CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA –CONCYTSECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA-SENACYTFONDO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA –FONACYTMINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL –MSPAS-

INFORME FINAL

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN PROFESIONALES DE GUATEMALA

PROYECTO FODECYT No. 11-2004

Dra. MALVINA DE LEON Investigador Principal

GUATEMALA, NOVIEMBRE DE 2005.

ABSTRACT Cardiovascular diseases are the main cause of morbidity and mortality in developed countries and will become a significant problem around the Word. (Scott, 2004)

In the Guatemalan Health Area in Guatemala City, for the year 2003,

cardiovascular diseases were one of the main causes of death,

including AMI

with a 1.73/ 10,000 inhabitant rate, Stroke 1.34/10,000 inhabitant and HTA 1.89/10,000 inhabitants. Until this study, there were no previous investigations of this magnitude, conducted to identify risk factors associated to cardiovascular diseases in professionals in Guatemala. This no experimental, cross-sectional, descriptive study took place in Guatemala City, with the voluntary participation of 780 professionals (53% male and 47% female). Epidemiological information was obtain trough a auto administrated survey and blood samples were collected to perform biochemical test, from June to November 2005.

The main results

obtained showed 57% of professional with overweight (IMC >24.9), 58% waist hip index over 1 in man and over 0.85 in women, 63% with hypercholesterolemia, 42% with hipertrigliceridemia, 26% HTA and 11% smokers. Positive correlations were observe between hypercholesterolemia, hipetrigliceridemia and hypertension with age (P value = 0.000). 57.1% of professional reported to be sedentary. Stress as a risk factor was more frequent in women 45.3% compared with man 27.4%. Two of the main risk factors associated to food consumption habits and cardiovascular diseases, were eat read meat more than 3 times a week (53.6%) and fried food consumption 3 o more time a week (31.9%). In conclusion, for this middle age professionals (35 and 55 years old), as much as 50% are in risk of cardiovascular diseases, with anthropometric risk factors as overweight, biochemical risk factors as hypercholesterolemia and hipertrigliceridemia. Bad consumption habits as consumption of read meat and fried foods as well as cakes and refined sugar. Finally, more than a half of the professionals are sedentary incrementing their risk. This study is only the first approximation to the issue of cardiovascular diseases in this population in the country. There still a need to conduct more in deep studies to identified other risk factors and design strategies to help to prevent it.

Nombre del Proyecto: Factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular en profesionales de Guatemala. No. de Proyecto: 11-2004 Unidad Ejecutora: Coordinación de Desarrollo e Investigación Epidemiológica Duración del proyecto: 6 meses. Nombre del investigador principal: Dra. Malvina de León Méndez Investigadores asociados: Dra. Beatriz Hernández Licda. Lorena López Donado

AGRADECIMIENTOS:

Dr. Mario Figueroa, Asesoría de Investigación, MSPAS Dr. Luis Felipe García Ruano, Asesoría de Investigación, MSPAS Dr. Julio Valdez Jefe de Asesoría de Medicamentos del MSPAS Dr. Edgar Méndez Jefe de Programas, DGRSS MSPAS Dra. Rosalinda Padilla Junta Directiva del Colegio de Contadores Públicos y Auditores. Dr. Carlos de León Director del Area de Salud Central, MSPAS Licda Aracely Seijas Area de Salud Central, MSPAS Lic Lizardo Pérez, de Recursos Humanos del Tribunal Supremo Electoral Electoral Lic Emilio García Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Licda Mónica Sandoval de la Contraloría General de Cuentas Dr. Armando Chavarría, de la Facultad de Ciencias Médicas, USAC Dr. Byron Minera, del Ministerio de Agricultura, Ganadería y Alimentación Dra. Consuelo de Sierra y Dra. Ana Carola Alvarado de Gamarro de la Clínica de la Superintendencia de Administración Tributaria. Lic. Ismael Mancilla Jefe de laboratorio Nacional de Salud Licda. Flora Maza, del Ministerio de Energía y Minas

Del CONCYT: Ing. Guillermo Godínez Licda. Mercedes Orozco Licda Laura Ajú Dr. Ricardo Alvarez

UNIDAD EJECUTORA

UNIDAD DE DESARROLLO E INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGICA, DEPTO DE EPIDEMIOLOGIA. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN Y TIEMPO DEDICADO AL PROYECTO

Profesionales y Técnicas

Tiempo dedicado al proyecto

Dra. Beatriz Hernández

2 horas por 6 meses

Licda Lorena López

2 horas por 6 meses

Ingrid Mejía

8 horas por 2 meses

Glenda Benavente

8 horas por 2 meses

TABLA DE CONTENIDOS PORTADA RESUMEN PARTE I I.1

INTRODUCCIÓN

I.2

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA (Antecedentes y Justificación del trabajo de investigación)

I.3

OBJETIVOS E HIPOTESIS

I.3.1

Objetivos I.3.1.1 General I.3.1.2 Específicos

I.4

METODOLOGIA I.4.1

Las Variables 1.4.1.1 Variables dependientes 1.4.1.2 Variables Independientes

I.4.2

Estrategia Metodológica I.4.2.1 Población y Muestra

I.4.4

Análisis de datos y tratamiento estadístico

I.4.5

La Técnica Estadística

I.4.6

Los Instrumentos utilizados

PARTE II MARCO TEÓRICO (CONCEPTUAL) PARTE III RESULTADOS III.1

Descripción de la muestra estudiada

III.2 Análisis univariado de Factor de Riesgo III.3 Discusión de Resultados

PARTE IV. IV.1

CONCLUSIONES

IV.2

RECOMENDACIONES

IV.3

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

IV.4

ANEXOS •

CONSENTIMIENTO INFORMADO

•

BOLETA DE RECOLECCION DE DATOS

•

DETERMINACION DE COLESTEROL

PARTE V V.1

INFORME FINANCIERO

LISTA DE TABLAS DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGÚN: • • • • • • • • • • • •

COLEGIO Y SEXO GRUPO DE EDAD Y SEXO COLEGIO Y ESTADO CIVIL FACTOR DE RIESGO POR SEXO RIESGO SEGÚN INDICE MASA CORPORAL (SOBREPESO Y OBESIDAD) Y SEXO RIESGO DE INDICE CINTURA CADERA Y SEXO RIESGO SEGÚN DE COLESTEROL Y SEXO RIESGO SEGUN NIVEL DE TRIGLICERIDOS Y SEXO PRESION ARTERIAL Y SEXO DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGÚN CONSUMO DE TABACO Y SEXO CORRELACIÓN ENTRE EDAD, PRESIÓN ARTERIAL (SISTÓLICA Y DIASTÓLICA) COLESTEROL TOTAL, TRIGLICERIDOS Y GLUCOSA DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y ACTIVIDAD FÍSICA

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN PROFESIONALES DE GUATEMALA, 2005

RESUMEN Las enfermedades cardiovasculares (EC) son la causa principal de mortalidad y morbilidad en países desarrollados y va en camino de convertirse en un problema de salud significativo a nivel mundial. (Scott 2004). En Guatemala en el año 2003, las enfermedades cardiovasculares se encontraron entre las causas de mortalidad prioritarias, dentro de las cuales infarto agudo del miocardio presentó una tasa de 1.73/10,000 hab., enfermedad cerebro vascular 1.34/10,000 hab., e Hipertensión Arterial 1.89/10,000 hab. Estudios que identifiquen los factores de riesgo asociados a EC en la población de profesionales en el país, no se habían realizado hasta la fecha, siendo este el primer estudio en su género. Esta investigación tuvo como objetivo principal identificar factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular en profesionales de los diversos colegios. Se realizó un estudio de tipo no experimental, de corte transversal, descriptivo, para el cual se seleccionó una muestra al azar de 780 profesionales. Información epidemiológica y muestras biológicas fueron recolectadas de junio a noviembre del año 2005. Nueve de diez colegios de profesionales participaron en el estudio. De la muestra obtenida el 53% correspondió a hombres y el resto a mujeres. El 57% de los profesionales tenían sobrepeso u obesidad, el 58% tenían un ICC de riesgo, el 63% tenían hipercolesterolemia, 42% hipertrigliceridemia, 26% HTA y el 11% reportaron consumo de tabaco. Se observó una correalción significativa entre presion arterial sistólica, diastólica, niveles de colesterol, y glucosa con la edad (p=0.000). El 57.1% de los profesionales entrevistados es sedentario. El 27.4% de los hombres presentaban niveles de riesgo de estrés en comparacion con el 45.3% de las mujeres. Dentro de los hábitos alimenticios de riesgo se mencionan el consumo de carnes rojas en 53.6%, consumo de frituras

31.9%. Factores protectores alimenticios mencionados fueron el consumo de frutas 57% y el verduras 49.7%. En conclusión, se tiene una población profesional de edad media entre 35 y 55 años de edad. Más de la mitad de la población tiene riesgo

antropométrico

de

enfermedad

cardiovascular,

asi

como

hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sedentarismo, asi como el consumo de tabaco y el estrés, son factores de riesgo importantes en esta poblacion. Los hábitos alimenticios proporcionan factores de riesgo asi como factores protectores en ambos grupos. Este estudio es una primera aproximación al estudio de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en la población guatemalteca, temática que debe ser estudiada a profundidad en búsqueda de estrategias que conduzcan hacia el control y prevención de enfermedades cardiovasculares en Guatemala.

I. 1 INTRODUCCION Según Logategui (2000) las enfermedades cardiovasculares causan 12 millones de muertes en el mundo cada año y representan la mitad de todas las muertes en Estados Unidos de Norte América y países desarrollados, además las enfermedades cardiovasculares también son una de las principales causas de muerte en muchos países en vías de desarrollo. En conjunto, son la primera causa de muerte en los adultos. Las enfermedades coronarias son la primera causa de mortalidad en los Estados Unidos en

hombres de 45 años de edad y en mujeres de 65 años,

ocasionando 738.781 muertes anuales (Ebrahim 1998). En el Area de Salud Guatemala para el año 2003, las enfermedades cardiovasculares se encontraron entre las causas de mortalidad prioritarias, dentro de las cuales infarto agudo del miocardio presentó una tasa de 1.73/10,000 hab., enfermedad cerebrovascular 1.34/10,000 hab., e Hipertensión Arterial 1.89/10,000 hab. (MSPAS, 2003). En Guatemala a la fecha no se habian realizado estudios de factores de riesgo, de esta magnitud en la poblacion de profesionales. El estudio se planteo ya que existe un aumento de la morbilidad y mortalidad asociada a eventos cardiovasculares. En la búsqueda de poblaciones cautivas que pudieran ser de fácil acceso, se consideró a profesionales inscritos en los diferentes colegios de profesionales, con lo cual se obtuvo un marco muestral finito. Se planteó un estudio descriptivo de corte transversal, el cual se llevó a cabo en Guatemala del 1 de junio a 30 de noviembre 2005. Para la recolección de datos se elaboró una boleta y además se tomo peso, presión arterial, circunferencia de cintura y cadera, además se obtuvo una muestra de sangre de (10cc) para procesar un perfil de lípidos (triglicéridos, colesterol total, HDL y LDL) y glucosa pre-prandial. En los casos con antecedente de diabetes se obtuvo además una muestra de hemoglobina glicosilada.

Los resultados obtenidos nos permiten conocer los principales

factores de riesgo asociados a enfermedades cardiovasculares en los profesionales

1

estudiados, demostrar la transición epidemiológica en salud que estamos viviendo y proporcionar información para la implementación de programas de control y prevención en el país.

PALABRAS CLAVE: Enfermedades Cardiovasculares Profesionales de Guatemala Factores de Riesgo

2

I. 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA (Antecedentes y Justificación) Durante los próximos 10 años se estima que ocurrirán aproximadamente 20.7 millones de defuncuiones por enfermedad cardivascular en la Región de las Américas. Se ha estimado que 2.4 millones de esta s defunciones pueden ser atribuidas a la Hipertensión Arterial.

En América Larina y el Caribe, las

enfermedades cardiovasculares, representan el 31% de todas las defunciones. En el año 2000, en mujeres adultas de 15 a 69 años, se estimó que ocurrieron 180,000 defunciones por enfermedad ccardiovascular, por lo que se constituye la primera causa de muerte de este grupo. En cambio en el grupo de hombres del mismo rango de edad las 253,000 defunciones representan el segundo lugar, después de las causas externas (Murray, 1999). Las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular, varían de 413.3 por 100,000 en hombres y 352.8por 100,000 mujeres en Paraguay a 178.1 por 100,000 en hombres en México y 149 por 100,000 en mujeres en Canadá (Murray, 1999). En los Estados Unidos, mas de 60 millones de personas sufren algún tipo de enfermedad cardiovascular y aproximadamente 2,600 personas mueren cada día a causa de ellas, representando así la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros países desarrollados (Faskell 2001). Además de lo anterior, cerca de 5 millones de estadounidenses tienen insuficiencia cardíaca, con una incidencia aproximada de 10 por cada 1000 personas entre los 55 - 65 años. La insuficiencia cardíaca es la razón de un 20% de los ingresos hospitalarios.

Además en la última década los gastos de

hospitalización por insuficiencia cardíaca se han incrementado en un 159 %. Se ha estimado que 5,501 dólares son usados en cada paciente, solo para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, y se gastan 1,742 dólares cada semana en cada paciente, después del alta hospitalaria (Nitemberg 1993).

Recientes

estadísticas del Centro de Control de Enfermedades (CDC por sus siglas en ingles) indican que dos tercios de los adultos norteamericanos tienen sobrepeso y más del 30 % están obesos. De estos cerca del 8 % son diabéticos y de estos 24 % tienen

3

el “síndrome metabólico” (obesidad visceral, dislipidemia con niveles bajos de HDL más hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), hipertensión e intolerancia a la glucosa que contribuyen a la resistencia a la insulina y a aumentar la tendencia a padecer enfermedades cardiovasculares (Bonow 2003). La epidemiología cardiovascular se caracteriza por tener una etiología multifactorial, los factores de riesgo cardiovasculares sé potencializan entre sí, además se presentan frecuentemente asociados.

Por ello el abordaje de la

prevención cardiovascular requiere una valoración conjunta de todos los factores de riesgo, para lo cual es necesario conocer la frecuencia de estos factores en el contexto nacional con el fin de planificar estrategias de prevención en base a conocimientos locales y actualizados. Diferentes estudios efectuados han identificado que la población adulta padece en algún momento de su vida problemas cardiovasculares.

En nuestro país la

morbilidad es diferente en cada departamento, por lo que es de vital importancia realizar estudios como estrategias en la prevención en salud. El término factor de riesgo se refiere a una serie de circunstancias propias de la persona o de su ambiente, que aumentan la probabilidad de padecer la enfermedad y se hallan íntimamente relacionados con el desarrollo de la misma. Los factores de riesgo no modificables son aquellos inherentes a la persona y por lo tanto no pueden ser eliminados: herencia, sexo, raza, edad. Los factores de riesgo modificables, son aquellos que pueden ser alterados eliminando de esta manera la probabilidad de padecer dichos problemas; ejemplo de estos: tabaquismo, hipertensión arterial, niveles altos de colesterol, diabetes mellitus, etc. (Fasquell 2001). El conocimiento de los principales factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares permite su prevención. Los tres factores de riesgo modificables más importantes son: consumo de tabaco, hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Además se pueden considerar otros factores de riesgo, la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo y el consumo excesivo de alcohol.

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En el Area de Salud Guatemala para el año 2003, las enfermedades cardiovasculares se encontraron entre las causas de mortalidad prioritarias, dentro de las cuales infarto agudo del miocardio presentó una tasa de 1.73/10,000 hab., enfermedad cerebrovascular 1.34/10,000 hab., e Hipertensión Arterial 1.89/10,000 hab. Estudios que identifiquen los factores de riesgo asociados a EC en la población de profesionales en el país, no se habían realizado hasta la fecha, siendo este el primer estudio en su género. (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social MSPAS 2003). Lo anterior da una idea de la real magnitud y gravedad de este problema en Guatemala, en el cual se conjugan enfermedades infectocontagiosas prevenibles, como causas de mortalidad, situación propia de países con bajo nivel de desarrollo; con enfermedades crónicas y degenerativas que pueden ser prevenibles, propias de países desarrollados, es decir, existe una transición epidemiológica, lo cual amenaza con sobrecargar aún mas de lo que ya está los sistemas de atención. Esto debe llamar la atención a la prevención a través de la modificación de los factores de riesgo, para lo cual es necesario conocer el comportamiento de estos factores en la población guatemalteca, como una población única y particular, diferente a los de países desarrollados, de donde generalmente se obtienen datos al respecto. A pesar que las enfermedades cardiovasculares

son una pandemia,

Guatemala presenta características epidemiológicas peculiares que alertan sobre la necesidad de generar estrategias propias y utilizar solo como marco de referencia la experiencia internacional. Existen guatemalteca cardiovascular:

presenta

factores

de

riesgo

datos de que para

desarrollar

la población enfermedad

En el estudio de “Factores de riesgo para enfermedad

cardiovascular, realizado de enero a junio del 2,003, en diferentes poblaciones del área norte, oriente y sur occidente del país; se encontraron altas incidencias de: Sedentarismo (80 % en Salamá, 89 % en Casillas, Santa Rosa, 92 % en La Unión, Zacapa), Obesidad (65 % en Chiquimula, y similar en otras poblaciones), estrés psicológico comprobable mediante test 43 % en San Jacinto, Chiquimula y

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65% en Baja Verapaz (Chuy 2003, Marin 2003 Mendoza 2003 Orozco 2003, Pérez 2003, Rivas 2003).

Finalmente debe notarse que la prevención de la enfermedad cardiovascular mediante la corrección de los factores de riesgo modificables directos e indirectos, es algo factible, como lo demuestra la disminución de la mortalidad resultante de la corrección de la hipertensión arterial (HTA) aún si los valores de la presión arterial están levemente elevados (Bland 2000, Bonow 2003), todo esto justifico el estudio de las enfermedades cardiovasculares en el contexto guatemalteco.

En base a esta investigación se puede responder a las preguntas de investigación siguientes: 1. ¿Cuál es la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en la población profesional del país? 2. ¿Cuáles factores de riesgo predominan en los profesionales estudiados? 3. ¿Cuáles

son

los

antecedentes

familiares

asociados

a

enfermedad

cardiovascular que presentan los profesionales? 4. ¿Cúales son los hábitos de ejercicio, consumo de tabaco, alcohol y hábitos alimenticios asociados a enfermedad cardiovascular en profesionales?

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I. 3 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL:

1.

Identificar factores de Riesgo de enfermedad cardiovascular en

profesionales de los diversos colegios de profesionales de Guatemala.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Cuantificar la prevalencia de los Factores de Riesgo Asociados a Enfermedad Cardiovascular en profesionales de los diversos colegios de profesionales. 2. Identificar el factor de riesgo más frecuentemente asociado a enfermedad cardiovascular en los profesionales por género. 3. Describir los conocimientos y las actitudes de los sujetos de estudio acerca de los factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular

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I.4 METODOLOGIA

Tipo de estudio:

No experimental, de corte transversal, descriptivo.

Unidad de análisis: Profesional independiente de la edad, que participo en forma voluntaria en la entrevista y acepto que se le realizará mediciones de peso, talla, presión arterial, circunferencia de cintura, cadera y toma de muestra sanguínea.

I.4.1 Variables I.4.1.1 Variables independientes • Genero • Edad • Historia familiar I.4.1.2 Variables dependientes • Valores de colesterol total y colesterol LDL (low density lipoprotein)elevados • Colesterol HDL (high density lipoprotein) bajo • Tabaquismo, Alcohol • • • •

Hipertension Sedentarismo Obesidad Estres

I.4.2 Estrategia metodológica I.4.2.1 Población y muestra: Población: Mujeres y Hombres Profesionales colegiados que puedan ser identificados a través de los diferentes colegios de profesionales de Guatemala.

Muestreo: Se realizó un muestreo aleatorio simple estratificado, proporcional por colegio y por sexo.

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Cálculo de muesta para proporciones considerando un nivel de significancia de 0.5. z2(p*q)2 = 384 d2

n= En donde: p = 0.5, q= 0.5, z =1.96 , d= 0.05.

Las muestras se estratificaron por colegios en donde se realizo un muestreo aleatorio simple, otorgándole el número de muestra proporcional por el número de profesionales de cada colegio, tanto para mujeres como para hombres.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ♦ Toda persona profesional, independiente de la edad, hombre o mujer. ♦ Que aceptó participar en el estudio, firmó la boleta de consentimiento, permitiendo

ser tallado, pesado, que se le realicé la medición de la presión

arterial, medición de circunferencia de cintura,

cadera y toma de muestra

sanguínea.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ♦ Profesionales embarazadas ♦ Personas que no estuvieron de acuerdo en participar en el estudio ♦ Profesionales con enfermedades crónicas terminales.

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RECOLECCIÓN DE DATOS EN COLEGIOS DE PROFESIONALES: Inicialmente se procedió a presentar el perfil de la investigación en cada colegio de profesionales para solicitar su participación y el acceso a información para la identificación de los profesionales dentro de la muestra, proporcional por número de profesionales y sexo. Con la información sobre nombre, residencia y teléfono, se procedió a contactar a las personas para contactar una cita en donde se le tomo los datos y las muestras de sangre requeridas, además se solicito a los profesionales que previo a su cita mantengan un ayuno de 12 a 14 horas tanto para el perfíl lipídico como para la muestra para glucosa pre-prandial, o sea que se les daba el siguiente formato: Instrucciones para profesionales que se realicen exámenes de • • • •

TRIGLICERIDOS COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL GLUCOSA HEMOGLOBINA GLICOSILADA (Si es diabético).

Requisitos: Llegar con un ayuno de 12 horas, o sea cenar a las 6:00 de la tarde del día anterior a la jornada, consumir verduras cocidas, frutas, tortillas, pan francés, tomar té, agua o café. NO INGERIR carnes, grasas ni lácteos 1.4.4 ANALISIS DE DATOS Y TRATAMIENTO ESTADÍSTICO: Los resultados de las boletas recolectadas se ingresaron en una base de datos elaborada en Epi-Info 2003, y para su análisis se utilizaron los programa estadísticos, Epi-info. 2003 y SPSS Version 12, realizándose análisis univariado, bivariado. Pruebas de significancia utilizadas Chi Cuadrado y valor de p > de 0.05. I.4.5 LA TÉCNICA ESTADÍSTICA: ANÁLISIS UNIVARIADO, BIVARIADO. I.4.6 LOS INSTRUMENTOS 1.4.6.1.CONSENTIMIENTO INFORMADO: Para la recolección de datos se utilizo un cuestionario, previo a la firma de un consentimiento informado, en donde se le explico a cada profesional de

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forma escrita que su participación es voluntaria, el requerimiento de su identificación para la entrega de resultados, la confidencialidad de la información y la divulgación de los resultados, asÍ como también la solicitud de su firma, toma de presión arterial, frecuencia cardíaca, circunferencia de cintura, cadera, presión arterial y una muestra de sangre venosa de 10cc. I.4.6.2 BOLETA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Las investigadoras procedieron a presentarse con la persona participante, luego se realizó la toma de la presión arterial y se le solicito que conteste las preguntas de la boleta de recolección de datos; en algunos casos se procedió a realizar una segunda toma de presión arterial en el otro brazo, para comprobar si esta tuvo una variación de 10mmHg en la presión arterial diastólica; también en algunos casos se procedió a tomar una tercera la cual se tomó como valor real para el estudio; por último se procedió a pesar al participante por medio de una balanza así como a la medición de circunferencia de cintura y cadera, utilizando una cinta métrica. Para la talla nos basamos en la talla establecida en su documento de identificación o cédula. Los instrumentos fueron

estandarizados de la siguiente forma, el

esfigmomanómetro se comparó con un esfigmomanómetro de mercurio, las balanzas se compararon con pesos estandarizados con balanzas de pie. I. 4.6.3PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO: Una muestra de sangre venosa de 10cc, sin anticoagulante se tomó de cada paciente utilizando vacutainers, los cuales se recolectaron según los días de las sesiones de toma de muestras y se llevo al laboratorio de LABOCLIP, para la realización del perfil lipídico y glucosa pre-prandial.

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PARTE II MARCO TEORICO A. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: La enfermedad cardiovascular es una categoría diagnóstica que enmarca varias categorías, tales como: hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria, enfermedad valvular cardiaca, accidente cerebrovascular y fiebre reumática (Nitemberg 2002). Según Logategui (2000) las enfermedades cardiovasculares causan 12 millones de muertes en el mundo cada año y representan la mitad de todas las muertes en Estados Unidos de Norte América y países desarrollados, además las enfermedades cardiovasculares también son una de las principales causas de muerte en muchos países en vías de desarrollo. En conjunto, son la primera causa de muerte en los adultos. Las enfermedades coronarias son la primera causa de mortalidad en los Estados Unidos en

hombres de 45 años de edad y en mujeres de 65 años,

ocasionando 738.781 muertes anuales (Ebrahim 1998). En los Estados Unidos, más de 60 millones de personas sufren algún tipo de enfermedad cardiovascular y aproximadamente 2,600 personas mueren cada día a causa de ellas, representando así la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros países desarrollados (Frenk 1991). Con respecto a la mortalidad general en Guatemala se encontró al infarto agudo del miocardio en el tercer lugar con un total de 2,130 fallecidos (3.72%); enfermedad cerebrovascular en el 6to lugar con 1,434 (2.51%).

Las tasas de

mortalidad por infarto agudo del miocardio en las Áreas de Salud de Guatemala para el 2,001

en el departamento de

Guatemala son de 3.29 por 10,000

habitantes, en Retalhuleu de 1.38 por 10,000 habitantes, Santa Rosa 2.24 por 10,000 habitantes, El Progreso 5.29 por 10,000 habitantes, Escuintla de 3.05 por 10,000 habitantes y en Baja Verapaz 2.24 por 10,000 habitantes (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 2002).

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B. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Un factor de riesgo es una característica o circunstancia detectable en individuos o en grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a la salud.

Los factores de riesgo pueden ser: Biológicos Ambientales ♦ De Comportamiento o estilo de vida ♦ Relacionados con la atención a la salud ♦ Socioculturales ♦ Económicos

Los factores de riesgo constituyen elementos que predisponen a las enfermedades cardiovasculares y se presentan, condicionados por factores genéticos y ambientales. Aunque los factores de riesgo en sí no constituyen enfermedad y por lo tanto no tiene manifestaciones clínicas, muchas veces determinan daño cardiovascular en diferentes grados, en personas asintomáticas pudiendo ser endógenas y/o ligadas al estilo de vida, que incrementan la posibilidad de padecer y morir por enfermedad cardiovascular en aquellos individuos en los que aparecen, en comparación con el resto de la población (Mednet 2003). Los factores de riesgo más importantes son la hipertensión, la hipercolesterolemia y el consumo de tabaco. La incidencia de hipertensión arterial es mayor en las poblaciones con mayor consumo de sal en la dieta. La hipertensión también se ha relacionado con la obesidad, el aumento del consumo de grasas saturadas y con la ingesta de alcohol (Mednet 2003).

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La probabilidad de daño es individual pero es mayor si coexisten varios factores asociados que potencialicen los daños al organismo. Se ha descrito una gran variedad de factores de riesgo, algunos de ellos demostrados epidemiológica mente y otros, que suelen asociarse a enfermedades cardiovasculares, sin que exista una relación causal demostrada (Velasco 2000). Dichos factores se pueden dividir como no modificables y modificables. (29)

No modificables son aquellos factores que por su condición ejercen condición

propicia para la aparición de riesgo.

Modificables son aquellos factores que

cuando ocurre un cambio en ellos disminuye el riesgo; los factores modificables directos son aquellos que intervienen de una forma directa en los procesos de desarrollo de la enfermedad; y, los factores modificables indirectos son aquellos que se han relacionado a través de estudios epidemiológicos o clínicos pero que no intervienen directamente en la génesis de patología cardiovascular, sino a través de otros factores de riesgo directos (Lascano 2002, Mison 2002, Stadel 1997).

FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES

NO MODIFICABLES

MODIFICABLES Directos

Indirectos

Género

Colesterol Total y LDL * elevados

Sedentarismo

Edad

Colesterol HDL * bajo

Obesidad

Etnia

Tabaquismo, Alcohol, Café, Cocaína

Estrés

Historia Familiar

Hipertensión Diabetes Mellitas

Anticonceptivos

Tipos de alimentación

Fuente:

Factores de Riesgo, Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid, España .2002

*LDL: low density lipoprotein; HDL: high density lipoprotein.

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Con el avance producido en los últimos 50 años en el área de la epidemiología, permitiendo realizar estudios clínicos en grandes poblaciones, cuyo precursor fue el estudio Framingham

(Braundwall, 1998)

se ha podido identificar

una serie de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular como los ya mencionados. Sin embargo la investigación experimental ha permitido conocer otros factores como las alteraciones en el metabolismo del fibrinógeno o en las endotelinas o proteínas de la membrana de la pared plaquetaria que también favorece la aparición de la placa de ateroma (Lascano 2002). El mejor conocimiento de los factores de riesgo cardiovasculares reviste gran importancia en la medida en que actúan como potenciadores de la principal causa de muerte en países desarrollados. Además muchos de ellos son modificables o evitables lo que puede traducirse como una menor tasa de mortalidad asociada a eventos cardiovasculares. Los programas de intervención en los grandes estudios epidemiológicos van a permitir conocer la magnitud de la asociación de estos factores de riesgo y la enfermedad coronaria y la cerebrovascular y medir el impacto de sobre las tasas de morbi-mortalidad de la modificación de estos factores de riesgo (Daviglus 1998). La distribución de las enfermedades cardiovasculares en el mundo depende, fundamentalmente, de dos grandes factores: el nivel socioeconómico y el área geográfica. A lo largo de la historia, se ha observado que la evolución socioeconómica de los países se acompaña de un cambio en la epidemiología de las enfermedades. El incremento del nivel económico conlleva la aplicación de mejores medidas higiénico-sanitarias, nuevas formas de alimentación y cambios en el estilo de vida, con lo que disminuyen, e incluso desaparecen, algunas enfermedades, mientras que aumentan otras relacionadas con la nueva situación. Por otro lado, existen enfermedades que predominan en determinadas áreas geográficas, debido a ciertas características locales (Ebrahim 1998, Lascano 2002).

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E.1. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES E.1.1. GÉNERO El género o sexo son las condiciones físicas que diferencian al hombre de la mujer.

Los ataques cardíacos en personas jóvenes son mas frecuentes en las

personas del género masculino (68%) y aumentan en forma lineal en la edad. El ser varón es un factor de riesgo para cardiopatía isquemica e hipertensión arterial. Entre los 35 y 40 años se tiene un mortalidad entre cuatro a cinco veces más que en la mujer. En la mujer postmenopausica

existe mayor prevalencia de

hipertensión arterial, así como deterioro del perfil lipidico, con aumento del perfil lipidico, colesterol y las lipoproteinas de baja densidad. Luego de la menopausia el riesgo de la mujeres aumenta, pero sigue siendo menor que en los hombres. Las características de los hombres fueron (arriba del 50%): ♦

Historia familiar positiva 92%

♦

Tabaquismo 65% (20 +/- 8 cigarrillos al día)

♦

Hipertensión arterial 55%

♦

Lesión coronaria grave 70%

♦

Angina de pecho 50%

♦

Infarto agudo de miocardio 80% Las características de las mujeres fueron (arriba del 50%):

♦

Menopausia 80%

♦

Tabaquismo 54%

♦

Historia familiar positiva 88%

♦

Lesión coronaria grave 64%

♦

Angina de pecho 60%

♦

Hipertensión arterial 60%

♦

Infarto agudo de miocardio 70%

16

Los hombres de 40 años comparados con las mujeres de la misma edad, tienen un riesgo 6 a 8 veces mayor.

A la edad de 65 años esta diferencia

disminuye a 2 veces. Sin embargo, cuando una mujer joven sufre un infarto, el riesgo de morir es 3 veces mayor al comparar la misma condición en hombres jóvenes y sólo hasta los 90 años esta diferencia se diluye. La dilución ocurre por la disminución de estrógenos en mujeres que aumenta la concentración de Colesterol LDL originando así mayor riesgo al género femenino (Velasco 2000, Wilkinson 1998). La tasa de incidencia de enfermedad cardiovascular aumenta de forma exponencial en mujeres menopausias, de modo que la incidencia y prevalencia casi se igualan con el varón (Velasco 2000).

E.1.2. EDAD Las personas de edad media que no presentan factores de riesgo cardiovascular presentan una sobrevida mayor que aquellos con factores de riesgo severos. Lo anterior explica por que es necesario y conveniente controlar los factores de riesgo en las personas mayores, por supuesto individualizando los casos, y que es beneficioso hacerles la rehabilitación cardíaca, independiente de la edad. Aunque la presión arterial generalmente aumenta con la edad no existe ningún indicio de que la presión alta represente un factor de riesgo menos importante entre las personas de más edad que entre las jóvenes (Wilkinson 1998). Aunque varía según las series, en España podemos estimar que padece HTA el 5 - 10% de la población en la infancia y edad escolar, el 20 - 25% en la edad media de la vida y el 50% o más en la ancianidad (Hipócrates.trepod.com 2002).

17

E.1.4.

HISTORIA

FAMILIAR

DE

ENFERMEDAD

CORONARIA

PREMATURA Si hay familiares cercanos con infartos antes de los 52 años, generan un riesgo 4 a 8 veces mayor en comparación con personas sin esos antecedentes en la familia. Sin embargo, el grado de independencia de otros factores de riesgo y la magnitud absoluta de incrementar el riesgo, permanece incierta; por esa razón, los investigadores de Framingham no la incluyen entre los factores de riesgo mayores independientes en contraposición al National Cholesterol Education Program (NCEP) (Fasquell 2001).

E.2 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES E.2.1. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES DIRECTOS E.2.1.1. HIPERCOLESTEROLEMIA La hipercolesterolemia es otro de los principales factores modificables de riesgo cardiovascular. Distintos estudios observacionales han confirmado el papel predictor y la existencia de una relación causal entre hipercolesterolemia y cardiopatía coronaria. El estudio MRFIT, mostró una relación continua, gradual y consistente, entre colesterolemia y mortalidad por enfermedad coronaria. La reducción de la colesterolemia produce una disminución de la incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular en general (Fasquell 2001). Según un estudio realizado en la población española de 35 a 64 años de edad, un 18% tiene una colesterolemia igual o superior a 250 mg/dl y un 58% igual o superior a 200 mg/dl.

Tras realizar la exploración física y establecer el

nivel de colesterol en sangre se deben determinar los factores que influyen en su aumento: la dieta, la administración de algún fármaco, una enfermedad; factores genéticos y los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de enfermedades coronarias asociadas a la hipercolesterolemia. La hipercolesterolemia secundaria también puede detectarse mediante análisis de orina, concentración sérica de Tirotropina, glucosa y fosfatasa alcalina (Velasco 2000).

18

El papel de del exceso de peso (índice total del cuerpo (IMC) 25 kg/m2) y de la obesidad (el IMC 30 kg/m 2 ) pudo haber sido subestimado en la prevención de la enfermedad cardiovascular. El exceso de peso es no solamente una causa de muchos otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, pero es en sí mismo un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. Reducción y prevención del exceso de peso es críticamente importante. La obesidad es una causa importante de la enfermedad y se diagnostica cuando el IMC excede 30 kg/m 2

(Obesidad 2002). La obesidad y la escasa actividad son algunos de estos factores. La dieta

estricta no debe superar el 30 por ciento total de calorías: 140

90-99 100-109 110-119 > 120 < 90

FUENTE: Manual Práctico de Hipertensión Arterial. Medynet. 2002

E.2.1.6. DIABETES MELLITUS Existe una clara evidencia del efecto negativo de la diabetes mellitus tipo I y II sobre la prevalencia, severidad y pronóstico de la enfermedad cardiovascular. Los estudios epidemiológicos han confirmado la relación entre la diabetes tipo I y la enfermedad coronaria así como la insuficiencia cardíaca. Además los pacientes diabéticos se caracterizan por padecer en una alta proporción fenómenos silentes lo que a su vez retrasa un diagnóstico y un tratamiento precoz empeorando el pronóstico. Además muchos pacientes precisan un enfoque terapéutico quirúrgico ya que las medidas farmacológicas agresivas no son suficientes; aunque algunos

23

grupos obtienen resultados muy favorables parece que el paciente diabético sometido a cirugía coronaria presenta un pronóstico más desfavorable que la población general. La intolerancia a la glucosa aún en ausencia de diabetes franca está asociada también con un incremento del riesgo de las complicaciones macrovasculares de la diabetes, especialmente con la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. Mientras que el riesgo de patología cardiovascular es mayor en varones en la población general, en los pacientes diabéticos las tasas en ambos sexos se igualan, perdiendo los estrógenos su papel protector del lecho vascular. Aunque se ha implicado el efecto tóxico de la hiperglucemia mantenida sobre la fisiología del endotelio, existen otros muchos factores asociados como la alteración en el metabolismo lipídico secundaria a la resistencia insulínica, la obesidad e hipertensión concomitantes y alteraciones moleculares aún no del todo bien definidas; de hecho según algunos autores la enfermedad macrovascular puede preceder en varios años a la diabetes establecida lo que sugiere un origen común de ambos procesos. Aunque en diabéticos tipo I sí se ha demostrado que la corrección de la glucemia reduce la incidencia de arteriosclerosis existen pocos estudios epidemiológicos en diabéticos tipo II que permitan establecer conclusiones. Sin embargo la modificación de los factores de riesgo acompañantes y del estilo de vida sí se traduce en una menor morbi-mortalidad (Mednet 2003). La alta mortalidad de origen cardiovascular en los pacientes con diabetes mellitus y microalbuminuria no puede ser explicado por la presencia concomitante de los factores de riesgo establecidos. Debe existir algún factor patogénico implicado que establezca per se el daño endotelial precoz producido por la diabetes. En este estudio se incluyeron 72 pacientes con diabetes mellitus no insulino dependiente controlados con tratamiento dietético y 60 sujetos sanos. El objetivo del estudio fue establecer la naturaleza precoz del daño endotelial de estos pacientes así como su correlación con la presencia de microalbuminuria. Se determinó su incidencia en dos grupos de pacientes cuidadosamente seleccionados sin signos clínicos de complicaciones cardiovasculares u otros factores de riesgo, en los que la dieta era suficiente para conseguir un buen control glucémico. Los pacientes con microalbuminuria tenían una alteración en el balance óxido-

24

reducción y niveles elevados del inhibidor de la activación del plasminógeno, así como niveles elevados tisulares del activador del plasminógeno, factor von Willebrand, endotelina 1 y betatromboglobulina cuando se compararon con los pacientes diabéticos sin microalbuminuria y con los controles sanos. Los hallazgos de los autores apoyan la hipótesis de que la disfunción endotelial caracterizada por la alteración en la oxidacción-reducción modifica la homeostasis y condiciona unos cambios en la barrera endotelial que ocurre mucho más tempranamente en los diabéticos no insulino dependientes y especialmente en aquellos con microalbuminuria. Estas alteraciones precoces pueden ser la causa subyacente de las complicaciones microangiopáticas en los diabéticos con microalbuminuria. La diabetes mellitus es un factor de riesgo muy importante para todas las manifestaciones de la enfermedad arteriosclerosa, la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular así como la enfermedad arterial periférica. La diabetes puede ser clasificada dentro de dos grandes grupos: diabetes insulino dependiente y diabetes no insulinodependiente. La intolerancia hidrocarbonada se puede definir como un precursor de la diabetes mellitus e igual que ella es un importante factor de riesgo cardiovascular. Sin embargo existen pocos datos en la literatura que determinen la fuerza de la asociación entre intolerancia hidrocarbonada y mortalidad de origen cardiovascular. Al igual que la diabetes mellitus la intolerancia a la glucosa produce un daño en la íntima de las arterias de mediano y gran calibre, mientras que no parece afectar a la microvasculatura. Además es bien conocida la asociación de la diabetes mellitus o la intolerancia a la glucosa con otros factores de riesgo coronario como son la obesidad, la hiperinsulinemia, las alteraciones del metabolismo lipídico, principalmente con la elevación de los triglicéridos y de las lipoproteínas de baja densidad. En este trabajo los autores determinan el papel de la intolerancia hidrocarbonada en la génesis de complicaciones macrovasculares así como su interacción con otros factores de riesgo coronarios. Además establecen la relación de los diferentes factores de riesgo cardiovasculares con el riesgo relativo de enfermedad coronaria, de accidente cerebrovascular y de enfermedad vascular periférica.

25

La diabetes mellitus afecta aproximadamente al 6% de la población americana; sin embargo está presente en el 30% de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de síndrome coronario agudo, lo cual sugiere una asociación entre diabetes y enfermedad cardiovascular (Fact. Riesgo cardiovascular Texas 2003). La diabetes se asocia con acelerada arteriosclerosis y con un a incrementada prevalencia de enfermedad cardiovascular, tanto macrovascular (infarto

del

miocardio,

accidente

cerebrovascular,

claudicación)

como

microvascular (neuropatía diabética y retinopatía) (Omaly 2000). El riesgo de enfermedad cardiovascular se eleva independientemente de su asociación con otros factores de riesgo como hipertensión, obesidad y dislipidemia, pero con mucha frecuencia coexiste con estos y otros factores de riesgo (Nitenberg 1993, Porier 2003). Las mujeres premenopáusicas con diabetes tienen la misma incidencia de enfermedad coronaria que los hombres del mismo grupo de edad. El paciente diabético se considera de alto riesgo para enfermedad coronaria y cuando la desarrolla, su pronóstico es pobre (Porier 2003). La diabetes actúa en la aparición de enfermedades cardiovasculares a través de diferentes mecanismos, dentro de los cuales los principales son: daño endotelial, inactivación del óxido nítrico por productos finales de la glicosilación, mayor producción de oxigeno y menor de óxido nítrico que determina una mayor adhesión y migración de leucocitos a la pared vascular y agregación plaquetaria (Velasco 2000). En un estudio realizado en la ciudad de México en el 2000 el 16.4% de la población hipertensa tuvo diagnóstico de diabetes mellitus. Sin embargo, de toda la población diabética (10.8%), el 46.2% presentó enfermedad cardiovascular (Velásquez 2003). Es más frecuente en la 35 - 45 años y personas obesas. Como puede pasar desapercibida por muchos años, incrementa el riesgo de infarto del miocardio. Los pacientes diabéticos jóvenes tienen un incremento de riesgo de sufrir enfermedad cardiaca isquémica más marcada; las mujeres diabéticas son menos

26

susceptibles estos cambios que los hombres.

La diabetes es un factor de riesgo

que, por si solo, puede condicionar a la aparición de enfermedades cardiovasculares, siendo esta la mayor causa de muerte (Fasquell 2001, Porier 2003, Velásquez 2003).

E.2.1.7. TIPO DE ALIMENTACIÓN En un estudio realizado en un grupo de cohorte se consideró, que la alimentación de bajo riesgo debe ser alta en fibra (al menos tres gramos de fibra soluble disminuye el riesgo cardiovascular), altas en grasas poli-insaturadas, baja en grasas y azúcares. Generalmente se asocia el consumo de pescado como un factor protector, debido a que contiene ácidos grasos n-3, sin embargo en algunos países se ha encontrado que el consumo de pescado esta asociado al consumo de metilmercurio.

El mercurio o su forma orgánica es un agente toxico que puede

estar asociado a la oxidación de lipoproteínas de baja densidad (LDL), en la intima arterial, lo que lo convierte en un factor de riesgo.

Sin embargo es importante

hacer notar que los alimentos marinos deben estar contaminados para que la ingesta sea importante, respecto a su contenido de ácidos grasos n-3. Un programa estándar que promovía la producción de posniveles de colesterol por medio de cambios en la dieta, reducción de la presión arterial con chequeos regulares, disminución en el consumo de sal, reducción de peso, aumento de ejercicio y régimen de tratamiento médico de la hipertensión; reducción del consumo de cigarrillos, la obesidad y aumento de la actividad física. Se registro una reducción en la morbimortalidad cardiovascular durante 14 años de promoción en un 3% (Mednet 2003, Obesidad 2002).

E.2.2. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES INDIRECTOS E.2.2.1. SEDENTARISMO El sedentarismo es uno de los factores de riesgo modificables de mayor prevalencia en la población general.

27

Hay una fuerte relación inversa entre actividad física y el primer infarto. Se ha demostrado una reducción del 69% (RR 0,31) en la incidencia de primer infarto entre individuos que ejercitaban más de 2,2 horas por semana, comparados con individuos inactivos. En el Estudio Heidelberg se verificó menor progresión y mayor regresión angiográfica en pacientes coronarios conocidos cuando fueron aleatorizados a una combinación de dieta saludable y ejercicios físicos de alto nivel (Fasquell 2002, Kunsmann 2002). Es importante remarcar que la actividad física es beneficiosa en ambos sexos en todos los grupos de edad, siempre y cuando esta sea practicada regularmente, siendo además independiente de cuando la persona haya comenzado a practicarla, lo que nos indica que nunca es tarde para obtener sus beneficios (Mizon 2002, Velasco 2000).

E.2.2.2. OBESIDAD Se considera factor de riesgo independiente cuando hay sobrepeso mayor del 30%, en especial cuando se ha iniciado a los 25 años de edad y la obesidad es de predominio abdominal (Omaly 2000). La American Heart Association la cataloga como factor de riesgo mayor. La obesidad, en forma típica, tiende a aumentar la presión arterial y los niveles de colesterol total y LDL y disminuir el HDL, predispone a la diabetes tipo 2, tiene efectos adversos sobre los triglicéridos, partículas densas y pequeñas de LDL, resistencia a la insulina y factores pro-trombóticos. Además, recientemente se ha encontrado que se asocia con niveles sanguíneos elevados de homocisteína, un producto del metabolismo de la metionina con fuerte efecto oxidante y favorecedor de la arteriosclerosis (Bonow 2003, Fasquell 2001). Los riesgos estimados de estudios poblacionales sugieren que el 75% de los casos de hipertensión pueden ser directamente atribuibles a la obesidad. Está bien documentado que la presión sanguínea aumenta con la ganancia de peso y disminuye con la pérdida. Además se conoce que la obesidad estimula el sistema nervioso simpático y que lleva a disfunción renal caracterizada por el aumento de

28

absorción tubular de sodio y un cambio en la presión de la natriuresis, eventos claves en la hipertensión del obeso (Obesidad 2002).

E.2.2.3. FACTORES PSICOSOCIALES Y ESTRÉS El cuerpo humano cuenta con mecanismos de respuesta a estímulos que indican alarma, permitiendo acelerar funciones vitales necesarias para la preservación de la vida. Estas respuestas incluyen la preparación para la lucha o la huida de forma similar a la de los animales; dicha respuesta se denomina Estrés (Fasquell 2001). La respuesta normal de estrés incluye la activación de varios mecanismos nerviosos y endocrinos. Se produce una respuesta endocrina aguda, mediada por la adrenocorticotrofina (ACTH) hipofisaria, que induce la liberación de corticoesteroides y una endocrina-nerviosa mediada por las catecolaminas. También se puede observar una respuesta crónica, mediada principalmente por los corticoesteroides, con apoyo nervioso. Este mecanismo es necesario para la vida. Sin embargo en ocasiones el exceso del mismo puede resultar nocivo. “En la preocupación y la tensión de la vida moderna, la degeneración de las arterias no sólo es muy común, sino que aparece a edades más tempranas. Por eso se cree que las altas presiones con las que vive el hombre y el hábito de hacer trabajar la máquina a su máxima capacidad son las responsables, más que los excesos en la alimentación y la bebida. Se cree que el estrés es un factor contribuyente al riesgo cardiovascular pero aún no se sabe mucho sobre sus efectos. No se han demostrado aún los efectos del estrés emocional, de los hábitos conductuales y del estado socioeconómico en el riesgo de padecer una enfermedad del corazón o un ataque cardíaco, aunque existen estudios que indican que el estrés favorece el aparecimiento de enfermedad cardiovascular o muerte debida a la misma. Diferentes estudios han apoyado la hipótesis de que el estrés contribuye a la enfermedad cardiovascular. De 1988 a 1990, científicos de la Universidad de Tsujuba, en Ibaraki (Japón), realizaron un cuestionario a 73.424 japoneses (30.180

29

hombres y 43.244 mujeres), de entre 40 y 79 años, sin historia de ictus ni enfermedad cardiovascular. Durante el seguimiento, que fue de 7,9 años, se produjeron 316 ictus, 113 cardiopatías y 643 enfermedades cardiovasculares en mujeres, mientras que estas cifras en los hombres fueron de 341, 168 y 778, respectivamente. El número de muertes registradas fue de 316 en las mujeres y de 113 en los hombres. En los hombres, se detectó una asociación similar entre el estrés mental y el infarto de miocardio. El análisis multivariante mostró que aquellos que presentaron un nivel de estrés medio o alto tenían un riesgo de sufrir un infarto agudo del miocardio 1,74 veces mayor (Fasquell 2001). Además se observó que el estrés mental tiene el efecto potencial de aumentar el riesgo de ictus y enfermedad coronaria. Existe asociación entre el estrés mental y la mortalidad por ictus en mujeres y entre el estrés y la mortalidad por infarto de miocardio (Bosquis 2003)

TEST DE ESTRES PREGUNTAS

SIEMPRE FREC.

CASI NO NUNCA

Se mantiene de mal genio

3

2

1

0

Siente deseos de salir corriendo

3

2

1

0

Se siente aburrido sin ganas de nada

3

2

1

0

Duerme usted bien

0

1

2

3

Se siente cansado al levantarse

3

2

1

0

Siente dolor en el cabeza, cuello u hombros

3

2

1

0

3

2

1

0

una persona tranquila

0

1

2

3

Expresa o manifiesta lo que siente

0

1

2

3

Acostumbra consumir sustancias como: licor, cigarrillos todos los días Es considerado por los que lo conocen como

Licda. María del Socorro Urrego, Colombia.

Normal: < = 7 puntos Moderado: 8 – 15 puntos Severo: > 16 puntos 30

E.2.2.4. ANTICONCEPTIVOS ORALES Las primeras píldoras anticonceptivas contenían niveles altos de estrógeno y progestina. Por eso, el uso de estas píldoras aumento mucho el riesgo de enfermedad cardiovascular y ataque cerebral, especialmente en mujeres de más de 35 anos que fumaron cigarrillos. Pero hoy en día anticonceptivos orales tienen niveles mucho más bajos de estas hormonas, por lo tanto llevan mucho menos riesgo de enfermedad cardiovascular (Fasquell 2001, Stadel 1997).

III RESULTADOS Y DISCUSIÓN La transición epidemiológica en América Latina y del Caribe se inició antes de la década de los años 30. Alrededor de este año, en la mayor parte de los países latinoamericanos la esperanza de vida era inferior a los 40 años y más del 60% de las muertes eran debidas a enfermedades infecciosas. En 1,950,

la

esperanza de vida de la región en conjunto era superior a los 50 años y sólo en Haití y Perú era de 40 años. A principios de la década de los 80 la esperanza de vida promedio era de 64 años, mientras que en África era de 49 años, en el sur de Asia de 55 años y en el este de Asia de 68 años. En conclusión la mayor parte de los países de América Latina y el Caribe experimentan

actualmente

una

profunda

transición

epidemiológica.

La

disminución de las enfermedades infecciosas y parasitarias ha sido sustancial pero es aún insuficiente y ha sido acompañada de un incremento rápido de los procesos crónicos, esto amerita el desarrollo de modalidades de suministro de servicios más adaptadas a las realidades particulares de la región (Frenk 1991).

31

Tabla No. 1 DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGUN COLEGIO Y SEXO GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 COLEGIO DE PROFESIONALES

SEXO

TOTAL

%

HOMBRES

%

MUJERES

%

8

1.90

1

0.35

9

1.17

Veterinaria Ciencias Económicas

9 164

2.22 39.68

5 101

1.41 27.56

14 265

1.84 33.95

Arquitectos Ciencias Químicas y Farmacia

6 12

1.28 2.86

10 40

2.83 10.95

16 52

2.00 6.69

Humanidades

22

5.40

78

21.20

100

12.88

96 69 20 8 413

23.17 16.83 4.76 1.90 100.00

22 64 31 14 367

6.01 17.31 8.48 3.89 100.00

118 133 51 22 780

15.05 17.06 6.52 2.84 100.00

Estomatólogos

Ingenieros Médicos Abogados Otro Total

Fuente: Base de datos de la investigación

Una muestra de 780 profesionales fue obtenida, de los cuales el 47% fueron mujeres y el 53% hombres. De estos el 33.95% correspondió a el colegio de Ciencias económicas, 17.06% al colegio de médicos, 15.05% Ingenieros, 12.88% Humanidades, 6.69% Ciencias Químicas y Farmacia, 6.52% Abogados y el resto a otros.

32

Gráfica No. 1 Distribución de Profesionales por Sexo Guatemala, Noviembre 2005

47%

HOMBRES MUJERES

53%

Fuente: Base de datos de la Investigación

TABLA No. 2 DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGUN GRUPO DE EDAD Y SEXO Guatemala, noviembre 2005 GRUPO DE EDAD > DE 25 DE 26 A 35 DE 36 A 45 DE 46 A 55 DE 56 A 65 DE 66 A 75 DE 76 O MAS TOTAL

HOMBRES 8 73 118 135 65 13 1 413

SEXO % MUJERES 2.04 9 17.69 78 28.57 153 32.65 95 15.65 29 3.06 3 0.34 0 100.00

367

TOTAL

%

% 2.29 21.37 41.60 25.95 8.02 0.76 0.00

17 151 271 230 94 16 1

2.16 19.42 34.71 29.86 12.05 1.26 0.18

100.00

780

100.00

Fuente: Base de datos de la investigación

La media de edad para ambos grupos estuvo comprendida entre 36 y 55 años, siendo entre 46 a 55 años para los hombres (32.65%) y entre 36 a 45 años para las mujeres (41.60%).

33

TABLA No. 3 DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGUN COLEGIO Y ESTADO CIVIL GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 COLEGIO DE PROFESIONALES

ESTADO CIVIL CASA DOS

%

6

1.16

SOLTERO S 3

Veterinaria Ciencias Económicas

9 181

1.74 35.07

5 84

1.89 31.82

14 265

1.84 33.95

Arquitectos Ciencias Químicas y Farmacia

6 24

1.16 4.65

10 29

3.80 10.98

16 53

2.00 6.69

Humanidades

71

13.76

30

11.36

101

12.88

73 102 34 10 516

14.15 19.77 6.60 1.94 100.00

43 31 17 12 264

16.29 11.74 6.44 4.54 100.00

116 133 51 22 780

15.05 17.06 6.52 2.84 100.00

Estomatólogos

Ingenieros Médicos Abogados Otro Total

%

TOTAL % 1.14

9

1.17

Fuente: Base de datos de la investigación

El estado civil de los profesionales estudiados fue de 66% casados y 44% solteros. El estado civil soltero, es considerado un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

34

Tabla No. 4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR POR SEXO GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 Factor de riesgo Masculino Femenino ICC 86.7% 25.61% IMC 66.1% 46.9% Estrés 27.4% 45.3% Tabaco 13.1% 8.7% Sedentarismo 51.1% 57.1% Colesterol 62.2% 63.8% Triglicéridos 54.7% 27.5% Hipertensión 33.9% 17.2% Fuente: Base de datos de la investigación.

Chi2 297.41 29.34 27.01 3.76 2.94 0.20 59.05 28.26

Valor de p 0.000* 0.000* 0.000 0.52 0.086 0.65 0.000* 0.000*

De los factores de riesgo estudiados, el ICC, IMC, Sedentarismo, Hipertrigliceridemia e Hipertensión, son factores que están mas asociados al género masculino en estas dos poblaciones. Sin embargo debe considerarse la diferencia entre la media de edad entre hombres y mujeres (diferencia de 10 años), lo cual constituye una diferencia importante en la edad en la que se presenta la Hipertensión en la edad media de la vida para cada grupo, ya que la hipertensión esta correlacionada con la edad. En cuanto a los niveles de triglicéridos, el consumo de alcohol juega un rol importante, especialmente en los hombres, de los cuales el 50% refirieron consumirlo, en comparación con el 26.5% de las mujeres. Todos refirieron consumirlo de manera eventual. Es estrés es el factor que estuvo más asociado al género femenino. El consumo de tabaco, así como los niveles de colesterol y el sedentarismo fueron tres factores que no evidenciaron diferencias entre ambos sexos.

35

Tabla No. 5 DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGUN RIESGO DE INDICE MASA CORPORAL (SOBREPESO Y OBESIDAD) Y SEXO GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 INDICE MASA CORPORAL Sin riesgo (IMC menor o igual de 24.9) Con riesgo (IMC mayor de 25) TOTAL

MASCULINO Frec (%)

FEMENINO Frec (%)

FRECUENCIA (%)

195(53.1%)

335 (42.9%)

273 (66.1)

172 (46.9%)

445 (57.1%)

413(100%)

367(100%)

780(100%)

140 (33.9)

Fuente: Base de datos de la investigación

Dentro de los factores de riesgo antropométricos se encuentra el indice de masa corporal (IMC) el cual establece los límites entre sobrepeso, obesidad y niveles normales.

Se considera riesgo cuando el IMC supera el 25%.

Los

resultados obtenidos demuestran que el 57.1% de los profesionales tenian IMC mayor de 25. En relación al sexo, el 66.1% de los hombres y el 46.9% de las mujeres presentan este riesgo. El exceso de peso es no solamente una causa de muchos otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, pero es en sí mismo un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. Reducción y prevención del exceso de peso es críticamente importante. La obesidad es una causa importante de la enfermedad y se diagnostica cuando el IMC excede 30 kg/m 2

36

Tabla No. 6 DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGUN RIESGO DE INDICE CINTURA CADERA Y SEXO GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 INDICE CINTURA CADERA Sin riesgo (menor de 1 en hombres, y menor de 0.85 en mujeres) Con riesgo (mayor de 1 en hombres, y mayor de 0.85 en mujeres) TOTAL

MASCULINO FREC (%)

FEMENINO FREC (%)

FRECUENCIA (%)

55 (13.3%)

273 (74.4%)

328 (42%)

358 (86.7%)

94 (25.61%)

452 (58%)

413 (100%)

367 (100%)

780 (100%)

Fuente: Base de datos de la investigación El Indice cintura cadera (ICC) es otro indicador antropométrico que nos indica si la persona está acumulando grasa por arriba de la cintura, lo cual es considerado un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Los resultados obtenidos demuestran que el 86.7% de los hombres tenían un ICC arriba de 1 y el 25.61% de las mujeres tenían un ICC arriba de 0.85.

37

Tabla No. 7 DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGÚN DE COLESTEROL Y SEXO GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 VALOR DE COLESTEROL Sin riesgo (menor de 200 mgs) Con riesgo (mayor de 200 mgs) TOTAL

MASCULINO FREC (%)

FEMENINO FREC (%)

FRECUENCIA y %

156 (37.8%)

133 (36.2%)

289 (37%)

257 (62.2%) 413 (100%)

234 (63.8%) 367 (100%)

491 (63%) 780 (100%)

Fuente: Base de datos de la investigación

Dentro de los indicadores de riesgo bioquímico se encuentran los niveles séricos de colesterol, triglicéricos y glucosa. Del grupo de profesionales estudiados, el 63% presentó niveles de colesterol por arriba de 200 mg/dl. Los niveles de colesterol con riesgo, fueron muy similares en ambos grupos por sexo (62.2% hombres y 63.8% mujeres).

Tabla No. 8 DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGUN NIVEL DE TRIGLICERIDOS Y SEXO GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 NIVEL DE TRIGLICERIDO Sin riesgo (menor de 200 mgs) Con riesgo (mayor de 200 mgs) TOTAL

MASCULINO FREC (%)

FEMENINO FREC (%)

FRECUENCIA (%)

187 (45.3%)

266 (72.5%)

453 (58%)

226 (54.7%)

101 (27.5%)

327 (42%)

413 (100%)

367 (100%)

780 (100%)

Fuente: Base de datos de la investigación

Los niveles de triglicéridos elevados se encontraron en 42% de los profesionales, observándose más altos en los hombres (54.7%) que en mujeres (27.5%)

38

Tabla No. 9 DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGÚN PRESION ARTERIAL Y SEXO GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 PRESION ARTERIAL Sin HTA

MASCULINO FREC (%)

FEMENINO FREC (%)

FRECUENCIA (%)

273 (66.1%)

304 (82.8%)

577 (73.9%)

140 (33.9%) 413(100%)

63 (17.2%) 367 (100%)

203 (26.1%) 780 (100%)

Con HTA TOTAL

Fuente: Base de datos de la investigación

La hipertensión actúa como un factor de riesgo independiente en la arteriosclerosis avanzada, potenciándose su efecto perjudicial cuando se asocia a otros factores de riesgo coronarios como el tabaco, la diabetes y las dislipidemias. Si además se asocia a una de sus complicaciones como es la hipertrofia ventricular izquierda, la tasa de mortalidad por evento coronario se incrementa de una forma muy significativa. Estudios observacionales han demostrado consistentemente un incremento del 40 al 45% en el riesgo de accidente cerebrovascular y de 25 a 30% en el riesgo de infarto del miocardio, asociados a un incremento prolongado de apenas 6 mmHg en la presión diastólica (Lascano 2002). Tabla No. 10 DISTRIBUCION DE PROFESIONALES SEGÚN CONSUMO DE TABACO Y SEXO GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 CONSUMO DE TABACO

MASCULINO FREC(%)

FEMENINO FREC(%)

359 (86.9%)

335 (91.3%)

54 (13.1%) 413 (100%)

32 (8.7%) 367 (100%)

Sin riesgo

694 (89%)

Con riesgo TOTAL

FREC ( %)

86 (11%)

Fuente: Base de datos de la investigación

39

780 (100%)

Actualmente sabemos que los fumadores tienen alrededor de un 80% de incremento del riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, cifra que involucra los resultados de varios estudios de casos y controles y de estudios transversales que han incluido a millones de personas durante varios años de observación (Lascano 2002).

Tabla No. 11 CORRELACION ENTRE EDAD, PRESIÓN ARTERIAL (SISTÓLICA Y DIASTÓLICA) COLESTEROL TOTAL, TRIGLICERIDOS Y GLUCOSA GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005

Variables Hipertensión sistólica (> de 139 mm de Hg) Hipertensión diastólica (> 89 mm Hg) Colesterol (> 200 mg/dl) Triglicéridos (>200 mg/dl) Glucosa (> 120 mg/dl ayunas)

Edad 0.312 0.164 0.095 0.056 0.224

Significancia P= 0.000 P=0.000 P=0.029 P=0.202 P=0.000

Fuente: Base de datos de la investigación

Tabla No. 12 DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y ACTIVIDAD FÍSICA GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 Ejercicio

Masculino

Femenino

Realiza ejercicio

202 (48.9 %)

157 (42.9%)

No realiza ejercicio

211 (51.1%)

210 (57.1%)

Total

413 (100%)

367 (100%)

Fuente: Base de datos de la investigación

40

TABLA No. 13 DISTRIBUCIÓN POR NIVEL DE ESTRÉS Y SEXO GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 Nivel de Estrés Sin Riesgo (< de 7)

Masculino 300(72.6 %)

Femenino 201(54.7%)

Con Riesgo(> de 7)

113(27.4%)

166(45.3%)

Total

413 (100%)

367 (100%)

Fuente: Base de datos de la investigación

De 1988 a 1990, científicos de la Universidad de Tsujuba, en Ibaraki (Japón), realizaron un cuestionario a 73.424 japoneses (30.180 hombres y 43.244 mujeres), de entre 40 y 79 años, sin historia de ictus ni enfermedad cardiovascular. Durante el seguimiento, que fue de 7,9 años, se produjeron 316 ictus, 113 cardiopatías y 643 enfermedades cardiovasculares en mujeres, mientras que estas cifras en los hombres fueron de 341, 168 y 778, respectivamente. El número de muertes registradas fue de 316 en las mujeres y de 113 en los hombres (Fasquell, 2001).

TABLA No. 14 FACTORES DE RIESGO POR HABITOS ALIMENTICIOS GUATEMALA, NOVIEMBRE 2005 Consumo de alimentos Carnes rojas Hojas verdes (macuy, espinaca, acelga crudo) Frutas

Frecuencia semanal Nunca 1-2 veces 4.2% 42.4% 21.8% 60.5%

3-5 veces 41.8% 14%

Todos los días 11.8% 3.7%

2.5%

40.5%

27.9%

29.1%

Verduras Pasteles y postres Frituras

4% 18.1% 7.2%

46.3% 66.2% 60.9%

31.7% 12.5% 22.1%

18% 3.2% 9.8%

Fuente: Base de datos de la investigación

41

PARTE IV IV. 1 CONCLUSIONES 1. El sedentarismo, consumo de tabaco y el estrés son factores de riesgo importantes en esta población. 2. Se determino que los factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular en los profesionales estudiados masculinos fueron los antropométricos (índice de cintura cadera, índice cintura cadera) y en mujeres fueron colesterol elevado, sedentarismo y stress). 3. Las tasas de prevalencia de los factores de riesgo son las siguientes 58% un índice de cintura cadera de riesgo, 57% con índice de masa corporal que evidencia sobrepeso u obesidad 63 % aumento de colesterol 4. Al evaluar los conocimientos y actitudes se encontró que el 57.1% es sedentario, en el 31.9% consume frituras. Un 49.7% que consume verduras y realiza ejercicio, lo cual es positivo para los eventos cardiovasculares. 5. En la evaluación nutricional se encontraron factores de riesgo (consumo frecuente de carnes rojas en un 53% y 31.9% consume frituras) y dentro de los factores nutricionales protectores (el consumo de frutas en un 57% y verduras del 49.7%). 6. El 60.6 de los hombres y el 62.2 % de las mujeres refirieron no estar en su peso ideal. 7. El 22.7 % de las mujeres y el 23.6% de los hombres tenían diagnóstico de hipertensión arterial. 8. Se determino que a mayor edad existe una correlación significativa para aumento de los factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular, por ejemplo presión sistólica, diastólica, aumento de colesterol.

42

IV.2 RECOMENDACIONES 1. Crear e implementar programas para el desarrollo de conductas y estilos de vida saludables en los colegios de profesionales y en las diferentes instancias participantes. 2. Promover dentro del programa de enfermedades crónicas del Ministerio de Salud los lineamientos generales para un Plan de intervención dentro de los diversos profesionales del país 3. Establecer campañas de comunicación, información y educación en salud dirigidos a los diversos profesionales del país.

43

IV. 3 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Anticonceptivos orales y enfermedad cardiovascular.(2003) www.encolombia.com/anticonceptivos-combinados-principales.htm (6 de agosto) 2. Bland, Susan and H. (2000) Long term relation between earthquake experiences and coronary heart disease risk factors Am J Epidemiol julio 151 (11): 45 3. Bonow, Robert O. and Eckel Robert (2003). Diet, Obesity and Cardiovascular Risk Eng J Med, May 22; 348: 2057-2058. 4. Boskis, Bernardo. (2003) Estrés y enfermedad cardiovascular. Simposio: Medicina del estrés, de la investigación a la práctica clínica.” http://www.cuerpocanibl.com.ar/salud/enfermedad-cardio.htm (8 agosto) 5. Braundwall, Eugene et al. (1998) Principios de medicina interna de Harrison. 15 ed. México: Mc Graw-Hill Interamericana. pp. 1660-8. 6. Castillo Salgado, C. et al.(1999) Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno infantil. Washington D.C: OPS, pp 17-18 (Serie Paltex para la ejecución de programas de salud No. 7) 2 ed. 7. Chuy Ho, Angel Mario. (2003) Factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular, Tesis (Médico y cirujano) Universidad de San Carlos, Facultad de Ciencias Médicas, Guatemala. 80 p. 8. Ebrahim S. Detection. (1998) adherence and control of hypertension for the prevention of stroke: a systematic review. Health Technol Asses 2 (11): 1-78 9. Edgar Logategui. (2000). Causas de muerte y frecuencia de enfermedades en Puerto Rico y Estados Unidos de Norte America. http: // www. Salumed. Com/ cpt sama. Html Junio. 10. Escala de Valoración del Estrés. http.//www.Contusalud.com/Website/folder/sepa_pruebas_test_stress 11. Daviglus M. et al (1998) Benefit of a favorable cardiovascular risk factor profile in middle age with respect to Medicare costs. N. Eng. J. Med. Oct 15; 339 (16): 1122-9p. 12. Factores de riesgo cardiovascular. 2003

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47

IV.4ANEXOS •

CONSENTIMIENTO INFORMADO

•

BOLETA DE RECOLECCION DE DATOS

•

INFORME DE LABORATORIOS

•

PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO

48

PARTE V V.1

INFORME FINANCIERO

Descripción del presupuesto global del proyecto FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR FODECYT 11-2004 Guatemala, noviembre 2005 Renglón

122 133 181 182 241 262 267 291 293 299 323 914

Nombre del Gasto Servicios no personales Impresión, encuadernación y reproducción Viáticos Estudios, investigaciones y proyecto de factibilidad Servicios de laboratorio Materiales y suministros Papel de escritorio Combustibles y lubricantes Tintes pinturas y lubricantes Útiles de oficina Útiles educacionales y culturales Otros materiales y suministros Equipo medico sanitario Asignaciones globales Gastos no previstos Gastos administrativos(10%)

Total

49

presupuesta do

Ejecutado

balan ce

Q6,900.00

Q6,898.18

1.82

Q3,750.00 Q29,200.00

Q3724.00 Q29,200.00

26.00 00

Q65,000.00

Q65,000.00

00

Q700.00 Q3,700.00 Q1000.00 Q368.50 Q1,900.00

Q698.70 Q3,700.00 Q1,000.00 Q368.50 Q1,899.95

1.3 00 00 00 0.05

Q400.47

Q400.47

00

Q1600.00 ---Q1,094.78 Q11,561.38 Q127,175.13

Q1600.00 ---Q1,094.35 Q11,561.38 127,145.53

00 --0.43 00 29.60

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDA 11/04 DES Presentación X de la propuesta a CONCYT Aprobación del proyecto, en el CONCYT Presentación de protocolo a colegio de profesionales Identificació n de profesionales para la muestra Recolección de datos y muestras de sangre Ingreso de datos Análisis de información Redacción del informe final, para revisión Publicación y difusión de resultados

05/0 5

06/0 5

07/0 5

X

X

08/0 5

09/0 5

10/0 5

11/0 5

X

X

X

X

X

X

X

X

2006

X

X

X

X

50