INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD U.M.A. SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

PATOLOGÍAS OCULARES EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2, EN SAN CRISTÓBAL DE LAS CASAS, CHIAPAS.

TRABAJO DE TESINA QUE PARA SUSTENTAR EL TÍTULO DE: ESPECIALISTA EN FUNCIÓN VISUAL PRESENTA: VILLARREAL SATURNO YASSER

DIRECTOR DE TESINA: M. EN C. BALDOMERO MORALES CAMPOS

MÉXICO DISTRITO FEDERAL A 31 DE OCTUBRE DEL 2012.

1

2

3

AGRADECIMIENTOS

Dedico este trabajo a mis padres, a quien agradezco infinitamente los valores que me han inculcado y el cariño que me han brindado.

A Emiliano, Emmanuel y Sara que son el impulso para proponerme nuevos retos.

A Serámides, por el apoyo brindado en muchos aspectos, durante el tiempo que hemos compartido.

A mi hermana, por el inicio de una muy esperada etapa en su vida.

Al Dr. Gabriel Torres, por compartirme sus invaluables conocimientos.

A mis profesores, con especial afecto para el Dr. Omar García, por el tiempo dedicado a mi formación profesional.

4

RESÚMEN OBJETIVO: Identificar las principales patologías oculares que se presentan en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en la ciudad de San Cristóbal de las Casas, Chiapas. MÉTODOS: Se realizó un estudio de tipo transversal, donde se evaluaron 86 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mayores de 20 años. La media de la edad es 58.87 años con una desviación estándar de 11.56 años. La exploración se realizó en consultorio oftalmológico, a todos los pacientes se les practicó agudeza visual, refracción, biomicroscopía, toma de presión intraocular y valoración de fondo de ojo con cicloplejico. RESULTADOS: La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en mujeres es de 65.11% y en hombres es de 34.89%. En el grupo de edad de 30 a 52 años es de 26.75%, mientras que el grupo de edad entre los 53 y 90 años fue de 73.25%. La prevalencia de enfermedades oculares asociadas a la diabetes mellitus tipo 2 es de 44.2% para la etnia Mestiza, de 10.5% para la etnia Tzotzil y de 4.7% para la etnia Tzeltal. La catarata subcapsular posterior y el glaucoma primario de ángulo abierto, son las patologías más frecuentes en pacientes que tuvieron su primera valoración ocular. CONCLUSIONES: En los pacientes diabéticos o pacientes con historia familiar de diabetes mellitus, un régimen de exploración ocular periódico y un control metabólico adecuado, puede favorecer a tener diagnósticos más oportunos y prevenir el desarrollo de patologías oculares que pongan en riesgo su salud ocular.

5

ABSTRACT OBJECTIVE: Identify the main ocular diseases in patients with type 2 Diabetes Mellitus, in San Cristobal de las Casas, Chiapas. METHOD: A transversal type research has been made in 86 patients over 20 years old with type 2 Diabetes Mellitus. The average of age between them is 58.87 years, with a standard deviation of 11.56 years. The study was completed in an ophthalmological clinic. The clinical test that was performed on every patient included visual acuity, refraction, anterior segment exploration with biomicroscopy, intraocular pressure measurement and posterior segment evaluation with dilated pupils, under the effect of a mydriatic agent. RESULTS: The prevalence of diabetes mellitus type 2 in women is 65.11% and in men is 34.89%. In the group of patients with ages between 30 to 52 years old is 26.75% and 73.25% in the group of patients with ages between 53 to 90 years old. The prevalence of ocular diseases associated to type 2 Diabetes Mellitus is 44.2% in a mixed ethnic group, 10.5% in the Tzotzil ethnic group and 4.7% in the Tzeltal ethnic group. Posterior subcapsular cataract and the primary open-angle glaucoma are the most frequent pathologies in patients on the first ocular examination. CONCLUSION: A constant ocular evaluation and a metabolic regimen can prevent the risk of any ocular pathologies and/or to make an early diagnose to prevent the development of such. This is even more important on diabetic patients or patients who have a previous family history of Diabetes Mellitus.

6

ÍNDICE 1.- Introducción 2.- Planteamiento del problema 3.- Justificación 4.-Objetivos 5.- Marco teórico 5.1.-Marco Geográfico Social 5.2.-Diabetes mellitus 5.2.1.-Concepto 5.2.2 Epidemiología de la diabetes mellitus 5.2.3.-Clasificación y etiologías de la diabetes mellitus 5.2.4.-Cuadro clínico y criterios diagnósticos de la diabetes mellitus 5.2.5.-Complicaciones oculares de la diabetes mellitus 5.2.6.- Tratamiento de la diabetes mellitus 5.3.-Anatomía del globo ocular 5.3.1.-Cristalino 5.3.2.-Fisiología del humor acuoso 5.3.3.-Retina 5.3.4.-Nervio óptico 5.4.-Diabetes mellitus y la visión 5.4.1-Catarata 5.4.2.-Glaucoma 5.4.2.1.- Clasificación el glaucoma 5.4.2.2.- Diagnóstico del glaucoma 5.4.2.3.- Tratamiento del glaucoma 5.4.3.-Retinopatía diabética 5.4.3.1.- Factores de riesgo de la retinopatía diabética 5.4.3.2.- Signos, síntomas y complicaciones de la retinopatía diabética 5.4.3.3.- Clasificación, control y manejo de la retinopatía diabética 5.4.3.4.-Prevención de la retinopatía diabética 5.4.3.5 Edema macular 5.4.3.6 Manejo del edema macular 5.4.3.7 Tratamiento de la retinopatía diabética 6.-Metodología 7.-Resultados y discusión 8.-Conclusiones 9.-Referencias 10.- Anexos

7

8 9 10 13 13 13 16 16 16 17 18 20 21 22 23 24 26 28 30 31 34 34 38 39 40 41 41 42 44 49 50 51 53 57 72 74 77

1.-INTRODUCCIÓN La visión es uno de los sentidos que posee el ser humano, que le permite desempeñar diferentes actividades para poder interrelacionarse con su entorno en sus diferentes ámbitos. Existen múltiples alteraciones oculares patológicas y otras de tipo refractivo que ocasionan disminución de la capacidad visual, lo que conlleva en muchos casos a la disminución en la vida productiva de un individuo, así como a la presencia de problemas psicosociales como la baja autoestima derivado de esta situación en particular. Diversas patologías crónicas sistémicas tienen repercusión ocular, entre ellas se encuentra la diabetes mellitus, esta es considerada un problema de salud pública en nuestro país, debido al incremento de casos en la última década y a que las instituciones de salud pública muchas veces no cuentan con recursos suficientes para brindar atención especializada en todas las alteraciones que se derivan de esta. En cuanto a la salud ocular en personas que padecen diabetes mellitus es de vital importancia el implementar valoraciones visuales periódicas, para detectar las patologías derivadas de esta enfermedad, de manera temprana y oportuna, ya que de esto depende el mantener una visión funcional por el mayor tiempo posible, lo que le permitirá al individuo desempeñar sus actividades diarias adecuadamente. Este trabajo está enfocado a identificar la frecuencia de las alteraciones oculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en el Municipio de San Cristóbal de las Casas, Chiapas. No existen datos en la entidad, de la cantidad de personas que padecen dichas alteraciones visuales, por lo que consideramos de utilidad los resultados de este trabajo ya que pueden ayudar a desarrollar proyectos de atención ocular primaria, enfocados a personas con diabetes mellitus, que las instituciones de salud locales, puedan implementar para mejorar la calidad de vida de la población que padece o está en riesgo de desarrollar esta enfermedad.

8

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las patologías oculares que se presentan en las personas que padecen diabetes mellitus pueden aparecer principalmente en personas que tienen más de 15 años con la enfermedad, un 2 % pueden llegar a la ceguera y un 10% sufre un deterioro grave en su visión (4). Aunque existen individuos que no tienen un control adecuado de sus niveles de glucosa en sangre o que no saben que portan la enfermedad y suelen desarrollar enfermedades oculares en etapas más tempranas. Es por lo descrito anteriormente que se hace indispensable la valoración ocular periódica desde el momento que un paciente es diagnosticado con diabetes mellitus, por lo general una vez al año dentro de los primeros 10 años y posteriormente 2 o 3 veces al año en personas con más de 10 años de padecer la enfermedad. Esto hace indispensable que profesionales de la salud visual, Optometristas u Oftalmólogos, tengan una relación más estrecha con las instituciones de salud de su localidad y dichas instituciones creen espacios laborales por lo menos en una clínica de cada ciudad o población para realizar un diagnóstico oportuno y remitir a los diferentes tratamiento preventivos o quirúrgicos para mantener a la población en riesgo con una salud ocular óptima, permitiendo así una vida productiva prolongada. Las enfermedades oculares asociadas a trastornos sistémicos conforman en gran medida una serie de alteraciones que limitan la actividad productiva de millones de individuos alrededor del mundo. Las cataratas, el glaucoma, la retinopatía diabética, son de las enfermedades más frecuentes que causan pérdida importante de la capacidad visual ó ceguera, siendo todas estas alteraciones en la gran mayoría de los casos, prevenibles, con exploraciones oculares periódicas o procedimientos quirúrgicos realizados de manera temprana. Desafortunadamente México debido a sus múltiples condiciones de tipo social, alimenticio, económico y geográfico es uno de los países en donde viven aproximadamente 10 millones de personas con diabetes en edades comprendidas entre los 20 a 79 años y se espera que en los próximos años estas cifras sigan en aumento. Tabla 8. (5)

9

Tabla 8. Personas con diabetes mellitus entre 20 a 79 años, en diferentes países y territorios, 2011 y 2030.

El Estado de Chiapas cuenta con pocos centros de salud donde se brinde atención ocular especializada para diagnosticar, prevenir y tratar los desórdenes oculares a consecuencia de la diabetes mellitus, sea por que no existe suficiente personal capacitado para dicha tarea o por que los centros de salud públicos no cuentan con el equipo necesario para este fin. 3. JUSTIFICACIÓN La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que requiere de una atención médica interdisciplinaria, nuestro rol como Optometristas es ubicarnos como una de las primeras barreras de atención en el diagnóstico, seguimiento y referencia oportuna de todas las personas que padecen esta enfermedad, por ello debemos capacitarnos permanentemente en el manejo integral de esta enfermedad. Parte fundamental es orientar al paciente sobre los riesgos que conlleva para su salud ocular y general, el no mantener un control estricto de su hiperglucemia, debemos alentarlos a realizar actividad física diaria e implementar hábitos alimenticios saludables, siempre asesorados por unprofesional de la salud (Médico general, internista, endocrinólogo, nutriólogo) Según la Organización Panamericana de la Salud, en México, la diabetes mellitus se ubica como la primera causa de muerte y tiene una prevalencia de 10.7% en personas entre 20 y 69 años, sin embargo en adultos mayores la prevalencia ajustada por edad e índice de masa corporal es de 21.5%.

10

También la calidad de vida se ve afectada en las personas que padecen diabetes mellitus, los problemas oculares asociados como las cataratas, el glaucoma y la retinopatía diabética son causa de un gran número de ciegos y discapacitados visuales alrededor del mundo. Estas patologías oculares suelen acelerar su aparición, debido a muchos factores, entre los cuales destacamos, el limitado acceso a los servicios de salud, falta de recursos económicos para solventar el tratamiento y seguimiento oportuno de la enfermedad. La discapacidad visual es un problema que afecta no sólo a países subdesarrollados, actualmente enfermedades como la diabetes mellitus, ocasionan múltiples alteraciones visuales en personas que habitan zonas con elevado desarrollo económico. En ambos escenarios el seguimiento, tratamiento y control de estas enfermedades asociadas se convierten en un problema de salud, difícil de abordar, por la complejidad que conlleva realizar programas efectivos para su control. Con arreglo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, actualización y revisión de 2006), la función visual se subdivide en cuatro niveles: Visión normal Discapacidad visual moderada Discapacidad visual grave Ceguera La discapacidad visual moderada y la discapacidad visual grave se reagrupan comúnmente bajo el término “baja visión”; la baja visión y la ceguera representan conjuntamente el total de casos de discapacidad visual. En el mundo hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión. El 65% de las personas con discapacidad visual y el 82 % de todos los ciegos tienen 50 años o más. Tabla 9. (6) Estimado global del número de personas con discapacidad visual por edad, 2010; para todas las edades los paréntesis corresponden a la prevalencia (%). (OMS) Tabla 9. Discapacidad visual en el mundo Edad años)

(en Población (millones)

0-14 15-49 50 ó mayores Todas las edades

1,848.50 3548.2 1,340.80 6,737.50

Ciegos (millones) 1.421 5.784 32.16 39.365(0.58)

11

Visión baja Discapacidad (millones) visual (millones) 17.518 18.939 74.463 80.248 154.043 186.203 246.024(3.65) 285.389(4.24)

La distribución mundial de las principales causas de discapacidad visual es como sigue: Errores de refracción (miopía, hipermetropía o astigmatismo) no corregidos: 43%. Cataratas: 33%. Glaucoma: 2%. Degeneración macular relacionada con la edad, retinopatía diabética, tracoma, opacidades corneales: 1%. Causas indeterminadas: 18%. (6)

Las principales causas de ceguera son: Cataratas: 51%. Glaucoma: 8%. Degeneración macular relacionada con la edad: 5%. Ceguera en el infante y opacidad corneal: 4%. Errores refractivos no corregidos y tracoma: 3%. Retinopatía diabética: 1%. Causas indeterminadas 21%. (6) La prevalencia de las cataratas incrementa con la edad en países desarrollados, sin embargo frecuentemente aparecen en etapas tempranas de la vida. Por ejemplo en un estudio en la India, las cataratas ocurren 14 años más temprano que en un estudio comparativo en los estados unidos. La prevalencia en la tasa de edad de cataratas en la India fue tres veces que la de los Estados Unidos, con 82% de Hindús de 75 a 83 años teniendo cataratas significativas ó afaquia (cambios seniles en el cristalino asociados con una agudeza visual de 20/30 o peor, ó una historia de extracción de cataratas) comparado al 46 % de individuos estadounidenses comprendidos en las mismas edades. (7) Las personas con diabetes mellitus, tienen mayor riesgo de padecer cataratas corticales y subcapsular posteriores, haciendo más probable que tengan cirugías de cataratas prematuramente. Esta asociación asume gran importancia debido a que la diabetes continúa incrementándose en áreas desarrolladas e industrializadas. El reto es diseñar y ofrecer extensas iniciativas de salud pública encaminadas a promover la actividad física y cambiar malos hábitos alimenticios, para controlar la epidemia de diabetes. (7) 12

En un estudio realizado en el Hospital Juárez de México, donde se evaluaron 313 pacientes con diabetes mellitus con un tiempo de evolución de la misma de uno a 40 años, se encontró una prevalencia de opacidad del cristalino de 65.2%, cifra superior en forma estadísticamente significativa a la esperada (49%). (8) 4 OBJETIVO Identificar las principales enfermedades oculares asociadas a la diabetes mellitus tipo 2. 5.- MARCO TEÓRICO 5.1. MARCO GEOGRÁFICO SOCIAL El municipio de San Cristóbal de las Casas se encuentra ubicado en el estado de Chiapas, figua 1, en el Altiplano Central. Dicho municipio colinda con otros lugares como el municipio de San Juan Chamula y Tenejapa al norte, Huixtán al este, con Teopisca al sur, Totolapa, Chiapilla y San Lucas en la región suroeste, finalmente colinda con el municipio de Zinacantán al oeste. Las coordenadas de la cabecera municipal son: 16° 44' 12'' de latitud norte y 92° 38' 18'' de longitud oeste y se ubica a una altitud de 2,124 metros sobre el nivel del mar. (Fuente CEIEG, Chiapas). La Extensión territorial del municipio de San Cristóbal de las Casas es de aproximadamente 484.00 kilómetros cuadrados. En cuanto a su altitud, la mínima es de 1,940 metros sobre el nivel del mar. De acuerdo a los datos que obtuvo el INEGI del conteo de población que llevó a cabo en el 2010, el número total de personas que viven en el municipio de San Cristóbal de las Casas es de 185,917, sus principales localidades se encuentran en la tabla 1 y 2.

Fig. 1 Localización geográfica de San Cristóbal de las Casas, Chiapas.

13

Tabla 1. Localidades de San Cristóbal de las Casas (INEGI). Código INEGI 078 0001 0145 0062 0078 0039 0050 0040 0172 0006

Localidad

Población (2005)2 Total Municipio 166,460 San Cristóbal de las 142,364 Casas San Antonio del Monte 1,866 La Candelaria 1,903 Mitzitón 1,498 San José Yashitinín 1,026 El Pinar 830 Zacualpa Ecatepec 658 Molino los Arcos 259 Corazón de María 704

Población (2010)3 185,917 158,027 2,196 1,955 1,293 1,109 931 885 763 714

Tabla 2. Medio sociodemográfico / San Cristóbal de las Casas (INEGI). Concepto

Total

%

Población Total Urbana Rural Población por Grupos de Edad de las Principales Localidades San Cristóbal de Las Casas 0 a 14 años 15 a 64 años 65 años y más No especificado San Antonio del Monte 0 a 14 años 15 a 64 años 65 años y más No especificado La Candelaria 0 a 14 años 15 a 64 años 65 años y más No especificado Mitzitón 0 a 14 años 15 a 64 años 65 años y más No especificado San José Yashitinín 0 a 14 años 15 a 64 años 65 años y más No especificado

185 917 158 027 27 890

3.88 85.00 15.00

158 027 48 995 100 235 5 204 3 593 2 196 889 1 213 38 56 1 955 758 1 107 84 6 1 293 608 632 26 27 1 109 515 542 52 0

85.00 31.00 63.43 3.29 2.27 1.18 40.48 55.24 1.73 2.55 1.05 38.77 56.62 4.30 0.31 0.70 47.02 48.88 2.01 2.09 0.60 46.44 48.87 4.69 0.00

14

Hombre s 88 996 75 439 13 557

%

Mujeres

%

47.87 47.74 48.61

96 921 82 588 14 333

52.13 52.26 51.39

%% Población Según Grandes Grupos de Edad a/ 0 a 14 años 15 a 64 años 65 años y más No especificado Población Estimada al 2011 Según Grandes Grupos de Edad 0 a 14 años 15 a 64 años 65 años y más Población Hablante de Lengua Indígena b/ Según Condición de Habla Habla Español No Habla Español No Especificado Lengua Indígena Hablada Tzeltal (Tseltal) Tzotzil (Tsotsil) Chol (Ch'ol) Zoque Tojolabal Mame (Mam) Kanjobal (Q'anjob'al) Otras c/ No Especificada

%

Total 185 917 60 368 115 120 6 093 4 336

% 3.88 32.47 61.92 3.28 2.33

Hombres 88 996 30 562 53 645 2 615 2 174

% 47.87 50.63 46.60 42.92 50.14

Mujeres 96 921 29 806 61 475 3 478 2 162

% 52.13 49.37 53.40 57.08 49.86

197 222 56 634 133 290 7 298 62 208

4.29 28.72 67.58 3.70 5.15

6 417 28 796 64 532 3 089 29 543

48.89 50.85 48.41 42.33 47.49

100 805 27 838 68 758 4 209 32 665

51.11 49.15 51.59 57.67 52.51

49 240 11 540 1 428

79.15 18.55 2.30

24 809 4 076 658

50.38 35.32 46.08

24 431 7 464 770

49.62 64.68 53.92

15 742 45 241 575 84 41 18 10 207 290

25.31 72.73 0.92 0.14 0.07 0.03 0.02 0.33 0.47

a/ Incluye una estimación de población residente en viviendas sin información de ocupantes. b/ Población de 3 años y más que habla alguna lengua indígena. c/ Incluye otras lenguas indígenas de México y América. Fuente: INEGI. Censo de Población y Vivienda 2010. CONAPO. Proyecciones Municipales 2006 - 2030.

15

5.2. DIABETES MELLITUS 5.2.1 CONCEPTO La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo común de desórdenes metabólicos que comparten el fenotipo de hiperglicemia. Existen distintos tipos de diabetes mellitus y son causadas por complejas interacciones genéticas, factores ambientales y estilo de vida. Dependiendo de la etiología de la diabetes mellitus, los factores que contribuyen a la hiperglicemia pueden incluir: Reducida secreción de insulina Disminución en la utilización de la glucosa Incremento en la producción de glucosa La mala regulación metabólica asociada con la diabetes mellitus, causa efectos secundarios patofisiológicos en múltiples órganos, que imponen una tremenda carga en el individuo que porta la enfermedad y en el sistema de cuidado sanitario que los atiende, ya que dicha enfermedad es una de las principales causas de enfermedad renal en etapas finales, amputaciones de extremidades inferiores no traumáticas y ceguera en el adulto. 5.2.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS La prevalencia mundial de la diabetes mellitus ha ido en aumento dramáticamente en las últimas 2 décadas. La diabetes mellitus tipo 2 es la que se espera que su prevalencia se desarrolle más rápidamente en un futuro, por el incremento de la obesidad y la reducción de actividad física. En el año 2000, la prevalencia de la diabetes mellitus fue estimada en 0.19% en personas menores de 20 años y de 8.6% en personas mayores de 20 años. En individuos mayores de 65 años la prevalencia de diabetes mellitus fue de 20.1%.(1) La epidemia de la diabetes mellitus (DM) es reconocida por la OMS como una amenaza mundial. Se calcula que en el mundo existen más de 180 millones de personas con diabetes y es probable que esta cifra aumente a más del doble para 2030. En 2005 se registraron 1.1 millones de muertes debidas a la diabetes, de las cuales alrededor de 80% ocurrieron en países de ingresos bajos o medios, que en su mayoría se encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia. (2) En Latinoamérica y el Caribe la prevalencia global es de5.7%, para el año 2025 se espera 8.1%. La prevalencia más alta se encuentra en Uruguay 8.1%. El país latinoamericano con mayor incremento en la prevalencia es México (7.7-12.3%) y en el mundo es la India. (3)

16

En México la DM ocupa el primer lugar en número de defunciones por año; las tasas de mortalidad muestran una tendencia ascendente en ambos sexos, con más de 60 mil muertes y 400,000 casos nuevos anuales. (4 Y 9) De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA), la prevalencia nacional de diabetes mellitus para adultos de más de 20 años fue de 7.5% (IC95% 7.1-7.9), lo que representa 3.6millones de casos prevalentes, de los cuales 77% contaba con diagnóstico médico previo. La prevalenciafue ligeramente mayor en mujeres (7.8%) respecto de los hombres (7.2%). (10). 5.2.3 CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍAS DE LA DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus es clasificada en base al proceso patogénico que conduce a la hiperglicemia. Las dos amplias categorías de la diabetes mellitus son designadas tipo 1 y tipo 2. El tipo “1 A” de diabetes mellitus resulta de una respuesta autoinmune que destruye las células beta, lo cual ocasiona deficiencia en la insulina. Los individuos con el tipo “1 B” de diabetes mellitus carecen de marcadores inmunológicos indicativos del proceso de destrucción autoinmune de las células beta. Sin embargo ellos desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos desconocidos y son propensos a la cetosis. El tipo 2 de diabetes mellitus es un grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por grados variables de resistencia a la insulina, alteración en la secreción de insulina y un incremento en la producción de glucosa. Distintos defectos genéticos y metabólicos en la acción o secreción de insulina, ocasionan el fenotipo común de la hiperglicemia en el tipo 2 de la diabetes mellitus, que es precedida por un período de homeostasis anormal de la glucosa, clasificado como déficit de la glucosa en ayuno ó déficit de tolerancia a la glucosa. (1) Otras etiologías de la diabetes mellitus incluyen defectos genéticos específicos en la secreción o acción de la insulina, anormalidades metabólicas que afectan la secreción de insulina, anormalidades mitocondriales y un gran número de condiciones que afectan la tolerancia a la glucosa. La diabetes juvenil es un subtipo de diabetes mellitus caracterizada por la herencia autosómica dominante, inicio temprano de hiperglicemia y déficit en la secreción de insulina. Mutaciones en los receptores de insulina, causan un grupo raro de desórdenes caracterizados por una severa resistencia a la insulina.

17

La diabetes mellitus puede también resultar de enfermedades pancreáticas exocrinas, cuando la mayoría de los islotes pancreáticos (80%) están destruidos, así mismo, las hormonas que antagonizan la acción de la insulina pueden conducir a la diabetes mellitus. Endocrinopatías como la acromegalia y enfermedad de Cushing a menudo ocasionan diabetes mellitus. Infecciones virales tienen implicación en la destrucción de los islotes pancreáticos, pero son una causa extremadamente rara de diabetes mellitus. Diabetes mellitus gestacional: La intolerancia a la glucosa puede desarrollarse durante el embarazo. La resistencia a la insulina relacionada a los cambios metabólicos del embarazo, incrementan los requerimientos de insulina y pueden llevar a una déficit en la tolerancia a la glucosa. (1) 5.2.4 CUADRO CLÍNICO Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS Para el diagnóstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios: 1. Síntomas de diabetes más una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Casual se define como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia, pérdida inexplicable de peso, letargia, infecciones o inflamaciones recurrentes, visión borrosa, pies ulcerados, hipertensión, mala cicatrización, enfermedad isquémica del corazón, obesidad, enfermedad vascular periférica, historia familiar de diabetes.(2,11) 2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayunas, se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas. 3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas despuésde una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medición de la glucemia dos horas despuésde dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se eliminó el término "curva de tolerancia a la glucosa".

18

Para el diagnóstico en la persona asintomática es esencial tener al menos un resultado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en los numerales dos y tres. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable hacer controles periódicos hasta que se aclare la situación. En estas circunstancias el clínico debe tener en consideración factores adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisión diagnóstica o terapéutica.(2) Tabla 3. Tabal 3: (1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugación tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la glicólisis que puede dar lugar a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 C° hasta la separación del plasma o suero. La adición de fluoruro de sodio no previene totalmente la glicólisis.

Diagnóstico Diabetes Mellitus Plasma o suero venoso(1) Sangre total venosa Plasma capilar Sangre total capilar

Glucemia ayunas Mg/dLmmoL/L ≥126 ≥ 7

Glucemia en PTOG Mg/dLmmoL/L ≥ 200 ≥ 11.1

≥ 110 ≥ 126 ≥110

≥ 180 ≥ 220 ≥ 200

≥ 6.1 ≥ 7 ≥ 6.1

19

≥ 10 ≥ 12.2 ≥ 11.1

5.2.5 COMPLICACIONES OCULARES DE LA DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus puede afectar de manera significativa la función visual, dentro de las múltiples alteraciones que esta enfermedad puede ocasionar al globo ocular encontramos las siguientes (12): Pérdida de la visión al color azul-amarillo. Cambios en los errores refractivos. Disfunciones acomodativas. Defectos del campo visual. Mononeuropatías. Reflejos pupilares lentos. Defecto pupilar aferente. Microaneurismas bulbares. Síndrome de ojo seco. Disminución de la sensibilidad corneal. Anomalías de la membrana basal y erosiones corneales recurrentes, cambios en las células endoteliales, estrías en la membrana de Descemet. Despigmentación del iris. Neovascularización del iris. Cataratas. Hemorragias en el vítreo. Retinopatía diabética Glaucoma.

20

5.2.6 TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS El diagnóstico se puede establecer tempranamente con análisis de sangre relativamente baratos, el tratamiento de la diabetes consiste en la reducción de la glucemia y de otros factores de riesgo conocidos que dañan los vasos sanguíneos. Para evitar las complicaciones también es importante dejar de fumar. Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se encuentran: El control moderado de la glucemia. Los pacientes con diabetes de tipo 1 necesitan insulina, y los pacientes con diabetes de tipo 2 pueden tratarse con medicamentos orales, aunque también pueden necesitar insulina.

El control de la tensión arterial.

Los cuidados podológicos.

Las pruebas de detección de retinopatía diabética (causa de ceguera).

El control de los lípidos de la sangre (regulación de la concentración de colesterol).

La detección de los signos tempranos de nefropatía relacionada con la diabetes.(4)

21

5.3. ANATOMÍA DEL GLOBO OCULAR La conjuntiva que recubre el globo ocular se denomina conjuntiva bulbar, así la conjuntiva tiene tres partes: una que recubre la porción posterior de los párpados o conjuntiva tarsal, otra que posee adherencias muy laxas para permitir el movimiento del ojo, y que es la de los fondos de saco, y por último la que recubre el globo ocular o conjuntiva bulbar. En un corte lateral del globo ocular se distinguen tres capas: una túnica externa más resistente que las otras, formada por colágena donde se localiza hacia adelante la córnea, la cual se prolonga hacia atrás con la esclera, que rodea y protege el globo ocular hasta la salida del nervio óptico; una túnica media, fundamentalmente vascular, que en general se conoce como úvea y que por delante constituye el iris, en su parte intermedia el cuerpo ciliar y hacia atrás, en contacto con la retina, la coroides; y una túnica internasensorial, que forma la retina. Figura 2. Dentro del globo se hallan el humor acuoso (que llena el espacio anterior o cámara anterior), el cristalino (situado en la cámara posterior) y una sustancia transparente de consistencia gelatinosa en contacto con la retina que se conoce como humor vítreo. (13)

Figura 2.Imagen de la anatomía del globo ocular © Derechos de autor 2002-2003 - Timothy G. Murray, MD http://www.eyecancermd.org/anatomia.html

22

5.3.1. EL CRISTALINO EL cristalino está situado detrás del iris, con su cara posterior encajada en el cuerpo vítreo. Desempeña un papel activo en la acomodación, proceso por el que los rayos luminosos, que han atravesado la córnea y el humor acuoso, se enfocan en la retina. La característica transparencia del cristalino es fundamental a la hora de obtener una correcta visión. Además de esta transparencia el cristalino presenta otras características significativas. Desde el nacimiento esta parte del ojo no tiene aporte sanguíneo ni inervación; el cristalino crece en peso y tamaño durante toda la vida, ya que no pierde células. La masa celular del cristalino, en varios estadios de desarrollo y maduración, se ve rodeada por una cápsula elástica acelular con superficie externa lisa. La estructura molecular del cristalino es también única en el sentido de que consta de dos tercios de agua y un tercio de proteínas; los demás constituyentes representan tan solo el 1 % de su peso total. Este alto contenido en proteínas es necesario para que el cristalino tenga un elevado índice de refracción y que los haces luminosos se enfoquen correctamente en la retina. El metabolismo del cristalino es fundamental para el mantenimiento de una adecuada transparencia. Un aspecto característico de este metabolismo es el papel que desempeña el sistema de las uniones de baja resistencia entre todos los componentes celulares del cristalino. Estas uniones de baja resistencia permiten que el cristalino funcione a modo de sincitio, y con ello un intercambio más eficaz entre el denso interior de la lente y sus alrededores. Como el cristalino no pierde ninguna de sus células, conserva todos los componentes celulares del desarrollo embrionario. Las células más viejas que van quedando desplazadas hacia el centro de la lente, son un reflejo de su envejecimiento y como consecuencia, se produce un número considerable de cambios moleculares postranslacionales en al vida del cristalino. Con la edad esta parte del ojo va perdiendo algo de transparencia. Cuando se reduce hasta el extremo en que se deteriora la agudeza visual, se dice que existe una catarata. La catarata también ser asocia con otras afecciones clínicas (como la diabetes) y estresantes externos (como las radiaciones). (14)

23

5.3.2 FISIOLOGÍA DEL HUMOR ACUOSO El humor acuoso se produce en el epitelio del cuerpo ciliar, por medio de un complejo mecanismo de transporte activo consumidor de energía. Dicho humor circula por la cámara posterior, pasa a la superficie anterior del cristalino, atraviesa el estrecho espacio existente entre la parte posterior de iris y la superficie anterior del cristalino y finalmente sobrepasa la apertura pupilar para entrar en la cámara anterior. La mayor parte del flujo acuoso de la cámara anterior atraviesa la malla trabecular por el canal de Schlemm y de ahí a través de los canales colectores, abandona el ojo por las venas epiesclerales. Figura 3.

Figura 3.-Flujo del humor acuoso en el ojo. (15)

El flujo del humor acuoso puede encontrar numerosas resistencias en su paso a través de las cámaras anterior y posterior y de la malla trabecular. Con un ritmo constante en la producción de humor acuoso, la presión intraocular se elevará hasta sobrepasar la capacidad de drenaje. Cuando el flujo de salida es exactamente igual a la velocidad de producción de humor acuoso, la presión intraocular se estabiliza en los niveles determinados por estas variables. De este modo la presión intraocular es el resultado de un equilibrio dinámico entre la producción y el flujo de salida del humor acuoso. (14) Figura 4 y 5.

24

Figura 4. Flujo humor acuso a través del ángulo de drenaje (15)

Figura 5. Flujo uveo-escleral del humor acuoso.(15)

25

5.3.3 RETINA La retina, como parte del sistema nervioso central, es un tejido integrado por neuronas. Desde el punto de vista funcional, a la retina propiamente dicha se le denomina retina neurosensorial, producto de la migración y desarrollo de diferentes células en la capa interna de la copa óptica, para diferenciarla del epitelio pigmentado (EP), que proviene de su capa más externa. Las células más importantes de la retina son los fotorreceptores, células especializadas en recibir y transmitir los estímulos luminosos. Existen dos tipos de fotorreceptores: los conos y los bastones. La mayor concentración de conos se encuentra en la mácula y la de los bastones en la retina periférica. Las células especializadas en la visión cromática y fina son los conos. La retina neurosensorial es un tejido translúcido cuyo color clásico anaranjado se debe parcialmente a la coloración de su capa subyacente el epitelio pigmentario de la retina y en parte a la coroides, sobre todo en ojos poco pigmentados. Por su porción interna, la retina está en contacto con el vítreo, y por la externa con el epitelio pigmentario de la retina. De acuerdo con la vascularización, la retina neurosensorial se divide en dos capas: la mitad interna que es vascular y la externa que es avascular. La primera se extiende desde la membrana limitante interna hasta la capa nuclear interna y se subdivide a su vez en dos planos: el de las fibras nerviosas con las arterias y venas grandes, y el de la capa nuclear interna con los capilares. La segunda comprende la capa plexiforme externa, la nuclear externa y la de los conos y bastones. Figura 6. La fóvea es el centro de la mácula y contiene solamente cuatro capas: membrana limitante interna, plexiforme externa, nuclear externa y la de los conos y bastones. No existen capas intermedias entre la limitante interna y la plexiforme externa, de manera que esta última adopta una disposición oblicua. (16) Figura 7.

26

Figura 6. Diagrama simple de la organización de la retina. (17)

Figura 7. Ampliación esquemática de la retina de una sección del ojo humano. (17)

27

5.3.4 EL NERVIO ÓPTICO Desde el punto de vista funcional, el nervio óptico tiene su inicio en las células ganglionares de la retina. Los axones que se originan en estas células discurren hacia la salida del nervio óptico del ojo. Desde el lado nasal, los axones discurren directamente hacia la papila del nervio óptico. Los de la región macular alrededor de la fóvea forman el haz papilomacular que tiene forma de huso y que entra en el sector temporal de la papila del nervio óptico. La fóvea se sitúa normalmente por debajo del punto medio de la papila óptica; por tanto, este haz papilomacular entra en el disco óptico por debajo de su ecuador. Los axones de las restantes regiones retinianas siguen un curso arqueado alrededor del haz papilomacular para entrar en la papila del nervio óptico por los polos superior e inferior. La capa de fibras nerviosas de la retina es más gruesa en estos haces arqueados a medida a medida que se acercan a los sectores superior e inferior del disco óptico. El nervio óptico puede considerarse formado por cuatro porciones: la porción intraocular (disco óptico, papila óptica); la porción intraorbitaria; una pequeña porción intracanalicular (en el interior del canal óptico), y una pequeña porción intracraneal que emerge en el quiasma óptico y en el tracto óptico. Desde aquí los axones completan su curso hacia sus terminaciones en el sistema nervioso central. Por esta vía el millón de axones que pasan desde cada ojo al interior del nervio óptico conducen información visual parcialmente procesada dese las células ganglionares de la retina hasta el cuerpo geniculado lateral, el colículo superior, el hipotálamo y determinados centros del cerebro medio ó mesencéfalo. Figura 8.

A

B

Figura 8.Imagen de nervio óptico normal (A) y con glaucoma (B). (18)

28

El número de fibras nerviosas en el nervio óptico del ser humano es de aproximadamente un millón, pero existen notables variaciones entre unas personas y otras e incluso entre los dos ojos de una misma persona. El número de fibras nerviosas parece tener relación con el tamaño del disco óptico, como se observa clínicamente (y con el área del nervio óptico justo por detrás del ojo). Cuanto mayor sea el disco óptico, mayor será el número de fibras. Esto tiene sentido ya que las células ganglionares emiten sus axones a través de la futura papila del nervio durante el primer trimestre de la vida embrionaria. Existen diferencias raciales en cuanto al diámetro del disco óptico, siendo las personas de raza negra las que poseen los discos más grandes y por tanto cálices mayores. En los ojos con discos de pequeño tamaño son más frecuentes algunas afecciones (drusen del disco óptico y neuropatía isquémica óptica).Figura 9.

Figura 9. Neuropatía isquémica óptica (fotografía de fondo normal y mediante fluoroangiografía).

En el glaucoma, la neuropatía óptica más frecuente, el tamaño del disco no parece ser un factor de riesgo significativo para la aparición de lesión. (14)

29

5.4 DIABETES MELLITUS Y LA VISIÓN Por tratarse de un padecimiento incurable, los diabéticos deben de recibir tratamiento durante toda su vida. Esto determina que una gran parte de ellos con el transcurso del tiempo manifiesten una baja adherencia al tratamiento, lo que conduce a un deficiente control metabólico de la enfermedad. Sólo una pequeña fracción de los afectados acude regularmente a los servicios de salud y de estos entre el 25 y el 40% tienen un control metabólico de la enfermedad. La mortalidad por diabetes ha mostrado un incremento sostenido durante las últimas décadas, desde1997 a la fecha, ocupa el tercer lugar dentro de la mortalidad general. La diabetes es la causa más importante de amputación de miembros inferiores, de origen no traumático, así como de otras complicaciones como retinopatía diabética e insuficiencia renal. Respecto a la retinopatía diabética se estima que 50% de los pacientes la presenta después de 10 años y 80% a los 20 años de diagnóstico y en la insuficiencia renal, el 35% de pacientes con diabetes tipo 1, la desarrolla en su fase terminal después de 15 a 20 años de diagnóstico y 15% de los pacientes con diabetes tipo 2 después de 5 a 10 años. Según la Organización Mundial de la Salud, se calcula que para el año 2000 la población mexicana con diabetes padecerá algún tipo de complicación macro o microvascular, siendo el 10% para enfermedad coronaria y el 45% para retinopatía diabética.(9) Entre las múltiples enfermedades que ocasiona la diabetes mellitus en el organismo de un individuo, las alteraciones visuales son de las más comunes y muchas veces un instrumento de diagnóstico en personas que no se saben portadoras de la misma. La diabetes mellitus, es un factor detonante para que la función del sistema óptico pueda verse afectada por alteraciones en estructuras como el cristalino, la retina y mecanismos regulatorios de la presión intraocular. Estas alteraciones pueden provocar mala agudeza visual que puede ser transitoria o permanente lo que hace indispensable realizar valoraciones periódicas de la función visual, en todos los pacientes desde el momento en que son diagnosticados.

30

Existen algunas acciones que podemos implementar para reducir el riesgo de desarrollar tempranamente patologías a nivel ocular asociadas a la diabetes mellitus: Controlar los niveles de glucosa en sangre (120 ó menor en ayuno y 160 ó menor durante el día). Estricto control de la presión arterial (