INFORME DE LA COMISIÓN DE SALUD EN CARÁCTER DE INVESTIGADORA DE LAS EVENTUALES IRREGULARIDADES ACAECIDAS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE TALCA.

HONORABLE CÁMARA. Vuestra Comisión de Salud, en carácter de investigadora, pasa a informaros sobre la materia del epígrafe. I.-COMPETENCIA DE LA COMISIÓN, AL TENOR DEL ACUERDO DE LA CÁMARA DE DIPUTADOS QUE MANDATÓ A LA COMISIÓN DE SALUD LA INVESTIGACIÓN. La Cámara de Diputados, en su sesión 23ª, de 5 de mayo de 2009, ante la petición formulada por cuarenta y ocho Diputados y Diputadas, de conformidad con lo preceptuado en la letra c) del número 1 del artículo 52 de la Constitución Política de la República acordó que la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados se constituya en Comisión Especial Investigadora, con objeto que, en el plazo de sesenta días, se dedique a investigar las irregularidades acaecidas en el Hospital de Talca, en que se compromete una grave afectación a los principios de servicio, eficacia y responsabilidad de los órganos de la Administración del Estado en materia de salud pública, así como también, eventuales irregularidades en los precios que contempla el pensionado del referido centro hospitalario. II.- ANTECEDENTES GENERALES. - El Hospital Dr. César Garavagno Burotto de Talca, es uno de los dos Hospitales de alta complejidad (tipo 1) con que cuenta la Región del Maule. El otro, es el Hospital San Juan de Dios, emplazado en ciudad de Curicó, ambos dependientes del Servicio de Salud del Maule. - El siguiente cuadro muestra el total de Hospitales del Servicio de Salud del Maule, ordenados según nivel de complejidad (tipo) en diferentes comunas. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

TIPO

Comuna

Hospital Dr. César Garavagno Burotto (Talca)

1

Talca

Hospital San Juan de Dios (Curicó)

1

Curico

Hospital Presidente Carlos Ibáñez del Campo (Linares)

2

Linares

Hospital San José (Parral)

3

Parral

Hospital de Constitución

3

Constitución

Hospital San Juan de Dios (Cauquenes)

3

Cauquenes

Hospital de Teno

4

Teno

Hospital Dr. Abel Fuentealba Lagos (San Javier)

4

San Javier

Hospital de Molina

4

Molina

Hospital de Licantén

4

Licantén

Hospital de Hualañé

4

Hualañé

Hospital de Curepto

4

Curepto

Hospital Dr. Benjamín Pedreros (Chanco)

4

Chanco

Fuente: MInsal

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- En cuanto a la población asignada al Servicio de Salud del Maule, de acuerdo con las proyecciones de población al año 2009, los habitantes de la Región del Maule se estiman en 999.685 personas, con cerca de la cuarta parte de la población total concentrada en la comuna de Talca (238.817 habitantes) y una de cada 3 personas residentes en zona rural. - La dotación total de camas del Hospital, según resolución N° 550, cuenta a 2008, con 545 camas: críticas (68), pensionado (42), psiquiatría (16), neonatal (4), básicas (70), obstétricas (64), quirúrgicas (191)y médico adultos (90). - Los servicios clínicos se estructuran en las siguientes unidades: medicina, cirugía, obstetricia y ginecología, oncología, pediatría, cirugía infantil, oftalmología, otorrino, psiquiatría, urología, traumatología, dental, unidad del paciente crítico (UPC), centro de diagnóstico terapéutico y neonatología. - Durante 2008, el Hospital contó con la siguiente dotación de recursos humanos: 1.348 cargos por ley N° 18.834 (Estatuto Administrativo), 232 cargos por ley N° 19.664 (Ley Médica), y 115 cargos por ley N° 15.076 (cargos 28 hrs.). La mayor cantidad de personal se concentra en la planta técnica (34%), seguida de la planta profesional (19%). - En cuanto a la cantidad de derivaciones que recibe el Hospital, desde otros centros asistenciales públicos de la Región, la cuenta de 2008, señala que el 40%, aproximadamente, de los egresos corresponden a pacientes provenientes de otras comunas, fuera de Talca. Las comunas que más derivan corresponden, en orden decreciente, a San Clemente (que absorbe el 26% de los egresos) seguida por las comunas de Constitución y Maule (las que representan el 10% de los egresos cada una). Con un peso relativo bastante menor siguen las comunas de Linares, Cauquenes y San Javier (con poco menos del 3% de los egresos, cada una de ellas). III.- RELACIÓN DEL TRABAJO DESARROLLADO POR LA COMISIÓN EN EL CUMPLIMIENTO DE SU COMETIDO. La Comisión, para el cumplimiento de su cometido, efectuó nueve sesiones, una de las cuales fue realizada en el mismo Hospital Regional de Talca. En ellas, procedió a escuchar las opiniones y las declaraciones de las personas invitadas y citadas, cuya nómina es la siguiente:

FECHA

INVITADO O CITADO

11.05.2009

-

Ministro de Salud, señor Allvaro Erazo Latorre.

11.05.2009

-

Subsecretario de Redes Asistenciales, señor Julio Montt Vidal.

11.05.2009

-

Equipo “Fuerza Clínica”, designada por el Ministerio de Salud para el Hospital de Talca, en 2007: señores Germán Acuña, Andrea Martones, Carlos Altamirano y Nelly Contreras.

18.05.2009

-

Director del Servicio de Salud del Maule, señor Jorge Toro Albornoz.

08.06.2009

3

18.05.2009

-

Director del Hospital Regional de Talca, señor Luis Jaime Gaete.

18.05.2009

-

Ex autoridades del Servicio de Salud del Maule y del Hospital de Talca, señores Raúl Silva Prado, Gonzalo Día Pino, Ximena Bizama O’Kingthons, Eduardo Peña Rojas y Rafael Silva Orellana.

08.06.2009

-

Superintendente de Salud, señor Manuel Inostroza Palma.

15.06.2009

-

En representación de la Directora de la Alta Dirección Pública, concurrieron la Sudirectora y la Secretaria Técnica del Consejo de Alta Dirección Pública, señoras Patricia Ibáñez y Mariana George-Nascimento, respectivamente.

01.06.2009

Visita al Hospital Regional de Talca. Se escuchó a las siguientes personas: ¾ Directivos del Hospital: -

Director del Hospital, señor Luis Jaime Gaete.

-

Jefe de Unidad de Emergencia, doctor Francisco Vega.

-

Jefe de la Unidad de Pabellones, doctor Rolando Alfaro.

-

Jefa de la Unidad Docente Asistencial, doctora Jacqueline Bravo.

-

Jefe del Servicio de Otorrinología, doctor Eduardo Peña.

-

Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología, doctor Juan Enrique Leiva Madariaga.

-

Subdirectora de la Red Asistencial, doctora Luz Peñaloza.

-

Jefe de Cirugía, doctor Roberto Tapia.

-

Jefa del Centro de Diagnóstico Terapéutico (CDT), doctora Teresa Brito.

-

Jefa de Unidad de Pedriatría, doctora Oriana Cornejo. ¾ Representantes gremiales:

-

Secretario de la Federación Nacional de Profesionales Universitarios de la Salud (Fenpruss), señor Eduardo Barría.

-

Dirigente de la Federación Nacional de Trabajadores del Hospital de Talca (Fenats-Talca), señor Gumersindo Lorca Valdivia.

-

Presidente del Consejo Consultivo del Hospital de Talca, señor Eduardo Herrera.

-

En representación del Presidente del Colegio Médico, concurrió el tesorero, doctor David Schnettler Rodríguez.

-

Dirigente de los Paramédicos del Hospital.

-

Representante de la Federación de Trabajadores de Servicios de Salud de la Séptima Región, señor Domínguez.

-

Dirigente del Servicio de Atención Primaria de Talca, y funcionario del Consultorio Municipal, señor Cristián Salazar. ¾ Representantes de la comunidad:

-

Alcalde de Talca, señor Ramón Castro.

4

-

Señor Jaime Araya,

-

Representante de la Organización de Homosexuales, señora Tatiana Sepúlveda.

-

Presidente de la Agrupación de Pacientes con VIH, señor Michael Díaz.

-

Dirigente Nacional de Fundación Integra, señora María Elena Vega (quien en esta oportunidad manifestó concurrir como familiar de una persona fallecida en el hospital).

-

Presidente del Comité de Desarrollo en Salud del Consultorio de La Florida.

-

integrante del Consejo de la Salud, y participante de la Escuela de Líderes de la Ciudad, señora Filomena Díaz.

-

Presidente de la CUT Provincial, señora Soraya Apablaza.

-

Dirigente de una Institución de Personas con Discapacidad Mental, señor Roberto Ramos.

-

Enfermera de la Unidad de Neonatología, que habló como tal, no obstante ser Presidenta del Colegio de Enfermeras de la Región, señora Rita Contreras.

-

Foro de derechos sexuales y reproductivos, señora Guacolda Saavedra.

-

Dirigente gremial del Servicio de Impuestos Internos, además, ciudadana y representante de una Junta de vecinos, señora Sonia Cáceres.

-

Representante de una Agrupación Femenina, señora Leticia Alarcón.

Cada uno de ellos expuso sus particulares puntos de vista en relación a los temas, tanto referidos a diagnósticos de la situación que vive el hospital, a la experiencia personal que han tenido en él, desde sus respectivas áreas de competencia en que les ha tocado participar o intervenir, a las propuestas de soluciones, y a las medidas adoptadas, cuando ello ha correspondido, de acuerdo a la función que han cumplido en ese establecimiento de salud, todos temas que fueron objeto de su invitación y que se les señaló específicamente. Los temas centrales de las exposiciones y que fueron priorizados por la Comisión son: ¾ Infraestructura física. ¾ Recursos humanos. ¾ Selección de autoridades y Alta Dirección Pública. ¾ Liderazgo, conducción, organización y clima laboral. ¾ Autoridades centrales. ¾ Procesos. - Auditorías y control. - Cumplimiento garantías Ges. - Utilización adecuada de la Red. Atención Primaria. - Autogestión. ¾ Usuarios. Relación médico-paciente y hospital-paciente. ¾ Política comunicacional: interna y externa.

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IV.- EXTRACTO DE LAS EXPOSICIONES EFECTUADAS POR LAS PERSONAS INVITADAS A LA COMISIÓN. •

Ministro de Salud, don Álvaro Erazo Latorre.

Su intervención, al interior de la Comisión tuvo por objeto respaldar al Subsecretario de Redes Asistenciales en la exposición que dio a la Comisión. Hizo un breve resumen en relación a la función cumplida por la Fuerza Clínica nombrada en 2007, la visión del Ministerio en relación a las causas de la crisis del Hospital de Talca, y las medidas que se adoptarán para solucionar la situación. 1. Actuación de la Fuerza Clínica. Las medidas adoptadas por la Fuerza Clínica, en su momento, representaron un avance pero resultaron ser insuficientes. Ellas se fundaron en un diagnóstico, que hoy se requiere actualizar. En torno a las dificultades que se han producido para superar la situación del establecimiento, cuyos problemas no lograron ser dimensionados a cabalidad por dicho equipo, sostuvo que la responsabilidad política recae en quienes dirigen este último, el Servicio de Salud y el sistema de salud, motivo por el cual, en su calidad de máxima autoridad del sector, ha procedido a dar cuenta de aquélla. 2. Causas de la crisis y medidas que se adoptarán. El Plan Maestro de apoyo a la gestión del Hospital de Talca para 2009. La situación del Hospital Regional de Talca, que tiene características especiales y una cultura organizacional propia, debe ser analizada con disciplina para poder establecer un diagnóstico más detallado y proponer soluciones. Para estos efectos, se ha estimado absolutamente necesario trabajar con la Subsecretaría de Redes Asistenciales, con todo el equipo técnico y político del Ministerio y con sus directivos, en particular con el Director del Servicio de Salud del Maule. Por ello, se comprometió a compatibilizar la propuesta del plan maestro con las ideas que surjan de la Comisión. 3. Principales preocupaciones del Ministerio: - Resolver un problema de conducción, de liderazgo y de cultura organizacional, del cual son responsables quienes están a cargo de esa tarea. El plan maestro apunta, precisamente, a desarrollar liderazgos internos, para lo cual, se debe evitar la inestabilidad en los cargos directivos, que daña la gestión de los funcionarios, su vida diaria y el cumplimiento de sus labores. A su juicio, la mayoría del personal que labora en el hospital, lo hace en forma comprometida, motivo por el cual los cambios deben contemplar su participación, en conjunto con los equipos y jefaturas de servicios. - Ha habido dificultades en el funcionamiento del Sistema de la Alta Dirección Pública en el sector salud, en general, y en el de Talca, en particular. No obstante ello, se constata la utilidad del método de contratación y selección de personal directivo, lo cual hace concluir que es preferible que se mantenga. - Es necesario otorgar mejores incentivos a los directores de hospitales, en el entendido que para alcanzar el objetivo de entregar una buena salud a los chilenos es crucial la participación de los jefes de servicios clínicos. Dado

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que el director del Hospital percibe un sueldo líquido mensual de aproximadamente $2.800.000, el 95 ó 97% de las personas que han postulado a esos cargos no han sido médicos, lo cual refleja un problema, debido a la falta de liderazgos. En consecuencia, el Sistema de la Alta Dirección Pública debe mejorar en materia de incentivos, ya que debe propenderse a que tanto los directores de hospitales como los jefes de servicios clínicos sean médicos. - Se debe abordar la gestión en los servicios clínicos. En los últimos años se ha producido un incremento importante de la demanda asistencial y, una vez que se haya construido el nuevo hospital, se contará con más de mil funcionarios adicionales a aquellos con los que ya cuenta el Hospital. Si bien el estudio de demanda que realizó el Ministerio corresponde a un escenario de futuro, da cuenta de la necesidad de dotar al establecimiento de una mayor cantidad de especialistas y, particularmente, de suplir algunos déficit en el área asistencial. - Se requiere, con urgencia, restablecer la confianza de la población en el Hospital, ya que, según se comenta, la gente tiene temor a atenderse en dicho lugar. En ese sentido, resulta indispensable convocar al Consejo de Desarrollo, que no ha funcionado en el último tiempo. En dicha instancia participan personas con legitimidad en la región y en todo el país; una de sus misiones debería consistir en lograr que participen diversas organizaciones de la comunidad. Dicho Consejo de Desarrollo deberá contar con un plan y contribuir en la preparación del proyecto de nuevo hospital regional, a la vez que será involucrado en las iniciativas de mejoramiento que proponga el Ministerio. 4. Plan Maestro para 2009. Se contempla la participación de veinte auditores de procesos clínicos, quienes realizarán un diagnóstico del estado de ésos, a partir de lo cual actuarán con las medidas correctivas, ya sea supliendo la ausencia de guías clínicas, o actualizando estas últimas, los procedimientos o las normas. Se estima que no todos los servicios clínicos están en la misma condición, ya que mientras la UTI y la UCI cuentan con indicadores de resultados bastante favorables, el Servicio de Obstetricia evidencia dificultades. En esa tarea, se ha comprometido el apoyo de la sociedad científica, a través de grupos de expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)1, lo cual contribuirá al cambio cultural para efectuar las modificaciones necesarias en los servicios clínicos. Además, se trabajará con matriz de riesgo, lo que resulta de utilidad, fundamentalmente, en los sistemas de auditoría y control de gestión, y ejecutarán planes para mejoramiento de procesos. - Es necesario poner especial énfasis en un plan de contingencias y abordar temas vinculados a la contratación de recursos humanos y a otros asuntos contemplados en el plan de 2008, que hayan quedado pendientes. A ello, se agrega el esfuerzo de contar en forma anticipada, en 2009 ó 2010, con la inversión en infraestructura y recursos humanos necesaria, la cual está contemplada, inicialmente, para los próximos tres años. - Se ha logrado identificar brechas en las listas de espera, de modo que se procederá a contratar especialistas apenas ello sea factible. A vía ejemplar, mencionó que tres de los seis neurocirujanos con que cuenta el Hospital 1

Además, se considera el apoyo de consultorías nacionales en gestión de: FLACSO, en habilidades organizacionales; de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, en procesos y gestión clínica; de las Universidades de Talca y Católica del Maule, en asesorías en planes de mejoras de procesos levantadas por la auditoría del Ministerio, tanto clínicos como administrativos, y del Hospital Calvo Mackenna, en materia de procesos clínicos seguros y organizacionales.

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han manifestado su intención de presentar su renuncia, por no haber convenido adecuadamente una negociación con la Dirección del Hospital, al haberse externalizado sus prestaciones. Además de contar con un mejor diagnóstico de la situación actual respecto de las horas de especialistas, es necesario buscar soluciones y hallar una fórmula que permita adelantar la contratación de personal, fundamentalmente, de especialistas, enfermeras y auxiliar de servicios en la ley de Presupuestos del Sector Público. La inversión que se ha comprometido para la Región del Maule es una de las más grandes en el país y muy similar a la prevista para la Región Metropolitana. 5. Modelo de Hospital que se pretende implementar. Dada la magnitud de la inversión, se alejaría de la concepción de los modelos hospitalarios tradicionales y se acercaría a una modalidad en que la cartera de servicios tiene un concepto más innovador que compartimientos estancos de servicios clínicos, como los que se conocen hace veinte o treinta años. Es necesario considerar que el Hospital debe tener capacidad para ser centro de referencia de transplantes y de neurocirugía y contar con un servicio de cardiocirugía, a fin de satisfacer la demanda asistencial que existe en esas áreas, lo que justifica la magnitud del esfuerzo de la inversión que se pretende realizar que, al igual que el equipamiento, es muy superior a lo que hasta ahora se ha pensado para hospitales regionales. - Es fundamental poner término a la inestabilidad que ha habido en términos de la conducción de ese Servicio, como también impulsar algunas iniciativas más estructurales respecto de la Alta Dirección Pública, fundamentalmente relacionadas con los directores médicos. Asimismo, es necesario generar mejores incentivos para los jefes de servicios clínicos e imponerles exigencias, ya que gran parte de la credibilidad del establecimiento depende, básicamente, de ellos. - Finalmente, indicó que el Ministerio ha decidido proporcionar asistencia a las personas que han sufrido situaciones lamentables y dolorosas y a los familiares, con apoyo psicológico y terapéutico. •

Subsecretario de Redes Asistenciales, don Julio Montt Vidal.

Su exposición, en principio, dio respuesta a una serie de interrogantes planteadas por la Comisión, en su mayoría, contempladas en el oficio que dio curso a la invitación respectiva2. -- Causas de la actual crisis del Hospital de Talca y medidas que se adoptarán para superarla.

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Mediante el oficio N° 85-2009, de 5 de mayo de 2009, la Comisión solicitó información respecto de las investigaciones internas, los sumarios administrativos y/o auditorías médicas instruidos por el Ministerio con respecto a las irregularidades denunciadas en el mencionado Hospital, con especificación de sus resultados, particularmente los referidos a la determinación de responsabilidades institucionales y personales; las medidas adoptadas por la autoridad sanitaria para corregir las mencionadas irregularidades y evitar su repetición; el listado de directores del Hospital y del Servicio de Salud Maule que han desempeñado sus funciones desde el año 2000 hasta la fecha, con especificación del sistema de nombramiento utilizado; la situación de la infraestructura del Hospital y plazos estimados para la construcción del nuevo establecimiento asistencial; el déficit de personal (auxiliares, técnicos y profesionales) y las medidas que se adoptarán para solucionar las falencias en este ámbito; la proporción de camas ocupadas en el nuevo pensionado del Hospital desde que fue habilitado, con indicación de los ingresos excedentes que ha arrojado su gestión y de la política de precios fijada por sus servicios de hotelería.

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El mayor problema que enfrenta el Hospital dice relación con los liderazgos internos vinculado, en gran medida, con la separación entre lo administrativo y lo clínico, por la exclusión de muchos ámbitos a los médicos. Es necesario constituir en él un equipo directivo potente, con un director médico, un subdirector médico y un subdirector administrativo. En razón de los antecedentes históricos, se requiere en forma indispensable que la dirección del establecimiento recaiga en un médico, que ejerza el liderazgo en la gestión integral del Hospital, tanto en el aspecto clínico como en el administrativo. De esa condición, se derivan otra serie de falencias que inciden grave y gravitantemente en el desempeño del centro hospitalario y de su personal. -- Autoridades del Servicio de Salud del Maule. Listado de Directores3 4.

Listado de Subdirectores médicos.

Listado de Subdirectores administrativos.

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4

En los cuadros, la abreviatura ADP significa “Alta Dirección Pública”.

Se hizo presente que Gerardo Herrera Latorre, en el primer año de su designación se desempeñó como suplente, y en el segundo, como titular. Los señores Raúl Silva Prado y Conrado Leiva Gutiérrez, ejercieron como Directores del Servicio con anterioridad al año 2003.

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--- Autoridades del Hospital de Talca. Listado de Directores5.

Listado de Subdirectores médicos6.

Listado de Subdirectores administrativos.

--- Situación de infraestructura del Hospital, y plazos para la construcción del nuevo establecimiento. - Centro de Diagnóstico Terapéutico o CDT. Esta nueva estructura, inaugurada el 4 de agosto de 2008, funciona sin problemas. Atiende consultas y procedimientos de especialidades ambulatorias; dispone, además, de un pabellón de cirugía mayor ambulatoria.

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El actual Director del Hospital, lo es en calidad de suplente; anteriormente ejerció el cargo de subdirector médico, con funciones encomendadas.

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Todos los subdirectores médicos, con excepción de don Felipe Puelma, alguna vez ejercieron la dirección del establecimiento asistencial.

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- Proyecto de la unidad de emergencia. Obra complementaria a la iniciativa de normalización hospitalaria. El trabajo se encuentra en proceso de licitación en ChileCompra, y está definida su apertura para el 27 de mayo de 2009. En el plan de 90 días también se consideraron inversiones para esta unidad, desglosadas en $30.000.000 destinados a equipamiento, y $64.000.000, a obras civiles con mejoramiento. - Unidad Paciente Crítico. La Unidad Coronaria, inaugurada el 30 de abril de 2009, con ocho camas, implicó una inversión de $72.000.000 (para 264 metros cuadrados). Es complemento de la unidad del paciente crítico, de intensivo y de intermedio del adulto, con que cuenta el hospital. - Inversión. En la primera etapa del proyecto de normalización del Hospital se invirtieron, aproximadamente, $12.075.000.000. De ellos, $7.000.000.000 corresponden a financiamiento sectorial, y $5.119.000.000 al aporte del Fondo Nacional de Desarrollo Regional. Actualmente, se enfrenta la segunda etapa de dicho proyecto, que corresponde a la ejecución de obras para atención cerrada (hospitalización) y áreas de apoyo (esterilización, caldera y otros), que contempla un total de 603 camas7, 22 camas UCI y 47 camas UTI, con una inversión estimada en, aproximadamente, $122. 000.000.000. - Arquitectura y proyecto de especialidades del nuevo Hospital de Talca. La etapa de diseño se inició en marzo de 2009, y tiene como fecha de término septiembre del mismo año. Posteriormente, se efectuará la licitación de las obras civiles. El trabajo conjunto del Departamento de Inversiones de la Subsecretaría de Redes Asistenciales y del Servicio de Salud del Maule, considera dos etapas: la precalificación de las empresas, que se inicia en agosto y termina en septiembre de 2009, luego se licitarán las obras civiles entre octubre y noviembre del mismo año, cuando esté concluido el proyecto final de diseño de arquitectura y especialidades. El cronograma establece que en diciembre de 2009 se iniciará la ejecución de las obras del Hospital de Talca. Al momento de licitar, las empresas se comprometen a señalar el tiempo estimado de duración de la construcción, sin perjuicio de lo cual, en atención a su magnitud, el plazo será alrededor de tres años. Por tanto, debiera ser inaugurado en 2012. Aclaró que la “normalización” está referida a la reconstrucción o a la construcción completa de un hospital, pero en ningún caso a la edificación de dos establecimientos, por lo que habrá sólo un Hospital Regional de Talca, nuevo en cuanto a atención cerrada y a unidades de apoyo, que tendrá los mejores estándares y tecnología. Ese establecimiento continuará siendo uno de los más grandes del país, una vez que culmine su construcción, encontrándose, tal vez, entre los cinco de mayor envergadura. Se trata de una obra de 100.000 m2 de construcción, con una superficie un poco menor que la del establecimiento 7

Actualmente, hay 533 camas.

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hospitalario más grande que se pretende construir en el futuro (Hospital El Salvador). Explicó la razón de la decisión ministerial de construir un nuevo hospital y no remodelarlo. En primer término, se define dónde están las brechas de demanda y el tipo de oferta para resolver los problemas específicos de la comunidad. En esa materia, ha habido discusión y han surgido diversas alternativas: hospitales con y sin camas, hospitales de base comunitaria, centros de referencia de salud que tienen servicios de urgencias, pabellones ambulatorios o urgencias con hospitalización de corta estadía y derivación al hospital de mayor complejidad. La experiencia aconseja que la alternativa más conveniente para reponer un hospital consiste en construir uno nuevo, toda vez que implica un menor costo que la remodelación profunda de un establecimiento, a menos que la normalización involucre una intervención que no afecte la actividad clínica, caso en el cual es factible optar por remodelar. --- Situación de los recursos humanos y su déficit.

El cuadro muestra la dotación efectiva del Hospital: 1.353 cargos de la ley N° 18.834; 84 cargos de la ley N° 15.076 y 7.891 horas de la ley N° 19.664, cifras que aumentarán de acuerdo con el resultado de los estudios de normalización y brechas de unidades de paciente crítico que se encuentran en desarrollo. A raíz de la labor de la Fuerza Clínica, y en una tarea conjunta con el Servicio de Salud del Maule y el Ministerio, en el período correspondiente a los años 2007-2009, se incorporó un total de 91 cargos (por ley N° 18.834) y 1.385 horas (por ley N° 19.664), que corresponden a la normalización del CDT, cumpliéndose con el compromiso ministerial de entregar 60 cargos del estamento profesional y técnico, y 21 cargos (por Ley Médica) para dicho establecimiento.

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-- Se dio a conocer los siguientes cuadros estadísticos en relación con las brechas de cargos en las siguientes unidades de paciente crítico (UPC): UPC Pediátrica

UPC Adultos

Simultáneamente, se está realizando un estudio para determinar cuál es, eventualmente, la brecha de cargos con el nuevo establecimiento que, probablemente, aumentará. Para las instalaciones actuales del hospital, la brecha es de 67 cargos entre técnicos paramédicos y enfermeras, en las UPC de adulto y pediátrica, que representan las áreas más críticas en función de los estándares. En el último tiempo, se han proveído cargos para resolver la brecha, que hace un par de años era mucho mayor. Se tiene considerado aumentar la dotación del Hospital a contar de 2010, sin perjuicio de lo cual el déficit no se va a resolver tan rápido. Se trata de brechas estándares que, en el área de pacientes críticos, no deben ni deberían significar riesgo para la atención clínica, pues la cantidad de enfermeras y técnicos paramédicos que se desempeñan en ella da cuenta de un estándar muy ajustado. Se espera cerrar la brecha en tres años respecto de un área en la que se concentra básicamente la atención de enfermería, no así en las de médicos, de residentes en urgencia y de residentes al interior, dado que su número es apropiado para dar cuenta de los requerimientos, en función de la ocupación y del número de camas. A fin de contar, en 2010 con recursos humanos y equipamiento asociados al nuevo proyecto, el Ministerio de Salud planteará en las negociaciones presupuestarias anuales que lleva a cabo con el Ministerio de Hacienda, la posibilidad de contratar personal y de reponer equipamiento en forma adelantada,

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con cargo al respectivo proyecto de normalización, de acuerdo con el estudio de déficit existente en materia de recursos humanos y de equipamiento, tal como se procede normalmente en muchos proyectos de reposición o construcción de nuevos hospitales. Para recursos humanos, se pretende atraer, preferentemente, a profesionales egresados de las universidades regionales. El plan de contratación de 500 especialistas se ha ejecutado completamente en el Servicio de Salud del Maule, acumulando 1.001 horas8. --- Situación del pensionado. En relación con el índice ocupacional de camas del pensionado en los últimos cuatro años, proporcionó los siguientes datos: N° Egresos N° camas I Ocupacional Estancia Prom

2005 2367 40 42,97 2,65

2006 3,186 40 53,4 2,45

2007 4,151 43 55,48 2,07

2008 4,201 40 57,5 2,01

El 57,5% alcanzado en 2008 es un porcentaje muy bueno si se considera que los pensionados, normalmente, se manejan en los hospitales con índices ocupacionales inferiores al 50%. En consecuencia, es destacable el incremento de 42,9 a 57,5% en ese índice, en el período señalado, para una dotación de 40 camas, porque no es lo habitual. Desde el punto de vista de la gestión clínica, es importante el descenso que ha experimentado el período de estadía promedio, que era del 2,65%, en 2005, y del 2,01%, en 2008. El pensionado representa una fuente de ingresos importante y significativa para el Hospital; se han incrementado progresivamente, acorde con el aumento en el nivel de ocupación, número de egresos y las utilidades que ha tenido. Por consiguiente, se concluye que existe una buena gestión del pensionado9. En cuanto a la política de precios del pensionado, efectuó el siguiente análisis comparativo con los cobrados por las Clínicas Lircay y del Maule, a partir de datos obtenidos telefónicamente. consultado telefonicamente

Servicio Hospitalización DIA CAMA IND. PREFERENCIAL DIA CAMA INDIVIDUAL DIA CAMA INDIVIDUAL baño Compartido DIA CAMA - 2 CAMAS DIA CAMA - 4 CAMAS

CLINICA LIRCAY Fonasa Isapre 98,000 111,700 65,000 77,188 55,000 62,700

CLINICA DEL MAULE Fonasa Isapre 122,544 6 UF 86,364 91,864 69,392 74,892

CLINICA HRT Fonasa 140,640 110,640 65,390 -

Isapre 145,000 115,000 75,000

Fuente: Dirección SSM

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Se distribuyen en 66 horas para anestesiología; 55 para cardiología; 22 para cirugía; 77 para cirugía digestiva; 66, para cirugía infantil, 22 para cirugía vascular, 22 para dermatología, 22 para gastroenterología, 198 para ginecología y obstetricia, 11 para hematología, 11 para medicina interna, 22 para neurología, 22 para neurología pediátrica, 165 para oftalmología, 66 para otorrinolaringología, 33 para reumatología y 121 para ortopedia y traumatología.

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Los ingresos reales del pensionado fueron: $1.331.290.219, en 2006; $1.355.396.040, en 2007, y $1.201.069.616, en 2008.

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La cama preferencial corresponde a unidad de cuidados especiales. Es un concepto que se aproxima a cama crítica, que sólo ofrece el Hospital Regional de Talca, y no las demás clínicas que, aparentemente, no tienen servicio de unidad de pacientes críticos. --- Capacidad de atención. Explicó que la determinación de las brechas se realiza, en primer lugar, a través del estudio que se efectúa para todo proyecto en su etapa preinversional, y, en segundo término, a partir de la información respecto de las brechas en consultas de especialidades y en cirugías electivas en espera a través del plan de 90 días. El Hospital presentaba un promedio de tiempos de espera mayor a cuatro meses, tanto en cirugías electivas mayores como en consultas de especialidades, lo que no se distancia significativamente respecto de la media nacional. Recordó que el Servicio de Salud del Maule fue capaz de cumplir con su compromiso respecto de la disminución de las listas de espera. A ello se suma el antecedente que la oferta de médicos en urgencia y en residencia al interior del Hospital es la más adecuada para dar atención a los requerimientos de la comunidad. En efecto, para un promedio de 341 consultas diarias, de las cuales 160 son de adultos, hay dos internistas y dos cirujanos, en tanto que para un promedio de 101 consultas diarias en pediatría, hay dos pediatras. Por otra parte, no hay problemas con la dotación de residencia médica, ya que el establecimiento cuenta con un pediatra en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, otro pediatra en neonatología, un tercer cirujano a cargo de eventuales cirugías de urgencia y en intermedio quirúrgico, además de dos gínecoobstetras y tres internistas. --- Incidencia del funcionamiento de la atención primaria de salud en la situación del Hospital. A fin de conocer el impacto que produce el trabajo de la red de atención primaria en el Hospital, solicitó un estudio sobre indicadores vinculados con la resolutividad y con el control de los enfermos crónicos, quienes efectúan consultas recurrentes en las unidades de emergencia, información que se comprometió a poner a disposición de la comisión, una vez recabada. --- Investigaciones, sumarios y/o auditorías médicas instruidos por el Ministerio con respecto a irregularidades denunciadas en el Hospital Regional de Talca10. Dio a conocer que la información respecto del total de las irregularidades denunciadas se encuentra en etapa de elaboración, ya que se solicitaron los antecedentes respectivos al Servicio de Salud del Maule y al Hospital Regional de Talca. No obstante, se refirió a las siguientes situaciones emblemáticas que han producido mayor impacto en la opinión pública. o Alimentación contaminada (2001): el sumario administrativo incoado se encuentra terminado y dispuso la aplicación de sanciones.

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A la fecha de conclusión de este informe no se han recibido los antecedentes.

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o Cambio de guaguas (2005): el sumario administrativo aún está en trámite, específicamente en la etapa de elaboración del informe de la Fiscalía, ya que se realizó la formulación de cargos. o Contaminación por bacteria serratia (2007): la causa judicial a que dio lugar aún se encuentra pendiente. o Administración endovenosa de aire (2008): concluyó el sumario instruido, sancionándose a la funcionaria imputada con la destitución. El proceso penal en su contra aún se encuentra pendiente. o Sobredosis de morfina (2009): el sumario incoado por el Servicio de Salud del Maule está actualmente en trámite. --- Medidas adoptadas por la autoridad. En 2007, se conformó un equipo denominado “Fuerza Clínica”, de intervención y apoyo a la gestión, que abordó cinco temas específicos: el mejoramiento de la infraestructura, el apoyo a la gestión clínica, el apoyo a la gestión organizacional, el apoyo a la gestión financiera, y el apoyo directo a las autoridades locales. Para el año 2009, el Ministerio de Salud y la Subsecretaría de Redes Asistenciales han diseñado un plan maestro de apoyo a la gestión del Hospital de Talca, con cuatro elementos esenciales: auditoría de procesos clínicos, consultorías y acompañamientos nacionales, consultorías y acompañamientos internacionales, y propuesta de ampliación de los integrantes y reactivación del Consejo de Desarrollo del Hospital. --- Plan maestro del Ministerio de Salud y la Subsecretaría de Redes Asistenciales, como apoyo a la gestión del Hospital de Talca para 2009. El plan maestro de apoyo a la gestión contempla en su fase inicial la realización de un diagnóstico objetivo de todos aquellos procesos clínicoasistenciales que hoy son críticos porque enfrentan situaciones complejas al interior del Hospital y que requieran mejorías o cambios. A partir de dicho diagnóstico, se pretende diseñar específicamente un plan de capacitación, tanto a los equipos directivos como a los equipos clínicos y administrativos que están directamente en la atención de los pacientes. En la presentación efectuada, se señaló que el Hospital enfrentará, al igual que todos los hospitales de mediana y alta complejidad, el proceso de acreditación. A partir de febrero del 2010 pasará a ser establecimiento autogestionado en red. Asimismo, se mencionan los siguientes objetivos de dicho plan: - Reforzar el desarrollo de liderazgos internos; - Revisar los principales procesos clínicos; - Reforzar los conceptos de calidad y seguridad del paciente, y - Establecer adecuados mecanismos de supervisión y control. Para esos, efectos, se realizará una auditoría de procesos clínicos en todos los servicios clínicos del Hospital, labor que corresponde asumir, a

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partir del 18 de mayo de 2009, a la fuerza de tarea de auditoría, compuesta por 20 auditores en terreno, encabezados por la Jefa de Auditorías del Ministerio, doña Andrea Martones. Ese equipo, designado en el marco del plan maestro, deberá evacuar un informe final en julio de este año y efectuar un seguimiento en los planes de mejoramiento. Por otra parte, el Ministerio está abocado a reforzar los conceptos de calidad y seguridad del paciente en el Hospital, con la presencia de una experta en esta materia y en temas de estándares de acreditación, en el marco de la línea estratégica definida por el Ministerio y que formó parte del plan de 90 días11. Consultado sobre el nivel de autonomía del Hospital de Curicó respecto del Hospital de Talca en su manejo y administración, indicó que el tema de la autonomía concierne a la gestión de red, que se define a partir de lo que puede ofrecer el Hospital de Curicó a la población, en función de la capacidad instalada de los profesionales con que cuenta, así como de las prestaciones que no está en condiciones de otorgar y que requieren la derivación al Hospital de Talca, en su condición de hospital base regional, (de mayor complejidad de la Región). Se utiliza un instrumento denominado “definición de la cartera de servicios”, de modo que el Director de un Servicio de Salud, en su condición de gestor de la red, le indica a cada establecimiento, incluidos los de atención primaria, lo que debe hacer en términos de determinadas prestaciones para dar cuenta de los requerimientos de la población usuaria del servicio. En consecuencia, existe una definición de cartera de servicios para el Hospital de Curicó y otra para el Hospital de Talca, que guarda relación con las prestaciones de mayor complejidad y de menor frecuencia, que realiza en función de todo el Servicio de Salud del Maule. Ej: trasplantes renales, que tal vez no ingresan al Hospital de Curicó. Sin embargo, este último es el segundo hospital más importante de la Región, y tiene una buena capacidad instalada, toda vez que resuelve el ciento por ciento de las prestaciones de mediana complejidad y solamente deriva al Hospital de Talca las de alta complejidad y, eventualmente, algunas prestaciones que no resuelve este establecimiento son derivadas directamente al Hospital de la Referencia Nacional en Santiago. Así, por ejemplo, ante una sospecha de cardiopatía congénita en un feto, el Hospital de Curicó deriva el caso directamente a los hospitales definidos en la red.12 Consultado sobre el otorgamiento de la calidad de establecimiento autogestionado y el proceso de acreditación del Hospital de Talca, señaló que el Hospital de Talca postuló, pero no logró el puntaje mínimo para ser certificado como hospital de autogestión en red, encontrándose entre los doce establecimientos que han tenido menor puntaje para estos efectos. Por ello, en este caso se ha iniciado un proceso de apoyo a la gestión focalizado no solamente en

11 La idea de constituir las oficinas de calidad y seguridad del paciente a lo largo de los 29 servicios de salud y en los 60 hospitales de mayor complejidad tenía como objetivo incorporar al trabajo diario estos temas, que se abordan muy bien en el ámbito de las infecciones intrahospitalarias. No obstante, actualmente se trabaja en crear y dar contenido a los conceptos de calidad y seguridad del paciente para llevar a cabo la vigilancia epidemiológica de los eventos adversos y para acreditar los estándares que tendrán que cumplir los hospitales. 12

Se comprometió a proporcionar, si es requerida, la cartera de servicios de los Hospitales de Curicó, Linares y, eventualmente, del de Cauquenes.

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temas generales de gestión, sino que en asuntos particulares de la condición de los establecimientos autogestionados13. Consultado sobre el plan maestro, concreto, de apoyo a la gestión del Hospital de Talca, manifestó que éste ha sido presentado en tres oportunidades a los equipos directivos del hospital, quienes junto a los equipos clínicos han participado en su diseño. Los equipos directivos han desarrollado visiones respecto de lo que se espera del Hospital en el futuro, esto es, desarrollo de procesos eficientes y de calidad, enfocados en la seguridad del paciente, la organización de sus recursos para satisfacer las expectativas de la población a través de las prestaciones definidas y, finalmente, la vinculación proactiva del Hospital con la comunidad y los trabajadores. Este plan ha de ser liderado por las autoridades locales, que deben contar con el apoyo técnico del Ministerio de Salud y con la participación activa de la comunidad y de los funcionarios del hospital. A fin de concretar las metas o visiones, se han definido cinco objetivos estratégicos. Para ello, se han definido dos etapas: 1) De actualización diagnóstica. Termina el 30 de junio. 2) De implementación. Se divide en dos fases: una, entre julio y diciembre de 2009 y, otra, a partir de enero de 2010, la que será asumida en conjunto con la Subsecretaría de Redes Asistenciales desde marzo de ese año. Ahí se analizará la generación de la autoridad correspondiente al Hospital de Talca. Los objetivos estratégicos del plan maestro son los siguientes: a) Mejorar los procesos clínicos y el soporte asistencial. - La fase de actualización diagnóstica se focaliza en la auditoría y en la gestión y en mejoras para la seguridad del paciente. Considera el avance en materia de acreditación de calidad y de certificación de la autogestión hospitalaria. El objetivo de la auditoría de los procesos clínicos es, esencialmente, mejorar las condiciones de seguridad de los pacientes, aplicando herramientas para una gestión proactiva de los riesgos sanitarios, priorizándolos y determinando acciones para mitigarlos, eliminarlos, aceptarlos o transferirlos, para cuyo propósito se trabajará con los 29 servicios clínicos del Hospital durante los meses de mayo, junio y julio de 2009. En la metodología que se realiza en este proceso de diagnóstico e instalación de procesos clínicos, se consideran los siguientes aspectos14: -

Identificación y levantamiento de procesos asistenciales;

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Los estándares de acreditación tienen su foco en los procesos clínico-asistenciales, por lo que cuando se plantea que pueden garantizar la calidad, cabe tener presente que ello se logrará en la medida en que los 120 estándares de acreditación, 30 de los cuales son considerados obligatorios, cumplan con los criterios mínimos. La autoevaluación será obligatoria para el establecimiento, puesto que se ha solicitado a los 60 hospitales de mayor complejidad que realicen ese proceso durante el segundo semestre de 2009, a partir del 1 de septiembre, ya que aunque se deseaba que su inicio fuese a partir del 1 de julio, las condiciones no están dadas para ello, debido a la necesidad de atender otras prioridades. Dado que el proceso, que es muy parecido a la revisión de los procesos clínico-asistenciales en la metodología de gestión de riesgos, demora 3 meses, debería estar terminado en noviembre. Por su parte, la certificación para hospitales autogestionados es un foco de procesos administrativos.

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Esta metodología es de origen español.

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-

Identificación de los riesgos en conjunto con los servicios clínicos, de acuerdo con la metodología de la Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (España);

-

Análisis y Evaluación de Riesgos en términos de mayor o menor incidencia, lo que implica un levantamiento de Análisis de Modo de Fallo y sus Efectos (AMFE). Para cada proceso y de acuerdo con los riesgos identificados, se determinan sus causas y se estudia la probabilidad, impacto y modo de detección.

-

Planificación de respuestas, que contendrá las acciones de mejoramiento de los procesos, así como la determinación de sus responsables, de los plazos y de los recursos involucrados.

-

Despliegue del Plan;

-

Implementación, seguimiento y revisión permanente de planes y procesos, y

-

Comunicación de medidas a los equipos de trabajo y al Hospital.

La auditoría de procesos clínicos está en doce servicios clínicos en etapa de análisis y evaluación de riesgos. Es necesario identificar los problemas y solucionarlos inmediatamente, así como también visualizar los posibles riesgos que hay en los procesos. La gestión del riesgo es esencial no solamente en Chile, sino en todo el mundo, por lo que es necesario fortalecer este proceso. Además, es importante la actuación de equipos multidisciplinarios que intervengan como facilitadores de los procesos, tanto en ámbitos clínicos como de gestión, y que estén conformados por auditores del Ministerio de Salud y de algunos servicios de salud. - La fase de implementación estratégica considera los siguientes aspectos: - Elaboración de planes de mejoramiento de los procesos clínicos; - Inicio del proceso de acreditación de calidad con la autoevaluación, de acuerdo con los instrumentos que han desarrollado en conjunto el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud. - Benchmarking, esto es, visitar otros hospitales, a fin de tomar conocimiento acerca de la forma en que éstos han resuelto sus problemas particulares y de tener en consideración las buenas experiencias. - Acompañamiento en el proceso de autogestión hospitalaria, mediante el apoyo de Flacso, a partir del 15 de junio de 2009, y de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. El aporte de Flacso se relaciona con el empoderamiento de las jefaturas de los directivos y las jefaturas de los servicios clínicos para implementar las políticas públicas de un establecimiento asistencial y mejorar el trabajo en equipo. En cambio, la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile se ha focalizado en la definición de la cartera de servicios y en el mejoramiento de las redes asistenciales, en materia de mecanismos manuales y mapas de referencia y contrarreferencia que se producen entre la atención primaria de salud y los establecimientos secundarios y terciarios.

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b) Mejorar los procesos de gestión estratégica de recursos humanos: - En la fase de actualización diagnóstica, se contempla el análisis de estudio de clima y cultura organizacional realizado entre los años 2006 y 2007. - En la fase de implementación estratégica, que comienza el 1 de junio, se realizará uno nuevo, a partir de dicho análisis, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud en cuanto a la generación de un marco teórico de estudio y ejecución de universidades locales. Gracias a esta medida, probablemente a partir de julio o agosto, se podrá intervenir en aquellos factores de clima y cultura organizacional necesarios para mejorar el desempeño de la organización. c) Gestionar las brechas de operación. - La fase de actualización diagnóstica considera un estudio de identificación de brechas en recursos humanos, infraestructura, equipamiento y presupuesto, que ha sido encargado al Consejo Técnico en conjunto con el Ministerio de Salud. - En la fase de implementación estratégica se ha ideado un plan de adelanto de cierre de brechas. Se deben definir prioridades y recursos destinados al hospital, ya en operación, para ser entregados al establecimiento actual, estimándose prioritario el adelantamiento de equipamiento. d) Dotar de gobernabilidad al Hospital. - A partir de los datos del estudio de clima y cultura, en la fase de actualización diagnóstica se identificarán los niveles de participación real de las estructuras en el Hospital y, en ese escenario, asumirá un equipo directivo de transición. Si bien se llamó a concurso a través del servicio de Alta Dirección Pública para proveer el cargo de director del Hospital de Talca, no se alcanzó el número mínimo de candidatos idóneos para conformar una terna. Dado que no se está en condiciones de esperar el término del proceso, que puede durar cuatro a seis meses para la renovación del equipo directivo, se llamó nuevamente a concurso. El equipo directivo de transición está conformado por el director, los jefes de servicios y las subdirecciones médicas, quienes se harán cargo de la fase de implementación de este plan, entre junio y diciembre de 2009, a la espera de que se defina al nuevo titular del cargo de director del Hospital. - La fase de implementación estratégica considera los siguientes aspectos: - La reactivación del Consejo Consultivo con la participación del Director del Hospital, las Subdirecciones, y representantes de los gremios, de la comunidad, del Gobierno Regional y del Ministerio de Salud. - La instalación del Consejo Técnico Administrativo, con la participación del Director del Hospital, las Subdirecciones, los Jefes de los Servicios Clínicos y las Unidades de Apoyo y de las Enfermeras Coordinadoras. - La institucionalización del Consejo Técnico Ampliado, con la participación del Director del Hospital, las Subdirecciones, los Jefes de Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo, las Enfermeras Coordinadoras, los representantes de los gremios y la comunidad hospitalaria.

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- La conformación del equipo directivo ejecutivo del Hospital, compuesto por el Director, el Subdirector Médico, el Subdirector Ambulatorio, el Subdirector Administrativo, el Subdirector de Unidades de Apoyo Clínico, el Subdirector de Gestión de Cuidados y el Subdirector de Personas. e) Recuperar la confianza de los usuarios internos y externos. - En la fase de actualización diagnóstica se contempla: - Estado de situación, en relación a la percepción de la comunidad, con el apoyo del equipo de comunicaciones del Ministerio (Focus Group Comunidad). - Estado de los procesos por “negligencias”, que implica el desarrollo de un expediente consolidado con los procesos que involucran esas situaciones en el Hospital de Talca. - Evaluación de las oficinas de información y reclamos. La fase de implementación estratégica considera los siguientes aspectos: un plan comunicacional para mejorar la imagen del Hospital; el desarrollo de proyectos emblemáticos de la comunidad hospitalaria, como cirugía bariátrica y trasplantes hepáticos; término de procesos sumariales, y un plan de integración de la comunidad. Solicitada su opinión en relación a cómo ha funcionado el Sistema de Alta Dirección Pública y selección del nuevo Director del Hospital, explicó los problemas que ha presentado el mecanismo, en el ámbito de la salud. El proceso se inicia con la definición del perfil para el cargo; luego la autoridad jerárquica llama a concurso (Director del Servicio de Salud). El proceso es extenso y estandarizado: selección de currículum, evaluación psicológica y entrevista a los seleccionados; del grupo seleccionado, se procede a la entrevista por la Alta Dirección Pública, y luego se conforma una terna. Por ejemplo, si postulan 100 , 50 cumplen requisitos y perfil, pasan a la fase de entrevista psicológica y de entrevistas específicas sobre temas técnicos. De ese grupo quedan veinticinco, los cuales son entrevistados con el comité ad hoc de la Alta Dirección Pública, el que propone una terna o una quina de postulantes a la autoridad a la que corresponde efectuar el nombramiento. El problema se presenta si no se logra conformar una terna, pues se interrumpe el proceso de selección y nombramiento, y se declara vacante el cargo, de modo que no basta que se cuente con uno o dos candidatos idóneos. Esta regla es aplicable para todos los cargos que se han definido como de Alta Dirección Pública, por lo que no rige, exclusivamente, para los cargos directivos del ámbito de la salud. En el caso particular de algunos cargos, como el de los directores de hospitales, el universo de postulantes idóneos no es muy grande para proveer dichos cargos en 60 hospitales de mayor complejidad, situación que se repite para el segundo nivel de autoridad del hospital, que son las subdirecciones médicas. Ello se debe a que no hay una sobreoferta de médicos que estén dispuestos a ser directores de hospitales públicos con remuneraciones no competitivas para profesionales que puedan ejercer ese liderazgo. Por tal motivo, el problema debe abordarse en ese ámbito. Una propuesta razonable para resolver la situación consiste en no exigir la terna, sino, al menos, un candidato idóneo.

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El Sistema de la Alta Dirección Pública fue objeto de una modificación reciente al permitir a los médicos que tienen cargos directivos en los hospitales ejercer hasta doce horas semanales de actividad clínica, eliminando, en consecuencia, la exigencia de dedicación exclusiva. Consultado sobre la responsabilidad de la Subsecretaría de Redes Asistenciales en la intervención al Hospital de Talca efectuada por la fuerza de tarea de 2007 y diferencias entre esta última y el Plan Maestro, hizo presente que ella se ejerce a través de los gestores de redes y de los directores de servicios. Por lo tanto, cuando se produce un problema en un hospital, las autoridades técnicas y políticas competentes son la Subsecretaría de Redes Asistenciales y los directores de servicios. La fuerza de tarea designada en 2007 efectuó un diagnóstico respecto del déficit y de las brechas de inversión en infraestructura y equipamiento, a partir del cual se destinaron recursos para arreglar la infraestructura y adquirir instrumental. Asimismo, en materia de recursos humanos, se adelantarán los cargos para el Hospital de Talca antes de que estuviera operando el CDT, que en esa época se encontraba en construcción y tenía muchos cargos nuevos, medida cuya aplicación, igualmente, está considerada en la actualidad. Desde el punto de vista presupuestario, se realizaron auditorías a la deuda hospitalaria y al abastecimiento, a la vez que se mejoraron los procesos, especialmente, los relacionados con la gestión de riesgo. Se intervino en los procesos clínicos asociados a los servicios de maternidad, que fueron revisados, al igual que los administrativos, a fin de minimizar el riesgo de que vuelva a producirse un cambio de bebés. De acuerdo con la percepción y evaluación del Ministerio, el esfuerzo realizado en ese nivel dio resultado, motivo por el cual, a partir de esta experiencia, se ha planteado la necesidad de efectuar una revisión de todos los procesos clínicos del Hospital, en el marco de la nueva labor de apoyo al establecimiento. Se pretende detectar cuáles de ellos presentan riesgos relacionados con la morbilidad, mortalidad, errores en la administración de medicamentos y cirugías, entre otros.. La diferencia que se plantea en el proceso actual respecto del efectuado en 2007 radica en la identificación de los procesos de riesgo y la definición de planes de gestión del riesgo, con la participación de los mismos equipos clínicos, lo cual constituye el objetivo esencial de la primera etapa del diagnostico. La definición de estrategias ha generado una actitud más participativa y entusiasta de los equipos clínicos (jefes de servicios clínicos, personal clínico de enfermería y matronas) quienes pueden intervenir en la definición de los nudos críticos y de los planes de mejoramiento. El nuevo plan maestro se propone involucrar a los equipos clínicos del hospital. Consultado sobre las brechas en recursos humanos existente y la incompatibilidad de los jefes de servicios clínicos para realizar turnos de noche, reconoció aquellas, razón esgrimida para solicitar adelanto de dineros para nuevo personal para antes del término de la construcción del nuevo hospital. Además, se envió recursos al Servicio de Salud del Maule, de modo que junto al Hospital de Talca definan cuántas enfermeras y paramédicos se requiere contratar15. 15

Se comprometió a presentar en el presupuesto que se requiere el cierre de brecha, que tiene que ver fundamentalmente con recursos humanos, particularmente en enfermeras y técnicos paramédicos en las unidades de cuidados intensivos e intermedios y unidades de emergencia, y en médicos, incluidos los residentes que trabajan en turnos. El Ministerio dará a conocer una propuesta específica respecto del mejoramiento de la remuneración, la que será presentada, probablemente, durante la discusión de la ley de Presupuestos de 2010, debiendo ser negociada con el Ministerio de Hacienda.

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En relación a la incompatibilidad horaria de los jefes de servicio, ella se encuentra establecida en la ley. Básicamente, las jefaturas de los servicios se definen como cargos titulares, concursables, de 33 horas y que tienen una brecha remuneracional en relación con los directivos y, particularmente, con sus médicos dependientes, ya que quienes se desempeñan en cargos de 22 ó 28 horas tienen una remuneración notoriamente superior incluso a la del director del Hospital. Independientemente de permitir que el médico jefe del servicio realice turnos, probablemente sería deseable analizar la forma de mejorar su nivel remuneracional, por la vía de establecer algún tipo de asignación. Finalmente, el Subsecretario dio su opinión sobre el funcionamiento de la atención primaria de salud. Señaló que el foco de la gestión de los servicios de salud dice relación con la gestión de la red, destacándose una instancia de encuentro, que se denomina Consejos Integradores de la Red Asistencial (CIRA), que los Directores de Servicios deben reunir en forma periódica, para que asuman tareas vinculadas con las funciones de las redes, una de las cuales consiste en actualizar y desarrollar, en caso de que no existan, los mapas y los manuales de referencia y contrarreferencia. En la actualidad, no todos los servicios de salud tienen un manual que señale, en forma clara, dónde se debe derivar a un paciente de determinada edad con un diagnóstico específico, que se encuentra en un establecimiento de atención primaria. A ello se debe agregar el establecimiento de protocolos para los manuales, que señalen en qué casos es necesario derivar a los pacientes. En la actualidad, la tendencia es a derivar la instalación de protocolo en aquellos servicios de salud que ya tenían un manual instalado, sobre todo para las cuatro especialidades que tienen mayor falencia de horas disponibles. Se debe definir la forma en que se aumentará la resolutividad de la atención primaria, la que básicamente puede realizarse por dos vías: brindar la capacitación necesaria a los médicos de la atención primaria y definir dispositivos de especialidades en los centros de atención primaria gestionados por la red, con presencia de médicos en el área de los niveles secundario y terciario. En este sentido, valoró las Unidades de Atención Primaria Oftalmológica (UAPO), cuya resolutividad es del 85%. Destacó la importancia de la atención primaria de salud y sostuvo que los indicadores existentes en el Hospital de Talca guardan relación con la resolutividad de dicho nivel. En la actualidad, la atención primaria de salud es la primera instancia de contención de las campañas de invierno para tratar las enfermedades respiratorias, lográndose disminuir la mortalidad, a través del gran despliegue de salas IRA, ERA y de los SAPU. El gran problema es la sobre demanda de policonsultantes y hospitalizaciones reiteradas, la que si bien no ha sido identificada en términos absolutos, está representada por los enfermos crónicos que se descompensan y requieren de muchas consultas y hospitalizaciones. Por lo tanto, es necesario estudiar qué políticas públicas se deben generar para incentivar que ello no signifique una mayor demanda sobre la atención hospitalaria.

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Integrante de la “Fuerza Clínica” nombrada en 200716, del Hospital Regional de Talca, señor Germán Acuña Game (quien en esa oportunidad actuó como el director del equipo de trabajo). ---- Evaluación respecto del accionar de la “Fuerza Clínica” en

2007. Explicó que, en 2007, el Subsecretario de Redes Asistenciales de la época creó esa instancia, con motivo de las situaciones complejas acaecidas en el Hospital. La idea central del equipo que lideró17 fue generar apoyo para el establecimiento, así como colaborar y acompañar a sus directivos, a fin de reposicionarlo en la confianza de la comunidad. El trabajo realizado consistió en recopilar información respecto de la infraestructura y el equipamiento que requería ser mejorado, y en transferir competencias en áreas de gestión relevantes, para lo cual se asumieron tareas en las siguientes áreas: Infraestructura. Se efectuó una gran inversión, sobre todo en los equipos clínicos. Se trabajó con los jefes de servicios, para detectar las brechas y peligros. En ese contexto, se obtuvo equipamiento para cirugía y medicina, con la finalidad de satisfacer las necesidades de dichos equipos (microscopio quirúrgico para neurocirugía, reparación de circuito eléctrico en cirugía, adquisición de centrífuga de laboratorio, reparación de techo en cirugía para hombres, instrumental para operar hernias y equipamiento para oftalmología). Igualmente, se conversó con la comunidad y se recogieron sus opiniones, relacionadas con la construcción de las Oficinas de Información, Reclamos y Sugerencias (OIRS), con la habilitación de baños, y con la apertura de oficinas de información. Gestión directiva. Se trabajó con el equipo de turno que trabajaba en el hospital, constituido por personal de confianza y cargos concursados. Las altas exigencias impuestas ocasionaron la renuncia de varios funcionarios. Se recopiló información para nombrar nuevos directores, en un proceso bastante difícil por la complejidad de la gestión directiva de un hospital público y porque los sueldos no son competitivos con los de cargos similares en el sector privado; ello generó un trabajo extenso y arduo para convencer a profesionales idóneos que se comprometieran con el Hospital. Vínculo con la comunidad. Se realizó a través de la OIRS, junto con un plan de comunicación y de alianza estratégica con el Diario El Centro, la Universidad Santo Tomás y el Hospital, específicamente con el banco de sangre, tanto para que la comunidad lo conozca, como también para que se gestione la donación altruista. Asimismo, se realizó un curso de Infecciones Intra hospitalarias, dirigido a periodistas, a relacionadores públicos y a estudiantes de pre-grado de carreras afines que ingresan al Hospital. Área administrativa. Para empezar, se apoyó al nuevo director del Hospital. En gestión, se contó con la colaboración externa de funcionarios del Servicio de Salud de Iquique y del Hospital Calvo Mackenna (señores Rafael Villalobos y Mónica Delpino, respectivamente) junto a quienes se llevó a cabo una evaluación de los procesos de abastecimiento y de finanzas del centro hospitalario. 16 Cumplió su cometido entre los meses de abril y octubre de 2007. Estuvo conformado por los señores Germán Acuña Game, Andrea Martones Reyes, Nelly Contreras Moncada y Carlos Altamirano Cabello. 17

Anteriormente, se desempeñó como director del Hospital Regional de Concepción.

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Luego del diagnóstico, se formuló una propuesta para el mejoramiento de esas áreas, todo lo cual fue entregado a los directivos del hospital y del Servicio de Salud del Maule. Asimismo, hubo seguimiento, revisión y asesoría en los procesos de licitación de equipamiento, y en los procesos financieros, tales como refrendación presupuestaria (obligado, devengado y circulación de deuda). Área jurídica. Se externalizó la administración del servicio de pensionado, se contrató a profesionales de llamado y se inició el proceso de licitación de reparación del techo del servicio de cirugía. En la ejecución de las dos últimas acciones, se realizaron gestiones ante la Contraloría Regional del Maule. Se sustanciaron procesos administrativos, se celebraron convenios docentes asistenciales y, bajo la modalidad del decreto con fuerza de ley Nº 36, de 1980, del Ministerio de Salud, se externalizó la defensa judicial en materia de responsabilidad sanitaria, y se revisaron los convenios. Área de gestión asistencial y calidad. Se trabajó en el ámbito de la seguridad del paciente, a través de capacitación al personal, y en la gestión de riesgos sanitarios, tanto a funcionarios del Hospital, como a médicos generales (Colegio Médico) y médicos auditores. Se proporcionó, asimismo, asesoría en el manejo de conflictos contingentes, se brindó apoyo para evitar Infecciones intra hospitalarias, se realizó un curso para el personal en aspectos relacionados con enfermería y laboratorio; se proporcionó asesoría al proyecto de Reposición Hospital – Modelo de Gestión Hospitalaria, y en la implementación de un modelo de gestión de cuidado en el proceso de enfermería. Finalmente, se efectuó capacitación referida al Ges y al Sigges (Sistema Informático del Ges). --- Causas de la actual crisis en el Hospital de Talca. Indicó que en los últimos veinte o treinta años, ese establecimiento ha sido afectado por una separación entre la gestión clínica y el involucramiento de los médicos en ella, y la gestión administrativa y financiera, la cual ha originado problemas. Dicha situación se ha visto acrecentada con el correr de los años, lo que ha generado, prácticamente en forma absoluta, un distanciamiento entre la gestión del servicio y la gestión del hospital, que unido a la ausencia de los médicos en la gestión hospitalaria, ha traído como consecuencia un hospital que no funciona. Por ello, el gran objetivo de la fuerza clínica era lograr que los médicos se involucrasen nuevamente en la gestión. --- Opinión pública. Indicó que la ciudadanía tiene un mal juicio del quehacer del hospital, lo cual se puede atribuir, principalmente, a la mala calidad de la información que proporcionan los medios de comunicación, a la actividad de los periodistas, a la forma en que entienden el problema que le afecta y a sus publicaciones acerca de lo ocurrido. Lamentablemente, pese a que se ha intentado en muchos hospitales capacitar a la prensa en cuanto al funcionamiento y quehacer habitual, no ha habido interés por parte de ésta para interiorizarse sobre los referidos temas. Por ello, la información que proporciona resulta inadecuada y repercute en la opinión pública, tal como pudo apreciarse en un titular relativo al

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Hospital, donde se anunció el caso de una guagua decapitada, sin que se precisara que la acción ejecutada por el equipo médico tuvo como propósito salvar la vida de la madre una vez que el feto había muerto en su vientre, siendo por tanto, adecuada a las circunstancias. Existe, por tanto, una tarea pendiente para los gestores hospitalarios, cual es, procurar un mejor entendimiento con los medios de comunicación. •

Director del Servicio de Salud del Maule, señor Jorge Toro Albornoz18.

--- Red hospitalaria. El Hospital Regional de Talca es el principal centro hospitalario de la Región del Maule, de acceso a cerca de 1.000.000 de habitantes. A dicho establecimiento concurren los pacientes más graves de los otros doce centros asistenciales existentes en la Región. La red hospitalaria dependiente de ese Servicio de Salud está conformada, además, por los siguientes establecimientos: -

Hospital de Curicó, categoría 1 (para la provincia de Curicó);

-

Hospital de Linares, especialidades;

-

Tres hospitales, categoría 3, (en Cauquenes, en Parral, en Constitución), y

-

Siete hospitales rurales, categoría 4.

categoría

2,

con

falencias

en

infraestructura

y

--- Incompatibilidad para los cargos de directores del Hospital y de jefes de servicios clínicos. En relación con la posibilidad de prohibir a los directores del Hospital y a los jefes de los servicios clínicos tener intereses en clínicas que son parte de la competencia del establecimiento, señaló que la ley exige a los directivos (director de hospital, subdirector y director de servicios de salud) declarar patrimonio y conflicto de intereses, a la vez que les prohíbe formar parte de una sociedad cuyo giro guarde relación con el área de la salud. La declaración se efectúa al inicio del ejercicio en el cargo y una vez que cesan en sus funciones. De modo, hay transparencia respecto de la gestión y del trabajo de cada uno de los directivos. ---- Irregularidades acaecidas en el Hospital. Se refirió a dos situaciones de las varias aparecidas en la prensa: - Denuncia por utilización de taladro de ferretería para operar a pacientes con problemas neurológicos. Explicó que el mencionado taladro se utiliza como motor y fue adquirido en años anteriores por los neurocirujanos, quienes optaron por adquirir ese instrumento, que comparativamente, resultaba más barato que uno especial para neurocirugía, que costaba $17.000.000 o $20.000.000. Las brocas que se utilizan, sin embargo, corresponden al área neuroquirúrgica y ese procedimiento se verifica en otros lugares del país y en el mundo. No obstante, hizo presente que, a través del Plan de 90 días y gracias a que ya se estaba 18 Asumió el 1 de abril de 2009, tras haber sido seleccionado mediante un concurso del Sistema de Alta Dirección Pública. Se desempeñó con anterioridad en el mismo cargo durante el período comprendido entre los años 2003 y 2006, y postuló nuevamente atendido que conocía gran parte de los problemas que afectaban al Servicio de Salud de la Región del Maule.

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tramitando la compra, actualmente se opera normalmente con el taladro que corresponde. - Menor que falleció por exceso en la dosis de morfina aplicada con ocasión de una faringoplastía. Informó que se encuentra pendiente la investigación tanto en los tribunales como en el Servicio de Salud del Maule. Admitió que, independientemente de la errónea administración de morfina, concurrieron varios otros elementos. Tal vez la intervención no debería haberse llevado a cabo en el CDT, dada la complejidad de los hechos ocurridos. •

Director del Hospital Regional de Talca, señor Luis Jaime Gaete19.

Atendidos los términos de la invitación, entregó antecedentes estadísticos del Hospital (sobre presupuesto, deuda hospitalaria, dotación de recursos humanos, indicadores de rendimiento, dotación de camas, grado de cumplimiento de patologías Ges y listas de espera), los problemas que afectan al hospital (en estructura, en procesos y en recursos humanos), propuestas de mejoramiento, incompatibilidades del director del hospital y de los jefes de servicios clínicos, e irregularidades acaecidas en el centro hospitalario. 1) Antecedentes estadísticos del Hospital. --- Presupuesto. HOSPITAL REGIONAL DE TALCA PRESUPUESTO 2009 DENOMINACIÓN

Ppto Inicio 2009 DESDE M AYO 2009 Ppto Mensual

INGRESOS INGRESOS DE OPERACIÓN RENTAS DE LA PROPIEDAD VENTA DE ACTIVOS TRANSFERENCIAS ORG. SECTOR   Fonasa Prestaciones Valoradas Fonasa Prestaciones Institucional OTROS INGRESOS OPERACIONES AÑOS ANTERIORE GASTOS GASTOS EN PERSONAL BIENES Y SERVICIOS INVERSIÓN REAL OPERACIONES AÑOS ANTERIORE

21.969.393.000 3.050.000 10.000.000 0 18.428.464.000 12.089.370.000 6.339.094.000 114.000.000 365.929.000 21.969.393.000 14.369.393.000 7.500.000.000 100.000.000 0

26.536.198.595 3.050.000.000 7.300.000 23.088.834.120 14.917.850.980 8.170.783.140 160.000.000 230.064.475 26.536.198.595 16.830.163.474 8.760.000.000 110.000.000 836.035.121

2.211.349.883 254.166.667 608.333 0 1.924.069.510 1.243.154.248 680.898.595 13.333.333 19.172.040 2.211.349.883 1.402.513.623 730.000.000 9.166.667 69.669.593

Inversión insuficiente, año 2008 se ejecutó 220 mil

De acuerdo al cuadro, el presupuesto inicial para 2009 era de $21.969.393.000 para todos sus item. Sin embargo, fue aumentado a $26.536.198.595, a partir de 1 de mayo de este mismo año, con la incorporación de nuevas glosas. Los ingresos del Hospital provienen, fundamentalmente, de transferencias desde organizaciones sectoriales que, tradicionalmente, han ascendido a $18.428.464.000, pero que, desde mayo de 2009 corresponden a $23.088.834.120 ($14.917.850.980 desde Fonasa para Prestaciones Valoradas y $ 8.170.783.140 desde Fonasa para Prestaciones Institucionales). 19

Ejerce en el Hospital Regional de Talca desde 1991. Es Jefe del Servicio de Pediatría del establecimiento y asumió la dirección, en calidad de subrogante, el 30 de abril de 2009.

27

La glosa más importante de los gastos corresponde a los que se efectúan en Personal, y en Bienes y Servicios, mientras que la inversión real es sólo de $110.000.000 para todo el año. Por ello, mensualmente, se puede invertir en el hospital la suma de $9.166.667. En el año 2008, se ejecutaron $220.000.000 para el ítem Inversión Real, el cual posteriormente pasó a ser parte de la deuda. ---- Deuda hospitalaria. Enero Febrero Marzo Abril

2006 7.999.257 32.387.993 29.749.972 33.474.772

2007 46.017.950 97.993.879 35.827.434 00.115.084

2008 95.579.774 81.130.207 58.641.956 82.178.389

Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre

56.328.455 167.770.254 97.941.496 107.374.930 226.972.887 348.940.773 348.940.773

91.912.969 319.915.539 329.483.324 301.978.233 875.814.547 472.711.264 290.878.820

26.377.247 399.005.080 588.769.614 785.376.642 994.778.611 173.878.528 282.376.472

Diciembre

2009 11.666.488 160.527.501 250.632.795 177.156.617

967.713.856

La tabla muestra el detalle de la deuda mensual, entre 2006 y 2009. En los meses de diciembre de 2006 y 2007, hubo transferencia de dinero, por lo que el año 2008 comenzó con una deuda muy inferior a la de inicios de 2009. La deuda final al 31 de diciembre de 2008 fue de 1.967.713.856, mientras que al 31 de enero de 2009, ascendía a $611.666.488, debido a una transferencia de dinero por pago de una deuda antigua. La deuda actual, en tanto, es de $1.177.156.617, al último día de abril de 2009. ---- Dotación de recursos humanos. - La dotación de recursos humanos, asignada en virtud de la ley N° 18.834: corresponde a 1.360 cargos (881 titulares y 479 a contrata), de los que se excluye a médicos, químicos farmacéuticos, bioquímicos y dentistas. - La dotación de horas asignadas por la ley N° 19.664: corresponde a los médicos que trabajan en horario diurno, sin considerar a quienes hacen turno o residencia. Se trata de funcionarios que desempeñan cargos de 11, 22, 33, 44 horas semanales, que suman alrededor de 260 médicos o personas asimiladas a esta ley. - La dotación de cargos asignados en virtud de la ley N° 15.076. Se trata de cargos fijos y de horario completo de 28 horas AP semanales. El Hospital Regional de Talca tiene 94 cargos por esta ley, los que corresponden a los médicos en turno. A ello, se suman los médicos liberados de guardia, de acuerdo con el artículo 44 de dicho texto legal, que ocupan 30 cargos, que se encuentran en extinción y no serán repuestos posteriormente, según lo dispuesto en las bases de la citada normativa legal. Por tanto, el Hospital cuenta con 124 cargos en esta dotación, residencias o 28 horas AP. - Contrataciones a honorarios. Dan cuenta de gran parte de la deuda del hospital. La distribución se realiza por proyecto o programa, del modo que

28

se especifica en el cuadro adjunto, que proporciona datos correspondientes al último día de abril de 2009:

Proyecto o Programa Pensionado Otros Salud Mental Chile Crece Contigo Plan 500 Especialistas TOTAL

Total 71 13 4 7 122 217

Total $ $ 250.907.178 $ 95.272.033 $ 15.023.576 $ 27.570.744 $ 299.375.000 $ 688.148.531

Si bien en el marco del “plan de quinientos especialistas”, se ha logrado contratar sólo un médico como resultado de todos los llamados a concurso realizados, esta fórmula ha servido para solucionar los problemas de proyectos en lista de espera o dar cumplimiento al Plan de 90 Días que fue ejecutado con éxito en el Hospital. - Cargos de expansión. Entre 2005 y 2009, la cantidad de estos cargos ha sido variable, porque está definida para proyectos muy específicos. Entre 2007 y 2008, hubo 85 cargos no médicos correspondientes a la expansión para el nuevo CDT, con el cual se abrió una nueva cartera de servicios que obligó a contar con más recursos humanos. Si bien esos cargos suplementan la dotación, no reducen la brecha del establecimiento como centro clínico, ni la de las áreas clínicas e intrahospitalaria, ya que fueron destinados al área de atención ambulatoria. Esos cargos se dividen en los de la ley N° 18.834 y en las horas de la Ley Médica. Los primeros suman, en el mencionado período, 227 (110 profesionales, 70 técnicos, 11 administrativos y 36 auxiliares), mientras que los segundos corresponden a 25 cargos de 28 horas semanales, equivalentes a 700 horas de la ley N° 15.076. La brecha en materia de recursos humanos es de 278 cargos no médicos, de los cuales el 82% corresponde a enfermeras universitarias, técnicos paramédicos y AS. - Horas médicas disponibles AP. Hay 1.144 horas disponibles de la ley N° 19.664 y 84 horas de la ley N° 15.076, para médicos que hacen turnos, las que sumadas ascienden a 1.228. No obstante lo anterior, a mayo de 2009, se requiere incorporar 792 horas de la ley N° 19.664 y 420 de la ley N° 15.076. Estas últimas se necesitan para cubrir algunas áreas bastante específicas y sensibles de la atención de urgencia y de residencia, que corresponden, fundamentalmente, a las especialidades de cardiología, de neurocirugía y de residencia traumatológica. Aún cuando estos requerimientos son bastante importantes para el Hospital, no se dispone de cargos para llamar a concurso.

29

---- Indicadores de rendimiento clínico. La producción entre 2004 y 2008 se puede desglosar de la siguiente manera: - En consultas médicas de especialidad, se calcula un incremento de 0,6%. - En consultas médicas de urgencia ha habido una reducción de 14,1%, como consecuencia del surgimiento de los servicios de atención primaria de urgencia (SAPU), hacia los cuales han sido derivados los pacientes. - En intervenciones quirúrgicas intrahospitalarias20 se estima que han disminuido abruptamente, de 20.227 (en 2004) a 17.879 (en 2005), debido a la falta de anestesistas. Sin embargo, en 2008 se alcanzaron cifras similares a las del estándar de 2004, para lo cual fue necesario adoptar ciertas estrategias e incorporar nuevas prestaciones y más médicos. - Los partos atendidos corresponden a la demanda espontánea, la cual ha aumentado en 14,3%; dicha situación se repite en el caso de las cesáreas, en 23%. - En exámenes de anatomía patológica no ha habido mayor variación. - Los exámenes de laboratorio y de imagenología realizados se han duplicado . Estos últimos han mejorado en calidad debido a la incorporación de nuevo equipamiento; un nuevo scanner de mejor calidad y un resonador nuclear magnético, permitirán aumentar aún más la capacidad del establecimiento. Sin embargo, los problemas de retraso subsisten, ya no por falta de tecnología, sino por carencia de recursos humanos calificados disponible, especialmente, de radiólogos, pues aún cuando se ha llamado a concurso, no se han presentado interesados. 21

---- Dotación de camas. De 577 camas en el establecimiento, en 2004, se redujeron a 544, en 2008. Ello se explica por su disminución en el servicio de pediatría a casi la mitad de las que habían, atendido que su índice ocupacional era poco mayor al 54%. Para mantener las condiciones de seguridad en la atención intrahospitalaria, se requirió separar las camas. Así, en el marco de esta reducción, hubo áreas que obtuvieron nuevas camas y otras que perdieron algunas de las que tenían, en un proceso de adaptación a las necesidades del establecimiento. En materia de egresos totales, no ha habido variaciones mayores, entre los años 2004 y 2008. En 2004, hubo 22.035 y en 2008, 22.170, cifras que son considerables en el contexto de los hospitales regionales del país, si se tiene en cuenta que es uno de los seis con mayor número de egresos hospitalarios en Chile. El promedio de estadía (en igual período) se ha mantenido estable: 6,6 días en 2004 y 6,9 días, en 2008, en razón de la complejidad de los pacientes que se hospitalizan. En el área de medicina de adultos hay muchos 20

Corresponden a todas las intervenciones que se realizan dentro del establecimiento, de modo que se incluyen las correspondientes a patologías comprendidas en el GES. 21 En 2004, se realizaron 63.296 exámenes de anatomía patológica, 1.186.887 exámenes de laboratorio y 77.634 exámenes de imagenología, mientras que en 2008, aumentaron a 64.012, 2.026.173 y 108.608, respectivamente.

30

postrados que requieren permanecer una mayor cantidad de días, a lo cual se suma la creciente complejidad de las intervenciones quirúrgicas y de la tecnología que se ha incorporado en los hospitales. El índice ocupacional se ha incrementado, del 78%, en 2004, a 82%, en 2008, lo que sitúa al Hospital dentro de los estándares nacionales e, incluso, los supera levemente. Si bien la tasa de letalidad -pacientes fallecidos dentro de la institución-, independientemente de la causa por la que han estado hospitalizados, se ha mantenido dentro de dichos estándares, ha sido especialmente bajo entre 2004 y 2008, ya que en este último año fue de 2,5%. En la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos, que es una de las áreas más sensibles del hospital y la de mayor calidad de la Región, hay déficit de camas. Desde 2004 se han mantenido 8, que son insuficientes. Los egresos totales, que incluyen traslados a otras salas o hacia otros centros hospitalarios, alcanzaron a 430, en 2004, y a 316, en 2008. El promedio de estadía es aceptable (5,2 días, en 2004, y 7,5 días, en 2008), pues los pacientes son trasladados a otra sala de menor complejidad. El índice ocupacional de la Unidad (81,6%, en 2004, y 94,3%, en 2008), demuestra que las camas están siempre ocupadas. La tasa de letalidad, fue de 24,4%, en 2004, y de 30,1%, en 2008, respecto del total de pacientes hospitalizados en esa Unidad. En infecciones intrahospitalarias en heridas operatorias, las tasas por cada cien intervenciones de colecistectomía por laparoscopía -una de las operaciones quirúrgicas que más se realiza en el Hospital-, y de colecistectomía por laparotomía, fueron de 0,0%, en 2008, en circunstancias que el estándar nacional alcanzó el 0,6%, en el primer caso, y el 1,6%, en el segundo. En el caso de cesáreas, la tasa fue de 1,3% en 2008, mientras que el estándar nacional es de 1,6%. ---- Grado de cumplimiento de las garantías de oportunidad de atención. El siguiente cuadro muestra el grado de cumplimiento de las garantías explícitas, entre enero de 2007 hasta marzo de 2009:

Problema de salud Total general

Cumplidas

18.779

Exceptuadas

Incumplidas

Incumplidas con evento

2.738

5.397

3.20322

Total general 30.11723

% de cumplimiento 69%

La actividad del Régimen de Garantías Explícitas en Salud en 2008 fue del 113% respecto de la que se había proyectado para esa oportunidad. A marzo de 2009, dicha actividad equivale al 22,7%.

22

Se trata de garantías que presentaron retraso en el cumplimiento.

23

Corresponde al total de garantías que deberían haberse cumplido.

31

En los cuadros siguientes, se presentan los grados de cumplimiento de patologías Ges, distinguiendo entre aquellas cumplidas en más de 80%, entre aquellas cumplidas entre el 50 y el 80%, y las que tienen menos de 50% de cumplimiento: Problemas de salud Ges con grado cumplimiento mayor al 80%. PROBLEMA DE Cumplidas Exceptuadas Incumplidas Incumplidas Total % SALUD con evento General Cumplimiento Salud oral adulto Salud oral

4 1

Analgesia del parto

2.042

15

1

Hiperplasia de próstata Artritis reumatoide

97

19

1

Traumatismo craneoencefálico moderado o grave

640

4

100%

1

100%

2.074

99%

117

99%

13

653

98%

16

1.834

321

73

22

2.250

95%

Asma bronquial

403

3

11

13

430

94%

Alivio del dolor

646

11

1

38

696

94%

Accidente cerebrovascular

1.499

38

83

31

1.651

93%

Gran quemado

12

13

92%

Marcapaso

532

96

38

12

678

91%

Infarto agudo del miocardio

1.083

33

41

62

1.219

91%

Politraumatizado grave

154

1

14

4

173

90%

Câncer de próstata

291

45

17

26

379

87%

Síndrome de dificultad respiratoria

202

2

25

7

236

86%

Leucemia adulto

71

65

3

11

150

84%

Câncer de mama

629

64

63

67

823

83%

2.145

198

254

206

2.803

82%

Câncer cervicouterino

1

32

Problemas de salud Ges con grado de cumplimiento entre 50 y 80%. PROBLEMA DE SALUD Hipoacusia bilateral adulto uso de audífonos Prematurez Linfoma en adultos Artrosis de caderas Hemorragia por aneurismas cerebrales Fibrosis quística Asma bronquial 15 años y más Câncer de testículo em adultos Câncer en menores Diabetes mellitus tipo 2 Epillepsia no refractaria Ortesis Depresión Fisura labiopalatina Disrrafias espinales Colecistectomía preventiva Hemofilia

Cumplidas Exceptuadas IncumplidasIncumplidas Total con evento General 805

119

84

1.205

56

186

128

245 55

% Cumplimiento

115

1.123

278

52

1.591

79%

3

53

370

77%

72

41

43

401

74%

2

7

12

76

74%

4

15 10

73% 70%

11 7

3

80%

66

19

6

23

114

69%

35

13

9

8

5

67%

413

14

52

152

631

67%

9

3

34

65%

22 498

109

172

135

914

62%

546 10

72

189 7

164

971 17

61% 59%

24

9

11

6

50

59%

360

17

172

160

709

52%

2

50%

1

1

Problemas de salud Ges con grado cumplimiento menor al 50%. PROBLEMA DE SALUD

Cumplidas Exceptuadas Incumplidas Incumplidas Total % con evento General Cumplimiento

Cáncer gástrico

211

94

196

55

556

46%

Insuficiencia renal crónica terminal

57

68

59

45

229

35%

Hernia núcleo pulposo lumbar

140

32

43

222

437

35%

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Trauma ocular grave Estrabismo

21

1

46

2

70

30%

12

24

24

5

65

29%

143

129

252

105

629

29%

Cataratas

708

593

1.540

406

3.247

27%

33

Diabetes mellitus tipo 1 Vícios de refracción Artrosis de cadera y/o rodilla leve o moderada

19

3

27

27

76

26%

434

141

723

593

1.891

25%

32

1

99

4

136

24%

Retinopatía diabética Esquizofrenia Cardiopatías congénitas operables

86

86

212

101

485

22%

55 68

10 10

167 173

34 97

266 348

21% 20%

Desprendimiento de retina Tumores primarios SNC Hipertensión arterial Infección respiratoria aguda

15

4

51

41

111

14%

3

1

39

7

50

6%

45

2%

18

0%

1

44 17

1

Epilepsia no refractaria 15 años y más

12

12

0%

Dependencia de alcohol y drogas

2

2

0%

Escoliosis

1

1

0%

La situación de los casos de cumplimiento de la garantía de oportunidad inferior al 50% es compleja, porque involucra a varias instituciones, a partir del diagnóstico en la atención primaria y de la incorporación de otros prestadores -distintos del Hospital-, que requieren de un registro. La gran mayoría de los incumplimientos se explican por problemas de registro, ya sea porque éste último no se realiza, o bien, se efectúa tardía o erróneamente, pero no necesariamente dice relación con falta de otorgamiento de la prestación. El proceso de registro es múltiple, atendida la gran cantidad de eventos que deben registrarse: diagnóstico, confirmación, solicitud de exámenes y otros aspectos, hasta que el paciente egresa con el problema solucionado de manera individual; por ello, a veces, en algún punto de la cadena de registro se produce el quiebre. Al respecto, se está en una etapa de búsqueda de soluciones, algunas de las cuales ya han sido identificadas, a través de la incorporación de tecnología o de nuevos prestadores. Por ejemplo, en el caso del cáncer gástrico, las garantías explícitas exceptuadas corresponden a las que se han retrasado por algún problema derivado del paciente, como la presencia de una patología interrecurrente, la negativa del paciente a ser operado o la petición de este último para postergar la intervención. Las garantías incumplidas con evento se registran, pero son tardías: no se cumplen en los plazos establecidos. Es necesario verificar las garantías incumplidas, porque aún no se ha cerrado el registro de los pacientes que esperan una solución a su problema de salud en cáncer gástrico.

34

En muchos casos, para detectar el nivel de cumplimiento de las garantías, se recoge la información en forma retrospectiva, es decir, cuando ya se ha solucionado la situación del paciente, se determina en qué punto se produjo el quiebre o el retraso del registro, pero no se ha recurrido, para estos efectos, a la realización de auditorías. Muchos de los incumplimientos se deben a la falta de limpieza y actualización del registro, pues algunos de los sistemas informáticos que se mantienen no son los más adecuados. Los problemas de salud asociados a las garantías explícitas, en general, no se atienden en el pensionado como tal, salvo que alguna Isapre lo tenga en su red para el otorgamiento de prestaciones Ges. Sin embargo, el pensionado es utilizado como extensión de camas hospitalarias, si se produce un déficit de estas últimas, en cuyo caso no tienen costo para el paciente. ---- Estado de las listas de espera. En relación con el grado de avance en la reducción de listas de espera, denominado “Plan de 90 días”, la información sobre lo ocurrido en el Hospital entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2009 -período en el que debía resolverse una cantidad de consultas de especialidades ambulatorias, que correspondía al 20%-, demuestra que la meta fue superada con creces, salvo en el caso de cirugías infantiles, que alcanzó el 19%, debido a que se trata de dos prestaciones. Los datos se aprecian en el siguiente cuadro: Consultas especialidad

Total lista espera

20% a resolver al 31.03.09

Total resuelto

% avance

Cardiología

340

68

215

63%

Cirugía infantil

211

42

40

19%

Dermatología Neurología Oftalmología Otorrinolaringología Cirugía vascular

152 876 2.547 673

30 175 509 135

41 358 706 343

27% 41% 28% 51%

579

116

197

34%

TOTAL

5.378

1.076

1.900

35%

El siguiente cuadro muestra el grado de avance en reducción de listas de espera de cirugías quirúrgicas. Intervenciones quirúrgicas

Total lista espera

20% a resolver al 31.03.09

Total resuelto

% avance

Hernia Várices Hipertrofia amígdalas Prolapso genital femenino Uretrocele femenino Otras afecciones

501 415 300

100 83 60

76 54 147

15% 13% 49%

216

43

19

9%

210

42

36

17%

201

40

18

9%

35

Ligadura de trompas Leiomioma submucoso Otros TOTAL

189

38

27

14%

145

29

16

11%

515 2.692

103 538

188 581

37% 22%

Se hizo en hincapié que algunos pacientes, a la fecha de inicio del referido plan, habían cumplido más de un año en espera por una intervención quirúrgica. Hubo problemas en el caso de hernias, pues no se disponía de prestadores públicos o privados para dar solución al 20% requerido. Dicha situación se está corrigiendo, y ha sido incorporada en la segunda fase del Plan de 90 días. Sin embargo, en el contexto total, el grado de cumplimiento superó al 20%. Algunos pacientes que se encontraban en lista de espera por un año, habían solucionado su problema a través de una institución privada o en otro hospital público, o bien, simplemente se mejoraron espontáneamente, como ocurre con situaciones de infertilidad. 2) Problemas que afectan al Hospital. ---- En estructura. Existe déficit de recursos para reposición de equipamiento e instrumental quirúrgico. Asimismo hay brecha importante en personal para control y gestión. ---- En el área de proceso. Se detectan problemas en la cultura y clima laboral, porque no están cubiertas las condiciones mínimas adecuadas para un buen funcionamiento. Además, existe un inadecuado sistema de evaluación de desempeño del personal, que se encuentra estandarizado para todo el país y no puede modificarse exclusivamente para el Hospital. Asimismo, la debilidad en el manejo comunicacional, se refleja a través de la prensa, todo lo cual profundiza los problemas, pues crea una mala predisposición de la comunidad, que afecta la motivación y el ánimo del personal del establecimiento. Desde otra perspectiva, se suma a los problemas la alta rotación del equipo directivo. Desde 2005 a la fecha, ha existido un director de servicio, un director de hospital, un subdirector administrativo y un subdirector médico por año. Por lo tanto, no se ha podido formar equipos de trabajo alineados con los nuevos desafíos y metas ministeriales, lo que ha traído como consecuencia que, en algunos servicios, existan funcionarios que actúan como líderes o caudillos, situación que fortalece a jefaturas intermedias que trabajan con una mirada muy parcial, desde el punto de vista de la unidad donde se desempeñan, sin una visión integral de lo que significa su trabajo. Esta situación va en desmedro de los procesos relevantes del desarrollo transversal (calidad y seguridad del paciente, manejo de protocolos, instauración de normas y procedimientos, adecuación de las normas a la tecnología actual, etc.) De ese modo, quien asume como Director del Hospital, luego de posicionarse un tiempo en su cargo, de tomar conocimiento de los problemas y de fijar una metodología de trabajo, debe dejarlo. Ello debilita mucho la continuidad de los procesos internos que, habitualmente, quedan truncos y sin consolidación. En conclusión, se pierde el trabajo centrado en el logro de una visión hospitalaria compleja y global.

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---- En recursos humanos. La brecha existente entre lo que se necesita y lo que existe es tan alta, que debilita la cadena de control y supervisión de procesos. Esto se explica por las complicaciones que se producen para llevar a cabo los procesos administrativos y de gestión, y clínicos. El personal clínico debe dedicarse –ojala exclusivamente- a la labor clínica. Pero atendida la brecha en personal administrativo, se hace muy difícil coordinar los sistemas de supervisión, control y gestión, como consecuencia de lo cual se han producido situaciones lamentables en el Hospital. Por otro lado, existe mucha dificultad para atraer a personal experto con adecuada remuneración. Debido al déficit en la oferta, hay un conjunto de médicos recién egresados que hacen turnos en la unidad de emergencia. El déficit y dificultad de contratación también se refleja en el área de la enfermería, con pocas posibilidades de contratación por concepto de remuneraciones (gran competencia la generan las universidades y el área privada, que contratan a las profesionales que se han formado en el establecimiento). Hay insuficiencia de recursos para capacitación y para la salud del personal, lo que genera y aumenta los niveles de ausentismo. Por ejemplo, hay funcionarios de avanzada edad, con enfermedades crónicas. Entre los años 2006 y 2008, el ausentismo laboral por concepto de licencias médicas en el Hospital Regional de Talca se incrementó, en promedio, en 17 días a 19 días por funcionario. En el área de la capacitación, si bien existen políticas para ello, no hay profesionales en cantidad suficiente que permitan que un porcentaje de éstos se encuentren en capacitación. Los recursos destinados al plan de capacitación son exiguos. En 2008, la suma fue de $117.000.000 para capacitar a alrededor de 1.700 funcionarios; pero se requiere considerar una inversión adicional para el reemplazo de los funcionarios en capacitación. Pese a esa realidad, hay médicos y profesionales en capacitación fuera del establecimiento y en otros países, lo que reviste importancia para el futuro Hospital Regional de Talca. La política de reclutamiento de recursos humanos está a cargo de la Subdirección de Recursos Humanos. La brecha en esta materia se refiere al déficit para ejecutar las acciones de salud que están programadas por el Hospital para el año 2009 y no para el nuevo establecimiento, sin perjuicio de que también está cuantificado a través de estándares, que son consensuados entre todos los hospitales del país, respecto de, por ejemplo, una determinada cantidad de personal en la Unidad de Cuidado Intensivo por número de camas, en cuanto a enfermeras, paramédicos, auxiliares de servicio, etc. Esas estadísticas permiten comparar al Hospital con otros establecimientos, como el Sótero del Río que, junto al Hospital Regional de Temuco, son de similar complejidad en dotación de camas y egresos hospitalarios. ---- Déficit presupuestario. Se requieren, aproximadamente, $4.000.000.000 para solventar la brecha existente en recursos humanos, y para inversiones y equipamientos críticos para cubrir el actual nivel de producción. 3) Propuestas de mejoramiento. a) Conformar un equipo directivo escogido por Alta Dirección Pública, promoción interna o concurso público, de modo que se garantice su permanencia y consolidación, a fin de ejercer un real liderazgo en el Hospital. b) Instalar un modelo de establecimientos autogestionados en red (EAR), con selección en base a competencias en jefaturas de centros de

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responsabilidad. El establecimiento dispone de una carta Gantt para avanzar hacia un hospital autogestionado en red, lo que debería materializarse, de no mediar algún problema, a partir de 1 de enero de 2010. c) Fortalecer las jefaturas intermedias, otorgándoles el rol de liderazgo que corresponde y el tiempo para ejercer las funciones de supervisión y control del resto del personal. d) Adelantar recursos humanos y financieros para el cierre de brechas generadas con el actual modelo de gestión y de producción. Para ello, se requiere la entrega del 30% de los cargos, o bien, los recursos necesarios para contratar esos cargos, además de presupuesto para reponer equipamiento crítico, como autoclaves e instrumental quirúrgico adecuado. e) Apoyar externamente la optimización de la instalación de normas y protocolos clínicos, lo que se está ejecutando a través de universidades y otras instituciones OPS-Ministerio de Salud. f) Fortalecer la red asistencial regional. g) Consolidar la incorporación de los usuarios en la gestión hospitalaria. h) Establecer una estrategia comunicacional sostenida, que logre cambiar la imagen del establecimiento en la comunidad y recuperar su credibilidad. ---- Incompatibilidad para los cargos de directores de Hospital y de jefes de los servicios clínicos. En relación con la posibilidad de prohibir a los directores del Hospital y a los jefes de los servicios clínicos tener intereses en clínicas cuyas prestaciones constituyen competencia para el establecimiento, se hizo presente que es complejo consagrar tal incompatibilidad, debido a la poca cantidad de médicos especialistas radicados en Talca, y a la diversidad de instituciones en las cuales se desempeñan; varios son socios de distintas clínicas privadas. En caso que prosperase esa idea, sería necesario determinar quiénes podrían ocupar qué cargos en el Hospital, habiendo muy pocos médicos que estarían en condiciones de cumplir con el requisito. Lo ideal es que aquellos médicos que tengan intereses potentes dentro de un establecimiento privado, no ocupen cargos directivos que involucren toma de decisiones de mando en el establecimiento público. Los jefes de servicios clínicos no hacen declaración de intereses, así que no es inhabilitante para ellos tener interés en un establecimiento definido. 5) Irregularidades acaecidas en el Hospital. Se hizo referencia específica al caso del paciente que tiene alojada una sonda en la cabeza tras haber sido intervenido en el Hospital. Explicó que, revisada la ficha clínica con un equipo experto de neurocirujanos, incluyendo al médico que proporcionó la atención, se pudo concluir que: la persona afectada, de 54 años, procedente de la ciudad de Constitución, acudió al establecimiento en 1995 por un problema de cefalea, oportunidad en que se le diagnosticó un quiste aracnoidal -neoformación benigna cerebral-, luego de lo cual se le realizó una intervención quirúrgica normal para este tipo de casos, que consiste en extraer el quiste y colocar una válvula y una sonda desde la cisterna -

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lugar de donde sale el líquido cefalorraquídeo- hacia el peritoneo, de acuerdo con la norma de protocolo. Dicho procedimiento se realiza habitualmente en los niños con hidrocefalia, pues, de lo contrario, esa enfermedad produce una expansión endocraneana que pone en riesgo la vida del menor. El problema fue que el paciente –en el caso particular en comento- no regresó a control sino hasta el año 2000, en forma espontánea, a consultar por una molestia, motivo por el cual se le practicó un escáner y se tomaron radiografías, que permitieron determinar que la sonda cerebral peritoneal había migrado por sí sola hacia su cerebro, lo que representa un hecho esperado en muchos pacientes. Según la ficha clínica, el grupo de neurocirujanos evaluó la forma en que se debía proceder frente a esa situación, adoptándose la decisión consensuada de no retirar la sonda, habida cuenta del tiempo transcurrido y de que estaba instalada en áreas muy complejas del cerebro, donde una intervención podría poner en riesgo la vida del paciente. Dicha determinación fue comunicada al paciente, y consta en el registro del médico. La sonda se podría haber retirado una vez que dejara de funcionar, porque se mantiene durante el tiempo necesario para disminuir el riesgo de hipertensión endocraneana. En el año 2000, después de la reunión habida con los médicos neurocirujanos, se indicó al paciente que debía concurrir a controles para verificar su situación de salud, una vez al año. Sin embargo, nunca más regresó, hasta que el caso se hizo público a través de la prensa. •

Ex Directores del Hospital Regional de Talca. --- Señor Rafael Silva Orellana.

Fue subdirector médico titular del Hospital, entre los años 1996 y 2000, cargo al que accedió mediante concurso. A fines de 2000, asumió la dirección del establecimiento hasta 2005. A inicios de 2001, le tocó presenciar la muerte de cinco lactantes por contaminación de nutrición parenteral, situación que fue investigada, desde el punto de vista administrativo, sancionándose a funcionarios. En términos judiciales, la causa está todavía en proceso, bajo el sistema penal antiguo, por lo que no intervino el Ministerio Público. Una vez que se tomó conocimiento de la contaminación y del fallecimiento sucesivo de los lactantes se adoptaron medidas concretas. Específicamente, se investigó la vigilancia epidemiológica de infección intrahospitalaria y se removió rápidamente a la persona encargada, quien fue reemplazada por otra funcionaria que detectó algunas irregularidades, particularmente en la químico farmacéutico que manipuló la nutrición parenteral durante el fin de semana en que ocurrió la muerte de los niños. En razón de lo anterior, se determinó no renovarle el contrato, situación que provocó un conflicto con el Colegio de Químico Farmacéuticos. Adicionalmente, se efectuaron modificaciones concretas en la planta física, aun cuando esta última no influyó en la muerte de los cinco lactantes, ya que se habría tratado de un problema de manipulación personal o por quiebre de técnica. Con todo, se modificó la forma de manipulación de la nutrición parenteral y se conformó una planta que, en su momento, fue una de las más modernas de Chile en ese aspecto. De esa forma, las condiciones en las que trabaja la farmacia son radicalmente distintas y mejores, ya que nunca más se produjo una acción similar.

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A su juicio, en términos generales, las irregularidades que se investigan son síntomas terribles de una realidad oculta. Las causas de lo que ocurre en el Hospital son absolutamente multifactoriales: hay responsabilidades del establecimiento, un problema interno de caudillismos o liderazgos negativos en algunos servicios clínicos, donde un jefe se niega, por ejemplo, a que le revisen los procesos. A ello, se suma la mirada liviana del Ministerio de Salud, que claramente estaba informado. Concurrió personalmente, junto a los jefes de servicios, a la oficina del ex Ministro de Salud de la época, don Osvaldo Artaza, a quien le expusieron cada uno de los hechos que estaban ocurriendo, antes de 2005, se le advirtió sobre el problema de los lactantes y se hizo presente la obsolescencia de los equipos técnicos, la falta de capacitación, equipamiento sin reposición, la falta de infraestructura, etc., pero no hubo respuesta del ex Ministro Artaza, quien durante un consejo técnico realizado en el Hospital se limitó a recomendar que se disminuyese la producción. Durante la gestión del ex Ministro de Salud, don Pedro García, se logró contar con un CDT, gracias a la presión ejercida por los funcionarios, que realizaron manifestaciones para exigir condiciones dignas de atención, de modo que la implementación del mencionado centro no obedeció solamente a la convicción del Ministerio. En consecuencia, a los problemas internos del Hospital se suma la responsabilidad del Ministerio de Salud y de quienes han sido sus titulares. Antes de que la señora Barría fuera nombrada Ministra, cuando se desempeñaba en otro cargo del Gobierno, se le propuso un proyecto serio, con financiamiento incluido, para implementar la gestión clínica en el Hospital. Sin embargo, tampoco hubo respuesta. En conclusión, indicó, a su juicio, no hubo voluntad concreta del Ministerio para solucionar los problemas del establecimiento. --- Señor Raúl Silva Prado. Fue director del Hospital Regional de Talca entre 1990 y 1997, y Director del Servicio de Salud del Maule entre 1998 y 2002. En la época en que se produjo el caso de los lactantes infectados por una bacteria, el Ministerio de Salud no tenía aún norma nacional para uso de nutrición parenteral, ya que la persona encargada de darla a conocer tenía el documento hacía más de seis meses guardado en un escritorio. Por lo tanto, en todos los hospitales de Chile, esa actividad se ejercía de acuerdo con el mejor proceder de cada centro y, al parecer, en otros establecimientos también habría casos de contaminación por nutrición parenteral. Dentro del contexto nacional, históricamente, se ha señalado que hay brecha en la transferencia de recursos del Ministerio a las regiones, y que en el caso de la Región del Maule la brecha es positiva, pues la cantidad de actividades que se realizaban era muy superior a lo que el Ministerio entregaba en recursos. La diferencia se suplía, específicamente en el caso del Hospital de Talca, por la venta de servicios de pensionados, de esterilización, de lavandería y otros. La mayoría de los hospitales en el país, por lo menos a nivel Metropolitano, tenían una brecha negativa que, en la práctica, se traducía en la diferencia en recursos humanos. En el caso del Hospital de Talca, había dos enfermeras para el control de ocho camas en la unidad de cuidados intensivos, en circunstancias que en otros establecimientos, había tres o cuatro. La brecha,

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básicamente, la constituyen los recursos humanos que implican la posibilidad de realizar actividades de mejor calidad. Hay dificultades graves a nivel regional, con una autoridad disminuida, sobre todo en los últimos tres años. Hay un problema gravísimo, que repercutirá en la Región y en la ciudad de Talca, cual es la falta de credibilidad que, finalmente, puede desembocar en una catástrofe. El Ministerio, en su oportunidad, nombró una comisión de apoyo al Hospital -que le correspondió integrar-. Sin embargo, ésa inauguró una unidad coronaria en la que el 50% de los médicos no tenía experiencia en cardiología. Dicha decisión, a su juicio, no debió haberse tomado. Ninguna de las negligencias médicas ocurridas es excusable, ya que todas son complejas y requieren de un análisis particular. No obstante, debe considerarse que este tipo de situaciones se producen tanto en el Hospital de Talca como en otros recintos hospitalarios. En consecuencia, el problema que tiene el Hospital de Talca se relaciona con la salud de nuestro país, en forma integral. El problema de fondo radica en que los médicos trabajan en los servicios públicos y, el resto del día, en un servicio privado. Los problemas podrían solucionarse si quienes se desempeñan en el ámbito público de la salud pudieran tener dedicación exclusiva. --- Señora Ximena Bizama. Ocupó el cargo de Directora del Hospital entre junio de 2005 y septiembre de 2007. Ejerció veinte años en la VII Región. Como médico rural recorrió diariamente los cerros de la Región del Maule; fue directora de atención primaria y asesora de la Dirección hasta llegar a ser Directora del Hospital. A fin de comprender las irregularidades acaecidas, es necesario tener presente los actores que intervienen en ellas, las cuotas de poder y la forma en que éste se distribuye en cada uno de esos ámbitos. Entre los actores están: las personas -sea individualmente o en grupos-; los técnicos -médicos y enfermeras.; los políticos -que implementan y dictan las políticas públicas que se deben cumplir. y, por último, los grupos de interés -que se vinculan con el sector privado, con la industria farmacéutica, con los propios médicos que tienen intereses formales en el ámbito de lo privado y con los medios de comunicación-. En el caso de los niños que fueron cambiados al nacer, si bien no hubo muerte de por medio, se vivieron grandes duelos para las familias involucradas. Como Directora del Hospital, fue intransable en señalar que, en su opinión, el sistema era responsable del dolor que se estaba causando a los afectados. Se instruyó un sumario en forma inmediata, se presentó una demanda ante la justicia ordinaria, se sancionó a los responsables y se comprobó la mencionada responsabilidad. En ese contexto, participó en las mediaciones respectivas hasta lograr un acuerdo, antes de dejar su cargo. Aun cuando como directora pidió disculpas públicas a las familias, éstas fueron insuficientes, porque el sistema de salud les causó un daño irreparable. En ese contexto, públicamente, solicitó la renuncia del jefe de maternidad de aquel entonces, quien, a su vez, acudió a la Contraloría y, luego, a la Corte de Apelaciones, consiguiendo mantenerse en el cargo, porque la ley de concurso público que rige al interior del sector administrativo acogió y validó su

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petición. En razón de ello, en su calidad de Directora del Servicio de ese entonces, fue enjuiciada, junto al Subdirector, en el tribunal de ética del Colegio Médico, paradójicamente, por defender a las familias, como resultado de lo cual fueron sancionados y amonestados. En el caso de los niños presuntamente infectados por la bacteria Serratia, la contaminación fue descartada absolutamente por la comisión liderada por el connotado infectólogo doctor Oteíza, y simplemente, hubo un erróneo manejo mediático frente a una situación muy convulsa. Por ello, el listado de negligencias que tiene a su disposición la Comisión son sólo presuntas, ya que varias de las que allí se mencionan se ha comprobado que no lo son. En el período en que se produjeron esos hechos, debe haberse registrado aproximadamente 160.000 egresos hospitalarios, considerando 20.000 por año, de modo que sólo veinte de estos casos han terminado en esa situación. Si se considera que en el Hospital de Talca se efectúan alrededor de 150.000 consultas médicas mensuales, en el período en cuestión se habrían realizado más de 1.000.000 de consultas. Cuando se contextualizan los acontecimientos, se puede advertir- sin que ello implique excusar la falta- que en el Hospital de Talca, como en todos los hospitales de Chile, suceden eventos adversos. En 2004, se llevó a cabo el seminario “Errores en Medicina ¿Es segura la atención médica en Chile?”, en el que participaron connotadas personalidades del mundo de la medicina chilena, tanto del sector público como del privado, donde se efectuó un análisis de las razones por las cuales se deben implementar mecanismos de seguridad y calidad de la atención del paciente. El Hospital de Talca ha contado con recursos que el Gobierno ha proporcionado sólo en momentos de crisis, de modo que no ha habido una entrega sistemática, es decir, no ha existido sustentabilidad financiera en el tiempo, especialmente orientada a los gastos operacionales. Ha habido inyección de recursos, por ejemplo, para la construcción de un pensionado, de un CDT y una magnífica unidad de imagenología, mejor que cualquiera de los hospitales públicos de Chile, que incluye angiógrafo y resonador nuclear, es decir, una infraestructura realmente de lujo. El problema radica, entonces, en la distribución de los recursos, que ha faltado, especialmente, en el área de recursos humanos, en el gasto de operación. En su opinión, ha faltado un énfasis en la gestión clínica, que es el corazón del establecimiento, la cual debe estar centrada en los usuarios y sustentada en una programación médica, de acuerdo con el producto final, que son los egresos y las consultas. La programación médica no sólo debe considerar las horas médicas disponibles, sino la capacidad potencial real del Hospital. En efecto, puede haber cirujanos y una gran demanda, pero si no hay pabellones ni camas UCI, ni recursos humanos, no se pueden satisfacer las necesidades de la población. Por lo tanto, la programación debe realizarse en consideración a la demanda, pero no sólo a la referida a las listas de espera. Los hospitales chilenos trabajan con la lista de espera conocida, pero no se considera la que permanece oculta, que representa la demanda no expresada. Por ello, es muy importante generar en el Hospital de Talca y en todos los hospitales del país planes estratégicos que no sólo se apliquen en la contingencia, sino que sean de largo plazo, sólidos y financiados en el tiempo, y que soporten el paso de múltiples directivos, porque el mayor problema que ha debido enfrentarse ha sido la inestabilidad de las personas que han ejercido los cargos.

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Es fundamental recuperar la confianza y el respeto hacia el Hospital. En efecto, a través de los medios de comunicación, ha constatado que la ciudadanía se ha dirigido al establecimiento y a los funcionarios que laboran en el mismo de modo irrespetuoso. Si bien es legítimo que manifieste su descontento y disconformidad, hay límites institucionales, personales y morales para expresarse. Las instituciones también deben valerse de elementos legales que les permitan defenderse legítimamente cuando han sido injuriadas, como ha sucedido en este caso, de manera injusta. La situación de los niños cambiados, ocurrida durante su período en el Hospital, no es un obstáculo para reconocer los logros del establecimiento a través de su historia, ampliamente reconocidos en áreas como radiología, transplantes renales, cardiología y polos de desarrollo. --- Señor Eduardo Peña Rojas. Asumió como Director del Hospital de Talca, con motivo de los hechos adversos relacionados con el cambio de las guaguas y la infección de lactantes con la bacteria serratia. Durante el año y medio en que se desempeñó en el cargo, no se produjo ningún caso de los denominados “emblemáticos”. Sin embargo, hizo presente que, en los hospitales de los países desarrollados, entre el 6% y el 12% de los egresos tiene un evento adverso durante la hospitalización. Ello significa que, en el mejor de los casos, en el Hospital debería haber, de acuerdo con los 23.000 egresos, 2.000 eventos adversos, lo que equivale a cuatro diarios. Consciente de esa realidad, lo que se ha pretendido durante estos años es que esas situaciones no generen daños al paciente, sobre todo, no ocasione la muerte. Los diagnósticos respecto de la situación del Hospital y las solicitudes al Ministerio o al Servicio de Salud respecto de los elementos deficientes, se han repetido desde 1994 hasta 2008. El último diagnóstico se efectuó en el período comprendido entre 2007 y 2008, para corregir brechas, con ocasión de la obtención de la autorización sanitaria. En esa oportunidad, se planteó al Ministerio gran cantidad de brechas para acreditar, que debían ser resueltas a través de un programa especial. Sin embargo, lamentablemente, el establecimiento se encuentra en una etapa de normalización, de manera que quedó fuera del proceso. Los elementos que pudieron concretarse, en tanto no fueran de infraestructura, tampoco se cumplieron. En consecuencia, si no hay continuidad en el tiempo respecto de los esfuerzos que se despliegan, los problemas seguirán generándose. Si bien se podría interpretar que el problema fundamental puede ser la gestión clínica, difiere ampliamente de ese diagnóstico. En efecto, después de trabajar en el Hospital durante trece años y de haber ejercido todos los cargos, ya sea como médico tratante, jefe de servicio, subdirector y director, es posible advertir, indudablemente, fenómenos de gestión, pero hay un problema estructural gigante, relacionado con la brecha de recursos humanos, el cual es muy significativo para trabajar con seguridad. Desde el punto de vista de los estándares ministeriales, faltan 300 cargos de profesionales no médicos y técnicos paramédicos; pero si se analiza desde la perspectiva de la carga laboral, hay un déficit de más de 600 funcionarios, y de 2.000, si se considera el plan de normalización. Por otra parte, la brecha presupuestaria es grande, pues en 2007 y 2008, se funcionó con recursos inferiores a los de los hospitales más

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pequeños. En efecto, el presupuesto del Hospital Regional de Talca asciende a $21.000.000.000, con 910.000 personas asignadas de referencia, 13 hospitales, 23.000 egresos y casi 600 camas. En tanto, el Hospital de Chillán, que tiene 300 funcionarios menos, atiende a 6 hospitales y a 460.000 personas de referencia. En consecuencia, tiene, prácticamente, la mitad de la demanda que el Hospital de Talca, pero su presupuesto fue de $1.500.000.000 más que el de este último en 2008, que tiene el costo más bajo por egreso en atención de medicina interna, debido a la falta de personal y de enfermeras en las noches, porque no hay cargos disponibles. Consiguientemente, el problema no es sólo de gestión, sino también estructural, fundamentalmente presupuestario y de brecha de recursos humanos. Si se desea instaurar medidas de seguridad para el paciente, que disminuyan los riesgos por eventos adversos que se seguirán produciendo, se requiere resolver tales brechas con prontitud y no esperar para ello la inauguración del nuevo hospital en 2014 ó 2015. Debido a que no logró atisbar soluciones a largo plazo en lo que respecta a brechas, decidió abandonar su cargo en el Hospital. --- Señor Gonzalo Díaz Pino. Actualmente ocupa el cargo de Jefe del Servicio de Medicina y fue el último Director del gobierno militar, pero también el primero que ejerció una vez que retornó la democracia al país. Posteriormente, se desempeñó como subdirector médico del servicio, en dos oportunidades. Los funcionarios que participaron en el cambio de los recién nacidos y en la infección de lactantes con la bacteria serratia han hecho uso de todos los recursos que le ha permitido la legalidad vigente, motivo por el cual aún están ocupando sus cargos. Hay un problema que afecta no sólo al Hospital de Talca, sino al sector público de la salud. El 4,7% del PIB está destinado a la salud, del cual el 2% está orientado al 17% de la población, que es la que está afiliado al sector privado de la salud. Del 2,7%, el 1,4% corresponde a imposiciones, y el 1,3% es fiscal, lo que se orienta al 70% de la población. En consecuencia, hay problemas graves de falta de recursos financieros para el sector público de salud, en el área de atención compleja hospitalaria y en el de atención primaria. Los hospitales gastan el 70% del presupuesto nacional y el 30% está destinado a la atención primaria. Al menos, en cinco ocasiones se han dado a conocer estas cifras a quienes se han desempeñado como Ministros de Salud. En 1994, el Ministerio financió un estudio sobre dotación de personal en hospitales complejos, que duró seis meses y se realizó, a lo menos, en cinco establecimientos. En dicho estudio de la Universidad Católica de Chile, que costó un par de millones de dólares, se analizó la carga laboral en todos los estamentos del sector y se señalaron las brechas que ya se han mostrado y que se han agravado, pero no se adoptaron decisiones al respecto. Es fundamental contar con sistemas de información en línea que permitan evaluar la gestión clínica. En 2004, se llevó a cabo un estudio sobre la validez y fiabilidad de la tecnología de la información, en el que participaron tres hospitales públicos y dos privados, concluyéndose, claramente, que los hospitales públicos y privados necesitan tecnología de la información, de la cual carecen en la actualidad. Sin embargo, tampoco se adoptaron medidas sobre el particular.

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La brecha del recurso humano no es solamente numérica, pues el Ges demostró que en Chile hay un déficit importante de personal capacitado. En ese sentido, el Plan de 90 Días es una inyección financiera para solucionar problemas concretos y, en el caso del Hospital de Talca, la meta de reducción de listas de espera se redujo con creces gracias a dicho Plan, lo que demuestra la necesidad de recursos financieros. A su juicio, el Hospital de Talca es un mero chivo expiatorio al que ha recurrido la sociedad chilena para echarle la culpa de lo que sucede en materia de salud. •

Superintendente de Salud, señor Manuel Inostroza Palma.

Su exposición tuvo por objeto analizar las condiciones en que se encuentra el Hospital de Talca para enfrentar el proceso de acreditación24. Para que un hospital, sea público o privado, pueda ser acreditado, debe cumplir dos requisitos previos: 1) Cumplir los estándares de autorización sanitaria definidos por el Ministerio de Salud, que son controlados y fiscalizados por la Secretaría Regional Ministerial respectiva, y 2) Efectuar un proceso de autoevaluación –previa- cuya duración mínima es de tres meses25. La Superintendencia de Salud elaboró dos manuales que contienen los procedimientos y los estándares generales de acreditación aprobados por el Ministerio de Salud, tanto para los establecimientos de atención cerrada (Hospital de Talca), como para los prestadores de atención abierta (Centros de Referencia de Salud –CRS-, los Centros de Diagnóstico Terapéutico –CDT-, los consultorios de atención primaria y los centros ambulatorios del sector privado) que deseen iniciar el proceso de autoevaluación, como prerrequisito para solicitar la acreditación. La Superintendencia de Salud ha realizado cursos gratuitos de capacitación de evaluadores, en el último de los cuales, el equipo de profesionales públicos y privados que se formó para actuar como autoevaluadores, ha asumido el compromiso de asistir al Hospital de Talca, a fin de colaborar y brindarle apoyo para aprobar el estándar, ad honorem, en la medida en que dicho establecimiento lo requiera. Aún cuando haya, a priori, certeza respecto de la existencia de deficiencias, es necesario determinar con precisión la condición objetiva en que se encuentra el Hospital, lo que hasta la fecha no se ha realizado, puesto que jamás se ha aplicado el estándar de autoevaluación para compararlo con el estándar definido 24

Explicó que las facultades de la Superintendencia de Salud respecto de los prestadores de salud, tanto públicos como privados, se circunscriben sólo a establecer el procedimiento y los mecanismos por los cuales los establecimientos pueden acreditarse, una vez que el Ministerio de Salud ha definido los estándares. Los estándares fueron publicados en marzo de 2009 y, en virtud de ello, la Superintendencia de Salud está en condiciones de acreditar a cualquier establecimiento público o privado que lo solicite, voluntaria y expresamente, en esta etapa del proceso. Indicó que aún no se encuentra vigente la garantía de calidad del Ges, que otorgará a la acreditación el carácter de obligatoria, tanto para hospitales públicos como para clínicas privadas que deseen atender patologías comprendidas en el mencionado Régimen. Pero, recalcó que para los hospitales públicos, la acreditación –implícitamente- será obligatoria pues deben –sí o sí-, atender en su modalidad institucional, a los pacientes que sufren de patologías incluidas en el Ges. 25

La autoevaluación consiste en que el establecimiento público o privado se autoaplica los estándares ya aprobados por el Ministerio de Salud, mediante una metodología que ha sido definida por la Superintendencia y, luego de tres meses, el establecimiento –de propia iniciativa- puede solicitar la acreditación si estima que está en condiciones de enfrentar el proceso.

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por el Ministerio de Salud en relación con la acreditación. En ese sentido, la ayuda que ofrece el equipo de profesionales para apoyar externamente la autoevalución puede contribuir al esfuerzo institucional emprendido por el establecimiento para mejorar su gestión. En relación con el cumplimiento de las garantías del GES, indicó que el garante es Fonasa, en su condición de seguro público, y que corresponde a la Superintendencia verificar en terreno la forma en que los prestadores privados cumplen con dichas garantías al otorgar prestaciones a beneficiarios de Fonasa. Recordó que la Superintendencia está comprometida, en el marco de la aprobación presupuestaria para 2009, para efectuar una fiscalización a las Regiones VI, VII y IX26, a fin de lograr una cobertura del 80% de patologías comprendidas en el GES fiscalizadas. Lo anterior se concretará en los meses de junio, julio y agosto de 2009, oportunidad en que se fiscalizarán las garantías establecidas en el GES respecto de 15 patologías que, de acuerdo con la información que maneja la Superintendencia, son las que tienen mayor riesgo de retraso e incumplimiento en el Hospital de Talca27 28. Consultado sobre el estado del Hospital de Talca para acceder a la categoría de autogestionado, hizo presente que si bien el concepto de establecimiento autogestionado está relacionado con la acreditación, se trata de procesos distintos. Según la normativa vigente, corresponde a los Ministerios de Salud y de Hacienda, otorgar la calidad de establecimiento autogestionado, a partir del cumplimiento de un conjunto de estándares e indicadores que han sido definidos en la propia ley, uno de los cuales es estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. Hasta marzo de 2009, antes de la aprobación del estándar de acreditación, no era posible acreditarse, sin perjuicio de lo cual el Ministerio de Salud otorgaba, igualmente, la calidad de establecimiento autogestionado considerando, para estos, otros parámetros que utilizaba, ya que no era posible aún exigir la acreditación. En ese marco, el Hospital de Talca y otros establecimientos del país que solicitaron a la Superintendencia la acreditación operacional, recibieron por respuesta que ello no era factible hasta que no se aprobaran los estándares. Si el Hospital quisiera ser autogestionado y acreditarse en la actualidad, debe cumplir con los estándares ya establecidos, en un período de tres meses para realizar la autoevaluación y emitir el informe respectivo. Si está en condiciones de cumplir con la acreditación, debería solicitarla formalmente ante la Superintendencia.

26 En 2008, la Superintendencia fiscalizó el cumplimiento del GES en las Regiones Metropolitana, de Antofagasta, de Valparaíso, del Bíobío y de Los Lagos. 27 Dichas patologías son: las cardiopatías congénitas, los tumores primarios del sistema nervioso central, el desprendimiento de retina, la hemofilia, el trauma vascular grave, la diabetes mellitus tipo 1, la retinopatía diabética, el estrabismo, las cataratas, la artrosis de cadera o rodilla, la diabetes mellitus tipo 2, la esquizofrenia, el cáncer gástrico y el cáncer de mamas.. 28

Se comprometió a enviar los informes correspondientes a la fiscalización GES respecto de ciertas patologías que, por su condición de riesgo, han sido fiscalizadas a nivel nacional, como cataratas, así como los informes que dan cuenta del nivel de cumplimiento de las patologías, específicamente, para las cinco regiones mencionadas. Asimismo, se comprometió a desagregar la información relativa al Hospital de Talca y a proporcionar, idealmente en el último trimestre del año, los informes correspondientes al cumplimiento de las garantías en las regiones VI, VII y respecto de ciertas patologías que, por su condición de riesgo, han sido fiscalizadas a nivel nacional, como cataratas, así como los informes que dan cuenta del nivel de cumplimiento de las patologías, específicamente, para las cinco patologías

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•

La Subdirectora de la Alta Dirección Pública, señora Patricia Ibáñez Crino (quien concurrió en representación de la Directora de la entidad, señora Rossana Pérez.

Su exposición hizo una referencia general a las características del Sistema de Alta Dirección Pública, a cómo se eligen sus integrantes, y a la forma de operar en la selección del personal que debe ser nombrado mediante este sistema. En particular, hizo una presentación basada en la operatividad del Sistema en el ámbito de la salud y, muy especialmente, en relación a la concursabilidad de los cargos para el Servicio de Salud del Maule y para el Hospital de Talca. Mencionó problemas generales que se han presentado en las postulaciones, referidas a la cantidad de postulantes y a la no obtención de resultados con nombramiento de personal para el cargo que se busca llenar. Finalmente, enumeró los principales problemas detectados y algunas proposiciones interesantes de considerar, algunas de las cuales requieren de modificación legal para ser implementadas. Características principales del Sistema de Alta Dirección Pública. Indicó que la ley Nº 19.882, estableció los cargos que se adscriben al Sistema de Alta Dirección Pública, diferenciando aquellos que son de primer nivel jerárquico (que corresponden a las personas que dirigen los servicios públicos), y los de segundo nivel jerárquico (que son de dependencia directa del primer nivel jerárquico). En la actualidad, hay 891 cargos en el Sistema (149 de primer nivel jerárquico y 742, de segundo nivel), de los cuales el 36% son del sector salud, que es el que más cargos tiene dentro del Sistema. El proceso de selección, sucintamente, funciona de la siguiente manera: 1) El comité de selección conduce y regula el proceso: preaprueba el perfil de selección para el cargo –que debe ser aprobado por el Consejo de Alta Dirección Pública-, 2) Convocatoria pública –a través de medios de comunicación y publicación en la web; 3) Postulación en línea, o a través de búsqueda de postulantes, por empresas externas especializadas; 4) Cierre de convocatoria; 5) Análisis de admisibilidad de postulantes; 6) Evaluación de postulantes (efectuada por empresas privadas): antecedentes curriculares y cumplimiento de perfil requerido; 7) Presentación de resultados de la evaluación, al comité de selección y al Consejo de Alta Dirección Pública; 8) Decisión de postulantes que pasarán a etapa final; 9) Formación de terna, cuaterna o quina, dependiendo del cargo al que se postule (la ley lo indica); 10) Nombramiento, por parte de la autoridad que corresponda, o declaración de concurso desierto si no hubo el número de postulantes idóneos para formar la respectiva terna. Todo este proceso tiene una duración aproximada de cuatro meses; sin embargo, en algunos casos se ha demorado un poco menos29. 29

Se detalla con mayor detalle el proceso: Los actores que participan en el Sistema son distintos según se trate de cargos de primer nivel jerárquico o de segundo nivel jerárquico. El Consejo de Alta Dirección Pública está compuesto por 4 consejeros propuestos por el Presidente de la República y ratificados por los 4/7 del Senado. Se trata de las señoras Rossana Costa y María Luisa Brahm y los señores Mario Waissbluth y Rafael Blanco, además de la Presidenta del Consejo, quien, por ley, es la Directora Nacional del Servicio Civil, doña Rossana Pérez. Este Consejo es un órgano colegiado que representa las diversas tendencias y que está conformado por expertos en materia de políticas públicas, que conducen y regulan todos los procesos de selección. Sin embargo, su participación es más directa en los casos de primer nivel jerárquico. Este Consejo funciona una vez a la semana; las actas y las sesiones que celebra son públicas y semanalmente se revisa lo ocurrido con la concursabilidad de primer y de segundo nivel jerárquico. Este órgano está constituido por tres personas: un representante del jefe superior del servicio de que se trata el cargo, un representante del ministerio respectivo

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En lo que respecta a las condiciones de desempeño que la ley estableció para los altos directivos públicos, sostuvo que éstas explican significativamente los resultados que se están obteniendo en los concursos de directores de hospital. En términos generales, la ley estableció las siguientes condiciones de desempeño: los altos directivos públicos son de exclusiva confianza de la autoridad que los nombra; pueden durar en sus funciones tres años, renovables hasta por dos períodos; como parte de las remuneraciones de los directivos, se considera un porcentaje de asignación de Alta Dirección Pública, el cual es propuesto y definido por el Ministro de Hacienda, gracias a lo cual se puede equiparar, en alguna medida, las rentas que hoy existen en el sector privado, sobre todo en materia de salud (con esa asignación, se pretende una remuneración que permita no sólo retener el talento existente en el sector público, sino también atraer a profesionales del ámbito privado); indemnización (en los casos de cargos públicos no existía, e implica un mes por año con un tope de seis); convenio de desempeño, firmado por la autoridad, y evaluado anualmente, y se trata de cargos sujetos a dedicación exclusiva. En el caso de autoridad de salud, la ley Nº 20.261, que creó el examen único nacional, estableció ciertas especificidades a la dedicación exclusiva, permitiendo destinar doce horas semanales para docencia, establecida por la ley Nº 19.863, al desempeño de la actividad clínica y asistencial, pero sólo tratándose de los cargos de directores de hospital y subdirectores médicos. Los cargos de subdirectores médicos sólo pueden ser desempeñados por médicos y, en los casos de directores de hospital, inicialmente, sólo podían ocupar este cargo aquellos profesionales que eran médicos, odontólogos, ingenieros civiles, ingenieros comerciales y administradores públicos. y un representante del Consejo de la Alta Dirección Pública, quien preside el Comité, que puede ser un mismo consejero o bien profesionales expertos en materia de políticas públicas o de selección de directivos, que han sido reclutados por el Servicio Civil. Estos tres miembros del Comité son apoyados técnicamente por un profesional de la Dirección Nacional del Servicio Civil, en particular de la Subdirección. Las sesiones del Comité de Selección son absolutamente regulares y uniformes. En la primera de ellas se preaprueba el perfil de selección, que es aprobado por el Consejo de la Alta Dirección Pública. Posteriormente, una vez que se tiene el porcentaje de asignación de la Alta Dirección Pública, se inicia la convocatoria pública. El proceso de reclutamiento se efectúa mediante el sistema de postulación en línea y de empresas especializadas de búsqueda en los casos de cargos de primer nivel jerárquico. Una vez cerrada la convocatoria, se procede al análisis de admisibilidad de los postulantes que, básicamente, se relaciona con el cumplimiento de los requisitos legales. Luego se inicia la segunda etapa del proceso, de evaluación propiamente tal, por las empresas privadas especializadas en búsqueda y selección. Mediante convenio marco a través de la dirección de compra y contratación pública, hay 40 empresas que se ubican dentro de las mejores del mercado en esta materia, que proveen los servicios de evaluación. Se comienza con la evaluación de tipo curricular, las empresas evalúan la relación que existe entre el perfil de selección y los antecedentes curriculares. Luego, se realiza la segunda sesión del Comité de Selección, donde la empresa presenta los resultados del análisis curricular, sin señalar los nombres de los candidatos ni las características principales que permitan identificarlos. A partir de criterios técnicos, se decide qué candidatos pasan a la etapa siguiente de evaluación, que corresponde a la empresa, y que se refiere a las competencias. El Consejo de Alta Dirección Pública ha aprobado un perfil genérico de altos directivos públicos, en el marco del cual se busca a personas que tengan conocimientos técnicos específicos y relacionados con los cargos, y la competencia pertinente a un alto directivo, por ejemplo, visión estratégica, liderazgo, innovación y flexibilidad, capacidad de articulación de redes, etc. Esos aspectos son evaluados por las empresas especializadas, que en la última fase de evaluación presentan, tanto al Comité de Selección (en una tercera sesión) como al Consejo de Alta Dirección Pública, ya sean cargos de primer o segundo nivel jerárquico, los resultados de la evaluación, clasificando a los candidatos en tres categorías: idóneos, idóneos con observaciones y no idóneos. En esa oportunidad, el Consejo de Alta Dirección Pública, en caso de que sea un cargo de primer nivel jerárquico, o el Comité de Selección, tratándose, por ejemplo, de un director de hospital, que por ley es un cargo de segundo nivel jerárquico, decide qué candidatos van a pasar a la etapa final del proceso, donde el Comité de Selección (en una cuarta sesión) o el Consejo realiza las entrevistas finales en las que recién se conoce a los candidatos, y se decide, en caso que haya al menos tres candidatos idóneos, conformar una nómina, que por ley puede ser una terna, una cuaterna o una quina. Finalmente, en la última etapa del proceso, a la autoridad facultada para el nombramiento se le envía la nómina, que define el comité de selección o el consejo; en el caso del primer nivel jerárquico, es la propia Presidenta de la República quien define y decide el nombramiento y, en el caso del segundo nivel jerárquico, es el jefe superior del Servicio. De este modo, en el caso del director de hospital es el director del Servicio de Salud respectivo, quien decide o no si realiza el nombramiento.

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Actualmente, se han ampliado los requisitos de postulación y pueden concursar todos aquellos profesionales que tengan un título profesional de ocho semestres y cinco años de experiencia profesional, sin perjuicio de lo cual difícilmente profesiones no relacionadas directamente con el ámbito de la salud, son susceptibles de llenar los cargos de directores de hospital. El último elemento que contribuyó a mejorar la concursabilidad es la posibilidad de retener la propiedad de los empleos anteriores incompatibles, extendiéndose dicho derecho sólo para el primer período de nombramiento de un cargo afecto al sistema. Antiguamente, los funcionarios que trabajaban en el ámbito público, al ingresar al sistema de Alta Dirección Pública, perdían automáticamente sus cargos de planta. Avance de la Alta Dirección Pública, específicamente en el sector salud, con énfasis en la concursabilidad de los cargos de directores de hospital. Proporcionó los siguientes datos estadísticos:

AVANCE DEL SISTEMA

Nivel

Cargos que han sido Cargos provistos través del del SADP SAPD Cargos en proceso

Total (provistos y en Por concursar proceso)

I Nivel

149

74

50%

21

14%

95

64%

54

36%

II Nivel

742

375

51%

135

18%

510

69%

232

31%

Total

891

449

50%

156

18%

605

68%

286

32%

AVANCE DE CARGOS SECTOR SALUD

Nivel

Cargos Salud

Cargos que han sido provistos través del Cargos en proceso SAPD

I Nivel

35

31

89%

1

II Nivel

289

127

44%

Total

324

158

49%

Total (provistos y en Por concursar proceso)

3%

32

91%

3

9%

54

19%

181

63%

108

37%

55

17%

213

66%

111

34%

Del total de cargos adscritos al Sistema, sólo falta el 32% por concursar, situación que es relativamente similar en el caso del sector salud, en el cual el 34% de los cargos, que suman 324, aún quedan por concursar. Sin embargo, destaca el avance en los cargos del primer nivel jerárquico, donde el 89% ha sido provisto por el sistema, quedando sólo tres cargos por concursar. Entre ellos, se encuentran los 29 directores de Servicios de Salud, el Director de Cenabast, el Superintendente de Salud y tres cargos de directores, uno del Hospital Padre Alberto Hurtado y dos directores de Centros de Referencias.

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CARGOS DE DIRECTORES DE HOSPITAL: 91 SERVICIOS DE SALUD Servicio de Salud Aconcagua Servicio de Salud Antofagasta Servicio de Salud Araucanía Norte Servicio de Salud Araucanía Sur Servicio de Salud Arauco Servicio de Salud Arica Servicio de Salud Atacama Servicio de Salud Aysén Servicio de Salud Bío - Bío Servicio de Salud Chiloé Servicio de Salud Concepción Servicio de Salud Coquimbo Servicio de Salud Iquique Servicio de Salud Magallanes Servicio de Salud Maule Servicio de Salud Metropolitano Central Servicio de Salud Metropolitano Norte Servicio Salud Metropolitano Occidente Servicio de Salud Metropolitano Oriente Servicio de Salud Metropolitano Sur Servicio Salud Metropolitano Suroriente Servicio de Salud Ñuble Servicio de Salud O’Higgins Servicio de Salud Osorno Servicio de Salud Reloncaví Servicio de Salud Talcahuano Servicio de Salud Valdivia Servicio Salud Valparaíso - San Antonio Servicio de Salud Viña del Mar - Quillota Total general

N° Directores de Hospital 4 3 3 5 1 1 2 2 1 3 4 4 2 1 6 2 4 7 7 6 2 2 3 3 1 2 1 4 5 91

Avance en la concursabilidad de cargos de directores de hospital: 91 Estado de los cargos Cargos con nombramiento vigente Cargos con concurso en desarrollo Cargos sin inicio de concursabilidad a través del SADP Total

N°

%

42 26 23 91

47% 29% 24% 100%

Para proveer estos cargos, desde que se inició el Sistema hasta la fecha, se han realizado 134 concursos con los siguientes resultados: Resumen de los concursos 1. Finalizados

N° 108

% 81%

1. Con nombramiento 1. Desierto por comité 1. Desierto por Jefe de Servicio 2. En proceso Total

51 41 16 26 134

38% 31% 12% 19% 100%

De los concursos finalizados, el 53% se ha declarado desierto, por el comité de selección, o por el jefe de servicio por considerar que no existe dentro de la nómina que se le envió algún candidato que esté, a su juicio, preparado para desempeñar el cargo, situación que representa un problema.

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En términos preliminares, se ha realizado una pequeña evaluación respecto del efecto que han tenido las condiciones destinadas a mejorar la concursabilidad de los cargos de directores de hospital, esto es, la posibilidad de que los cargos de directores de hospital y subdirectores médicos destinen las doce horas de docencia a práctica clínica y asistencial, la eliminación de los requisitos de profesiones específicas para proveer los cargos de directores de hospital y el aumento del porcentaje de asignación de Alta Dirección Pública30. Lamentablemente, la consideración de estas variables, en vez de mejorar la concursabilidad de los cargos, la empeoró, ya que sólo aumentó marginalmente el promedio de postulaciones, tal como se aprecia en el siguiente gráfico:

Directores de Hospital Concursos considerados Promedio de postulaciones % de concursos con declaración de desierto % de concursos con nombramiento Nota promedio de nómina final

Antes de Ley Médica (año 2007) 42 37 48% 52% 5,8

Después de Ley Médica 20 41 57% 43% 5,9

La situación de los subdirectores médicos de los Servicios de Salud y de cualquier hospital es, sin embargo, mucho más preocupante, pues estos cargos sólo pueden ser provistos por médicos y las siguientes cifras dan cuenta de ello:

Subdirectores Médicos Concursos considerados Promedio de postulaciones % de concursos con declaración de desierto % de concursos con nombramiento Nota promedio de nómina final

Antes de Ley Médica 29 12 69% 31% 5,9

Después de Ley Médica 21 6 100% 0% **

Hay 77 subdirectores médicos en el Sistema y, a la fecha, el total de los concursos ha sido declarado desierto, incluso al cierre de la convocatoria con un solo interesado. La mayoría de los directores de hospital nombrados (86%) son hombres; el 90% proviene del sector público; el 56% no era ocupante del cargo; el 49% son médicos, en términos de su profesión; el 32%, ingenieros comerciales, y el 19%, odontólogos. La situación de los concursos para proveer el cargo de Director del Hospital de Talca, no es excepcional, ya que se enmarca en una problemática estructural de la concursabilidad de los directores. Los resultados constan en el siguiente cuadro:

30

En noviembre de 2008, la remuneración de los directores de hospital mejoró en un promedio de 19 puntos porcentuales.

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° CONCURSO

POSTULACIONES

RESULTADOS

27 postulantes

Por solicitud de ex Ministra Barría se deja sin efecto hasta proveer I nivel jerárquico. (ORD N° 746 abril 2006)32

FECHA

Octubre 200531

28 postulantes: Abril 2008

7 evaluados: sólo 2 idóneos Comité de selección declara desierto el concurso con observaciones, 4 no idóneos y 1 desiste. 24 postulantes:

Marzo 2009

Mayo 2009

14 evaluados: sólo 2 idóneos Comité de selección declara desierto el concurso con observaciones, 10 no idóneos y 2 desisten. En proceso de convocatoria

En proceso de convocatoria hasta 19 de junio

Dado que el primer concurso, realizado en octubre de 2005, quedó pendiente en tanto se proveía el cargo de director de Servicio de Salud del Maule, se convocó al primer concurso para este último cargo, que, conjuntamente con el segundo que hubo que realizar, se declararon desiertos por el Consejo de Alta Dirección Pública. El tercero se inició en junio de 2007 y culminó con el nombramiento, que le correspondió realizar a la Presidenta de la República, del señor Gerardo Herrera. Posteriormente, en el segundo concurso para el cargo de director de Hospital de Talca, en abril de 2008, el comité decidió enviar a evaluación a la empresa a siete candidatos, a fin de realizar el examen de admisibilidad para saber si cumplen o no con los requisitos legales y el análisis curricular en que se dejan seleccionados a aquellos postulantes que realmente se acercan en forma significativa al perfil de selección. Dado que, en razón de los resultados obtenidos, sólo dos de ellos fueron considerados idóneos con observaciones y podrían, en consecuencia, ser entrevistados por el Comité de Selección, éste tuvo que obligatoriamente declarar desierto el concurso, en junio de 2008. En el intertanto, en abril de 2008, el señor Gerardo Herrera dejó la dirección del Servicio de Salud del Maule y hubo que realizar, por cuarta vez, el concurso para proveer el cargo, debiendo esperarse el nombramiento del nuevo titular para luego llamar a concurso para el cargo de director del Hospital de Talca. La convocatoria empezó al mes siguiente y el concurso fue declarado desierto por el Consejo de Alta Dirección Pública, el 8 de agosto, pues consideró que no existieron candidatos suficientes como para completar una nómina para seleccionar a un nuevo Director del Servicio de Salud del Maule. Admitió que, ocasionalmente, los nombres de los postulantes se repiten entre un concurso y otro. No obstante, cuando la Presidenta de la 31

El primer concurso se publicó en octubre de 2005, junto con once cargos. En esa época, se publicaba por grupo de cargos, práctica que fue reemplazada por la publicación de un aviso por separado e individualmente, debido a las dificultades existentes para proveer los cargos de directores de hospital.

32

Esto coincide con un enfoque que ha definido siempre el Consejo de Alta Dirección Pública, en virtud del cual se intenta, en la medida de lo posible, proveer siempre los cargos del primer nivel jerárquico para que el directivo nombrado tenga la posibilidad de participar en la definición de su equipo.

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República declara desierto un concurso, los candidatos que integran la nómina, por ley, no pueden participar del concurso inmediatamente posterior. La convocatoria del quinto concurso se efectuó en octubre de 2008 y, en marzo de 2009, la Presidenta de la República nombró al doctor Jorge Toro en el cargo, tras lo cual, ese mismo mes se publicó la convocatoria para el tercer concurso de director del Hospital de Talca. Hubo 24 postulantes que pasaron por la etapa de análisis de admisibilidad y de análisis curricular, luego de lo cual el Comité de Selección decidió enviar a evaluación a 14 candidatos. Lamentablemente, sólo hubo 2 candidatos idóneos con observaciones, motivo por el cual el mencionado Comité debió declarar, nuevamente, desierto el concurso. El proceso de convocatoria del cuarto concurso, publicado en mayo de 2009 se cierra el 19 de junio de 2009. La postulación no sólo se efectúa mediante el sistema en línea, sino que, además, por acuerdo del Consejo, a través de una empresa especializada en la búsqueda de candidatos. Conclusiones y propuestas del Consejo de Alta Dirección Pública. Las causas concurrentes de la problemática que afecta a este tipo de concursos son: 1) Las rentas asociadas a los cargos críticos en el sector salud, esto es, a los directores de hospital y subdirectores médicos. Las posibilidades de que se integren a dicho sector con esta renta, y además con dedicación exclusiva, son bastante bajas. En la actualidad, el promedio de renta mensual bruta de un director de hospital es de $3.088.000. En el Servicio de Salud Araucanía Sur, el director del Hospital Hernán Enríquez Aravena, grado 3, con el 74% de asignación, tiene la renta mensual bruta más alta del sistema, que asciende a $4.018.000, en tanto la más baja corresponde al director del Hospital de Curacaví, grado 8, cuya renta mensual bruta es de $2.158.000. Por su parte el director del Hospital de Talca, grado 3, con el 85% de asignación de Alta Dirección Pública, percibe una renta mensual bruta de $3.593.000. En relación con la comparación de lo que sucede a este respecto en el sector privado, sostuvo que las diferencias con el sistema público radican en las condiciones de renta. En efecto, hay quienes tras desempeñarse en este último ejercen en el ámbito privado, donde les ofrecen una remuneración dos o tres veces superior. 2) La dedicación exclusiva. Para una persona que tiene la posibilidad de ejercer su práctica clínica en el ámbito privado, el sistema público no tiene mucho que ofrecer en términos de incentivos ni de remuneraciones para ingresar al sector. 3) La ausencia de una oferta clara y contundente de incentivos no remuneracionales para los cargos de director de hospital y de subdirector médico. Ello sin perjuicio de que, conjuntamente con el Ministerio de Salud, el Consejo de Alta Dirección Pública está trabajando en la conformación de una oferta que sea interesante para los cargos señalados, vinculada con la especialización en el extranjero. 4) Condiciones generales de la salud pública. Cualquier persona que esté interesada en postular a estos cargos debe reflexionar en torno a

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si realmente desea dirigir un hospital, ya que por muchas competencias que tenga, debe enfrentar una serie de problemas estructurales que no dependen necesariamente de dichas competencias. Algunas de las propuestas para solucionar el problema son: 1) Avanzar con el Ministerio de Hacienda en mejorar sustancialmente las rentas de los cargos críticos, en razón que en el último tiempo ha habido mayor disponibilidad para abordar este tema. 2) Establecer una oferta de beneficios no remuneracionales. 3) Revisar la posibilidad de eliminar la dedicación exclusiva de algunos cargos o, al menos, ampliar el número de horas que puedan dedicar al desempeño de la actividad clínica y asistencial o, bien, flexibilizarlas, porque la ley establece que son doce horas semanales, lo que limita seriamente a los médicos, pues, por ejemplo, una sola cirugía puede tener esa duración33. 4) Permitir la retención de empleos públicos anteriores incompatibles, más allá de un único período, y ampliar este beneficio a otros cargos críticos. De este modo, se podría incentivar a las personas que ocupan interesantes cargos de planta. 5) Revisar los criterios en base a los cuales se han definido los cargos que son incorporados al Sistema de Alta Dirección Pública. En este sentido, sería aconsejable analizar la posibilidad de sacar de dicho Sistema los cargos de subdirector médico, en la coyuntura de que no se pudiera eliminar la dedicación exclusiva, e incorporar otros cargos alternativamente al Sistema, como, por ejemplo, el de los subdirectores de desarrollo de las personas en los Servicios de Salud, que hoy, con la participación de los gremios, tiene un carácter estratégico. 6) Establecer la posibilidad de conformar nóminas con menos de tres candidatos, en los casos de cargos críticos, para lo cual sería necesario modificar la ley N° 19.882, lo que podría contribuir a que los concursos terminen con nombramientos. Consultada sobre una eventual influencia de autoridades políticas en las etapas del proceso de selección, explicó que el Sistema de Alta Dirección Pública garantiza que las principales variables para seleccionar a un candidato sean el mérito y la idoneidad, para lo cual se han establecido todos los procedimientos necesarios. Por ejemplo, tanto los miembros del Comité de Selección como los del Consejo de Alta Dirección Pública no conocen la identidad de los candidatos, sino sólo hasta la última etapa de las entrevistas finales. Además, la etapa de evaluación – que es la más importante del proceso y en la cual se evalúan las competencias de los candidatos-, está absolutamente externalizada a empresas del ámbito privado, las cuales son reconocidas por su experiencia en

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Se indicó que, en cuanto a la flexibilización de la dedicación exclusiva en los cargos críticos de salud, el Consejo se entrevistó con algunos de los principales directores de hospital y de los Servicios de Salud de la Región Metropolitana, quienes advirtieron que esta propuesta de solución del problema del sector salud sería un mero paliativo, toda vez que dada la entidad y la responsabilidad asociadas sus cargos, se requiere una dedicación de 24 horas los siete días de la semana. En consecuencia, el tema radicaría en darles flexibilidad para que puedan tener horas clínicas que les permitan mejorar sus ingresos. Sin embargo, a juicio de los entrevistados, lo que verdaderamente solucionaría el problema sería, en primer término, un mejoramiento de las rentas, de modo que si no es posible obtenerlo, la dedicación exclusiva podría ser una buena salida.

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materia de evaluación de candidatos. Por lo tanto, durante el proceso no hay forma alguna de que se introduzca algún criterio de variable política al respecto. El Consejo de Alta Dirección Pública ha realizado gestiones con el Ministerio de Salud para avanzar en materia de incentivos no remuneracionales, porque todo lo que se relaciona con el tema de la dedicación exclusiva y las condiciones de desempeño de altos directivos públicos requiere de una modificación de la ley Nº 19.882. Desde mayo, en los avisos de los concursos para directores de hospital que se publican se advierte que el Ministerio de Salud está preparando una propuesta de formación o de apoyo al desarrollo de estos directivos. Asimismo, se ha trabajado conjuntamente con la Dipres desde 2005, para mejorar las remuneraciones y, por consiguiente, los porcentajes de asignación de la Alta Dirección Pública. En ese contexto, se han celebrado acuerdos marco en octubre de 2005; en junio de 2006 (en el que se mejoraron las remuneraciones, en promedio, en el 13%); en octubre de 2008 (se incrementó, específicamente, las remuneraciones de los directores de hospital en 19 puntos porcentuales en su asignación de Alta Dirección Pública); y en enero de 2009, oportunidad en que se aumentaron las rentas de los subdirectores médicos, las que alcanzaron, más o menos, 22 puntos porcentuales de esa asignación. Todas estas medidas, sin embargo, dan cuenta de su insuficiencia para resolver las dificultades del Sistema. V.- INFORMES Y DOCUMENTOS RECIBIDOS POR LA COMISIÓN A SOLICITUD DE ÉSTA. 1) Documento enviado por el Consejo de la Alta Dirección Pública. A continuación se consigna un breve extracto del mismo34: UN “NUEVO TRATO” PARA LA ALTA DIRECCIÓN PÚBLICA DEL SECTOR SALUD

Propuestas del Consejo de Alta Dirección Pública para hacer frente a las dificultades en la provisión de cargos de Subdirectores Médicos y de Directores de Hospital. Las dificultades para proveer cargos de Subdirector Médico – de Hospital y de Servicio de Salud- y, en menor grado, de Directores de Hospital, encuentran su origen en un cúmulo de causas concurrentes, que hacen necesario abordar la superación del problema desde una perspectiva integral y complementaria, que considere diversas medidas que excedan el solo mejoramiento de rentas –esencial pero insuficiente por sí solo- y permitan reposicionar la gerencia pública en el ámbito de la salud y atraer a profesionales idóneos para el ejercicio de dichos cargos. Con el propósito de contribuir a alcanzar una solución al problema antes descrito, el Consejo de Alta Dirección Pública ha estimado necesario efectuar algunas propuestas que aspiran a facilitar la generación de nuevas condiciones para la Alta Dirección Pública en el sector salud. A fin de simplificar el análisis, se distingue entre las medidas aplicables a Directores de Hospital, las aplicables a Subdirectores Médicos y las apropiadas para ambos tipos de cargos, señalando, en cada caso, a aquellas que precisan de reforma legal.

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El documento original –completo-, de cuatro carillas, se encuentra a disposición de los Diputados en el acta correspondiente a la sesión en que se dio cuenta del informe recibido.

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I.- Medidas aplicables a cargos de director de hospital 1.- Mejoramiento de rentas asociadas al cargo.----- a).- Eliminar las restricciones legales a la Asignación de Alta Dirección Pública.- (Esta modificación requiere de reforma legal). ------ b).- Revisar la determinación de los grados asociados a los cargos de Director de Hospital.2.- Mejoramiento de las condiciones de gestión hospitalaria.------ a).- Establecimiento de Directorios que apoyen y den estabilidad la gestión hospitalaria.- (Esta modificación requiere de reforma legal). ------ b).- Otorgar a los cargos de Director de Hospital la calidad de primer nivel jerárquico respecto del Sistema de Alta Dirección Pública.- (Esta modificación requiere de reforma legal). ------ c).- Dotar al Director de un Equipo de Gerencia, seleccionado a través del SADP, propiciando la participación del Director en dicha selección.- (Esta modificación requiere de reforma legal). ------ d).- Establecer una mesa de ayuda de la gestión hospitalaria.- (Esta modificación no requiere de reforma legal). II.- Medidas aplicables a cargos de subdirector médico 1.- Mejorar las condiciones de desempeño y reinserción.- Con el propósito de hacer más atractivas las condiciones de desempeño se sugiere: ------- a).- Estudiar la eliminación o flexibilización de la dedicación exclusiva.- (Esta modificación requiere de reforma legal). ------- b).- Financiar la reinserción profesional del Alto Directivo que ejerció funciones de Subdirector Médico.2.- Mejoramiento de las condiciones de gestión.----- a).- Incorporar a los Directores de Especialidades al Sistema de Alta Dirección Pública.- (Esta modificación requiere de reforma legal –DFL-). ----- b).- Otorgar a los Subdirectores Médicos participación en la selección de su equipo de Directores de Especialidades.III.- Otras propuestas aplicables a ambos tipos de cargos 1.- Mejoramiento de incentivos.----- a).- Oferta clara y definida de incentivos no remuneracionales.• Un sólido programa de formación y perfeccionamiento continuo.• Un programa de pasantías de preferencia en el extranjero.• Un programa de mentoring.• Un programa de coaching.(Estas modificaciones no requieren de reforma legal). ----- b).- Reforma a actual concepción de los Convenios de Desempeño que permita que éstos sean un instrumento que incentive la gestión por resultados.----- c).- Aplicación inmediata de todo incremento del porcentaje de Asignación de ADP asociada a un cargo determinado. (Esta modificación requiere de reforma legal). 2.- Ofensiva comunicacional ligada a hitos.- Se sugiere efectuar un mayor despliegue comunicacional vinculado a hitos especiales, como los siguientes: ------ a).- Nuevas convocatorias a procesos de selección de cargos críticos.------ b).- En inauguraciones de nuevos hospitales.------ c).-En caso de nuevos nombramientos.-

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------ d).- Encuentro anual entre los Altos Directivos del sector y el Presidente de la República.- (Estas modificaciones no requieren de reforma legal). 3.- Instauración de instancias permanentes de encuentro y retroalimentación.- (Esta modificación no requiere de reforma legal). 4.- Conformación excepcional de nóminas con dos integrantes.- Mientras mejoran las condiciones generales del sector salud, se sugiere eliminar –en forma transitoria y con autorización expresa del Consejo de Alta Dirección Pública otorgada caso a caso- la restricción actual que exige un mínimo de tres candidatos idóneos para conformar nómina y cuya ausencia determina la declaración de desierto del respectivo concurso por parte del Consejo o del respectivo Comité de Selección. (Esta modificación requiere de reforma legal). 5.- Modificación de normas relativas a la conformación de Comités de Selección de cargos de segundo nivel jerárquico del Sistema de Alta Dirección Pública.- (Esta propuesta requiere de reforma legal). 6.- Participación del Ministerio de Salud en los procesos de selección del Sistema de Alta Dirección Pública.VI.- LISTADO DE OFICIOS DESPACHADOS Y DOCUMENTOS RECIBIDOS POR LA COMISIÓN EN EL MARCO DE SU INVESTIGACIÓN. Durante el ejercicio de su cometido, la Comisión despachó los siguientes oficios, formulando las consultas o requiriendo la información que a continuación se detalla: Fecha de envío 19/05/09

02/06/09

Autoridad requerida

Materia consultada

Ministro de Salud

Solicita se remita informe correspondiente a resultados de labor realizada por “Fuerza Clínica” designada por Ministerio de Salud, en 2007, para mejorar gestión del Hospital Regional de Talca. Solicita dé a conocer, a la brevedad posible, los problemas detectados en la atención de salud que se brinda a los habitantes de esa Municipalidad, en el Hospital de Talca, así como sugerencias o propuestas que tenga a bien formular para mejorar el servicio proporcionado por el mencionado centro hospitalario.

A Directores de Deptos. de Salud de. Municipalidades de Región del Maule: -

Cauquenes Chanco Colbún Curepto Constitución Curicó, Empedrado Hualañé Licantén Linares Longaví. Maule Molina

Fecha de respuesta

Han respondido las siguientes municipalidades: - Cauquenes (30.6.09) - Curicó (15.6.09) - Retiro (30.06.09) - Claro (15.06.09) - San Rafael (15.6.09)

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-

09.06.09 .

Parral Pelarco Pullehue Pencahue Rauco Retiro Río Claro Romeral Sagrada Familia - S. Clemente - San Javier - San Rafael - Teno - Vichuquén - Villa Alegre - Y. Buenas Presidenta del Consejo de Alta Dirección Pública, doña Rossana Pérez Fuentes.

9.06.200 9

Presidenta del Consejo de Alta Dir. Pública, Sra. Rossana Pérez Fentes.

09.06.20 09

Ministro de Salud.

Manifieste su opinión sobre el funcionamiento del Sistema de Alta Dirección Pública en cuanto al nombramiento de directores de hospitales.

Informe resultados de procesos de selección de Alta Dirección Pública para el nombramiento del Director del Hospital Regional de Talca y del Director del Servicio de Salud del Maule, que se han llevado a cabo desde la entrada en vigencia de dicho sistema. Informe nómina de médicos que se desempeñan en el Hospital Regional de Talca y que, a la vez, son socios de la Clínica del Maule.

Oficio respuesta recibido el 17.07.2009

Se acusó recibo, indicándose que se reenviaba el oficio al Director del Maule.

VII.- CONSIDERACIONES O CONCLUSIONES QUE SIRVAN DE BASE PARA LAS PROPOSICIONES RECHAZADAS POR LA COMISIÓN. No hay. VIII.- CONSIDERACIONES O CONCLUSIONES QUE SIRVEN DE BASE PARA LAS PROPOSICIONES APROBADAS POR LA COMISIÓN. La Comisión aprobó, con el voto unánime (siete a favor) de los Diputados Marco Antonio Núñez Lozano (Presidente), Sergio Aguiló Melo (en reemplazo del Diputados Manuel Monsalve Benavides) Guido Girardi Briere, Alberto Robles Pantoja, Karla Rubilar Barahona, Roberto Sepúlveda Hermosilla y Gabriel Silber Romo, las siguientes conclusiones y proposiciones:

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CONCLUSIONES35.“La Comisión entiende que las causas del problema que ha vivido el Hospital de Talca, desde hace algún tiempo a la fecha son de origen multifactorial: hay responsabilidades externas e internas. I.- Antecedentes. Población regional, centros hospitalarios de la Región del Maule, derivación hacia el Hospital de Talca, y presupuesto asignado. 1. La población proyectada de la Región del Maule (para 2009) es de 967.100 habitantes. De ella, se estima que el 80% se atiende en el sector público de salud. 2. Los beneficiarios directos, sólo de la provincia de Talca, estimativamente, son 240.000 (corresponde al 25% del total de la población regional, y al 31% de la población regional que se atiende en el sistema público). 3. La Región del Maule cuenta con trece centros hospitalarios de diferente categorización: dos (tipo 1), uno (tipo 2), tres (tipo 3) y siete (tipo 4). 4. El Hospital Regional de Talca opera como centro de referencia regional. Del total de egresos, el 40% proviene de derivaciones que recibe el Hospital desde hospitales de otras comunas de la Región (cuenta pública 2006 y 2008). Del total de egresos del Hospital (2006), que asciende a 23.386, 14.083 corresponden a la comuna de Talca y 9.303 a derivaciones del total del resto de las comunas. 5. El presupuesto asignado al Hospital, para el año 2009, fue inicialmente de $21.969.393.000. En mayo se aumentó a $26.536.198.595. A ello, se suman otros ingresos por diversos ítem. El gasto, sólo en personal, asciende a $14.369.393.000; desde mayo subió a $16.830.163.474. (Datos entregados por el Director del Hospital). II.- Infraestructura física. 6. Se ha perdido mucho tiempo discutiendo el lugar de emplazamiento y si ello consistirá en remodelación o en un nuevo hospital. Sin embargo, ya hay una decisión política tomada, y debe ejecutarse pronto. Es urgente, y debe ser impostergable, la decisión de iniciar la construcción del nuevo hospital durante este año 2009. No se puede esperar más. 7. El Hospital nuevo debe responder a los requerimientos actuales, pero proyectados a futuro, tanto en espacio como en tecnología. El actual hospital es antiguo, y responde a necesidades que ya están desfasadas en el tiempo o, al menos, es insuficiente para las demandas de atención en salud de estos tiempos. 8. Atendido el presupuesto destinado anualmente a inversión, se visualiza falta de recursos financieros para la compra y adecuada mantención de equipos de alta complejidad, de medicamentos e insumos quirúrgicos y clínicos requeridos para las complejas atenciones que debe proporcionar el Hospital de Talca.

35 Las conclusiones que se enumeran responden a los hechos o situaciones que se infieren y deducen a partir de lo observado y escuchado por la Comisión, de los distintos actores participantes del proceso que vive el Hospital de Talca y que fueron invitados a exponer.

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9. Se requieren, aproximadamente, $4.000.000.000 adicionales, cada año, para solventar la brecha existente en recursos humanos, y para inversiones y equipamientos críticos para cubrir el actual nivel de producción del Hospital. III.- Recursos humanos. 10. La brecha existente entre lo que se necesita y lo que existe es tan alta, que se hace imposible atender adecuadamente a la población. Dicha brecha debilita la cadena de control y de supervisión de procesos. 11. No ha sido posible separar adecuadamente las funciones clínicas de las de gestión y control, pues el personal clínico debe dedicarse intensamente a uno u otro, no pudiendo cumplir su función clínica y la de control que requiere sobre los procesos que tiene bajo sus funciones, por tener sobrecarga laboral. Esto es un factor que ha determinado, claramente, la ocurrencia de hechos lamentables por todos conocidos. 12. Se visualiza carencia de profesionales, tanto en el ámbito médico y de especialidades, como en el de profesionales no médicos (enfermeras y matronas) y en el de administrativos y paramédicos. 13. Dificultad para atraer a personal experto con adecuada remuneración, todo lo cual ocasiona que médicos recién egresados deban cumplir funciones para la cual no tienen la experiencia necesaria; similar situación se ve en el área de la enfermería. 14. En el área de la capacitación, se percibe interés, tanto del hospital como de los funcionarios, de acceder a ella. Si bien, atendido el número de médicos en capacitación, se ve el esfuerzo realizado para destinar recursos a este ítem, ése se hace absolutamente insuficiente, si se toma en cuenta la proporción del personal que puede acceder a ella. 15. No existe presupuesto para reemplazar al personal que se encuentra en capacitación. 16. Dicha falta de recursos ocasiona, asimismo, ausencia de sistematización y priorización en la capacitación. 17. En la visita realizada al Hospital, se percibió desgaste del personal, lo que origina desmotivación y desánimo para realizar su labor. 18. La salud del personal está deteriorada, lo que ocasiona frecuencia de licencias médicas. Sin embargo, no se da prioridad a su atención de salud en el mismo hospital, lo cual es inconcebible. IV. Selección de autoridades y Alta Dirección Pública. 19. Alta rotativa de directores de Hospital. Ello, con las consecuencias previsibles referidas a falta de liderazgo, de políticas claras y de continuidad en las mismas. 20. El Sistema de Alta Dirección Pública, como herramienta para seleccionar al personal, evidentemente, no ha tenido buenos frutos en el caso del Hospital de Talca. 21. No obstante que se encuentra adecuado la existencia y mantención de un método ecuánime de contratación y selección del personal directivo, éste debe ser modificado en algunos aspectos, para que sea eficaz.

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V. Liderazgo, conducción, organización y clima laboral. 22. La gran rotación de personal directivo ocasiona evidentes deficiencias y carencias en materias relacionadas con liderazgo, conducción, organización y clima laboral. 23. El Hospital carece de líderes capaces de conducir con claridad la organización del personal y entregar políticas concretas y a largo plazo que permitan visualizar los objetivos planteados por las autoridades. Los Directores, por su corta duración, se han visto imposibilitados de implementar cursos de acción en ese sentido. 24. Falta un equipo directivo potente, que pueda organizar las funciones administrativas de las médicas, pero lideradas por éstos. El hospital ha vivido incertidumbres en las directrices de gestión, que han llevado a carencias en los procesos y resultados. 25. La separación de los médicos de la gestión hospitalaria ha creado enormes problemas en el interior del establecimiento. VI. Autoridades centrales. 26. Se constata que ha habido una mirada superficial –casi de abandono- desde las autoridades ministeriales hacia los problemas acaecidos en el Hospital de Talca. En reiteradas oportunidades se les ha hecho saber, por los distintos estamentos, tanto gremiales como directivos, de los problemas que se han presentado y que se proyectaban, pero no se obtuvieron respuestas materiales concretas tendientes a solucionar radicalmente situaciones deficitarias y problemáticas. Se visualiza falta de voluntad concreta, a lo largo del tiempo, para solucionar los problemas específicos existentes. Los diversos gobiernos de turno, si bien han entregado recursos, ello ha ocurrido en momentos de crisis, cuando se han producido eventos adversos puntuales que han conmocionado a la opinión pública. Sin embargo, no ha habido una entrega sistemática en el tiempo, no ha existido sustentabilidad financiera de mediano y largo plazo, especialmente, para las áreas de recursos humanos y operacionales. Cada vez que ha habido intervención o participación de las autoridades ministeriales centrales, ha sido en forma reactiva, no preventiva.

VII. Procesos. Auditorías y control. 27. Falta de autocrítica del personal, en la medida que hay reacciones adversas a ser controlados, y a que sus procesos sean revisados. 28. Se constata la existencia de sumarios que se prolongan en el tiempo, sin resolución final que determine la responsabilidad o no del personal. Todo ello, crea desconfianzas, tanto hacia el interior del hospital como hacia el exterior. 29. Falta de examen y revisión exhaustiva de los procesos clínico asistenciales, tanto a nivel general como a nivel de cada servicio clínico.

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Cumplimiento garantías Ges. 30. Se registra un grado importante de incumplimiento de garantías Ges, algunas de las cuales se debe a problemas internos de atención, pero en su gran mayoría (según lo señalado por la autoridad del Hospital), se debe a otros factores, como la intervención de otros prestadores –atención primaria, derivaciones-, y a errores en el registro del sistema. Utilización adecuada de la Red. Atención Primaria. 31. Existen falencias importantes a nivel de atención primaria ocasionadas, por un lado, por falta de resolutividad a raíz de la carencia de especialidades básicas que permitan resolver en este nivel ciertos problemas de mediana complejidad y, por otro, por la existencia de un horario diario muy limitado. Autogestión. 32. El Hospital de Talca no logró puntaje mínimo para ser certificado como hospital de autogestión en red, encontrándose entre los doce establecimientos que han tenido menor puntaje para estos efectos. Por ello, en este caso se ha iniciado un proceso de apoyo a la gestión focalizado no solamente en temas generales de gestión, sino que en asuntos particulares de la condición de los establecimientos autogestionados. VIII. Usuarios. Relación médico-paciente y hospital-paciente. 33. Existe descontento generalizado de parte de la población acerca de la manera y oportunidad en que es atendida. La población ha perdido la credibilidad en el hospital y su personal; hay desconfianza de que será bien atendida, todo lo cual genera un círculo vicioso: la población manifiesta su disconformidad, muchas veces sobrepasando los límites institucionales, y el personal que labora al interior del hospital se reciente, se desanima y trabaja desincentivado. 34. Se visualiza imposibilidad de generar adecuadas relaciones entre el médico y el paciente, por la gran rotativa de atención que hay, en función de las carencias de personal. 35. Se percibe que el hospital no se hace cargo de la atención personalizada de los pacientes. No se les acompaña en el dolor. No se les entrega información a los familiares de los pacientes. Todo ello, crea desconfianza en la comunidad, la que parte del supuesto que será mal atendida, o que, simplemente, no será atendida oportuna o correctamente. IX. Política comunicacional: interna y externa. 36. No se ha logrado compenetrar la actividad comunicacional del hospital con la actividad de los periodistas externos. No obstante los intentos de capacitación para estos últimos en materia de salud, su percepción y labor comunicacional hacia el exterior no favorece la imagen del hospital hacia la comunidad.

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PROPOSICIONES.I.- Para contar con la infraestructura y el personal adecuado, se deben adoptar las siguientes medidas: 1) Garantizar que la construcción del nuevo Hospital, cuya inversión está estimada en $140.000.000.000 (ciento cuarenta mil millones de pesos), comience efectivamente en el mes de diciembre de este año y que cuente con los recursos suficientes en los tres años siguientes. 2) Asegurar que, a más tardar en el presupuesto de 2010, se eliminen o disminuyan sustancialmente las brechas de personal, tanto profesional como administrativo y auxiliar, que actualmente dificultan el trabajo del hospital. Esto, mediante la inclusión, en una glosa especial para el Servicio de Salud del Maule, señalado en un ítem determinado, con la especificación de aumentar recursos para las finalidades referidas con destino al Hospital de Talca. II.- Para dar garantías a la población de que disminuirán drásticamente los errores y negligencias de los equipos de salud (no solo las “negligencias” médicas), se deben adoptar las siguientes medidas: 3) Establecer protocolos en cada servicio clínico del hospital. 4) Generar instancias de capacitación paras todos los funcionarios del hospital, especialmente, en el cumplimiento de los protocolos de los servicios en que se desempeñan. 5) Comprometer transparencia y prontitud en el desarrollo de los sumarios por negligencias y errores de funcionarios que han puesto en riesgo la salud de algún paciente. Establecer sanciones drásticas para quienes no cumplan con los protocolos establecidos, sobre todo si con esta actitud se ha deteriorado la salud de algún paciente. Ningún sumario puede demorar más de tres meses. III. Para resolver la falta de liderazgo en la conducción del Hospital y la excesiva rotación de sus máximas autoridades, se deben adoptar las siguientes medidas: 6) Aumentar de manera considerable (30% por ejemplo) la remuneración de los directores de los Hospitales de alta complejidad del país (hospitales nivel 1). 7) Flexibilizar la norma que impide a los directores de Hospital dedicar más de 12 horas semanales a consultas privadas. Ampliar este límite a 15 o 18 horas semanales. 8) Revisar la normativa legal referida a la Alta Dirección Pública, en lo relacionado con los concursos aplicables a las áreas de la salud, de tal manera que se permita, o exija, proveer el cargo de director de hospital, aunque haya un solo postulante que reúna los requisitos y resulte idóneo para el cargo (actualmente se exige que existan al menos tres postulantes que ameriten).

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IV.- Para fortalecer y garantizar el compromiso con el Hospital de todos sus funcionarios y especialmente de sus directivos, se deben adoptar las siguientes medidas: 9) Establecer incompatibilidad entre el ejercicio de cualquier cargo directivo en el Hospital (director, subdirector, jefe de servicio clínico) y la participación en la propiedad de otro centro asistencial que compita con el Hospital. Para ello, se debe exigir, mediante ley, que los jefes de servicios clínicos efectúen declaración de intereses. 10) Modificar, o derogar, la norma que impide a los jefes de servicio efectuar turnos de noche (personal 28 horas), atendido que a los jefes de servicio se le exigen 33 horas, y al de turnos de noche se le exigen 28. Ello impide cumplir con 44 horas. Por tanto, se debe restablecer la compatibilidad para que los jefes de servicios clínicos puedan cumplir turnos de urgencia. 11) Garantizar beneficios mínimos a los funcionarios, de acuerdo a la ley, que faciliten una mejor convivencia y bienestar dentro de su trabajo, tales como salas cunas y jardín infantil; casino de almuerzo y comida, entre otras de similar naturaleza. 12) Permitir la priorización de la atención de salud al personal que labora en ésta. V.- Para descongestionar la demanda por atenciones de urgencia en el Hospital, se deben adoptar las siguientes medidas: 13) Ampliar el horario de atención a 24 horas al día, para los SAPU de las comunas más populosas de la Región, y especialmente de Talca. Asimismo, se debe complementar dicho SAPU con tecnología de diagnóstico resolutivo (imagenología) y laboratorios clínicos, además de contemplar la existencia de arsenal terapéutico necesario (medicamentos y farmacia). 14) Implementar, a la brevedad, el modelo de salud familiar con cuatro especialidades básicas, tales como, pediatría (salud del niño), medicina interna (salud del adulto), ginecología y obtetricia (salud de la mujer) y psiquiatría (salud mental). VI. Para disminuir las listas de espera. 15) Aprovechar, eficientemente, la prórroga anunciada por el Gobierno al proceso referido al “Plan de 90 días” que tuvo por objeto disminuir en 20% las listas de espera en los hospitales. Para que eso sea posible, se debe reforzar la existencia y contratación de profesionales médicos especialistas en las distintas áreas en que el Hospital tiene mayores carencias, para que en el plazo de 60 días, éstas sean disminuidas, al menos, a la mitad del porcentaje que queda sin atender –a agosto de 2009-. De lo contrario, si no es posible cumplir las metas referidas, proceder a comprar los servicios a prestadores públicos o privados. VII.- Relaciones humanas entre el personal del hospital y los usuarios. 16) Debe implementarse, además de un sistema comunicacional adecuado, un mecanismo que permita un real acercamiento entre el paciente y el médico, y entre éste y los familiares de aquellos pacientes, cuándo éstos estén imposibilitados de valerse por sí mismos. Para ello, debe existir una clara y específica capacitación en

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ese ámbito, y un Departamento u Oficina encargada y definida, para evacuar las consultas generales que se requieran en relación a los pacientes hospitalizados. VIII. Por último, para cerrar de manera adecuada y transparente el período duro y difícil que el Hospital ha enfrentado en los últimos años, se deben adoptar las siguientes medidas: 17) Exigir a las autoridades del Servicio de Salud del Maule que concluyan a más tardar en treinta días todos los sumarios pendientes, algunos de los cuales ya tienen duración de tres años. 18) Pedir a las máximas autoridades del Ministerio de Salud que el asesoramiento y apoyo especial que han brindado al hospital de Talca se extienda por otros doce meses, hasta que la situación del establecimiento esté totalmente normalizada. 19) Dar a conocer a la opinión pública el resultado de todas las auditorías efectuadas por el Ministerio, de los resultados de las labores efectuadas por los equipos de las dos fuerzas clínicas que han colaborado con el Hospital, y de los contenidos del Plan Maestro con que se enfrentará la crisis del Hospital. 20) Encargar y poner en práctica un plan comunicacional del Hospital que tenga como principal propósito devolver la confianza a la ciudadanía en su principal centro asistencial.

********** IX.- Se designó Diputada informante a la señora Karla Rubilar Barahona ********** Tratado y acordado según consta en las actas correspondientes a las sesiones de los días 5, 11, 18 y 19 de mayo, 1, 8, 15 y 30 de junio, y 28 de julio de 2009, con asistencia de los Diputados Marco Antonio Núñez Lozano (Presidente), Francisco Chahuán Chahuán, Sergio Aguiló Melo (en reemplazo de Manuel Monsalve Benavides), Sergio Correa de la Cerda (en reemplazo de Patricio Melero Abaroa), Guido Girardi Briere, Juan Lobos Krause, Juan Masferrer Pellizzari, Patricio Melero Abaroa, Manuel Monsalve Benavides, Carlos Olivares Zepeda, Alberto Robles Pantoja, Fulvio Rossi Ciocca, Karla Rubilar Barahona, Roberto Sepúlveda Hermosilla, Gabriel Silber Romo y Germán Verdugo Soto (en reemplazo de Francisco Chahuán Chahuán). Asistiieron, además, los Diputados Enrique Accorsi Opazo, Pablo Lorenzini Basso y Osvaldo Palma Flores.

Sala de la Comisión, a 28 de julio de 2009.

ANA MARÍA SKOKNIC DEFILIPPIS Abogado Secretaria de la Comisión