INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL SECRETARIA DE INVESTIGACION Y POSGRADO COORDINACION GENERAL DE POSGRADO E INVESTIGACION

INFORME TECNICO FINAL DE PROYECTO DE INVESTIGACION 2006 IDENTIFICACION DEL PROYECTO ESCUELA, CENTRO O UNIDAD: CECyT No 6

CLAVE DEL PROYECTO: 20062034

“MIGUEL OTHON DE MENDIZABAL” TITULO: DETERMINACION DE LOS VALORES DE REFERENCIA DE LOS PARAMETROS POR MEDIO DE ANALISIS CLINICOS: HEMATOLOGICOS DE LA CITOLOGIA HEMATICA EN LA POBLACION DE ALUMNOS DE NUEVO INGRESO DEL CECyT No 6 MIGUEL OTHON DE MENDIZABAL DEL IPN CAMPO EN DONDE SE UBICO EL PROYECTO: CIENCIAS MÉDICAS SECTOR: SALUD SUBSECTOR: TRASTORNOS DE LA NUTRICION TIPO DE INVESTIGACION: APLICADA PERIODO EN QUE SE REALIZO: 01-07-06 AL 30-11-06

RESPONSABILIDAD TECNICA Y ADMINISTRATIVA

QFB MIGUEL OCTAVIO CORREA RAMIREZ DIRECTOR DEL PROYECTO

1

M en C ARTURO MENDOZA GARIBAY DIRECTOR DEL CECyT No 6 “MIGUEL OTHON DE MENDIZABAL”

RESUMEN En este trabajo se determinaron los valores de referencia de los parámetros hematológicos de la Citología Hematica: Cuenta de Eritrocitos(RVC), Hemoglobina (HGB), Hematocrito(HCT), Volumen Corpuscular Medio(VCM), Hemoglobina Corpuscular Media (MCH), Concentración Media de la Hemoglobina(MCHC),Cuenta de Leucocitos(WCB), %Linfocitos (LY%), %Monocitos(MO%), %Eosinofilos (EO%), %Basofilos(Ba%),%Neutrofilos(NE%) de la población de alumnos de nuevo ingreso al NMS del IPN en el CECyT no 6 “Miguel Othon de Mendizábal”. Se utilizo un autoanalizador Coulter act 5diff .Se estudiaron 1166 jóvenes de 14 a 18 años que constituyen el total de la población de nuevo ingreso, aparentemente sanos, las muestras fueron obtenidas en ayuno.La extracción de sangre fue realizada utilizando torniquete ,mediante el sistema de tubos al vació y agujas de calibre 20 con tubos con anticoagulante EDTA dipotásico, al estudiar la distribución de los valores determinados se encuentra que prácticamente presentaron una distribución gaussiana y sus limites de referencia se establecieron aplicando la X + 2s (la media mas ,menos dos desviaciones estándar) que corresponden al intervalo central porcentual de 95.45%. INTRODUCCIÓN El valor de una prueba o de un perfil de exámenes de laboratorio para el diagnostico oportuno; además de conocer su especificidad y sensibilidad depende en gran medida de la capacidad para demostrar la separación clara de una población sana de una enferma. para poder establecer esta relación es necesario determinar los valores de referencia propios de cada población.(1) (18) (19) Es frecuente en el área medica el realizar la interpretación de los resultados de laboratorio comparándolos con los valores de referencia proporcionados por la bibliografía, donde la mayor de las veces son reportes de poblaciones de otros países; también es común utilizar los proporcionados por los laboratorios fabricantes de los reactivos; todo esto sin considerar factores tan importantes como son las variaciones en edad, sexo, ubicación geográfica, étnico, grupo social, etc.(2) (3) (7) (8) En el área metropolitana de la ciudad de México la población es muy heterogénea por lo que es recomendable tener valores de referencia hematológicos propios de cada núcleo de población considerando que estos valores son dinámicos y sujetos a variaciones de los factores ya mencionados, pero sobre todo el investigar este grupo de edad de 14 a 18 años en donde la interpretación de los resultados no se refiere a niños ni a adultos.(6) (10) (11) Por lo señalado anteriormente es de gran importancia investigar los valores de referencia de la citología hematica en los jóvenes de 14 a 18 años que asisten al cecyt no 6 “Miguel Othon de Mendizábal” del IPN y poder proporcionar al servicio medico de este centro de estudios el marco referencial adecuado y confiable para la interpretación correcta de las alteraciones hematológicas .(21)

2

MATERIAL Y METODOS El estudio incluyo la determinación de los valores de referencia de la Citología Hematica: Cuenta de Eritrocitos(RBC), Hemoglobina (HGB), Hematocrito(HCT), Volumen Corpuscular Medio(VCM), Hemoglobina Corpuscular Media (MCH), Concentración Media de la Hemoglobina(MCHC),Cuenta de Leucocitos(WCB), %Linfocitos (LY%), %Monocitos(MO%), %Eosinofilos (EO%), %Basofilos(BA%),%Neutrofilos(NE%), Cuenta de Plaquetas(PLT); en una población de 1166 jóvenes (692 mujeres Y 474 hombres) de 14 a 18 años(seleccionados en el examen de admisión al nivel medio superior del IPN) , residentes del área metropolitana de la Ciudad de México, aparentemente sanos, no estaban bajo ningún tratamiento medico y no tenían adicciones por drogas o alcohol. La recolección de muestras se realizo entre las 7 y las 10 de la mañana; los jóvenes asistieron en ayunas, la extracción fue realizada por punción de las venas cefálica y/o basílica nivel del pliegue flexor del codo, con aplicación de torniquete, mediante el sistema de tubos al vació y agujas de punción calibre 20. La sangre se colecto en tubos con anticoagulante EDTA dipotasico de 3 a 5 mililitros de sangre.(2) (3) Se utilizo un Equipo Coulter act 5diff que es un analizador hematológico totalmente automatizado que proporciona una cuenta diferencial leucocitaria completa de cinco partes, que se determina simultáneamente por la tecnología ACV (Citoquímica de Absorbancia y Volumen) y la metodología de leu/baso.La tecnología de ACV que se fundamenta en la absorbancia, la cito química y la impedancia de flujo dirigida. la metodología leu/baso utiliza la lisis diferencial, la impedancia y umbrales de diferencial.(12) (13) (14) (17) El control de calidad de todas las determinaciones se realizo utilizando el programa de control de calidad incluido en el software del equipo, con graficas de Levey y Jennings, haciendo corrimientos al inicio y al final de las determinaciones con controles comerciales de la marca Coulter Actidiff Control Plus en niveles bajo, medio y alto; revisando desviación estándar, coeficientes de variación y los limites de control establecidos.(10) (18) (20) Los resultados que se obtuvieron fueron analizados estadísticamente con tres objetivos: 1) Determinar los valores de referencia de cada parámetro hematológico estudiado. 2) Comparar las posibles diferencias entre los valores de referencia obtenidos con los establecidos en la literatura para personas adultas. 3) Compara la influencia del sexo en cada uno de los analitos determinados. Para el primer objetivo se obtuvo la distribución de los valores obtenidos por sexo excluyéndose los valores de menores de 14 y mayores de 18 años.Las graficas que se obtuvieron corresponden a una distribución gaussiana , por lo que con todos los valores individuales separados por sexo se calculo el promedio y la desviación estándar , parámetros con los que se establecieron los limites de los valores de referencia para cada analito correspondiente a X + 2s (la media mas ,menos dos desviaciones estándar) que corresponden al intervalo central porcentual de 95.45%.Para el segundo se comparo de manera directa con los valores obtenidos y los establecidos en la literatura y para el tercero con las graficas por sexo de cada uno de los parámetros estudiados.(4) (5) (8)

3

RESULTADOS En el cuadro y grafica No1 se presenta la caracterización del grupo de estudio el cual lo conforman una población de 474 hombres que corresponden al 40.7% y 692 mujeres que corresponden al 59.3% y el porcentaje mas alto por grupos de edad lo conforman los jóvenes de 15 años que constituyen el 70.6%. En el cuadro No 2 se presentan los resultados de los valores de referencia investigados y el comparativo con los valores de referencia de adultos y en el 3 se presenta los valores de referencia de diversos autores, para tener una mejor referencia de comparación.En las graficas 2.3.4.5.6.7.8.9.10, 11, 12,13y14 se presentan los resultados de las distribuciones de frecuencias de ambos sexos de cada uno de los analitos estudiados. El sexo fue criterio de separación en las variables eritrocitos, hemoglobina, hematocrito,MCHC(4) (5) (7) (9)

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La determinación de un intervalo de referencia, necesariamente pasa por la evaluación de la distribución de los valores de referencia y la identificación de valores aberrantes que generalmente corresponden a valores marginales, alejados claramente del conjunto para Solverg (4) , la inspección visual de la distribución es un método confiable para identificarlos , aunque hay otros métodos estadísticos para tomar esta decisión de incluir o eliminar dichos valores; en este caso no hubo necesidad de eliminar ningún valor.(11) (19) En las graficas 2, 3, 4 y 7 que corresponden respectivamente a: Cuenta de Eritrocitos, Hemoglobina, Hematocrito y Concentración Media de la Hemoglobina se observan diferencias significativas entre los sexos ya que para el femenino se observa una mayor frecuencia de cifras bajas y para el masculino ocurre lo contrario. Esta observación coincide con el criterio de establecer intervalos de referencia para cada sexo; mientras que en los otros analitos: graficas 5, 6,8,9,10,11,12,13 y 14 que corresponden respectivamente a Volumen Corpuscular Medio, Hemoglobina Corpuscular Media, Cuenta de Leucocitos, %de Linfocitos,% de Monocitos,% de Eosinofilos,% de Basofilos,% de Neutrofilos y Cuenta de plaquetas. En estas graficas se observa que las distribuciones de valores de ambos sexos se sobreponen considerablemente y solo se presentan ligeros sesgos; por lo que resulta conveniente reunir los datos de ambos sexos para el cálculo de los valores de referencia, unificando finalmente los limites de referencia para ambos sexos. En el estudio comparativo de las cifras obtenidas con respecto a las encontradas en la literatura Son significativamente similares con excepción de % de monocitos y % de neutrofilos. Podemos concluir que se establecieron los valores de referencia para cada uno de los parámetros hematológicos de la citología hematica para la población de jóvenes de 14 a 18 años que ingresa al CECyT 6 del IPN. Que se comparo con los valores de referencia ya establecidos para los adultos, coincidiendo casi en su totalidad con estos por lo que podemos afirmar que pueden ser utilizados para evaluar y separar una población sana de una enferma en este grupo de edades estudiado y que solo hubo alguna diferencia en los % de neutrofilos y monocitos lo cual es inherente a la metodología utilizada en la determinación. CUADROS DE RESULTADOS Y GRAFICAS

4

CUADRO No1 EDADES

HOMBRES

MUJERES

PORCENTAJE %

14

75

149

19.2

15

338

486

70.6

16

49

49

8.4

17

7

5

1.2

18

5

3

0.6

GRAFICA 1 Frecuencia de Edades 600

500

Frecuencia

400

300

200

100

0

14

15

16

17

18

19

Edades Masc

75

338

49

7

5

0

Edades Fem

149

486

49

5

3

Edad (años)

5

CUADRO No 2 PARAMETRO HEMATOLOGICO

VALORES DE REF OBTENIDOS MASC

CUENTA ERITROCITOS HEMOGLOBINA

VALORES DE REF OBTENIDOS

VALORES DE REF ADULTOS

VALORES DE REF ADULTOS

4.74-6.42

FEM 4.35-5.59

MASC 4.6-6.2

FEM 4.2-5.4

14.88-18.52

13.05-16.43

14-18

12-16

HEMATOCRITO

42.36-52.56

36.86-48.06

42-52

37-47

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA CONCENTRACION MEDIA DE LA HEMOGLOBINA CUENTA DE LEUCOCITOS % DE LINFOCITOS % DE MONOCITOS %DE EOSINOFILOS %DE BASOFILOS % DE NEUTROFILOS CUENTA DE PLAQUETAS

78.61-92.09

76.75-93.95

82-94

27.06-32.98

26.51-33.39

27-31

33.81-36.21

34.06-36.31

32-36

3.74-10.34

4.12-10.96

3.8-10.1

21.59-56.59

18.46-51.05

25-35

4.59-11.15

3.89-10.53

4-8

0--6.78

0--6.03

0.5-4

0-1.94

0-1.21

0.5

30.72-67.48

37.4-72.4

55-65

159-371.08

183.64-426

150-450

6

CUADRO No 2 BIS PARAMETRO ERITROCITOS (1012/L)

Wintrobe

Rodak

Williams

McKenzie

Farreras Rozman

Van den Bossche

Keratz, A

3,8-5,2

4,0-5,4

4,1-5,1

3,8-5,2

3,8-5,8

3,7-4,69

4,1-5,2

M

4,4 - 5,9

4,6 - 6,0

4,5 - 5,9

4,4 - 5,9

F

120 -160

120-150

123 - 153 117 -157 120 -160

109 - 142 120 - 160

M

130 - 180

140 -180

140- 175 133 - 177 140-180

130 - 160 130 - 180

F

0,35-0,47

0,35-0,49 0,36-0,45 0,35-0,47 0,37-0,47 0,33-0,41 0,36-0,46

M

0,40 - 0,52

0,40 0,54

0,42 0,50

0,40 0,52

0,41 0,53

0,38 - 0,47

0,37 0,49

80-100

80-94

80–96

80-100

83-97

81,4-95,1

78-102

F

HEMOGLOBINA (g/L) HEMATOCRITO

VCM (fL) HCM (pg) CHCM (g/L) ADE (%)

26-32

27–33

27-34

27-29

26,9-32,9

25-35

320-360

334–355

310-360

338-342

325 - 348

310-370

NP

10-14

NP

M

NP

11,5 14,5

11,5 14,5

NP

11-15

11,6 - 14,9

11,5 14,5

3,8-10,1

4,5-11,5

4,4-11,3

3,9-10,6

4,5-7,5

3,48-10,5

4,5-11,0

150-440

150-450

172–450

150-440

150-450

142-325

150-350

9

PLAQUETAS (10 /L) VPM (fL)

RETICULOCITO S ABSOLUTOS (109/L)

26-34 320-360 F

LEUCOCITOS (109/L)

RETICULOCITO S (%)

4,5 - 6,5 4,14 - 5,56 4,5 - 5,4

11,5-14,5 11,5-14,5

11,6-14,9 11,5-14,5

NP

NP

NP

NP

NP

7,6-10,7

NP

F

0,8-4,0

0,5-1,5

NP

0,8-2,5

0,5-1,5

0,61-1,79

0,5-2,5

M

0,8- 2,5

0,5-1,5

NP

0,8-2,5

0,5-1,5

0,61-1,80

0,5-2,6

F

NP

NP

NP

18–158

25–75

24–73

NP

M

NP

NP

NP

18 - 158

25 - 75

30 - 90

NP

Tomado de: Wintrobe -1995,9° Ed. Valores obtenidos por Wintrobe 1981 Rodak - 2004. 2° Ed. Médica Panamericana. Valores del Centro Médico de la Universidad de Indiana . Williams - 2001. 6° Ed. Mc Graw-Hill. New York McKenzie - 2000. 2° Ed. Valores adaptados de la recopilación de varios autores. Farreras Rozman - 2000. 14° Ed. Ediciones Harcourt, S.A. Madrid - España. Van den Bossche et al.2002. Clin Chem Lab. Med; 40(1):69-73. Berlin - New York Kratz, A. et al. 1998. Case records: Normal reference laboratory values.N EngI J Med;339:1063-72.

7

GRAFICA 2 Distribución de la Cuenta de Eritrocitos 200 180 160

Frecuencia

140 120 RBC Masc

100

RBC Fem

80 60 40 20

10 .1

9. 7

9. 3

8. 9

8. 5

8. 1

7. 7

7. 3

6. 9

6. 5

6. 1

5. 7

5. 3

4. 9

4. 5

4. 1

3. 7

0

Cuenta de Eritrocitos (Millones)

GRAFICA3 Dis tr ib u c ió n d e C o n ce n tr ac ió n d e He m o g lo b in a 90 80 70

F re cu en c ia

60 50

HGB Ma s c

40

HGB Fem

30 20 10

C o n ce n tr ac ió n d e He m o g lo b in a (g /d L )

8

.4

.8

19

19

.6 19

.2

18

.8

18

.4

17

17

.6 17

.2

16

.8

16

15

.4

15

.6 15

14

.8

.2

14

13

.4

13

.6 13

12

.2

.8

12

.4

11

11

.6 11

10

8

.2

10

9.

9.

4

0

GRAFICA 4 Distribución de Hematocrito 80 70

Frecuencia

60 50 HCT Masc

40

HCT Fem

30 20 10

28 .5 29 .5 30 .5 31 .5 32 .5 33 .5 34 .5 35 .5 36 .5 37 .5 38 .5 39 .5 40 .5 41 .5 42 .5 43 .5 44 .5 45 .5 46 .5 47 .5 48 .5 49 .5 50 .5 51 .5 52 .5 53 .5

0

% Hematocrito

GRAFICA 5 Dis tr ib u ció n d e V o lu m e n C o r p u s cu lar M e d io 90 80 70

50

MCV Ma s c MCV Fem

40 30 20 10

V o lu m e n C o r p u s cu lar M e d io (µ3)

9

97

95

93

91

89

87

85

83

81

79

77

75

73

71

69

67

65

63

61

59

0 57

F rec u e n cia

60

GRAFICA 6 Dis tr ib u ció n d e He m o g lo b in a C o r p u s c u la r M e d ia 12 0

10 0

F rec u e n cia

80 MCH Ma s c

60

MCH Fem

40

20

39

38

37

36

35

34

33

32

31

30

29

28

27

26

25

24

23

22

21

20

19

18

0

He m o g lo b in a C o r p u s cu lar M e d ia (µµg )

GRAFICA 7

Distribución de Concentración Media de Hemoglobina 700 600

400

MCHC Masc MCHC Fem

300 200 100

Concentracion Media de Hemoglobina (%)

10

46

45

44

43

42

41

40

39

38

37

36

35

34

33

0 32

Frecuencia

500

GRAFICA 8 Dis tr ib u ció n d e C u e n ta d e L e u c o c ito s 12 0 10 0

60 40 20

17

16

.5 16

.5

15

15

14

.5 14

13

.5 13

12

.5

12

11

.5 11

.5 10

5

10

9.

9

8

5 8.

7

5 7.

5 6.

6

5

5

5.

4.

5

4

5

0

3.

C u e n ta d e L e u c o c ito s (x1 00 0) W BC Mas c

W BC Fe m

GRAFICA 9 Dis tr ib u ció n d e % d e L in fo cito s 80 70 60 50 F re cu en cia

F rec u en cia

80

LY % Ma s c

40

LY % Fem

30 20 10 0 10 1 2 1 4 16 18 2 0 2 2 24 26 2 8 30 32 3 4 3 6 38 40 4 2 4 4 46 4 8 5 0 52 5 4 5 6 58 60 6 2 % L in fo c ito s

11

GRAFICA 10 Distribución de % de Monocitos 100 90 80

Frecuencia

70 60 MO% Masc

50

MO% Fem

40 30 20 10

9. 5 10 .5 11 .5 12 .5 13 .5 14 .5 15 .5 16 .5 17 .5 18 .5 19 .5 20 .5

8. 5

7. 5

6. 5

5. 5

4. 5

3. 5

2. 5

1. 5

0. 5

0

% Monocitos

GRAFICA 11 Distribución de % de Eosinofilos 180 160 140

100

EO% Masc EO% Fem

80 60 40 20

% Eosinofilos

12

13 .5

12 .5

11 .5

10 .5

9. 5

8. 5

7. 5

6. 5

5. 5

4. 5

3. 5

2. 5

1. 5

0 0. 5

Fracuencia

120

GRAFICA 12 Dis tr ib u ció n d e % d e Bas o filo s 40 0 35 0 30 0

F rec u e n cia

25 0 B A % Ma s c

20 0

B A % Fem

15 0 10 0 50

8

2

6

5.

6.

6.

7

4

6 4.

5.

2 4.

5

8 3.

6 2.

4

2 2.

3.

8 1.

3

4 1.

6 0.

1

2 0.

0

% Ba s o filo s

GRAFICA 13

Dis tr ib u ció n d e % d e Ne u tr o filo s 80 70 60

F rec u e n c ia

50 NE% Ma s c

40

NE% Fe m

30 20 10 0 2 4 26 28 30 32 3 4 3 6 3 8 4 0 42 44 46 48 50 52 5 4 5 6 5 8 60 62 64 66 6 8 7 0 7 2 7 4 7 6 7 8 80 82 84 % Ne u tr o filo s

13

GRAFICA 14

Dis tr ib u ció n d e P laq u e tas 60

50

F re cu en c ia

40

30

20

10

C u e n ta d e P laq u e tas (x 10 00 /m l.cu .) PL T Mas c

PLT Fe m

BIBLIOGRAFIA 1.-Solberg H E. Recomendación aprobada (1986) sobre la teoría de Valores de Referencia.Parte I .Concepto de los Valores de Referencia.Comite Científicos.Sección Clínica, Federación Internacional de Química Clinica.Act Bioq.Clin. Lat. 1988 22:297203. 2.-PetitClerc C y Solberg H E. Recomendación aprobada (1987) sobre la teoría de Valores de Referencia.Parte II .Selección de individuos para la producción de Valores de Referencia.Comite Científicos.Sección Clínica, Federación Internacional de Química Clinica.Act Bioq.Clin. Lat. 1988 22:443-451. 3.- Solberg H E.y PetitClerc .Recomendación aprobada (1988) sobre la teoría de Valores de Referencia.Parte III .Preparación de individuos y obtención de especimenes para la producción de Valores de Referencia.Comite Científicos.Sección Clínica, Federación Internacional de Química Clinica.Act Bioq.Clin. Lat. 1988 22:603-611. 4.- Solberg H E. Recomendación aprobada (1987) sobre la teoría de Valores de Referencia.Parte V .Tratamiento de los Valores de Referencia obtenidos.Determinacion de Limites de Referencia Comité Científicos.Sección Clínica, Federación Internacional de Química Clinica.Act Bioq.Clin. Lat. 1988 22:453-472.

14

0 56

0 54

0 52

0

0 50

48

0 46

0 44

0 42

0

0 40

38

0 36

0

0 34

32

0 30

0

0 28

26

0

0 24

22

0 20

0

0 18

16

0 14

0 12

10

0

0

5.- Dibkar y Solberg H E. Recomendación aprobada (1987) sobre la teoría de Valores de referencia.Parte VI .Presentación de los Valores observados relacionados con los valores de Referencia.Comite Científicos.Sección Clínica, Federación Internacional de Química Clinica.Act Bioq.Clin. Lat. 1988 22:613-621. 6.- Alva –Estrada SI y García-Himmelstine MC Valores de Referencia para Glucosa , Urea,Creatinina,Acido Úrico y Colesterol en la Población Mexicana. Act Bioq Clin Lat 1986; 20:449-467

7. Queraltó J. Teoría de los Valores de Referencia. SEQC Barcelona, España; 1997. 8.- Queraltó J. et al .Variaciones analíticas y extra analíticas en la producción de los valores de referencia.Quimica Clinica1984;3(1):43-50 9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. How to define and determine reference intervals in the Clinical Laboratory: Proposed guideline. Villanova. PANEL NCCLS. 1992;12(2). Document C-28-P. 10. Boquet E. Mejoría continua de la calidad. Guía para los Laboratorios Clínicos de América Latina. COLABIOCLI. México: Editorial Médica Panamericana; 1996. 11. Molinero L. Estimación de intervalos de referencia de variables biológicas. Disponible en http://www.seh-lelha.org/intervalref.htm. [citado 10/05/05]. 12. Kessler C, Sheridan B, Charles C, Kraemer K, Pierre RV, Machin SJ, et al. Performance of the Coulter Gen-S System’s white cell differential on an abnormal specimen data set. Lab Hematol. 1997;3:32-40. 13. Aymerich M, Jou JM, Vives Corrons JL, Insa MJ, Reverter JC, Pastor C. Evaluación del autoanalizador Sysmex E4000 en un hospital universitario. Sangre. 1988;33(1):1-7. 14. Van den Bossche J, Devreese K, Malfait R, Van deVyvere M, Wauters A, Neels H, et al. Reference Intervals for a Complete Blood Count Determined on differente Automated Haematology Analysers: ABX Pentre 120 Retic, Coulter Gen-S, Sysmex E 9500, Abbott Cell Dyn 4000 and Bayer Advia 120. Clin Chem Lab Med. 2002;40(1):69-73. 15. Ryan D. Examination of the blood. En: Beutler E, Lichtman M, Coller B, Kipps T, Seligsohn U, editores. Williams Hematology, 6ª edición. Nueva York: McGraw-Hill; 2001. 16. Perkins S. Normal blood an bone marrow values in humans. En: Lee G, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers, editores. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10ª edición. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.p.2038.

15

17.- Fernandez, Luisa Elena, Bustamante, Yacelli y GARCIA, Gloria. Valores de referencia obtenidos con el autoanalizador coulter gen-S. RFM. [online]. jun. 2006, vol.29, no.1 [citado 31 Enero 2007], p.38-43. Disponible en la World Wide Web: . ISSN 0798-0469. 18.-Murali, D.,Total quality control in the clinical laboratory, The C.V. Mosby Company ,Sant Louis 135-140 .1982. 19. - Barnet, R. N. Clinical Laboratory Statistics, 2nd edition, Little, Braun and Co., Boston,77-90,1979 20.-Whitehead TP. Principios de Control de Calidad OMS.Quimica Clinica1984;3(1):5358 21.- López S.S. Valores de referencia para Glucosa , Urea ,Creatinina , Acido Úrico , Hemoglobina y Hematocrito en una población adulta .Bioquimia.4-1991- VOL. XVI No 64 p 22-26

16