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Infecciones urinarias en una unidad de reanimación M. Cortiñas Sáenz1, M. Lizán García1, A. Ayelo Navarro1, M. Gómez Garrido1, J. M. Jiménez-Vizuete1, R. Peyro García2 Unidad de Reanimación y Cuidados Críticos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Resumen OBJETIVOS: Conocer la frecuencia, etiología, factores de riesgo, y mortalidad relacionados con la infección del tracto urinario (ITU) en una Unidad de Reanimación. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de los años 1998-2003, ambos inclusive, de todos los pacientes con ingreso superior a 48 horas y con seguimiento hasta las 48 horas posteriores al alta de una unidad de cuidados críticos polivalentes de 12 camas. Análisis descriptivo, univariante y multivariable con regresión de Cox para los episodios de ITU nosocomiales. RESULTADOS: La densidad de incidencia de ITU asociada a sondaje vesical es de 8,4 por 1.000 pacientes-día. Los patógenos aislados con más frecuencia en los pacientes con bacteriuria son Candida albicans y Escherichia coli. El germen aislado con más frecuencia en las ITU de los pacientes traumáticos es Escherichia coli, mientras que Candida albicans predomina en la cohorte de pacientes postquirúrgicos. Tras el análisis multivariable, tres son los factores de riesgo hallados: grado de severidad a la admisión, duración de la cateterización y la presencia de diabetes mellitas. El riesgo de mortalidad en pacientes con sondaje urinario e ITU es de 2,20. CONCLUSIONES: Las ITU tienen consecuencias potencialmente graves y son responsables de sobremortalidad. Se desconoce su importancia real y probablemente se la subestima pese a la publicación de múltiples estudios. Se comprueba que la microbiología de la ITU de las cohortes traumáticas y postquirúrgicas es marcadamente diferente en nuestra unidad. Palabras clave: Infección urinaria. Bacteriuria. Factores de riesgo. Cuidados Intensivos.

Introducción La monitorización de la diuresis mediante catéter urinario es una práctica común en los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos (UCI). FEA. 2Jefe de Sección de Anestesiología y Reanimación.

1

Corespondencia: Dr. Manuel Cortiñas Sáenz. C/Cid 34, 4-F. 02002 Albacete. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en marzo de 2008.

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Urinary tract infections in a postoperative recovery unit Summary OBJETIVE: To analyze the frequency, etiology, risk factors, and mortality relating to urinary tract infection (UTI) in a postoperative recovery unit. MATERIALS AND METHODS: A prospective study was carried out from 1998 through 2003 of all patients who stayed longer than 48 hours in a 12-bed critical care unit and who were followed to 48 hours following discharge from the unit. A descriptive statistics were compiled and univariate and multiple variable Cox regression analyses were performed for episodes of nosocomial UTI. RESULTS: The incidence density for UTI associated with bladder catheterization was 8.4 cases per 1000 patientdays. The pathogens most frequently isolated in patients with bacteriuria were Candida albicans and Escherichia coli. The pathogen most frequently isolated in UTI in trauma patients was E coli, whereas C albicans was most often found in the postoperative patients. Multivariable analysis identified 3 risk factors: degree of severity on admission, duration of catheterization, and presence of diabetes mellitus. The mortality risk in patients with bladder catheterization and UTI was 2.20. CONCLUSIONS: UTIs can have serious consequences and are responsible for excess mortality. The real importance of UTI is unknown and is probably underestimated despite the publication of many studies. We found that the UTI microbiology findings were markedly different for the trauma and postoperative cohorts in our department. Key words: Urinary tract infection. Bacteriuria. Risk factors. Intensive care.

La infección del tracto urinario (ITU) figura como la segunda o tercera causa de infección intrahospitalaria dependiendo del tipo de UCI estudiada. Su incidencia media es del 4 al 10% en las unidades de reanimación, y tienen consecuencias potencialmente graves y son responsables de sobremortalidad1. Se desconoce su importancia real y probablemente se la subestima pese a la publicación de múltiples estudios1. Alrededor del 80% de las ITU nosocomiales están asociadas a sondaje2. Sólo un 5-10% desarrollan bacteriemias y signos de sepsis. La frecuencia de la ITU nosocomial parece disminuir paulatinamente en las 12

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dos últimas décadas, las razones barajadas para explicar este descenso son el empleo sistémico de antimicrobianos, la disminución de la estancia hospitalaria y de la frecuencia de cateterización, y en el caso de la cateterización a la progresiva implantación de los sistemas urinarios cerrados de drenaje, que constituyen una de las principales medidas para la prevención de la ITU nosocomial2. Se identifican de forma clásica en la literatura como factores de riesgo de infección nosocomial del tracto urinario la edad avanzada, sexo femenino, enfermedades crónicas, especialmente diabetes mellitus y obstrucción al flujo urinario normal, indicación y duración del sondaje, así como técnicas y tipos de sistemas de sondaje4,5. Conocer la dimensión del problema es un requisito imprescindible para establecer medidas que conlleven su disminución e idealmente su desaparición. Así, la aplicación de un programa de detección de las infecciones adquiridas en unidades de críticos debería ser norma obligatoria. No debe haber ninguna unidad de reanimación que desconozca las tasas y etiologías de las principales infecciones que aparezcan en su entorno para optimizar el tratamiento de nuestros pacientes en la medida de lo posible. Material y métodos Estudio prospectivo de cohortes con periodos de seguimiento variables de los pacientes admitidos en una unidad de reanimación entre los años 1998-2003, ambos inclusive. El seguimiento se realizó en el contexto de un sistema de vigilancia epidemiológico, que diariamente revisa la historia clínica de todos los pacientes admitidos en la Unidad con estancia superior a las 48 horas y hasta 48 horas tras ser dados de alta. La gravedad al ingreso se catalogó mediante el sistema SAPS II 6, índice ASA (American Society of Anesthesiologists) e índice de comorbilidades de Deyo-Charlson. Se define este último como el número de comorbilidades, esto es cualquier condición o enfermedad coexistente con la fundamental que exige tratamiento durante el periodo de admisión por provocar una disminución funcional y/o orgánica7. El índice de Deyo-Charlson es considerado un buen predictor de la mortalidad y las tasas de infección nosocomial muestran una tendencia lineal creciente conforme aumenta su puntuación8,9. Los criterios diagnósticos de los episodios de ITU son microbiológicos, independientemente de la presencia de signos clínicos. Se admitieron las definiciones del Centers of Diseases Control (CDC) 10. El umbral aceptado para el diagnóstico bacteriológico de 13

ITU fue más de 105 unidades formadoras de colonias por mL (UFC mL–1) en el examen citobacteriológico de orina. En los casos de Candida en orina se aceptó como límite de significación 105 UFC mL–1. Todas las cifras inferiores se consideraron colonizaciones y se descartaron para el presente trabajo. Actualmente no existe unanimidad respecto al número de UFC que nos permite considerar infección y no colonización1. Se utilizó la incidencia acumulada (IA) y la densidad de incidencia (DI) como medida de frecuencia de la ITU. Se calculó la frecuencia porcentual de días con catéter urinario y la ratio de utilización de este dispositivo. Sólo se emplearon sistemas urinarios cerrados en el periodo de estudio. Se calculó la frecuencia de sepsis urinarias y la distribución de frecuencias global de la cohorte y por tipo de patologías (pacientes politraumatizados y pacientes postquirúrgicos) que originaron el ingreso en la unidad. Hemos analizado por medio de análisis multivariante con regresión de Cox las variables dependientes ITU en función de los días de estancia en unidad de reanimación hasta la ITU, y construido un modelo descriptivo para cada una de ellas con las variables independientes. Para la construcción del modelo se ha efectuado una primera selección de variables independientes introduciendo una a una las variables que en el análisis univariante presentaron un nivel de significación ⱕ 0,25 o aquellas que consideramos relevantes según la literatura médica, o posibles variables de confusión, independientemente del nivel de significación. La inclusión final se efectuó por medio del likelohood ratio test (estadístico G) que compara el modelo de referencia con el nuevo modelo. Las diferencias encontradas en las tasas de ITU a lo largo del tiempo las expresamos en porcentaje. Se calculó la mortalidad atribuible a la ITU y la regresión logística para esta variable. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA® (versión 6, 1999). Resultados La población a estudio quedó configurada por 808 pacientes, de los cuales un 68,31% (552 pacientes) sufrieron algún tipo de intervención quirúrgica. El diagnóstico de ingreso más frecuente de la serie, con un 51,98% fue el de paciente politraumatizado, siendo el resto enfermos postquirúrgicos de cualquier especialidad que precisaran apoyo intensivo. La tasa de mortalidad fue del 28,96%. La media del indicador SAPS II fue de 37,68 ± 17,96 de los 556 (68,81%) pacientes en los que se recogió dicha información. La edad media fue de 57,68 ± 18,19 años, con un rango entre 7-89 años. La población pediátrica atendida fueron solamente 11 casos y todos de 267

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Fig. 1. Días de sondaje urinario con sistema cerrado hasta aparición de infección del tracto urinario.

(20%) y Escherichia coli (13%). El germen aislado con más frecuencia en las ITU de los pacientes traumáticos es Escherichia coli, mientras que Candida albicans predomina en la cohorte de pacientes postquirúrgicos (Tabla 1). Tras el análisis univariante las variables ajustadas por regresión de Cox fueron cuatro: la edad, la salud de base del paciente mediante el índice de comorbilidad de Deyo-Charson, la presencia de sondaje urinario y de diabetes mellitus (Tabla 2). En la Figura 3 se muestran las tasas de mortalidad según índice ASA y estratificados por ITU. Discusión

Fig. 2. Densidad de incidencia de infección del tracto urinario por años de estudio.

etiología traumática. La estancia media en la Unidad de Reanimación de la cohorte fue de 11,98 ± 14,87 días, con un rango de 2-187 días de estancia. La estancia media de los pacientes con ITU fue de 28,76 ± 29,90 días, con un rango de 2-163 días de estancia, con diferencias estadísticamente significativas con aquellos pacientes que no desarrollaron ITU (p = 0,0000). En el periodo de estudio se recogieron 85 episodios de ITU, lo que representa una incidencia media en el periodo de estudio del 10,51 por cien pacientes. La frecuencia de sepsis urinaria fue del 2,86%. No se presentó ningún caso de ITU en pacientes sin sondaje vesical. El número de días de sondaje urinario hasta el diagnóstico de ITU se muestra en la Figura 1. La razón de uso de sondaje urinario (cociente entre el número de días de sondaje urinario y el número de días de estancia) durante el periodo de estudio fue de 0,92. La densidad de incidencia de infección urinaria asociada a sondaje urinario fue de 8,4 por 1.000 pacientes-días de sondaje. La DI de los pacientes traumáticos fue de 6,89 por 1.000 pacientes-días de sondaje, mientras que la DI en los pacientes postquirúrgicos fue de 9,89 por 1.000 pacientes-días de sondaje. Su variación de forma global en los diferentes años del estudio se recoge en la Figura 2. Respecto a la etiología más frecuente de las ITU, reseñar el primer lugar ocupado por Candida albicans 268

La incidencia acumulada de ITU en los diferentes estudios epidemiológicos oscila entre un 5 y un 16%1,4,5. La IA de la ITU en nuestro estudio es del 10,51 por cien pacientes, en concordancia con trabajos europeos y norteamericanos publicados en la misma línea. Se postula que aquellos estudios epidemiológicos con cifras bajas de prevalencia reflejan una documentación insuficiente o errores en la recogida de la información. Los episodios de sepsis de origen urinario son poco frecuentes1, así, en nuestra casuística sólo representan el 2,86%. Una gran parte de los estudios realizados han utilizado la IA como medida de frecuencia de enfermedad, TABLA 1

Microorganismos aislados en los episodios de infección del tracto urinario Germen

n

Candida albicans. Escherichia coli Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus coagulasa (–) Enterobacter cloacae Staphylococcus Otros Otra bacteria Klebsiella pneumoniae Candida spp. Proteus mirabilis Streptococcus pneumoniae Acinetobacter calcoaceticus Brucella spp. Enterococcus faecium Enterococcus spp. Francisella tularensis Serratia liquefaciens Pseudomonas spp. Streptococcus spp. Xanthomona maltophila Otro hongo Total

17 11 9 9 6 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 85

Pacientes Pacientes postquirúrgicos traumáticos 13 3 5 4 3 2 1 2 2 2 2 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 45

4 8 4 5 3 3 3 2 1 1 0 2 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 40 14

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TABLA 2

Modelo definitivo mediante análisis multivariable de riesgos proporcionales de Cox para la infección del tracto urinario Variables seleccionadas Edad Sondaje Urinario ctime I. Comorbilidad 1 I. Comorbilidad 2 I. Comorbilidad 3 I. Comorbilidad 4 I. Comorbilidad 5 Diabetes

Hazard Intervalo de Coeficiente Ratio confianza 95% 0,978 1,066 0,998 5,612 5,385 9,464 6,764 3,318 2,311

0,96-0,99 1,04-1,08 0,99-0,99 2,10-14,98 1,84-15,75 3,19-28,07 1,87-24,45 0,34-31,91 1,30-4,07

–2,776 7,910 –6,748 3,442 3,074 4,051 2,915 1,039 2,892

P > |z| 0,006 0,000 0,000 0,001 0,002 0,000 0,004 0,299 0,004

Log likelihood = –330,05266. LR χ2 (9) = 97,10. Prob > χ2 = 0,0000. I: Índice.

empleando como denominador el número total de pacientes ingresados durante el periodo de vigilancia. Las cifras así calculadas no permiten comparaciones hospitalarias debido a que no tienen en cuenta uno de los factores más importantemente relacionados con el riesgo de infección, que es la estancia hospitalaria. Para poder establecer comparaciones, se deben emplear estudios de densidad de incidencia, que incluyen en el denominador el factor tiempo de exposición o número de días de estancia en cada paciente previo al episodio de infección, el cual permite controlar la variabilidad los días de estancia entre diferentes unidades de críticos, considerando que el riesgo aumenta conforme aumente el tiempo de exposición. Los múltiples trabajos prospectivos publicados desde mediados de la década de 1960 muestran que la frecuencia de las ITU tiende a disminuir de forma gradual con el tiempo 4,11,120. The National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS-2004), reporta unos valores medios de ITU asociados a sondaje de 4,4 y 6,0 casos por 1.000 días de sondaje urinario, en UCI quirúrgicas y traumatológicas respectivamente13. El Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVINUCI)14, en su informe 2005, presenta unas cifras de 4,24 y 5,78 casos de infecciones urinarias por 1.000 días de estancia, en UCI quirúrgicas y traumatológicas de nuestro país respectivamente. Las cifras globales en nuestro estudio, de 8,4 casos por 1.000 días de sondaje urinario, son superiores que en los estudios expuestos anteriormente, aunque los diferentes criterios de inclusión y exclusión que poseen pueden explicar estas diferencias. Así, en nuestro trabajo no existe ningún criterio de exclusión, a excepción de poseer una estancia superior a 48 horas, mientras que los trabajos expuestos anteriormente, se han incluido pacientes con sólo 24 horas de ingreso, poseen límites máximos de 15

Fig. 3. Densidad de incidencia de mortalidad estratificada por Índice ASA e infección del tracto urinario.

estancia en la unidad, y se han eliminado aquellos hospitales que presentaban cifras elevadas de infecciones nosocomiales. Los microorganismos más frecuentes hallados en nuestro estudio son Candida albicans, Escherichia coli, Enterococos faecalis y Pseudomonas aeruginosa. La literatura médica refleja a Escherichia coli como el principal responsable de las ITU nosocomiales, seguida a cierta distancia por Candida albicans13,15-17. En nuestra serie, a pesar de que estos dos patógenos son los más habituales, encontramos que el orden de frecuencia es el inverso, observando una importante preponderancia de las ITU por levaduras del género Candida, al igual que ocurre con las últimas encuestas publicadas por el NNIS, donde el género Candida se ha convertido en el microorganismo aislado con mayor frecuencia en las ITU asociadas a sondaje urinario18. Este hallazgo se podría justificar en parte por la creciente gravedad de los enfermos que ingresan en nuestras unidades, el empleo generalizado de sondas urinarias y uso de antibióticos de amplio espectro. Comprobamos que en nuestra cohorte de pacientes postquirúrgicos son mucho más frecuentes las ITU por levaduras, representando el 76,19% del total de aislamientos por estos gérmenes, mientras que los pacientes traumáticos son más frecuentes las ITU de etiología bacteriana (Tabla 1). No encontramos en la literatura médica referencias a esta disociación de la flora entre pacientes traumáticos y quirúrgicos, salvo el aumento gradual de ITU por Candida18. Respecto a los diferentes factores de riesgo de ITU, el tipo de sondaje y la duración de la cateterización se describen en la literatura como los factores de riesgo más relevantes19-21. Con el empleo de los actuales sistemas de sondajes cerrados, sólo la mitad de los pacientes presentan bacteriuria en los primeros 10-15 días de cateterización, y el riesgo se incrementa un 5% cada día que el paciente permanece sondado1,22. En nuestra cohorte a los 13 días del sondaje urinario se han producido el 50% de todos los episodios de ITU, apareciendo el último episodio a los 142 días tras el ingre269

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so. La presencia de sondaje urinario cerrado en un paciente multiplica por día en un 1,066 el riesgo de desarrollar una ITU. Otros factores de riesgo lo constituyen la gravedad de la patología subyacente y la diabetes mellitus, de forma similar a otros estudios23-26. En contraposición a otros trabajos4,16,20, no hallamos diferencias estadísticamente significativas respecto al sexo y la edad en la presentación de infección del tracto urinario. Las tasas de mortalidad son inferiores en el grupo de pacientes con ITU (Figura 3), la explicación a esta paradoja es que la ITU se comporta como una variable modificadora de efecto o interacción multiplicativa según la gravedad. En resumen, los pacientes más graves y con un estado basal altamente deteriorado mueren de forma precoz y de esta manera no permanecen un tiempo suficiente en las unidades como para permitir el desarrollo de episodios de ITU. El riesgo de mortalidad tras regresión logística compleja con correcciones en las variables edad, gravedad en el estado basal y duración del cateterismo en pacientes con sondaje urinario en ITU es de 2,20, estas cifras son inferiores al estudio de Platt et al, que encuentra un riesgo de mortalidad de tres25. Un estudio prospectivo aleatorizado confirman que el uso de sistemas de sondaje urinarios cerrados reducen de forma significativa el riesgo de ITU y el riesgo de muerte en pacientes que no reciben tratamiento antibiótico27. El principio “si es posible, no utilizar sondaje urinario”, junto a recomendaciones para la colocación y el control de las sondas según protocolos de asepsia establecidos, utilización de sistemas cerrados e instauración de un programa de control de las infecciones nosocomiales y la revisión continuada de la necesidad del sondaje para retirarlos en el momento en el que se puede prescindir del mismo se perfilan como las bases de la prevención de la ITU. En resumen, este estudio identifica la salud de base del paciente mediante el índice de comorbilidad de Deyo-Chalrson, la presencia y duración del sondaje urinario y la diabetes mellitus como factores independientes de bacteriuria asociada a catéter urinario. Se comprueba que la microbiología de la ITU de las cohortes traumáticas y postquirúrgicas es marcadamente diferente en nuestra unidad. La ITU tiene consecuencias potencialmente graves y conlleva una sobremortalidad al realizar las correciones estadísticas con las diferentes variables analizadas.

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