INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

“CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN EVC” TESIS PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS PRESENTA: ROBERTO MUÑOZ SILVA

DIRECTOR DE TESIS DR. JUAN RODRIGUEZ SILVERIO ESP. ESMERALDA ALTAMIRANO CARDOSO México DF

Marzo 2011

2

3

Agradecimientos Agradezco a Dios por permitirme vivir y por la salud durante los años de la especialidad. Al Instituto Politécnico Nacional por creer en la necesidad de formar médicos especialistas en urgencias medicas. Al IMSS por brindarme la oportunidad de formarme como especialista. A mi esposa Graciela y mi hijo Roberto por su apoyo incondicional y comprensión. A mis padres y hermanos por su apoyo durante toda mi formación. A la Dra. Claudia Garduño Rodríguez y Dra. Esmeralda Altamirano Cardoso por ser parte activa en mi formación como médico de urgencias, por enseñarme en cada momento tanto en lo profesional como en lo personal.

4

INDICE Tema

Página

I.

Acta de revisión de tesis

2

II.

Carta de cesión de derechos

3

III.

Agradecimientos

4

IV.

Índice

5

V.

Glosario

6

VI.

Relación de cuadros

8

VII.

Abreviaturas

9

VIII.

Resumen

10

IX.

Abstract

11

X.

Introducción

12

XI.

Antecedentes

14

XI.I Generalidades

14

XI.II Principales causas de mortalidad

16

XI.III Cambios electrocardiográficos

19

XII.

Justificación

25

XIII.

Hipótesis

25

XIV.

Objetivos

26

XV.

Material y métodos

26

XVI.

Tipo de estudio

26

XVII.

Resultados

28

XVIII. Discusión

32

XIX.

Conclusiones

33

XX.

Referencias bibliográficas

34

XXI.

Anexos

36

XXI.I Hoja de recolección de datos

36

5

GLOSARIO Enfermedades cardiovasculares: Conjunto de enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos por acumulación de lípidos en la pared del vaso sanguíneo, incluye la cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares, las arteriopatías periféricas, trombosis venosas profundas y embolias pulmonares. Enfermedad vascular cerebral: Afección caracterizada por un rápido desarrollo de signos clínicos focales (en ocasiones globales) de la alteración en las funciones cerebrales, con una duración mayor de 24 horas o de curso fatal, sin otra causa aparente distinta de la vascular. Enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico: se produce debido a la oclusión de un vaso sanguíneo que irriga el cerebro.

Enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrágico: se produce debido a la ruptura de un vaso sanguíneo cerebral.

Electrocardiografía: Registro gráfico de las corrientes eléctricas provocadas por la actividad del corazón, como método para el examen de la función de este órgano.

Tomografía: Técnica radiológica que obtiene una imagen nítida en una determinada profundidad de un órgano.

Factores de riesgo cardiovascular: Condiciones que aumentan la probabilidad de padecer infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, o tromboembolia pulmonar. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular se incluyen la edad, sexo, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, dislipidemia.

Edad: tiempo transcurrido desde el nacimiento de un individuo.

6

Sexo: conjunto de características por las que se distingue entre individuos masculinos o femeninos.

Hipertensión arterial sistémica: está definida como la presión sistólica de 140 mmHg o más o una presión diastólica de más de 90 mmHg.

Diabetes mellitus: es un conjunto de trastornos metabólicos que afecta diferentes órganos y tejidos se caracteriza por aumento de los niveles sanguíneos de glucosa.

Dislipidemia: son una serie de diversas condiciones patológicas cuyo único elemento común es una alteración del metabolismo de los lípidos.

7

RELACIÓN DE CUADROS Y TABLAS: Cuadro

Titulo del cuadro o tabla

Página

Cuadro 1

Principales causas de mortalidad en hombres y mujeres en

16

México en 2003 Cuadro 2

Distribución de las enfermedades cerebrovasculares en

17

México 2001-2002 Cuadro 3

Alteraciones electrocardiográficas en HSA y su pronóstico

21

Cuadro 4

Relación de los factores de riesgo, alteraciones

23

electrocardiográficas y el pronóstico

Tabla 1

Pacientes con enfermedad vascular cerebral según el

28

género Tabla 2

Distribución de pacientes con EVC por grupos de edad

28

Tabla 3

Relación entre electrocardiograma normal y anormal

29

Tabla 4

Cambios electrocardiográficos

29

Tabla 5

Relación entre cambios electro cardiográficos y tipo de

30

EVC Tabla 6

Distribución de EVC isquémico y hemorrágico

30

Tabla 7

Relación entre tipo de EVC y grupo de edad

31

Tabla 8

Comorbilidades asociadas a EVC

31

8

ABREVIATURAS ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

EVC

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

TAC

DIABETES MELLITUS

DM

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA

HAS

ELECTROCARDIOGRAMA

ECG

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

IMC

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

IAM

FIBRILACIÓN AURICULAR

FA

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

HVI

BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS

BRDHH

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS

BRIHH

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HSA

9

RESUMEN OBJETIVO: Determinar los principales cambios electrocardiográficos en el paciente con enfermedad vascular cerebral en la fase aguda de la enfermedad. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal descriptivo en expedientes de pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (EVC) isquémica o hemorrágica, usuarios del servicio de urgencias del Hospital General Regional 1 del IMSS, Querétaro, en el periodo de julio a diciembre del 2010. Para el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para población infinita con una n de 67. Se revisaron expedientes de pacientes con el diagnostico referido y se incluyeron los expedientes de pacientes de 18 años o más, con historia clínica completa, electrocardiograma de 12 derivaciones y tomografía axial computarizada de cráneo simple y/o contrastada para determinar el tipo de enfermedad vascular cerebral. Se analizó con promedios, rangos, frecuencias y porcentajes RESULTADOS: De 79 pacientes, predominó el sexo masculino 53.2 %, con un intervalo de edad de 65 años y más (70.9%) La media de edad fue de 69.72 años. El EVC isquémico predominó 78.5%, seguido del hemorrágico 21.5%. De los electrocardiogramas

evaluados

54.4%

fueron

anormales.

Los

cambios

electrocardiográficos que presentaron fueron: ondas T acuminadas (15.2%) con una frecuencia de 50% para cada tipo de EVC, bloqueo de rama (12.7%) correspondiendo el 80% para el EVC isquémico, onda T negativa (8.9%) con predominio en el tipo isquémico 85.7% y fibrilación auricular (7.6%) solo en el tipo isquémico. De las comorbilidades agregadas fueron la hipertensión arterial sistémica (13.9%), seguido de diabetes mellitus tipo 2 (10.1%). CONCLUSIONES: Los cambios electrocardiográficos se encontraron en más del 50% de los pacientes

con

diagnóstico

de

enfermedad

cerebrovascular

isquémica

o

hemorragia, con predominio de las ondas T acuminadas y negativas, bloqueo de rama y la fibrilación auricular en pacientes con EVC en su mayoría isquémicos. (Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, cambios electrocardiográficos, cardiopatía isquémica)

10

ABSTRACT OBJECTIVE: To determine the major electrocardiographic changes in patients with cerebral vascular disease in the acute phase of the disease. MATERIAL AND METHODS: A descriptive records of patients with cerebrovascular disease (CVD), ischemic or hemorrhagic, users of the emergency department of a Regional General Hospital IMSS Querétaro, in the period from July to December 2010. A chart review of patient referred with diagnosis and included records of patients 18 years or more, with complete medical history, 12 lead electrocardiogram and cranial computed tomography simple and/or contrast to determinate the type of cerebral vascular disease. Were analyzed using means, ranges, frequencies and percentages. RESULTS: Of 79 patients, predominantly male 53.2%, with an age range of 65 years and over (70.9%) The average age was 69.72 years. The predominant ischemic stroke 78.5%, 21.5% followed by bleeding.. Evaluated the electrocardiograms of 54.4% were abnormal. Electrocardiographic changes presented were: T wave acuminate (15.2%) with a frequency of 50% for each type of stroke, bundle branch block (12.7%) corresponding to 80% for ischemic stroke, negative T wave (8.9%) with predominance in the ischemic type and atrial fibrillation 85.7% (7.6%) only in the ischemic type. Of the aggregate comorbidities were hypertension (13.9%), followed by type 2 diabetes mellitus (10.1%). CONCLUSIONS: The ECG changes were found in more than 50% of patients with ischemic cerebrovascular disease or bleeding, predominantly of the acuminate and negative T waves, bundle branch block and atrial fibrillation in patients with ischemic stroke in the majority. (Key words: cerebrovascular disease, electrocardiographic changes, coronary artery disease)

11

INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo, como en México.

La importancia de la epidemia de las enfermedades crónicas no

transmisibles rebasa ampliamente a las enfermedades infecciosas y parasitarias, y su velocidad de propagación es mayor en los países de economía emergente que en los más desarrollados. Actualmente sabemos que casi la mitad de las muertes por enfermedades crónicas se producen prematuramente, en personas de menos de 70 años y una cuarta parte de esas defunciones se dan en personas menores de 60 años. Se calcula que las enfermedades cardiovasculares reducen la expectativa de vida en 7 años. En nuestro país, las enfermedades del corazón en conjunto son la primera causa de mortalidad general, cuando se desagrupan como causa única, la más prevalente de ellas, la cardiopatía isquémica se convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la diabetes mellitus cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones cardiovasculares. La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, aumenta con la edad y se asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensión arterial,

diabetes

mellitus,

enfermedad

cardiaca,

dislipidemia,

obesidad,

tabaquismo y sedentarismo entre otros. Por su prevalencia origina índices de incapacidad laboral y es responsable de altos costos en la atención médica en el país. Estudios internacionales estiman que en el sector público, se gastan aproximadamente 6600 dólares por paciente desde el momento de la detección hasta su alta o defunción y la mortalidad es menor cuando el manejo es oportuno y adecuado en las primeras seis horas del abordaje. La necesidad de una intervención temprana, predominantemente con cambios en el estilo de vida, se podría considerar ya una urgente prioridad de los países en vías de desarrollo. Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas pueden presentar

una

gran

variedad

de

alteraciones

electrocardiográficas.

Aproximadamente un 70% de los pacientes con ictus isquémico presentan alteraciones electrocardiográficas en la fase aguda del ictus. Estas alteraciones suelen ser reversibles en pocas semanas. El alargamiento del QT corregido, la 12

presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el descenso del segmento ST son los cambios electrocardiográficos más habituales en la fase aguda del evento cerebrovascular. La enfermedad cerebrovascular actualmente se encuentra dentro de las primeras causas de morbimortalidad no solo a nivel estatal si no a nivel nacional y se prevé que aumente su incidencia debido al incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles las cuales representan los principales factores de riesgo para desarrollar este tipo de enfermedad. En el HGR 1 IMSS Querétaro se atienden anualmente 224 pacientes en urgencias con el diagnostico de ingreso de enfermedad cerebrovascular. Se ha reportado en la literatura nacional e internacional cambios electrocardiográficos en la fase aguda de la enfermedad entre 50 y 90% de los casos motivo por el cual se realizó este estudio para determinar cuáles son los cambios electrocardiográficos y las comorbilidades asociadas a la enfermedad.

13

ANTECEDENTES Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo, como en México (Cuadro 1). La importancia de la epidemia de las enfermedades crónicas no transmisibles rebasa ampliamente a la de las enfermedades infecciosas y parasitarias, y su velocidad de propagación es mayor en los países de economía emergente que en los más desarrollados. Actualmente sabemos que casi la mitad de las muertes por enfermedades crónicas se producen prematuramente, en personas de menos de 70 años y una cuarta parte de esas defunciones se dan en personas menores de 60 años. Se calcula que las enfermedades cardiovasculares reducen la expectativa de vida en 7 años. En nuestro país, las enfermedades del corazón en conjunto son la primera causa de mortalidad general, cuando se desagrupan como causa única, la más prevalente de ellas, la cardiopatía isquémica se convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la diabetes mellitus cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones cardiovasculares. El análisis de la mortalidad en el año 2003 destaca que la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular fueron las dos primeras causas de muerte en el mundo. De 57 millones de defunciones la enfermedad cardiovascular represento el 29%, donde las cardiopatías representaron un número estimado de 7.2 millones de defunciones (12.6% del total) y la enfermedad cerebrovascular 5.5 millones (9.7% del total) y aunque estas no tienen límites geográficos, socioeconómicos o de género, la mayoría son previsibles y controlables. De igual forma se ha considerado que de los sujetos que sufren un evento agudo, entre un 15 y 30% mueren en los 30 días siguientes. Los sistemas de información del Sistema Nacional de Salud, permiten afirmar que la cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular cerebral son dos de los más grandes problemas de salud pública en México (Cuadro 2). Uno de cada diez fallecimientos que ocurren en el país se debe a cardiopatía isquémica y la suma de estos con los ocasionados por la enfermedad vascular cerebral totaliza el 16% de los padecimientos (1-4). 14

Aunado a la generalización de hábitos alimenticios con altos contenidos de grasas saturadas y grasas trans, el incremento en el consumo del sodio, tabaco, alcohol y el sedentarismo; así como otros cambios relacionados con la urbanización e industrialización han generado un incremento en las enfermedades crónicas no transmisibles en la población adulta, sin embargo estos riesgos hoy en día no excluyen a los adolescentes ni a la población infantil. Factores de riesgo cardiovascular: son aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de un ataque cardiaco medido por cálculos actuariales en un periodo de 10 años. Los primeros en ser reconocidos fueron la hipertensión arterial, el tabaquismo y la hipercolesterolemia. A esta lista con el tiempo se han agregado otros provocados por cambios en el estilo de vida como el sedentarismo, la obesidad y otras alteraciones metabólicas como la intolerancia a la glucosa, las dislipidemias asociadas o no a la hipercolesterolemia, el síndrome metabólico, la diabetes mellitus y la historia familiar de enfermedad coronaria (5-7).

15

Cuadro 1. Principales causas de mortalidad en hombres y mujeres en México en 2003 Hombres

Mujeres

Causa

Tasa

por Causa

100,000 Cardiopatía

Tasa

por

100,000

54.0

Diabetes mellitus

61.8

51.6

Cardiopatía

43.5

isquémica Diabetes mellitus

isquémica Cirrosis

y

otras 39.5

hepatopatías Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad

27.2

cerebrovascular 24.3

Enfermedad

14.9

pulmonar obstructiva crónica

Fuente. INEGI

16

Cuadro 2. Distribución de las enfermedades cerebrovasculares en México 20012002 Enfermedad

2001

%

2002

%

Otras enfermedades

7041

27.36%

7088

26.66%

Hemorragia intracerebral

5878

22.84

5877

22.11

Infarto cerebral

4213

16.37

4122

15.51

Secuelas de EVC

3654

14.20

3896

14.66

Ataque no especificado como

3291

12.79

3828

14.40

Hemorragia subaracnoidea

1276

4.96

1413

5.32

Otras

68

1.47

359

1.35

Total

25421

100.00

26583

100.00

cerebrovasculares

hemorragia o infarto

Fuente. INEGI La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, aumenta con la edad y se asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, dislipidemias, obesidad, tabaquismo y sedentarismo, entre otros. Por su prevalencia origina índices de incapacidad laboral y es responsable de altos costos en la atención médica en el país. Estudios internacionales estiman que en el sector público, se gastan aproximadamente 6600 dólares por paciente desde el momento de la detección hasta su alta o defunción y la mortalidad es menor cuando el manejo es oportuno y adecuado en las primeras seis horas del abordaje. La necesidad de una intervención temprana, predominantemente con cambios en el estilo de vida, se podría considerar ya una urgente prioridad de los países en vías de desarrollo. Aproximadamente el 70% de los pacientes con obesidad y diabetes son completamente sedentarios, y solo un número reducido de los médicos de primer contacto aconsejan a sus pacientes sobre el beneficio de la pérdida de peso y de la necesidad de hacer dieta y ejercicio. La enfermedad cerebrovascular se puede clasificar en dos grandes 17

grupos, los cuales pueden tener los mismos factores de riesgo, compartir algunas manifestaciones clínicas, pero con fisiopatología y enfoques terapéuticos diferentes: 1. Enfermedad cerebrovascular de tipo isquémico, que se produce debido a oclusión de un vaso sanguíneo que irriga el cerebro. 2. Enfermedad cerebrovascular de tipo hemorrágico, que se produce debido a la ruptura de una arteria cerebral. Aproximadamente 80 a 90% de las enfermedades cerebrovasculares son de origen isquémico u oclusivo arterial y 10 a 15% de los casos se deben a hemorragia intracraneana espontánea. Factores de riesgo: Algunos eventos cerebrovasculares ocurren sin que haya habido sintomatología previa, sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen factores de riesgo establecidos previos al evento. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante, tanto en la enfermedad cerebrovascular isquémica como en

la hemorrágica

espontánea, el tabaquismo puede acelerar la ateroesclerosis a través de varios mecanismos, como pueden, ser elevaciones transitorias de la presión arterial, liberación de enzimas, estas están relacionadas con la formación de aneurismas, y alteraciones en la función plaquetaria, todos estos mecanismos están relacionados con aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular. De los pacientes, que sufren un evento cerebrovascular 25% han tenido un ataque isquémico transitorio previo. Aproximadamente 5% con ataque isquémico transitorio previo desarrollan un evento cerebrovascular en el transcurso del primer mes si no se tratan. Las cardiopatías y la insuficiencia cardiaca duplican el riesgo. La fibrilación auricular aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular de tipo trombotico. La diabetes acelera la ateroesclerosis; la eritrocitosis y la anemia de células falciformes pueden aglutinarse y causar una oclusión arterial. La edad es un factor de riesgo importante, mundialmente la incidencia de enfermedad cerebrovascular aumenta tanto en hombres como en mujeres mayores de 55 años de edad. En relación con el sexo, los hombres corren mayor riesgo que las mujeres. La raza también juega en factor de riesgo importante debido al mayor número de factores de riesgo 18

presentes en los afroamericanos como tabaquismo, hipertensión, anemia de células falciformes, hipercolesterolemia y diabetes, quienes corren un riesgo de más del doble de muerte e incapacidad por enfermedad cerebrovascular que los blancos. El riesgo de un evento cerebrovascular es mayor en individuos que tienen antecedentes familiares de enfermedades cerebrovasculares (8). CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas pueden presentar

una

gran

variedad

de

alteraciones

electrocardiográficas.

Aproximadamente un 70% de los pacientes con ictus isquémico presentan alteraciones electrocardiográficas en la fase aguda. Estas alteraciones suelen ser reversibles en pocas semanas. El alargamiento del QT corregido, la presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el descenso del segmento ST son los cambios electrocardiográficos más habituales en la fase aguda del ictus isquémico. La lesión miocárdica observada con más frecuencia son focos hemorrágicos o necróticos pequeños, preferentemente en ventrículo izquierdo que, desde el punto de vista anatomopatológico corresponde a miocitolisis. No obstante, una parte importante de estos pacientes con alteraciones electrocardiográficas no tiene lesiones miocárdicas. La aparición de patrones electrocardiográficos compatibles con un IAM sin evidencia bioquímica de necrosis miocárdica en la fase aguda del ictus isquémico es excepcional. La inervación cardiaca parasimpática esta disminuida en los pacientes con ictus isquémico hemisférico, y ésta disminución es más acusada en los ictus localizados en el hemisferio derecho. Concretamente, la corteza insular parece tener un papel determinante en la representación autonómica hemisférica. El predominio del tono simpático en el corazón puede dar lugar a un vasoespasmo coronario y ser responsable de alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. El aturdimiento miocárdico ocurre habitualmente tras un período de isquemia, pero también se ha descrito en la fase aguda del ictus isquémico hemisférico, causando alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. También se ha

19

demostrado que la estimulación hipotalámica puede ser causa por si sola de alteraciones electrocardiográficas (9-12). La incidencia de cambios electrocardiográficos en el evento vascular cerebral de tipo hemorrágico son de 50 a 100%. En diferentes estudios se han descrito por orden de frecuencia: ondas T acuminadas, planas o invertidas, ondas T invertidas asociadas a QT prolongado, supra o infradesniveles del segmento ST, ondas U prominentes, alargamiento del PR, ondas P acuminadas, ondas Q patológicas y elevación del punto J. Otras alteraciones cardiacas descritas son la elevación de enzimas cardiacas y modificaciones en el patrón contráctil ventricular. La interrelación entre el sistema nervioso central y el corazón fue descrita

por

Cushing

a

principios

del

siglo

pasado.

Las

alteraciones

electrocardiográficas en la hemorragia subaracnoidea se reportaron inicialmente por Byer y Burch en 1947 y 1954 respectivamente. Brouwers encontró que los cambios electrocardiográficos más pronunciados se presentaban en las primeras 72 horas posteriores a la hemorragia, por su parte Di Pascuale las hallo en las primeras 48 horas persistiendo por 12 días (13-17). Las alteraciones electrocardiográficas son predictoras de mortalidad y están en relación directa a la magnitud de la hemorragia subaracnoidea (Cuadro 3). El desconocer los cambios electrocardiográficos asociados a HSA induce errores diagnósticos

y

terapéuticos.

Deberá

efectuarse

diagnóstico

diferencial

principalmente con alteraciones electrolíticas y cardiopatía isquémica.

20

Cuadro 3. Alteraciones electrocardiográficas en hemorragia subaracnoidea y su pronóstico. 70 60 50 40 30 20

buen pronostico

10

mal pronostico

0

Alteraciones del ECG y su pronostico en HSA

Fuente. Tomado de International Journal of cardiology 96 (2004) (21) La enfermedad coronaria del corazón y el EVC isquémico comparten los mismos factores de riesgo y pueden coexistir en el mismo paciente. La mortalidad está relacionada con la presencia de enfermedad coronaria subyacente. Las arritmias cardiacas son el hallazgo más frecuentemente encontrado en los pacientes con EVC isquémico. La posible patogénesis de la presencia de arritmias en el EVC isquémico es la activación

del sistema autonómico. No se han

correlacionado los cambios electrocardiográficos con la zona de lesión en la tomografía computarizada. Los estudios actuales sugieren que la aparición de nuevos cambios en el ECG en la fase aguda del evento vascular cerebral están relacionados con mayor mortalidad. Es bien conocido que los pacientes con EVC tienen incrementado el riesgo de sufrir alteraciones electrocardiográficas, esto está asociado a enfermedad arterioesclerótica cerebral y enfermedad coronaria, las cuales como ya se menciono comparten factores de riesgo. Conforme avance el paciente en edad y se presenten los factores de riesgo para EVC y enfermedad coronaria puede resultar difícil distinguir en los pacientes con trombosis cerebral o 21

hemorragia los cambios electrocardiográficos preexistentes

y cuáles son los

provocados por el accidentes vascular cerebral. Está bien documentado que la edad, los antecedentes de enfermedad isquémica del corazón, hipertensión y la hipercolesterolemia están asociados con alta taza de mortalidad después del EVC (Cuadro 4). El registro electrocardiográfico es un instrumento diagnóstico importante para la evaluación de los pacientes con enfermedad cardiaca, aunque todavía no ha sido suficientemente investigada la relación entre los hallazgos anormales como factor predictivo para muerte después del EVC. Se demostró en un estudio que la edad, el sexo femenino y la presencia de ondas Q en más de 2 derivaciones son factores predictivos para muerte después de un infarto cerebral (18-22).

22

Cuadro 4. Relación con los factores de riesgo, alteraciones electrocardiográficas y el pronóstico

VARIABLE

TOTAL

SOBREVIVIENTES MUERTES

N(%)

216

186 (86.1)

30 (13.9)

(100) Edad

68.9

± 67.2 ± 14

79.0 ± 10.3

12 Mujeres

87 (40.3) 65 (35.0)

22 (73.3)

IMC kg/m2

22.5

20.8 ± 3.1

± 22.7 ± 4.6

4.5 Antecedentes de EVC

48 (25.7) 42 (26.1)

6 (23.1)

Hipertensión arterial

100

16 (61.5)

84 (52.5)

(53.8) DM 2

41 (22.2) 34 (21.4)

7 (26.9)

Hipercolesterolemia

22 (11.8) 20 (12.5)

2 (7.7)

Tabaquismo

67 (36.8) 60 (38.5)

7 (26.9)

Antecedente de IAM

19 (10.6) 16 (10.5)

3 (11.5)

Insuficiencia cardiaca

13 (7.2)

2 (7.7)

11 (7.1)

CARACTERISTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS FC

74

± 73.7 ± 13

76.3 ± 15.5

13.4 Fibrilación auricular

36 (16.7) 30 (16.1)

6 (20.0)

HVI

69 (32.1) 59 (31.9)

10 (33.3)

BRIHH

3 (1.4)

2 (1.1)

1 (3.3)

BRDHH

20 (9.3)

17 (9.2)

3 (10)

Onda Q (≥ 2 DERIV)

31 (14.4) 22 (11.9)

9 (30)

Desnivel negativo del ST

60 (27.9) 51 (27.6)

9 (30)

Desnivel negativo del ST

4 (1.9)

1 (3.3)

Onda T negativa ≥ 4 DERIV

44 (20.5) 33 (17.8)

3 (1.6)

11 (36.6)

Fuente. Tomado de Neurology 2004 (62) (24) 23

Las lesiones miocárdicas observadas con más frecuencia son focos hemorrágicos o necróticos pequeños, preferentemente en ventrículo izquierdo, que desde el punto de vista anatomopatológico corresponde a miocitolisis. No obstante

una

parte

importante

de

estos

pacientes

con

alteraciones

electrocardiográficas no tiene lesiones miocárdicas. La inervación cardiaca parasimpática esta disminuida en los pacientes con ictus isquémico hemisférico, y esta disminución es más acusada en los ictus localizados en el hemisferio derecho. Concretamente, la corteza insular parece tener un papel determinante en la representación autonómica hemisférica. El predominio del tono simpático en el corazón puede dar lugar a vasoespasmo coronario y ser responsable de alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. También se ha demostrado que la estimulación hipotalámica puede ser causa por si sola de alteraciones electrocardiográficas (23-25).

24

JUSTIFICACIÓN La mortalidad en el año 2002 destaca que la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular fueron las dos primeras causas de muerte en el mundo. De 57 millones de defunciones la enfermedad cardiovascular represento el 29%, donde las cardiopatías representaron un número estimado de 7.2 millones de defunciones (12.6% del total) y la enfermedad cerebrovascular 5.5 millones (9.7% del total) y aunque estas no tienen límites geográficos, socioeconómicos o de género, la mayoría son previsibles y controlables. De igual forma se ha considerado que de los sujetos que sufren un evento agudo, entre un 15 y 30% mueren en los 30 días siguientes. La enfermedad cerebrovascular actualmente se encuentra dentro de las primeras causas de morbimortalidad no solo a nivel estatal si no a nivel nacional y se prevé que aumente su incidencia debido al incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles las cuales representan los principales factores de riesgo para desarrollar este tipo de enfermedad. La importancia de este estudio se basa en determinar un pronóstico de sobrevida en relación con los cambios electrocardiográficos que se presentan en la etapa aguda del evento cerebrovascular. HIPÓTESIS La incidencia de cambios electrocardiográficos en el evento vascular cerebral de tipo hemorrágico e isquémico en la fase aguda es de más de 70% y los principales cambios que se presentan en orden de frecuencia en el evento vascular de tipo hemorrágico son: ondas T acuminadas, planas o invertidas, ondas T invertidas asociadas a QT prolongado, supra o infradesniveles del segmento ST, ondas U prominentes, alargamiento del PR, ondas P acuminadas, ondas Q patológicas y elevación del punto J. Los principales cambios observados en el evento vascular de tipo isquémico son

el alargamiento del QT corregido, la

25

presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el descenso del segmento ST. OBJETIVO GENERAL Determinar cuáles son los principales cambios electro cardiográficos en el paciente con enfermedad vascular cerebral en la fase aguda de la enfermedad. OBJETIVO ESPECÍFICO Determinar la edad, sexo, enfermedades concomitantes y los factores de riesgo que están involucrados en la patogénesis de la enfermedad vascular cerebral. METODOLOGÍA Se realizó un estudio transversal descriptivo en expedientes de pacientes mayores de 18 años

con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (EVC)

isquémica o hemorrágica, usuarios del servicio de urgencias del Hospital General Regional 1 del IMSS, Querétaro, en el periodo comprendido de julio a diciembre del 2010. Para el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para población infinita con una n de 67. Se muestreo de forma no probabilística por cuota. Se revisaron expedientes de pacientes con el diagnóstico referido y se incluyeron

pacientes de 18 años o más, con historia clínica completa,

electrocardiograma de 12 derivaciones y tomografía axial computarizada

de

cráneo simple y/o contrastada para determinar el tipo de enfermedad vascular cerebral. Las variables fueron sexo, edad, antecedente de diabetes, hipertensión arterial sistémica, tabaquismo y dislipidemia. El tipo de enfermedad vascular cerebral y los cambios electrocardiográficos descritos en la literatura.

26

Se ingresaron al estudio todos los

pacientes

con datos clínicos de

enfermedad vascular cerebral tales como hemiplejia, afasia, hemiparesia, disartria, desviación de la comisura labial. Se incluyeron los expedientes de los pacientes que tenían descripción de estudio tomográfico de encéfalo de lesión cerebral de tipo isquémico o hemorrágico. Los cambios electrocardiográficos se definieron como las alteraciones en la frecuencia ventricular, eje eléctrico, en las ondas eléctricas, ritmo y diferentes segmentos en el trazo de registro de la actividad eléctrica del corazón.

Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de tumores cerebrales, malformaciones

cerebrales,

politraumatizados

o

con

traumatismo

craneoencefálico, con antecedente de alguna cardiopatía ya diagnosticada. Se eliminaron pacientes que no contaran con reporte de la tomografía axial computarizada de cráneo de cráneo y muerte.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se analizó con promedios, rangos,

frecuencias y porcentajes que se

presentan en tablas de acuerdo a los resultados obtenidos. Se utilizó el paquete SPSS V 18.

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RESULTADOS

Se incluyeron un total de 79 pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular con edades entre los 28 y los 91 años, el promedio de edad fue de 69.72 años +/- 1.59. 42 pacientes fueron del sexo masculino lo cual representó 53.2 %. 37 pacientes fueron del sexo femenino representando 46.8% (tabla 1).

Tabla 1. Pacientes con enfermedad vascular cerebral según el género.

Masculino Femenino Total

Frecuencia 42 37 79

Porcentaje 53.2 46.8 100

Por grupos de edad predomino el de mayores de 65 años de edad con 70.9% (56), del grupo de 45-64 años 22.8% (18), del grupo de 35-44 años 2.5% (2), del grupo de 25-34 años 3.8% pacientes (3). (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de pacientes con EVC por grupos de edad

Más de 65 años 45-64 años 35-44 25-34 Total

Frecuencia 56 18 2 3 79

Porcentaje 70.9 22.8 2.5 3.8 100

28

De los electrocardiogramas evaluados 54.4% (43) fueron anormales (tabla 3).

Tabla 3. Relación entre electrocardiograma normal y anormal

Normal Anormal Total

Frecuencia 36 43 79

Porcentaje 45.6 54.4 100

Los cambios electrocardiográficos que presentaron fueron: ondas T acuminadas en 15.2% (12), ondas T planas 6.3% (5), onda T negativa 8.9% (7), desnivel del segmento ST 1.3% (1), Onda Q patológica 2.5% (2), bloqueos de rama 12.7% (10), y fibrilación auricular 7.6% (6). (Tabla 4).

Tabla 4. Cambios electrocardiográficos

Normal Ondas T acuminadas Ondas T aplanadas Onda T negativa Desnivel del ST Onda Q patológica Bloqueos de rama Fibrilación auricular Total

Frecuencia 36 12 5 7 1 2 10 6 79

Porcentaje 45.6 15.2 6.3 8.9 1.3 2.5 12.7 7.6 100

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La relación entre los cambios electrocardiográficos y tipo de EVC las ondas T acuminadas fueron 50% para cada tipo de EVC, ondas T planas 80% para isquémico y 20% para hemorrágico, ondas T negativas 85.7% para isquémico y 14.3% para hemorrágico, desnivel del ST 100% para isquémico, onda Q patológica 100% para isquémico, bloqueo de rama 80% para isquémico y 20% para hemorrágico, fibrilación auricular 100% para isquémico. (Tabla 5).

Tabla 5. Relación entre cambios electrocardiográficos y tipo de EVC

Ondas T acuminadas Ondas T planas Onda T negativa Desnivel del ST Onda Q patológica Bloqueos de rama Fibrilación auricular

Isquémico 6 (50%) 4 (80%) 6 (85.7%) 1 (100%) 2 (100%) 8 (80%) 6 (100%)

Hemorrágico 6 (50%) 1 (20%) 1 (14.3%) 0 0 2 (20%) 0

Por tipo de EVC predomino el EVC isquémico en 78.5% (62) y hemorrágico 21.5% (17). (Tabla 6). Tabla 6. Distribución de EVC isquémico y hemorrágico

Isquémico Hemorrágico Total

Frecuencia 62 17 79

Porcentaje 78.5 21.5 100

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En el grupo de 65 años y más el EVC isquémico resulto 74.2% (46) y hemorrágico

58.8% (10), en el grupo de 45-64 años el isquémico 19.4%(12) y

hemorrágico 35.3%(6), en el grupo de 35-44 años 3.2%(2) y en el grupo de 25-34 años 3.2 % (2) de EVC isquémico y 5.9% (1) de EVC hemorrágico. (Tabla 7).

Tabla 7. Relación entre tipo de EVC y grupo de edad

65 años y más 45-64 años 35-44 años 25-34 años Total

Isquémico 46 (74.2%) 12 (19.4%) 2 (3.2%) 2 (3.2%) 62 (78.5%)

Hemorrágico 10 (58.8%) 6 (35.3%) 0 1 (5.9%) 17 (21.5%)

Total 56 (70.9%) 18 (22.8%) 2 (2.5%) 3 (3.8%) 79 (100%)

De los 79 pacientes 4 no tenían antecedentes de enfermedades crónico degenerativas lo cual representó el 5.1%. La diabetes mellitus tipo 2 como factor único represento el 10.1%, y asociada a dos o más patologías agregadas represento el 59.49%, la hipertensión el 13.9% como factor único y asociado a dos o más patologías agregadas el 31.64%, la dislipidemia y el tabaquismo en 1.2% y 2.5% respectivamente. (Tabla 8).

Tabla 8. Comorbilidades asociadas a EVC

Diabetes mellitus Hipertensión arterial Dislipidemia Tabaquismo Ninguna Total

Frecuencia 47 25 1 2 4 79

Porcentaje 59.49 31.64 1.2 2.5 5.06 100

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DISCUSIÓN Los hallazgos presentados en los resultados corresponden a enfermos con evento vascular cerebral diagnosticado clínicamente y apoyados en estudios de imagen. Las comorbilidades encontradas fueron diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, tabaquismo y dislipidemia.

No se encontró diferencia significativa en ninguno de los antecedentes para pacientes con cambios electrocardiográficos y sin ellos.

Para fines del estudio no se midió el tiempo de evolución de las enfermedades tales como diabetes e hipertensión por lo tanto no podemos determinar qué influencia tienen estas enfermedades en la presencia o ausencia de los cambios electrocardiográficos y la gravedad de las arritmias durante el evento cerebrovascular.

Con predominio de los hombres sobre las mujeres y promedio de edad de 69.72 años, mayor frecuencia de evento vascular isquémico y con los cambios electrocardiográficos reportados, observamos que dichos resultados son similares a los reportados en la literatura nacional y mundial.

Se ha documentado desde 2002 a nivel nacional e internacional un incremento en la presentación de enfermedad cerebrovascular en edades más jóvenes,

en

el

presente

estudio

5

pacientes

presentaron

enfermedad

cerebrovascular de 25-44 años de edad.

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CONCLUSIONES 1. Las alteraciones electrocardiográficas y cardiacas son frecuentes en los pacientes con evento vascular cerebral. 2. El impacto de los cambios electrocardiográficos deberá valorarse de manera

integral

en

términos

de

alteraciones

morfológicas

y

electrofisiológicas, así como su repercusión clínica en los enfermos con enfermedad vascular cerebral. 3. Es necesario adaptar los servicios de salud para enfrentar el desafío de las enfermedades crónicas no transmisibles, ya que la mortalidad y morbilidad de las enfermedades isquémica del corazón y cerebrovascular se está incrementando en la población menor a 65 años.

LIMITACIÓN DEL ESTUDIO El estudio es descriptivo y basado en los datos obtenidos en los expedientes. Por lo cual es posible que exista subregistro en las historias clínicas.

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HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS “Cambios electrocardiográficos en el paciente con enfermedad vascular cerebral” Nombre: _____________________________________________________________________ No de afiliación _____________________________________________________________________ Sexo: ____________________ Edad: __________________________________________

Diabetes mellitus Hipertensión arterial Enfermedades cardiacas Tabaquismo Dislipidemias

Si Si Si Si Si

No No No No No

EVC: Tipo de EVC:

HEMORRÁGICO

ISQUÉMICO

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