Dr. Gonzalo Villar García

18 de Septiembre

H. de San Pedro, Logroño

HDL y diabetes. Nuevas formulaciones de insulina. Metformina. Riesgo y beneficio de los nuevos tratamientos. A primera hora hubo tres charlas sobre HDL. En la primera la Dra. Rye explicó cómo la molécula de HDL aumenta la secreción de insulina. Entre las múltiples funciones conocidas del HDL, aparte del transporte reverso de colesterol, su acción antitrombótica, antiinflamatoria, antioxidante y reparadora del endotelio, que se han propuesto para explicar la relación inversa entre HDL y EC tal como se ve en la figura, a pesar de ajustar por factores de confusión, también está la acción antidiabética. Si se aumenta el HDL circulante, ya sea mediante adición de HDL reconstituido o farmacológicamente, mediante inhibidores de la colesterol esters transfer protein como torcetrapib, se observa un aumento en la síntesis y secreción de insulina. El resto de la exposición se ocupó de los mecanismos bioquímicos por los que estimulaba la célula beta. Seguidamente el Dr Landmesser habló del HDL disfuncional en la diabetes. Explicó que el HDL es un conjunto de moléculas proteicas y lipídicas muy complejas, que interactúa con diversas vías metabólicas, como la paraoxonasa y otras, a través de las cuales por ejemplo aumenta el óxido nítrico y frena la apoptosis en el endotelio en relación con las acciones que he dicho antes, pero que todo eso varía de unas poblaciones a otras, y en la diabetes estas vías sin inactivas. Debido a esos efectos tan variables recalcó que los niveles de HDL no son un indicador fiable de riesgo vascular (fin f.

 

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Por último Laasko explicó los posibles mecanismos por los que las estatinas deterioran el metabolismo de la glucemia, fue una charla muy bioquímica en la que se exploraron las distintas vías intracelulares de secreción de insulina de la célula beta como los canales de potasio, el calcio intracelular, el GLP-1 a través del AMPc, y se vio cómo afectaban las estatinas a estos procesos. En cuanto a nuevas formulaciones de insulina, se comenzó hablando de degludec añadida a pacientes mal controlados con liraglutida y metformina en un ensayo doble ciego de 26 semanas. El descenso de A1c fue 0,9% superior a placebo, el peso fue 3,3 Kg más, y hubo escasas hipoglucemias, ninguna de ellas severa y muy pocas nocturnas. El estudio ELEMENT comparaba en fase 3 en diabetes tipo 1 una glargina biosimilar frente a glargina en combinación con lispro, demostrando no inferioridad en cuanto a eficacia, hipoglucemias, generación de anticuerpos y otros efectos adversos. También se probó la combinación fija de degludec y aspart en proporción 70/30 dos veces al día frente a un régimen basal-bolo de ambas insulinas por separado en diabetes tipo 2 mal controlada. La combinación fija no logró la no inferioridad (figura 3), con una reducción de A1c al 7% frente al 6,8 del basal-bolo, la máxima desventaja se veía en su incapacidad de controlar el ascenso de glucemia de la comida como se ve en esta gráfica. Se empleó significativamente menos insulina y se ganó menos peso (2,7 vs. 3,7 Kg), la diferencia en hipoglucemias totales y nocturnas no fue significativa (fin figura 3).

 

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18 de Septiembre

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El EDITION-4 comparaba glargina a concentración U300 frente a glargina U100 en 500 diabéticos de tipo 1, encontrando un control glucémico similar, comportamiento similar en hipoglucemias, con necesidad de más dosis de insulina en U300 y menos aumento de peso (0,5 Kg). En la siguiente presentación se explicó la adición de hialuronidasa en la cánula de los sistemas de infusión continua de insulina, que permite un control glucémico similar con un ligero descenso de hipoglucemias nocturnas. Para terminar, una nueva formulación de insulina humana recombinante a concentración U-400 llamada BIOD-531 demostró en cerdos un inicio de acción rápido similar a lispro pero una cola de acción más prolongada, con más de un pico, indicando que tendría potencial utilidad para casos de insulinorresistencia o en infusores insulina para ahorrar volumen. Más tarde en una sesión de pósteres sobre metformina Kowall se refirió a la cuestión de si era cierto que la metformina reduce el cáncer y las SU lo aumentan, argumentando que los estudios que lo indican presentan numerosos sesgos. Para eliminarlos comparó retrospectivamente pacientes sólo con metformina con aquellos que tomaban otras medicaciones, encontrando que el riesgo era el mismo. Out encontró mediante encuestas dietéticas en pacientes con metformina

 

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que el no aumento de peso no se debe a que reduzcan la ingesta sino que debe haber otros mecanismos implicados. Iocara estudió la mortalidad CV en 15.000 diabéticos de tipo 2 recién diagnosticados que estaban en monoterapia con sulfonilurea o con metformina. Encontró que los eventos CV fueron similares en ambos grupos, y que la adición de metformina a una SU no aumentaba la mortalidad CV. Fineman enseñó datos de una nueva formulación de metformina con poca absorción que actúa mayoritariamente en intestino, y encontró similar eficacia glucémica con niveles plasmáticos muy bajos, con lo que hipotetizó que la acción hipoglucemiante de la metformina es a nivel digestivo, y que esta molécula podría usarse en pacientes con fracaso renal. En la última sesión se habló de riesgos y beneficios de los nuevos tratamientos. En primer lugar habló le Roux sobre seguridad a largo plazo de cirugía bariátrica. Comenzó exponiendo la mortalidad a 30 días según el estudio LABS en 2009 que fue 0 para la banda gástrica y 0,2% para el bypass gástrico, y más adelante del 0,8%. Las causas más frecuentes fueron cardiovascular, suicidio y complicaciones por reintervenciones. Resaltó la importancia de hacer un seguimiento estrecho postcirugía. La mayoría de los postoperados no realizaban actividad física, era muy frecuente la depresión y síntomas de dependencia alcohólica. También subrayó que quien más se beneficia de la cirugía es el obeso con comorbilidades, y que la insulinemia basal predice el beneficio de la cirugía más que el IMC. Seguidamente se habló de hipoglucemias por la Dra Amiel, explicando cuál sería el punto de corte adecuado para su definición. La respuesta neurohumoral comienza con niveles de 70 mg/dL con el descenso de insulina y elevación de glucagón, pero muchos lo consideran aún dentro del rango normal. Los síntomas e percepción de hipoglucemia en torno a 60, pero es muy variable entre individuos, sobre todo en diabéticos. La disfunción cerebral medida por EEG o por latencia en tiempo de reacción o tareas de cálculo se da en torno a 50 y son bastante constantes entre individuos. Para finalizar el Dr Gerstein habló dela insuficiencia cardiaca en la diabetes. Epidemiológicamente la incidencia es 1-3% por año, en el estudio ORIGIN fue 0,9%, similar al infarto demiocardio o ictus. Sus consecuencias son una mortalidad de al menos un 30% al año. Seguidamente repasó los efectos de los distintos tratamientos en la diabetes sobre esta condición: la intensificación de la glucemia frente al control más laxo no tiene efectos sobre la ICC, en cuanto a fármacos antidiabéticos sólo la saxagliptina en el SAVOR a la espera de los estudios de otras moléculas del grupo han aumentado el riesgo. Los antihipertensivos reducen todos ellos el riesgo, y los cambios de estilo de vida, igual que los suplementos dietéticos, no tienen ningún efecto.

 

      Dr. Gonzalo Villar García

18 de Septiembre

H. de San Pedro, Logroño

Esto es todo lo que os quería comentar, mañana último día nos vemos. Adiós.