HISTORIA CLÍNICA EN NEUROPEDIATRÍA Anamnesis y examen clínico

HISTORIA CLÍNICA: pilar fundamental del diagnóstico
Motivo

de consulta / enfermedad actual
Antecedentes personales
Historia del desarrollo
Antecedentes familiares
Fuentes de información adicionales

MOTIVO DE CONSULTA
Núcleo

de la anamnesis
Fundamento del diagnostico y del diferencial
Se trata de un intercambio de información entre el médico y el niño y/o sus familiares y/o entorno mediante preguntas

MOTIVO DE CONSULTA: recomendaciones Anotar la sintomatología con las palabras de los niños y sus familiares, no clarificar con términos médicos
Establecer el momento de inicio
Establecer la evolución temporal en frecuencia e intensidad.
Respuesta a tratamientos previos


MOTIVO DE CONSULTA: recomendaciones











Si es posible, obtener la información directamente del niño puede ser más fiable Obtener información de ambos padres o de los familiares que convivan con el niño Estar atento al cansancio o al humor del niño y dejar de preguntar si hay fatiga No despreciar inicialmente una historia que parezca absurda o incongruente con las hipótesis diagnósticas iniciales

MOTIVO DE CONSULTA: preguntas básicas

¿Es el proceso agudo, subagudo o crónico?
En

minutos u horas: trastornos traumáticos, vasculares y tóxicos
Máxima expresión entre uno y varios días: tipo infeccioso / inflamatorio, metabólico o tóxico
Desarrollo progresivo a lo largo de semanas o meses: proceso neoplásico o neurodegenerativo

¿Es el proceso focal, multifocal o generalizado?









La historia no es suficiente, puede precisar del examen Proceso focal, disfunción de una zona anatómica discreta del SN: vascular, traumático y neoplásico Proceso multifocal: vascular, desmielinizante Proceso generalizado, afectación de zonas amplias o a una disfunción generalizada: tóxicos, infecciones. Hipóxicas, malformativos o metabólico-degenerativas

¿Es el proceso progresivo, estático, recurrente?


Los trastornos progresivos tienen gran trascendencia terapéuticas (por ej. : neoplasia, hidrocefalia, metabolopatía), y pronóstica (incurabilidad, implicaciones genéticas). ÚTIL DPSM. Suele haber un período inicial normal, seguido por una fase de deterioro (pérdida de funciones logradas previamente)




Los trastornos estáticos son generalmente congénitos o adquiridos peri o postnatalmente

¿Es el proceso progresivo, estático, recurrente?


Los trastornos recurrentes: Son muy frecuentes. Incluyen las cefaleas vasculares, trastornos paroxísticos de repetición (epilepsia y otros síndromes de disfunción episódica) y rara vez problemas tóxicos o metabólicos de repetición

ANTECEDENTES PERSONALES: embarazo









Medicaciones Infecciones o exposiciones Diabetes Enfermedad renal o cardíaca Cirugía Primeros movimientos fetales: cantidad, calidad Ecografías Amniocentesis: motivo, resultados

ANTECEDENTES PERSONALES: parto Edad gestacional
Presentación
Distocias
Reanimación: APGAR


ANTECEDENTES PERSONALES: p neonatal Peso y perímetro cefálico
Ictericia
Convulsiones
Infección
Ventilación mecánica
Estancia en UCIN: número de días y listado de problemas.


ANTECEDENTES PERSONALES: p lactante Alimentación: deficiente succión deglución
Patrón de sueño
Comportamiento: llanto o irritabilidad excesiva o demasiado tranquilo


ANTECEDENTES PERSONALES







Enfermedades previas significativas, hospitalizaciones, traumatismos importantes Visión, audición Rendimiento escolar (necesidad de apoyo o educación especial) Comportamiento (en casa, en el colegio, relación con los padres y con otros niños.

ANTECEDENTES PERSONALES Historia de convulsiones: si febriles o no febriles, tio, edad de aparición y evolución, tratamientos empleados y valorar su eficacia
Medicaciones u otros tratamientos previos para problemas neurológicos u otros trastornos médicos no banales


DSM: Postural Enderezamiento cefálica en prono (3,5) Mantenimiento cefálico alineado con el tronco en el paso a sentado (4) Apoyo de los antebrazos en prono (4,8) Flexión cefálica en el paso a sentado (7,5) Voltea de prono a supino (8,8) Reacciones de paracaidistas laterales (9) Mantiene una sedestación estable (9,5) Mantiene la bipedestación con apoyo (11)

DSM: Postural Pasa a sedestación sin ayuda (13,1) Da cinco pasos libremente (15,5) Marcha libre (16) Se pone de pie sin soporte (16,3) Carrera libre (20) Camina hacia atrás (22) Baja escalera sólo (24) Chuta un balón cuando se le pide (26) Salta con los dos pies juntos (39) Se mantiene sobre un solo pie (42) Puede transportar un vaso de agua sin verterla (48) Camina de talones (48)

DSM: Manipulativa Junta sus manos (4) Dirige la mano hacia el objeto (5,8) Se saca el pañuelo de la cara (7,5) Cambia los objetos de mano (8) Hace la pinza inferior (10) Hace la pinza superior (13,5) Señala con el índice (16,1)) Pasa páginas de un libro (21)

DSM: Manipulativa Hace una torre de dos cubos (21) Espontáneamente hace garabatos (22) Tapa un bolígrafo (24) Hace una torre de 4 cubos (24) Imita un trazo vertical (38) Copia un círculo (38) Hace encaje de pieza redonda, cuadrada, triangular (42) Hace un puente de 3 cubos (44)

DSM: Adaptativo social Mirada alerta, facies impasible Expresividad comunicativa al 2º mes. Sonrisa discriminativa a la madre (3) Instauración del prelenguaje: reacciona a la voz, relación madre hijo mediante miradas, orientaciones gestos, vocalizaciones (3-6) Se mira las manos (4,5). Persecución óptica hacia arriba (4,5) Reconoce el biberón (4,8) Persecución óptica horizontal de 180º (5,5) Busca un objeto caído (7,8). Come una galleta (7,9) Distingue extraños. Se sabe contener. Se entretiene solo jugando con sus pies (autodescubrimieto) Busca un objeto desaparecido (10,5). Juega al escondite (12,2) Repite acciones riendose (causalidad operacional)

DSM: Adaptativo social Imita gestos sencillos, reacciona y colabora en juegos rítmicos(13) Ayuda cuando lo visten (16) Lleva un vaso hasta su boca (17,6) Imita las labores domésticas (18,5) Come con cuchara (21) Cumple dos órdenes (25). Ayuda a recoger los juguetes (26) Mira al otro con interés. Disocia el yo del otro que llama tu (28) Da de comer a los muñecos o peina muñeca (30) Se pone ropa (38) Controla esfínteres durante el día (42)

DSM: Lenguaje. Prelingüístico 0-12 m












Gritos y sonidos guturales que acompañan estados de necesidad (1) Balbuceo. Las vocalizaciones son más prolongadas. Son ejercicios fonatorios, ocurren en niños sordos (25) Distingue matices de entonación Gritos de alegría, el balbuceo da lugar a intercambios con la madre, imita sus fonemas (9) Decodifica una decena de palabras y realiza las emisiones bisílabas (bilabiales, guturales) (12)

DSM: Lenguaje. Locutoria 12-24 m Inicia la desgnación y luego la denominación, primero objetos y luego imágenes (12-18)
Primeras palabras de difícil apreciación, se dan significados a sonidos que no los tiene pata el niño (12-18)
Palabra frase (18-20)
Conecta dos palabras “papá aquí” (24)
Aparece el “no” (18-24)
Existe ecolalia o imita de frases o palabras, no +3a


DSM: Lenguaje. Delocutiva +24 m Gran incremento del vocabulario, 275-300 palabras
Frases de 3 palabras: sujeto, verbo y adjetivo
Coversa con sus juguetes
Comprende términos interrogativos
Comprende frases de tres proposiciones
Adjetiva: grande-pequeño, bueno-malo
Conceptos numéricos y términos cuantitativos: uno, más de uno, todos


DSM: Lenguaje. Delocutiva +24 m A los 30 meses pronombres y posesivos: tu, yo, mio
Frases negativas e interrogantes, plurales regulares
Coversa con sus juguetes
Reconoce colores
+ 4 a: segunda expansión lingüística, pasado, futuro, conjunciones, preposiciones, adverbios, artículos definidos e indefinidos, género


ALARMAS DSM: 3 m Ausencia de sonrisa afectiva y seguimiento ocular
Pulgar aducido en mayores de 2 años
Ausencia de sostén cefálico
Irritabilidad persistente


ALARMAS DSM: 6 m Hipertonía de miembros e hipotonía de cuello y tronco
Asimetrías en la motilidad
Persistencia de reflejos primarios
Ausencia de sedestación con apoyo
Ausencia de prensión voluntaria, no alcanza objetos
Ausencia de balbuceo
No se orienta hacia la campanilla


ALARMAS DSM: 9 m Espasticidad de miembros inferiores
Hipotonía de tronco
Ausencia de pinza manipulativa
Ausencia de sedestación sin apoyo
Ausencia de monosílabos y bisílabos


ALARMAS DSM: 12 m Ausencia de bipedestación
Presencia de reflejos anormales
Presencia de movimientos involuntarios o asimétricos
No repite los sonidos que oye


ALARMAS DSM: 18 m Ausencia de marcha autónoma
No construye torres con cubos
Un sube escalones gateando
No emite ninguna palabra
No nombra o señala objetos


ALARMAS DSM: 24 m No corre
No construye torres de 3-6 cubos
No asocia dos palabras
No pide de comer o beber
No comprende órdenes sencillas


ALARMAS DSM: Autismo A los 12 meses: ausencia de contacto ocular, ausencia de orientación hacia su propio nombre, no señala ni muestra
Alos 24-36 meses: no aparece el juego simbólico (hacer como si), ausencia de imitación de contenido social, ausencia de comunicación no verbal, desarrollo del lenguaje peculiar (ecolálico, sin finalidad pragmática)


ANTECEDENTES FAMILIARES Anotar edades de padres y hermanos
Anotar fallecidos, abortos y sus causas
Si hay consanguinidad y grado
Existencia de trastornos del tipo RM, PCI, sordera, ceguera, ataxia, movimientos anormales, deterioro, debilidad muscular, epilepsia, cefaleas, muertes súbitas
Patrón de herencia del trastorno


FUENTES ADICIONALES

Informes escolares: comportamiento, relacioes, rendimiento. Solicitarlos
Informes de otros neuropediatras o de psicólogos
Fotos, vídeos


CEFALEAS La cefalea es uno de los síntomas que más consultas demanda de los neuropediatras
La incidencia acumulada de cefaleas durante la infancia es muy elevada, entre 31-79 % para las cefaleas en general y entre 4-14 % para las migrañas
Es un problema que preocupa especialmente a los padres, porque lo relacionan con tumores cerebrales y con enfermedades graves.


CEFALEAS






En el proceso diagnóstico de las cefaleas tiene una mayor relevancia la anamnesis. La anamnesis de la cefalea es la fundamental, y la más compleja, por la dificultad del niño para interpretar y transmitir la información y por la subjetividad de los padres cuando informan de algo que no les ocurre a ellos. Después de escuchar la información espontánea del niño y de los padres, se deben realizar preguntas dirigidas, concretamente 12 cuestiones, con las que se analizan minuciosamente las características de las cefaleas.

CEFALEAS


¿Tiene uno o varios tipos de cefaleas? En el l0% de los casos se asocian la migraña y la cefalea de tensión. Ante un niño con cefalea saber que pueden coexistir episodios de migrañas con otros de cefalea tensional. Además ambos episodios empeoran con el estrés.

CEFALEAS


¿Desde cuando padece cefaleas? ¿Coincidió el comienzo con algo? La cefalea de más de 3 meses de evolución raramente van a estar producidos por una tumoración intracraneal, mientras que las cefaleas más recientes pueden alertarnos de dicha posibilidad. El comienzo de las mismas coincidiendo con problemas emocionales o afectivos, con estrés, etc, puede subrayar el origen tensional de las cefaleas.

CEFALEAS


¿Con qué frecuencia tiene las cefaleas? Mientras que las cefaleas tensionales y las condicionadas por hipertensión intracraneal son diarias, la migraña cursa con episodios paroxísticos recidivantes con periodicidad variable, desde uno al año a uno cada varios días.

CEFALEAS


¿Tienen un ritmo horario las cefaleas? La cefalea tensional es continua o se incrementa a lo largo del día, por lo que es más intensa por las tardes y noches. Las cefaleas orgánicas también pueden ser continuas, pero habitualmente son matutinas, al despertar y levantarse de la cama. La migraña ocurre a cualquier hora del día o de la noche, pudiendo despertar al niño durante el sueño nocturno o impedir conciliar el sueño.

CEFALEAS


¿Hay factores desencadenantes o agravantes de las cefaleas? Pueden identificarse ansiedad, estrés o depresión en las cefaleas tensionales, pero también en algunos niños con migrañas, que pueden ser inducidas por alguno de los múltiples factores que se refieren posteriormente. Cuando es la tos u otro fenómeno que induzca Valsalva el factor condicionante o agravante, debe valorarse la posibilidad de migraña, pero también la de un proceso expansivo intracraneal como causa de la cefalea.

CEFALEAS


¿Hay síntomas previos a las cefaleas? En las migrañas con aura la cefalea va precedida de otros síntomas, generalmente son de tipo visual negativos, como visión borrosa, escotomas centelleantes, hemianopsia; o de tipo visual positivos como fotopsias, micropsias o macropsias. El aura también puede ser de tipo sensitivo (parestesias) o de trastorno del lenguaje (disfasia, disartria), vértigo, tinnitus, diplopia, ataxia, disminución del nivel de conciencia, etc.

CEFALEAS


¿Dónde se localiza la cefalea? La localización holocraneal y occipital es sugestiva de cefalea tensional, la migraña típica es hemicraneal (aunque, en los niños, sólo en la mitad de los casos) y la cefalea tumoral presenta una localización variable.

CEFALEAS


¿Cuáles son las características del dolor de cabeza? Es el dato más subjetivo de la anamnesis y el más difícil de interpretar en los niños, por sus limitaciones para expresar verbalmente sus sensaciones y molestias. Puede facilitarse esa descripción, sin sugestionarlos en exceso, ofreciéndoles diversas alternativas: “como un peso, como si le oprimieran o apretaran la cabeza, pulsátil como el corazón, descarga eléctrica, pinchazo, hormigueo” .

CEFALEAS


¿Hay síntomas asociados al dolor de cabeza? Orientan mucho. En la tensional existen simultáneamente otros síntomas de ansiedad, como irritabilidad, trastornos del sueño, rechazo escolar o mareos. La migraña se suele acompañar de fonofobia, fotofobia, síntomas digestivos (náuseas, vómitos y dolor abdominal), síntomas vegetativos (“mareo”, síncope, taquicardia, palidez o rubor) y vértigo. La sinusitis se acompaña de rinorrea purulenta. La cefalea orgánica puede inducir cambios en el comportamiento, tristeza y vómitos, que son típicamente matutinos, al levantarse de la cama, sumándose otros síntomas neurológicos a medida que transcurren las semanas.

CEFALEAS


¿Las cefaleas interrumpen la actividad habitual? Esto traduce de manera indirecta la intensidad de las mismas, de modo que se consideran de poca intensidad las que no modifican la actividad lúdica ni la vida social del niño.

CEFALEAS


¿Cuánto tiempo dura la cefalea? Es un dato muy valioso. Las cefaleas tensionales se prolongan durante días, semanas e incluso meses, mientras que las cefaleas migrañosas suelen durar unas horas o, como máximo, 1 ó 2 días. Las cefaleas orgánicas, que al principio son solo matutinas, después son permanentes.

CEFALEAS


¿Hay circunstancias o fármacos que alivian las cefaleas? Las cefaleas tensionales y las migrañas mejoran o desaparecen con el sueño. Los analgésicos mejoran las migrañas pero poco o nada las cefaleas tensionales y las cefaleas orgánicas.

CEFALEAS: características del dolor o

o o o o o

Localización: craneal (frontal, parietal, temporal, occipital, hemicraneal, difuso, mal definido), unilateral variable o fijo; periorbitario; facial; otra Intensidad (interrumpe actividades habituales, llanto) Tipo: pulsátil, opresivo, pinchazos, variable Curso: modo de instauración, duración (sin analgesia) Periocidad: intermitente (frecuencia, intervalos libres), continuo, irregular Edad de comienzo. Evolución a lo largo del tiempo.

CEFALEAS: Presencia de aura


Tipo: Visual, auditiva, vértigo, parálisis/parestesias, trastornos del lenguaje o habla, inestabilidad, estado confusional. Progresión, duración y relación temporal con la cefalea. Descripción literal del paciente.

CEFALEAS: •

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Síntomas que acompañan. Vómitos, náuseas, fotofobia, sonofobia, dolor abdominal, vértigo, cambio en el aspecto físico (palidez y decaimiento), febrícula. Relación con el sueño, con la actividad física y maniobra de Valsalva.

CEFALEAS: •

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Desencadenantes. Estrés (por ejemplo: exámenes escolares) nerviosismo, alimentos (chocolate, caramelos, frutos secos, lácteos, cítricos), sol, falta o exceso de sueño, viajes, ejercicio, menstruación, traumatismos leves, infecciones leves. Otros síntomas. Cambio de carácter o deterioro cognitivo con disminución del rendimiento escolar, retardo del crecimiento, síntomas depresivos.

CEFALEAS: •

Tratamiento previo. Sintomático y profiláctico, y su efectividad. Uso continuado y prolongado de analgésicos.