La amenaza dual de la diabetes y la tuberculosis en las Américas. Autores: Alberto Barceló, Mirta del Granado, Luis Gerardo Castellanos, Svetlana Cotelea. Organización: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, Washington, D.C. RESUMEN Introducción:

La diabetes y la tuberculosis son dos enfermedades crónicas con alta repercusión en las poblaciones de los países en desarrollo. El riesgo para tuberculosis se incrementa cuando existe deterioro de las defensa del huésped como la que ocurre en los individuos con VIH o con diabetes. Objetivo: estimar el número de casos de tuberculosis asociada con DM (tuberculosis/DM) en las Américas en el 2008. Metodología: El número de casos de tuberculosis relacionado con diabetes por edad y el sexo fueron estimados a través del cálculo de la Fracción Atribuible Poblacional (PAF, del inglés Population Atriburable Fraction). Los cálculos de la prevalencia de diabetes y la incidencia de tuberculosis se extrajeron del Atlas de la Diabetes de IDF y de la Base de Datos de Tuberculosis Mundial de la OMS respectivamente. La incidencia de tuberculosis/DM se presenta en número de casos por 100.000 según país. También se presentan los desgloses por edad, sexo, ingresos del país y subregiones geográficas. Resultados: En total 26 países de las Américas fueron incluidos en el análisis representando unos 528 millones de personas de 25-79 años de edad. La incidencia de tuberculosis/DM se calculó en 31.411 casos (18.495-53.352) (5,9 X 100.000 población). El riesgo varió entre los países, con el riesgo más alto observado en Haití (59,3 por 100.000), y el más bajo en Puerto Rico (0,9 por 100.000). Conclusiones/recomendaciones: Se calculó que la diabetes mellitus fue un factor contribuyente sustancial a la carga de tuberculosis en la Región de las Américas en el 2008. Debido al mayor riesgo para la tuberculosis, la diabetes puede contribuir al resurgimiento de la tuberculosis en áreas que actualmente tienen baja incidencia y puede repercutir negativamente en su control. Se recomienda que el tamizaje de tuberculosis se conduzca sistemáticamente entre aquellas personas con diabetes especialmente aquellas con diabetes no controlada.

La amenaza dual de la diabetes y la tuberculosis en las Américas. Informe Técnico. Preparado por Alberto Barceló, Mirtha del Granado, Luis Gerardo Castellanos, Svetlana Cotelea, Introdución La diabetes mellitus (DM) afecta a 55 Millones de Personas en las Américas y se espera que su prevalencia aumente a 83 Millones para el 2030 1 . La epidemia de diabetes se se origina de un aumento similar de la prevalencia de obesidad (Índice de Masa Corporal, IMC ≥ 30 Kg/m2) que es una consecuencia directa del régimen alimentario hipercalórico y la falta de actividad física. La diabetes aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica, ceguera y amputaciones. Las personas que sufren diabetes requieren atención continua y pueden enfrentarse a una muerte prematura causadas por complicaciones de la diabetes mal controlada. La tuberculosis (TB) sigue afectando millones de personas en todo el mundo, a pesar de la disponibilidad universal de un tratamiento eficaz durante muchos años. En las Américas alrededor de 280.000 personas se ven afectadas por todas las formas de tuberculosis cada año 2. La mayoría de los casos de tuberculosis se diagnostican en los países de ingresos bajos y medianos y a menudo concentrados en las zonas endémicas con condiciones de vida desfavorables. El riesgo para la tuberculosis se aumenta mediante deterioro de defensa del los individuos, como aquellos que ocurren con el VIH y la diabetes 3, 4 , 5. En México, la investigación de una muestra representativa nacional de 2.716 casos con baciloscopia positiva de tuberculosis indicó que 22% de los casos totales muestreados fueron también personas con diabetes 6 diagnosticada. Otro estudio reciente reveló que la prevalencia de la TB en 345 personas con diabetes bajo atención fue 1,5%, y la mitad fueron casos asintomáticos de tuberculosis 7. En este estudio, personas con diabetes se sometieron a tamizaje para la tuberculosis con 3 frotis de esputo y se vigilaron para el control de la diabetes con una hemoglobina A1 (HbA1c) en Jalisco, México. Todos los casos de tuberculosis en este estudio se diagnosticaron entre aquellos con diabetes mal controlada. Un análisis reciente de la repercusión de la diabetes sobre la incidencia de tuberculosis indicó que en la India, la diabetes representaba 14,8% de casos de tuberculosis pulmonar y 20,2% de tuberculosis 8 con baciloscopia positiva. Dada la importancia creciente para la salud pública de la comorbilidad de tuberculosis y de DM y su repercusión costosa sobre la sociedad, la OPS realizó un análisis para documentar el número de casos de tuberculosis asociada con DM (tuberculosis/DM) en las Américas en 2008. Método Los datos se extrajeron de las fuentes resumidas en el Cuadro 1. Los análisis se limitaron a los habitantes adultos de 25 años de edad y más debido a que los cálculos de la

prevalencia de diabetes y los riesgos relativos de incidente de tuberculosis asociada con diabetes estaban disponibles sólo para este grupo de edad solo. Cuadro 1. Fuentes de información usada en los cálculos. Datos Fuente Población 25-79 años Estimaciones 9 de la Población de Naciones Unidas Prevalencia de la diabetes Atlas de la diabetes1 Incidencia de casos de tuberculosis Organización Mundial de la (todas las formas) Salud 10 RR de DM/TUBERCULOSIS Kim et al4

Cálculos 528.650.475

54.154.680 204.424 3.57 (3.07-5.16)

Para calcular el número de casos con diabetes y tuberculosis, la prevalencia de diabetes (%) y la incidencia de tuberculosis (por 100.000) fueron multiplicada por el número de habitantes de los países participantes. Debido a que los grupos de edad para la prevalencia de diabetes y para la incidencia de tuberculosis no eran similares, la prevalencia de diabetes y tasas de incidencia para tuberculosis se aplicaron a los grupos de edades correspondientes y fueron más tarde reagrupados. La base de datos de la OMS solo incluye incidencia específica por edad y el sexo para los casos con baciloscopia positiva de tuberculosis. Por consiguiente las tasas de incidencia específicas por edad y sexo para todas las formas de tuberculosis se calcularon usando cálculos de la OMS para casos con baciloscopia positiva. Primeros calculamos la razón entre el número de casos por cada grupo de edad y sexo y total de casos con baciloscopia positiva de tuberculosis. Luego aplicamos la razón resultante para cada grupo de edad al número total de casos de tuberculosis para obtener un cálculo del número total de casos especifico para cada grupo de edad y sexo. Además, los cálculos de prevalencia de diabetes, incidencia de tuberculosis y el riesgo relativo de la incidencia de tuberculosis asociada con diabetes4 se aplicaron a los cálculos específicos de edad y sexo de la población de las Américas para calcular la Fracción Atribuible Poblacional (PAF, del inglés Population Attributable Fraction ). Los casos de tuberculosis relacionada con la diabetes por edad y sexo se calcularon al usando la Fracción Atribuible Poblacional (PAF) según la formula descrita por Allison 11 y Flegal 12. PAF = P e (RR-1)/(1+(Pe(RR-1))) (1) Pe–proporción de la población expuesto al factor RR–riesgo relativo no ajustado de tuberculosis asociado con diabetes

Las estimaciones se hicieron para diferentes subgrupos dentro de cada país debido a la variación documentada tanto de la prevalencia de diabetes como del riesgo para tuberculosis entre diferentes edades y sexos. Luego se resumieron estas estimaciones. Los

límites de incidencia superiores e inferiores se basaron en intervalos relativos de confianza de 95% de riesgo11. Para analizar mejor la incidencia de tuberculosis/DM, los países se estratificaron en dos grupos diferentes. Primero, los países fueron agrupados por subregiones geográficas a saber, América del Norte, México, Centroamérica, inglés Caribe, del Caribe española, Región y Cono Sur andino. En segundo lugar los países fueron agrupados por el Producto 13 Nacional Bruto en tres subgrupos: a) $12,195(Canada, Puerto Rico, Trinidad y Tabago, los Estados Unidos de las Américas). La incidencia de tuberculosis, la incidencia de DM/tuberculosis y la prevalencia de DM por país fueron estandarizada por el método directo usando la población mundial como estándar 14. La prevalencia de diabetes se presenta en porcentajes (%), mientras la incidencia de tuberculosis y tuberculosis/diabetes se presentan en número de casos por 100.000 habitantes.

Resultados En total 26 países de las Américas fueron incluidos en el análisis representado unos 528 millones de personas de 25-79 años de edad. El cuadro 2 muestra la prevalencia de diabetes y la incidencia de tuberculosis por país. Cuadro 2. La prevalencia calculada estandarizada de edad-y-sexo de DM (%) e incidencia de tuberculosis (X100.000) entre esos 25-79 años de edad por país en 2008. TUBERCULOSIS CASOS

%*

Argentina Bolivia Brasil Canadá Chile Colombia Costa Rica Cuba Dominicano R Ecuador El Salvador Guatemala Guyana Haití Honduras Jamaica México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Puerto Rico Trinidad y T USA Uruguay Venezuela TOTAL

DM

TUBERCULOSIS/DM

% Tasa

Tasa *

8.329 8.268 69.231 1.323 1.581 12.126 384 583

36.6 189.3 63.5 5.9 15.8 50.5 15.3 7.9

37.0 197.7 64.1 5.9 16.0 54.2 15.4 7.8

1.561.691,63 269.116,04 7.496.186,10 2.833.724,38 689.175,27 1.338.870,44 255.873,64 887.841,59

CASOS

6.9 6.2 6.9 12.6 6.9 5.6 10.2 12.1

6.8 7.1 7.5 10.9 6.7 6.2 10.9 11.1

CASOS

998 1.053 9.602 253 216 1.312 77 116

Tasa

4.4 24.1 8.8 1.1 2.2 5.5 3.1 1.6

4.4 24.9 8.8 1.1 2.1 5.8 3.0 1.5

5.242 6.823 1.530 6.479 690 16.097 3.454 134 15.980 1.827 1.242 2.145 20.585 101 270 12.265 581 7.153 204.424

105.2 100.5 53.3 120.6 172.2 371.9 110.7 9.9 27.4 72.8 67.5 73.5 139.9 4.1 33.3 6.2 29.4 48.4 38.7

102.7 100.1 55.9 129.3 164.7 354.1 118.4 10.2 29.0 75.6 68.3 74.8 139.3 4.2 35.8 6.3 31.0 50.4 -

598.146,71 436.905,03 280.847,03 449.209,21 43.370,74 307.945,68 269.843,86 165.065,82 6.653.759,57 241.359,40 192.926,46 146.084,91 954.347,37 344.306,69 107.835,78 26.471.633,45 145.809,18 1.012.804,88 54.154.680,82

12.0 6.4 9.8 8.4 10.8 7.1 8.6 12.1 11.4 9.6 10.5 5.0 6.5 13.9 13.3 13.5 7.4 6.9 10.2

13.1 7.0 10.4 10.0 11.2 8.4 10.6 12.3 12.6 11.7 11.3 5.7 7.3 12.4 13.7 12.0 6.8 7.7 -

1.215 893 291 1.188 147 2.567 657 28 3.422 377 262 244 2.821 22 61 2.518 72 998 31.411

24.4 13.2 10.1 22.1 36.6 59.3 21.1 2.0 5.9 15.0 14.3 8.4 19.2 0.9 7.5 1.3 3.7 6.8 5.9

23.2 12.9 10.6 24.1 34.0 57.1 22.2 2.0 6.0 15.5 14.0 8.5 18.7 0.9 7.7 1.3 3.8 6.9 -

* Estandarizado por edad-y-sexo por el método directo usando la población mundial como estándar.

Tasa *

El cuadro 3 presenta la incidencia de tuberculosis relacionada con la diabetes (número y tasas por 100.000 habitantes) por país. Cuadro 3. La incidencia calculada estandarizada de edad-y-sexo de diabetes/tuberculosis (X100.000) entre esos 25-79 años de edad por país en 2008. PAÍS Argentina Bolivia Brasil Canadá Chile Colombia Costa Rica Cuba RDominicana Ecuador El Salvador Guatemala Guyana Haití Honduras Jamaica México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Puerto Rico Trinidad y T USA Uruguay Venezuela TOTAL

NÚMERO DE CASOS 998 1.053 9.602 253 216 1.312 77 116 1.215 893 291 1.188 147 2.567 657 28 3.422 377 262 244 2.821 22 61 2.518 72 998 31.411

LIMITE INFERIOR SUPERIOR 589 593 5.749 133 128 732 47 74 802 532 171 712 99 1.574 390 17 1.945 230 165 145 1.680 13 38 1.335 44 557 18.495

1.666 1.861 16.576 424 361 2.191 126 175 1.912 1.540 492 1.986 223 4.626 1.111 43 5.545 635 421 428 4.834 34 92 4.215 118 1.716 53.352

Ratex100.000 ESTANDARIZADO CRUDO * 4.4 4.4 24.1 24.9 8.8 8.8 1.1 1.1 2.2 2.1 5.5 5.8 3.1 3.0 1.6 1.5 24.4 23.2 13.2 12.9 10.1 10.6 22.1 24.1 36.6 34.0 59.3 57.1 21.1 22.2 2.0 2.0 5.9 6.0 15.0 15.5 14.3 14.0 8.4 8.5 19.2 18.7 0.9 0.9 7.5 7.7 1.3 1.3 3.7 3.8 6.8 6.9 5.9 -

* Estandarizado por edad-y-sexo por el método directo usando la población mundial como estándar.

Incidencia de tuberculosis La incidencia general de tuberculosis para las Américas en el 2008 se calculó en 38,7 por 100.000 habitantes (204.424 casos), con la tasa más elevada notificada para Haití seguida de Bolivia y Guyana, los tres países con incidencia mayor de 172 por 100.000 (Figura1). La tasa más baja se encontró en Puerto Rico, seguido de Canadá y Uruguay, todos con menos de 7 casos por 100,000. El número calculado de casos de tuberculosis fue mucho mayor en hombres que en mujeres (figura 2). La razón masculino/femenina (H:M) en el riesgo para la tuberculosis fue el más alto en Jamaica donde cuatro hombres por cada mujeres se estimó que tenían tuberculosis. La razón más baja de H:M se encontró en Haití donde los hombres y las mujeres tenían casi el mismo riesgo. Figura 1. Incidencia (X100.000) estimada de tuberculosis según país, 2008.

Figura 2. Casos de tuberculosis (número, %) según sexo.

Prevalencia de diabetes La prevalencia de diabetes se calculó en 10,3% (54 millones personas) con el riesgo más alto por país notificado en Puerto Rico seguido de Estados Unidos y Trinidad y Tabago, todo con más de 13% de los habitantes de entre 25-79 años de edad. El riesgo más bajo se calculó en el Paraguay con 5%. La prevalencia de diabetes aumenta con la edad tanto en hombres como en mujeres. En hombres y mujeres la prevalencia de la diabetes es comparable dentro de cada grupo de edad. Incidencia de tuberculosis asociada a diabetes La incidencia de tuberculosis/DM se calculó en 5,9 X 100.000 habitantes (31.411 casos, con limites inferior y superior de 18.495 y 53.352 respectivamente). La incidencia varió entre los países con la cifra más alta observada en Haití con 59,3 por 100.000, y los más bajos en Puerto Rico con 0,9 por 100.000.

La incidencia de tuberculosis relacionada con la diabetes llegó al máximo entre aquellos de 35 a 44 años de edad tanto para hombres como para mujeres y fue mucho mayor en hombres que mujeres

El riesgo de contraer tuberculosis relacionada con la diabetes fue el más alto los países del Caribe de habla inglesa seguido de Centroamérica. El Cono Sur y los países de Ingreso Mediano Bajo representaban el mayor número de casos dados a su mayor población.

Limitaciones La falta de datos completos es una limitación importante de este análisis. En primer lugar, las fuentes de datos utilizadas para la prevalencia de diabetes vinieron de los cálculos producidos por la `Federación Internacional de la Diabetes` y no de estudios de prevalencia reales, que no están disponibles para la mayoría de los países de las Américas. En segundo lugar, los datos de la OMS sobre la incidencia de tuberculosis no estaban desagregados por edad y sexo y por consiguiente se utilizó para los cálculos la distribución por edad y sexo de la tuberculosis con baciloscopia positiva. Esto puede introducir los sesgos que no pueden ser controlados. En tercer lugar como los datos utilizados (tuberculosis con baciloscopia positiva, prevalencia de diabetes y Riesgo Relativo para tuberculosis entre aquellos con diabetes) no estaban desagregados en grupos de edad similares, usamos las estimaciones poblacionales de Naciones Unidas que son presentadas por edades simples. Esta población de Naciones Unidas puede diferir levemente de la población real. Por último, la incidencia obtenida de tuberculosis y tuberculosis/diabetes fueron calculadas solo para la población 25-79 años de edad. Por esto nuestras tasas excluyen la población menor de 25 años de edad que tiene un bajo riesgo de tuberculosis y por esto las tasas presentadas pueden parecer más altas que aquellas que se reportan para la población total. Conclusiones La diabetes mellitus fue un factor contribuyente sustancial a la carga de la tuberculosis en la Región de las Américas en el 2008 al representar unos 31.411 casos o 15,4% del número total de casos de tuberculosis. Debido al mayor riesgo para la tuberculosis, la diabetes puede contribuir al resurgimiento de la tuberculosis en las áreas donde hay baja incidencia y puede repercutir negativamente en su control. Por otro lado está poco claro cuántos de estos casos de tuberculosis son asintomáticos, permaneciendo sin diagnosticar durante mucho tiempo en las comunidades. Estos casos sin diagnosticar pueden contribuir aun más a la propagación de la tuberculosis en individuos susceptibles. El aumento proyectado de la prevalencia de diabetes que se espera que ocurra a nivel mundial pronto puede dificultar la consecución de los `Objetivos de Desarrollo del Milenio` debido al aumento enorme del riesgo de tuberculosis.

Recomendaciones Se recomienda que el tamizaje de tuberculosis se conduzca sistemáticamente entre aquellos con diabetes especialmente aquellos con diabetes no controlada. El control de la diabetes mellitus debe ser considerado como una estrategia para disminuir la carga de la tuberculosis Tanto la diabetes como la tuberculosis pueden ser asintomáticas, el tamizaje para estas enfermedades no debe basarse en la presentación de los síntomas clásicos sino en la presencia de los factores de riesgo. El tamizaje de diabetes con glucemia de ayunas o Hemoglobina A1c debe conducirse entre los pacientes bajo tratamiento para tuberculosis. Para aquellos con tuberculosis, el tamizaje para diabetes debe basarse en la presencia de los principales factores de riesgo como son aquellos individuos de 40 años o más, obesos o con sobrepeso, los que tienen antecedentes familiares de diabetes o antecedentes personales de hiper glucemia` o diabetes gestacional. El tamizaje proactivo oportunista de tuberculosis se recomienda para aquellos con diabetes no controlada; especialmente aquellos que viven en poblaciones con mayor riesgo para tuberculosis/diabetes tal como se muestra en este análisis. Aunque las personas con diabetes y síntomas respiratorios están en riesgo extremadamente alto para la tuberculosis, la simple presencia de diabetes no controlada debe hacer sonar una alarma que indica firmemente que estos pacientes deben someterse a tamizaje para tuberculosis.

Referencias 1

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