AETNA HEALTH OF CALIFORNIA INC (AETNA) [HMO, Aetna HealthFund® HMO, QPOS®, PrimeCare Physicians Plan, Aetna Value NetworkSM, Vitalidad Mexico con AetnaSM, Vitalidad PlusSM] 2625 SHADELANDS DRIVE WALNUT CREEK, CA 94598

INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL CONSUMIDOR ESTE FORMULARIO DE DIVULGACIÓN ES SOLAMENTE UN RESUMEN. LA EVIDENCIA DE COBERTURA CONTIENE LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA COBERTURA Y DEBE CONSULTARSE PARA DETERMINAR LAS DISPOSICIONES CONTRACTUALES QUE RIGEN. POR FAVOR LEA ESTE FORMULARIO DE DIVULGACIÓN COMPLETA Y DETENIDAMENTE. CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE DE LA QUE USTED DEBE ESTAR ENTERADO ANTES DE INSCRIBIRSE. LAS PERSONAS CON NECESIDADES MÉDICAS ESPECIALES DEBEN LEER LAS SECCIONES QUE LES CORRESPONDEN DETENIDAMENTE. LA EVIDENCIA DE COBERTURA CONTIENE LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA COBERTURA. USTED TIENE EL DERECHO DE VER LA EVIDENCIA DE COBERTURA ANTES DE INSCRIBIRSE. USTED PUEDE SOLICITAR UNA MUESTRA DE LA EVIDENCIA DE COBERTURA AL GRUPO DE SU EMPLEADOR O CONTACTANDO A AETNA AL 1-888-257-3241. EL SIGUIENTE CONTENIDO CONSISTE EN INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LOS PLANES MÉDICOS DE AETNA HEALTH®. DEBE CONSULTAR LOS DOCUMENTOS ESPECÍFICOS DE SU PLAN PARA OBTENER INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE LA OPERACIÓN DE SU PLAN. INFORMACIÓN ADICIONAL IMPORTANTE SOBRE: ■

SU MÉDICO DE FAMILIA (PCP),

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PROVEEDORES PARTICIPANTES,

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REFERENCIAS MÉDICAS Y AUTORIZACIÓN,

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SOLICITUD DE ATENCIÓN MÉDICA CONTINUADA O REFERENCIAS MÉDICAS PERMANENTES,

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CENTROS MÉDICOS, Y

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PROCEDIMIENTOS DE QUEJAS FORMALES

LO ENCONTRARÁ EN LA MUESTRA DE LA EVIDENCIA DE COBERTURA (EOC) QUE SE LE PROPORCIONARÁ A SOLICITUD. PUEDE ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LA FORMA EN QUE AETNA DETERMINA SI EXISTE UNA NECESIDAD MÉDICA AL INICIO DE LA SECCIÓN “BENEFICIOS CUBIERTOS” DE LA MUESTRA DE EVIDENCIA DE COBERTURA. EN CASOS EN LOS QUE EXISTE UN CONFLICTO ENTRE EL CONTRATO DE GRUPO Y LA EOC, LA EOC REGIRÁ. PUEDE ENCONTRAR INFORMACIÓN ADICIONAL, INCLUYENDO DIRECTORIOS DE PROVEEDORES, EL LISTADO DE MEDICAMENTOS BAJO RECETA, BOLETINES DE LA POLÍTICA DE COBERTURA Y OTRA INFORMACIÓN IMPORTANTE EN NUESTRO SITIO DE INTERNET, WWW.AETNA.COM. PUEDE COMUNICARSE CON EL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA DE CALIFORNIA EN HTTP://WWW.HMOHELP.CA.GOV

www.aetna.com 02.28.310.2-CA (6/12)

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BENEFICIOS Y COBERTURAS PRINCIPALES. Se ofrecen beneficios para muchos de los servicios y suministros médicamente necesarios para la atención médica y el tratamiento de enfermedades, lesiones o para mantener una buena salud. No se cubren todos los servicios y suministros, algunos solo se cubren hasta un punto limitado y otros requieren precertificación y referencias médicas. Los beneficios de referencia médica de Aetna deben proporcionarse u obtenerse a través de su médico de familia seleccionado. Los servicios y suministros principales para los que se proporcionan beneficios incluyen: ■

Beneficios de médico de familia (PCP) para: Visitas al consultorio y hospital; evaluaciones médicas periódicas, incluyendo chequeos médicos de niños, vacunaciones, exámenes médicos de rutina, exámenes ginecológicos de rutina y pruebas de detección de rutina para el cáncer, la audición y la vista; inyecciones, incluidas las inyecciones de desensibilización de alergias; yesos y vendajes; y asesoría e información educativa sobre la salud.

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Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías.

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Visitas al especialista médico, incluyendo servicios ambulatorios y de hospitalización.

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Visitas a especialistas de acceso directo para: visitas ginecológicas de rutina y para el diagnóstico y tratamiento de problemas ginecológicos; y exámenes de rutina de la vista.

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Cuidado de maternidad y de recién nacidos.

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Hospitales y establecimiento de enfermería especializada.

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Trasplantes no experimentales ni de investigación.

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Cirugía ambulatoria.

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Cuidado de abuso de substancias (servicios ambulatorios o con hospitalización para la desintoxicación).

[Drafting Note: For use when Federal Mental Health Parity Law of 2008 applies: ■ ■

Cuidado de la salud mental.] Los trastornos extensivos del desarrollo o autismo están cubiertos como enfermedad mental severa y/o trastornos emocionales graves de un niño. El tratamiento incluye, entre otros, terapia física, ocupacional y del habla.

[Drafting Note: For use when Federal Mental Health Parity Law of 2008 applies: ■ ■

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Cuidado de la salud mental para la enfermedad mental severa y el trastorno emocional grave de un niño.] Los trastornos extensivos del desarrollo o autismo están cubiertos como enfermedad mental severa o trastornos emocionales graves de un niño. El tratamiento incluye, entre otros, terapia física, ocupacional y del habla. Servicios de atención médica de emergencia y urgencia. Servicios de rehabilitación ambulatoria, incluyendo: rehabilitación cardíaca y pulmonar; y terapia cognitiva, física, ocupacional y del habla.

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Atención médica domiciliaria y cuidado de enfermos terminales.

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Prótesis y dispositivos ortopédicos.

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Mastectomía y cirugía reconstructiva de seno.

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Otra cirugía reconstructiva.

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Anestesia general limitada para procedimientos dentales.

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Tratamiento de diabetes.

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Cuidado de fenilcetonuria.

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Procedimientos para el síndrome de articulación temporomandibular, excepto procedimientos dentales.

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Servicios y suministros cubiertos relacionados con los ensayos clínicos para el cáncer.

La elegibilidad, beneficios cubiertos, necesidad médica, precertificación, revisión concurrente, revisión retrospectiva de los expedientes y todos los demás términos y condiciones de su plan médico se determinan a discreción única de Aetna Health (o su designado). Esto significa que algunos servicios recomendados por su profesional de la salud probablemente no sean beneficios cubiertos de acuerdo con la determinación de Aetna Health. Las determinaciones están sujetas a revisión por el Departamento de Atención Médica Administrada, y bajo ciertas circunstancias también puede considerarse su revisión médica independiente.

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PRINCIPALES EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE BENEFICIOS. EXCLUSIONES Ésta es una lista de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. ■ ■

Cirugía estética. Cuidado de custodia. Aviso importante: Un miembro que recibe cuidado de custodia también tiene derecho de recibir servicios de atención médica básica médicamente necesarios.

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Cuidado dental y radiografías dentales.

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Obtención de óvulos de donantes.

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Procedimientos experimentales y de investigación. Por favor vea la sección sobre quejas y apelaciones/revisión médica independiente, para obtener información sobre su derecho de apelar y la revisión médica independiente de reclamos denegados por considerarse experimentales y de investigación.

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Audífonos.

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Partos en el hogar.

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Medicamentos implantables y ciertos medicamentos inyectables, incluyendo medicamentos inyectables para la infertilidad a menos que se indique específicamente que está cubierto en la Evidencia de Cobertura. Servicios de infertilidad, incluyendo inseminación artificial y tecnologías reproductivas avanzadas como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios relacionados a menos que estén específicamente incluidos en la Evidencia de Cobertura.

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Servicios o suministros que no son médicamente necesarios.

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Órtesis, excepto lo indicado en la Evidencia de Cobertura.

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Los medicamentos bajo receta y de venta libre, y suministros, a menos que se indique específicamente que están cubiertos en la Evidencia de Cobertura.

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Queratotomía radial y procedimientos relacionados.

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Inversión de la esterilización.

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Enfermería especializada.

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Terapias de rehabilitación cuando, de acuerdo con un plan de tratamiento escrito, se determina que la terapia ya no es médicamente necesaria.

[Drafting Note: For use ONLY when Federal Mental Health Parity Law of 2008 does NOT apply: ■

Tratamiento de trastornos del comportamiento, excepto la enfermedad mental severa para miembros de todas las edades y trastornos emocionales graves de un niño.]

LIMITACIONES Si dos o más servicios médicos alternativos son, a criterio de Aetna, equivalentes en términos de calidad de atención médica, Aetna se reserva el derecho de proporcionar cobertura solo para el servicio médico menos costoso. La determinación por Aetna de que dos o más servicios médicos alternativos son equivalentes es una decisión sobre necesidad médica y por lo tanto está sujeta a revisión médica independiente. Por favor vea la sección sobre quejas y apelaciones/revisión médica independiente, para obtener información sobre su derecho de apelar y la revisión médica independiente de reclamos denegados, limitados o retrasados debido a necesidad médica. Las determinaciones sobre el derecho de recibir beneficios, la cobertura de servicios, la denegación de beneficios y todos los demás términos de la Evidencia de Cobertura, se realizan a discreción de Aetna. ALGUNOS HOSPITALES Y OTROS PROVEEDORES NO PROPORCIONAN UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS QUE USTED O UN FAMILIAR PUEDEN NECESITAR Y QUE PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR EL CONTRATO DE SU PLAN: ■

Planificación familiar.

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Servicios contraceptivos, incluyendo contracepción de emergencia.

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Esterilización, incluyendo el ligado de trompas al momento de trabajo de parto y parto.

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Tratamientos de infertilidad.

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Aborto.

USTED DEBE OBTENER MÁS INFORMACIÓN ANTES DE INSCRIBIRSE. LLAME A SU MÉDICO, GRUPO MÉDICO, ASOCIACIÓN DE PRÁCTICA INDEPENDIENTE O CLÍNICA POTENCIALES PARA ASEGURARSE DE QUE PUEDE OBTENER

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LOS SERVICIOS MÉDICOS QUE NECESITA. POR FAVOR LLAME A SERVICIOS AL MIEMBRO AL 1-888-982-3862 PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN SOBRE SU PLAN.

PREPAGO DE TARIFAS Los miembros son responsable de abonar los copagos, coseguros y deducibles correspondientes a los servicios cubiertos. Estas obligaciones se pagan directamente al proveedor o al centro médico al momento de la provisión del servicio. Los montos del copago, coseguro y deducible aparecen en el resumen de beneficios y en los documentos de su plan.

OTROS CARGOS Si su plan no cubre específicamente los beneficios autorreferidos o fuera de la red y usted va directamente donde un especialista u hospital para recibir atención médica que no es de emergencia ni urgente sin una referencia médica, tendrá que pagar la factura usted mismo a menos que el servicio haya sido específicamente identificado como un beneficio de acceso directo en la Evidencia de Cobertura.

MÉDICOS Y PROVEEDORES DE OPCIÓN POR FAVOR LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA QUE ESTÉ AL TANTO DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA. [Su plan médico usa la red de proveedores de [HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, PrimeCare Physicians Plan, Aetna Value Network, Vitalidad Mexico con Aetna, Vitalidad Plus]. A lo largo de este folleto de divulgación, las referencias a “proveedores participantes” o “red” corresponden a proveedores y centros médicos de la red [HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, Aetna Value Network, SIMNSA Network for the Vitalidad Mexico con Aetna, Vitalidad Plus, PrimeCare Physicians Plan]. Aetna Health puede contractar a los proveedores bajo una red diferente que no son proveedores participantes en relación a la red [HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, Aetna Value Network, SIMNSA Network for the Vitalidad Mexico con Aetna, Vitalidad Plus, PrimeCare Physicians Plan]. A lo largo de este folleto de divulgación las referencias a “proveedores no participantes” corresponden a proveedores y centros médicos no incluidos en la red [HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, Aetna Value Network, SIMNSA Network for the Vitalidad Mexico con Aetna, Vitalidad Plus, PrimeCare Physicians Plan]. ROL DE LOS MÉDICOS DE FAMILIA (“PCPS”) En el caso de la mayoría de planes HMO, los miembros deben seleccionar a un PCP que pertenece a la red. El PCP puede proporcionar atención médica primaria y coordinar su atención médica general. Consulte con su PCP si está enfermo o herido para que le ayude a determinar la atención médica necesaria. Su PCP debe darle referencias médicas a los especialistas y centros médicos que pertenecen a la red para la proporción de ciertos servicios. En el caso de algunos servicios, su PCP deberá obtener autorización previa de Aetna. Excepto en el caso de los planes que incluyen beneficios para servicios de proveedores no participantes (QPOS) o en el caso de una emergencia, los miembros tendrán que obtener una autorización de referencia médica (referencia médica) de su PCP antes de obtener atención médica de especialidad u hospitalaria si no se trata de una emergencia. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles. Ciertos médicos de familia están afiliados con sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independiente (IPA) u otros grupos de proveedores, y los miembros que seleccionan a estos médicos de familia, generalmente serán referidos a especialistas y hospitales dentro de dicho sistema, asociación o grupo. Sin embargo, si sus necesidades médicas superan las posibilidades de los proveedores afiliados, usted puede solicitar la cobertura de servicios provistos por médicos y centros médicos no afiliados que pertenecen a la red. Para que sean cubiertos, los servicios provistos por proveedores no afiliados que pertenecen a la red, probablemente requieran la autorización previa de Aetna Health y/o de los sistemas de servicios médicos integrados u otros grupos de proveedores. Para buscar un médico de familia (PCP), visite el directorio de proveedores en Internet, DocFind® en www.aetna.com/docfind/custom/caprimecarephysicians. DocFind está disponible las 24 horas al día, los 7 días de la semana y es actualizado tres veces a la semana. Con el formato fácil de usar de DocFind, usted puede buscar a un proveedor en línea por nombre, especialidad, sexo y/o afiliación hospitalaria. También puede solicitar un directorio impreso. POLÍTICA DE REFERENCIAS MÉDICAS Es importante recordar los siguientes puntos sobre las referencias médicas: ■

La referencia médica consiste en los arreglos que haga su PCP para que el miembro obtenga cobertura para la atención de especialidad y el tratamiento de seguimiento apropiado y necesario.

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El miembro debe hablar sobre la referencia médica con su PCP para entender que servicios especializados se están recomendando y por qué. Si el especialista recomienda tratamientos adicionales o pruebas que son beneficios cubiertos, el miembro probablemente tenga que obtener otra referencia médica de su PCP antes de recibir los servicios. Si el miembro no obtiene otra referencia médica para estos servicios, el miembro podría ser responsable del pago. Excepto en casos de emergencias, todas las admisiones hospitalarias y cirugías ambulatorias requieren una referencia médica del PCP del miembro y la autorización previa de Aetna. Si no se trata de una emergencia y el miembro va a un médico o centro médico sin una referencia médica, el miembro tendrá que pagar la factura. Las referencias médicas son válidas durante 60 días siempre y cuando la persona continúe siendo un miembro elegible del plan. En el caso de los planes que no otorgan beneficios fuera de la red, la cobertura de los servicios de proveedores no participantes, requieren la autorización previa de Aetna así como una referencia médica especial de servicios no participantes emitida por el PCP. Si son autorizados apropiadamente, estos servicios serán cubiertos completamente, después del pago de los costos compartidos correspondientes. La referencia médica establece que, a excepción de los costos compartidos, el miembro no tendrá que pagar los costos de los beneficios cubiertos siempre y cuando la persona sea miembro en el momento en que se proporcionan los servicios.

Usted también puede solicitar una Referencia médica permanente para ciertas condiciones o enfermedades degenerativas o incapacitantes. Por favor consulte su Evidencia de Cobertura para obtener información adicional. ¿NO ESTÁ SEGURO DEL TIPO DE ATENCIÓN MÉDICA QUE NECESITA? ACCESO A PRIORIZACIÓN MÉDICA Y SERVICIOS DE PRUEBAS DE DETECCIÓN A veces es difícil saber el tipo de atención médica que necesita, por lo que tenemos profesionales de la salud con licencia disponibles para ayudarle por teléfono las 24 horas del día, los siete días de la semana. Estas son algunas de las formas en que le pueden ayudar: ■ ■

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Responden a preguntas sobre la salud y le dan instrucciones sobre su cuidado en casa si es apropiado. Pueden aconsejarle sobre si debe obtener atención médica y cómo y cuándo obtenerla (por ejemplo, si no está seguro si tiene una condición médica de emergencia, ellos pueden ayudarle a decidir si necesita atención médica de emergencia o de urgencia y cómo y dónde obtener esa atención médica). Le pueden decir qué hacer si necesita atención médica y no hay un consultorio médico que pertenece al plan disponible.

Puede llamar a estos profesionales de la salud al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o a su PCP al número que aparece en su tarjeta. Cuando llame, un representante capacitado posiblemente le haga preguntas para determinar a dónde transferir su llamada. ACCESO DIRECTO Bajo los planes QPOS, un miembro puede ir directamente a atenderse con proveedores no participantes sin una referencia médica del PCP, sujeto a los requisitos de costo compartido. Asimismo, probablemente pueda reducir sus gastos de bolsillo considerablemente usando a los proveedores que pertenecen a la red. Consulte el folleto de su plan específico para obtener detalles. Si su plan no cubre específicamente los beneficios de autorreferencia médica o de proveedores no participantes y usted va directamente donde un especialista u hospital para recibir atención médica que no es de emergencia ni urgente sin una referencia médica, tendrá que pagar la factura usted mismo a menos que el servicio haya sido específicamente identificado como un beneficio de acceso directo en los documentos de su plan. PROGRAMA DE ACCESO DIRECTO AL OBSTETRA/GINECÓLOGO Este programa permite que las mujeres que son miembros visiten a cualquier obstetra o ginecólogo participante para un examen ginecológico de rutina, incluyendo un Papanicolau, y para cualquier problema obstétrico o ginecológico. Los obstetras y ginecólogos también pueden referir a una mujer directamente a otros proveedores que pertenecen a la red para recibir los servicios de obstetricia y ginecología cubiertos. Todos los requerimientos de autorización previa y de coordinación del plan médico continúan siendo aplicables. Si su obstetra/ginecólogo es parte de una Asociación de Práctica Independiente (IPA) , un Grupo de Médicos (PMG), un sistema de servicios médicos integrados (IDS) u organización similar, su atención deberá ser coordinada a través de la IPA, PMG u organización similar y la organización puede tener políticas de referencia médica diferentes.

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RED DE PROVEEDORES MÉDICOS No necesariamente se considerará que todos los hospitales pertenecen a la red para todos los servicios. Su médico puede comunicarse con Aetna para identificar un centro médico que pertenece a la red que pueda atender sus necesidades específicas. Ciertos PCP están afiliados con sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independiente (IPA) u otros grupos de proveedores. Si usted elige a estos PCP, generalmente será referido a especialistas y hospitales dentro de dicho sistema, asociación o grupo (“organización”). Sin embargo, si sus necesidades médicas superan las posibilidades de los proveedores afiliados, usted puede solicitar la cobertura de servicios provistos por médicos y centros médicos no afiliados y que no participan en la organización. Para que sean cubiertos, los servicios provistos por médicos no afiliados y que no participan en la organización probablemente requieran la autorización previa de Aetna y/o de los sistemas de servicios médicos integrados u otros grupos de proveedores. Es importante tener en cuenta que otros proveedores de la salud (por ejemplo, especialistas) pueden estar afiliados con otros proveedores a través de organizaciones. Estas organizaciones o sus proveedores afiliados pueden ser compensados por Aetna a través de un acuerdo de capitación u otro método de pago global. La organización luego le paga al proveedor tratante directamente a través de diversos métodos. Pregunte a su proveedor cómo se le compensará por proporcionarle servicios médicos a usted y si tiene algún incentivo financiero para controlar costos. ÚLTIMA VOLUNTAD MÉDICA La última voluntad médica es un documento legal en el que define sus deseos sobre su atención médica. Puede ayudar a los médicos y familiares a determinar su tratamiento médico si por alguna razón usted no puede tomar sus propias decisiones sólo. Estos son algunos ejemplos de la última voluntad médica: ■

Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir.

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Poder duradero: designa a alguien de su confianza para que tome las decisiones médicas en su nombre.

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Orden de no resucitar: indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir o si deja de respirar. Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas: ■

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Obtener un formulario de última voluntad médica de un profesional de la salud. Ciertas leyes exigen que los centros médicos que reciben fondos de Medicare y Medicaid pregunten a todos los pacientes al momento de ser hospitalizados si tienen una última voluntad médica. No necesita tener una para recibir atención médica. Sin embargo, la ley nos exige darle la oportunidad de crear una. Pedir un formulario de última voluntad médica en las oficinas estatales o locales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local.

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Coordinar con un abogado para desarrollar su última voluntad médica.

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Crear una última voluntad médica usando software de computadora diseñado para este propósito.

La última voluntad médica y orden de no resucitar. Academia Americana de Médicos de Familia, septiembre de 2010 (Disponible en http://familydoctor.org/003.xml?printxml)

TRASPLANTES Y OTRAS CONDICIONES COMPLEJAS Nuestro programa National Medical Excellence Program® y otros programas de especialidad ayudan a los miembros elegibles a obtener el tratamiento cubierto en el caso de trasplantes y ciertas condiciones médicas complejas adicionales en los centros médicos participantes que tienen experiencia en proporcionar estos servicios. Dependiendo de los términos de su plan de beneficios, los miembros podrían estar limitados a atenderse sólo en los centros médicos que participan en estos programas cuando necesiten un trasplante o tratamiento por otra condición compleja. RED DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO Los servicios para la salud del comportamiento son administrados por?Aetna. Aetna es parcialmente responsable por tomar las determinaciones de cobertura inicial y coordinar las referencias médicas a proveedores. Como con otras determinaciones de cobertura, usted puede apelar una decisión de cobertura del cuidado de la salud del comportamiento, de acuerdo con los términos de su plan médico. El tipo de beneficios médicos que usted tiene para la salud del comportamiento depende de los términos de su plan médico. Si su plan médico incluye beneficios de salud del comportamiento, es posible que usted esté cubierto para los servicios de condiciones médicas mentales y/o problemas de alcoholismo y drogadicción. Usted puede averiguar el tipo de cobertura de la salud del comportamiento disponible bajo los términos de su plan llamando al número de Servicios al Miembro de Aetna que aparece en su tarjeta de identificación. En caso de emergencia, llame al 911 o a su línea local de emergencias, si la hubiera. Para servicios de rutina, puede acceder a los servicios de la salud del comportamiento que están disponibles bajo su plan médico a través de los siguientes métodos:

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Llame al número de teléfono sin cargo de la salud del comportamiento (si corresponde) que aparece en su tarjeta de identificación, y si no hay un número, llame al número de Servicios al miembro que aparece en su tarjeta de identificación para recibir la información apropiada. Si su plan lo exige, llame a su PCP para obtener una referencia médica para su consulta con el grupo designado de proveedores de servicios de la salud del comportamiento. Cuando corresponda, un profesional de asistencia al empleado o al estudiante podrá proporcionarle una referencia médica para su consulta con el grupo designado de proveedores de servicios de la salud del comportamiento.

Puede obtener la mayoría de servicios de terapia como paciente ambulatorio sin referencia médica ni autorización previa. Sin embargo, es mejor primero consultar con Servicios al Miembro para confirmar que dicho servicio de terapia como paciente ambulatorio no requiere una referencia médica o autorización previa. Datos de seguridad disponibles del proveedor de la salud del comportamiento Para obtener información sobre nuestros datos de seguridad de la red de proveedores de la salud del comportamiento, por favor visite el sitio de Internet www.aetna.com y revise los enlaces sobre calidad y seguridad del paciente publicados: http://www.aetna.com/docfind/quality.html#jcaho. Usted puede seleccionar el enlace de verificación de la calidad relativo a los informes de seguridad de nuestros proveedores. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO Aetna Behavioral Health ofrece dos programas de prevención a nuestros miembros: Información sobre la depresión perinatal, programa de referencia médica para la detección y tratamiento, y la identificación y referencia médica de miembros adolescentes a los que se ha diagnosticado con depresión y que también tienen necesidades relacionadas al abuso comórbido de substancias. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención y cómo usar los programas, pida a Servicios al Miembro el número de teléfono del Centro de administración de la salud local.

DISPOSICIONES DE REEMBOLSO La sección “Procedimientos de Reclamo” del EOC explica el cumplimiento de Aetna de los reglamentos del Departamento de Trabajo Federal (DOL) para la determinación de reclamos y apelaciones, (CFR 29 2560). Puede encontrar información adicional específica de California sobre quejas y apelaciones en las secciones de Quejas y Apelaciones y Revisión médica independiente que siguen. Los reglamentos del DOL definen un reclamo como el que ocurre cuando usted o su representante autorizado: ■

solicita una autorización previa según lo requiere el plan;

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solicita una referencia médica a un proveedor participante según lo requiere el plan;

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solicita el pago de servicios o tratamiento; o

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solicita una revisión de uso concurrente o retrospectivo.

Si usted recibe una factura por los beneficios cubiertos, la factura tendrá que presentarse oportunamente a Aetna para que sea pagada. Envíe la factura detallada para el pago correspondiente con su número de identificación claramente marcado a la dirección que aparece en su tarjeta de identificación en el plazo de 90 días de la fecha en que recibió el beneficio cubierto a menos que no sea razonablemente posible hacerlo. Para ser elegible para la consideración como beneficio cubierto, la factura de cualquier servicio o suministro recibida por usted debe ser presentada y recibida por Aetna a más tardar 12 meses después de la fecha de proporción del servicio a menos que se pueda demostrar que no fue razonablemente posible presentar la factura y que la factura fue presentada tan pronto como fue razonablemente posible. Aetna tomará una decisión sobre el reclamo. En el caso de reclamos de atención médica de urgencia y reclamos previos a servicios, Aetna le enviará una notificación escrita de la determinación.

CENTROS MÉDICOS Puede buscar consultorios de proveedores participantes y otros centros médicos en DocFind o llamando al 1-800-756-7039.

DISPOSICIONES DE RENOVACIÓN El término inicial del plan normalmente es de un año. Cada término subsiguiente será de un año a menos que el plan se cancele de conformidad con el contrato de grupo. Aetna puede cambiar las primas del plan en cualquier fecha de renovación mediante notificación escrita con 30 días de anticipación.

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Los beneficios pueden ser modificados durante el término del plan según las disposiciones específicas de los términos del acuerdo de grupo o al momento de renovación. Si se modifican los beneficios, los beneficios modificados (incluyendo cualquier reducción de beneficios o eliminación de beneficios) aplicarán para los servicios o suministros proporcionados a partir de la fecha de vigencia de dicha modificación. No hay derecho adquirido para recibir los beneficios del plan.

ELEGIBILIDAD Las referencias a “cónyuges” y “dependientes” también incluyen a las parejas domésticas y a los dependientes de las parejas domésticas. La verificación de pareja doméstica solo será requerida si el plan solicita verificación de estado civil (matrimonial) o disolución matrimonial de todos los miembros del plan.

CONTINUACIÓN INDIVIDUAL DE BENEFICIOS Los miembros pueden tener derecho de la continuación de la cobertura bajo ciertas circunstancias después de que la cobertura sea cancelada. La ley federal sobre esta continuación de beneficios es la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación (“COBRA”). COBRA aplica a los empleadores con veinte (20) o más empleados elegibles. La ley del estado de California es la Ley de Reemplazo de Beneficios de California (“Cal-COBRA”). Cal-COBRA aplica a las pequeñas empresas de California que tienen menos de (20) empleados elegibles. Muchas de las disposiciones de COBRA y Cal-COBRA son iguales. La continuación de cobertura COBRA y Cal-COBRA otorga a los empleados y sus dependientes, cuyo plan de grupo va a ser cancelado, la oportunidad de continuar en el mismo plan de grupo durante un periodo de tiempo, normalmente 18, 29 o 36 meses para COBRA; 36 meses para Cal-COBRA. Los miembros que han agotado su continuación de cobertura de COBRA (si la continuación de cobertura dura menos de 36 meses) tendrán la oportunidad de continuar la cobertura hasta por 36 meses bajo Cal-COBRA. Los miembros empleados tienen este derecho si pierden su empleo o si se les reducen las horas de trabajo (a menos que se trate de mala conducta). Los miembros dependientes también tienen derecho de recibir la continuación de cobertura si su cónyuge miembro muere o si se divorcian o si dejan de ser hijos dependientes. La Continuación de cobertura para los miembros jubilados y sus cónyuges (también conocida como “Senior COBRA”) no estará disponible para los miembros que hayan cumplido los 60 años de edad después del 1 de enero de 2005. Puede obtener más información sobre COBRA y Cal-COBRA en su Evidencia de Cobertura. Un miembro que está totalmente incapacitado en la fecha de cancelación del plan, tendrá cobertura continuada para dicha incapacidad. La continuación de cobertura terminará en la primera fecha en ocurrir entre la conclusión de la incapacidad del miembro, el agotamiento de beneficios cubiertos, la obtención de una cobertura bajo otro plan o 12 meses.

DESCONTINUACIÓN DE BENEFICIOS La cobertura puede ser descontinuada cuando no se han pagado las primas. La descontinuación ocurrirá incluso si está hospitalizado o recibiendo tratamiento por una condición continua. Se le proporcionará un aviso escrito 15 días antes de la descontinuación. La cobertura también puede descontinuarse por otras razones, entre otras: cese de empleo o pérdida de la membresía de grupo, obtención de cobertura bajo un plan médico alternativo ofrecido por el empleador o grupo, o traslado fuera del área de servicio. Si su cobertura es descontinuada por fraude o engaño al momento de inscribirse o al usar los servicios o centros médicos, usted recibirá un aviso escrito por lo menos 30 días antes de la descontinuación.

DERECHO DE SOLICITAR LA REVISIÓN DE RESCISIÓN, CANCELACIÓN O NO RENOVACIÓN DE SU INSCRIPCIÓN O SUBSCRIPCIÓN Si usted siente que la inscripción o subscripción en su plan médico ha sido, o será rescindida, cancelada o no renovada inapropiadamente, usted tendrá el derecho de presentar una queja. Una queja también puede llamarse queja formal o apelación.

PRIMERO, PRESENTE SU QUEJA ANTE AETNA: ■ ■

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Puede presentar una queja ante Aetna llamando al 1-800-843-3661 o en el sitio de Internet www.aetna.com. Usted debe presentar su queja lo antes posible después de recibir el aviso de rescisión, cancelación o no renovación de su inscripción o subscripción en el plan médico. Si su problema es urgente, Aetna tendrá que tomar una decisión en el plazo de 3 días. Su problema es urgente si hay un riesgo grave a su salud que debe resolverse rápidamente. Si su problema no es urgente, Aetna tendrá que tomar una decisión en el plazo de 30 días. 8

RADIQUE SU QUEJA ANTE EL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA DE CALIFORNIA (DMHC): El DMHC supervisa las HMO y otros planes médicos en California y protege los derechos de los miembros de las HMO. Usted puede presentar una queja ante el DMHC si: ■

No está satisfecho con la decisión de Aetna sobre su queja, o;

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Usted no ha recibido la decisión en el plazo de 30 días o 3 días si el problema es urgente.

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El DMHC puede permitirle presentar una queja directamente al DMHC, incluso si no ha presentado una queja ante su plan médico, si el DMHC determina que su problema requiere revisión inmediata.

Puede obtener un formulario de queja opcional del DMHC en el sitio de Internet www.healthhelp.ca.gov.

PARA OBTENER AYUDA, CONTACTE A: Help Center, DMHC 980 Ninth St., Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 1-888-466-2219 TDD: 1-877-688-9891 FAX: 1-916-255-5241 www.healthhelp.ca.gov No hay costo por llamar. Puede obtener ayuda en muchos idiomas.

QUEJAS Y APELACIONES/REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE Aetna se compromete a abordar los asuntos relativos a la cobertura, quejas y problemas de los miembros. Si tiene un problema de cobertura o de otro tipo, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación, o escríbale a Servicios al Miembro a la siguiente dirección: AETNA HEALTH OF CALIFORNIA INC. ATTN: MEDICAL RESOLUTION TEAM PO BOX 10169 VAN NUYS, CA 91410 Si Servicios al Miembro no puede resolver su problema satisfactoriamente, éste será transferido al departamento apropiado para su revisión. Si usted está insatisfecho con el resultado de su contacto inicial, puede presentar una apelación. Si no habla inglés, debe llamar a nuestra línea de asistencia de idiomas al 1-877-287-0117 para obtener cualquier aviso aplicable en su idioma materno sobre el proceso de apelaciones para revisiones internas y externas. DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios médicos. Si tiene una queja formal contra su plan, primero debe llamar por teléfono al plan médico al 1-800-756-7039 y usar el proceso de quejas formales del plan antes de comunicarse con el departamento. El uso de este procedimiento de queja formal no prohíbe cualquier derecho legal potencial o recursos que pueda tener a su disposición. Si necesita ayuda con una queja formal sobre una emergencia, una queja formal que no ha sido resuelta satisfactoriamente por su plan médico, o una queja formal que sigue sin resolverse después de más de 30 días, puede llamar al departamento para recibir ayuda. También puede tener derecho a una revisión médica independiente (IMR). Si tiene derecho a una IMR, el proceso de la IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan médico en relación a la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o de investigación y disputas sobre el pago de servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento tiene un número de teléfono sin cargo, (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos auditivos y del habla. El sitio de Internet del departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) tiene formularios de queja, formularios de solicitud de IMR, e instrucciones en Internet.

ARBITRAJE VINCULANTE Cualquier disputa que se origine o relacione con la membresía en un plan médico, se someterá a arbitraje vinculante para su resolución y no a juicio ni recurso judicial alguno a excepción de lo dispuesto por la ley de California en el caso de la revisión

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judicial de los procedimientos de arbitraje. El acuerdo de someterse a arbitraje incluye, sin limitaciones, las disputas que involucran una alegada responsabilidad profesional o negligencia médica, es decir, si los servicios médicos cubiertos por este plan fueron innecesarios o no autorizados o si fueron provistos inapropiada, negligente o incompetentemente. Este acuerdo también limita los recursos que puedan restringir la imposición de daños punitivos. Usted entiende que está renunciando a sus derechos constitucionales de que las disputas se resuelvan en un tribunal judicial ante un jurado, y en lugar de ello acepta el uso del arbitraje vinculante. Vea las secciones Arbitraje Vinculante y Limitación de Recursos en la Evidencia de Cobertura para obtener más información.

SALUD MENTAL/ABUSO DE SUBSTANCIAS [Drafting Note: For use when Federal Mental Health Parity Law of 2008 applies: Los tratamientos para la “enfermedad mental” (incluyendo los “trastornos emocionales graves de un niño”) y la desintoxicación por abuso de substancias se cubren sobre la misma base y se pagan en igual monto que cualquier otra enfermedad. Una enfermedad mental incluye: Anorexia/bulimia nerviosa, trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, trastorno del desarrollo mental (incluyendo el autismo), trastornos psicóticos/trastornos delirantes, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y cualquier otra condición mental que requiera tratamiento médicamente necesario. Los trastornos emocionales graves de un niño incluyen uno o más trastornos mentales como se identifica en la edición más reciente del Manual de diagnósticos y estadística de trastornos mentales, diferentes de un trastorno primario de uso de substancias o del desarrollo, que originan un comportamiento inapropiado para la edad del niño según las normas del desarrollo aceptadas y que incluye características psicóticas, riesgo de suicidio y riesgo de violencia debido a un trastorno mental. Estos tratamientos aún están sujetos a: a) autorizaciones previas y revisión continua para determinar la cobertura; y b) los copagos y deducibles individuales y familiares de su plan, si corresponden. Los beneficios para la salud del comportamiento son administrados por?Aetna. Aetna hace determinaciones de cobertura iniciales y coordina las referencias médicas. Cualquier referencia médica de la salud del comportamiento generalmente se hará a los proveedores afiliados con la organización contratada a menos que las necesidades de los servicios cubiertos del miembro superen la capacidad de los proveedores afiliados. Usted puede recibir información sobre la manera apropiada de obtener acceso a los servicios de la salud del comportamiento cubiertos bajo su plan específico llamando al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Como con otras determinaciones de cobertura, usted puede apelar una decisión de cobertura del cuidado de la salud del comportamiento, de acuerdo con las disposiciones de su plan médico. Usted puede apelar cualquier denegación de servicios sobre la base de necesidad médica a través de una revisión médica independiente. Vea la sección “Quejas y Apelaciones/Revisión médica independiente” del folleto de divulgación para obtener información adicional sobre el proceso de quejas formales y revisión médica independiente. [Drafting Note: For use when Federal Mental Health Parity Law of 2008 does not apply: Los tratamientos para “enfermedades mentales severas” o “trastornos emocionales graves de un niño” no están sujetos a los límites anuales máximos que aparecen en su programa de beneficios. Las enfermedades mentales severas incluyen, entre otras, la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maniaco depresiva), trastornos de depresión mayor, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno generalizado del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa. Los trastornos emocionales graves de un niño incluyen uno o más trastornos mentales como se identifica en la edición más reciente del Manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales, diferentes de un trastorno primario de uso de substancias o del desarrollo, que originan un comportamiento inapropiado para la edad del niño según las normas del desarrollo aceptadas y que incluye características psicóticas, riesgo de suicidio y riesgo de violencia debido a un trastorno mental. Estos tratamientos aún están sujetos a: a) autorizaciones previas y revisión continua para determinar la cobertura; y b) los copagos y deducibles individuales y familiares de su plan, si corresponden. Los beneficios de la salud del comportamiento (por ejemplo, cobertura de tratamiento o cuidado para enfermedades mentales no severa, abuso de alcohol o abuso de substancias) son manejados por Aetna. Aetna hace determinaciones de cobertura iniciales y coordina las referencias médicas.

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Cualquier referencia médica de la salud del comportamiento generalmente se hará a los proveedores afiliados con la organización contratada a menos que las necesidades de los servicios cubiertos del miembro superen la capacidad de los proveedores afiliados. Su cobertura no será mayor del número máximo de visitas de su Programa de beneficios o permitidos según su Evidencia de Cobertura. Aetna puede usar autorizaciones previas y revisiones continuas para limitar el número de visitas ambulatorias u hospitalización para la salud mental al mínimo que considere como beneficio cubierto médicamente necesario independientemente del número máximo de visitas descrito en su Programa de beneficios. Esto significa que posiblemente no reciba cobertura por el número máximo de visitas o días especificados en su Programa de beneficios o el número de visitas o días que usted y su profesional médico consideran apropiados para un único curso de tratamiento o episodio. Por ejemplo, el tratamiento psicoterapéutico ambulatorio para la depresión puede considerarse un beneficio cubierto si no supera las ocho visitas individuales, pero Aetna, a través de una revisión concurrente, podría decidir no cubrir ningún tratamiento adicional, incluso cuando el Programa de beneficios indique que el número máximo de visitas ambulatorias es de hasta veinte (20) sesiones al año. Usted puede recibir información sobre la manera apropiada de obtener acceso a los servicios de la salud del comportamiento cubiertos bajo su plan específico llamando al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Como con otras determinaciones de cobertura, usted puede apelar una decisión de cobertura del cuidado de la salud del comportamiento, de acuerdo con las disposiciones de su plan médico. Usted puede apelar cualquier denegación de servicios sobre la base de necesidad médica a través de una revisión médica independiente. Vea la sección “Quejas y Apelaciones/Revisión médica independiente” del folleto de divulgación para obtener información adicional sobre el proceso de quejas formales y revisión médica independiente. ]

NECESIDAD MÉDICA El uso del término “médicamente necesario” se refiere a los servicios y suministros médicos o medicamentos bajo receta que un médico u otro proveedor médico, en base a un criterio clínico prudente, proporcionaría a un paciente con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una condición o enfermedad, lesión, padecimiento o sus síntomas: ■ ■

■ ■

De acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica o del cuidado de la salud; Clínicamente apropiado, en relación al tipo, frecuencia, medida, local o duración y se considera eficaz para la condición, enfermedad o padecimiento del paciente; No primordialmente para la comodidad del paciente, médico u otro proveedor médico; No es más costoso que un servicio alternativo o secuencia de servicios alternativos que, por lo menos, produzcan resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes en lo que se refiere al diagnóstico o tratamiento de la condición, enfermedad, lesión o padecimiento de ese paciente. Para determinar si un servicio o suministro es médicamente necesario, Aetna considerará: ■

información provista sobre la salud del miembro;

■

informes de materiales médicos revisados por expertos médicos;

■

■

informes y pautas publicadas por organizaciones médicas reconocidas a nivel nacional que incluyen datos científicos de respaldo (entre otros, The Milliman Care Guidelines®, criterios InterQual® ISD y Boletines de la política de cobertura de Aetna); normas profesionales de seguridad y eficacia generalmente reconocidas en los Estados Unidos para el diagnóstico, atención médica y tratamiento;

■

la opinión de profesionales médicos de la especialidad médica generalmente reconocida del caso;

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la opinión del médico tratante, a la que se le da crédito pero que no invalida las opiniones contrarias; y

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cualquier otra información relevante presentada a Aetna.

Solamente los directores médicos tienen la facultad de tomar la decisión de negar cobertura para un servicio con el motivo de necesidad médica. Las cartas de denegación de cobertura para dichas decisiones deben especificar los criterios, normas y directrices con los que no se cumplió, y deben informar al proveedor y al miembro sobre el proceso de apelación. Todos los servicios y suministros se cubrirán de acuerdo con las pautas determinadas por Aetna.

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COSTO DE LA PRIMA COMPLETA DEL PLAN Su grupo es responsable por el pago de primas. Si usted debe contribuir a la prima, su grupo le informará del monto que tiene que pagar y cómo pagarlo. (por ejemplo: deducción salarial).

COMPENSACIÓN DE SU PROVEEDOR MÉDICO POR PARTE DE AETNA Todos los médicos son médicos de práctica independiente y no son empleados ni tienen contrato exclusivo con Aetna. Los médicos individuales y otros proveedores pertenecen a la red a través de un contrato directo con Aetna y/o su afiliación a un grupo u organización que tenga contrato con nosotros. Se remunera a los médicos de nuestra red de varias formas: ■

Por servicio o caso particular (tarifa por servicio, según las tarifas convenidas).

■

Por día de hospital (tarifas convenidas por día).

■

Capitación (suma prepagada por miembro, por mes).

■

A través de sistemas de servicios médicos integrados, de asociaciones de práctica independientes, de organizaciones hospitalarias de médicos, de grupos médicos, de organizaciones de la salud del comportamiento y de organizaciones o grupos similares de proveedores. Aetna paga a estas organizaciones y éstas, a su vez, reembolsan directamente al médico, organización de proveedores médicos o centro médico directa o indirectamente por los servicios cubiertos. En dichos convenios, el grupo u organización cuenta con un incentivo financiero para controlar el costo de la atención médica.

Una de las finalidades del cuidado administrado es el de administrar el costo de los servicios médicos. Uno de los métodos de Aetna para cumplir con este objetivo es el de ofrecer incentivos en los acuerdos de remuneración con los médicos y los proveedores médicos. MEJORA DE LA CALIDAD En algunas regiones, los PCP pueden recibir remuneración adicional basada en el desempeño en una variedad de medidas que tienen la finalidad de evaluar la calidad de la atención médica y los servicios que el PCP le proporciona a usted. Esta remuneración adicional típicamente se basa en puntajes recibidos en una o más de las siguientes medidas del consultorio del PCP: ■

satisfacción del miembro,

■

porcentaje de miembros que visita el consultorio por lo menos anualmente,

■

revisiones de historias médicas,

■

la carga de enfermedad de los miembros que han seleccionado al médico de familia,

■

manejo de enfermedades crónicas como asma, diabetes e insuficiencia cardiaca congestiva,

■

si el médico acepta pacientes nuevos, y

■

la participación en el programa de reclamos de reembolso y referencias médicas electrónicas de Aetna.

Algunas regiones pueden utilizar diferentes medidas diseñadas para mejorar el desempeño de los médicos o la eficiencia administrativa. Se le anima a preguntar a sus médicos y otros proveedores cómo se les compensa por sus servicios. PAGO DE RECLAMOS POR PROVEEDORES NO PARTICIPANTES Y USO DEL SOFTWARE DE RECLAMOS DE REEMBOLSO Si su plan incluye cobertura de los servicios obtenidos fuera de la red y usted obtiene cobertura bajo esta parte del plan, debe estar al tanto de que Aetna generalmente determina el pago de los proveedores que no pertenecen a la red consultando (i) los datos comercialmente disponibles que reflejan el monto normalmente pagado a la mayoría de proveedores por determinado servicio en el área geográfica, o (ii) otros acuerdos contractuales. Si no hay datos disponibles en el mercado, es posible que se base la determinación en nuestros propios datos o en otras fuentes. Es posible que Aetna utilice programas de computación (incluyendo ClaimCheck®) y otras herramientas para tener en cuenta distintos factores, como son la complejidad, cantidad de tiempo y la manera de facturar. Usted podría ser responsable por el pago de todo monto que Aetna determine que su plan no cubre. REVISIÓN DE TECNOLOGÍA Aetna revisa las nuevas tecnologías médicas, procedimientos de la salud del comportamiento, productos farmacéuticos y dispositivos para determinar cuáles serán cubiertos por nuestros planes. Incluso investigamos los usos novedosos de las tecnologías existentes para ver si tienen potencial. Para revisar estas innovaciones, nosotros:

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■ ■

Estudiamos la investigación médica y evidencia científica sobre la seguridad y eficacia de las tecnologías médicas. Consideramos las declaraciones de posición y normas de la práctica clínica de grupos médicos y gubernamentales, incluyendo la Agencia Federal para la Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud.

■

Obtenemos las opiniones de los especialistas y expertos en la tecnología.

■

Determinamos si las tecnologías son experimentales o de investigación.

Puede informarse más sobre las nuevas pruebas y tratamientos en nuestros Boletines de políticas clínicas. Puede encontrar los boletines en: www.aetna.com, bajo el menú “Members and Consumers” (miembros y consumidores).

SUS DERECHOS DE ACUERDO CON LA LEY HIPAA SI PIERDE SU COBERTURA DE GRUPO La ley federal conocida como la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA) protege la cobertura de seguro médico para los trabajadores y sus familiares cuando cambian o pierden sus trabajos. La ley de California ofrece protecciones similares y adicionales. Si usted pierde su cobertura de seguro de grupo y reúne ciertos criterios, tendrá derecho a la compra de cobertura médica individual (sin grupo) de cualquier plan médico que venda cobertura individual para beneficios hospitalarios, médicos o quirúrgicos. Cada plan médico que vende cobertura médica individual para estos beneficios, debe ofrecerle cobertura individual a una persona elegible de conformidad con HIPAA. El plan médico no puede rechazar su solicitud si: usted es una persona elegible de acuerdo con HIPAA; acuerda pagar las primas requeridas; y vive o trabaja fuera del área de servicio del plan. Para que se le considere elegible bajo HIPAA, usted debe cumplir los siguientes requisitos: ■

■

■

Usted tiene 18 meses o más de cobertura comprobable sin brechas de 63 días o más entre cualquiera de los periodos de cobertura comprobable o desde que se descontinuó su cobertura más reciente; Su cobertura comprobable más reciente fue una cobertura de plan de grupo, de gobierno o de una iglesia que proporcionó beneficios hospitalarios, médicos o quirúrgicos. (COBRA y Cal-COBRA se consideran cobertura de grupo); No se le canceló la cobertura comprobable reciente por no pagar sus primas o por fraude; en cuyo caso usted no será elegible para la cobertura bajo un plan médico de grupo, Medicare o Medicaid (Medi-Cal);

■

Usted no tiene otra cobertura médica; y

■

Usted ha elegido y agotado cualquier continuación de cobertura ofrecida por COBRA o Cal-COBRA.

Hay selecciones importantes que tendrá que hacer en un periodo muy corto sobre las opciones que tiene disponible después de la descontinuación de su cobertura médica de grupo. Debe leer detenidamente toda la información disponible sobre la cobertura de HIPAA para que entienda completamente las protecciones especiales de la cobertura HIPAA y hacer una comparación informada para luego seleccionar entre las opciones disponibles de cobertura. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-756-7039. Si siente que sus derechos HIPAA han sido violados, debe comunicarse con el Departamento de Atención Médica Administrada al 1-888-HMO-2219, o visitar el sitio de Internet del Departamento en www.hmohelp.ca.gov.

CONTINUACIÓN INDIVIDUAL DE BENEFICIOS Usted puede tener derecho de convertir su cobertura a una individual si ya no es elegible para la cobertura de grupo o si se inscribe en la continuación de cobertura COBRA, Cal-COBRA o USERRA y luego pierde la elegibilidad para dicha cobertura. Vea su Evidencia de Cobertura para obtener detalles y condiciones. Usted debe solicitar la conversión dentro de los 63 días de la fecha en que haya terminado su cobertura de grupo.

DESAFILIACIÓN DEL MIEMBRO Si un miembro opta por cobertura bajo el plan médico alternativo ofrecido por otro grupo del empleador, la cobertura del miembro se cancelará automáticamente a la hora y fecha efectiva de la cobertura alternativa. Los miembros pueden desafiliarse voluntariamente. La cobertura del miembro concluye a la medianoche del último día del mes durante el cual Aetna recibe notificación de su intención de desafiliarse o en el que el miembro solicita la cancelación. BOLETINES DE LA POLÍTICA CLÍNICA Los boletines de la política clínica de Aetna describen las determinaciones de Aetna de su política sobre si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios, experimentales o de investigación, según una revisión de la información clínica

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disponible en el momento. Las determinaciones clínicas sobre decisiones de cobertura individual se toman de caso en caso de acuerdo con las políticas aplicables. Los boletines de políticas clínicas de Aetna no constituyen consejo médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de proporcionar consejo médico y tratamiento a los miembros. Usted debe conversar con su proveedor tratante sobre todo boletín de políticas clínicas relacionado con su cobertura o condición. Aunque los boletines de políticas clínicas de Aetna son creados para prestar asistencia en la administración del plan médico, los mismos no constituyen una descripción de los beneficios del plan. Cada plan médico define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Usted y sus proveedores necesitan consultar el plan médico para determinar si existen exclusiones u otras limitaciones de beneficios aplicables al servicio o suministro. Los boletines de políticas clínicas son actualizados periódicamente y, por lo tanto, están sujetos a cambios. Puede obtener los boletines de la política clínica de Aetna en el sitio de Internet www.aetna.com. PRECERTIFICACIÓN La precertificación es el proceso de recolectar información de forma previa a una admisión hospitalaria y la realización de ciertos procedimientos y servicios ambulatorios. El proceso permite la verificación de elegibilidad de antemano, la determinación de la cobertura correspondiente y la comunicación con el médico y/o usted. También permite que Aetna coordine la transición de la hospitalización al siguiente nivel de atención médica (planificación de alta), o que se inscriba al paciente en programas especializados como por ejemplo, el manejo de enfermedades, administración de casos o un programa de manejo de la maternidad. Para obtener información adicional sobre estos programas, por favor comuníquese con Servicios al Miembro. En ciertos casos, se usa la precertificación como medio para informar a médicos, miembros y otros proveedores médicos sobre los programas y, terapias y tratamientos alternativos económicos. Ciertos servicios médicos, como por ejemplo la hospitalización o la cirugía ambulatoria, requieren la precertificación de Aetna. Cuando usted obtenga servicios que requieran precertificación a través de un proveedor que pertenece a la red, el proveedor debe precertificar los servicios antes del tratamiento. Si su plan cubre los servicios con autorreferencias médicas a proveedores de la red (por ejemplo, Aetna Open Access, HMO, Aetna Choice® POS), o beneficios fuera de la red con autorreferencias médicas para beneficios cubiertos, es su responsabilidad comunicarse con Aetna para precertificar dichos servicios que requieren precertificación a fin de evitar una reducción de los beneficios que se paguen por los mismos. REVISIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN DE USO/SUPERVISIÓN DEL PACIENTE Aetna ha elaborado un programa de supervisión del paciente para asistir en la determinación de los servicios médicos que están cubiertos bajo el plan médico y la extensión de dicha cobertura. El programa le ayuda a recibir la atención médica adecuada, maximizando la cobertura de dichos servicios médicos. Usted puede evitar recibir una factura inesperada con una simple llamada al equipo de Servicios al Miembro de Aetna. Puede averiguar si su servicio de atención médica preventiva, prueba de diagnóstico u otro tratamiento es un beneficio cubierto (antes de recibir la atención médica) con una simple llamada al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. En ciertos casos, Aetna revisa su solicitud para asegurarse de que el servicio o suministro sea compatible con las normas establecidas y esté incluido en su plan o sea un beneficio cubierto. Esto se conoce como “revisión de la administración de uso”. Nosotros seguimos reglas específicas con el fin de darle prioridad a su salud: ■ ■

Los empleados de Aetna no reciben compensación en función a la denegación de cobertura. No fomentamos la denegación de cobertura. De hecho, nuestro personal de revisión de uso está capacitado para centrarse en los riesgos de los miembros que no usan ciertos servicios adecuadamente.

Cuando corresponda, nuestro personal de revisión de la administración de uso/supervisión de pacientes, usa directrices y recursos reconocidos a nivel nacional como The Milliman Care Guidelines® para dirigir los procesos de precertificación, revisión concurrente y revisión retrospectiva. En la medida que ciertas funciones de revisión de la administración de uso/supervisión del paciente se delegan a sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independientes u otros grupos de proveedores (“delegados”), dichos delegados utilizan los criterios que consideren adecuados. Las políticas de revisión de la administración de uso/supervisión de paciente podrán modificarse para cumplir con la ley estatal aplicable. Solamente los directores médicos tienen la facultad de tomar la decisión de negar cobertura para un servicio con el motivo de necesidad médica. Las cartas de denegación de cobertura para dichas decisiones deben especificar los criterios, normas y directrices con los que no se cumplió, y deben informar al proveedor y al miembro sobre el proceso de apelación. Para obtener más información sobre la administración de uso, puede solicitar una copia gratuita de los criterios que usamos para tomar decisiones específicas sobre la cobertura comunicándose con Servicios al Miembro.

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También puede visitar nuestro sitio de Internet www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para obtener nuestros Boletines de política clínica y algunas políticas de la revisión de utilización del plan. Los médicos o profesionales de la salud que tienen preguntas sobre su cobertura pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Supervisión del Paciente. La dirección y número de teléfono aparecen en su tarjeta de identificación. REVISIÓN CONCURRENTE El proceso de revisión concurrente evalúa la necesidad de estadía prolongada, el nivel de la atención médica y la calidad de la atención médica para los miembros hospitalizados. Todos los servicios de hospitalización que tengan una duración superior al período inicial de certificación requerirán una revisión concurrente. PLANIFICACIÓN DEL ALTA La planificación del alta puede iniciarse en cualquier etapa del proceso de la supervisión del paciente y empieza inmediatamente cuando se identifiquen las necesidades que se producirán luego del alta durante la precertificación o revisión concurrente. La planificación de alta del hospital puede incluir el comienzo de una variedad de servicios/beneficios que utilizará el miembro después de su alta. REVISIÓN RETROSPECTIVA DE LOS EXPEDIENTES El propósito de la revisión retrospectiva es la de analizar los problemas que pueden surgir con relación a la calidad y a la utilización del plan, iniciar la acción de seguimiento médico adecuado para los problemas que surgieron, y de revisar todas las apelaciones de las decisiones de revisión concurrente de hospitalización para la cobertura de los servicios de atención médica. El esfuerzo de Aetna en la administración de los servicios prestados al miembro incluye la revisión retrospectiva de los reclamos de reembolso y de los registros médicos que se presentan por inquietudes relativas a la potencial calidad y utilización.

SEGUNDA OPINIÓN Cuando un miembro o proveedor participante que está tratando a un miembro lo solicitan, Aetna tendrá que autorizar una segunda opinión provista por un profesional de la salud apropiadamente calificado. Las razones por las que se autoriza una segunda opinión son, entre otras: ■ ■

■

■

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El miembro cuestiona la idoneidad o necesidad de los procedimientos quirúrgicos recomendados. El miembro cuestiona un diagnóstico o plan de cuidado para una condición que presenta un riesgo de muerte, pérdida de una extremidad, pérdida de una función corporal o incapacidad substancial, incluyendo, una condición crónica grave. Si las indicaciones clínicas no son claras o son complejas y confusas, se duda de un diagnóstico debido a resultados de pruebas conflictivos o el profesional médico tratante no puede diagnosticar la condición y el miembro solicita un diagnóstico adicional. Si el plan de tratamiento en curso no está mejorando la condición médica del miembro dentro de un período de tiempo apropiado dado el diagnóstico y plan de cuidado y el médico solicita una segunda opinión sobre el diagnóstico o continuación del tratamiento. El miembro ha intentado seguir el plan de cuidado o consultado con el proveedor inicial sobre inquietudes significativas sobre el diagnóstico o plan de cuidado.

Si un miembro o proveedor participante que está tratando al miembro solicita una segunda opinión, se proporcionará una autorización o denegación de forma acelerada. Cuando la condición del miembro es tal que el miembro enfrenta un riesgo inminente y grave para su salud, incluyendo el potencial de perder la vida, una extremidad u otra función corporal mayor, o una demora que podría perjudicar la capacidad del miembro de recobrar su funcionamiento máximo, la segunda opinión será autorizada o denegada de forma oportuna en relación a la naturaleza de la condición del miembro, sin exceder las 72 horas después de que Aetna reciba la solicitud en la medida de lo posible. Para obtener más información sobre la segunda opinión, los miembros pueden contactar a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

CONTINUACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA DESPUÉS DE LA CANCELACIÓN DEL CONTRATO DEL PROVEEDOR A solicitud del miembro, Aetna debe coordinar la continuación de servicios cubiertos provistos por un proveedor participante cancelado a un miembro que esté recibiendo un curso de tratamiento activo de un proveedor participante cancelado para una condición aguda, condición crónica grave, embarazo, enfermedad terminal, el cuidado de un niño y cirugía u otros procedimientos previamente programados. Para obtener más información sobre la continuidad de la atención médica, los

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miembros pueden contactar a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Si necesita atención médica de emergencia, tendrá cobertura las 24 horas del día, los 7 días de la semana en cualquier lugar del mundo. Una condición médica de emergencia es una que se manifiesta a través de síntomas agudos que son suficientemente graves como para que una persona lega prudente, que posee un conocimiento promedio de la salud y la medicina, pueda pensar racionalmente que si no se recibe atención médica inmediatamente, podría causarse un peligro grave a la salud de la persona, o con respecto a una mujer embarazada, a la salud de la mujer y su bebé sin nacer. Si está dentro o fuera de un área de servicio de Aetna, simplemente le pedimos que siga las siguientes pautas si piensa que necesita atención de emergencia. ■

■

Llame a la línea directa de emergencia (por ejemplo, 911) o vaya al centro médico de emergencia más cercano. Si piensa que esperar un poco no va perjudicar su salud, llame a su PCP. Notifique a su PCP lo antes posible después de recibir tratamiento. Si es hospitalizado, usted o un familiar o amigo en su nombre, debe notificar a su PCP o Aetna lo antes posible.

QUÉ HACER SI ESTÁ FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO DE AETNA Si está viajando fuera del área de servicio de Aetna o si es un estudiante que está en la universidad, recibirá cobertura por la atención médica de emergencia y de urgencia. La atención médica de urgencia puede recibirse de un médico de práctica privada, una clínica de atención sin citas o un centro médico de emergencia. Ciertas condiciones, como los vómitos severos, dolor de oído, dolor de garganta o fiebre, se consideran “atención médica de urgencia” si está fuera del área de servicio de Aetna y están cubiertas en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Si después de revisar la información presentada por el proveedor que le atendió, se determina que la naturaleza del problema de atención médica de urgencia o emergencia no califica para recibir cobertura, probablemente sea necesario que nos proporcione información adicional. Le enviaremos un informe de notificación de la sala de emergencias para que lo llene. También puede suministrar esta información por teléfono a un representante de Servicios al Miembro. SEGUIMIENTO MÉDICO DESPUÉS DE EMERGENCIAS Todo seguimiento médico debe ser coordinado por su PCP. El seguimiento médico con proveedores que no pertenecen a la red sólo es cubierto si cuenta con una referencia médica de su PCP y la autorización previa de Aetna. Sin importar si recibió tratamiento dentro o fuera del área de servicio de Aetna, usted debe obtener una referencia médica antes de que se pueda cubrir ningún seguimiento médico. La extracción de puntos, de yeso, las radiografías y las visitas de seguimiento a la clínica y sala de emergencia son algunos ejemplos del seguimiento médico. ATENCIÓN MÉDICA DESPUÉS DEL HORARIO LABORABLE Usted puede llamar al consultorio del médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana si tiene preguntas o inquietudes médicas. También puede considerar visitar a un centro de atención médica de urgencia que pertenezca a la red.

MEDICAMENTOS BAJO RECETA Y LISTADO DE MEDICAMENTOS Si el plan que compró su empleador o grupo incluye el plan de farmacia de cobertura ambulatoria de farmacia, su beneficio de farmacia puede incluir un listado de medicamentos. Este listado contiene una relación de medicamentos bajo receta e insulina que incluye los medicamentos de marca y genéricos disponibles en su plan de beneficio de farmacia. El listado de medicamentos incluye una lista de medicamentos bajo receta que, dependiendo de su plan de farmacia, están cubiertos por su plan. Muchos medicamentos, incluyendo muchos de los que aparecen en el listado de medicamentos, están sujetos a contratos de descuento entre Aetna y el fabricante de los medicamentos. Dichos descuentos no reducen ni se ven reflejados en el monto que el miembro paga por un medicamento bajo receta. Este listado se distribuye a los proveedores participantes y está sujeto a revisiones y modificaciones periódicas por Aetna, un afiliado o un proveedor tercero. A lo largo del año, el Comité de Terapéutica puede evaluar nuevos medicamentos una vez que son aprobados por la FDA y puede reevaluar los medicamentos que están actualmente en el listado de acuerdo con información provista por el fabricante o comités de expertos médicos. El Comité de Terapéutica revisa el listado por lo menos dos veces al año. El miembro puede solicitar una copia actualizada del listado de medicamentos en cualquier momento. Los medicamentos bajo receta ambulatorios, insulina y suministros pediátricos de asma (espaciador de inhalador, nebulizadores*, incluyendo mascarillas, tubos y medidores del flujo respiratorio máximo) que son médicamente necesarios, son cubiertos. El listado de medicamentos está sujeto a cambios a discreción de Aetna. Además, los medicamentos genéricos y de marca están cubiertos según la sección de limitaciones y exclusiones de la cláusula de medicamentos bajo receta y la Evidencia

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de Cobertura. La cobertura de los medicamentos no incluidos en el listado, está sujeta a cambio de vez en cuando a discreción de Aetna. Algunos artículos son cubiertos solo con la autorización previa de Aetna. Las recetas médicas deben ser provistas por un proveedor con licencia para recetar medicamentos bajo recetas aprobados federalmente sujetos a los términos, políticas de Aetna y la sección de “Limitaciones y exclusiones” descritos en la cláusula de medicamentos bajo receta. La cobertura de medicamentos bajo receta puede estar sujeta a autorización previa. Los artículos cubiertos por la cláusula de medicamentos bajo receta, están sujetos a la revisión de utilización de medicamentos por Aetna o la farmacia participante del miembro. El médico participante del miembro o la farmacia física o de entrega a domicilio pueden solicitar la autorización previa de los medicamentos incluidos en la lista de exclusiones del listado de medicamentos o medicamentos que requieren precertificación. Dichas solicitudes de autorización previa deben ser realizadas por un proveedor del Departamento de Precertificación del Departamento de Administración de Farmacia de Aetna Health. El Departamento de Administración de Farmacia responderá a las solicitudes de autorización previa completas en el plazo de 24 horas de recibirlas o de forma apropiadamente oportuna para la naturaleza de la condición del inscrito. Los medicamentos bajo receta que requieren precertificación serán cubiertos en función de la determinación de necesidad médica individual en cada caso y la cobertura no se aplicará ni extenderá a otros miembros. El listado contiene medicamentos revisados por el Comité de Terapéutica de Aetna Health. El Comité de Terapéutica revisa todo el listado por lo menos dos veces al año. El Comité P&T revisa la información en base a una diversidad de fuentes, incluyendo las publicaciones de expertos y otros materiales desarrollados independientemente. El Comité de Terapéutica usa esta información para evaluar la eficacia terapéutica de los medicamentos bajo receta y los coloca en una de tres categorías: ■

Categoría I: El medicamento representa un avance terapéutico importante.

■

Categoría II: El medicamento es terapéuticamente similar a otros productos disponibles.

■

Categoría III: El medicamento tiene desventajas significativas en seguridad o eficacia en comparación a otros productos similares.

Los medicamentos de la Categoría I siempre están incluidos en el listado de medicamentos y los medicamentos de la Categoría III no están incluidos en el listado de medicamentos. En el caso de los medicamentos terapéuticamente similares de la Categoría II, AETNA selecciona los medicamentos del listado de acuerdo con las recomendaciones del Comité de Terapéutica, la rentabilidad del medicamento y otros factores. Puede obtener una copia del listado de medicamentos o información sobre la disponibilidad de un medicamento específico llamando al 1-888-792-8742; además, puede obtener el listado de medicamentos en el sitio de Internet www.aetna.com/formulary/. Tenga en cuenta que la presencia de un medicamento en el listado de medicamentos no garantiza que un miembro recibirá una receta médica para ese medicamento de su proveedor recetante para una condición médica particular. Puede obtener una copia del listado de medicamentos de Aetna Health o información sobre la disponibilidad de un medicamento específico llamando al 1-888-792-8742, (TDD 1-800-501-9863 solo para las personas con impedimentos auditivos) o puede obtenerlos en el sitio de Internet www.aetna.com. (Haga clic sobre “members” (miembros) y luego “prescription plans” (planes de farmacia) para encontrar información sobre el listado de medicamentos.) Tenga en cuenta que la presencia de un medicamento en el listado de medicamentos no garantiza que un miembro recibirá una receta médica para ese medicamento de su proveedor recetante para una condición médica particular. SUMINISTROS PEDIÁTRICOS PARA EL ASMA Los siguientes suministros pediátricos para el asma son cubiertos siempre y cuando sean médicamente necesarios de acuerdo con la receta médica o indicación del médico participante sólo en una farmacia participante o de entrega a domicilio. El miembro debe abonar un copago separado para cada artículo. 1. Espaciadores de inhalador. 2. Medidores de flujo respiratorio máximo. El beneficio de equipo médico duradero que aparece en la parte médica de su plan, paga los nebulizadores, incluyendo mascarillas y tubos. * El beneficio de equipo médico duradero que aparece en la parte médica de su plan, paga los nebulizadores.

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En caso de emergencia, o cuando un miembro viaja fuera del área de servicio de Aetna HMO, los medicamentos bajo receta del punto 1 arriba, serán cubiertos incluso si se obtienen en una farmacia física no participante; y los nebulizadores serán cubiertos incluso si se obtienen de un proveedor no participante. Los miembros deben acudir a sus médicos tratantes si tienen cualquier pregunta sobre sus medicamentos. SERVICIOS AL MIEMBRO Para presentar una queja o apelación, para información adicional sobre los copagos y otros cargos, información sobre beneficios, para obtener copias de los documentos del plan, información sobre cómo presentar un reclamo o para cualquier otra pregunta, puede comunicarse con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Asimismo, nos puede enviar un correo electrónico desde el sitio de Internet seguro del miembro, Aetna Navigator®, en www.aetna.com. Haga clic sobre “Contact Us” (contáctenos) después de entrar al sitio de Internet. INTÉRPRETE/PERSONAS CON IMPEDIMENTOS AUDITIVOS Si requiere la asistencia de un representante de Aetna, llámenos en horas de oficina al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación. Nuestros representantes pueden: ■

Responder preguntas sobre beneficios

■

Ayudarle a obtener referencias médicas

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Encontrar servicios médicos fuera de su área

■

Informarle sobre cómo presentar quejas y apelaciones

■

Comunicarlo con los servicios de la salud del comportamiento (si están incluidos en su plan)

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Encontrar información médica específica

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Proporcionar información sobre nuestro programa de gestión de la calidad, que evalúa la calidad continua de nuestros servicios.

Línea multilingüe — 1-888-982-3862 (140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD 1-800-628-3323 (solo para personas con impedimentos auditivos)

MIEMBROS ANALFABETOS Y DE NECESIDADES ESPECIALES Aetna reconoce que puede tener miembros analfabetos y ayuda a estos miembros mediante la proporción, a solicitud, materiales de mercadeo grabados. Los representantes de mercadeo realizan reuniones de administración de beneficios de grupo en los locales del empleador y ayudan a los miembros con necesidades especiales a entender y completar su información de beneficios. Servicios al Miembro tiene un número de teléfono sin cargo de retransmisión por teletipo 1-800-628-3321 para ayudar a los miembros con impedimentos auditivos

DONACIÓN DE ÓRGANOS Cada año en los Estados Unidos, miles de personas mueren esperando un trasplante de órgano que podría salvarles la vida. De cada 55 personas que reciben órganos donados, 10 mueren esperando un órgano que nunca se hizo disponible. La necesidad de órganos donados es crítica. Un único donante podría salvar a hasta 50 personas que necesitan órganos o tejidos. La idoneidad médica para la donación se determina al momento de la muerte y la familia del donante debe dar consentimiento. Desafortunadamente, muchas familias no otorgan su consentimiento porque no estaban al tanto de los deseos de sus seres queridos. Si usted desea ser un donante de órganos, por favor tome los siguientes pasos: 1. Indique su interés de ser un donante de órganos y tejidos en su licencia de conducir (pídale la información a un representante de servicio del departamento de vehículos motorizados cuando le tomen su fotografía para la licencia de conducir). 2. Lleve consigo una tarjeta de donante de órganos en su billetera. (Llame a la Coalición de Donaciones al 1-800-355-SHARE para obtener un folleto gratis sobre la donación y una tarjeta de donante.) 3. Es importante hablar sobre su decisión con sus familiares y seres queridos. Aetna se enorgullece de ser socia de la California Transplant Donor Network- CTDN (Red de trasplantes de fonaciones de California) en su misión de divulgar conocimiento sobre la donación de órganos y tejidos, y la conexión de donantes potenciales de órganos y tejidos con las personas que están esperando un trasplante de órganos y tejidos.

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ACLARACIÓN Y DESACREDITACIÓN DE ALGUNOS MITOS COMUNES SOBRE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS ■ La decisión de ser donante de órganos no afecta la calidad de la atención médica que recibirá. ■ ■

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La donación no desfigura el cuerpo ni interfiere con los planes funerarios, incluyendo los servicios de ataúd abierto. Todas las religiones principales aprueban la donación de órganos y la consideran un acto de caridad de acuerdo con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Todos pueden elegir ser donantes de órganos o tejidos. Personas de todas las edades e incluso personas con condiciones médicas pueden donar tejidos, como las corneas o las válvulas coronarias.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Usted tiene el derecho de recibir una copia de nuestra declaración de derechos y responsabilidades del miembro. Esta información está disponible en el sitio de Internet http://www.aetna.com/about/MemberRights/. También puede solicitar una copia impresa llamando a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD Llame a Aetna para informarse sobre los esfuerzos de calidad específicos que tenemos implementados en su área local. Pida a Servicios al Miembro el número de teléfono de la oficina de Gestión de la Calidad de su región. Si desea información sobre el Programa de gestión de la calidad de la salud del comportamiento de Aetna, pida a Servicios al Miembro el número de teléfono de la oficina de Gestión de la Calidad de su Centro de Gestión de la Salud. AVISO DE PRIVACIDAD Aetna considera que la información personal es confidencial y cuenta con políticas y procedimientos para protegerlo contra el uso y la divulgación ilegal. “Información personal” se refiere a la información del miembro relacionada con su salud o condición médica, física o mental, la prestación de atención médica y el pago por estas prestaciones. La información personal no incluye información pública o información disponible o proporcionada de manera resumida o acumulada y que no lo identifique a usted. Cuando es necesario o apropiado para su cuidado o tratamiento, la operación de nuestros planes médicos, o para llevar a cabo otras tareas pertinentes, usamos la información personal internamente, la compartimos con nuestras afiliadas y la revelamos a los proveedores médicos (médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de salud), pagadores (organizaciones de proveedores de la salud, empleados que patrocinan planes médicos autofinanciados o que comparten la responsabilidad del pago de beneficios, y otros que puedan ser económicamente responsables por el pago de servicios o beneficios que usted reciba bajo el plan), otras aseguradoras, terceros administradores, proveedores de suministros, consultores, autoridades gubernamentales, y sus agentes respectivos. Dichas partes deben mantener la confidencialidad de la información personal, según lo disponga la ley aplicable. Se exige a los proveedores de la red que brinden acceso al miembro a sus registros médicos dentro de un plazo razonable a partir de su solicitud. Algunas de las maneras en que se utiliza la información personal del miembro incluyen el pago de reclamos de reembolso, la revisión de la utilización y manejo del plan por el miembro, revisiones de necesidad médica, coordinación de cuidado y beneficios, atención médica preventiva, detección temprana, manejo de casos y enfermedades, evaluación de calidad y actividades de mejora, actividades de auditoria y contra el fraude, medición del desempeño profesional y evaluación de resultados, análisis e informes de reclamos de reembolso de atención médica, investigación sobre servicios médicos, gestión de datos y sistemas de información, cumplimiento de exigencias legales y reguladoras, gestión del listado, procesos de litigio, transferencia de pólizas o contratos de y a otras aseguradoras, HMOs y administradores externos y actividades de suscripción y actividades de diligencia debida en conexión con la compra o venta de parte o todo nuestra empresa. Consideramos que estas actividades son claves para la operación de nuestros planes médicos. Dentro de lo que permite la ley, utilizamos y divulgamos la información personal según se dispone más arriba sin su consentimiento. Sin embargo, reconocemos que muchos miembros no desean recibir materiales de mercadeo no solicitados que no tengan relación con sus beneficios médicos. No divulgamos la información personal para los fines de “marketing” sin su consentimiento. También tenemos políticas para cuando los miembros están impedidos de dar su consentimiento. Para obtener una copia impresa de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad, que describe con más detalles nuestras prácticas con relación al uso y a la divulgación de su información personal, por favor escriba a Aetna Legal Support Services Department en 151 Farmington Avenue, W121, Hartford, CT 06156. También puede visitar nuestro sitio de Internet en www.aetna.com. Usted puede ver el Aviso de Prácticas de Privacidad por tipo de plan directamente si selecciona el enlace “Privacy Notices” (Aviso de privacidad) en la parte de abajo de la página y selecciona el enlace que corresponde a su plan específico.

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AVISO DE LA LEY DE PORTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DE SEGUROS MÉDICOS Se proporciona la siguiente información con el fin de informarlo sobre ciertas disposiciones contenidas en el plan médico de grupo, y sobre los procedimientos pertinentes que el miembro puede utilizar de acuerdo con la ley Federal. Derechos especiales de inscripción Si no desea inscribirse ni usted mismo ni a sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otro seguro médico o cobertura de plan médico de grupo, probablemente usted y sus dependientes puedan inscribirse en este plan si usted y sus dependientes dejan de tener derecho a la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir hacia dicha cobertura o la de sus dependientes). Sin embargo, usted debe solicitar su inscripción en el plazo de 31 días posteriores a que dicha cobertura suya y de sus dependientes concluya (o después de que el empleador deje de contribuir hacia la cobertura). Asimismo, si tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación previa a la adopción, probablemente pueda inscribirse usted y a sus dependientes. Sin embargo, deberá solicitar la inscripción en el plazo de 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación previa a la adopción. Para solicitar la inscripción especial u obtener más información, comuníquese con su administrador de beneficios. Solicitud de certificado de cobertura comprobable Si usted es miembro de un patrocinador de plan asegurado o miembro de un patrocinador de plan autoasegurado que ha firmado un contrato con nosotros para que proporcionemos Certificados de cobertura médica previa, usted tiene la opción de solicitar un certificado. Esto le corresponde a usted si es un miembro cesante o un miembro que es actualmente activo pero que desea un certificado para verificar su estatus. Como miembro cesante, puede solicitar un certificado hasta 24 meses después de la fecha de cancelación. Como miembro activo, usted puede solicitar un certificado en cualquier momento. Para solicitar un Certificado de cobertura médica previa, comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación. Aetna es la marca registrada usada para los productos y servicios provistos por una o más de las compañías del grupo de subsidiarias de Aetna. La compañía que ofrece cobertura de beneficios es Aetna Health of California Inc. En el caso de cuentas autofinanciadas, la cobertura del plan es ofrecida por su empleador, con servicios administrativos solo proporcionados por Aetna Life Insurance Company.

AVISO: LAS DISPUTAS QUE SURJAN EN RELACIÓN A LA MEMBRESÍA DEL PLAN SERÁN RESULETAS MEDIANTE ARBITRAJE VINCULANTE. PUEDE SOLICITAR EN CUALQUIER MOMENTO UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS DE AETNA RELATIVAS A MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD DE LAS HISTORIAS MÉDICAS. PUEDE OBTENER INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE LOS BENEFICIOS DE ESTE PLAN LLAMANDO AL 1-800-756-7039. Si necesita este material traducido a otro idioma, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-888-982-3862. Los planes de beneficios médicos son ofrecidos por Aetna Health of California Inc. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Aetna está comprometida a la acreditación por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) como una forma de demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org. Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (Organizaciones administradas de servicios médicos para la salud del comportamiento): para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (Organizaciones de verificación de credenciales): para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (Planes de seguro médico): para los planes médicos HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos): para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio. Los proveedores de todos los centros logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención médica mejorada; por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind® en www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org.

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