HOSPITAL UNIVERSITARIO “JOSE ELEUTERIO GONZÁLEZ” TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA MALTRATO INFANTIL Y FRACTURAS POR ESTRÉS EN NIÑOS Dr. José Fernando de la Garza Dr. Aurelio Martínez Lozano Dr. José Alberto Moreno Dr. Guillermo Salinas Dr. Arturo Rodríguez Montalvo R3

DEFINICION 

Malos tratos inferidos al niño, ya sea por parte de los padres o cuidadores, incluyendose los físicos, emocionales y sexuales, así como negligencia emocional y física.

EPIDEMIOLOGIA   

Incidencia: 4.9 / 1000 niños. Fallecimientos: 1 / 1000 niños maltratados. Formas mas comunes:  



Supervisión negligente 40.3% Maltrato físico 31.5%

Costo anual: 9 billones de dolares (EUA).

EPIDEMIOLOGIA RESULTADO DE NIÑOS MALTRATADOS

33.33%

33.33%

33.33%

Maltratadores No maltratadores En riesgo

HISTORIA 1946 Caffey, primera descripción bibliográfica de maltrato infantil.  1953 Silverman, típicas fracturas metafisiarias.  1960 Altman y Smith, lesiones causadas por maltrato infantil.  1962 Kempe, Sd. del niño golpeado.  1974 Caffey, whiplash-shaken infant syndrome. 

ASPECTOS LEGALES   

1989 se aprueba la Convención sobre los Derechos de la Niñez en la ONU. 1990 se ratifica por México. 2000 reforma al articulo 4° Constitucional promulgándose la Ley de protección de niños, niñas y adolescentes.

ASPECTOS LEGALES 

Niñas, niños, y adolescentes tienen el derecho a ser protegidos contra actos u omisiones que puedan afectar su salud física o mental, su normal desarrollo o su derecho a la educación



La obligación de familiares, vecinos, médicos, maestros, trabajadores sociales, servidores públicos, o cualesquiera persona, que tengan conocimiento de casos de niñas, niños o adolescentes que estén sufriendo la violación de los derechos consignados en esta ley, en cualquiera de sus formas, de ponerlo en conocimiento inmediato de las autoridades competentes, de manera que pueda seguirse la investigación correspondiente.

HOGARES EN RIESGO     

Separacion matrimonial Desempleo Divorcio Fallecimiento familiar Problemas de vivienda

   

Problemas económicos Nacimientos imprevistos (2.8) Padres adictos Madres jovenes solteras

y

NIÑOS EN RIESGO    

Niños pequeños (< 3 años). Niños < 1 año riesgo de infanticidio. Lesiones severas por zarandeo  30% invalidez, 30% fallecen. Primogénitos, prematuros, hijastros y con capacidades diferentes.

NIÑOS EN RIESGO 

Sd. Munchausen por poderes:  

Madre biológica. Niños no diagnósticados tienen 9% de mortalidad.

ABUSO SEXUAL 25% niños maltratados lo sufren.  25-83% niños con capacidades diferentes.  Asociado a cultos. 

OBTENCION DE LA HC Ambiente tranquilo  Descripción del mecanismo de lesión y entorno en el que vive el niño.  “Entrevista investigadora”  EF completa y mapa óseo. 

ENTREVISTA INVESTIGADORA Interrogatorio imparcial.  Cualquier otro traumatismo encontrado se expone al final.  No debatir contradicciones.  Evitar preguntas dirigidas, prefiera abiertas.  La demora en la asistencia es sugestiva. 

ENTREVISTA INVESTIGADORA 

Padres     

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Como ocurrió la lesión? Entorno Quién la presenció Cuando se dieron cuenta Cuando acudieron al hospital

Paciente   

Como ocurrió la lesión? Comparar con versión de los padres Interrogar a los hermanos

ENTREVISTA INVESTIGADORA 

Respuestas y actitudes de los padres o cuidadores:   

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Evasiva sin respuesta clara Irritables ante el interrogatorio Contradicciones Hostiles y críticos hacia el niño Desinterés sobre lesiones, tratamiento o pronóstico Sin disponibilidad para la entrevista Miedo de perder al niño o enjuiciamiento criminal No desea dar información o consentimiento médico

DOCUMENTACION   

Nota clara y detallada Quién da la información Estado emocional del individuo al escuchar o responder alguna pregunta

EXPLORACION FISICA Valoración inicial.  EF meticulosa.  Radiografías especificas y mapeo óseo.  Regiones mas frecuentemente involucradas: SNC, piel, abdomen y genitales.  50% muestran evidencia de abusos previos. 

LESIONES NEUROLOGICAS Causa mas frecuente de fallecimiento.  Whiplash-shaken infant syndrome. 

Hematoma subdural.  Hemorragia intracraneal y edema cerebral.  30% fallecen. 

LESIONES NEUROLOGICAS     

TCE Fx. Craneales (Shaken impact syndrome). TC para dx. hematomas subdurales. Exploración de fondo de ojo. Fracturas vertebrales por hiperflexión de la columna son infrecuentes.

LESION DE TEJIDOS BLANDOS 

81- 92% de los pacientes maltratados. Verdugones  Equimosis  Abrasiones  Laceraciones  Cicatrices  Quemaduras 

LESION DE TEJIDOS BLANDOS Presencia de hematomas en la zona posterior de la cabeza, cuello, nalgas, abdomen, piernas, mejillas y genitales  alta sospecha.  Niños que apenas caminan  hematomas en barbilla, cejas, rodilla y espinillas. 

LESION DE TEJIDOS BLANDOS

LESION DE TEJIDOS BLANDOS 

Evolución del hematoma (2 – 4 semanas): Azulada o morada – rojiza  Verde  Amarilla  Mancha marrón 



No confundir con lesiones naturales de piel.

QUEMADURAS 

20% de los pacientes víctimas de malos tratos.



Mas común en < 3 años.

QUEMADURAS

QUEMADURAS

LESIONES ABDOMINALES 2da causa de muerte.  Traumatismo directo o indirecto.  Lesiones graves, 12 – 15% tienen hematomas externos.  Shock hipovolémico  rotura hepática o esplénica.  Perforación intestinal o contusión renal.  Mortalidad global: 40 – 50%. 

LESIONES GENITALES Se debe sospechar abuso sexual en pacientes con enuresis, incontinencia de heces, defecación dolorosa, dolor pélvico, dolor abdominal, prurito y sangrado vaginal, ETS y embarazo.  Siempre explorar con testigos. 

FRACTURAS   

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11 – 55% de los pacientes con maltrato. < 1 año, fx cráneo y extremidades 79% < 2 años con fx femorales. Fx manos y pies (torus), fx costales y cráneo. Húmero, fémur y tibia (60%). 50 - 70% de los niños, múltiples fracturas en varios estadíos de consolidación.

Lactante femenino de ocho meses con fracturas múltiples.

Niño de tres años: fractura metafisiaria y diafisiaria de humero izquierdo.

Niño de dos años: fractura supracondilea de húmero.

FRACTURAS COSTALES     

Raras en accidentes Compresión AP, lateral, trauma directo Necesaria gammagrafía. T4 – T9 Contusión pulmonar severa, distress respiratorio.

Preescolar femenino de dos años cinco meses.

FRACTURAS VERTEBRALES      

Raras Superficie dura e hiperflexión de columna. 25% de niños fallecidos. 50% afectan placa terminal anterosuperior. Floppy baby (bebé lacio). RMN, TC con emisión fotónica.

ESTUDIOS POR IMAGEN ADICIONALES 

Mapa óseo (12.3% falsos negativos)   

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 

Serie de craneo AP y lateral de columna completa AP tórax y extremidades (incluye hombro) AP pelvis AP extremidades, pies y manos

< 2 años Gammagrama Tc99 (costales), US, RMN.

INTERPRETACION ESTUDIOS DE IMAGEN

Trazo transverso, oblícuo o espiroideo.  Callos exuberantes.  Múltiples fracturas en diferentes estadíos de consolidación.  Fx metafisiarias y epifisiarias.  Deformidades 

ABUSO INFANTIL

Lesiones de sospecha de maltrato infantil:

FRACTURA EN ESQUINA    

Muesca, asa de cubo  Patognomónica. 15 – 32% Fx metafisiaria completa. Tracción o zarandeo violento.

TIEMPO DE FRACTURA 

 

Fracturas inexplicables en diferentes estadíos de consolidación. Tiempo de la fx radiográfica. Edad y estado nutricional influyen.

PRUEBAS DE LABORATORIO      

BH completa VSG PFH´s Pruebas de coagulación Escrutinio toxológico Lesiones no ortopédicas  atención urgente

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Mal Dx Riesgo de criminalidad  Enf. Sistémicas 

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Escorbuto, Osteogénesis imperfecta, Enf. Caffey, Osteomielitis, A. Séptica, Fx. Sobrecarga, Osteoma osteoide, Raquitismo, Leucemia, etc.

TRATAMIENTO   

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Establecer o sospechar el diagnostico Reportar casos sospechosos a la autoridad (DIF) Multidisciplinario  Pediatra  Trabajo social  Especialidades Internamiento Manejo de lesiones

FRACTURAS POR ESTRÉS EN NIÑOS

DEFINICIÓN 

Aquellas que ocurren como resultado de lesiones de repetición las cuales exceden la actividad intrínseca del hueso para repararse a sí mismo.

HISTORIA 1855, Briethaupt medico prusiano militar. Describió fracturas del caminante o “Deutschlander´s fracture”.  1897, primera documentación radiológica.  1958, Devas; decsribe fracturas por estrés en atletas. 

ETIPOPATOGENIA 

2 teorías: 



Las primeras semanas del incremento en el ejercicio, la actividad osteoclástica > a la osteoblástica; período en el cual el hueso es mas suceptible a la lesión. Cuando existe un estrés repetitivo en un lugar de inserción muscular, éste experimenta una lesión mayor a la tolerable.

¿CUANDO SOSPECHARLA? 

Px. con dolor localizado en hueso o periostio, especialmente si inició recientemente un programa de ejercicio o si incrementó la intensidad de éste.

FACTORES DE RIESGO   

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Fractura por estrés previa (60% de los casos). Mujeres Deportes de alta competición (atletismo, gimnasia, natación) Incremento súbito en la intensidad del ejercicio. Pobre condición física previa. Calzado / superficie inadecuados.

       

Obesidad No calentamiento previo Deficiencias nutricionales Irregularidades menstruales Raquitismo Osteomalacia Neoplasias Pié plano, Pié cavo, discrepancia en longitud de las piernas, etc.

FACTORES DE RIESGO 

El mas frecuentemente identificado es un error en el entrenamiento o práctica de la actividad física.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor insidioso no asociado a trauma.  Cede con el reposo.  Se vuelve constante.  Dolor localizado, edema, eritema. 

SITIOS MAS AFECTADOS   

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Fx. Tibiales (50%) Niños  tercio proximal de tibia Metatarso (25%), mas común: 2do y 3er metatarsiano; menos común: 5to. Peroné 20%, tercio distal. Tarso; escafoides, fractura lineal en tercio central del hueso.

SITIOS MAS AFECTADOS   

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5 - 6 años  espondilolisis de L5. Espondilolistesis 2aria, L5 sobre S1. Lesiones de cartílago de crecimiento, mas común en radio distal. Cierre prematuro: en gimnastas deformidad “Pseudo – Madelung” adquirida.

DEPORTES RELACIONADOS Y LOCALIZACIÓN DE LESIONES Volleyball  tibia, metatarso y cúbito.  Danza  metatarso.  Maratonistas  tibia, metatarso y pelvis.  Beisball / basketball  1era costilla.  Softball  cúbito.  Golf  costillas inferiores.  Saltadores  5to metatarsiano. 

EVALUACION DX. 

RADIOGRAFIA SIMPLE: 

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70 % no muestran nada hasta 2 – 6 semanas después. Línea radiotransparente cortical en ausencia de reacción perióstica. En hueso esponjoso: densidad mal definida con orientación perpendicular a las trabéculas óseas que deja esclerosis al curar.

EVALUACION DX. 

RMN:    

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Sensible y específica Superior a gammagrafía. Estadío temprano. Hipointensidad en médula ósea con T1. Edema medular o hemorragia con alta señal en T2. Lesiones avanzadas: bandas hipointensas en el espesor del edema medular.

EVALUACION DX. 

RADIOISÓTOPOS:   

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Sensibilidad 100% 48-72 hrs del inicio de síntomas. Gammagrafía trifásica con Tc99 con hipercaptación (vascular, de equilibrio y tardía). Distingue depósitos lineales visibles en fases tardías. Hipercaptación persiste hasta 2 años después de la fractura.

EVALUACION DX. 

SPECT: 

Ofrece información mas precisa de estructuras anatómicas mas complejas: columna y pelvis.

TRATAMIENTO En función si existe desplazamiento óseo o no.  Conservador  hielo, Aine´s, inmovilización y regreso gradual a la activ. Física.  Quirúrgico: fijación interna 

PREVENCION 

Incremento gradual en la intensidad del ejercicio que no exceda el 10% por semana.