¿ HA CAMBIADO LA FORMA DE DIAGNOSTICAR LA PAREJA ESTERIL? JC Castillo

INTRODUCCION  Prevalencia: ¼ mujeres (Gunnell 1994)  20% de parejas consultan por dificultad para concebir  10% requieren trato especializado (Beurskens 1995)  España: 85,000 ciclos (Registro SEF 2007)

OBJETIVO Estimular el debate acerca de la posible (o no) utilidad de los métodos de evaluación convencionales de esterilidad.

EVALUACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL    

Entrevista / Historia Clínica

Exploración / Estudios auxiliares

Evaluación del problema Nivel de información Aspectos psicosociales Historia clínica • Edad • Ciclo menstrual • Antecedentes • Actividad laboral • Tóxicos • Hábitos sexuales • Estudios y tratamientos previos

¿Que pruebas pedir?

Clomifeno Biopsia Inhibina A FSH Laparoscopia Estradiol Test dinámicos LH HAM Test PC Histerosonografía PRL HSG Doppler Inhibina B

Temperatura

Eco TV Biopsia endometrial

RFA

P4

Volumen ovárico

EVALUACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL American Fertility Society (1992) Investigation of the infertile Couple. American Fertility Society, Birmingham, AL, USA. Rowe, P.J., Comhaire, F.H., Hargreave, T.B, et al. (1993) WHO Manual for the Standarized Investigation of the Infertile Couple, Cambridge University Press, Cambridge, UK.

1. Análisis del semen 2. Test post coital 3. Evaluación de la ovulación

4. Evaluación uterina – tubárica 5. Laparoscopia

TEST POST COITAL Evaluación microscópica de moco endocervical de fase preovulatoria 8-12 tras el coito. Positividad es la presencia de al menos 1 espermatozoide de movilidad progresiva en mas de la mitad de al menos cinco campos de gran aumento (x400) (Glazener 2000)

 Variabilidad considerable  Bajo poder predictivo  Amplio uso de TRA en test negativos “EL USO RUTINARIO DE ESTE TEST EN LA PRACTICA CLINICA NO ESTA RECOMENDADO” National Institute for Clinical Excellence, 2004

Male Infertility Best Practice Policy Commitee of the American Urological Association and Practice Commitee of the American Society for Reproductive Medicine, 2006.

LAPAROSCOPIA “La laparoscopia por su carácter invasivo debe probablemente ser reservada como procedimiento diagnóstico posterior o en combinación con la endoscopia quirúrgica cuando sea necesario intervenir debido a una patología identificada...” The ESHRE Capri Workshop Group. 2000

Strandell A. Surgery in contemporary infertility. Curr Womens Health Rep. 2003 Tanahatoe SJ, et al. Investigation of the infertile couple: should diagnostic laparoscopy be performed in the infertility work up programme in patients undergoing intrauterine insemination? Hum Reprod. 2003 Erel CT, et al. Is laparoscopy necessary before assisted reproductive technology? Curr Opin Obstet Gynecol. 2005

Bosteels J, et al. The position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice. Hum Reprod Update. 2007

OBJETIVO DE LAS EXPLORACIONES 1. Ovulación 2. Permeabilidad tubárica / normalidad uterina 3. Capacidad fértil del semen

EVALUACIÓN BÁSICA DE LA PAREJA ESTÉRIL Evaluación de la ovulación

Evaluación de la permeabilidad tubárica

Evaluación de la capacidad fértil del semen

Progesterona día 21

Histerosalpingografía

Seminograma

Crosignani PG, Rubin BL. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. The ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod. 2000

EVALUACIÓN DE LA OVULACION

EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO NORMAL DEL OVARIO

OVULACION

RESERVA OVARICA

OVULACION  Ciclo menstrual: 28 ± 7  Ovulación Font-Sastre, F., Bonilla-Musoles, F. 2009. Estudio de la pareja estéril. En: Reproducción Asistida. Abordaje en la práctica clínica. Bonilla, Dolz, Moreno, Raga, eds. Panamericana. Madrid.

 Disfunciones ovulatorias • FSH / LH • Prolactina  TSH

 Ecografía

¿QUE ES LA RESERVA OVARICA? Número y calidad de folículos en el ovario 7 millones ovogonias 1 millón folículos primordiales 400 mil folículos primordiales 25,000 folículos, punto crítico (35-37)

2 mil folículos

RESERVA OVARICA 23 5%

35-37 30%

41

La edad es el primer parámetro

¿ PARA QUE EVALUAR LA RESERVA OVARICA?

Identificar mujeres con una reserva disminuida para su edad. Intentar predecir el resultado TRA.

¿ COMO ESTUDIAMOS LA RESERVA OVARICA? Variables clínicas

Edad Duración ciclo menstrual Historia de ciclos cancelados

Análisis sanguíneos

FSH LH Indice FSH/LH E2 Inhibina A Inhibina B

Test dinámicos

Test de clomifeno (CCCT) Test de estimulación con análogos de GnRH (GAST) Test con FSH exógena (EFORT)

Test ecográficos

Recuento de folículos antrales Volumen ovárico Flujo vascular ovárico Vascularidad folicular ovárica.

Histología

Biopsia ovárica

P4 Indice P4/E2 Hormona antimulleriana Testosterona VEGF IGF-1.

Broekmans FJ, et al. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update. 2006

RECUENTO DE FOLICULOS ANTRALES (RFA)  Recuento de folículos ováricos 2 – 9 mm.  Ecografía vaginal 2-3 día del ciclo.  Correlación con la reserva ovárica. Ovocito

Células fusiformes de la granulosa Células de la granulosa

Primordial

Primario

Células de la teca

Preantral

Espacio antral

Antral

RFA

Broekmans FJ, et al. The antral follicle count: practical recommendations for better standardization. Fertil Steril. 2009

RFA Baja

Normal

Alta

< 5 fol

5 – 15 fol

> 15 fol

RFA CONCLUSIONES  

Clínicamente valioso para predecir la respuesta ovárica Necesaria cierta experiencia ecográfica

Broekmans FJ, et al. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update. 2006

HORMONA ANTIMULLERIANA Sustancia producida por las células de la granulosa de folículos pre antrales y antrales pequeños.

MARCADOR DIRECTO

HORMONA ANTIMULLERIANA (HAM)  Respuesta negada: < 1 pmol/L  Respuesta baja: ≥1 –