INFORME DE GESTIÓN

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION - SIG

SEGUIMIENTO, CONTROL Y MEJORAMIENTO CONTINUO 2016

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION En el marco de la política institucional del Sistema Integrado de Gestión- SIG, en la cual se estipula el compromiso de implementar y mejorar continuamente el SIG, a través de procesos y procedimientos armónicos; el equipo directivo en consideración de la importancia de la implementación de este sistema para el crecimiento institucional, asigna un líder por cada subsistema conformando un equipo de 7 colaboradores para la ejecución de las actividades que bajo norma se deben cumplir con enfoque en mejoramiento continuo. Por consiguiente se describe los avances que se evidenciaron en cada subsistema del SIG:

INFORME DE GESTIÓN – SUBSISTEMA DE CONTROL INTERNO (MECI – DECRETO 943 DE 2014)

La entidad ha venido realizando gestión en la evaluación, implementación y socialización del Modelo Estándar de Control Interno. A partir del 21 de mayo de 2014 mediante el decreto 943 se actualizó el nuevo MECI, estableciendo en todas las entidades unas fases para su actualización, señalando lo siguiente: “Las entidades y organismos que cuentan con un Modelo implementado, deberán realizar los ajustes necesarios para adaptar en su interior los cambios surtidos en la actualización del MECI, dentro de los siete meses siguientes a la publicación del presente decreto. Fase 1. Conocimiento (1 mes) Fase 2. Diagnóstico (1 mes) Fase 3. Planeación de la actualización (1 mes) Fase 4. Ejecución y Seguimiento (3 meses) Fase 5. Cierre (1 mes)”

De lo anterior se envió a la Veeduría la información solicitada como: Fase de Diagnóstico y Planeación de la actualización.

Al interior de la institución se adoptó la actualización del decreto mediante la Resolución Interna 097 del 08 de julio de 2014, se realizaron actividades de socialización, acompañamiento y seguimiento de los productos mínimos requeridos por norma con los líderes responsables de su implementación y divulgación. De conformidad con el Manual Técnico del MECI – 2014, se planearon actualizar 64 productos como mínimo en la entidad, de los cuales a la fecha se tienen implementados y divulgados 64, dentro de los cuales podrían fortalecerse 11.

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MÓDULO

1. CONTROL DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN

COMPONENTE

1.1. Talento Humano

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

Documento con los principios y valores de la entidad, construido participativa mente

. Carta de valores y políticas éticas de la entidad, decálogo de ética, código de ética, etc. . Acta de elección de valores por concertación entre las diferentes dependencia s.

. Código de Ética y buen Gobierno. . Actas de reunión y firmas . Espacios de socializació n: FTP, Página web, Correos electrónico s, actas de capacitació n con sus líderes y sus equipos (ver actas de reunión en el archivo de calidad).

Acto administrativ o que adopta el documento con los principios y valores de la entidad

Decreto, Resolución, Acta u otro Acto Administrativ o que permita evidenciar la adopción de los principios y valores de la entidad.

. Resolución 106 del 08 de julio de 2013, mediante el cual se adopta el Código de Ética y Buen Gobierno. . Acuerdo 001 del 06 de febrero de 2013, por el cual

1.1.1. Acuerdos, Compromi sos y Protocolos Éticos

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Planeación

1. Se ha participado en la inducción del personal nuevo como con los estudiantes del convenio de docencia desde el mes de enero hasta el mes de julio del año en curso, en la socialización del Código de Ética y Buen Gobierno de la entidad. Ver actas de capacitación en el archivo del proceso de Desarrollo del Talento Humano. 2. De igual manera se socializan los temas que se encuentran en el Código de Ética y buen Gobierno, como sus principios, objetivos, valores, misión, visión, derechos y deberes, a través de correos, boletines y protectores de pantallas. Ver información en el proceso de comunicacion es de la entidad.

CUMPLE

Planeación

el código de ética en la entidad fue adoptado mediante la Resolución 106 del 08 de julio de 2013

CUMPLE

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MÓDULO

COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

CUMPLE

CUMPLE

se adopta el plan de desarrollo del hospital.

Estrategias de socialización de los principios y valores de la organización a todos los servidores

Cuenta la entidad con un comité de ética

Instrumentos , herramientas , eventos de difusión y/o demás actividades que demuestren la socialización y difusión de los principios y/o valores adoptados por la entidad. (Cartillas, Correos electrónicos, cartelera de la entidad, concursos, actividades entre otros.)

. Página web de la entidad . Correos electrónico s. . Actas de Reunión (ver archivos en calidad y planeación) . Actas de capacitació n con líderes y sus equipos de trabajo. . Actas de Inducción y Reinducció n. (Ver actas en el archivo del proceso de Desarrollo del Talento Humano)

Planeación

Se han difundido los valores principios y valores éticos de la entidad en las siguientes herramientas : página web, protectores de pantalla, correos y boletines institucionale s, en las inducciones para el personal nuevo y para los estudiantes del convenio de docencia. Ver soportes en el archivo de los procesos de Desarrollo del Talento Humano y Comunicacio nes

Actas de reunión y acto administrativ o del comité.

. Resolución 084 del 7 de mayo de 2010. . Se evidencian actas de comité de ética en el archivo de la oficina de atención al usuario de la UPA de Usaquén

Profesional de Participación Social y Corresponsab ilidad

Se cuenta con el comité de ética desde el mes de mayo del año 2010

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COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

Se ha dado a conocer de manera permanente el código de ética a todos los funcionarios involucrados, verificando su comprensión . (Socialización ). Se enfatiza en la importancia de la Integridad y Comportami ento ético en la entidad.

Los funcionarios conocen la normatividad vigente que regula su conducta en el ejercicio de sus funciones. (Soporte).

Soporte de la evaluación del clima laboral en la entidad.

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

Actas de reunión y otros medios de socialización. (Relacionar los soportes)

. Actas de Inducción y Reinducció n. (Ver actas en el archivo del proceso de Desarrollo del Talento Humano y planeación) . Espacios de socializació n : FTP, Página web, correos electrónico s, capacitacio nes con líderes y sus equipos (Ver actas en el archivo de calidad)

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Planeación

Se da a conocer mediante las inducciones y reinducciones , correos institucionale s, protectores de pantallas, boletines y la página web.

CUMPLE

Verificar, mediante encuestas

Ver actas de socializació n de la normativida d y encuesta

Desarrollo del Talento Humano

Ver soportes de encuestas o evaluaciones realizadas.

Se evidencia soporte de la evaluación del riesgo sicosocial. Ver archivo del proceso de desarrollo del talento humano

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

Se cuenta con un Reglamento de Trabajo aprobado, adicionalmen te Manual de Funciones y Competencia s actualizado. El Reglamento de Trabajo actualizado fue presentado a la Junta Directiva y tiene pendiente su aprobación, sujeta a concepto solicitado por el ente territorial, ante el Servicio Civil Distrital. Se evidencia consolidado de presentación del informe de la encuesta de satisfacción laboral, realizada durante el mes de julio de 2015. Ver soporte en el archivo de Desarrollo del

CUMPLE

CUMPLE

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MÓDULO

COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Talento Humano

Ingreso, vinculación e inducción

Relacionar soportes

El ingreso es el acto administrati vo de nombramie nto, vinculación es el ingreso a nómina, ARL, EPS, y a las administrad oras de pensiones y cesantías. Ver evidencias en las hojas de vida del archivo de talento humano.

Relacionar soportes

Evaluación del desempeño con periodicida d de ley y los incentivos se otorgan por niveles jerárquicos de conformida d con los resultados de la evaluación del desempeño . Ver soportes en el archivo de talento humano.

1.1.2. Desarrollo del Talento Humano

Permanencia : Evaluación, Estímulos

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

Los actos administrativ os de nombramient o, vinculación a la nómina y a la seguridad social, reposan en la hoja de vida de cada trabajador. Para lo transcurrido de la vigencia 2015 se han realizado 16 asistenciales, 3 administrativ os y 8 de salud pública - PIC. Ver soporte en el archivo de Desarrollo del Talento Humano

CUMPLE

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

Se realizó la evaluación del desempeño del año 2014 en febrero de 2015 y la evaluación parcial del primer semestre de 2015. Acta de resolución de incentivos No. 151 del 07/09/2015 y la última acta de comité fue realizada el 26/08/2015.

CUMPLE

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COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

Adjuntar soporte Resoluciones

Ver Resolucione s de desvinculaci ón (Renuncias, terminación de periodos como en el caso de los profesional es de servicio social obligatorio y soportes de la entrega de puestos de trabajo)

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

Política del desarrollo del talento humano. Soporte u otra evidencia

Relacionar soportes

Ver Código de ética y buen gobierno

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano Apoyo Calidad

Manual de Funciones y Competencia s Laborales.

Manual de funciones adoptado por decreto y socializado para cada uno de los cargos de la entidad.

Ver Manual de funciones vigente en talento humano

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

Retiro

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

Se cuenta con las resoluciones de desvinculació n de lo transcurrido de la presente vigencia, una por destitución y 2 por tener derecho a la pensión de jubilación y una renuncia voluntaria. A los profesionales de servicio social obligatorios, se les desvincula tan pronto termina su periodo, por medio de una comunicación . La política del desarrollo del talento humano, se encuentra en el código de ética y buen gobierno y socializado en las inducciones, correos institucionale s y página web. El manual se encuentra actualizado, mediante acuerdo 013 de 2015 de la Junta Directiva y se socializó por correo electrónico, enviado a cada uno de los funcionarios del hospital. Ver soportes en Desarrollo del Talento Humano

ESTADO CUMPLIMI ENTO

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

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COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

Plan Institucional de Formación y Capacitación (Anual)

Plan de formación y capacitación formulado de acuerdo a las necesidades de los servidores y colaboradore s de la entidad.

Programa de Inducción y Reinducción.

Programa de inducción o reinducción establecido, en el cual se especifica los temas y el procedimient o de inducción para empleados y colaboradore s nuevos o reinducción en el caso de cambios organizacion ales, técnicos y/o normativos.

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

Actas de Jornadas de Inducción y Reinducció n, Actas de inducción en puesto de trabajo.

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

Se cuenta con el Plan de Capacitación Institucional, el cual fue formulado a principios del año 2016, sin embargo se han realizado ajustes de acuerdo a las necesidades de formación. Se recomienda generar mecanismos y evidencias para fortalecer su socialización al interior de la entidad, su medición y cumplimiento . De conformidad con el seguimiento realizado en el mes de julio de 2015, en adherencia al PIC, para el I semestre de 2015 se han realizado inducciones mensuales para nuevos y los estudiantes del convenio de docencia y reinducciones cuatrimestral es. Ver soportes de acta de reunión en el archivo magnético de los procesos de Desarrollo del Talento Humano y Comunicacio nes

ESTADO CUMPLIMI ENTO

CUMPLE

CUMPLE

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COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

Programa de Bienestar (Anual)

Establecer un programa de bienestar social de conformidad con los artículos 70 y 75 del decreto 1227 de 2005.

Programa Anual de Bienestar establecido. Actas y soportes fotográficos de actividades de bienestar desarrollad as.

Plan de Incentivos (Anual)

Plan de incentivos adoptado por medio de un acto administrativ o.

Resolución plan de incentivos, actas entrega incentivos, actas comité de bienestar e incentivos.

Procesos meritocrático s de cargos directivos (si aplica)

Proceso de selección del Gerente desarrollado por la Secretaría Distrital de Salud, mediante proceso meritocrático .

Decreto Nombramie nto, acta de posesión Gerente.

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

Del Plan de Bienestar, se han realizado durante la vigencia 2015, siguientes actividades: 1. Conmemoraci ón día de la mujer 2. EnclÍmate con Usaquén 3. Participación en campeonato de futbol 5 (Femenino y Masculino) 4. Caminata ecológica Equipo PAI 5. Realización de jornadas de PyD de la salud de los colaboradore s con la EPS compensar. 6. Talleres de manejo del estrés (Administrati va, UPA Usaquén y CAMI Verbenal)

CUMPLE

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

Acta de resolución de incentivos No. 151 del 07/09/2015 y la última acta de comité fue realizada el 26/08/2015.

CUMPLE

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

El proceso de selección del Gerente, está soportado debidamente en la hoja de vida. Ver soporte en el archivo de Desarrollo del Talento Humano.

CUMPLE

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COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

Sistema de evaluación del desempeño

1.2 Component e Direccionam iento Estratégico.

1.2.1 Planes, Programas y Proyectos

OBSERVACION ES

Formatos de evaluación del desempeño de acuerdo a la normatividad que aplique a la entidad.

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

Actas de capacitació n a evaluadore s y evaluados, Evaluacione s de Desempeño

Normograma

Actualizado y divulgado

Normogra ma Publicado en FTP y Página WEB, Actas de Socializació n.

Planeación

Planes de la entidad alineados con las políticas de desarrollo administrativ o.

Acuerdo aprobación Plan de Desarrollo Instituciona l, POA 2013, 2014. Evaluación POA 2013, 2014.

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

Se realizó la evaluación del desempeño del año 2015 en febrero de 2016 y la evaluación parcial del primer semestre de 2015.

CUMPLE

Planeación

Planeación

La matriz de cumplimiento legal, de conformidad con el noveno lineamiento del SIG (Normogram a), fue ajustado y socializado al interior de la entidad a cada líder de proceso, durante el mes de diciembre de 2014, se cuenta con los procedimient os de elaboración y actualización que han sido socializados en los boletines institucionale s En la vigencia 2015 se realizó la revisión y actualización del Normograma. El plan de desarrollo institucional fue aprobado mediante el acuerdo 001 de 2012, el poa 2015 fue aprobado mediante el acuerdo 001 del 28/01/2015. Se tienen Planes Operativos Anuales, con

CUMPLE

CUMPLE

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COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

seguimiento trimestral y apuntan al cumplimiento del Plan de Desarrollo Institucional.

La misión y visión institucionale s adoptados y divulgados

Objetivos institucionale s

. Acto administrativ o a través del cual se adoptan la misión y visión y demás documentos o elementos de carácter institucional. . Instrumentos , herramientas , eventos de difusión y/o demás actividades que demuestren la socialización y difusión de la misión, visión y demás documentos y/o elementos de carácter institucional. (Cartillas, correos electrónicos, cartelera de la entidad, concursos, actividades entre otros)

Los objetivos institucionale s son parte integral de la planeación de la entidad, dado que los programas y proyectos deben estar orientados a su cumplimient o

. Resolución 106 del 08 de de julio de 2013, mediante el cual se adopta el Código de Ética y Buen Gobierno. . Acuerdo 001 del 06 de febrero de 2013, por el cual se adopta el plan de desarrollo del hospital. Espacios de socializació n: FTP, Página web, Correos electrónico s, actas de capacitació n con sus líderes y sus equipos (ver actas de reunión en el archivo de calidad, Planeación y Talento Humano).

Código de Ética y Buen Gobierno

Planeación

La Plataforma Estratégica de la entidad (Misión, Visión, Objetivos), fue adoptado mediante el acuerdo 001 del 06 de febrero de 2013, y han sido divulgados en los espacios de Inducción, Reinducción, página web, protectores de pantalla, correos institucionale s, carteleras y boletines institucionale s

CUMPLE

Planeación

La Plataforma Estratégica de la entidad (Misión, Visión, Objetivos), fue adoptado mediante el acuerdo 001 del 06 de febrero de 2013, y han sido divulgados en los espacios de Inducción, Reinducción, página web, protectores de pantalla, correos institucionale s, carteleras y boletines

CUMPLE

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COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

institucionale s

Planes de acción anuales que definen las metas a cumplir con respeto al plan de desarrollo

Planes, programas y proyectos

1.2.2 Modelo de Operación por Procesos

Mapa de Procesos

Acuerdos de gestión donde se definen las responsabilid ades y metas frecuentes por parte de los gerentes públicos.

POA anual, vigencia 2014 con seguimient o trimestral. Ver evidencia de seguimient o en el archivo de planeación

Acuerdos de gestión de los dos subgerente s y la asesora de control interno.

Cronogramas de los diferentes comités de trabajo

Solicitar a todos los procesos de la entidad que manejan comités, el cronograma anual de los mismos.

La entidad debe establecer un mapa de procesos donde se evidencia la interrelación de estos, articulados entre estratégicos, misionales, de apoyo y

Se cuenta con el mapa de procesos, el cual puede ser consultado en el código de ética y buen gobierno FTP y en la página web

Planeación

A la fecha se cuenta con los seguimientos trimestrales durante la vigencia 2015. Ver soportes de seguimiento en el archivo de planeación.

CUMPLE

Gerente SubgerenteAdministrativ o Subgerente de Desarrollo de Servicios de Salud Asesora de Control Interno

Se suscribieron los acuerdos de gestión del año 2015, entre el Gerente y los Subgerentes. Ver soportes en el archivo de Desarrollo del Talento Humano.

CUMPLE

Líderes de los Comités Institucionale s Planeación

Se cuenta con el inventario de los actos administrativ os de comités institucionale s y sus respectivos cronogramas o planes de acción. Los soportes se encuentran en los archivos de cada referente o líder de comité.

cumple

Planeación

El mapa de procesos de la entidad fue aprobado mediante el acuerdo 001 de 2013 y se ha socializado permanente mente en los procesos de inducción, la página web,

CUMPLE

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COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

de evaluación y seguimiento.

Divulgación de los Procedimient os

Proceso de Seguimiento y Evaluación que incluya la evaluación de la satisfacción del cliente y partes interesadas.

Instrumentos , herramientas , eventos de difusión y/o demás actividades que demuestren la socialización y difusión del Mapa de Procesos y los Procedimient os de la entidad. (Cartillas, Correos electrónicos, Cartelera de la entidad, Concursos, Actividades entre otros.)

La entidad debe establecer procedimient os que le permitan evaluar permanente mente la satisfacción de los clientes con respecto a los servicios ofrecidos en la organización, y el seguimiento respectivo.

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

de la entidad.

protectores de pantalla.

Ver evidencias de divulgación o socializació n en las actas de reunión que se encuentran en los archivos de planeación y calidad

Planeación

El mapa de procesos y los procedimient os de la entidad se han socializado a través de la página web, la FTP, en las capacitacione s que realizan cada proceso, inducciones.

Profesional de Participación Social y Corresponsab ilidad

Se cuenta con las encuestas de satisfacción de usuarios, de los dos trimestres de la presente vigencia y se ha socializado la información la asociación de usuarios, en el comité de atus y en el comité de ética. Ver soportes en el archivo de participación social y corresponsab ilidad.

Ver soportes de encuestas de satisfacción en el archivo de atención al usuario,

ESTADO CUMPLIMI ENTO

CUMPLE

CUMPLE

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COMPONENTE

ELEMENTO

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

Estructura Organizacion al de la entidad que facilite la gestión por procesos.

La entidad debe tener una estructura flexible que le permita trabajar por procesos, donde se identifiquen niveles de responsabilid ad y autoridad.

Estructura Organizacio nal Gestión aprobada por el Servicio Civil Distrital

Subgerente de Desarrollo Administrativ o (E )

Manual de Funciones y Competencia s Laborales.

Manual de funciones adoptado y socializado para cada uno de los cargos de la entidad.

Soportes del documento aprobado y socializado

Profesional Universitario de Desarrollo del Talento Humano

Dentro de los planes, programas y proyectos de la entidad, se debe construir indicadores de eficiencia, eficacia, y efectividad que permitan tomar decisiones para evitar desviaciones.

Existe tablero de indicadores , con actualizació n mensual y trimestral que miden eficiencia, eficacia y efectividad.

Planeación

Debe haber indicadores por procesos que aportan a la medición de la gestión.

Tablero de indicadores por procesos

Planeación

RESPONSABLE

1.2.3 Estructura Organizaci onal

1.2.4 Indicadore s de Gestión

Definición de indicadores de eficiencia y efectividad que permiten medir y evaluar el avance en la ejecución de los planes, programas y proyectos

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

La estructura organizaciona l donde se identifican niveles de responsabilid ad y autoridad, se encuentra en el código de ética y buen gobierno, diseñado en el organigrama. El manual se encuentra actualizado, mediante acuerdo 013 de 2015 de la Junta Directiva y se socializó por correo electrónico, enviado a cada uno de los funcionarios del hospital. Ver soportes en Desarrollo del Talento Humano Se cuenta con el listado maestro de indicadores a los cuales se les hace actualización y seguimiento mensual, trimestral y anual dependiendo de los lineamientos internos. Ver la página web de la entidad. Se cuenta con el listado maestro de indicadores a los cuales se les hace actualización y seguimiento mensual, trimestral y anual dependiendo de los lineamientos internos. Ver la página web de la entidad.

ESTADO CUMPLIMI ENTO

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

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MÓDULO

COMPONENTE

ELEMENTO

1.2.5 Políticas de Operación

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

Deben existir fichas de los indicadores que permitan consultarlos de manera fácil.

Tablero de indicadores con fichas para cada indicador

Seguimiento de los Indicadores

Los responsables y sus equipos de trabajo, deberán hacer seguimiento según la periodicidad definida en la política de operación de cada entidad, la cual no podrá ser superior a seis (6) meses.

Informe de indicadores trimestral a la Gerencia, revisión de indicadores de salud pública mensual, evaluación de indicadores financieros trimestralm ente.

Revisión de la pertinencia y utilidad de los indicadores.

Se debe revisar la batería de indicadores con el fin de establecer que los indicadores cumplan con su propósito.

Establecimie nto y Divulgación de las Políticas de Operación

Instrumentos , herramientas , eventos de difusión y/o demás actividades que demuestren la socialización y difusión de las políticas de operación de la entidad. (Cartillas, Correos electrónicos, Cartelera de la entidad, concursos, Actividades entre otros.)

Se realiza revisión y evaluación trimestral de indicadores .

Instrument os, herramient as o actividades de socializació n de las políticas de operación.

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Planeación

Se cuenta con el listado maestro de indicadores a los cuales se les hace actualización y seguimiento mensual, trimestral y anual dependiendo de los lineamientos internos. Ver la página web de la entidad.

CUMPLE

Gerencia Subgerencias Planeación

Se realiza informe trimestral de los indicadores, los cuales son enviados a la gerencia y publicados en la página web.

CUMPLE

Planeación

Desde planeación se realiza de manera trimestral, la revisión de los indicadores establecidos en el POA de la presente vigencia

CUMPLE

Planeación

Las políticas de operación se encuentran establecidas en el código de ética y se encuentran publicadas en la página web de la entidad. Se realizó socialización vía correo electrónico.

CUMPLE

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COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

Manual de operaciones o su equivalente adoptado y divulgado.

Acto administrativ o a través del cual se adopta el Manual de Operaciones de la entidad (Manual de procedimient os - Manual de Calidad) como documento de consulta.

Definición por parte de la alta Dirección de políticas para el manejo de los riesgos

1.3.1 Políticas de Administra ción del Riesgo 1.3 Component e Administraci ón del Riesgo.

Divulgación del mapa de riesgos institucional y sus políticas

1.3.2 Identificaci ón del Riesgo

Identificación de los factores internos y externos de riesgo

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

Resolución 050 de 2013 de Adopción Manual de Calidad

Se tiene definido el Documento Programa de Riesgo Acto Instituciona administrativ l, el cual o o contempla documento a todas las través del fases de cual se administrac definen y ión de adoptan las riesgos para políticas de los Administraci procesos. ón del Se tiene Riesgo. definido Mapa de Riesgos Instituciona l. Instrumentos , herramientas , eventos de difusión y/o demás actividades que demuestren Socializació la n de los socialización riesgos por y difusión de procesos en los mapas de Junio y Julio riesgos de la de 2013. entidad. (Cartillas, Correos electrónicos, Cartelera de la entidad, Concursos, Actividades entre otros.) Identificación de condiciones internas o externas que puedan generar eventos de riesgo para la entidad.

Identificaci ón de Riesgos por Procesos, Mapa de riesgos

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Planeación

Mediante la Resolución 069 del 23 de junio de 2011, es aprobado el manual de procesos y procedimient os del Hospital, y mediante la Resolución 050 de 2013, se adoptó el Manual de Calidad.

CUMPLE

Planeación

Se cuenta con el documento que compila toda la estrategia y política para la administració n del riesgo " Programa Integral de Administració n del Riesgo Institucional"

CUMPLE

Líderes de Procesos

Planeación

Se han venido realizando actividades de socialización del mapa de riesgos de la entidad, por canales como: la página web, capacitacione s, asesorías, inducciones, correos y boletines institucionale s, protectores de pantalla, entre otros. Ver actas en el archivo de calidad Ver los aplicativos del mapa de riesgos por procesos. Vigencia 2015 y actas de reunión con cada líder y su equipo de trabajo. Archivo de

CUMPLE

CUMPLE

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MÓDULO

COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

calidad y planeación Programa Integral de Administració n del Riesgo Institucional.

1.3.3 Análisis y Valoración del Riesgo

Riesgos identificados por procesos que puedan afectar el cumplimient o de objetivos de la entidad.

Documento de identificación de los riesgos de cada proceso, programas y/o proyectos que contengan las causas, descripción y las posibles consecuencia s de los mismos.

Mapa de Riesgos Documenta do

Planeación

Análisis Riesgo

Documento de análisis del riesgo teniendo en cuenta su probabilidad y factibilidad de ocurrencia y el posible impacto en caso de materializaci ón.

Documento Programa Integral de Riesgo. Mapa de Riesgos por Procesos

Planeación

del

Evaluación de controles existentes

Valoración del riesgo

Documento donde se evalúe si los controles para valorar los riesgos, son adecuados o no. Documento en el cual se analizan los riesgos frente a los controles existentes para mitigar su impacto o su probabilidad de ocurrencia.

Documento Programa Integral de Riesgo. Mapa de Riesgos por Procesos

Documento Programa Integral de Riesgo. Mapa de Riesgos por Procesos

Ver los aplicativos del mapa de riesgos por procesos. Vigencia 2015 y actas de reunión con cada líder y su equipo de trabajo. Archivo de calidad y planeación Programa Integral de Administració n del Riesgo Institucional. Ver los aplicativos del mapa de riesgos por procesos. Vigencia 2015 y actas de reunión con cada líder y su equipo de trabajo. Archivo de calidad y planeación Programa Integral de Administració n del Riesgo Institucional.

CUMPLE

CUMPLE

Planeación

Ver aplicativo o herramienta del mapa de riesgos por procesos, vigencia 2014

CUMPLE

Planeación

Ver aplicativo o herramienta del mapa de riesgos por procesos, vigencia 2014

CUMPLE

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MÓDULO

COMPONENTE

ELEMENTO

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

Controles

Se deben identificar controles correctivos y preventivos definidos para cada proceso o actividad para mitigar la probabilidad e impacto de los Riesgos.

Documento Programa Integral de Riesgo. Mapa de Riesgos por Procesos

Mapa Riesgos Proceso

La entidad debe establecer un mapa de Riesgos que contendrá toda la información establecida anteriorment e.

PRODUCTOS MÍNIMOS

de de

Mapa de Riesgos Institucional

2. MÓDULO CONTROL DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO.

2.1 Component e Autoevaluac ión Institucional .

2.1.1 Autoevalu ación del Control y Gestión.

Actividades de sensibilizació n a los servidores y colaboradore s sobre la cultura de la autoevaluaci ón.

La entidad construirá un Mapa de Riesgos Institucional, en el cual se elevan todos los Riesgos que afecten a la entidad en su conjunto y los riesgos identificados de los procesos Misionales y se incluirán los Riesgos de corrupción de los que trata la ley 1474 de 2011. Instrumentos , herramientas , eventos de difusión y/o demás actividades que demuestren la sensibilizació n sobre la autoevaluaci ón en la entidad. (Cartillas, Correos electrónicos, Cartelera de la entidad, Concursos,

Documento Programa Integral de Riesgo. Mapa de Riesgos por Procesos

Documento Programa Integral de Riesgo. Mapa de Riesgos por Procesos

Se inició en Diciembre de 2013 proceso de socializació n de procesos de autocontrol y autoevalua ción. Se debe fortalecer la socializació n.

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Planeación

Ver aplicativo o herramienta del mapa de riesgos por procesos, vigencia 2014

CUMPLE

Planeación

Ver aplicativo o herramienta del mapa de riesgos por procesos, vigencia 2014. Programa Integral de Administració n del Riesgo Institucional.

CUMPLE

Planeación

Ver el consolidado del mapa de riesgos institucional que se encuentra publicado en la página web de la entidad.

CUMPLE

Planeación

Se cuenta con la estrategia de autocontrol, la cual se ha venido sensibilizando a nivel de la entidad en el boletín institucional a través del proceso de comunicacion es. Se realizan planes de mejoramient o individual e institucional. Se cuenta con PAMEC,

CUMPLE

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MÓDULO

COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

Actividades entre otros.)

Herramienta s de Autoevaluaci ón

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Autoevaluaci ón en Acreditación.

La entidad debe determinar cómo a partir de los Riesgos, Indicadores, Controles establecidos y demás elementos que le permitan tomar información, puede realizar la autoevaluaci ón de la gestión, tomando los correctivos necesarios.

Herramient a de Autoevalua ción Acreditació n. Evaluación Trimestral del POA. Herramient a Evaluación Plan de Gestión del Gerente.

Planeación

La entidad debe estar en capacidad de alimentar el proceso de autoevaluaci ón a partir de otros sistemas que le permitan ejercer el proceso de manera correcta. El aplicativo MECI (Informe ejecutivo Anual de Control Interno), el formulario único de Reporte de Avance a la Gestión puede ser,

Se cuenta con informes pormenoriz ados de Control Interno, Informes de auditorías externas. Plan de Mejoramie nto Instituciona l.

Planeación

Se han venido realizando las autoevaluacio nes de acreditación, plan de gestión del Gerente, evaluación trimestral del POA, de igual manera se ha venido trabajando en la entidad en las autoevaluacio nes de controles en los aplicativos del mapa de riesgos por procesos. Ver soportes en el archivo de calidad y planeación. Se cuenta con las autoevaluacio nes a través de otros instrumentos como: El informe Ejecutivo Anual de Control Interno, los planes de mejoramient o institucional, informes de auditorías internas y externas, informe pormenoriza do de Control Interno, el cual se realiza cada cuatrimestre.

CUMPLE

CUMPLE

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MÓDULO

COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Control Interno

Se cuenta documentado el procedimient o de auditorías en la entidad.

CUMPLE

Control Interno

El plan anual de auditorías es aprobado por el Comité de Control Interno, de igual manera se realizan las auditorias de calidad, desde el programa de auditorías del PAMEC, por acreditación.

CUMPLE

Control Interno

Ver en la página web de la entidad los informes de control interno

CUMPLE

entre otros, parte de esos sistemas.

Procedimient o de Auditoría Interna

2.2 Component e de Auditoría Interna.

2.2.1 Auditoría Interna.

Programa de Auditorías plan de Auditoría

Informe Ejecutivo Anual de Control Interno

Se debe definir un procedimient o de auditorías internas basado en evidencia documental que permita ejercer control permanente a la gestión administrativ a. El programa de auditorías debe incluir las Auditorías de Gestión y las de Calidad (en caso que la entidad cuente con el sistema de Gestión de Calidad), este debe ser aprobado por el Comité de Coordinación de Control Interno. Por otra parte el plan de auditorías que entraría a planear las auditorías que se incluyen dentro del "programa anual de auditoría". El informe debe ser realizado de acuerdo a los lineamientos del DAFP. Sirve como insumo para el fortalecimien to continuo y

Existe documenta do Procedimie nto de Auditoría

Plan Anual de Auditoría aprobado por el Comité de Control Interno

Se cumple con el informe anual de Control Interno.

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MÓDULO

COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Planeación

Se cuenta con el plan de mejoramient o institucional el cual se realiza seguimiento desde la dirección de manera periódica y desde calidad de manera trimestral. De igual manera se evidencia el procedimient o de mejoramient o continuo

CUMPLE

mejora del Sistema de Control Interno en la entidad.

2.3 Component e Planes de Mejoramien to

3. EJE TRANSVERSAL INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN.

Información y Comunicaci ón

Herramienta s de evaluación definidas para la elaboración del plan de mejoramient o

Debe existir un proceso, procedimient o o mecanismo a través del cual se trabajen recomendaci ones y análisis generados en el desarrollo del Componente de Auditoría Interna y las observacione s del órgano de Control Fiscal. Debe ser un proceso, procedimient o o mecanismo documentad o que permite realizar seguimiento a las acciones emprendidas por los responsables y la verificación de estas.

Seguimiento al cumplimient o de las acciones definidas en el plan de mejoramient o

Se debe establecer un mecanismo para el seguimiento y evaluación de las acciones establecidas en los planes de mejoramient o.

Identificación de las Fuentes de Información Externa

Se deben establecer mecanismos para identificar la información externa. (Recepción de

2.3.1 plan de Mejoramie nto

Existe el Plan de Mejoramie nto, existe el procedimie nto de Mejoramie nto Continuo el cual define la forma de levantar el plan de mejoramien to.

Se tiene documenta do el procedimie nto Mejoramie nto Continuo el cual define la forma de realizar seguimient o a los Planes de Mejoramie nto. Se tienen definidos diferentes mecanismo s para recibir información externa tales como

Planeación

Planeación ATUS

Se cuenta con el procedimient o de mejoramient o continuo que define los lineamientos para realizar el seguimiento y la evaluación de los planes de mejoramient o institucional De las herramientas con las cuales cuenta la entidad y la ciudadanía para la recepción de las peticiones,

CUMPLE

CUMPLE

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MÓDULO

COMPONENTE

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

Fuentes internas de información (Manuales, Informes, Actas, Actos Administrativ os) sistematizad a y de fácil acceso

Rendición anual de cuentas con la intervención de los distintos grupos de interés, veedurías y ciudadanía.

Tablas de retención documental de acuerdo con lo previsto en la normatividad

OBSERVACION ES

Peticiones, Quejas, Reclamos y/o Denuncias, Buzón de Sugerencias, Encuestas de Satisfacción, entre otras) Debe existir un documento (electrónico, físico o como determine la entidad) que permita consultar toda la documentaci ón y/o archivos de importancia para el funcionamie nto y gestión de la entidad La entidad debe tener establecido un mecanismo donde se comunique información sobre programas, proyectos, obras, contratos y administraci ón de los recursos.

La entidad debe establecer su proceso y/o actividades de gestión documental de acuerdo con la ley 594 de 2000 o la norma quela modifique o sustituya

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

buzones de sugerencias , página web, Sistema Distrital de Quejas y Sugerencias , SIDBA.

quejas o reclamos son: correos, buzones, Orfeo, página web, el SIDBA, y el SDQS.

Existe la FTP Instituciona l en la cual se pude realizar la consulta de toda la documenta ción relevante de la institución.

Planeación

Se cuenta con la herramienta FTP, la cual permite consultar Procesos y Procedimient os. Se tiene pendiente lanzar en abril la Intranet.

CUMPLE

Planeación

Los programas, proyectos, obras se comunican a través de la página web de la entidad

CUMPLE

Gestión Documental

Se cuenta con el manual de gestión documental, sin embargo las TRD y TRV desde el año 2012 se encuentran en proceso de aprobación por parte del archivo distrital y fortalecer la socialización del manual.

CUMPLE

Se comunica la información de programas, proyectos, obras, contratos y administrac ión de recursos a través de la página web, rendición de cuentas.

Se tienen definidas TRD, TRV y un manual de gestión documental

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MÓDULO

COMPONENTE

ELEMENTO

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

Política de Comunicacio nes

La entidad debe establecer un mecanismo de comunicació n con los usuarios internos y externos. Dicha política, proceso o procedimient o debe contener entre otros, los siguientes elementos: matriz de comunicacio nes, guía de comunicacio nes, proceso de comunicació n organizacion al, proceso de comunicació n y convocatoria , etc.

Se cuenta con una política documenta da.

Manejo Organizado o sistematizad o de la corresponde ncia

La entidad debe establecer, directrices claras para el manejo documental de tal manera que no haya contratiemp os entre la corresponde ncia recibida y la respuesta que se genera al usuario y/o grupo de interés.

Se cuenta con procedimie ntos de correspond encia (Procedimie nto de Gestión y Trámite), contemplan ingreso y egreso de comunicaci ones

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Comunicador es

Se cuenta con la matriz de comunicacion es que es de manejo interno para el autocontrol de las actividades del proceso, el manual y plan de comunicacion es el cual se socializa en las inducciones y se evidencia el procedimient o de comunicación organizaciona l. La política de comunicacion es encuentra en la página web de la entidad y se ha sensibilizado a través de salvapantallas y boletín institucional.

CUMPLE

Gestión Documental

Se cuenta con el procedimient o de Gestión y Trámite, socializado con el equipo de corresponden cia y archivo

CUMPLE

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MÓDULO

COMPONENTE

. ELABORADO POR

ELEMENTO

PRODUCTOS MÍNIMOS

OBSERVACION ES

SOPORTES U OTRAS EVIDENCIAS

Manejo Organizado o sistematizad o de los recursos físicos, humanos, financieros y tecnológicos

Los recursos físicos y humanos de la organización deben tener asociados procesos, procedimient os y guías donde se establece el manejo de éstos y su adecuada utilización.

Se cuenta con procedimie ntos y guías para el manejo sistematiza do de todos los recursos a través de Dinámica Gerencial Hospitalaria

Mecanismo de consulta con distintos grupos de interés para obtener información sobre necesidades y prioridades en la prestación del servicio.

La entidad debe identificar los usuarios y/o grupos de interés a quienes van dirigidos sus productos y/o servicios

Se cuenta con Diagnóstico Local, Unidades de Análisis de Situación de Salud, Asociación de Usuarios, COPACO, mecanismo s de consulta como: la página web, carteleras, redes sociales, reuniones, capacitacio nes, piezas comunicati vas, SDQS, entre otros.

Medios de acceso a la información con que cuenta la entidad

La entidad debe poner a disposición de sus usuarios y/o grupos de interés diferentes medios de acceso a la información como página web, carteleras comunitarias , periódico oficial, buzón de sugerencias, entre otros que crea conveniente.

Se cuenta con página WEB, carteleras, redes sociales, buzones de sugerencias , SDQS

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO VIGENCIA 2015

ESTADO CUMPLIMI ENTO

Sistemas Desarrollo del Talento Humano Recursos Físicos

La entidad cuenta con procedimient os, instructivos, guías, protocolos donde se establece el manejo de los recursos. Los documentos están asociados a cada proceso en la entidad

CUMPLE

Planeación Subgerencias ATUS

Se cuenta con Diagnóstico Local, Unidades de Análisis de Situación de Salud, BUZONES, SIDBA, SDQS

CUMPLE

Planeación ATUS

Se cuenta con página WEB, carteleras, redes sociales, buzones de sugerencias, SDQS

CUMPLE

NOHEMI CONGOLINO BIOJO LIDER SUBSISTEMA MECI

INFORME DE GESTIÓN – SUBSISTEMA INTERNO DE GESTIÓN DOCUMENTAL Y ARCHIVO (SIGA)

El proceso de Gestión Documental se desarrolló a partir del Programa de Gestión Documental aprobado mediante comité de Archivo institucional, en el marco del cual se le actualizo el Manual de Gestión Documental de acuerdo a las características actuales de la institución, donde se contemplan las normas archivísticas del archivo Distrital. Se actualizó la Guía para el manejo de la historia clínica y el archivo construida mancomunadamente para el ejercicio de las actividades en las sedes asistenciales. Se realizó capacitación y actualización de las Tablas de Retención Documental – TRD con los líderes de procesos, aplicando la directriz del Archivo de Bogotá; logrando así una proyección de las mismas para ser presentadas al Consejo Distrital de Archivos. Se realizó capacitación y actualización de las Tablas de Valoración documental- TVD con los líderes de procesos, aplicando la directriz del Archivo de Bogotá; logrando así una proyección de las mismas para ser presentadas al Consejo Distrital de Archivos.

Se implementó un método de control que permita realizar un seguimiento al Procedimiento de Gestión y trámite, en el área de correspondencia a toda radicación recibida, enviada, correo certificado, entrega directa y material bibliográfico; realizando seguimiento mensual. Articulado con la base de los derechos de petición y con la base de atención al usuario del SQS. Se realizaron actividades de control y normalización de los formatos institucionales al 70% de los procesos, adoptando la estructura documental correspondiente y las características adecuada de los formatos para su correcto diligenciamiento y estableciendo medidas de control en los puntos autorizados para su proyección, logrando una relación adecuada entre los generadores y sus usuarios, alimentando un listado maestro de formatos institucional que registra fechas y versiones correspondientes además de un código único para su identificación interna o externa. Se adelantaron jornadas de organización documental de las historias clínicas junto con el personal del proceso en las diferentes sedes asistenciales logrando así la aplicación adecuada de los procesos archivísticos. Se adelantaron procesos de transferencia documental institucional al archivo de Gestión (sede Administrativa) y al archivo Central (Prado) de la documentación que haya cumplido su tiempo de retención en las diferentes áreas. Se actualizo el inventario documental institucional del Archivo de Gestión y el Archivo Central al culminar cada transferencia. En los espacios de inducción y reinducción y las visitas semanales a los centros se viene efectuando la capacitación a los colaboradores en temas relacionados con la gestión documental, así como efectuando las Tablas de Retención Documental. Se realizó asesoría a las dependencias que realizaran la respectiva entrega de transferencia

documental en cuanto a los criterios para la correcta entrega de la información y el diligenciamiento del inventario documental. La toma de decisiones importantes frente al proceso se efectúa a través del comité de gestión documental el cual viene sesionando de forma periódica. Con base en esto se presentó la encuesta “Estado de la Gestión documental en el Distrito Capital”, dando cumplimiento al Art 25 del Decreto 514 de 2006 para la vigencia 2013. En cuanto al año 2014 y teniendo en cuenta el Decreto 2578 del 13 de Diciembre de 2012, “por el cual se reglamenta el Sistema Nacional de Archivos, se establece la Red Nacional de Archivos, se deroga el Decreto 4124 de 2004 y se dictan otras disposiciones relativas a la administración de los archivos del Estado”, el Hospital de Usaquén I Nivel ESE emitió la Resolución N° 053 del 07 de abril de 2014 “por la cual se actualiza y reglamenta el Comité Interno de Archivo y Correspondencia”. Se realizó el Diagnóstico Integral de Archivos, con el fin de identificar las condiciones en las que se encuentran los archivos, para detectar tanto deficiencias como oportunidades de manejo y formular estrategias de mantenimiento y mejoramiento de condiciones, que incluye infraestructura física y el estado de conservación de los documentos. Se levantaron y se vienen manteniendo actualizadas las tablas de retención documental y los instrumentos de gestión documental, brindando capacitación al personal del hospital en temas relacionados con la gestión documental y archivo, así como acompañamiento permanente a las unidades productoras de documentos. Como objetivo general del Programa de Gestión Documental el hospital de Usaquén I Nivel Empresa Social del Estado, dispone de la documentación organizada en las etapas del ciclo vital del documento de tal forma que la información institucional sea recuperable para el uso de la administración, el servicio al ciudadano y fuente de historia. Partiendo de este objetivo, en funcionamiento del Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivo – SIGA (Resolución N° 043 de 2013) se aprobó el Programa de Gestión Documental (PGD), el Manual de Gestión Documental y se vienen dando aplicación de las Tablas de Retención Documental del 2010 en el Hospital de Usaquén I Nivel ESE. Se presentaron ante la Secretaria General de Archivo de Bogotá las Tablas de Retención Documental - TRD y Tabla de Valoración Documental – TVD, ente que emitió observaciones, frente a las actuales se inició un proceso de referenciación con entidades del distrito, que permitió efectuar correcciones, presentándolas nuevamente, esta vez ante el Consejo Distrital de Archivos de Bogotá, ente que está pendiente de generar el concepto técnico de aprobación de las mismas. El Hospital de Usaquén I Nivel ESE tiene documentado en el Manual de Gestión Documental, la Guía de Transferencias Primarias y Secundarias la cual contiene las pautas para realizar la remisión de los documentos del archivo de Gestión al Central y de este al Archivo Histórico (Archivo de Bogotá) de conformidad con las Tablas de Retención Documental (TRD) aprobadas, sin embargo, como se está a la espera del concepto técnico del Consejo Distrital de Archivos de Bogotá, no se ha realizado ninguna sesión para llevar a cabo las transferencias secundarias al Archivo de Bogotá. El proceso de gestión documental del Hospital de Usaquén I Nivel E.S.E, durante la vigencia 2015, reforzó las buenas prácticas sobre gestión documental y el uso de las herramientas tecnológicas, logrando disminuir el consumo del papel, sensibilizando el personal y generando cultura archivística, en cumplimiento de la directiva presidencial 04 y la normatividad vigente en materia de archivo.

A continuación se describen las principales actividades e iniciativas que fueron realizadas durante la vigencia: Frente al uso de las herramientas tecnológicas, en marzo de 2015 se implementó el sistema de información ORFEO, el cual es utilizado para la administración de correspondencia y el control y el seguimiento a los trámites que surte el documento hasta resolución de los asuntos. Por otra parte, fue elaborado el decálogo de cero papel con diez principios básicos para la reducción del consumo del papel reforzando el uso del correo electrónico y las herramientas tecnológicas (FTP, Dinámica Gerencial y Orfeo) dispuestas por el hospital para tal fin. En cuanto al cumplimiento de la normatividad vigente en materia de archivo, se continuó con la capacitación y sensibilización a los funcionarios y colaboradores del hospital frente a las buenas prácticas de la gestión documental y la importancia de los archivos como memoria institucional, adicional se socializó el manual de gestión documental para su consulta. Por otro lado, el grupo de archivo fue capacitado para dar acompañamiento y asesoría a las áreas, además de realizar control y seguimiento de la producción documental. Es necesario resaltar que se incluyó las cláusulas generales VIII y IX de los contratos de orden de prestación de servicios, las cuales consisten en dar cumplimiento a la política de cero papel y el cumplimiento del manual de gestión documental. Se presentó ante el Comité Interno de Archivo, la creación de fondos acumulados y las propuestas para erradicarlos, aunque se continúa la espera de la aprobación de los instrumentos archivísticos (TRD y TVD) por parte del Consejo Distrital de Archivos, de este modo se puede dar inicio a un plan de trabajo para intervenir dichos fondos y una correcta clasificación documental en el hospital, pese a la falta de dichas tablas, el proceso de gestión documental continua dando respuesta a las consultas y préstamos que se generan por parte de los usuarios teniendo como instrumentos de consulta los inventarios documentales que se han levantado por asuntos y áreas del archivo de gestión centralizado, archivo central y de algunos fondos acumulados. A continuación se presenta el total de metros lineales de los fondos acumulados pendientes por intervención:

SEDE Casa

VOLUMEN

Archivo 782, 5 ML

Verbenal

Codito

Sede administrativa

47,25 ML

121 ML

DOCUMENTOS ●

Consentimientos informados

●

Historias clínicas

●

Facturación

●

Consentimientos informados

●

Historias clínicas

●

Facturación

●

Documentación

administrativa

y

administrativa

y

financiera Archivo Central

47,29 ML

●

Documentación financiera

●

Historias clínicas

Se documentó el lineamiento para la unificación de los expedientes jurídicos y la reconstrucción de expedientes inmerso en el manual de gestión documental, de igual forma se documentó el Plan Institucional de Archivos – PINAR, el cual se encuentra publicado en la página web junto con los demás documentos sujetos a publicación de conformidad a lo previsto a la Ley 1712 de 2014. Desde gestión documental salió nuevamente la iniciativa de la estrategia de la 5s y a través de la circular interna 017 de 2015 – “Desarrollo de la estrategia de las 5s y Decálogo de Cero Papel”, la cual consiste en crear una cultura organizacional sistemática, archivística y continua dirigida a organizar y mantener nuestros puestos de trabajo y el archivo de gestión de las diferentes áreas, clasificando, ordenando, limpiando y creando ambientes saludables que incluyan la organización de la información según los lineamientos definidos por el área de archivo y fortaleciendo nuestro ambiente de trabajo, enfocados en el orden, limpieza, seguridad, productividad, confort. Para su implementación se designó cada tercer viernes de cada mes en horario de 1: 00 p.m. a 4: 00 p.m., para que todas las áreas y centros se dediquen a la aplicación de una lista de chequeo de dicha estrategia. Se publicó la circular interna 023 de 2015 – “Diligenciamiento del Formato Único de Inventario Documental”, de acuerdo a lo establecido en la Ley 594 del 14 de julio del 2000, por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y otras disposiciones, en su Artículo 15° instituye la responsabilidad especial y obligaciones de los servidores públicos que al momento de desvincularse de las entidades, en este caso del Hospital, deberán entregar y relacionar los documentos y archivos a su cargo, ya sean generados o recibidos en el ejercicio de sus funciones y/o actividades debidamente inventariados, al supervisor de contrato o jefe inmediato conforme a las normas y procedimientos que establezca el Archivo General de la Nación en el Formato Único de Inventario Documental (FUID) el cual está disponible en la FTP del Hospital en el proceso de gestión documental y además de ser obligatorio para que los archivos de gestión, tanto físicos como electrónicos de cada área o proceso se encuentren inventariados y actualizados en el FUID con el fin acceder, controlar y recuperar la información. Se presentó ante el Archivo Distrital un informe de empalme de gestión documental del hospital dando cumplimento a la Circular 02 de 2015 expedida por el Archivo General de la Nación, a continuación de relaciona los puntos solicitados por dicha entidad:

INFORME FINAL DEL ESTADO ACTUAL DE LA GESTIÓN DOCUMENTAL - HOSPITAL DE USAQUÉN 1. Cumplimiento de la normativa archivística Creación del Comité Interno de Archivo de conformidad 1. con lo previsto en el Resolución 053 de 2014 (Anexo A) 1 Decreto Nacional 2578 de 2012: Elaboración, aprobación y Comunicación de concepto de revisión TVD con número de convalidación de la tabla de radicado 1-2015-51768 (Anexo B) 1. retención documental y la 2 tabla de valoración Comunicación de concepto de revisión TRD con número de documental radicado 1-2015-52173 (Anexo C). Elaboración y aprobación Aprobación PGD (Anexo D) del Programa de gestión 1. PGD (Anexo E) documental - PGD y del 3 Aprobación PINAR (Anexo F) Plan Institucional de PINAR (Anexo G) Archivos - PINAR

INFORME FINAL DEL ESTADO ACTUAL DE LA GESTIÓN DOCUMENTAL - HOSPITAL DE USAQUÉN Elaboración y adopción del Subsistema Interno de 1. Gestión Documental y Resolución 043 de 2013 (Anexo H) 4 Archivo - SIGA como parte del Sistema Integrado de Gestión - SIG de la entidad 1. Elaboración y adopción de Código de Ética y Buen Gobierno (Anexo I) 5 la política de cero papel Elaboración y adopción de Código de Ética y Buen Gobierno (Anexo I) 1. la política de seguridad de 6 la información 2. Administración de la gestión documental y archivos El Hospital de Usaquén tiene implementado el sistema de Adopción y/o desarrollo de información ORFEO, el cual es utilizado sólo para la 2. un sistema de información o administración de correspondencia y el control y el seguimiento 1 aplicativo integral para la a los trámites que surte el documento hasta resolución de los gestión documental asuntos Archivo de gestión: La apertura de las carpetas se realiza por temas y/o asuntos ya que no se cuentan con los instrumentos archivísticos convalidados por el órgano competente y adoptado por la entidad. El archivo de gestión centralizado se encuentra identificada la documentación contendida en cada una de las estanterías por áreas y/o dependencias y no todas las áreas se encuentran relacionadas en el FUID. Respecto a las unidades Nivel de organización de los 2. de conservación, se almacenan en cajas de referencia X100 y archivos de gestión y del 2 X200. Una parte de la documentación no está dispuesta archivo central (almacenada) en unidades de conservación (carpetas) idóneas para la conservación y manipulación. Archivo Central:

Nivel de intervención del 2. fondo documental 3 acumulado - FDA de la entidad Cumplimiento de las transferencias primarias y 2. secundarias, con base en la 4 normativa y los procedimientos adoptados por la entidad. Publicación del al 2. información en la web, de 5 conformidad con lo previsto en la Ley 1712 de 2014

Se cuenta con espacios para el archivo, igual que el archivo de gestión la documentación se almacena en unidades de conservación X100 y X200, sin embargo se encuentra sin los instrumentos archivísticos convalidados para su respectiva clasificación documental. El hospital cuenta con un fondo documental acumulado que data del periodo de 1988 al 2007 y con un volumen aproximado de 780 metros lineales de documentación La entidad tiene documentado el procedimiento de las transferencias documentales, el cual no es aplicable, ya que no se cuenta con la TRD convalidada por el Consejo Distrital de Archivos, por lo tanto dicha actividad es contemplada con un "traslado documental" por espacios. En la página web se encuentra los documentos sujetos a publicación

Para mejorar el proceso de gestión documental, se presentó un plan de acción para ejecutar a diciembre de 2015 con el fin de mejorar aspectos de intervención de fondos acumulados, prestar asesoría y acompañamiento a las áreas en cuento a la clasificación organización documental y la creación de la cultura archivística:

EVENTO

FONDOS DOCUMENTALES: Existe de 3 fondos documentales en Casa Archivo Verbenal, Codito y Archivo Central con un total de 782,67 ML

ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA: Falta de acompañamiento y asesoría en cada área del hospital

No. DE ACCIÓN

OBJETIVOS

ACCIÓN No. 1

Realizar la clasificación de la documentación por productores y hacerles las respectivas devoluciones de la documentación vigente para su respectiva organización y posterior transferencia documental al área de archivo

1

ACCIÓN No. 2

Entrega de la documentación vigente a las respectivas áreas productoras

2

ACCIÓN No. 3

Intervenir la documentación con todos los procesos archivísticos

ACCIÓN No. 4

Realizar acompañamiento y asesoría en cada una de las áreas con el fin de mejorar los procesos técnicos de archivo para sus futuras transferencias y cumplimiento de la normatividad vigente en materia de archivo

ACCIÓN No. 5

Levantamiento de inventario documental

No. DE META

3

4

5

ARCHIVO CENTRAL: Hay fondo documental en archivo central de 47,29 ML ACCIÓN No. 6

Realizar procesos técnicos

6

Descripción de las tareas

*Levantamiento de inventario documental en su estado natural clasificando la documentación vigente y por dependencias * Levantamiento de inventario documental de la documentación no vigente para su disposición final

* Entrega con acta de la documentación inventariada a su respectiva área

*Intervención de los documentos de archivo vigentes con todos los procesos: alistamiento, ordenación, foliación, descripción, encarpetados, embalaje y relación del inventario documental

*El grupo de archivo hará acompañamiento y asesoría en cada una de las áreas y a su vez seguimiento del avance en la intervención de sus archivos. Nota: dependiendo del volumen documental serán los días destinados en cada área *Levantamiento de inventario documental en su estado natural clasificando la documentación vigente * Levantamiento de inventario documental de la documentación no vigente para su disposición final

* Alistamiento, ordenación, foliación, encarpetado y descripción e inventario de la documentación para posterior ubicación en el archivo central *Alistamiento de la documentación que es de eliminación para aprobación ante comité de archivo Nota: la documentación sujeta a eliminación debe haber cumplido el tiempo de retención en archivo central Fechas extremas

EVENTO

No. DE ACCIÓN

OBJETIVOS

No. DE META

UNIFICACIÓN EXPEDIENTES JURÍDICOS: No existe unificación de los expedientes jurídicos como la norma lo exige

ACCIÓN No. 7

Unificar los expedientes de la serie CONTRATOS ESTATALES - OPS

7

CULTURA ARCHIVÍSTICA: La falta de conocimiento en la importancia, creación, custodia y transferencia de los expedientes, en las TRD y manejo de Orfeo

ACCIÓN No. 8

Asesorar, capacitar, acompañar, seguir controlar la creación de los documentos, así como el uso de Orfeo y las TRD

8

Descripción de las tareas

Propuesta 1: * El supervisor tendrá la custodia de los contratos asignados garantizando la seguridad, conservación, transparencia y acceso de los expedientes para su respectiva alimentación mientras este en vigencia *Determinar la periocidad donde el área de tesorería alimentará el expediente con sus respectivas órdenes de pago *Una vez finalizado el tramité el supervisor entregará el expediente al área de jurídica Propuesta 2: *El área de jurídica tendrá la custodia del expediente * Determinar la periocidad donde el área de tesorería y el supervisor de contrato entregará los documentos a jurídica para su alimentación Nota: En el manual de gestión documental se creará una guía para la unificación de expedientes jurídicos de acuerdo a la propuesta seleccionada *el grupo de gestión documental participará en las jornadas de inducción y reinducción *se realizará trimestralmente jornadas de capacitación de refuerzo sobre temas de la función archivística mostrando la importancia de la creación y la administración de los documentos de archivo como PATRIMONIO DOCUMENTAL del hospital. *Se velará por el cumplimiento de todos los procesos técnicos de los expedientes *Prestará eficiente y eficazmente el servicio de préstamo y consulta de los expedientes * Organizará medio día (trimestralmente) campañas de ordenación documental para que las áreas se dediquen exclusivamente a su archivo. *Se velará por el uso correcto de la herramienta tecnológica ORFEO *Se velará por la unificación de cada uno de los expedientes de acuerdo las series documentales con sus correspondientes tipos documentales *El grupo de archivo no recibirá transferencias de expedientes sin cumplir con todos los procesos técnicos archivísticos *Se velará por el diligenciamiento y entrega del inventario documental relacionando los documentos que generaron y/o tuvieron en su poder de aquellos funcionarios y contratistas que dejaron la entidad, de esta manera se cumplirá con la transparencia y anticorrupción de la entidad * Se velará por el cumplimiento del decálogo de cero papel

ELABORADO POR

AURA LILIANA CAMPOS LIDER SUBSISTEMA SIGA

INFORME DE GESTIÓN – SUBSISTEMA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (S&SO)

A partir de la entrada en vigencia de la Ley 1562 de 2012, Se entiende como Seguridad y Salud en el Trabajo, a lo anteriormente conocido como Salud Ocupacional, definiéndola como la disciplina que trata de la prevención de las lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la protección y promoción de la salud de los trabajadores. Tiene por objeto mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como la salud en el trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones. Dentro de la vigencia 2012 – 2016, se diseña el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, desarrollando actividades encaminadas a la promoción, prevención y vigilancia de la salud de todos los colaboradores del hospital. El 70% de dichas actividades fueron apoyadas por la administradora de riesgos laborales ARL y el 30% se gestionaron con recursos humanos, financieros y tecnológicos del hospital. Para el diseño de la documentación y su respectiva actualización se tuvo en cuenta la normatividad vigente Ley 1562 de 2012, Decreto 723 de 2014, Decreto 1443 de 2014 y Decreto 1072 de 2015 y demás directrices establecidas en la materia, siempre teniendo en cuenta las necesidades de la institución y la priorización de los riesgos a los cuales está el personal expuesto. A continuación se describen las actividades desarrolladas para alcanzar los objetivos establecidos en la Política de Desarrollo del Talento Humano la cual contiene la Sub Política de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, la cual establece que: “La Gerencia del Hospital de Usaquen l Nivel E.S.E se compromete a gestionar el sistema de seguridad y salud en el trabajo, propiciando ambientes de trabajo sanos y seguros, que minimicen los factores de riesgo ocupacional, que puedan afectar la salud y el buen desempeño de los colaboradores, dando cumplimiento a la legislación vigente, con el fin de garantizar una mejora continua, mediante una cultura de promoción de la salud y prevención de las enfermedades profesionales y accidentes e incidentes de trabajo” ➢ Se realizó la elaboración de cronogramas con relación a las actividades a programar anualmente con cada asesor de la ARL dando cumplimiento a plan de acción. y posteriormente se adopta lo estipulado en el documento. ➢ Estudio sociodemográfico de la población del Hospital:

➢ Diseño y actualización de la documentación del SG-SST en general como: manuales, guías, instructivos, programas, protocolos, formatos, para esta tarea se contó con el apoyo de calidad y gestión documental.

DESARROLLO DEL CRONOGRAMA - IMPLEMENTACION Con base en el estudio sociodemográfico realizado y el informe de condiciones de salud, se realiza el diseño del cronograma, con el objetivo de establecer las actividades que con el apoyo de la ARL se ejecutaran. SEGURIDAD INDUSTRIAL EMERGENCIAS: ➢ Se realizó actualización del Plan de Emergencias Hospitalario en conjunto con la SDS-IDIGER, para ello se desarrollaron 6 reuniones en las instalaciones de la Secretaria de Salud. Iniciamos con una calificación de 50 puntos a junio de 2013 y en las mencionadas reuniones se logra un avance obteniendo como calificación 98 puntos sobre 100, a diciembre de 2015. ➢ El Plan de Emergencias fue socializado en jornadas de inducción, reinducción, así como en los espacios proporcionados por cada referente de unidad o territorio, capacitación puesto a puesto se desarrolló en las sedes donde estaba programado realizar el simulacro. ➢ Con el objetivo de fortalecer los conocimientos en manejo de emergencias se programaron y ejecutaron simulacros de evacuación en las 11 sedes del hospital (centros de atención, sede administrativa, archivo y almacén) ➢ Periódicamente se realiza control a equipos de emergencia, para ello Se realizó la recarga y mantenimiento de todos los extintores de todas las áreas en los diferentes centros tanto lo administrativo como lo asistencial. ➢ Se realizan inspecciones a la señalización de los centros cambiando las que no se encontraban en óptimas condiciones. ➢ Se gestiona dotación y reposición de botiquines de acuerdo a la necesidad de cada centro y periódicamente se realizan las inspecciones a los insumos. ➢ Se gestiona la compra de 10 tablas rígidas, una para cada centro COMITÉ DE EMERGECIAS ➢ Mediante acto administrativo N° 037 de 2014 se conforma el Comité de emergencias Institucional, con el objetivo de establecer responsabilidades a nivel gerencial y generar controles administrativos de las emergencias que se puedan presentar, la periodicidad de las reuniones es trimestral y en cada reunión se capacita a los integrantes del comité en temas de emergencias, ➢ En agosto de 2014 se realiza el Curso de Sistema Comando Incidentes y Primer Respondiente, con una participación del 80% del comité. ➢ Diplomado de Índice de Hospital Seguro y entrenamiento en pista en septiembre de 2015

FORMACION A LA BRIGADA

➢ Mediante acto administrativo N° 141 del 30 de octubre de 2014, se realiza la conformación de la Brigada de emergencias institucional, en el cual se estipula la capacitación bimensual y programa de incentivos para el personal que pertenezca a la brigada jornadas de capacitación a la brigada de emergencias donde se desarrollaron los siguientes temas: ●

Evaluación de conocimientos generales (primeros auxilios y contra incendios) y evacuación.

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Química y comportamiento del fuego

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Extintores y sistemas de detección de incendios

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Entrenamiento en pista

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Diplomado virtual en Indicé de Hospital Seguro

➢ Se gestiona dotación para la brigada de emergencias (chaleco y canguro con insumos de primeros auxilios) INSPECCIONES ➢ Se crea un programa de inspecciones, con el cual se busca identificar riesgos inherentes en cada centro y proceso, para luego realizar seguimientos y capacitaciones al personal asistencial priorizado por exposición en áreas de odontología de la UPA Orquídeas, CAMI, a las jefes y auxiliares de enfermería, al personal médico y demás dependencias de las sedes UBA Santa Cecilia, UBA Buena Vista, UPA Codito y UPA Servita, UPA Usaquén. ●

Inspecciones de orden y aseo

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Inspección a puestos de trabajo

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Inspecciones a EPP

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Inspección a Vehículos

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Inspecciones en bioseguridad

➢ Se realiza reporte, investigación y seguimiento a accidentes laborales, con base en las estadísticas y la matriz de registro, con el objetivo de medir Índice de Frecuencia, Índice de Severidad y Tasa ➢ El área de Seguridad y Salud en el Trabajo es la encargada del proceso de afiliación a ARL del personal contratista, proceso que se lleva a cabo por medio de bases de datos al término de cada contrato. HIGIENE INDUSTRIAL ➢ Con base en la Guía Técnica Colombiana (GTC45) se elaboran las matrices de peligro de cada uno de los centros de acuerdo a cada proceso y según necesidad se realiza actualización anual de las mismas. ➢ De acuerdo al manual de radio protección se realiza estudio radio físico anualmente, con apoyo de la ARL y adicional se realizan inspecciones a los equipos de rayos X periapical ubicado en la UPA Orquídeas y al equipo de rayos

X convencional ubicado en CAMI Verbenal con estudio y cálculo de dosis según la parte del cuerpo expuesta. ➢ Cambio de dosímetros personales para los expuestos al riesgo de la UPA Orquídeas el cual se cambia bimensualmente, CAMI Verbenal por exposición se realiza el cambio mensualmente, se entrega un dosímetro para uso personal en dorso y un control para monitoreo de área. ➢ Se realizan exámenes paraclínicos y examen de optometría al personal expuesto a radiaciones ionizantes, así como el seguimiento a las lecturas de los dosímetros. ➢ Se actualiza el inventario de sustancias químicas en todos los centros del hospital ➢ Con base en la matriz de elementos de protección personal, se realizan periódicamente seguimientos con almacén de dispensación de elementos de protección personal al personal asistencial de cada una de las sedes. ➢ Se realiza actualización mensual de la matriz de accidentalidad y de ausentismo, con sus respectivos indicadores MEDICINA PREVENTIVA ➢ Se realizó la toma de exámenes médicos de ingreso, periódicos y de egreso a los funcionarios y a los colaboradores del hospital examen de ingreso, con el resultado que arrojan dichas valoraciones se genera el informe de condiciones de salud, el cual sirve como insumo para la priorización los riesgos existentes y la posterior elaboración de los controles necesarios. ➢ En los todos los centros se desarrollaron campañas sobre hábitos de vida saludables, prevención de consumo de sustancias psicoactivas, alcohol, y tabaquismo, adicional en todos los centros se cuenta con la señalización de espacio libre de humo, así mismo para ello como estrategia bimestralmente se realizan jornadas de autocuidado incluyendo a todos los funcionarios y contratistas del hospital ➢ Se crearon y actualizaron documentos del SG-SST como: ●

SVE en Radiación Ionizante

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SVE en Biológico

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SVE en Ergonómico

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SVE en Psicosocial

Actualmente se encuentran en etapa de implementación ➢ Se diseña e implementa el programa de desórdenes musculo esqueléticos, como insumo se aplicaron las encuestas de sintomatología osteomuscular y de acuerdo al resultado que arrojo la tabulación de las mismas se diseña e implementa el programa de pausas activas formando líderes en cada uno de los centros y periódicamente se realiza seguimiento a cada centro para verificación de la ejecución y registro de las mismas.

➢ Con el apoyo de la ARL se realiza análisis a puestos de trabajo de las tres personas que ya se encontraban calificadas con enfermedad profesional, así mismo se realiza seguimiento e inspección a puestos de trabajo priorizando los que reportan patologías o están en trámite de calificación de origen por parte de la EPS o por la ARL, con el fin de determinar las necesidades ergonómicas del personal ➢ Se realiza reubicación de las personas que de acuerdo a las recomendaciones médicas del médico tratante, una por enfermedad común y una por accidente laboral requerían ser ubicadas en otra área o en otro espacio funcional de la entidad de acuerdo a su necesidad ➢ De los análisis de puesto de trabajo se genera un informe el cual esta archivado dentro de la hoja de vida ocupacional de cada uno de los colaboradores. ➢ Se continuó con el proceso de toma de titulaciones al personal expuesto priorizado, e inicio de esquemas de vacunación en hepatitis B ➢ Para medir el riesgo psicosocial se realizaron diferentes actividades como: Talleres de afrontamiento del estrés, talleres de inteligencia emocional, gestión de los reportes, quejas o sugerencias que depositan en el buzón de cliente interno, encuesta de clima laboral, grupos focales e intervenciones puntuales con personal identificado como apoyo para el Programa de Humanización y con el apoyo de la ARL se realizó la aplicación de la batería psicosocial en el año 2013 OTROS: ➢ Mediante acto administrativo N° 105 del 5 de agosto de 2014, se creó el Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo para la vigencia 2014 – 2016, Se realizaron cesiones de COPASST mensualmente, en lo posible el último jueves del mes, en cada reunión de COPASST se realiza capacitación en reporte e investigación de accidente laboral, riesgo biológico, riesgo psicosocial estadísticas de accidentalidad y ausentismo entre otros. ➢ Afiliación y Retiro en la plataforma de ARL a contratistas de la ARL que realizaban sus actividades en el Hospital y hubo finalización de contrato. ➢ En el mes de Diciembre de 2015, con apoyo de la ARL se realiza proceso de reclasificación de riesgos de los centros de trabajo el cual se aplica a partir del 1 de enero de 2016 (Ver tabla)

INDICADORES ➢ ACCIDENTALIDAD GENERAL

➢ ACCIDENTALIDAD 2015

➢ AUSENTISMO GENERAL

➢ AUSENTISMO 2015

ELABORADO POR VIVIAN PAOLA AMADOR SANTAMARIA LIDER SUBSISTEMA S&SO INFORME DE GESTIÓN – SUBSISTEMA GESTIÓN AMBIENTAL (SGA)

En el año 2012 se concertó nuestro plan de acción el cual en su momento contaba con 7 programas: ● Programa Uso eficiente y ahorro del agua ● Programa Uso eficiente y ahorro de la energía ● Programa Gestión Integral de Residuos ● Programa Mejoramiento de las condiciones ambientales internas ● Programa Mejoramiento de la calidad del aire ● Criterios ambientales para las compras y gestión contractual ● Extensión de buenas prácticas ambientales Dentro de los programas anteriormente mencionados, se plantearon metas con sus respectivas actividades para el cumplimiento de los mismos, dentro de ellas se encontraban: ● ●

Instalación se sistemas ahorradores de agua y energía Capacitaciones periódicas dirigidas a los colaboradores del hospital en uso y ahorro eficiente de agua y energía ● Auditorias periódicas para verificar la segregación adecuada en todas las sedes del hospital ● Lavado y desinfección de tanques de agua potable ● Fumigación contra roedores y vectores De las actividades mencionadas se logró un cumplimiento del 60% Adicional a esto se empezó a llevar el consumo per cápita de cada una de las sedes en cuanto consumo de agua y energía con el fin de realizar un mayor seguimiento

Mediante resolución 052 del 19 de Marzo de 2010 se designó el gestor ambiental de la entidad.

En la vigencia 2013 se trabajó en la aplicación de la ISO 14001, la norma internacional que se emplea para auditar a una organización que desea ser certificada ambientalmente, se utiliza para identificar los aspectos ambientales y el impacto que las operaciones de la empresa puedan causar en el medioambiente. A la luz de la Norma Técnica ISO 14001, la institución ha desarrollado en el último año 14 criterios de los 19 que esta propone, con un cumplimiento del 74%, entre los avances más significativos podemos resaltar: Política Ambiental: La Política de gestión ambiental con la cual cuenta la institución posee los aspectos que solicita la Norma Técnica en cuanto a su contenido. Durante la vigencia 2013 se desarrollaron deferentes actividades para socializar la política ambiental institucional, tanto en las ULG, como en los puestos de trabajo de los centros, incluido el turno de la noche del CAMI. Se ha publicado la política de gestión ambiental en los medios internos de comunicación del hospital (página web y FTP). Para desarrollar la política ambiental se definieron siete programas orientados al cumplimiento de los objetivos y metas de la gestión ambiental, los cuales tienen que ver con el ahorro de los servicios públicos y el manejo adecuado de los residuos, enmarcados en la protección y mitigación del daño ambiental. Para dar cumplimiento a la política ambiental sus objetivos y metas se elaboró el Plan de acción vigencia 2013, el cual se desarrolló durante el periodo enero-diciembre, con un cumplimiento de acciones del 100%. Se conformó y lideró el comité mensual PIGAPGIRHS para la toma de decisiones basado en informe de indicadores. Planificación Se efectuó la caracterización y documentación del proceso y los procedimientos de gestión ambiental. Se documentó: PGIRHS de todos los centros, manual de contingencia para cortes de agua, protocolo para el manejo de derrames de mercurio, actualización del manual de bioseguridad en lo relacionado a aseo y desinfección de aéreas, así como de un proyecto de aprendizaje en gestión ambiental. Identificación de Aspectos Ambientales Se encuentran identificados los aspectos ambientales en el Plan Institucional de Gestión Ambiental (PIGA). Además se construyó la matriz de impactos ambientales y las barreras de mitigación. Se realizó caracterización de vertimientos en el CAMI Verbenal, toda vez que es la sede con mayor número de servicios. Se efectuó la medición mensual de consumos de agua y energía por sede, medición mensual de generación de residuos ordinarios, reciclables y de riesgo biológico y químico. Se realizó el censo de los árboles que tiene el hospital en los diferentes centros, y las características y condiciones de los mismos apoyados con la Secretaria del medio Ambiente. Se realizó seguimiento a la revisión técnico mecánica y de emisiones contaminantes de los vehículos del hospital para garantizar que no contaminen el aire. Implantación y Funcionamiento Mediante el proyecto de aprendizaje gestión ambiental durante toda la vigencia del 2013 se realizaron capacitaciones sobre gestión ambiental, PGIRHS, reciclaje, ahorro y uso eficiente de agua y energía. Se incluyó a la institución en el proyecto de agenda global y en el proyecto hospitales verdes. Estrategias Comunicativas

Se realizan recorridos semanales a los centros para informar y evaluar el programa. Se utilizan los mecanismos internos como correos, porta pantallas, folletos para socializar el programa. Auditoria y Mejoramiento Durante el periodo se realizaron varias auditorías al proceso, se documentaron y gestión de planes de mejoramiento con un cumplimiento de 90%.

La Gestión ambiental del Hospital de Usaquén I nivel E. S. E., en el año 2014 se desarrolló con base en el Plan Institucional de Gestión Ambiental – PIGA, estructurado desde la Secretaría Distrital de Ambiente a través de la Resolución 242 de 2014 en 5 programas principales y su correspondiente Plan de acción. A continuación se describen los programas y las acciones desarrolladas dentro de cada uno de ellos.

1. PROGRAMA USO EFICIENTE DEL AGUA El objeto principal de éste programa es garantizar el uso eficiente del recurso hídrico a través de estrategias que permiten un consumo racional, procurando el mantenimiento de la oferta natural del recurso, la conservación de los ecosistemas reguladores y el ciclo hídrico en cumplimiento de la normativa ambiental vigente. Para cumplir con el objetivo planteado dentro del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero, de disminuir el consumo per cápita de agua en un 1% durante los 4 años (2012 - 2016), es decir, en un 0,25% en el año, se instalaron sistemas ahorradores de agua en sitios priorizados, alcanzando un 70% del total de instalaciones hidrosanitarias. También se realizó seguimiento y control a las fugas de agua reportadas, con el ánimo de evitar pérdidas. En materia educativa se desarrollaron sesiones de sensibilización y capacitación sobre ahorro y cuidado del agua, con servidores y colaboradores en todas las sedes del Hospital, al igual que se instalaron ayudas didácticas que inducen al ahorro de agua, en lugares de alta afluencia. Se realizó también el lavado y desinfección de los tanques de almacenamiento de agua potable en todas las sedes del Hospital de Usaquén I nivel E. S. E., en los meses de febrero y septiembre. Por último con la intención de verificar el cumplimiento del objetivo propuesto se realizó el análisis de la tendencia de consumo mensualmente, presentando los resultados en el comité PIGA.

2. PROGRAMA USO EFICIENTE DE LA ENERGÍA El objeto principal de éste programa es garantizar el uso eficiente de la energía eléctrica y los combustibles a través de estrategias que permiten racionalizar sus consumos en los diferentes procesos de la entidad, contribuyendo a la disminución tanto del consumo energético como la generación de Gases de Efecto Invernadero GEI. Para cumplir con el objetivo planteado de disminuir el consumo per cápita de agua en un 1% durante los 4 años (2012 - 2016) y en un 0,25% en el año, se realizó el cambio

de luminarias convencionales por luminarias ahorradores en sitios priorizados, alcanzando un 75% del total de luminarias. También se realizó seguimiento y control por el uso inadecuado de energía, con el ánimo de identificar hábitos inadecuados y evitar pérdidas energéticas. En materia educativa se desarrollaron sesiones de sensibilización y capacitación sobre uso y ahorro de la energía, con servidores y colaboradores en todas las sedes del Hospital, al igual que se instalaron ayudas didácticas que inducen al ahorro de energía, en lugares priorizados. Por último con la intención de verificar el cumplimiento del objetivo propuesto se realizó el análisis de la tendencia de consumo mensualmente, presentando los resultados en el comité PIGA. 3. GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS El objeto principal de éste programa es garantizar que los residuos generados, ya sean aprovechables, no aprovechables, peligrosos, especiales, vertimientos o emisiones atmosféricas tengan un manejo integral conforme a la normativa vigente en la materia, incluyendo un componente de prevención, minimización y aprovechamiento con el fin de evitar la generación de residuos en cuanto sea posible. Para cumplir con el objetivo planteado de Mantener la segregación y adecuada entrega para tratamiento y/o disposición del 100% de los residuos generados, se desarrollaron las siguientes actividades: ●

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Sensibilización y capacitación a servidores y colaboradores en todas las sedes del Hospital sobre segregación adecuada de residuos y tiempos de degradación de diferentes materiales. Sensibilización y capacitación al personal de servicios generales sobre segregación adecuada de residuos y manejo adecuado de residuos hospitalarios. Visitas de verificación del cumplimiento de las actividades del Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios en todas las sedes, por parte del personal de servicios generales y verificación del diligenciamiento de los formatos de RH1 y de limpieza y desinfección mensualmente, al igual que el seguimiento a las prácticas de separación en la fuente. Se garantizó la entrega adecuada de residuos al operador correspondiente de acuerdo con el tipo de residuo generado, como consta en los manifiestos de transporte de cada uno de los operadores, diligenciado al momento de la entrega. Auditorías a los gestores externos encargados del manejo de residuos del Hospital, como son Ecoentorno, Ecocapital, Ómnium y Reciprogreso. Supervisión del cumplimiento de la ruta sanitaria interna de residuos, conforme los planos de la misma. Se entregaron 5 puntos ecológicos para favorecer las prácticas de segregación de materiales en la fuente, 3 para el CAMI Verbenal y 2 para la UPA Usaquén, al igual que 5 canecas de pedal verdes y 5 rojas en diferentes puntos. Se realizó la caracterización de vertimientos en el CAMI Verbenal en el mes de diciembre. Se realizó el mantenimiento a 10 cajas de vertimientos, consistente en succión de lodos, lavado y desinfección de las mismas en el mes de diciembre.

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Se lleva archivo con la copia de los Certificados de Gases y de la revisión técnico - mecánica del parque automotor hospital y de los vehículos de la empresa contratista. Por último con la intención de verificar el cumplimiento del objetivo propuesto se realizó el análisis de la tendencia de los porcentajes de distribución de acuerdo con el tipo de residuo generado y los porcentajes de segregación, presentando los resultados en el comité PIGA.

4. CONSUMO SOSTENIBLE El objeto principal de éste programa es promover el uso y consumo responsable de materiales; el fortalecimiento de la cadena de suministro que generen valor agregado en la entidad, con la adquisición de un bien, producto o servicio; que minimice los impactos ambientales más significativos desde la extracción de la materia prima, su fabricación, distribución, hasta su disposición final, considerando el ciclo de vida de los productos. Para dar cumplimiento al objetivo para el año, de Incluir criterios ambientales en el 2,5% de los procesos de compra y contratación de los diferentes tipos de servicios necesarios para el buen desarrollo de las actividades de la entidad, se desarrollan acciones como la de participar en el levantamiento de términos de referencia de procesos de contratación de bienes y servicios, alcanzando 8 contratos con criterios verdes para un 4.3% del total de los contratos y la de capacitar al personal de contratación en el tema de compras verdes en el mes de diciembre. 5. IMPLEMENTACIÓN DE PRÁCTICAS SOSTENIBLES El objeto principal de éste programa es fortalecer la cultura ambiental positiva, para ello se considera un modelo sostenible que contiene aspectos que llevan a la protección del ambiente, la calidad de vida de los ciudadanos y el desarrollo económico. Este programa se divide en tres líneas: • Movilidad urbana sostenible • Mejoramiento de las condiciones ambientales internas y/o de su entorno • Adaptación al cambio climático Para dar cumplimiento al objetivo de éste programa de Desarrollar acciones que fortalezcan la cultura Ambiental dentro de la institución, llevando a cabo actividades que permitan mantener un ambiente físico laboral saludable en las diferentes sedes del Hospital, se implementaron 2 de las 3 líneas, así: ●

Mejoramiento de las condiciones ambientales internas y/o de su entorno: Para ello se desarrolló la celebración de la semana ambiental en el mes de Junio y se realizó la fumigación contra roedores y vectores en todas las sedes del Hospital en el mes de agosto.

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Adaptación al cambio climático: adelantando acciones que permitan compensar las afectaciones ocasionadas al ambiente por la generación de gases efecto invernadero, para contribuir a la adaptación y mitigación al cambio climático y mejorar la calidad del paisaje. Para ello se implementó un muro verde en la facha principal de la UPA Usaquén y una pantalla ubicada al interior de la UPA Orquídeas. Se tiene previsto la tala de 3 árboles en riesgo de volcamiento en la UPA Servitá, acción que no ha podido llevarse a cabo por dificultades en trámites

administrativos por parte de la Secretaría Distrital de Salud - SDS, que es la entidad propietaria del predio. Con excepción de la tala de los árboles en la UPA servita, que es la única actividad que no se ha podido desarrollar, el Plan de acción se cumplió de acuerdo a lo planeado. En el año 2015 se desarrollaron estrategias para el cumplimiento del Plan Institucional de Gestión Ambiental – PIGA, estructurado desde la Secretaría Distrital de Ambiente a través de la Resolución 242 de 2014 en 5 programas principales y su correspondiente Plan de acción. A continuación se describen los programas y las acciones desarrolladas dentro de cada uno de ellos. 1. PROGRAMA USO EFICIENTE DEL AGUA Para cumplir con el objetivo planteado y Financiero, de disminuir el consumo per cápita de agua en un 1% durante los 4 años (2012 - 2016), es decir, en un 0,25% en el año, se instalaron sistemas ahorradores de agua a través del convenio interinstitucional 1189 de 2015 lo cual permitió alcanzar un 83% del total de instalaciones hidrosanitarias. De igual manera se realizó seguimiento y control a las fugas de agua reportadas con el ánimo de evitar pérdidas. En materia educativa se desarrollaron sesiones de sensibilización y capacitación sobre uso y ahorro eficiente del agua, con servidores y colaboradores en todas las sedes del Hospital, al igual que se instalaron ayudas didácticas que inducen al ahorro de agua, en lugares de alta afluencia. Se realizó también el lavado y desinfección de los tanques de almacenamiento de agua potable en todas las sedes del Hospital de Usaquén I nivel E. S. E., en los meses de Junio y diciembre. Por último con la intención de verificar el cumplimiento del objetivo propuesto se realizó el análisis de la tendencia de consumo bimensual, presentando los resultados ante el comité PIGA. Gracias a las acciones anteriormente mencionadas se logró superar la meta de reducción planteada para el año 2015 del 0,25% en consumo per cápita y se alcanzó una reducción del 35,8% per cápita en comparación al año 2014. 2. PROGRAMA USO EFICIENTE DE LA ENERGÍA Para cumplir con el objetivo planteado de disminuir el consumo per cápita de energía en un 1% durante los 4 años (2012 - 2016) y en un 0,25% en el año, se realizó el cambio de luminarias convencionales por luminarias ahorradores en sitios priorizados a través del convenio interinstitucional 1189 de 2015, alcanzando un 84% del total de luminarias. Igualmente se realizó seguimiento y control al uso de energía con el ánimo de identificar hábitos incorrectos y evitar pérdidas energéticas. En materia educativa se desarrollaron sesiones de sensibilización y capacitación sobre uso y ahorro de la energía, con servidores y colaboradores en todas las sedes del Hospital, se instalaron ayudas didácticas que inducen al ahorro de energía, en lugares de priorizados. Por último con la intención de verificar el cumplimiento del objetivo propuesto se realizó el análisis de la tendencia de consumo mensualmente, presentando los resultados ante el comité PIGA. 3. GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS

Para cumplir con el objetivo planteado de Mantener la segregación y adecuada entrega para tratamiento y/o disposición del 100% de los residuos generados, se desarrollaron las siguientes actividades: ● Sensibilización y capacitación a servidores y colaboradores en todas las sedes del Hospital sobre segregación adecuada de residuos y tiempos de degradación de diferentes materiales. ● Sensibilización y capacitación al personal de servicios generales sobre segregación adecuada y manejo de residuos hospitalarios. ● Visitas mensuales de verificación sobre el cumplimiento de las actividades del Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios en todas las sedes, verificación del diligenciamiento de los formatos de RH1, limpieza y desinfección por parte del personal de servicios generales, al igual que el seguimiento a las prácticas de segregación en la fuente ● Se garantizó la entrega adecuada de residuos al operador correspondiente de acuerdo con el tipo de residuo generado, como consta en los manifiestos de recolección, transporte y certificados de disposición final de cada uno de los operadores. ● Auditorías a los gestores externos encargados del manejo de residuos peligrosos del Hospital. ● Supervisión del cumplimiento de la ruta sanitaria interna de residuos, conforme los planos de la misma. ● Se realizó la caracterización de vertimientos en el CAMI Verbenal en el mes de Diciembre. ● Se realizó el mantenimiento a 10 cajas de vertimientos, consistente en succión de lodos, lavado y desinfección de las mismas en el mes de Diciembre. ● Se lleva archivo con la copia de los Certificados de Gases y de la revisión técnico mecánica del parque automotor del hospital y de los vehículos de la empresa contratista. ● Con la intención de verificar el cumplimiento del objetivo propuesto se realizó el análisis de la tendencia de los porcentajes de distribución de acuerdo con el tipo de residuo generado y los porcentajes de segregación, presentando los resultados ante el comité PIGA.

4. CONSUMO SOSTENIBLE Para dar cumplimiento al objetivo para el año de Incluir criterios ambientales en el 2,5% de los procesos de compra y contratación de los diferentes tipos de servicios necesarios para el buen desarrollo de las actividades de la entidad, se documentó la gestión de compras verdes a través de un instructivo y se realizaron mesas de trabajo con el fin de capacitar y sensibilizar sobre el tema al personal de contratación. 5. IMPLEMENTACIÓN DE PRÁCTICAS SOSTENIBLES Este programa se divide en tres líneas: ● Movilidad urbana sostenible ● Mejoramiento de las condiciones ambientales internas y/o de su entorno para lo cual se realizaron 2 jornadas de fumigación y desratización en todas las sedes del hospital, las cuales se programaron dentro del plan de acción y se desarrolló en el mes de Junio la semana ambiental dentro de la cual se desplego la campaña separando ando.

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Adaptación al cambio climático para lo cual se realizó la instalación de un muro verde en el territorio 4 con ayuda del área de gestión ambiental de territorios.

RESULTADOS EN CONSUMO DE AGUA Y ENERGIA En la vigencia 2012-2015 se logró una reducción en consumo de energía del 6,44% tal como se evidencia en la siguiente gráfica:

Para el programa de uso y ahorro eficiente de agua se logró una reducción del 33% en consumo en la vigencia 2012-2016.

ELABORADO POR

JENNY GOMEZ

LIDER SUBSISTEMA SGA

INFORME DE GESTIÓN – SUBSISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN (SGSI) De acuerdo con la norma técnica distrital “La entidad y organismo distrital debe hacer seguimiento al comportamiento de los riesgos de seguridad en la información asociados con su operación y procesos”. Con este propósito en mente, el hospital ha venido efectuando acciones para fortalecer la seguridad de la información, pero primordialmente referido al sistema de información. Esto debido a dos motivos: primero, la información física está a cargo de cada uno de los funcionarios y contratistas con que cuenta el hospital y son ellos quienes deben establecer los riesgos de esta información y velar por su cuidado, en cuanto a la información contenida en los archivos centrales son responsabilidad directa del subsistema de gestión documental, así que es desde este subsistema que se generan las directrices para mitigar los riesgos frente a la seguridad de dicha información. Segundo, no se cuenta con la aprobación de las tablas de retención documental, lo que ha dificultado el levantamiento del inventario de información datos, principalmente referido a documentos, por este motivo se dificulta tomar las medidas para determinar algunos riesgos desde el subsistema de seguridad de la información. En cuanto a la seguridad de la información del sistema de información se han venido adelantando gestiones tendientes al cumplimiento de la Circular 07 de 2014 ACDTIC, emitida el 7 de diciembre de 2015, que se solicita entre otros aspectos: ● Adoptar el Modelo de Seguridad y Privacidad de la Información de MINTIC. ● Cumplir con los componentes de seguridad de la información dentro de los componentes de Gobierno en Línea. ● Observar los lineamientos del Marco de Referencia de Arquitectura Empresarial. ● Establecer un Plan de Seguridad, teniendo en cuenta estructura recursos y nivel de madurez. ● Establecer el Plan de Trabajo (actividades, fechas de cumplimiento, nivel de madurez) para desarrollar el Sistema de Gestión de Seguridad de la Información, el cual debe ser enviado a la ACDTIC semestralmente. ● Establecer los elementos comunes de los Sistemas de Gestión implementados, con el fin de mejorar la eficiencia del SIG. ● Desarrollar el Sistema de Gestión de Seguridad de la Información bajo el estándar NTC ISO IEC 27001. ● Implementar el Sistema de Gestión de Seguridad de la Información bajo Gestión de Proyectos ● Establecer políticas y objetivos de Sistema de Gestión de Seguridad de la Información, las cuales ya figuran en el actual PETIC y se refrendaran para la nueva actualización. ● Efectuar una vez al año revisión por la dirección del desarrollo del Sistema de Gestión de Seguridad de la Información. ● Implementar un plan de sensibilización en aspectos del Sistema de Gestión de Seguridad de la Información.

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Elaborar el Inventario de activos de información, de acuerdo con el lineamiento 11 de la Dirección Distrital de Desarrollo Institucional Identificación y valoración de riesgos DAFP, basados en los activos de información. Establecer comité de Seguridad de la Información, que para el caso del hospital ya se encuentra establecido y se reúne de forma periódica. Establecer roles – especialmente el de CIO, el cual debe hacer parte del comité de gerencia. Revisar los controles de la declaración de Aplicabilidad, fortaleciendo la infraestructura de TI, sistemas de información, capital humano, procesos e infraestructura crítica de la entidad. Definir proceso de seguridad de la información en el nivel estratégico, contemplando el ciclo PHVA.

Con el objetivo de dar cumplimiento a esta directriz, el hospital en el año 2015 efectuó un esfuerzo para verificar los requisitos encontrados y efectuar las acciones que estuvieran bajo su gobernabilidad. El estado de estas acciones es el siguiente ESTRATEGIA DE GOBIERNO EN LINEA: Se viene trabajando para dar cumplimiento a la estrategia de gobierno en línea, para lo cual se ha mantenido al día la información contenida en la página WEB, principal herramienta de gobierno en línea del hospital. Se está revisando el tema de datos abiertos, efectuándose la identificación de la información a publicar, el cual se encuentra en análisis jurídico para determinar cuál susceptible de ser publicada y cual corresponde a información restringida. MODELO DE SEGURIDAD Y PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN – MSPI: El modelo de operación está establecido con base en el ciclo PHVA, de manera que el sistema sea sostenible. Cuenta con 5 componentes o niveles de madurez que deben cumplirse de forma secuencial. Para su medición se aplica la herramienta de encuesta diagnostica del MSPI, los componentes son: ● Inicial: para dar cumplimiento se aprobó por parte del comité de Sistemas, Seguridad de la Información y Gobierno en Línea los documentos: autodiagnóstico, diagnostico de evaluación del MSPI, la herramienta encuesta y la herramienta de estratificación de la entidad. ● Gestionado: para soportarlo se cuenta con el PETIC, la Resolución del Comité, las actas de socialización de las políticas de seguridad de la información, los procesos y procedimientos actualizados, el mapa de riesgos evaluado, plan de comunicaciones, el inventario de activos de Información y el plan y estrategia de transición de IPv4 a IPv6. Para dar cumplimiento a lo establecido en la estrategia de Gobierno en Línea, para la etapa inicial y la gestionado, se deben obtener 126 puntos de 210 en la herramienta encuesta diagnostica de MSPI, en el momento se tienen 161 puntos. ● Implementado: para soportarlo se cuenta con el plan de acción 2016, informe de plan de tratamiento de riesgos que incluya la implementación de controles de acuerdo a la declaración de aplicabilidad, indicadores de gestión del MSPI. Se debe elaborar el informe de implementación del plan de transición de IPv4 a IPv6. Para dar cumplimiento a lo establecido en la estrategia de Gobierno en Línea, se deben obtener 147 puntos de 245 en la herramienta encuesta diagnostica de MSPI, en el momento se tienen 149 puntos. ● Gestionado Cuantitativamente: Para soportarlo se requiere plan de seguimiento, evaluación, análisis y resultados del MSPI, Plan de auditorías internas y resultados e informe de resultados del plan de tratamiento de riesgos. Para dar cumplimiento a lo establecido en la estrategia de Gobierno en Línea, se deben obtener 48 puntos de 80 en la herramienta encuesta diagnostica de MSPI, en el momento se tienen 62 puntos.

●

Optimizado: para soportarlo se requiere plan de seguimiento, evaluación, análisis y resultados del MSPI, documento consolidado con los resultados de las auditorias realizados. Para dar cumplimiento a lo establecido en la estrategia de Gobierno en Línea, se deben obtener 54 puntos de 90 en la herramienta encuesta diagnostica de MSPI, en el momento se tienen 40 puntos.

DECLARACIÓN DE APLICABILIDAD: Siguiendo los requerimientos del Anexo A de la norma NTC ISO IEC 27001, se evaluaron y definieron los controles que aplica el hospital para su SGSI, definiendo las salvaguardas existentes y las que se implementaran como parte del plan de tratamiento a los riesgos. La implementación de estas salvaguardas se incorporó dentro del Plan de Acción de SGSI 2016.

DOCUMENTOS DEL SGSI ● Autodiagnóstico: Para el mes de mayo de 2015 el puntaje obtenido fue de 95,4% y para el mes de Diciembre de 2015 llego a 97,8%, lo que demuestra la madurez del subsistema. Durante el 2016 se debe fortalecer con el procedimiento de contacto apropiado con autoridades, política para dispositivos móviles, Procedimiento para la destrucción apropiada de la información una vez se deseche un medio removible o se dé la baja a un equipo, procedimiento para la clasificación, reporte y respuesta a incidentes de seguridad, así como con los demás documentos que se dispusieron dentro del plan de tratamiento de la declaración de aplicabilidad. ● Estratificación: aplicando el Anexo 3 de gobierno en línea, se evidencia que el hospital es una entidad de estrato medio, dados su presupuesto, infraestructura, servicios en línea ofrecidos, tamaño y capacidad del área de sistemas. ● Encuesta diagnóstico: De acuerdo con los resultados obtenidos de la aplicación de este instrumento, se determinó que el SGSI del hospital se ubican en el nivel de gestionado cuantitativamente, situación que refleja la madurez que ha alcanzado el sistema de seguridad de la información del hospital. ● Roles y responsabilidades: para dar cumplimiento a los roles establecidos dentro del marco de referencia de MinTIC se establecieron los siguientes roles: CARGO Asesor de Planeación

Profesional Universitario Grado 22 Sistemas

Líder SIG Profesional Contratado para tal fin

ROL CIO Responsable de gestión de información Responsable de los Sistemas de Información Responsable de servicios tecnológicos Responsable de seguridad de la información Responsable de seguimiento y control Responsable de la gestión de proyectos

Como actualmente el cargo Profesional Universitario Grado 22 Sistemas se encuentra como vacante temporal mientras el funcionario regresa de su comisión, y sus funciones se están cubriendo mediante órdenes de prestación

de servicios con un profesional idóneo, los roles asignados a este cargo fueron asumidos por este profesional. ● Inventario de Activos de la información: el formato corresponde al que hace parte del lineamiento 11 del Sistema Integral de Gestión Distrital, en el cual se consolidan hardware, software y servicios del hospital. Si bien el marco de referencia incluye los activos de información datos, estos se encuentran clasificados desde las TRD en el inventario de registros, que hace parte del trámite de aprobación que se está tramitando ante el archivo distrital, por lo que su aprobación se debe efectuar en el comité de Gestión Documental. Este inventario se debe actualizar permanentemente y requiere ser depurado en cuanto a los responsables de la custodia del activo, garantizando que corresponda al cargo que está haciendo uso efectivo de cada equipo. ● Diagnostico MSPI: una vez levantados los instrumentos anteriores se efectuó un análisis de los mismos, el cual se encuentra contenido en este documento diagnóstico. En él también se encuentra el resultado del diagnóstico efectuado por sistemas a los activos de información para determinar su capacidad de soportar la transición del protocolo IPv4 a IPv6. Si bien en un principio, se consideró que se podía asumir el cambio, teniendo en cuenta que se los manuales de tecnología indicaban que la mayor parte soportaría el cambio, con la circular 08 de 2016 la alta consejería determino que se debe oficiar a los fabricantes y solicitar que certifiquen el soporte del protocolo IPv6, motivo por el cual se debe replantear el cambio y efectuar nuevamente el diagnostico, incorporando este nuevo requerimiento, lo que incluye revisar la actividades contenidas en el plan de acción del SGSI 2016 para ejecutar la transición de protocolo IP. ● Plan de Acción del SGSI: para la elaboración de este plan se utilizó como base el anexo 4 de la ACDTIC, sin embargo, teniendo en cuenta los requerimientos de la guía de MSPI, de la herramienta encuesta y del autodiagnóstico, se incorporaron las filas de acciones y recursos, que permiten hacer más operativo el plan y determinar las necesidades de talento humano para efectuar las acciones. Si bien el plan es ambicioso se considera que la capacidad técnica del equipo de sistemas es suficiente para su ejecución. Con estas actividades se mejoraría el SGSI para alcanzar la madurez de optimizado.

ELABORADO POR

RUTH PINEDA LIDER SUBSISTEMA SGSI

INFORME DE GESTIÓN – SUBSISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD (SGC)

En el marco de la NORMA TÉCNICA DE CALIDAD EN LA GESTIÓN PÚBLICA NTCGP 1000:2009, la institución implementa el Sistema de Gestión de la calidad que gira en torno a la Misión, Visión, Políticas, Objetivos de calidad, indicadores, modelo de atención primaria en salud, procesos y procedimientos del Hospital. El hospital cuenta con una política de calidad y mejoramiento continuo en la que se compromete a “ prestar servicios integrales de salud, en la búsqueda del mejoramiento continuo, a través de un equipo humano ético y competente, capaz de brindar una atención continua, oportuna, pertinente, amable y segura, ofreciendo al usuario, la familia y la comunidad información confiable, suficiente y permanente que les genere confianza en nuestros servicios, disponiendo además de infraestructura y tecnología adecuadas, orientados a la satisfacción de los usuarios Basado en esta política, para implementar y mantener el sistema de gestión de la calidad, el Hospital logro documentar y fortalecer la ejecución de los siguientes elementos, permitiendo evidenciar los siguientes avances:

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

 Mapa de Procesos

 Documentación Caracterizaciones de Proceso

 Diseño y actualización de la Pirámide Documental de la Entidad.

LOGROS OBTENIDOS

Se realizó la construcción del mapa de procesos estipulando 13 procesos institucionales, los cuales se han venido socializando al interior de la institución en los diferentes espacios como inducción, re inducción, reuniones técnicas, voceros de calidad, rondas centros de atención, entre otros. Se documentó la caracterización de los 13 procesos, los cuales son implementados por los líderes de procesos y sus respectivos equipos de trabajo, de acuerdo a las necesidades internas o externas se han actualizado los mismos. Se diseña la Pirámide documental, constituida de procesos, procedimientos e instructivos. Documental según Mapa de Procesos), programas, manuales, guías y protocolos

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

 Mapas de Riesgos e identificación Puntos de Control

 Programa integral de administración del riesgo

LOGROS OBTENIDOS

Se documentó mapa de riesgos por procesos el cual se realizaba seguimiento a los controles, pero identificando algunas desviaciones en este proceso surge la necesidad de referenciar con otra institución que sea líder en el manejo de riesgos, es por tanto que en el 2015 se referencia con la Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres, quienes orientan el proceso de capacitación dirigida a los líderes de procesos, de igual forma capacitan en el manejo de la matriz de riesgos sistematizada, la cual se implementa para el hospital por procesos, esta matriz nos permite tener un contexto estratégico, la identificación del riesgo, el análisis del riesgo, graficacion, valoración de controles, valoración del riesgo, seguimiento y monitoreo, riesgo inherente, riesgo residual, mapa de riesgos, grafica controlada. Dado lo anterior y dando alcance a los cambios implementados, en el segundo semestre 2015 se actualiza el programa integral de administración del riesgo institucional, el cual fue socializado y aplicado por todos los procesos institucionales.

 Política de Calidad

 Manual de Procesos y Procedimientos.

 Manual de Calidad.

Se tiene documentado, socializado he implementado la política de calidad y mejoramiento continuo Se tiene documentado he implementado el Manual de Procesos y Procedimientos, en el 2014 con el cambio normativo del MECI, los líderes de procesos con apoyo de sus equipos realizan actualización de los procesos y procedimientos de los 13 procesos institucionales, de igual forma se continua en proceso de actualización estos documentos, según necesidad o requerimientos normativos. Se tiene documentado, socializado e implementado el manual de calidad

 Listado maestro de El Hospital cuenta con una matriz denominada listado maestro documentos.

de documentos, en el cual se consolida el inventario de las guías, manuales, procesos, protocolos, procedimientos e instructivos institucionales, a partir del 2014 se identifican algunas falencias en este proceso por tanto se realizan acciones correctivas como generar codificación exclusiva para cada tipo de documento según su característica (guía, manual, instructivo), se unifica los criterios que se deben tener registrados para el control de documento. En el 2015 se continúa trabajando en las mejoras del proceso, incluyendo en el listado maestro la identificación de documentos obsoletos,

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

LOGROS OBTENIDOS

documentos externos, actualización requerimientos de cada proceso.

 Conformación Equipos de Mejora

del

listado

según

de Se conformó un grupo de líderes de estándares superiores de calidad que con apoyo de un equipo operativo, trabajaron por el mejoramiento continuo en la prestación de servicios de salud, con un enfoque de humanización centrado en el paciente y su familia, este arduo trabajo permitió que el Hospital sea reconocido a nivel distrital como uno de las entidades con mayor avance en el la implementación de estándares superiores de calidad.

Se implementó la estrategia “voceros de calidad”, la cual parte de la capacitación y formación de un número determinado de representantes por cada uno de los centros de atención, territorios saludables y sede administrativa del hospital, logrando consolidar un equipo de 15 líderes los cuales son los referentes claves dentro de la entidad para transmitir los mensajes de manera efectiva y eficiente y en un modo bidireccional.  Semana Institucional Dando cumplimiento a la resolución 114 de 2011, que establece la primera semana del mes de diciembre como de la Calidad la Semana Institucional de la Calidad como parte del despliegue del Sistema Integrado de Gestión, se ha logrado que este espacio contribuya al fortalecimiento y empoderamiento de los colaboradores del Hospital, en temas como Responsabilidad Social, Gestión Ambiental, Seguridad y Salud en el trabajo, Gestión Documental, Control Interno, Seguridad de la Información, sistema general de calidad, Humanización, Seguridad del Paciente, y Comunicaciones a través de la lúdica y del trabajo en equipo. 5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN

 Resolución 2015

142

de Por medio de la resolución 042 de 2013se adopta el SIG y se crea el comité de gestión de calidad, se integran los subsistemas modelo estándar de control interno MECI, gestión ambiental, responsabilidad social, gestión documental, seguridad de la información y salud y seguridad en el trabajo. En el 2015 se realiza ajuste a está, quedando derogada por la resolución 142 de 2015 por la cual se modifica la periodicidad de sesionar el comité.

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

 Consolidación Políticas operación.

 Plataforma

LOGROS OBTENIDOS

de Se tiene documentado e implementado el Código de ética y de buen gobierno a nivel institucional, para la vigencia 2015 se ajusta las políticas de operación por proceso. En el transcurso del año 2013 se realiza la Revisión y Ajuste de la Plataforma Estratégica, con la participación de directivos y colaboradores del Hospital, basados en esta plataforma estratégica y con apoyo del talento humano, se implementa el modelo de atención primario en salud, en el cual el Hospital de Usaquén ha venido trabajando fuertemente en el posicionamiento del Modelo, logrando dar cumplimiento a la Visión institucional, puesto que a partir del 2015 somos una organización reconocida social e institucionalmente por la implementación de un modelo de atención en salud integral, resaltando que no solo se logró el reconocimiento a nivel distrital, sino que el hospital recibe en distintos escenarios a entidades internacionales como centro referente de un modelo diferenciador, de esta manera recibe en las instalaciones a el Dr. Crispin Conroy, Cónsul de Australia en Colombia y el Dr. David Hansel, The Australian Research Centre, la OPS, la OMS, visita del St. Petersburg Collegge, Visita de Estudiantes MBA Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.

Estratégica.

 Implementación guía El hospital tiene documentado la guía de referenciación de referenciación comparativa, en la vigencia 2015 se realiza actualización de la misma, al igual que se modifican los respectivos formatos, comparativa se fortalece su implementación, realizando referencias a las siguientes instituciones: Hospital San Francisco de Viotá, Hospital San Cristóbal, Hospital Chapinero, Fundación Santa fe, entre otros.

 Adopción Revisión Dirección.

de por

la Se tiene documentado el procedimiento revisión por la la dirección como requisito de la NTCGP 1000:2009 como mecanismo para verificar la eficacia del sistema, proceso el cual se fortalece durante la vigencia 2014- 2015 generando los espacios apropiados para realizar el seguimiento a los avances y mejoras de cada subsistema. 6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS

 Aplicativo

Dinámica El Hospital tiene implementado la historia clínica magnética a través de software Dinámica Gerencial. gerencial y FTP Para permitir la consulta de todos los documentos y registros de los 13 procesos institucionales, se cuenta con el acceso al FTP (Protocolo de Transferencia de Archivos), el cual se mantiene actualizado según la documentación que requiera

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

LOGROS OBTENIDOS

cada líder de proceso para dar lineamiento a la ejecución de las actividades. En el 2015- 2016 este protocolo es sometido a ajustes para facilitar la consulta, por tanto como estructura se utilizó el mapa de procesos, permitiendo generar la organización de los documentos y registros.

 Identificación

de necesidades de capacitación Programa institucional de Capacitación

El Hospital cuenta con un plan institucional de capacitación, derivado de la identificación de necesidades, orientado a fortalecer el desarrollo de competencias y el mejoramiento de los procesos institucionales, Este proceso de formación ha permitido certificar a los colaboradores en las direferentes temáticas de interés.

ELABORADO POR CLAUDIA PATRICIA AMAYA LIDER SUBSISTEMA SGC INFORME DE GESTIÓN – SUBSISTEMA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL (SRS)

El presente informe presenta de manera general, las acciones realizadas para el abordaje de las temáticas que abarca la responsabilidad social en el Hospital de Usaquén, a partir de las materias fundamentales establecidas en la ISO 26000:2010 y el décimo quinto lineamiento emitido por la secretaria general de la alcaldía mayor. Para el desarrollo de estas temáticas se han realizado los siguientes documentos y actividades: 1. GOBERNANZA DE LA ENTIDAD Gobernanza Corporativa.   

La institución cuenta con el código de ética y buen gobierno donde se encuentran plasmados temas de cultura institucional, principios, valores y compromisos éticos, estos temas son socializados en las jornadas de inducción y re inducción. Se cuenta en el Hospital con comité de ética institucional, comisión de personal, comité de convivencia y conciliación y comité de humanización, órganos que ayudan a promover comportamientos éticos en los colaboradores. El hospital cuenta con el Manual de Comunicaciones, el cual consolida los mecanismos para el fortalecimiento de la comunicación, por medio del manejo de los diferentes medios de comunicación internos y externos que permiten mejorar las vías de comunicación entre los directivos, funcionarios, entidades externas, usuarios, comunidad y medios de comunicación.

Gobernanza en Red – Coordinación  El Hospital Usaquén pertenece a la Red Distrital de Hospitales de Bogotá y de esta forma hace parte de la Red Norte Hospitalaria, en el mismo sentido es miembro de la Cooperativa de Hospitales, organización mediante la cual se

busca generar la cooperación entre entidades públicas de salud de la ciudad de Bogotá para la adquisición de bienes y servicios de forma conjunta. Interinstitucional.  La institución realiza reuniones con diferentes sectores, para buscar soluciones a las diferentes problemáticas de la comunidad.  La entidad desarrolla proyectos dirigidos a la comunidad a través de las actividades en salud pública las cuales son ejecutadas de conformidad con los criterios establecidos por la Secretaria Distrital de Salud, estas actividades están dirigidas al cuidado de la salud y la prevención de las enfermedades, esto pretende mantener una población sana y económicamente productiva.  El Hospital posee un proceso llamado intersectorialidad el cual busca articular acciones en beneficio de la comunidad en conjunto con otras organizaciones del Estado. Gobernanza en el Territorio y Participación Ciudadana.  El Hospital tiene en cuenta sus grupos de interés a la hora de tomar decisiones por lo anterior tomó esta información para el diseño de su planeación estratégica.  La entidad está integrada al Sistema de Quejas y Sugerencias del Distrito de Bogotá y a través de este sistema se recepcionan las necesidades de los usuarios del Hospital bajo los criterios normativos del Código Contencioso Administrativo para la gestión de las respuestas a los solicitantes. 2. DERECHOS HUMANOS Debida diligencia.  El hospital como institución prestadora de salud desarrolla actividades para dar respuesta oportuna a las necesidades de la ciudadanía.  La entidad realiza diagnostico en salud de la localidad en el cual se identifican las necesidades en salud de la población  La organización trabaja en la adherencia de los derechos y deberes de los usuarios mediante mecanismos de socialización a los colaboradores y usuarios. Los derechos de los usuarios toman como base los derechos humanos para su aplicación. Situaciones de riesgo para los derechos humanos.  Las políticas de la entidad contemplan el respeto de los derechos humanos de conformidad con la razón de ser de la entidad.  Se cuenta con mecanismos de evaluación de la satisfacción de los usuarios de la entidad los cuales contribuyen a determinar si los derechos humanos se pueden ver afectados por las actividades organizacionales. Evitar la complicidad.  La entidad adoptó los Diez principios del pacto mundial.  Se cuenta con el Plan anticorrupción y de atención al ciudadano.  Se cuenta con el Comité de seguimiento al Pacto de transparencia.  En las jornadas de inducción y reinducción se realizan charlas sobre transparencia y rechazo a la corrupción.

Resolución de reclamaciones.  La institución está integrada al Sistema de Quejas y Sugerencias del Distrito (SDQS) de Bogotá.  Se cuenta con formularios electrónicos en la página web donde los usuarios pueden colocar sus quejas, reclamos, solicitudes y felicitaciones, a través de estos sistemas se recepcionan las necesidades de los usuarios del Hospital bajo los criterios normativos del Código Contencioso Administrativo para la gestión de las respuestas a los solicitantes. Discriminación y grupos vulnerables.  El Hospital Usaquén por ser una Empresa Social del Estado que presta servicios de salud a la comunidad por norma no posee ningún tipo de restricción para el acceso de las personas al derecho fundamental de la salud y por tanto no realiza discriminaciones sociales a la hora de generar su atención.

Derechos civiles y políticos.  El Hospital dentro de su código de ética y buen gobierno acogió la iniciativa propuesta por las Naciones Unidas en su Pacto Mundial cuyo objetivo es conseguir un compromiso voluntario de las entidades en responsabilidad social, por medio de la implantación de Diez Principios basados en derechos humanos, laborales, medioambientales y de lucha contra la corrupción, entre ellos encontramos: Apoyar y respetar la protección de los derechos humanos, Asegurarse que la institución no sea cómplice en la vulneración de los derechos humanos, Apoyar la libertad de asociación y el reconocimiento efectivo del derecho a la negociación colectiva, Apoyar la eliminación de toda forma de trabajo forzoso o realizado bajo coacción, Apoyar la erradicación del trabajo infantil, Apoyar la abolición de las prácticas de discriminación en el empleo y la ocupación, Mantener un enfoque preventivo que favorezca el medio ambiente, Fomentar las iniciativas que promuevan una mayor responsabilidad ambiental, Favorecer el desarrollo y la difusión de las tecnologías respetuosas con el medio ambiente, Trabajar contra la corrupción en todas sus formas, incluidas extorsión y soborno. Derechos económicos, sociales y culturales.  El Hospital respeta el derecho a la libre asociación establecido en el artículo 38 de la Constitución Política de Colombia, nuestros funcionarios se encuentran afiliados a alguno de los seis (6) Organismos Sindicales: SINDISTRITALES, SINDES, SINTRASALUD, AGRECONDUCTORES, ASMEDAS, ADAE 3. PRÁCTICAS LABORALES Diálogo Social.  Para mejorar la calidad de vida y las relaciones interpersonales de los funcionarios el hospital cuenta con un comité de convivencia y conciliación en la entidad el cual busca la resolución de conflictos de forma objetiva para la justa

realización del proceso, este se encuentra conformado por colaboradores elegidos mediante voto y otros designados por la gerencia del Hospital. Relaciones Laborales.  El hospital para los trabajadores de planta realiza evaluación de desempeño y para el personal de prestación realiza evaluación del cumplimiento de actividades y metas institucionales colaboradores contratados por orden de prestación de servicios, estas evaluaciones se realizan de manera semestral y tienen como fin realizar seguimiento a las actividades realizadas por el talento humano de la institución y así buscar fortalezas y debilidades en el desempeño de las actividades, con esto se busca el mejoramiento en la gestión institucional y del talento humano.  El personal de planta de la entidad cuenta con manual de funciones para cada uno los cargos establecidos, el personal de prestación de servicios cuenta con la minuta contractual la cual establece las obligaciones de cada contratista.  Se cuenta en el Hospital con comité de ética institucional, comisión de personal, comité de convivencia y conciliación y comité de humanización, órganos que ayudan a promover comportamientos éticos en los colaboradores. Salud y Seguridad en el Trabajo.  Se cuenta con el comité paritario de salud ocupacional el cual se encuentra conformado por representantes de los trabajadores seleccionados de forma participativa, allí se establecen las directrices para la el desarrollo de las actividades de las actividades de salud ocupacional en la institución y se analizan las situaciones relacionadas.  La entidad cuenta con una Política de Seguridad y Salud Ocupacional, autorizada por la alta gerencia de la organización mediante acto administrativo aprobado en la vigencia 2013. Desarrollo Humano y Formación en el Lugar de Trabajo.  Para la institución el talento humano y su desarrollo intelectual es muy importante, en la medida de lo posible el Hospital brinda apoyo o facilidades para la educación de conformidad con lo aprobado presupuestalmente para el personal de planta de la entidad, sin embargo para el personal de contrato el Hospital facilita la vinculación a programas educativos virtuales para la formación de estos colaboradores.  La entidad cuenta con plan de bienestar e incentivos el cual busca el mejoramiento de las condiciones laborales, mediante su desarrollo se busca mantener un buen clima laboral entre sus colaboradores.  Se cuenta con el Programa de Capacitación (PIC) el cual tiene como referente el Plan de Desarrollo Institucional, el ser humano como centro de todas las preocupaciones y el fortalecimiento de lo público entre otros, destacándose los principios de servicio humanizado y seguro, participación comunitaria y equidad, de los valores orientados al respeto, probidad, solidaridad y trabajo en equipo.  Alianzas con las EPS y Cajas de Compensación.  Estrategias para días de las profesiones, día del servidor público, día del (de la) secretario(a).

4. GESTIÓN AMBIENTAL Implementación del PIGA.  El Hospital de Usaquén ha definido y documentado sus objetivos y metas ambientales en el Programa Institucional de Gestión Ambiental (PIGA), en este documento se incluyen planes para el mejoramiento ambiental, medidas de prevención frente a problemas de contaminación ambiental, el monitoreo de los impactos ambientales relevantes que resultan de las actividades efectuadas por el Hospital, el control sobre los consumos de recursos naturales (gas, agua, energía, etc.), campañas internas para la reducción del consumo de recursos naturales 5. TRANSPARENCIA Y ANTICORRUPCIÓN Rendición de Cuentas.  Durante la vigencia 2016 se llevó a cabo la audiencia pública de rendición de cuentas el 18 de marzo, presentada a la comunidad y partes interesadas de la ciudad y de la localidad de Usaquén, en la cual se trataron temas concernientes a la gestión del hospital en el año 2015. Implementación de la Ley Transparencia.  La institución viene trabajando en la Ley 1712 de 2014, frente al derecho de acceso a la información pública, así como aspectos relevantes en el marco del gobierno en línea respecto a la estructura Distrital unificada para la prestación de trámites y servicios y de mecanismos para la participación ciudadana por medios electrónicos, no solo se publica la información que obliga la ley, también se publica información socialmente útil que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida de los ciudadanos, con esto se busca que este sea un instrumento cercano, de uso práctico para la ciudadanía.  Se cuenta con un banner en la página web institucional llamado “ley de transparencia y acceso a la información” el cual pone a disposición de la ciudadanía, toda la información requerida por la ley.  Se efectúa un seguimiento por parte de calidad a los documentos que deben ser publicados y actualizados de acuerdo a la ley 1712 de 2014, alimentando la matriz de seguimiento de informes de ley y generando alertas en caso de estar cerca a la fecha límite de cumplimiento, gracias a esto el hospital viene cumpliendo con la publicación y divulgación de la Información Pública, de manera eficaz, oportuna y transparente de acuerdo a los lineamientos establecidos. Plan Anti-corrupción.  La entidad cuenta con el plan anticorrupción y de atención al ciudadano 2016 el cual contiene acciones que buscan detectar, controlar, impedir y sancionar la corrupción, rechazando conductas que incentiven prácticas deshonestas, con esto lograr más eficiencia, transparencia y calidad en las actividades realizadas dentro y fuera de la institución, el plan anticorrupción y de atención al ciudadano tiene como eje principal a la comunidad y la participación comunitaria y su derecho a ejercer control a la gestión del hospital mediante sus veedurías, este



plan cuenta con la matriz de riesgo de corrupción donde podemos encontrar los posibles riesgos en que puede incurrir la institución y sus funcionarios, a estas posibles causas se les realiza seguimiento para identificar posibles desviaciones, estableciendo acciones correctivas. Se cuenta con el comité de seguimiento al pacto de transparencia el cual está integrado por funcionarios de la institución, delegado de la secretaria de salud, representantes de la asociación de usuarios y COPACOS se realizan reuniones de manera bimensual, este comité es un instrumento de retroalimentación entre el hospital y la comunidad para generar transparencia y acceso a la Información Pública."

Respeto a los derechos de la propiedad.  La institución cumple con lo establecido en la Ley 23 de 1982 y la Ley 44 de 1993, en relación con la cesión de derechos de autor, adicionalmente el proceso de control interno realiza seguimiento a los derechos de autor. Promover la responsabilidad social en la cadena de valor.  la institución viene trabajando en la instalación de un software lector de pantalla JAWS transforma la información de los sistemas operativos y las aplicaciones en sonido, mientras el magnificador permite aumentar hasta 16 veces el tamaño de las letras de la pantalla, permitiendo a las personas ciegas y con baja visión acceder a las tecnologías y a la información."  Se cuenta con una alianza estratégica con la fundación SANAR para la recolección de tapas plásticas para labor social.  Maratón de camisas usadas. 6. ATENCIÓN Y SERVICIO A LA CIUDADANÍA Implementación de la Política Distrital de Servicio a la Ciudadanía.  El Hospital de Usaquén mediante las actividades de participación social asume el papel de formar ciudadanos en la discusión de temas como la participación y las veedurías ciudadanas las cuales pretenden la sensibilización de la comunidad en la defensa de lo público.  El Hospital Usaquén realiza actividades de capacitación dirigidas a las personas de la localidad a la cual pertenece mediante las actividades en salud pública y participación social.  Mediante las actividades en Salud Publica que realiza el Hospital la entidad participa activamente en las discusiones de problemas comunitarios y la búsqueda de soluciones a los mismos, lo anterior conlleva al desarrollo de proyectos y actividades en beneficio de la comunidad, generando relaciones estrechas en busca del mejoramiento de la misma.  Para el Hospital de Usaquén es de vital importancia el ejercicio de veeduría, y la comunidad como eje central de ella, por esto la institución viene trabajando en brindar los elementos necesarios para ejercer este derecho ciudadano, hoy garantizamos procesos de veeduría en Territorios Saludables, Proyectos del Fondo de Desarrollo Local de Usaquén, Proyectos suscritos con la Secretaría Distrital de Salud.

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El hospital cuenta con asociación de usuarios (ASOUSAQUEN) y el comité de participación comunitaria en salud (COPACOS) La institución cuenta con el proceso de participación social y corresponsabilidad el cual anima y promueve la retroalimentación por parte de los usuarios frente a la prestación de los servicios de salud, de igual forma la institución posee buzones y links dentro de la página Web específicos para las manifestaciones de los usuarios relacionados con corrupción. La organización trabaja en la adherencia de los derechos y deberes de los usuarios mediante mecanismos de socialización a los colaboradores y usuarios.

ELABORADO POR ALEXIS RISCANEVO LIDER SUBSISTEMA SRS