26 INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS Según los reportes del Sistema Nacional de Salud de los Estados Unidos en el año 2009 se presentaron 87 muertes diarias relacionadas con Intoxicación a sustancias químicas, esto represento 41.592 muertes en el año, de las cuales 76% fueron no intencionales, 16% Intencionales y 8% se desconoce la causa. Entre las no intencionales el 91% fueron secundarias a analgésicos. En el 2010 el Sistema Nacional de datos de intoxicaciones de los Estados Unidos identifico 2.384.825 casos por intoxicación a sustancia químicas de las cuales el 41,6% correspondió a medicamentos y de estos el 11% fue asociado a analgésicos1.

PILDORAS EPIDEMIOLOGICAS En el año 2011 el Servicio de Información Toxicológica de España recibió 81.521 notificaciones de intoxicaciones de las cuales el 53,8% fueron relacionadas a medicamentos y de estas el 26,9% por medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso2. Para el mismo año el Centro Toxicológico de la Universidad Católica de Chile reporto 33.474 intoxicaciones de las cuales el 55,49% (18.576) correspondieron a medicamentos, siendo los principales medicamentos implicados los analgésicos y ansiolíticos3.

En el año 2013 se documento a través del SIVIGILA que los principales medicamentos involucrados en las intoxicaciones en Colombia son los que actúan a nivel del sistema nervioso central constituyendo un 40,23%, involucrando los siguientes medicamentos: benzodiacepinas, antidepresivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos y analgésicos opioides) seguido del grupo de los analgésicos con un 11,68%: acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos y ácido acetil salicílico. El consumo de múltiples medicamentos (polifarmacia) principalmente analgésicos y de efecto en el SNC con otros grupos fue del 22,83%

Para el IV periodo epidemiológico del año 2015, la notificación del país fue de 9444 casos donde el 34,72% correspondió a medicamentos. La distribución por grupo de edad muestra que el grupo mas afectado en la intoxicación por medicamentos es el comprendido entre las edades de 15 a 19 años con el 22,45%, siendo el sexo mas afectado el femenino con el 68,15%. Por área de notificación el evento se presenta con mayor frecuencia en la cabecera municipal que en centro poblado y rural disperso. Del total de las hospitalizaciones por intoxicación de sustancias químicas, el 40,84% corresponden a intoxicación por medicamentos siendo este el porcentaje más alto y del total de muertes fue la tercera causa con el 8,14% después de plaguicidas y de otras sustancias químicas4.

26 INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS Eventos en Sanitas Internacional El total de lo reportado para el periodo 2012 a 2015 Semana Epidemiológica 10 han sido 1.288 casos, de los cuales el 90% (n=1158) de la notificación se concentra en los siguientes departamentos: Bogotá D.C (72,9%), Antioquia (5,1%), Valle (4,2%), Barranquilla D.E. (3,2%), Santander y Cundinamarca (1,6%) y por último Boyacá con el (1,3%). De acuerdo a los datos reportados al SIVIGILA los medicamentos con mayor frecuencia involucrados en el evento son las Benzodiacepinas con el 27,6%, seguidas de antidepresivos y analgésicos como el acetaminofén, en la tabla siguiente se muestra la frecuencia anual encontrada. Intoxicación por Medicamentos según su grupo y año de notificación (2012 a 10 semana epidemiológica del año 2015)

De acuerdo al grupo de edad el evento se presenta con mayor frecuencia entre los 20 y 24 años (14,8% n=191), seguido del grupo de 15 a 19 años (12,8% n=165) y el tercer grupo fueron los niños de 1 a 4 años (12,5% n=161). En cuanto a distribución por sexo la notificación en mujeres fue del 60,6% y el grupo de edad con mayor frecuencia fue entre los 15 y 19 años (16,6% n=130), de las cuales 114 fueron por intención suicida, mientras que en los hombres el grupo más representativo fue el de 1 a 4 años (14,8% n=75), de las cuales 73 fueron por accidentes. Ver grafica 1.

26 INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS De acuerdo con el tipo de exposición, la Intención suicida representa la mayor frecuencia en las intoxicaciones por medicamentos, siendo el 53,3% del total de la notificación. En cuanto a distribución por sexo, para los casos con intención suicida, en el grupo de las mujeres la frecuencia fue del 66,8% y 32,5% para el grupo de los hombres. Ver la siguiente tabla. En la distribución por grupo de edad para la intención suicida, la frecuencia mas alta fue entre los 15 y 19 años para las mujeres, mientras que para los hombre fue entre los 20 y 24 años (grafica 2). Intoxicación por Medicamentos según tipo de exposición y sexo años 2012 a 10 semana epidemiológica del año 2015

Mortalidad: Durante el periodo 2012 a 2015 S.E.10 se presentaron 3 casos de mortalidad, los cuales ocurrieron en el año 2013 y en Bogotá. De los tres casos, dos se clasificaron como intención suicida y uno accidental. Los dos primeros corresponden a hombres de 21 años cada uno, el primero con los siguientes medicamentos Risperidona, Quetiapina, Amitriptilina y ASA, el segundo fue por Benzodiazepinas, Antidepresivos y Antipsicoticos. El tercer caso correspondió a la ingesta accidental en un niño de un año de edad de opiodes (Tramadol). Hospitalizaciones: Para el periodo analizado (años 2012 a 2015 S.E.10) el promedio de hospitalizaciones fue del 53% manteniéndose en un rango entre 49% y 58% en todos los años. Descripción de las manifestaciones clínicas y laboratorio de toxicología de los principales medicamentos implicados en las intoxicaciones notificadas al Sivigila. (Tomado del Protocolo R02.006 V1 INS) Medicamentos Benzodiazepinas Dosis tóxica: en general tienen un amplio margen terapéutico

Ejemplos

Clonazepam, lorazepam, alprazolam, diazepam, midazolam

Manifestaciones clínicas

Laboratorio de toxicología

Toxidrome hipnosedante/alcohol.

Las pruebas de inmunoensayo (cualitativa), no detectan todas las benzodiazepinas disponibles o aquellas en bajas dosis; tienen la posibilidad de presentar falsos positivos. Los niveles sanguineos pueden confirmar la intoxicacion, sin embargo, se correlacionan pobremente con la clinica.

Tricíclicos Dosis tóxica: 10 a 20 mg/kg

Amitriptilina, Trmipramins, Imipramina, Doxepina, Clomipramina, Nortriptilina.

Toxidrome anticolinérgico. Puede presentar bradiarritmias o taquiarritmias, prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, hipotensión, convulsiones recurrentes o persistentes con rabdomiolisis secundaria.

Las pruebas de inmunoensayo (cualitativa), pueden presentar falsos positivos. Los niveles séricos tienen pobre correlación con la severidad de los efectos clínicos.

No cíclicos Dosis tóxica: amplio margen terapéutico

Fluoxetina, trazodona, bupropion, mirtazapina, venlafaxina y Sertralina

Toxidorme hipnosedante/alcohol. Bupropion puede causar ansiedad y agitación. Síndrome serotoninérgico en intoxicación por inhibidores de la recaptación de serotonina.

Los niveles a partir de muestras en sangre o en orina, no están disponibles de forma rutinaria.

Antidepresivos

26 INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS Medicamentos

Ejemplos

Manifestaciones clínicas

Ataxia, nistagmus, distonia, midriasis, Carbamazepina taquicardia sinusal en intoxicación leve. Dosis tóxica: la ingesta por encima Casos más severos pueden presentar: de 10 mg/kg se refleja en niveles por convulsiones, hipertermia, coma, paro encima del rago terapéutico (4 – 12 respiratorio, prolongación del complejo QRS mg/L) y del intervalo QT.

Laboratorio de toxicología Los niveles séricos tienen pobre correlación con la severidad de los efectos clínicos. Puede producir falsos positivos para las pruebas de tamizaje para antidepresivos tricíclicos

Molestias gastrointestinales, depresión variable del sistema nervioso central, ocasionalmente hipotensión con taquicardia Ácido valproico y prolongación del intervalo QT. En Los niveles séricos tienen pobre correlación con Dosis tóxica: 200 mg/kg tiene riesgo intoxicaciones severas se presentan la severidad de los efectos clínicos. de depresión importante del SNC alteraciones metabólicas y electrolíticas (hipercalcemia e hipernatremia) paro cardiorrespiratorio. Elevación transitoria de transaminasas

Anticonvulsivantes

Fenitoína Dosis tóxica: 20 mg/kg.

Afectación de la función cerebelosa y vestibular: ataxia, temblor, diplopía, nistagmus, dificultar para hablar, manifestaciones piramidales y extrapiramidales tales como distonía, discinesia, movimientos coreoatetósicos, rigidez de descerebración. En intoxicaciones severas comportamiento sicótico y depresión del SNC. De forma crónica hay presencia de hiperplasia gingival, efectos cerebelosos y cambios comportamentales.

Se reporta la interacción de varios medicamentos asociados al uso crónico de fenitoína (ej. Aceleran el metabolismo de otros medicamentos). No son aplicables a emergencias agudas

Otros: Felbamato, Lamotrigina, Vigavatrina

Irritabilidad, insomnia, anorexia, nausea, cefalea. Vértigo, temblor, diplopia, ataxia y sedación. Sedación, confusión, coma, agitación, delirio, alteraciones sicóticas.

Los niveles séricos no estan rutinariamente disponibles y es poca la utilidad en el manejo de la emergencia.

Antipsicóticos Dosis tóxica: altamente variable

Clorpromazina, olanzapina, clozapina, haloperidol, risperidona, Prometazina, Quetiapina

Toxidrome anticoinérgico. Reacciones extrapiramidales, prolongación del intervalo QT. Pacientes con medicación crónica presentar el sindrome neuroléptico maligno.

Los niveles cuantitativos no están disponibles de forma rutinaria, y no ayudan en el diagnótico, ni en el tratamiento. Las pruebas cualitativas pueden detectar fenotiazinas (clorpromazina), pero no butirofenonas (haloperidol).

Analgésicos opioides Dosis tóxica: varía ampliamente según el compuesto, la vía de administración, la tolerancia (uso crónico)

Tramadol, Morfina, Oxicodona, Fentanilo, Meperidina, Metadona, Butorfanol, Nabulfina, Pentazocina

Toxidrome hipnosedante/alcohol

Los niveles séricos tienen pobre correlación con la severidad de los efectos clínicos. Las pruebas cualitativas pueden confirmar su uso reciente. Algunos no son detectados por las pruebas cualitativas.

26 INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS Medicamentos

Ejemplos

Manifestaciones clínicas

Laboratorio de toxicología

Dolex, Acetaminofen paracetamol Dosis tóxica: (dolex, tylenol, 150 a 200 mg/kg tempra, adorem)

Fase I –dentro de las 24 horas posteriores a la ingesta. Paciente asintomático o con sintomas inespecíficos (nauseas, vómito, anorexia, malestar). Fase II – 24 a 72 horas post ingesta. Inicio de la lesión hepática: elevación de transaminasas. Fase III – 72 a 96 horas post ingesta. Máxima hepatotoxicidad: falla hepática con encefalopatía, coma o hemorragias. Anormalidades del tiempo de protrombina, bilirrubina, glucosa, lactato, fosfato. Falla multiorgánica. La muerte se produce de 3 a 5 días posteriores a la sobredosis. Fase IV – hasta 2 semanas post ingesta. Regeneración hepática con resolución completa de la falla.

Obtener niveles de acetaminofen 4 horas posteriores a la sobredosis. Su realización no debe retrasar el inicio del tratamiento con Nacetilcisteína.

Nauseas, vómito, dolor abdominal, algunas veces hematemesis. Ocasionalmente (en ingestas masivas) letargia, ataxia, nistagmus, tinitus, desorientación, convulsiones, coma, ácidosis metabólica, falla renal, falla hepática, paro cardiorespiratorio. Se ha descrito casos de meningits aseptica

Las determinaciones séricas no están usualmente disponibles, y no contribuyen al tratamiento.

Analgésicos

AINEs Dosis tóxica: 5 a 10 veces la dosis terapéutica

Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, celecoxib, meloxicam, piroxicam

Vómito, taquipnea, tinitus, alcalosis respiratoria con posterior acidosis Ácido acetil metabólica, hipoglicemia, hipertermia, falla salicílico Aspirina, renal aguda, hipoprotrombinemia, disfunción Dosis tóxica: aspirineta, asawin plaquetaria, edema pulmonar, letargia, 150 a 200 mg/kg delirio, psicosis, convulsiones, coma, muerte.

Las determinaciones únicas no son suficientes, debido a absorción retardada o prolongada de las tabletas de liberación sostenida. Por otra parte, existe pobre correlación entre los niveles séricos de sali cilatos y el estado clínico, debido a los cambios de pH y la distribución del medicamento.

Definición Operativa de Caso, aplica para todos los casos de Intoxicaciones por sustancias químicas (Tomado del Protocolo R02.006 V1 INS) Categoría

Definición operativa de caso

Causalidad

Paciente que posterior al contacto con una o más sustancias químicas por la vía dérmica (piel y mucosas), respiratoria (inhalación), digestiva, parenteral Caso confirmado por (intravenosa, subcutánea o intramuscular) u ocular, presenta manifestaciones de clínica un toxidrome o un cuadro clínico de intoxicación compatible o característico con Existe una relación la exposición a la(s) sustancia(s) implicada(s). temporal entre la Todo caso confirmado por clínica que por análisis de laboratorio se comprueba exposición y la aparición la presencia de la(s) sustancia(s) en algunos de las muestras biológicas del del cuadro clínico. El paciente (sangre, orina, saliva, contenido gástrico, tejidos de diferentes órganos cuadro clínico no puede (hígado, riñón, cerebro, cabello, unas, etc.) y/o en otras muestras como explicarse por otras Caso confirmado por alimentos, bebidas, envases, cigarrillos, vegetales, medicamentos, restos de razones. Se debe verificar laboratorio vestidos y otros elementos que hayan servido de vehículo y en los cuales se por parte del médico sospeche que estén contaminados con la(s) sustancia(s) que puedan ser tratante si el evento es causantes de la intoxicación. La muestra también puede proceder del ambiente intencional (intento de que se sospecha contaminado, tales como aire, agua, suelo y residuos sólidos homicidio e intento de o líquidos. suicidio) o no intencional (accidental no Todo caso confirmado por clínica que cumple con uno o más de los siguientes criterios: - El paciente o familiar confirma la exposición la sustancia o mezcla de ocupacional). Caso confirmado por sustancias. - Hay respuesta clínica a la administración de un antídoto. - Se nexo epidemiológico encuentran frascos, empaques, sobres o envases vacíos en el lugar de la intoxicación. - Se trata de un caso confirmado por clínica relacionado con un caso confirmado por laboratorio.

26 INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS Otras definiciones

Brote

Episodio en el cual dos o más personas presentan un cuadro clínico compatible con la intoxicación aguda por una(s) sustancia(s) química(s) (plaguicidas, medicamentos, etc.) en un mismo lugar o zona geográfica, con relación temporal y cuya investigación epidemiológica o resultados de laboratorio involucran esta(s) sustancia(s). Para el caso de intoxicación con una bebida alcohólica adulterada con metanol, un caso confirmado por laboratorio constituye un brote.

Alertas Epidemiológicas

Conjunto de eventos relacionados con las intoxicaciones por sustancias químicas que, según criterios epidemiológicos demandan una acción de intervención en forma inmediata . Ellos son: 1. Intoxicación en gestantes. 2. Intoxicación en menores de 5 años. 3. Intoxicación con plaguicidas no registrados o prohibidos. 4. Aquellas alertas que las comisiones, comités o consejos de vigilancia de plaguicidas o de otra sustancia química consideren que deben ser investigadas. 5. Intoxicación o mortalidad presuntamente relacionada con aspersiones aéreas de glifosato usado para erradicación de cultivos ilícitos PECIG.

Mortalidad por Es la defunción de un caso confirmado por clínica de intoxicación por sustancia química con identificación intoxicaciones por del agente tóxico en la muestra biológica y/o en el elemento implicado, y este agente toxico fue la causa sustancias químicas directa de muerte. Este tipo de defunciones se someterán a necropsias médico legales.

Periodicidad del Reporte: Inmediata en caso de Intoxicaciones por metanol y todo lo que se constituya como “Brote” o “Alertas Epidemiológicas), para las otras intoxicaciones el reporte se hará semanal por parte de la UPGD.

Acciones a seguir: 1. Seguimiento clínico del paciente. 2. Toma de muestras para laboratorio y procesamiento si está disponible. 3. Tratamiento adecuado de la intoxicación. 4. Reporte la presencia del evento en los formatos y estructura establecidos, de acuerdo con las definiciones del caso identificado.

26 NOTIFICACION AL SIVIGILA - ACUMULADO A SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 25 DE 2015 De acuerdo a la información enviada por el INS en la retroalimentación de SIVIGILA - semana 25, se encuentran 8196 casos notificados de 2015, de ellos, el 79.81% (6542) de los casos notificados corresponden a pacientes de la EPS Sanitas, seguido por los pacientes de Colsanitas con el 17.45% (1431) y el 2.72% (223) de los casos corresponden a Medisanitas. Dentro de los eventos que han sido notificados con más frecuencia se encuentra: Dengue con el 20.09% (1647 casos), seguido por Varicela con el 16.20% (1328) y Chikungunya con el 15.66% (1284 casos). Para la EPS Sanitas se encuentran Dengue y Varicela, como los eventos más frecuentes, distribuidos así: * Dengue para Sanitas concentra el 81.60% de los casos (1344), seguido por Colsanitas con el 16.21% (267), y para Medisanitas se encuentra el 2.18% (36). * Varicela para para Sanitas representa el 88.25% de los casos (1172), seguido por Colsanitas con el 9.18% (122) mientras que para Medisanitas reúne el 2.56% (34). Mientras que Chikungunya pasó al tercer evento más frecuente, con el 80.76% (1037 casos) para Sanitas, seguido por Colsanitas con el 16.04% (206 casos) y para Medisanitas representa el 3.19% (41 casos). De los casos notificados 48.80% (4000) ingresaron al SIVIGILA como confirmados por clínica, seguido por los sospechosos con el 21.14% (1733), el 21.07% (1727) ingresaron como probables, el 8.65% (709) se hallan como confirmados por laboratorio y en menor proporción se hallan los casos que ingresaron confirmados por nexo epidemiológico con el 0.32% (27). COMPAÑÍA

NOMBRE EVENTO

DENGUE VARICELA INDIVIDUAL CHIKUNGUNYA VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA INTOXICACIONES

EPS SANITAS

1344 1172 1037 759 232

COMPAÑÍA

TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 25 CONFIRMADO CONFIRMADO SOSPECHOSO PROBABLE POR POR CLÍNICA LABORATORIO

996

1080

261

12 3

14 22

TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 25

NOMBRE EVENTO COLSANITAS SOSPECHOSO

DENGUE CHIKUNGUNYA VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA INTOXICACIONES VARICELA INDIVIDUAL

267 206 189 132 122

COMPAÑÍA

PROBABLE

179 204

VARICELA INDIVIDUAL VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA RUBEOLA

41 36 34 30 13

CONFIRMADO POR CLÍNICA

88 2 3

188 129 122

TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 25

MEDISANITA SOSPECHOSO S

DENGUE

CONFIRMADO POR LABORATORIO

1

NOMBRE EVENTO

CHIKUNGUNYA

1160 13 756 209

PROBABLE

CONFIRMADO POR LABORATORIO

21

15

CONFIRMADO POR CLÍNICA

41 34 30 13