HIGIENE DE MANOS: ESTRATEGIA IMPRESCINDIBLE EN EL CONTROL DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA. La importancia de una sensibilización y formación permanentes.

HAND HYGIENE: THIS IS AN ESSENTIAL STRATEGY TO CONTROL INFECTIONS ASSOCIATED WITH HEALTH CARE. The importance of continual awareness and training.

Autor: Cristina Humara Celada Director: Blanca Torres Manrique Junio-2013 Trabajo Fin de Grado. Departamento de Enfermería. Universidad de Cantabria

Higiene de manos: estrategia imprescindible en el control de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria

ÍNDICE ÍNDICE DE SIGLAS, TABLAS Y FIGURAS ................................................................................ 4-5 RESUMEN/ ABSTRACT ..................................................................................................... 6 INTRODUCCIÓN ...........................................................................................................7-10 MOTIVO DE ELECCIÓN ............................................................................................... 9 OBJETIVOS ..........................................................................................................9-10 DESCRIPCIÓN DE LOS CAPÍTULOS ................................................................................ 10 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ....................................................................................... 10 CAPÍTULO I: HM: COMPROMISO MUNDIAL ............................................................... 11-17 I.I MARCO HISTÓRICO ......................................................................................... 11-13 I.II OMS: ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................. 13-17 CAPITULO II: IRAS Y SU PREVENCIÓN: HIGIENE DE MANOS ............................................. 18-29 II.I PREVALENCIA ............................................................................................... 18-19 II.II IRAS MÁS HABITUALES .................................................................................. 20-23 A. INFECCIONES RESPIRATORIAS ............................................................................ 22 B. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO .................................................................. 22 C. INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA ............................................................. 22 D. BACTERIEMIAS .............................................................................................. 23 II.III MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL ............................................................... 23-29 A. HIGIENE DE MANOS .................................................................................... 24-29 A1. TÉCNICAS DE HM .................................................................................. 25-26 A2. RECOMENDACIONES E INDICACIONES DE HM ............................................... 26-27 A3. LOS 5 MOMENTOS PARA LA HM ............................................................... 27-29 CAPITULO III: ESTRATEGIA DE HM EN CANTABRIA ..................................................... 30-36 III.I PRINCIPIOS DEL PROYECTO .............................................................................. 30-34 III.II JORNADA MUNDIAL ..................................................................................... 34-35 III.III OFERTA FORMATIVA ....................................................................................... 36

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REFLEXIONES ................................................................................................................ 37 ANEXOS .................................................................................................................. 38-49 ANEXO 1: ADHESIÓN A LA HM DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD (1981-JUNIO 2008) ..... 38-40 ANEXO 2: NIVELES O GRADOS DE EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN......... 40 ANEXO 3: EVOLUCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE LAS IN (1990-2011) .................................. 41 ANEXO 4: LAVADO DE MANOS ................................................................................... 42 ANEXO 5: FRICCIÓN DE MANOS ................................................................................. 43 ANEXO 6: ANTISEPSIA QUIRÚRGICA CON AGUA Y JABÓN ANTIMICROBIANO .......................... 44 ANEXO 7: ANTISEPSIA QUIRÚRGICA CON PBA ................................................................. 45 ANEXO 8: CRONOGRAMA DEL PROYECTO DE MEJORA DE LA HM EN CANTABRIA ................... 46 ANEXO 9: MATERIAL DIDÁCTICO DEL PROYECTO DE MEJORA DE LA HM EN CANTABRIA ............ 47 ANEXO 10: RESULTADOS DE LAS PRÁCTICAS DE LOS TALLERES DE HM EN CANTABRIA ............... 48 ANEXO 11: CARTEL DE ANTISEPSIA QUIRÚRGICA CON SH COLOCADO EN ÁREAS QUIRÚRGICAS ... 49 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 50-52

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ÍNDICE DE SIGLAS AP CCAA CDC DG-SANCO EA ECDC ENEAS EPINE ENVIN EEUU EPPS HCAI HMPS HELICS HH HIPAC HM HUMV IHQ IIH IN IQ IR IRAS ITU MIR MMR MSSSI NAVM OCDE OMS PBA SEMICYUC SCS SEMPSPH SENIC SH SMP SNS TET UCI VM WHO

Atención Primaria Comunidad/es Autónoma/s Centers for Disease Control and Prevention Dirección General de Sanidad y Consumo de la Comisión Europea Evento Adverso European Centre for Disease Prevention and Control Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la hospitalización Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España Estudio Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales Estados Unidos European Point Prevalence Survey Healthcare Associated Infections Harvard Medical Practice Study Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance Hand Hygiene Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Higiene de Manos Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Infección de la Herida Quirúrgica Infección IntraHospitalaria Infección Nosocomial Intervención Quirúrgica Infección Respiratorias Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria Infección del Tracto Urinario Médico Interno Residente Microorganismos Multirresistentes Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos Organización Mundial de la Salud Preparado de Base Alcohólica Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias Servicio Cántabro de Salud Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control Solución Hidroalcohólica Servicio de Medicina Preventiva Sistema Nacional de Salud Tubo Endotraqueal Unidad de Cuidados Intensivos Ventilación mecánica World Health Organization

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ÍNDICE DE TABLAS Nº Tabla

TÍTULO

Tabla 1

IN por localizaciones adquiridas en UCI Recomendaciones e indicaciones para la HM no quirúrgica según los CDC y la OMS Recomendaciones e indicaciones para la HM quirúrgica según los CDC y la OMS Nº de talleres y profesionales del SCS formados en HM(2006-2009)

Tabla 2 Tabla 3 Tabla 4

Página 21 26-27 27 33

ÍNDICE DE FIGURAS Nº Figura Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figuras 10 y 11 Figura 12 Figura 13

TÍTULO Semmelweis estimulando la higiene de manos en la Sala 1 del Hospital General de Viena Curva de tendencia porcentual de la mortalidad materna en el Hospital General de Viena 1841-1850 Mapa de ciudades con los centros de salud registrados durante la campaña “Save lives: Clean your hands” Prevalencia global de pacientes con IN (1990-2011) Evolución de la localización de las IN (1990-2011) Distribución de las IN controladas por ENVIN Esquema anatómico y clasificación de las ISQ. Diferencias en la incidencia de infección nosocomial en los hospitales con o sin control de infección Áreas espaciales virtuales de asistencia sanitaria Los 5 momentos para la HM Adherencia a la HM en los trabajadores del SCS (años 2006-2007) Adherencia a la HM en los trabajadores del SCS según la categoría profesional (años 2006-2007)

Página 12 12 17 19 20 21 22 24 28 29 32 32

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RESUMEN Las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (IRAS) afectan a miles de personas en el mundo y constituyen un grave problema de Salud Pública. Ocasionan un aumento de la morbimortalidad, de la estancia hospitalaria y altos costes económicos para el sistema sanitario. Pero existe una medida sencilla, económica y efectiva para prevenir y reducirlas: la Higiene de Manos (HM). Pese a la evidencia disponible sobre su costo-efectividad y del nivel de conocimiento por parte del personal sanitario, la adherencia sigue siendo baja: aproximadamente del 40%. Por ello, para ayudar a diferentes países a establecer prioridades para combatirlas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró, en 2005, un programa (“Una atención limpia es una atención segura”) para dirigir la atención y acción al problema que suponen centrándose en el papel que desempeña la HM en su reducción; fue ampliado en 2009 con “Salva vidas: Lávate las manos” destinada a promover esta práctica con “Los 5 momentos para la HM”. España y Cantabria están concienciados con esta causa; por ello, desde su incorporación al programa de la OMS, cuentan con programas de prevención y control de IRAS, así como de formación en HM, destinados a todos los trabajadores del medio sanitario. Palabras clave: Lavado de manos, Infecciones Nosocomiales, Educación en Enfermería, Vigilancia epidemiológica, Control de Infecciones.

ABSTRACT The Healthcare Associated Infections (HCAI) affect thousands of people in the world and they are a serious public health problem. They cause increased morbidity and mortality, hospital stay and high economic costs for health sistem. But there is a simple, economic and effective measure to prevent and reduce them: Hand Hygiene (HH). Despite the available evidence about the cost-effectiveness and the level of knowledge of health personnel, adherence remains low: about 40%. Therefore, to help different countries to set priorities for their control, the World Health Organization (WHO) developed in 2005, a program ("Clean care is safer care") to direct attention and action to the problem them involve focusing on the role of HH in its reduction, it was extended in 2009 with "Save Lives: Clean your hands" to promote the practice with "the 5 Moments for HH". Spain and Cantabria are conscious about this cause, so since they joined the WHO program, they have programs for prevention and control of HCAI and HH training for all workers in the health care environment. Keywords: Hand Disinfection; Cross Infection; Education, Nursing; Epidemiological Surveillance; Infection Control

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INTRODUCCIÓN Actualmente se acude al hospital o cualquier otra institución sanitaria en busca de la recuperación de la salud, de la seguridad que el sistema ofrece, pero contradictoriamente, en él se producen Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (IRAS), también denominadas Infecciones Nosocomiales (IN) que ocasionan un aumento de morbimortalidad, discapacidades de larga duración, prolongación de la estancia hospitalaria y elevados costes sanitarios (1,2). Según la OMS, una IN es “cualquier enfermedad microbiológica o clínicamente reconocible, que afecta al paciente como consecuencia de su ingreso en el hospital o al personal sanitario como consecuencia de su trabajo” (3). Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la IN se define como “toda infección contraída en el hospital, reconocible clínica o microbiológicamente, que afecta al enfermo por el hecho de su ingreso, como resultado de los cuidados que haya recibido durante el periodo de hospitalización o durante el tratamiento ambulatorio, y que no se hallaba presente o en periodo de incubación en el momento de su admisión en el hospital, independientemente de que los síntomas aparezcan o no durante la hospitalización” (4). Las IRAS se producen en todo el mundo y afectan tanto a países desarrollados como a los de escasos recursos. Se estima que, en promedio, un 8,7% de los pacientes hospitalizados contraen una IN; esto es, más de 1,4 millones de personas en el mundo padecen este tipo de complicación (2). En los Estados Unidos de América (EEUU) uno de cada 136 pacientes ingresados contrae una infección; esto es 2 millones de casos al año con 80.000 muertes y entre 4.500 y 5.700 millones de dólares/año. En Inglaterra son 100.000 los casos con 5.000 muertes y 1.000 millones/año (2,5). Según los datos del estudio HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance)(6) se estima que aproximadamente 5 millones de IRAS aparecen anualmente en los hospitales de agudos en Europa, lo que representa, aproximadamente, 25 millones de días extra de estancia hospitalaria y una carga económica entre 13-24 billones de euros. En términos generales, la mortalidad asociada a las IRAS en Europa se estima en un 1%, pero las IRAS contribuyen a la muerte en el 2,7% de los casos. Se puede creer que se necesitan técnicas caras para luchar contra ellas pero nada más lejos de la realidad; hace más de 150 años que se conoce la importancia de las manos del personal sanitario en su transmisión y desde entonces se dispone de medidas para prevenirlas (7). A día de hoy la HM es, indiscutiblemente, la medida universal más eficaz, sencilla y económica para el control de las IN (2-4); tan sólo se necesita un lavabo, jabón o Solución Hidroalcohólica (SH) y toallas de papel desechables próximo al paciente (8). Aunque parece una medida básica y razonable su adherencia sigue constituyendo un problema a escala mundial. En una revisión realizada por Kampf y Kramer sobre 34 artículos publicados entre los años 1981 y 2000, y que los CDC transmitieron, muestran un promedio de Lavado de Manos del 40% con un intervalo de 5%-81% (4,9).

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Más tarde OMS en su publicación del 2009 “WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care; First Global Patient Safety Challeng Clean Care is Safer Care”(3) amplió la búsqueda hasta el año 2008 aunque las variaciones de porcentaje fueron mínimas: rango entre 5% y 89% con una media de 38,7% (3) (véase Anexo nº 1). La Comunidad Autónoma (CCAA) de Cantabria mantiene un porcentaje similar con un 40,5% de adherencia (10). Los datos publicados presentan un elevado rango de variación; esto es debido a los sistemas utilizados en cada estudio como el tamaño de la muestra, el método de observación, el servicio estudiado o la categoría del personal sanitario evaluado. En alguno ni siquiera se incluye información detallada sobre el método utilizado para estudiar la adherencia. Además la mayoría de ellos se centra en la realización de la HM, bien con agua y jabón o con SH, sin tener en cuenta en número de Oportunidades de HM, la aplicación correcta de la técnica o la duración de la misma en función del producto utilizado. Otro dato a tener en cuenta es que los estudios se realizan en periodos de tiempo cortos y no es posible evaluar la efectividad de los programas. Los factores asociados al bajo cumplimiento de la HM coinciden y son identificados en múltiples estudios; otros; sin embargo, sólo en algunos. Se pueden dividir en dos grupos: los obtenidos a través de los estudios observacionales y los referidos por los propios profesionales sanitarios que a continuación se detallan (3): Factores de riesgo de incumplimiento observados:         

Ser ayudante de enfermera o médico (en lugar de enfermera). Trabajar en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Sexo masculino. Trabajar durante la semana (frente al fin de semana). Usar bata/guantes. Lavabos automáticos. Actividades con alto riesgo de transmisión cruzada. Falta de personal o congestión. Frecuente necesidad de la HM por hora de atención a pacientes.

Factores de incumplimiento mencionados por los encuestados:            

Productos para el lavado de manos que causan irritación y sequedad. Lavabos escasos o mal situados. Falta de jabón, papel o toallas. A menudo demasiado ocupado o con poco tiempo. El paciente debe tener prioridad. La HM interfiere en la relación entre el profesional sanitario y el paciente. Bajo riesgo de contraer infecciones contagiadas por los pacientes. Uso de guantes o creencia de que dicho uso hace innecesaria la HM. Desconocimiento de las Directrices y los Protocolos. No pensar en ello, olvidarlo. Ausencia de modelos por parte de sus superiores. Desacuerdo con las recomendaciones. 8

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

Falta de información científica acerca del impacto real de una mejor HM en las tasas de IRAS.

Para que los profesionales sanitarios aumenten la correcta práctica de HM es necesario educar, motivar y monitorizar permanentemente así como proporcionar los recursos necesarios para llevarla a cabo; componentes de la estrategia multimodal de la OMS (11):     

Cambio del sistema: garantizar las infraestructuras necesarias (agua, jabón, toallas y SH). Formación regular sobre la importancia de la HM y los procedimientos adecuados. Evaluación y retroalimentación: seguimiento de lo anterior proporcionando además información sobre los resultados. Recordatorios en el lugar de trabajo sobre la importancia de la HM, las indicaciones y procedimientos para llevarla a cabo. Clima institucional de seguridad: crear un entorno y unas percepciones que sensibilicen sobre las cuestiones de seguridad del paciente y consideren la HM como una gran prioridad.

MOTIVO DE ELECCIÓN En principio el lavado de manos es una medida esencial no sólo en el medio hospitalario sino que, además, la vida diaria no se concibe sin que, en algún momento, nuestras manos pasen por agua y jabón. Como norma general, la población considera importante que las manos estén limpias; sin embargo, creo que en la práctica no se lavan el número de veces suficiente y de la manera más adecuada. No considero oportuno que deban conocer detalles tan específicos como los que un profesional sanitario debiera saber pero sí unas normas generales sobre el tiempo y zonas en las que se deba insistir sobre todo en situaciones en que tengan un contacto directo con otras personas. Por los tres años de prácticas en el hospital, que en este ámbito sucede algo parecido; el profesional sanitario sabe de la existencia de medios adecuados para mantener unas manos limpias, incluso de su importancia para evitar complicaciones asociadas a su atención sanitaria pero en muchas ocasiones argumentan motivos para no llevarlo a cabo. Afortunadamente con las numerosas campañas que desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) en colaboración con el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) y desde la CCAA de Cantabria cada vez más se está tomando conciencia del problema que supone para el sistema sanitario y para la población individualizada. OBJETIVOS Objetivo general  Analizar la importancia de la HM como estrategia en la prevención de las IRAS. Objetivos específicos  Describir las diferentes técnicas de HM identificando los momentos en los que se debe usar cada uno de ellas.  Explicar las IRAS más habituales.

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

Explicar las estrategias formativas llevadas a cabo en la CCAA de Cantabria sobre la HM y el grado de cumplimiento.

DESCRIPCIÓN DE LOS CAPÍTULOS En el capítulo 1 se explicará el origen histórico de la HM como estrategia primordial en el control de las IN así como lo que para la OMS ha supuesto durante los últimos años con el objetivo de comprender su importancia y aplicación en la prevención de la transmisión de microrganismos. En el capítulo 2 se describirá cuáles son las IRAS más habituales, el impacto económico que desencadenan, cuál es su prevalencia en nuestro país y las medidas de control y prevención, entre las que destaca como pilar fundamental la HM; se detallarán las diferentes técnicas de ésta práctica así como el momento en que cada una de ellas debe realizarse. En el capítulo 3 se abordará la estrategia de mejora de la HM que se ha llevado a cabo en Cantabria con el objetivo de prevenir las IRAS promoviendo y aumentando la adherencia de manos entre los profesionales sanitarios del Servicio Cántabro de Salud (SCS). Al final de la monografía, en el apartado Anexos, pueden consultarse todos los documentos e imágenes que sirven de complemento para la comprensión de la misma. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Para elaborar esta monografía se han consultado las bases de datos CUIDEN Plus, PubMed- Medline, JSTOR, ScIELO, Elsevier y Google Académico. Todos los documentos han sido importados al sistema gestor del Refworks. Las Palabras clave utilizadas para realzar la búsqueda fueron las siguientes:  Lavado de manos / Hand Disinfection.  Infección hospitalaria o Infecciones Nosocomiales / Cross Infection.  Educación en Enfermería / Education, Nursing.

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I. HM: COMPROMISO MUNDIAL I.I MARCO HISTÓRICO A principios del s. XIX aún no se conocían los principios científico-epidemiológicos de la transmisión de enfermedades infectocontagiosas (12) y aún menos la importancia de las manos del personal sanitario en dicha transmisión. Han pasado más de 150 años desde que en 1861 Ignaz Semmelweis documentara en su única obra “The etiology, the concept, and the prophylaxis of childbed fever” la importancia de las manos en la transmisión de la sepsis puerperal haciendo un resumen de su experiencia como médico obstetra (7). Cuando en 1846 fue nombrado ayudante del director de la Primera Clínica Obstétrica de Viena (Wien Allgemeines Krakenhaus), el profesor Johann Klein, Semmelweis consultó los archivos y registros del hospital desde su apertura y analizó la mortalidad materna percatándose de la enorme diferencia de ésta entre sus dos salas: entre 1841 y 1846, la primera (habilitada para entrenar a los médicos) alcanzó el 13-17 %, llegando hasta 2050% durante los períodos de epidemia (12-14). Sin embargo, en la segunda sala (formación de parteras) la mortalidad se mantuvo en torno al 3% (13). De hecho, la sepsis puerperal era rara en mujeres que llegaban al hospital después de dar a luz (14). El médico propuso diversas hipótesis como la angustia que causaba el sonido de la campanilla del acólito que acompañaba al sacerdote otorgando la bendición nocturna en las salas, la diferencia del estado social, la mala ventilación, la mala aplicación de fórceps, las demoras del parto o la vergüenza que sentían las mujeres ante los estudiantes (7,14). Semmelweis observó que, en la sala 1, los médicos y estudiantes que atendían a las parturientas tras realizar las autopsias y los estudios de anatomía forense, mantenían un olor desagradable en sus manos a pesar de lavárselas con agua y jabón; así, postuló que existía “materia cadavérica” que trasportaban desde la sala de autopsias (no así por parte de las comadronas quienes no estaban autorizadas para realizar autopsias) (4,13,14). Este hecho lo corroboró cuando su amigo Kolletschka murió con similares síntomas que los de la fiebre puerperal al cortase con un bisturí mientras realizaba una autopsia a una de las parturientas afectadas por la fiebre (7,12,13). Por ello, en 1847, dio orden a estudiantes y médicos, sin excepción, a lavarse y cepillarse las manos y las uñas (véase figura nº1) con una solución clorada al salir de la sala de autopsias, antes de iniciar las revisiones en las salas de parto, incluso entre un reconocimiento y el siguiente demostrándose que esta simple medida disminuía la tasa de mortalidad hasta valores por debajo del 3%, manteniéndose durante años (4,7,12-14).

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Figura 1: Semmelweis estimulando la higiene de manos en la Sala 1 del Hospital General de Viena.

Fuente: Ignaz Semmelweis: una historia heroica, HM (12). Ya existían antecedentes de que medidas preventivas reducían la fiebre puerperal (Alexander Gordon en 1792, Thomas Watson en 1842, Oliver Wendell Holmes en 1843); sin embargo, fueron los resultados observacionales de Semmelweis por los que actualmente se le considera “El Padre del Control de las IN” (4,7,12,14) (véase figura nº 2). Figura 2: Curva de tendencia porcentual de la mortalidad materna en el Hospital General de Viena 1841-1850.

Intervención de Higiene de Manos por Semmelweis

Fuente: Ignaz Semmelweis: una historia heroica, HM (12). Algunos años más tarde, en 1860, Joseph Lister fue nombrado profesor de cirugía en la Universidad de Glasgow (Reino Unido); allí desarrolló sus técnicas de antisepsia. Su primer éxito lo tuvo en 1865 cuando un niño de 11 años había sido atropellado por un carro de caballos y sufrió una fractura en su pierna izquierda; en aquellos tiempos existía una alta tasa de infección por lo que con frecuencia se debía amputar la extremidad; sin embargo, Lister, puso un vendaje humedecido con ácido carbónico y una férula. 12

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La herida curó sin signos de infección. Posteriormente, siguió utilizando esta técnica para el tratamiento de abscesos y amputaciones. Desarrolló un aparato para aplicar el producto en forma de spray. Más tarde no sólo utilizó el desinfectante en heridas quirúrgicas sino para los instrumentos quirúrgicos y las manos del equipo quirúrgico (15). I.II OMS: ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Históricamente queda demostrada cuán importante es la HM en la transmisión de enfermedades infecto-contagiosas durante la prestación de cualquier tipo de asistencia sanitaria. Su tratamiento y la asistencia a los pacientes se complican por su existencia; algunas personas enferman más gravemente que si no se hubieran infectado; unas deben permanecer más tiempo en el centro sanitario, otras quedan discapacitadas y otras mueren. La OMS las considera uno de los mayores problemas de seguridad de los pacientes y a las manos del personal sanitario como el principal vehículo de transmisión de los microorganismos causantes de dichas infecciones (transmisión cruzada) (2,3). Por ello, la 55ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó en el 2002 una resolución en la que solicitaba un mayor fortalecimiento de los sistemas de seguridad y vigilancia e instaba a la OMS a elaborar unas normas y directrices que informaran de los mejores datos científicos y recomendaciones consensuadas para mejorar la HM y así reducir las IRAS en cualquier momento o lugar en el que se atiende a un paciente o grupo de población (2,3) (véase capítulo III, tablas nº 2 y 3). Más de 100 expertos internacionales comenzaron su elaboración en 2004 a partir de las recomendaciones propuestas por los CDC/HIPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) (véase Anexo nº 2), pero no fue hasta 2008 que, tras varias reuniones, se publicó la versión definitiva (2-4). En ese mismo año, la 57ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó y presentó la creación de una alianza internacional: la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente con el principio de “ante todo no dañar” centrándose en varias áreas: el “Reto Mundial por la Seguridad del paciente”, “Pacientes por su propia Seguridad”, “Taxonomía”, ”Investigación”, “Soluciones para la Seguridad del Paciente” y “Notificación y Aprendizaje” (2). El tema elegido para el primer Reto Mundial por la seguridad del paciente 2005-2006 fue el de las IRAS y su prioridad fue la de dirigir la atención y acción internacionales al problema de estas para la seguridad del paciente y el papel que desempeña la HM en su reducción mediante el programa “Clean care is safer care” (“Una atención limpia es una atención segura”) (2,11). La introducción de este proyecto supuso una gran carga de trabajo a nivel mundial para ayudar en todos los países a reducir las IRAS; sin embargo, esta dificultad era superada por los beneficios que podían obtener: elevar la seguridad del paciente, mejorar su salud y la de sus familias e incluso salvar vidas. Los objetivos planteados por el Reto fueron los siguientes (5):  

Sensibilizar del impacto de las IRAS en la seguridad del paciente y fomentar estrategias de prevención. Fortalecer el compromiso de los países de dar prioridad a la reducción de las IN. 13

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

Ensayar la aplicación de las directrices sobre HM junto con otras medidas ya existentes referidas a la limpieza de los productos (seguridad de la sangre), de las prácticas (procedimientos clínicos seguros), de los equipos (seguridad de las inyecciones y las inmunizaciones) y del entorno (agua salubre y saneamiento).

Pero reducir las IN no podía lograrse, únicamente, con la aplicación de este primer Reto propuesto, sino que supuso la intervención conjunta con el resto de áreas de la Alianza (5):   

“Pacientes por la Seguridad de Pacientes”, para incrementar y seguir fomentando la participación de los consumidores, los pacientes y la de sus familias por ejemplo mediante la educación de todos ellos en materia de HM. “Soluciones para la Seguridad del Paciente”, para establecer una visión estandarizada de las indicaciones de aplicación sobre HM en la atención sanitaria. “Investigación en Seguridad del Paciente”, para garantizar que la HM y las IN ocupen un lugar importante en el programa mundial de investigación sobre seguridad del paciente.

Además, hay tres elementos que son especialmente importantes en la mejora de la situación en materia de seguridad de los pacientes (5): 





Los Ministerios de Salud deben liderar y comprometerse en incrementar los recursos, fortalecer las infraestructuras, procesos y sistemas y mantener un vínculo con aquellos organismos participantes (profesionales, pacientes, industria…) para facilitar la aplicación de medidas tan sencillas como la HM. Se debe fortalecer la capacidad de los sistemas sanitarios no sólo para prestar una atención más limpia y segura, sino también para garantizar la provisión continua de determinados productos y equipos. Los pacientes y la población en general deben esforzarse en tener una mayor conciencia y conocimiento sobre su propia salud.

España se incorporó al reto en el año 2005; en cambio, durante el periodo 2005-2008 las acciones del MSSSI para prevenir y minimizar las IN fueron diseñadas y gestionadas básica y únicamente, a nivel regional y local (16). A mediados de 2008 la Agencia de Calidad del SNS se propuso coordinar directamente la campaña de HM para favorecer el consenso en las actuaciones que se realizaban en las CCAA y establecer unos objetivos, acciones e indicadores mínimos a nivel del SNS. Para ello, se creó, a finales de ese mismo año, un equipo coordinador para el programa del SNS del que, actualmente, forman parte representantes de todas las CCAA y de la Agencia de Calidad (16). El 5 de mayo de 2009 la OMS lanzó una ampliación del programa: “Save Lives: Clean your Hands” (“Salva vidas: Lávate las manos”) destinada a promover la HM como centro de interés en la atención sanitaria a escala mundial, nacional, regional y local y haciendo hincapié en el uso del modelo de “Los 5 momentos para la HM”, fundamentales para proteger al paciente, al personal sanitario y su entorno (11).

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El objetivo, concienciar sobre la necesidad de que el personal sanitario progrese y sostenga las prácticas de HM en el momento preciso y de la forma adecuada para colaborar en la reducción de la transmisión de infecciones potencialmente mortales en los centros de atención sanitaria. La OMS, además de las directrices sobre la HM (3), elaboró en 2009 una Guía de Aplicación que proporcionara información sobre las herramientas suministradas para ayudar a los profesionales a establecer y mantener buenas prácticas de HM actuando sobre los cinco componentes de la estrategia multimodal (11):     

Cambio del sistema: garantizar las infraestructuras necesarias (agua, jabón, toallas y SH). Formación regular sobre la importancia de la HM y los procedimientos adecuados. Evaluación y retroalimentación: seguimiento de lo anterior proporcionando además información sobre los resultados. Recordatorios en el lugar de trabajo sobre la importancia de la HM, las indicaciones y procedimientos para llevarla a cabo. Clima institucional de seguridad: crear un entorno y unas percepciones que sensibilicen sobre las cuestiones de seguridad del paciente y consideren la HM como una gran prioridad.

A. HERRAMIENTAS PARA EL CAMBIO DEL SISTEMA     

Encuesta sobre la infraestructura de las salas para recopilar datos sobre ello y los recursos existentes. Planificación y determinación de costes del PBA (Preparado de Base Alcohólica) para ayudar a la gerencia en la programación del suministro en el punto de atención sanitaria. Formulaciones del PBA en una guía que sea utilizada por las farmacias para su preparación en aquellos centros en que los recursos económicos no les permitan adquirirlas en el mercado. Encuesta sobre el consumo de jabón/PBA que permita un seguimiento de su uso. Protocolo para evaluar la tolerabilidad y aceptabilidad del PBA que incluya un cuestionario para la evaluación subjetiva de las prácticas de HM, del propio producto y del estado de la piel y una escala para la evaluación objetiva del estado de la piel tras su utilización.

B. HERRAMIENTAS PARA LA FORMACIÓN       

Diapositivas y películas para sesiones de formación de formadores, observadores y profesionales sanitarios. Manual técnico que presente la importancia de las IRAS y que explique los procedimientos adecuados para el lavado y fricción de manos así como el momento en que debe realizarse. Folleto sobre el porqué, cómo y dónde de la HM. Documento con preguntas y respuestas planteadas frecuentemente. Publicaciones científicas. Folleto informativo sobre el uso adecuado de guantes respecto a “Los 5 momentos para la HM”. Posibilidad de aumentar actividades adicionales por parte de los centros.

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C. HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN Y RETROALIMENTACIÓN   

Formulario de observación y otro para el cálculo de cumplimiento. Estudio mediante formulario a profesionales sanitarios y directivos sobre la percepción acerca de las IRAS y la importancia de la HM como medida preventiva. Cuestionario para evaluar el grado de conocimiento real sobre la transmisión a través de las manos y la propia HM.

D. HERRAMIENTAS PARA LOS RECORDATORIOS EN EL LUGAR DE TRABAJO    

Póster de “Los 5 momentos para la HM”. Póster sobre cómo realizar el lavado y fricción de manos. Folleto de bolsillo sobre cuándo y cómo de la HM. Salvapantallas para el ordenador.

E. HERRAMIENTAS PARA EL CLIMA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD    

Modelo de carta para ayudar al coordinador del programa a establecer un diálogo con los responsables en la toma de decisiones con respecto a la inversión. Modelo de carta para comunicar las iniciativas de mejora de HM, explicar quién y dónde se quieren adoptar. Orientaciones sobre cómo involucrar a los pacientes y sus organizaciones y desarrollo de un programa de formación para sensibilizarlos respecto a la mejora de HM. Posibilidad de aumentar actividades adicionales por parte de los centros.

Desde entonces se ha establecido el 5 de mayo como Día Mundial de la HM; el día 5 representa los 5 dedos de una mano, el mes 5 los 5 dedos de la otra. En 2009 se adhirieron a la campaña un total de 5.000 hospitales y centros de salud de 127 países; a 1 de mayo de 2013 esta cifra alcanza los 15.782 hospitales y centros de salud de 168 países (17). Europa cuanta con 5.350 centros adscritos (17). Para la Unión Europea, la seguridad de los pacientes ocupa un lugar destacado entre sus prioridades que exige una cooperación y coordinación entre sus países con otras organizaciones internacionales para mejorar la asistencia prestada, independientemente de que se reciba el tratamiento en un país u otro (18). Para ello, es imprescindible aplicar políticas y programas eficaces y continuados en toda Europa e intercambiar información para conseguir un incremento del nivel de protección de la salud. Así, en 2005, mismo año en que la OMS lanzara su primer reto mundial, el Grupo de Reflexión de Alto Nivel sobre Servicios de Salud y Atención Médica creó un grupo de trabajo a través del cual la Comisión Europea da apoyo a las actividades de los 27 Estados miembros en este campo y en el que participan, además de la OMS con su Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, el Consejo Europeo, la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) y las asociaciones europeas de pacientes, personal médico, enfermería, farmacia, dentistas y hospitales.

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Higiene de manos: estrategia imprescindible en el control de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria

La Dirección General de Sanidad y Consumo de la Comisión Europea (DG-SANCO) trabaja desde el año 2002 en el campo de la salud y la protección de los consumidores para hacer más saludable y segura la vida de los ciudadanos europeos. Desde 2008 cuentan con un programa de Salud Pública que se centra en tres áreas: mejorar la seguridad sanitaria de los ciudadanos, promover la salud para aumentar la prosperidad y la solidaridad, y generar y difundir conocimientos sobre la salud. España ocupa el tercer lugar a nivel europeo con 572 centros inscritos tras Francia con 2.629 y Alemania con 698 (véase figura nº 3) (17). Figura 3: Mapa de ciudades con los centros de salud registrados durante la campaña “Save lives: Clean your hands”.

Fuente: OMS (17).

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II. IRAS Y SU PREVENCIÓN: HM Clásicamente, a las infecciones contraídas en una institución sanitaria, se les ha denominado IN o Infección Intrahospitalaria (IIH); sin embargo, actualmente la atención hospitalaria está relacionada con los cuidados ambulatorios, la hospitalización a domicilio, los centros sociosanitarios y de larga estancia e incluso con las instituciones geriátricas. En todos estos ámbitos se produce un tipo de infección que se parece más a la nosocomial que a la comunitaria; de ahí que se hable de IRAS englobando los dos grupos de infecciones (15,16). En la presente monografía se utilizan indistintamente ambos conceptos. Según la OMS, una IN es “cualquier enfermedad microbiológica o clínicamente reconocible, que afecta al paciente como consecuencia de su ingreso en el hospital o al personal sanitario como consecuencia de su trabajo” (3). Según los CDC, la IN se define como “toda infección contraída en el hospital, reconocible clínica o microbiológicamente, que afecta al enfermo por el hecho de su ingreso, como resultado de los cuidados que haya recibido durante el periodo de hospitalización o durante el tratamiento ambulatorio, y que no se hallaba presente o en periodo de incubación en el momento de su admisión en el hospital, independientemente de que los síntomas aparezcan o no durante la hospitalización” (4). II.I PREVALENCIA Las IRAS se producen en todo el mundo y afectan tanto a los países desarrollados como a los de escasos recursos. Estas infecciones en el entorno sanitario se encuentran entre las principales causas de muerte y de incremento de la morbilidad en pacientes hospitalizados de todas las edades y sobre todo en los individuos más vulnerables como consecuencia de la reducción de su inmunidad, de enfermedades subyacentes, de la presencia de microorganismos multirresistentes (MMR), del uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento/ profilaxis o del avance de la medicina moderna que permite que pacientes más graves sobrevivan mayor tiempo, entre otros (2,19-21). Ocasionan problemas más graves, discapacidades de larga duración y hospitalizaciones más prolongadas además de un elevado coste para el sistema sanitario y consumen recursos (1,2) que podrían destinarse a medidas preventivas. Una encuesta de prevalencia realizada por la OMS en 55 hospitales de 14 países representantes de cuatro regiones (Asia Sudoriental, Europa, Mediterráneo Oriental y Pacífico Occidental) reveló que un promedio de 8,7% de pacientes adquieren una infección durante su ingreso. Ello supone que en el mundo, en cualquier momento, 1,4 millones de personas padecen complicaciones infecciosas relacionadas con la prestación sanitaria (2). En los países desarrollados, entre el 5% y el 10% de los pacientes hospitalizados en centros para enfermedades agudas contraen una IN (2,22,23); en los países en desarrollo el riesgo es de 2 a 20 veces mayor (23). En el mundo al menos un 25 % de los pacientes críticos hospitalizados contraen IN incluso en unidades con muchos recursos; en los países en vías de desarrollo esta proporción puede duplicarse (2).

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Puesto que la IN es una complicación de la asistencia sanitaria podemos encajarla en el concepto de Evento Adverso (EA) (“todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la historia clínica que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o exitus, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente”) (24). Se trata de uno de los sucesos más observados en los estudios como Harvard Medical Practice Study (HMPS, EEUU) (25) o el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la hospitalización (ENEAS, España). En este último, las IN representan un 25,3% del total de EA, tras los errores de medicación (37,4%) de los que un 42,8% podían haberse evitado (24). A nivel mundial se estima en, aproximadamente, un 40%, o incluso más en los países desarrollados (2). En España desde el año 1990 se viene desarrollando anualmente el proyecto EPINE (Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España) promovido por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) (26,27). Se trata de un sistema de vigilancia de las IN que permite comparar los resultados con los de las CCAA y para el conjunto de hospitales participantes siguiendo un protocolo propio que, desde el año 2012, pasó a adaptarse a un protocolo de consenso europeo: EPPS (European Point Prevalence Survey) elaborado por el ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control). Según el último informe de 2011, en el año 1990 la prevalencia de pacientes con IN fue de 8,5%; en los últimos tres años la cifra ha ido descendiendo hasta registrarse, en 2011, un 6,3%, porcentaje más bajo en los 22 años en que se lleva realizando el estudio (véase figura nº 4). Figura 4: Prevalencia global de pacientes con IN (1990-2011).

PREVALENCIA GLOBAL DE PACIENTES CON IN 9 8,5

PREVALENCIA %

8 7

7,8

7,3 7,1 7,2 7,2 6,9 6,9 6,7 6,9 6,9 6,7 6,7 6,9 6,8 7 6,5 6,5

7 6,8 6,7

6,3

6 5 4 3 2 1 0

AÑOS Fuente: Informe EPINE (27).

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II.II IRAS MÁS HABITUALES Aunque durante los primeros años del estudio la clasificación más frecuente por localizaciones era Infecciones del Tracto Urinario (ITU), Infecciones de la Herida Quirúrgica (IHQ), Infecciones Respiratorias (IR) y Bacteriemias, con unos porcentajes dispares (27,7%, 22,7%, 15,4% y 10,6%) a partir del año 2001 y hasta la actualidad esto ha dado un giro situándose, en términos globales, las IR por encima de ITU, seguido de IHQ con porcentajes similares (22,2%, 20,6% y 19,4%) y por último las Bacteriemias con un 13,7% (véanse figura nº 5 y Anexo nº 3). Estas cuatro localizaciones de IN constituyen aproximadamente el 80% del total de IRAS. Figura 5: Evolución de la localización de las IN (1990-2011).

Fuente: Informe EPINE 2011 (27). Generalmente, se producen por factores de riesgo extrínsecos que incluyen tanto maniobras diagnóstico-terapéuticas a las que se somete a los pacientes (Ventilación mecánica (VM), procedimiento quirúrgico, cateterismo urinario y vascular) como el medio ambiente que los rodea. Sin embargo; existen otros factores de riesgo intrínsecos como la edad, enfermedades de base o cronificadas, etc.; es decir, todas a que desencadenan un deterioro del sistema inmunitario (1,28). Los porcentajes de prevalencia varían en función del tipo de hospital siendo más elevadas en los de mayor tamaño; en cuanto a servicios, las UCI alcanzan cifras en torno al 30% mientras que en las áreas de Pediatría y Ginecología-Obstetricia no superan el 4% (27). El ENVIN-HELICS (29) es un Estudio Nacional de Vigilancia de las IN, principalmente de las asociadas a dispositivos (neumonía, infección urinaria y bacteriemia) en servicios de medicina intensiva elaborado por un grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias) (véase figura nº 6). En la última memoria, los autores informan de una nueva clasificación de las bacteriemias: primarias (incluyen las de origen desconocido y las asociadas a 20

Higiene de manos: estrategia imprescindible en el control de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria

catéteres vasculares) y secundarias a otros focos de infección (infecciones respiratorias, abdominales, urinarias, del SNC, de partes blandas y otros). Globalmente los pacientes que han adquirido alguna infección en UCI, han descendido paulatinamente desde el 15,51% en 2009, 11,30% en 2010, 10,98% en 2011 a 10,24% en 2012. Analizando sólo las infecciones asociadas a dispositivos controladas por el estudio, en éste último año tan sólo el 6,16% de pacientes ingresados sufrieron una infección (29) (véase tabla nº 1). Tabla 1: IN por localizaciones adquiridas en UCI. Localización de la infección

N

%

Neumonía relacionada con VM

566

33,53

Infección urinaria relacionada con sonda uretral

515

30,51

Bacteriemia de origen desconocido

161

9,54

Bacteriemia secundaria a infección de catéter

170

10,07

Bacteriemia secundaria a infección de otro foco

276

16,35

TOTAL

1.688

Pacientes con al menos una IN

1.202

6,16

Pacientes sin ningún tipo de infección ENVIN

18.319

93,84

Fuente: Informe ENVIN 2012 (29). Los resultados de los porcentajes de incidencia, por localizaciones, de las principales IN estudiadas y controladas, y publicados por el ENVIN pueden verse en la figura nº 6 (29). Figura 6: Distribución de las IN controladas por ENVIN.

Fuente: Informe ENVIN 2012 (29). 21

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A. INFECCIONES RESPIRATORIAS La neumonía nosocomial es la IN más frecuentes en los últimos años (en 2011, la prevalencia global en España fue de 22,2%) (27). Incluye neumonías en pacientes no ventilados, en pacientes ventilados (NAVM) y traqueobronquitis. De ellas la NAVM es la que presenta mayor incidencia y morbimortalidad; está estrechamente relacionada con la presencia de tubo endotraqueal (TET) ya que la intubación es un proceso agresivo que lesiona la mucosa traqueal y proporciona el medio de cultivo apropiado para la colonización de microorganismos (30). En tasas de incidencia el número de neumonías por cada 1.000 días de VM en UCIs fue de 7,27 (7,27%), porcentaje menor respecto a años anteriores gracias al proyecto “Neumonía Zero” desarrollado a nivel nacional y en el que participó la CCAA de Cantabria. La tasa de mortalidad puede superar el 50% (29). B. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Es la segunda IN más frecuente en nuestro país; en el último informe EPINE 2011 representan un 20,6%. La mayor parte de ellas están relacionadas directamente con la presencia de sonda urinaria: un 19,35% de los pacientes ingresados en un centro sanitario son portadores de ellas, porcentaje que aumenta a un 72,54% en las UCI. En tasas de incidencia, por cada 1.000 días de sondaje en UCIs se producen 3,94 infecciones (27,29). C. INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ) Representan un 19,4% del total de IN en España. Es la más frecuente de entre los pacientes quirúrgicos (27). Ocurren en los 30 días siguientes a la Intervención Quirúrgica (IQ) o en el plazo de 1 año si se dejó un implante. Se clasifican en infecciones superficiales de la herida (las que afectan a la piel y tejido subcutáneo), incisiones profundas (afectan al músculo) y las de órgano/espacio (31) (véase la figura nº 7). Figura 7: Esquema anatómico y clasificación de las IHQ.

Fuente: CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections (31).

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D. BACTERIEMIAS Representan el porcentaje más bajo de prevalencia de INs en España (13,7%) (27); específicamente, en las UCI representan porcentajes similares: 19,61% para las primarias y 16,35% para las secundarias, datos muy positivos dos años después del programa “Bacteriemia Zero” desarrollado a nivel nacional y en el que participó la CCAA de Cantabria (29). Se han comunicado mortalidades tan altas como el 70% hasta mortalidades atribuibles de tan sólo 2,4% (28); en las UCI las cifran alcanzan aproximadamente el 35% para las bacteriemias primarias; respecto a las secundarias este porcentaje aumenta hasta alcanzar el 50% de muerte por esta causa (29). Ello es debido al elevado número de pacientes a los que se les canaliza un acceso venoso: según datos del EPINE, el 66,1% de los pacientes ingresados en un centro sanitario son portadores de un catéter periférico y el 8,14% de uno central; en UCI el porcentaje de este último alcanza el 64,14% (27,29). En tasas de incidencia se producen, en UCIs, 1,7 infecciones por cada 1.000 días de catéter (29). II.III MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL La vigilancia epidemiológica, entendida como la recopilación de información para emprender una acción, es la base de los programas de control de infección; es un proceso activo de recogida de datos, análisis, interpretación de los mismos y posterior diseminación de resultados que afectan a un problema de salud, con el objetivo de reducir la morbimortalidad que supone y mejorar la salud (29). Lo ideal sería la erradicación de las IRAS pero es inevitable el riesgo a cualquier procedimiento invasivo realizado durante la hospitalización, sobre todo, de pacientes frágiles. No obstante, sí es posible su eliminación, entendida como la reducción máxima del número de infecciones, mediante estos programas de control (23,32) basados en “paquetes de intervenciones” (bundles), eficaces para reducir las tasas e incidencia y que, además, son costo-efectivos (28). Incluyen desde medidas generales como las de precaución estándar (HM, uso de guantes, mascarillas y batas) y las basadas en el mecanismo de transmisión (aislamientos respiratorios, de contacto y por gotas) hasta medidas específicas para cada tipo de IRAS (28). Todas ellas etiquetadas según el nivel de evidencia en que se sustentan siguiendo la clasificación de los CDC/HIPAC (28) (véase Anexo nº 2). Se ha estimado que la aplicación de los programas de prevención de las IN puede evitar alrededor del 65% de las bacteriemias e ITUs y el 55% de las neumonías y de las IHQ, ahorrando miles de vidas y millones de euros (32). Los CDC iniciaron el SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), desarrollado durante los años 1970-1975 en EEUU, que pretendía evaluar el grado de implantación de los programas de control de infección en los hospitales y establecer si dichos programas conducían a una reducción de las tasas de infección en aquellos centros con un mayor grado de implantación (33).

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Demostró una reducción global del 32% de las IRAS en aquellos servicios que contaban con programas activos de control de la IN, porcentaje que llegó a un 35% en bacteriemias e IHQ (33) (véase figura nº 8). Figura 8: Diferencias en la incidencia de infección nosocomial en los hospitales con o sin control de infección.

Fuente: Estudio SENIC (33). A. HIGIENE DE MANOS Una HM se refiere a cualquier medida adoptada para la limpieza de manos (eliminación de suciedad, materia orgánica y/o microorganismos mediante una acción física o mecánica). Podrá ser (3,23,34,35): 1. Lavado higiénico Con agua y un jabón corriente para eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de las manos. 2. Lavado antiséptico  

Con agua y un jabón que contenga algún antiséptico para eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y parte de la residente de las manos, consiguiendo además cierta actividad microbiana Mediante aplicación de un antiséptico que contenga alcohol (PBA) y que elimine la flora transitoria y parte de la residente.

3. Lavado quirúrgico Con agua y un jabón antiséptico o mediante la aplicación de un PBA previo a un procedimiento invasivo que requiere un alto grado de asepsia y efecto residual. Usando la técnica y el producto adecuado las manos quedan libres de contaminación potencialmente nociva y seguras para la atención del paciente (23).

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Para entender cuán importante es la HM en la transmisión de IN es necesario conocer que en nuestras manos habita una variada flora bacteriana (3,34,35): La Flora Transitoria coloniza las capas superficiales de la piel; no suele multiplicarse pero en ocasiones sobreviven y multiplican de forma esporádica. A menudo son microrganismos adquiridos por el personal sanitario durante el contacto directo con los pacientes o con superficies contaminadas adyacentes a estos y son los más frecuentemente asociados a las IN; sin embargo, son fácilmente eliminados mediante HM. La Flora Residente habita de forma habitual en las capas profundas de la piel y es muy difícil de eliminar con la HM. Hay que tener en cuenta que las manos presentan zonas donde tiende a acumularse la suciedad: muñecas, uñas, pulgares, espacios interdigitales, etc. Por ello, es importante el empleo de una técnica sistemática que consiga una limpieza completa y uniforme de todas las zonas. A1. TÉCNICAS DE HM Principalmente existen dos técnicas de HM según los productos utilizados (23,34):  Lavado de manos con agua y jabón (corriente o antiséptico). Duración del procedimiento: 40-60 segundos (véase Anexo nº 4).  Utilizar agua tibia y jabón durante al menos 15 segundos.  Prestar especial atención a los pliegues interdigitales y al contorno de las uñas.  Realizar un secado posterior con toalla desechable.  Cerrar el grifo con la misma toalla (nunca directamente con las manos).  Utilizar, si se desea, esa misma toalla, tras cerrar el grifo, para la apertura de la puerta del local donde nos lavemos las manos.  Fricción de manos con PBA. Duración del procedimiento: 20-30 segundos (véase Anexo nº 5).  Aplicar 3 ml de solución, mediante el dosificador, sobre la palma de la mano.  Humedecer bien las manos con la solución, friccionando una contra otra.  Prestar especial atención a los pliegues interdigitales y al contorno de las uñas.  No secar las manos después de la aplicación de la SH, dejar que ésta se evapore por sí misma.  Tras la frotación con SH no es necesario y no se recomienda lavarse con agua y jabón porque puede producir dermatitis. Sin embargo, ciertos fabricantes recomiendan lavárselas con agua y jabón después de usar 5-10 veces el gel. Para la antisepsia quirúrgica se podrá utilizar, indistintamente, jabón antiséptico (véase Anexo nº 6) o PBA (véase Anexo nº 7); para esta última proceder, previamente, a un LM higiénico (34,35). Se recomienda que el primer lavado del día sea con agua y jabón antiséptico, pudiéndose emplear en las sucesivas intervenciones tanto el jabón antiséptico como el PBA (35). Sin embargo, en breves intervalos entre intervenciones, si no ha habido contaminación ni se han retirado los guantes estériles para realizar cualquier actividad, basta con una dosis de recuerdo de PBA de menor duración, que viene indicada por cada fabricante (35).

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Higiene de manos: estrategia imprescindible en el control de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria

Las dosis de PBA se van aplicando en tiempos y para distintas zonas (34,35). El tiempo del procedimiento será mayor en ambos casos (de 2 a 5 minutos, según el fabricante del producto) (23). A2. RECOMENDACIONES E INDICACIONES DE HM La mayoría de las guías elaboradas por distintos hospitales están basadas en las indicaciones propuestas por el CDC (4) y por la OMS (3) (basadas en las del CDC). En las tabla 2 y 3 se muestran las principales indicaciones de HM según la OMS y los CDC. Tabla 2: Recomendaciones e indicaciones para la HM no quirúrgica. INDICACIONES CDC Categoría Manos visiblemente sucias o contaminadas con material proteico, contacto con sangre fluidos corporales Manos no visiblemente sucias Antes del contacto con el paciente Antes de utilizar guantes estériles para la inserción de un catéter intravascular Antes de la inserción de dispositivos Después del contacto con piel intacta Después del contacto con fluidos corporales, mucosas, piel no intacta y cuidado de heridas Desplazamiento de un una zona contaminada del paciente a una zona limpia Después del contacto con objetos inanimados del entorno del paciente Después de la retirada de guantes Después de ir al baño Antes de comer Cuando haya sospechas fundadas o pruebas de exposición a organismos con capacidad de esporular

Tipo de HM

IA

LM

OMS

Categoría

IB

IB

IB

IB

IB

IB

IB

IB

IB

IA

IA

II

IB

II

IB

IB

IB

NE

LM

Preferentemente SH o LM

LM o SH

IB IB

Tipo de HM

LM LM

II II

LM LM

IB

LM

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Higiene de manos: estrategia imprescindible en el control de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria Antes de preparación de LM comida o medicación NE IB o SH parenteral Sospecha de exposición a II LM NE Bacillus anthracis LM: lavado de manos con agua y jabón con o in componente antimicrobiano; SH: solución hidroalcohólica; NE: no especificado

Fuente: los CDC y la OMS (3,4). Tabla 3: Recomendaciones e indicaciones para la HM quirúrgica. INDICACIONES

Si las manos están visiblemente sucias, lavarlas con un jabón común antes de proceder a la antisepsia quirúrgica. Con un limpiauñas, bajo el grifo abierto, eliminar la suciedad que se encuentre debajo de ellas. Quitarse anillos, relojes y pulseras antes de iniciar la antisepsia preoperatoria. Lavar las manos con jabón antimicrobiano o PBA, preferentemente con insistencia, antes de ponerse los guantes estériles.

OMS

II

IB

Lavarse las manos y antebrazos durante el tiempo recomendado por el fabricante (2 a 5 minutos). No es necesario prolongarlo.

IB

Aplicar el PBA únicamente con en las manos secas.

IB

No combinar sucesivamente la antisepsia por lavado y por fricción con PBA.

II

Aplicar una cantidad suficiente de PBA para mantener manos y antebrazos humedecidos durante todo el procedimiento.

IB

Tras aplicar el PBA dejar que las manos y antebrazos se sequen por completo antes de ponerse los guantes estériles.

IB

Fuente: los CDC y la OMS (4,23). Realizar una HM no es simplemente una opción o solamente una cuestión de sentido común; durante todo proceso asistencial debe haber unas indicaciones que están justificadas por el riesgo de transmisión de gérmenes. Por ello, para disminuir las diferencias en la comprensión y aplicación de las indicaciones de HM por parte de todos los profesionales sanitarios, es necesario e importante que sean comprensibles de manera universal, para que así, en el momento de evaluar la técnica, los observadores posean una visión clara de cuáles son las indicadas (23). A3. LOS 5 MOMENTOS PARA LA HM En 2009, el programa de la OMS para la seguridad del paciente creado en 2005 fue ampliado bajo el lema “Save lives: Clean your hands” (“Salva vidas: lávate las manos”) para promover la HM a nivel mundial, regional, nacional y local haciendo hincapié en el uso de “Los 5 momentos para la HM” con el objetivo de proteger al paciente, al 27

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profesional sanitario y al entorno del desarrollo de microorganismos y, así, reducir las IRAS (3,11,23). Considerando a una solo paciente, el entorno en que se realiza la asistencia puede dividirse en dos áreas geográficas virtuales en relación con el paciente (3,23) (véase figura nº 9): Figura 9: Áreas espaciales virtuales de asistencia sanitaria.

Fuente: OMS (3,23). 

La zona del paciente

La zona del paciente es el espacio en el que se encuentra el paciente y su entorno inmediato. Incluye al paciente y todas las superficies inanimadas que toca o que se encuentran en contacto físico directo con él (barandillas de la cama, mesita de noche, ropa de cama, tubos de infusión…). 

El área asistencial

El área asistencial hace referencia a las superficies del espacio donde se desarrolla la asistencia fuera de la zona del paciente, es decir, otros pacientes y sus respectivas zonas así como un entorno asistencial más amplio.

MOMENTO 1: ANTES DEL CONTACTO CON EL PACIENTE ¿Cuándo? Antes de tocar al paciente, al acercarse a él. ¿Por qué? Para prevenir la transmisión de gérmenes desde el área asistencial al paciente a través de las manos de los profesionales sanitarios.

MOMENTO 2: ANTES DE UN PROCEDIMIENTO LIMPIO/ASÉPTICO ¿Cuándo? Inmediatamente antes de acceder a un punto crítico con riesgo infeccioso para el paciente. ¿Por qué? Para impedir la transmisión de gérmenes por inoculación desde el área asistencial al paciente, así como de un punto del cuerpo a otro del mismo paciente. 28

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MOMENTO 3: DESPUÉS DEL RIESGO DE EXPOSICIÓN A FLUIDOS CORPORALES ¿Cuándo? Inmediatamente después de la exposición a fluidos corporales y después de quitarse los guantes. ¿Por qué? Para proteger al profesional sanitario de la colonización o infección por los gérmenes del paciente y al entorno sanitario de la contaminación y la subsiguiente propagación.

MOMENTO 4: DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL PACIENTE ¿Cuándo? Al alejarse del paciente, después de haberlo tocado. ¿Por qué? Para proteger al profesional sanitario de la colonización o infección por los gérmenes del paciente y al entorno sanitario de la contaminación y la subsiguiente propagación.

MOMENTO 5: DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL ENTORNO DEL PACIENTE ¿Cuándo? Después de tocar cualquier objeto o mueble del entorno del paciente, sin haber tocado a éste. ¿Por qué? Para proteger al profesional sanitario de la colonización por los gérmenes del paciente que pudieran estar presentes en las superficies/objetos del entorno inmediato y para proteger al entorno sanitario de la contaminación y la subsiguiente propagación. El modelo es válido para cualquier ámbito asistencial: hospital, centros de salud, residencias, centros de media-larga estancia, etc. De ahí que la OMS proponga dos imágenes de los 5 momentos, paciente encamado o sentado (véanse figuras nº 10 y 11), reflejando la posibilidad de que el paciente esté ingresado o atendido de forma ambulatoria (23). Figuras 10 y 11: Los 5 momentos para la HM.

Fuente: OMS (3,11,23).

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III. ESTRATEGIA DE HM EN CANTABRIA III.I PRINCIPIOS DEL PROYECTO En el año 2005 la OMS lanzó su primer reto mundial para la seguridad del paciente “Una atención limpia es una atención más segura” (2,11); a finales de ese mismo año, la Subdirección de Desarrollo y Calidad Asistencial del SCS impulsa un Proyecto de Seguridad Clínica que incluye entre sus objetivos la implantación de prácticas clínicas seguras, entre ellas, la HM con la creación, en primera instancia, de un grupo de mejora integrado por profesionales de las distintas gerencias del SCS (10). Así, comienza la Estrategia de Mejora de la HM en Cantabria, con una duración de 5 años, con el objetivo de prevenir las IN promoviendo y aumentando la adherencia a la HM entre los profesionales sanitarios (véase Anexo nº 8). Se plantean, además, conocer el grado de adhesión previo a la implantación del proyecto, identificar los factores facilitadores asociados a la práctica y las barreras percibidas reduciéndolas potenciando el uso de SH. Pretenden sensibilizar y formar a los profesionales sanitarios y determinar si el proyecto ha resultado efectivo (10,36). En febrero de 2006 tuvo lugar una jornada de presentación del proyecto a Mandos Intermedios y Equipos Directivos de las Gerencias y en los dos siguientes meses se desarrollaron los estudios de análisis de la situación que los profesionales del SCS tenían previa a la implantación de las medidas (10,36):  Estudio transversal mediante una encueta autocumplimentada y adaptada a las actividades propias de cada categoría (médicos, enfermeros, auxiliares de enfermería, técnicos, celadores y fisioterapeutas) en Atención Primaria (AP) (38 zonas básicas de salud y 061) y Especializada (3 gerencias) que diera a conocer el cumplimiento percibido en distintas situaciones y ámbitos asistenciales y en el que identificaran las barreras y agentes facilitadores de la HM. Las tasas de respuesta fueron de 20% y 16,8% en AP y Especializada respectivamente. En conjunto, se observó una mayor adhesión tras el contacto con fluidos biológicos (98,6%) seguido de tras la realización de una maniobra invasiva (96,5%), tras realizar una cura (95,8%), tras el contacto con objetos con fluidos biológicos (95,5%), después de ir al baño o al finalizar la jornada de trabajo (95,1%). La mayor adherencia se obtuvo en aquellas actividades consideradas de alto riesgo (70,3%) frente a las de medio y bajo riesgo (11,15% y 16,56%); sin embargo, globalmente, el grado de adherencia apenas alcanzó el 32,7%. Como principales barreras de HM identificaron principalmente el efecto irritante tanto del jabón como de las SH, además de la carga excesiva de trabajo. Como agentes favorecedores destacaron la percepción de que la HM protege a los pacientes frente al profesional sanitario y que evita infecciones en el hospital.  Estudio observacional en unidades asistenciales abiertas (UCI, unidad de diálisis, urgencias, etc.) mediante un cuestionario que recogía un listado de situaciones asistenciales en las que estaba indicada la HM.

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De nuevo se observó una mayor adhesión en las situaciones de alto riesgo (47,3%) seguidas de las de bajo y medio riesgo (39,7% y 38,9%) obteniendo una adherencia global del 40,5%. Tras la recogida de datos, a finales del mismo año, comenzó el programa de formación (hasta finales de 2007). Para ello, se organizó un taller de formación de formadores con información teórico-práctica, en el que además, se les adiestró en técnicas de comunicación y se les entregó el material docente (10,36,37). Se elaboró y difundió material didáctico como trípticos y carteles sobre la HM con SH además de una Guía de HM (véase Anexo nº 9). El personal formado (en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) supervisores de enfermería de diferentes unidades asistenciales, en Sierrallana 2 médicos y dos enfermeros del Servicio de Medicina Preventiva (SMP)) comenzó con los talleres teórico-prácticos de formación en HM en todas la gerencias del SCS (3 hospitales, 2 de AP y el 061). En aproximadamente 120 minutos exponían una presentación teórica mediante del programa de Microsoft Office Power Point sobre la mejor evidencia científica de la HM en la prevención de IRAS así como las recomendaciones, productos y técnicas para cada momento. A continuación las 3 prácticas (10,36,37) (véase Anexo nº 10):   

Contaminación artificial de las manos con una sustancia fluorescente con un posterior lavado de manos sin la técnica correcta y visualización con luz ultravioleta de las zonas con restos de contaminación. Toma de improntas antes y después del lavado de manos con agua y jabón cosmético. Toma de improntas antes y después del lavado de manos con SH.

Según las consultas realizadas a los SMP del HUMV y Sierrallana, antes y después de la impartición de los talleres, en todas las gerencias, se les pasó un test no sólo para evaluar el grado de conocimientos adquiridos con el taller sino también al docente. Se dispuso de dispensadores de PBA en todas las unidades como objetivo de los contratos de gestión de todas las gerencias. Ya en 2007, tras la puesta en marcha del programa en el que se formó a 1.457 trabajadores, se decidió realizar, de nuevo, el estudio observacional para comprobar si el proyecto había resultado efectivo o no (10,36):   

La adhesión global a la HM mejoró del 40,5% al 46,2% (véase figura nº 12). La adhesión aumentó en las situaciones de alto riesgo (de 47,3% a 56,8%) y de medio (de 38,9% a 47,8%); no así en las de bajo riesgo (de 39,7% a 35,6 %). En cuanto a categorías profesionales, los enfermeros aumentaron, considerablemente, su grado de adhesión (si bien es cierto que fue el grupo más numeroso al que se formó) y se mantienen por encima del resto de profesionales incluidos (enfermeros: de 45,5% a 54,4%; médicos: de 30,8% a 29,7%: auxiliares: de 37,3% a 43% y otros: de 14% a 8,3%) (véase figura nº 13).

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Figura 12: Adherencia a la HM en los trabajadores del SCS (años 2006-2007).

Fuente: SCS (10,36). Figura 13: Adherencia a la HM en los trabajadores del SCS según la categoría profesional (años 2006-2007).

Fuente: SCS (10,36). Vistos los resultados positivos del efecto de la formación en HM en que los profesionales que la reciben de manera específica aumentan su grado de adhesión, llegaron a la conclusión de que se debía seguir con esta estrategia de formación y de sensibilización. Por ello, durante 2008-2009, desde las Unidades Docentes y SMP, según las consultas realizadas a dichos servicios, siguieron impartiéndose los talleres teórico-prácticos, en esa 32

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ocasión sólo en los 3 hospitales; en el Hospital Sierrallana se incluyeron dentro del Programa de Capacitación de Enfermería (HM, inserción y mantenimiento de catéteres, movilización de pacientes entre otros) con la obligatoriedad de realizarse cada dos años. Además, continuaron con la evaluación y seguimiento de la efectividad del proyecto. Es necesario, y así se hace, que los talleres se lleven a cabo en horario de trabajo (normalmente de 8:30 a 14:00) para asegurar un mayor número de asistencia; así coincidirán los que trabajen durante el turno de mañana con los que entren al servicio en horario de tarde. Se introdujeron, también, las SH en las áreas quirúrgicas de todos ellos con la impartición de talleres específicos para sus profesionales y elaboración de carteles sobre la técnica colocados en las áreas quirúrgicas de los tres hospitales (véase Anexo nº 11). Desde que comenzara el proyecto y hasta 2009 se impartieron 229 talleres en todas las gerencias con una asistencia de 3.048 profesionales, es decir que, aproximadamente, el 51% del personal del SCS fue formado en HM (véase tabla nº 4) (10). Tabla 4: Nº de talleres y profesionales del SCS formados en HM (2006-2009). Gerencia

Nº de talleres

Nº de profesionales formados

HUMV

86

968

Sierrallana

68

932

Laredo

22

344

AP-1

25

522

AP-2

26

260

061

2

22

Total

229

3.048

Fuente: SCS (10). El consumo de SH también ha ido aumentado. Se les ha proporcionado petacas de 100 ml de producto para que lo lleven consigo y lo usen cuando deban. Según documentos consultados en la Intranet del HUMV, en el año 2008, se puso en marcha el programa “Tolerancia Cero con las Infecciones Hospitalarias”, como respuesta a un problema permanente en los hospitales que empeora si no se mejoran las medidas destinadas su reducción y que a día de hoy continúa. El objetivo fue provocar el cambio cultural y la mejora del comportamiento de toda la organización en relación a la vigilancia, prevención y control de las IN, de forma que se logre una reducción significativa de su frecuencia. En él destacan el desarrollo de buenos sistemas de vigilancia, el establecimiento de estándares y de políticas apropiadas al uso de antibióticos, la importancia de un ambiente 33

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limpio y el reconocimiento de las IN como aspecto clave de los programas de calidad y seguridad de los pacientes. Todo ello, junto con las jornadas de HM ayudará a reducir las IN. III.II JORNADA MUNDIAL DE LA HM Cantabria ha participado activamente cada año en las Jornadas Mundiales de HM promovidas por la OMS y celebradas el 5 de mayo desde el año 2009, así lo confirman los trabajadores de los SMP de dos de los hospitales de dicha CCAA encargados del planteamiento y difusión de cada campaña. En primera instancia, se divulga información sobre la jornada y sobre la importancia de la HM tanto por los distintos servicios como por las plantas de hospitalización. Se cuelgan carteles gráficos elaborados por el MSSSI por múltiples localizaciones de los centros sanitarios. Además, un grupo de enfermeros del SMP pasan por las habitaciones de todos los pacientes hospitalizados en Sierrallana y por la mayor parte de las de los de HUMV comunicando la celebración de la campaña, entregando material informativo y animándoles, tanto a ellos como a sus familiares, a rellenar la encuesta, totalmente anónima, que se les entrega en ese momento o que pueden recoger en las mesas informativas, pudiendo depositarla en los controles de cada planta. Ese es el eje central de cada campaña: la instalación de mesas informativas sobre la HM en diferentes puntos tanto de hospitales (atendidas, principalmente, por médicos y enfermeros del SMP) como centros de AP en los que se ponen a disposición, tanto de los pacientes/familiares como de los profesionales, numeroso material promocional e informativo:  

Para pacientes/familiares: dípticos de información sobre el por qué, cómo y cuándo de la HM, encuesta adaptada de la OMS sobre HM, pegatinas con el logo de la jornada. Para profesionales: guía de HM, tríptico de información, encuesta de la OMS sobre HM, petacas de SH de bolsillo, crema hidratante, chapas, bolígrafos, abanicos y marcapáginas.

También, durante todo el día y de forma continua, se emite en el canal 00 de todas las habitaciones un video de 30 minutos de duración sobre la importancia de la HM del que también son informados durante las visitas. Se envía una nota de prensa a los periódicos de ámbito local para que se acerquen a las mesas, se cuelga información sobre la jornada en la Intranet del SCS y en las de las 6 gerencias, se les envía a todos los trabajadores un correo electrónico invitándoles a participar y una nota informativa a todas las direcciones de las gerencias del SCS pidiéndoles su colaboración. Año tras año, lo resultados son muy positivos: aproximadamente, en cada jornada, se informa y reparte documentación sobre la HM a 2.000 personas (pacientes, familiares y profesionales), tanto a aquellos que se acercan a las mesas informativas como la proporcionada a los pacientes/familiares ingresados en las plantas de hospitalización (10). Además, los resultados obtenidos de las encuestas a pacientes/familiares son altamente satisfactorios; sin embargo cabe lugar la interpretación por parte de los evaluadores ya 34

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que los encuestados reciben información reciente sobre la importancia de la HM previa a la encuesta. Aproximadamente:    



Un 95,5% conoce la importancia de la HM. UN 56% se fija si el personal se lava las manos cuando les atienden. Un 8% reconoce haber pedido alguna vez al personal sanitario que se lave las manos. Un 92% declaran no haberlo hecho por temor, timidez, por pensar que se les falta el respeto, porque consideran que no debiera ser necesario ya que “es su responsabilidad “, “ellos ya lo saben” o porque confían en el buen hacer de los profesionales. Un 64% se consideran capaces de pedirlo en posteriores visitas.

Cabe destacar la iniciativa propuesta por el Hospital de Día Médico del Hospital Sierrallana en 2011 (“Si no lo veo no lo creo”) en el concurso de ideas promovido por el SNS sobre posibles acciones de sensibilización, con motivo de la celebración de la III Jornada Mundial de HM, para concienciar a usuarios y profesionales del SCS sobre la importancia de la HM en la prevención de IRAS y promover la participación de aquellos. La idea fue la elaboración de (38):    

Pegatinas para el personal sanitario con la inscripción “Pregúntame si me he lavado las manos”. Trípticos para pacientes con la información de la campaña. Carteles informativos para colocar en las puertas de las habitaciones, consultas… con la inscripción “Demuéstrame cómo te lavas las manos antes de atenderme”. Pulseras identificativas con la misma inscripción (sin obviar en la que figuran los datos de filiación).

Al igual que en otras CCAA, en Cantabria fueron tres las propuestas seleccionadas y candidatas a concurso: Hospital Sierrallana (“sino lo veo no lo creo”), Hospital Comarcal Laredo (Concurso fotográfico “HM en el medio sanitario”) y el Centro de Salud de Tanos (“¿Y si también salimos a la calle? Gritemos la importancia de unas manos limpias”). De las tres presentadas, la planteada por el Hospital Sierrallana quedó en un 4º puesto; como reconocimiento, la entrega de una placa a la coordinadora del Grupo de HM en Cantabria en la VI Conferencia de Seguridad del Paciente. Anualmente, coincidiendo con la Jornada Mundial de HM, el SCS organiza un concurso fotográfico en el que participan sus trabajadores y cuyas instantáneas se exponen en las entradas de los centros en paneles que puedan ser vistos por todo aquel que acceda al hospital. Como novedad, este año 2013, se ha celebrado la I Edición del Concurso Audiovisual “HM en el Medio Ambiente”, con la creación de dos vídeos: el primero con cada una de las fotos realizadas y presentadas al concurso y el segundo grabado en el Hospital Sierrallana en el que aparecen varios trabajadores (médicos, enfermeros, auxiliares de enfermería y celadores) realizando la HM a la entrada de la habitación de los pacientes; en este último la secuencia se repite con la idea de concienciar de que no basta con un solo lavado si no que es necesario la aplicación del mismo en cada momento de atención al paciente.

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III.III OFERTA FORMATIVA Para la Subdirección de Desarrollo y Calidad del SCS, a juzgar por los resultados que se obtienen, es importante y necesario insistir en la formación y sensibilización de la HM en el medio sanitario. Papel importante toman la Unidad de Docencia y el SMP de los hospitales de esta CCAA, encargados de llevarlo a cabo. Por ello, cada año y desde que en 2006 comenzara el proyecto, se realiza, al menos una vez, el taller de formación planteado como parte del proyecto en el que se expone la evidencia científica disponible de la HM como principal e imprescindible medida a adoptar por parte del personal para la reducción de las IRAS. Se explican cuáles son las recomendaciones e indicaciones adecuadas en cada oportunidad de HM, qué productos utilizar en cada momento y la técnica de cómo hacerlo (lavado o fricción), así como las ventajas e inconvenientes que plantean. No se realizan las prácticas de las improntas pero sí se dan a conocer los resultados obtenidos de la primera y única edición en que se desarrollaron. Se hace especial hincapié en la formación de “los 5 momentos de HM”, situaciones particulares, importantes y de obligado cumplimiento para la reducción de las IN. Además de médicos, enfermeros, auxiliares, técnicos y fisioterapeutas, se han ido incorporando a la formación estudiantes de enfermería, de auxiliar, Médicos Internos Residentes (MIRes). Incluso se plantea, en el HUMV, la posibilidad de que acudan el personal de limpieza y mantenimiento; hecho ya implantado en Sierrallana, al que acuden en menor proporción y no todos los años. También, desde el año 2010, a través del portal de formación SOFOS, dependiente del SCS, la Subdirección de Desarrollo y Calidad del SCS, la Unidad Central en Seguridad de Pacientes y el Grupo de HM del SCS organizan cursos impartidos on-line y dirigidos a auxiliares de enfermería, enfermeras, facultativos, fisioterapeutas y matronas. Disponen de un número limitado de plazas distribuidas entre las 6 gerencias de manera proporcional según el número de trabajadores a quienes van dirigidos. Constan de un módulo teórico con 3 apartados y otro práctico con videos sobre la técnica y “los 5 momentos” de HM; ambos con un cuestionario de autoevaluación final. Los objetivos que se planten, año tras año, son los mismos: aumentar la adherencia a la HM en los profesionales del SCS, sensibilizar y formar a los profesionales sanitarios en HM y reducir la incidencia de IN potenciando la HM en los profesionales sanitarios. Para este año 2013 aún no ha sido publicada la convocatoria, pero sí es su intención el seguir formando a un mayor número de profesionales y concienciar, incluso aún más, de esta medida tan sencilla, económica y eficaz. Es importante crear una cultura de seguridad de los pacientes a todos los profesionales y estudiantes de Ciencias de la Salud, hacerles conscientes de lo imprescindible de reconocer las cosas mal hechas, lo que obliga un cambio de actitud y comportamiento entre todos para reducir los riesgos que de ellas derivan. Por ello, desde la Consejería de Sanidad se celebran, cada año, unas Jornadas sobre resultados de implantación de estrategias de seguridad del paciente en el SCS, elemento clave de la calidad asistencial y derecho de todos los usuarios.

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REFLEXIONES Cuando por algún problema médico cualquier persona acude a un centro sanitario, lo hace con la seguridad de que el sistema le ayudará a recuperar su salud. Pero nada más lejos de realidad; su tratamiento y asistencia se complica por la existencia de IN. Principalmente cuatro tipos relacionados con técnicas invasivas (catéteres, respiradores o exposición de una herida quirúrgica a un ambiente cargado de microorganismos…) y ocasionadas directa o indirectamente por el personal sanitario, sus manos son el vehículo. Constituyen una de las principales causas de efectos adversos que afectan cada año a millones de personas. La OMS las considera un grave problema para la seguridad de los usuarios del sistema sanitario, ocasionando, además de costes económicos, un aumento de las estancias, discapacidades o incluso la muerte. Sin embargo, estudios de prevalencia en España demuestran que, año tras año, los datos de IRAS en el medio sanitario son cada vez más optimistas. Aunque es prácticamente imposible eliminarlas del entorno de prestación asistencial, sin embargo, se puede reducir su incidencia y prevalencia con una medida sencilla, económica y tremendamente eficaz como es la HM. Y eso pretende tanto la OMS a nivel mundial como el SNS a nivel nacional, o cada CCAA a escala regional: facilitar y poner a disposición de la sociedad, concretamente, del personal sanitario, las medidas, recomendaciones e indicaciones que evidencian científicamente la costo-efectividad de la HM en su reducción. Y aunque el personal sanitario conoce, considera y están concienciados de la importancia e imprescindible de una correcta HM, su adherencia sigue siendo baja; apenas alcanza el 40%. Por ello, es necesario formar y sensibilizar, tanto a la sociedad y personal sanitario, en prácticas seguras como la HM y seguir haciéndolo año tras año porque aunque queda demostrado que con ello se aumenta la adhesión, quizá ello pueda verse influenciado por la carga formativa del momento o por la presión del personal de sentirse observados y evaluados. Puede que el aumento de adherencia sea un hecho causal. Cabría la posibilidad de utilizar otros métodos de evaluación de la adhesión, como la monitorización del consumo de PBA sin necesidad de desarrollar estudios observacionales, analizando y difundiendo los resultados de este indicador en cada centro como estrategia de concienciación del personal para la mejora de HM. En conjunto, una estrategia que se establezca a diferentes niveles: formar y sensibilizar al personal, colocar los productos en puntos accesibles, cambio de hábitos, motivación del personal y la participación de los gestores políticos y sanitarios. Una correcta HM en el momento adecuado de la asistencia sanitaria, ya sea en un centro de salud, hospital o de forma ambulatoria, debe garantizar la seguridad de todo paciente en la prevención de estas infecciones. 37

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ANEXOS ANEXO 1 ADHESIÓN A LA HM DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD (1981-JUNIO 2008)

Fuente: OMS (3). 38

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Fuente: OMS (3).

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Fuente: OMS (3). ANEXO 2 NIVELES O GRADOS DE EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN 

Categoría IA. Se aconseja vivamente su aplicación y están sólidamente respaldadas por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados



Categoría IB. Se aconseja vivamente su aplicación y están respaldadas por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos, así como por sólidos fundamentos teóricos.



Categoría IC. Deben aplicarse porque lo exigen reglamentos o normas federales o de los estados.



Categoría II. Se propone su aplicación y están respaldadas por estudios clínicos o epidemiológicos indicativos, fundamentos teóricos o el consenso de un grupo de expertos



No recomendado. Cuestión no resuelta. Prácticas para las que no existe suficiente evidencia o consenso en cuanto a eficacia.

Fuente: CDC y OMS (2-4).

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ANEXO 3 EVOLUCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE LAS IN (1990-2011) AÑOS

Urinarias 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Quirúrgicas 27,7 26,3 27,6 25,9 25,1 25,9 27,7 25,4 24,4 24,3 23,5 21,7 20,8 20,7 20,8 20,9 20,5 21,1 22,1 20,9 20,6

22,7 21,4 19,3 21,9 23,2 19,7 17,5 19,6 18,4 20,1 18,8 21,2 20,4 20 21,3 20,5 20,7 20,6 20,1 19 19,4

Respiratorias Bacteriemias 15,4 10,6 16,9 8,9 17,8 9,2 18 10,9 17,4 10,7 19 12,4 20,6 12,6 20,6 13,6 22,3 14 20,9 13 22,6 14 22,5 12,8 22,3 14,2 22,3 15,1 21,7 15,9 21,5 15,5 22,2 16,1 22,5 15,4 20,9 14 22,7 13,7 22,2 13,7

Fuente: Informe EPINE 2011 (27).

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ANEXO 4 LAVADO DE MANOS

Fuente: OMS (3,23,34).

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ANEXO 5 FRICCIÓN DE MANOS

Fuente: OMS y SCS (3,23,34).

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ANEXO 6 ANTISEPSIA QUIRÚRGICA CON AGUA Y JABÓN ANTIMICROBIANO

Fuente: OMS y SCS (3,34).

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ANEXO 7 ANTISEPSIA QUIRÚRGICA CON PBA

Fuente: OMS y SCS (3,34).

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ANEXO 8 CRONOGRAMA DEL PROYECTO DE MEJORA DE LA HM EN CANTABRIA Despliegue del Proyecto

2005

2006

2007

2008

2009

Creación de un grupo de mejora Inicio del despliegue: Jornada de presentación del Proyecto Análisis de la situación pre implantación: estudios transversal y observacional Intervención: Formación (talleres). Introducción de PBA Análisis de la situación pos implantación: 2º estudio observacional Evaluación de la efectividad del proyecto Adhesión al proyecto de Coordinación de HM de la Agencia de Calidad (MSSSI) Participación Jornada 5 de mayo Encuesta a pacientes/familiares Fuente: SCS (10).

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ANEXO 9 MATERIAL DIDÁCTICO DEL PROYECTO DE MEJORA DE LA HM EN CANTABRIA

Fuente: (10,36).

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ANEXO 10 RESULTADOS DE LAS PRÁCTICAS DE LOS TALLERES DE HM EN CANTABRIA

Práctica 1

Práctica 2: A. 70-40 colonias B. 140-160 colonias C. 150-115 colonias

Práctica 3: A. 100 colonias-estéril B. 40 colonias-estéril C. 30 colonias-estéril

Fuente: (36,37). 48

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ANEXO 11 CARTEL DE ANTISEPSIA QUIRÚRGICA CON SH COLOCADO EN LAS ÁREAS QUIRÚRGICAS

Fuente: SCS (10).

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