcionalidad en movimiento de las estructuras orofaciales y obtener los contenidos de la voz reordenando la fisiología alterada por medio de la reeducación vocal b. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Reeducando el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Poner en marcha técnicas que ayuden a compensar los déficit orgánicos, favoreciendo una mejor dinámica vocal. Informar al paciente de la naturaleza de sus dificultades vocales, ayudándole a explorar y experimentar sus posibilidades vocales reales. lograr que el paciente pueda percivirse en su totalidad (cuerpo, sensación, alma) y que pueda expresarse en forma adecuada. Significa que pueda expresar, tanto en forma vocal como corporal, enojo y alegría con el menor esfuerzo posible y sin tensión alguna. c. PROTOCOLO DE MANEJO Para esto se debe de conocer: 1. La etiología de la disfonía. 2. Su mecanismo de producción-patogenia. 3. Las características personales y anímicas del paciente, y sus circunstancias de salud. En la primera fase de entrenamiento, es importante: analizar con exactitud las actitudes vocales, los movimientos a realizar, las sensaciones a percibir. En la fase de uso, lo esencial es darse cuenta de cuando se usa un mecanismo de esfuerzo o erróneo, y darse tiempo para corregirlo.

Los pasos fundamentales a seguir en el tratamiento fonoaudiológico son:

1. RELAJACION TOTAL O PARCIAL TOTAL: Trabajando el cuerpo entero y favoreciendo también la relajación a nivel mental. PARCIAL: Trabajando por separado cada parte del cuerpo o la zona que se encuentre mas contraída y que afecte la producción de la voz. Elaboro DIANA GONZALEZ Fonoaudiologa

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2. RESPIRACION Inicialmente se trabaja con el paciente en posición acostada para posteriormente pasar a la posición sedente y finalmente de pi. El tipo de respiración que se debe conseguir es la costodiafragmatica.

3. EJERCITACON MUSCULAR DEL SISTEMA BUCOFONATORIO Y MUSCULATURA ASOCIADA Se trabaja mediante ejercicios y masajes de los músculos de hombros, cuello y cara. 4. Impostación vocal Es la última fase del tratamiento en la cual debe enseñar al paciente a fonar (producir la voz) correctamente coordinando la respiración y los movimientos de boca y cuello evitando la contracción de los músculos innecesarios y la realización de pautas incorrectas que son las que llevan a la disfonía. Si se requiere se debe realizar tratamiento quirúrgico.

4 RECOMENDACIÓNES Y PLAN CASERO

Ejercicio: Relajación de los músculos faciales, para poder hablar de forma más económica Masaje facial, grado 1: El estiramiento de los músculos de la cara debe posibilitar una relajación de las zonas musculares tensas. Como consecuencia de una tensión general y de una forma de hablar poco económica, existen a menudo en la zona de los músculos faciales y masticadores tensiones crónicas, que afectan el timbre de voz.

(Imagen 15a) Siéntate bien derecho y pon las yemas de tus dedos en medio de la frente. Estira lentamente la frente con los dedos, desde el centro hasta las sienes. Repite este masaje varias veces.

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(Imagen 15b) Después apoya las yemas de los dedos índice y corazón en la parte superior de la nariz y estira los músculos con las yemas de los dedos en dirección hacia las mejillas. Repite este masaje varias veces.

(Imagen 15c) A continuación sitúa las yemas de los dedos en los pómulos y estira los músculos a la barbilla. Repite este masaje varias veces.

(Imagen 15d) A continuación sitúa los dedos índices entre los labios y la nariz, y estira los músculos con las yemas de los dedos tirando hacia las comisuras de los labios. Repite este masaje varias veces.

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(Imagen 15e) Finalmente, con las yemas de los índices entre los labios y la barbilla, estira los músculos de esta zona tirando horizontalmente hacia las comisuras de los labios. Repítelo también varias veces. Masticar:. Los músculos masticadores y los que intervienen en la articulación del habla son los mismos, por eso puede lograrse una relajación de los músculos articulatorios masticando enérgicamente. Mastica con la boca cerrada, sin producir ningún sonido y realizando todos los movimientos posibles, que te permiten los músculos masticadores. Bostezar: Es un ejercicio ideal para relajar los músculos de la laringe. La laringe desciende cuando se bosteza, y por ello los músculos de la laringe se estiran, sobre todo en la parte interna. Bosteza tan a menudo como sea posible y no impidas nunca un bostezo, ni lo interrumpas. Relajación de la mandíbula: mueve la mandíbula inferior de un lado a otro y déjala caer. Articula relajadamente la sílaba fe, fe, fe, y abriendo para ello la boca tanto como sea posible, pero sin forzarla. Imagínate que tu mandíbula es empujada hacia abajo por un peso sin que oponga resistencia. Observa si en la vida diaria aprietas los dientes de forma involuntaria, o si te rechinan. Ejercicos de lengua: Sacar y entrar la lengua de la boca, llevarla hacia arriba, abajo, derecha izquierda. Resoplidos: Con los labios relajados y juntos, dejas salir de repente una corriente de aire, y se produce un sonido semejante al de un motor. Cuanto más relajados estén tus labios, más perceptible es el sonido. "Retenencion de aire: Retén el aire en la boca, en la zona entre los dientes y los labios, "poniendo morro". Para percibir mejor la zona de la que se trata, haz círculos con el ápice de la lengua, hacia la derecha y hacia la izquierda. "Sacudir la cabeza":

(Imágenes 15 f,g) lleva los codos hasta las rodillas y deja la cabeza colgando hacia abajo. Sacude la cabeza, de forma que toda la musculatura facial se relaje aún más. Elaboro DIANA GONZALEZ Fonoaudiologa

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Ejercicio: Mejora de la resonancia mediante ejercicios de relajación y de percepción, con el fin de ampliar la potencia de la voz SUSPIRAR: Suspira unas cuantas veces consecutivas. Imagínate que has terminado con una situación difícil. Al suspirar la voz desciende. Su tono medio de voz hablada está situado en el tercio inferior de la escala. Ejercicios de articulación para mejorar la impostación y evitar una hipertensión articulatoria. Una voz potente se consigue mejorando la resonancia, y ésta depende, entre otras cosas, de la posición de los labios durante la formación del sonido. Movimiento de los labios en la pronunciación de consonantes y vocales:

(Imagen 17)

(Imágenes 17 a,b) Pronuncia las siguientes combinaciones de sonidos y procura realizar con los labios movimientos muy marcados me, mo, me, mo mi, mu, mi, mu me, mo, me, mo mi, mu, mi, mu Susurrar : Susurrar no es una forma adecuada de cuidar la voz. Cuando estás afónico y susurras, el ejercicio resulta más fatigante para las cuerdas vocales, que si hablas normal. En caso de afonía "cuidar la voz" significa no hablar. En este ejercicio susurrar consiste en reducir la potencia de la voz al máximo y hablar exagerando los movimientos articulatorios. Este ejercicio sirve para mejorar los movimientos articulatorios y conseguir de esta manera una mayor claridad en la pronunciación.Di a tu compañero una palabra desde una distancia de tres metros y sin voz, sólo a través de una articulación exagerada. Elaboro DIANA GONZALEZ Fonoaudiologa

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Hablar con un lapiz: a través de este ejercicio pretende lograrse una mayor claridad en la pronunciación. El peligro de hablar con un corcho en la boca es probablemente una tensión extrema en la musculatura bucal y la fijación de la abertura de la boca. No obstante, este método resulta útil para lograr una mayor claridad de los movimientos articulatorios, a causa de la dificultad que supone hablar con el corcho en la boca. Lee en voz alta un texto breve, intentando pronunciar con exactitud. Lee ahora el texto pero con un corcho entre los dientes (el corcho sale fuera de la boca). Finalmente, lee otra vez el texto pero sin sujetar el corcho entre los dientes. Resulta sorprendente la comparación entre la lectura antes y después de haber utilizado el corcho. Ejercicios de distensión para mejorar la relajación de los músculos que intervienen en el habla Pequeños soplos de aire sobre el dorso de la mano: Pon sobre el dorso de la mano un poco de algodón y sopla para que se vaya. No descuides el movimiento abdominal en la expiración. En cada soplo de aire el abdomen se encoge hacia dentro. Apagar velas: Apaga una vela soplando con energía. Al tomar aire el abdomen se encoge automáticamente. Estirar una goma elástica: Imagínate que tienes una goma entre las manos. Estira la goma mientras pronuncias /ss/, y cuando hayas terminado de hablar vuelve con la goma a su posición normal. Al hablar aumenta la tensión de la goma y la tensión de los músculos abdominales. Al terminar de hablar, la tensión de la goma y de los músculos desaparece y el abdomen vuelve a hincharse de aire. Pronuncia los siguientes ejemplos y presta atención al movimiento abdominal mientras inspiras y expiras. ssst mus, plus, tos, tres 19.4 Ejercicios de lectura: Para profundizar en la nueva técnica de respiración y articulación, es aconsejable practicar leyendo en voz alta, palabras, frases, versos, trabalenguas.

Como cuidar su voz Si usted esta presentando problemas como ronquera, voz rasposa o voz temblorosa, cansancio en la voz, carraspera, ardor y sequedad en la garganta; no puede subir el tono de la voz cuando canta como lo hacia antes, o le preguntan si esta resfriado aun sin estarlo, puede ser que tenga problemas con su garganta. Los problemas de la voz se producen por diferentes causas: mal uso o abuso vocal, inflamación, infecciones, tumores, traumatismos. Los siguientes son algunas recomendaciones para mantener una voz saludable.

Mantenerse bien hidratado

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Se deben ingerir entre seis y ocho vasos de agua diariamente, permitiendo una buena producción de moco en la garganta, lo cual ayuda a una buena lubricación de los pliegues vocales. Se deben evitar bebidas que contengan alcohol o cafeína (café, te), e incrementar ingesta de líquidos cuando se hace ejercicio.

No fumar El humo del cigarrillo al pasar por los pliegues vocales hacia los pulmones produce irritación y edema de los pliegues. Esto produce cambios en las cualidades y en la capacidad de la voz

No abuse de la voz En su comunicación cotidiana, evite gritar, vociferar, animar. Evite hablar en voz alta donde el ruido de fondo sea alto, ya que estará haciendo un esfuerzo que puede lesionar sus pliegues vocales. Si siente su garganta seca, cansada o su voz empieza a tornarse ronca, deje de hablar. Para reducir o minimizar el abuso vocal, uso lenguaje no vocal o ayudas visuales para atraer la atención, especialmente en niños. Utilice un sistema de amplificación especialmente si usted necesita hablar en tono elevado al aire libre. No imposte su voz. Adoptar un tono de voz demasiado alto o demasiado bajo puede dañar los pliegues vocales, llevando a ronquera.

Evite carraspear El carraspeo es semejante a golpear un pliegue contra el otro. El hacerlo produce daño de los pliegues y lleva a ronquera. Una alternativa para esto es beber un trago de agua, o deglutir para aclarar las secreciones de la garganta y así disminuir la necesidad de carraspear o toser. La causa mas frecuente para el carraspeo es una inflamación de la garganta, producida por reflujo gastroesofagico, reflujo laringofaringeo, sinusitis o alergias.

Reposo relativo de la voz Disminuya el uso de la voz cuando este ronco por uso excesivo o cuando este resfriado. Los cantantes deben tener especial cuidado cuando están disfonicos, por el peligro de tener una lesión seria o permanente cuando sus pliegues están edematosos o irritados. La voz es un recurso invaluable, y es la forma más usada para comunicarnos. Es importantísima para desarrollar nuestro trabajo e interactuar socialmente. El uso apropiado de la voz nos permitirá tener una voz saludable.

BIBLIOGRAFIA 1) Promoción de la Salud Vocal de los docentes a partir de un estudio fonoergonómico aplicado en disfonía ocupacional. Colombia. L.C. Cantor Cutiva.2) Examen Funcional de la Fonación de la Exploración Foniátrica. Bases para la aplicación en Logopedia. C. Arias Marsal. Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XII, n. º 2 (111-118),19923) Manejo fonoaudiológico de los trastornos de la ATM M. I. Torres. Revista estomatología. Volumen 13 N°1 2005.

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