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Farmacología Clase n°8 04-‐06-‐2010
Insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria. La relación de estas condiciones con la odontología está en que uno en alguna oportunidad puede tener la mala suerte de que un paciente pueda tener un ataque al corazón al momento de atenderlo. O que atendamos a pacientes que pueden narrar ciertas sintomatologías. En estos casos, nuestro objetivo sería poder ayudar al paciente guiándolo a un buen cardiólogo y para esto necesitamos tener buenos conocimientos médicos. La muerte más frecuente en Chile es el Infarto al miocardio; este puede afectar a cualquier persona a cualquier edad a diferencia de la insuficiencia cardiaca, donde las personas más propensas están sobre los 40 o 50 años aprox. Nosotros podemos ayudar a estos pacientes al momento de estas condiciones, sólo en las etapas iniciales, por ejemplo administrando algún fármaco que pueda ayudar al paciente a disminuir el ataque o la insuficiencia.
Insuficiencia Cardiaca. (IC)
Es la deficiencia de la funcionalidad del corazón como bomba. Está dada por 2 problemas principalmente: -‐Hay un problema muscular -‐Hay problema de transmisión nerviosa Estos problemas llevan a que esta bomba funcione mal, lo que da como resultado una deficiencia de la circulación sanguínea a otros órganos importantes, es decir una deficiencia de la función propia de irrigar y oxigenar a todos los órganos. Hay ciertos signos y síntomas que aparecen en el paciente cuando el corazón no funciona o no irriga bien. Los problemas que aparecen en esta IC van a depender de las causas que estén produciendo la deficiencia en la bomba las cuales conllevan a que la fuerza contráctil del corazón no logre irrigar y oxigenar de la forma correcta.
Tipos de IC
Esta IC o es un problema a nivel auricular o a nivel ventricular.
q
IC SISTÓLICA à Hay deficiencia auricular (contráctil).
q
Se caracteriza por que: -‐Hay una disminución de la frecuencia del corazón, ya que el nódulo auriculoventricular esta ubicado en la aurícula. -‐Hay también una deficiencia en la contractura cardiaca, por lo que el corazón debe aumentar la fuerza del corazón para bombear la misma cantidad de sangre; en consecuencia las fibras musculares aumentan al doble de su tamaño produciendo con el tiempo un agrandamiento general del corazón (CARDIOMEGALIA).
IC DIASTOLICAà Hay falla del bombeo ventricular. Se caracteriza por que: -‐Hay una falla a nivel de la contracción de los ventrículos causada por una congestión en la vía pulmonar que lleva un edema pulmonar (que ya serían deficiencias diastólicas terminales). -‐No hay alteración de la frecuencia. -‐No hay Cardiomegalia.
¿Cómo se clasifican las insuficiencias según al sintomatología de paciente? Clase I Persona normal puede hacer cualquier ejercicio.(subir bajar escalas, pequeño trote) No hay fatiga. No hay dificultad respiratoria. No le falta el aire No hay palpitaciones Clase II Poco de fatiga. poca falta de aire. Se quita enseguida. Clase III En ejercicio tiene casi un proceso disneico. La actividad física limita al paciente. Puedo hacer ejercicio pero me demoro mas en que se quite la sintomatología.
Clase 2
Ya el paciente se da cuenta que sube las escaleras, llega al 4º piso, siente un poco de fatiga, le falto un poco el aire, pero la sintomatología esta tratada
Clase 3
Uno esta limitado en la actividad física, uno sabe que subir cuatro pisos uno llega con la lengua afuera entonces yo prefiero tomar el ascensor, esto significa que la actividad física ya me limita, pero puedo hacerlo, me demoro mas, me siento y se pasa toda la sintomatologia.
Clase 4
El paciente va solito al cardiólogo porque hay una incapacidad de realizar una actividad, incluso la disnea y el problema de palpitaciones no pasan.
Los problemas que pueden llevar a una insuficiencia son multiples:
Cualquier alteración del ritmo, ya sean producidas por fármacos, o por algún daño de la conducción auriculoventricular. Fármacos, por ejemplo al paciente le dijeron que tomara digitalicos para controlar la contracción y el paciente tomó demás o hizo una mezcla con otro fármacos, con los AINES sobre todo , y produjo un aumento de los digitalicos que lógicamente produce una depresión cardiaca y conlleva a una congestion. Isquemia al miocardio, si el corazón el irrigado menos, el musculo el musculo no va a funcionar bien, no recibe oxigenación. Presión arterial, son los que más inducen a insuficiencia cardiaca. Renales, el riñon tiene mucho que decir en la volemia, donde deficiencias renales llevan a hipertensión arterial de origen renal por insuficiencia renal Todos los fármacos que retienen sodio, producen aumento de la presión arterial, aumento de volemia e incide en la producción de la insuficiencia cardica. Algunos ejemplos mas conocidos son: § § §
AINES: antiinflamatorios no esteroidales Esteroides Trogenos ¿
También otros fármacos que no han sido medicados en las dosis adecuadas: § § §
Betabloqueantes Antagonistas de calcio Antidepresivos triciclicos? Que son fármacos utilizados en depresiones endógenas, son cardiotopicos
Normalmente el paciente que está con tratamiento de insuficiencia cardiaca, el paciente debe seguir todas las reglas, pero un paciente no tiene insuficiencia hay
formas que el paciente debería comenzar a visualizar desde ya para cuando lleguen los 30 o 40 años: § §
Tener buena dieta, exenta de grasas, pase por el mc donals pero no entre! xD (es super faaaacil xD), comer sin sal, sin alcohol, no tabaco Ejercicio fisico
Manifestaciones clínicas § § §
Sensación de falta de aire Edema en los tobillos No entendí que decía, pero luego dice que el hecho de que uno tenga palpitaciones y falta de aire hace que el paciente sea mas sedentario, transformándose en Astenico total.
Cuando llegamos a la clase 4, que es cuando el paciente llega verdaderamente al hospital, el paciente congestivo no puede dormir decúbito, porque el corazón trabaja mas dificultosamente y la única manera de favorecerlo es la posición semisentada. (21:30 al 32:15)… a lo mejor pensamos que ese paciente tiene un problema de presión arterial, a lo mejor por un problema renal, y es preferible -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ y lógicamente oxigeno porque como el corazón esta oxigenando mal los tejidos es uno de los tratamientos que se hacen en el -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐. Que es lo que produce una falla a nivel de bomba, pensamos que es una hipertensión arterial, y que a lo mejor hay un problema renal, y si hay un problema renal lo que tenemos que hacer es bajar la volemia y la disminución de volemia se hace a través de de la orina, y lo que queremos sacar en la orina son algunas cosas no todas las partes, lo más perjudicial es el Na (sodio), lo benéfico es el potasio (K) no podemos botar potasio y por eso generalmente se utiliza FUROSEMIDA o la ESPIROLACTONA que son diuréticos favorecedores de potasio, son los que dejan el potasio y extraen el sodio y de esa manera vamos a bajar la volemia y el cuadro hipertensivo. Si el corazón está fallando significa que yo necesito irrigar al corazón mejor como lo hago: con VASODILATADORES CORONARIOS. Este es el camino donde se puede tener una pequeña pausa, es decir, que cuando estén con un paciente en su clínica y comience con dificultad para respirar ustedes pueden tener un vasodilatador coronario de rápida acción: NITROGLICERINA o TRINITRINA. Se coloca bajo la lengua para favorecer la absorción. En un tratamiento intrahospitalario se actúa a nivel de la fuerza contráctil del músculo cardiaco con inótropos ya sea digital como la DIGOXINA o DOPAMINA o DOBUTAMINA que actúan disminuyendo la presión arterial por receptores. Siguiendo con el cuadro de hipertensión renal también se puede actuar a nivel pirididual???? de la enzima de conversión o antagonista de los receptores de
angiotensina 2 que sirven para regular la presión arterial a nivel renal o a nivel de contracción de musculatura con betabloqueadores. Todos en tratamientos intrahospitalarios. Una congestión podría llevar a un infarto a lo mejor porque hay un trombo y en ese caso es necesario antiagregantes plaquetarios, en la consulta se le administra TRINITINA como vasodilatador y un antiagregante plaquetario como la ASPIRINA a dosis de 100 mg. (a dosis mayores de aspirina no se produce el efecto antiagregante plaquetario) Fármacos a evitar son : • • • • •
los AINES (antiinflamatorios no esteroidales), porque actúan a nivel renal y producen retención de sodio aumentando la presión arterial. Antiarrítmicos porque disminuyen la frecuencia y la contractibilidad cardiaca y no es el efecto buscado Antagonistas de calcio Antidepresivos por ser cardiotóxicos Litio por producir una cardiotoxicidad en dosis grandes.
En chile el infarto agudo al miocardio es una de las causa principales de muerte incluso en personas jóvenes. No hay mucho que hacer frente a estas personas probablemente cuando uno se salva es porke hay una isquemia al miocardio y no un infarto propiamente tal o la otra opción seria ke le de el infarto en el mismo hospital. La isquemia al miocardio significa que la misma bomba esta irrigada en mala forma, la cual es una de las causas de insuficiencia cardiaca y debido a la mala irrigación del propio corazón hace que éste empiece a funcionar mal. Si le falta oxigeno a la bomba esto conlleva a que, a la larga, si el paciente no se ha dado cuenta, haga formación de circulación colateral para llevar más sangre a la zona isquémica para tratar de disminuir el problema y en algunos casos pueden tener un infarto al miocardio El infarto al miocardio significa que en la zona en si ya no hay aporte de sangre, y si no hay aporte de sangre en una zona del corazón, hay una necrosis. Hacen una pregunta que no se escucha….. una de las principales causas es la aterosclerosis que es lípidos o colesterol que se van depositando en los vasos y eso lleva al bloqueo total y posteriormente al infarto al miocardio… ¿En la isquemia hay problemas en la a. coronaria o fallas en la circulación? Resp: Probablemente una de las 1°s causas es la ateroesclerosis, que es la formación de un induración croronaria por lípidos o colesterol que se va depositando en la pared, y ello conlleva al bloqueo total y al infarto al miocardio. Más que nada a la isquemia que es lo principal. Y el infarto al miocardio puede suceder también por el desprendimiento de coágulos a otro nivel, y que por la circulación llegan, entran a la coronaria, y
obstruye a una de las arterias que irrigan al corazón y se produce un foco necrótico donde sea la colateral de la coronaria, o en la rama derecha o en la izquierda (infarto en la rama derecha o infarto en la rama izquierda de la coronaria). Y así se ve como una lesión ateroesclerótica obstruye totalmente una de las ramas y se produce un foco necrótico y lógicamente la muerte del paciente si no es tratado a tiempo. Es necesario llevar una vida sana, en el sentido de siempre tener una dieta apropiada, lejos del colesterol o con el colesterol indispensable, porque se van a formar poco a poco estas lesiones ateroescleróticas, y en la formación de lípidos y colesterol en los vasos sanguíneos que ocurre a nivel coronario, vamos a tener por una parte una isquemia, y posteriormente un infarto al miocardio ó en otras ramas; la oclusión o desprendiminento de los coágulos puede llevar también a un infarto. Los factores de riesgo: -‐ Hipertensión (uno de los factores principales de la insuficiencia cardíaca) -‐ Diabetes (tiene predisposición a infarto o a isquemia, o a una insuficiencia cardíaca) -‐ Colesterol alto. -‐ El tabaco. El colesterol, que es el primero que es el primero que se adosa, poco a poco va formando un trombo, y va obstruyendo el flujo normal de la sangre, y la propagación de él va , en un momento dado, a ocluir toda la arteria. Y si ocurre esta obstrucción en una de las ramas que irrigan el corazón, se produce entonces el infarto. O puede desprenderse ese trombo y producir entonces una obstrucción en otro territorio, no donde se formó. Cosas que hay que hacer antes de, porque lo bueno no es llegar al problema, sino más que nada la prevención de esta enfermedad. Lo primero, frente a un paciente ya diagnosticado con insuficiencia cardiaca, que puede terminar a lo mejor con un infarto coronario, es: -‐ dejar de fumar. Lo primero que un médico le dice a la persona es que debe dejar de fumar -‐ manejar el problema del colesterol (bajar el colesterol malo LDL (bajo 100) y subir el bueno, HDL) -‐ Siempre tener actividad física: 30 min 3 o 4 veces a la semana. -‐ Manejo del riesgo: los gorditos tienen una mayor frecuencia de problemas cardíacos. -‐Llegado los 40 años tener la posibilidad de este manejo terapéutico que se hace con antiagregantes plaquetarios. El único que hay es la aspirina a dosis bajas, por que sobre los 100 mg o tiene efectos antiagregantes. -‐el manejo de la insuficiencia cardiaca: los inhibidores de la enzima de conversión, o beta bloqueadores.
-‐mantener la presión arterial lo más normal posible (120/80).
El tratamiento farmacológico es: -‐aspirina (baja riesgo de infarto entre un 20-‐30%) -‐beta bloquedores (lo baja entre un 20-‐35%) -‐inhibidores de la enzima de conversión (22-‐25%) -‐Estatinas (bara bajar el LDL y subir el HDL, reduce el riesgo entre un 25-‐42%, tiene una mayor reducción del riesgo).
Como ninguno de ellos reduce en un 100%, estos son los 4 fármacos que siempre se deben administrar a un paciente coronario (a no ser que haya una contraindicación de alguno de ellos, por ejemplo hay pacientes en que la aspirina está contraindicada por hipersensibilidad, es uno de los AINES que más hipersensibilidad produce) En el hospital, el síndrome congestivo agudo, o el cardíaco agudo, es manejado con: -‐ Morfina (que disminuye el edema pulmonar que puede producirse tras la congestión por el infarto a nivel ventricular). -‐ Nitroglicerina -‐ Aspirina
En la clínica, si un paciente les dice que siente un fuerte dolor en el pecho, lo 1° que se uds. hacen es -‐nitroglicerina bajo la lengua (igual que en la enfermedad congestiva) -‐una aspirina de 100 mg (no una de 500mg) -‐y llaman rápidamente al 131. Si saben hacer masaje cardíaco, lo hacen. Llegado al hospital este paciente, el tratamiento es endovenoso con: -‐Heparina, para evitar la agregación plaquetaria total (u otros inhibidores plaquetarios o trombolíticos) -‐Cirugía (cuando no se puede manejar de otra forma), para colocar un bypass. Es la cirugía de revascularización coronaria.
Hay algo que uno ya debería manejar y ocupar, que sería el ABCD del infarto, o del manejo del dolor anginoso A: la aspirina B: beta bloqueadores para estabilizar la presión arterial C: colesterol, mantenerlo controlado D: dieta (con mayor razón si es diabético) E: educación y ejercicio Esto es para el manejo, o para prevenir más que nada el terminar ó en el cementerio gral., ó con un bypass con un costo alto.