Publicado en “Ptero Nº 1 del 31 de Enero de 1999” Autor: Prof. Dr. Gian Mario Esposito Traducción: Dra. María E. Ferro Abatto

LA “CENTRICA” MANDIBULO POSTURAL Caso clínico

Introducción

En el nº de la revista “Ptero” introduje el nuevo concepto gnatológico que presupone la existencia de tres ejes de bisagra a cargo de la mandíbula: articular, condilar y muscular. En condiciones normales los tres ejes coinciden mientras que en condiciones anormales resultan más o menos desnivelados entre ellos. En este artículo quisiera explicar mejor este concepto y me queda claro que no hay mejor manera de hacerlo que presentando un caso clínico.

Los tres ejes de bisagra de la A.T.M.

Nosotros transcurrimos la mayor parte del tiempo con los dientes que no se tocan, en la llamada posición de reposo, con un espacio libre interoclusal que medianamente mide cerca de 1,5mm. Sin embargo debemos deglutir una vez por minuto, por lo tanto 1.000 a 2.000 veces cada 24 horas, y como es sabido, la deglución normal ocurre con la mandíbula estabilizada solidamente al cráneo, con los músculos elevadores contraídos y con los dientes en máxima intercuspidación. Durante el movimiento que la mandíbula realiza de la posición de reposo a la máxima intercuspidación los cóndilos efectúan una rotación alrededor de un eje que podremos definir como eje de

bisagra condilar (fig.1) Puesto que el mencionado movimiento de rotación pura del cóndilo ocurre en el interior de una articulación, podemos imaginar un eje de bisagra articular que atraviesa la A.T.M. exactamente a lo largo de la línea sobre la cual se coloca el eje de bisagra condilar (fig.2).

fig 1 - Eje de fig2 –Eje bisagra bisagra articular condilar

de

Con un ulterior esfuerzo imaginativo podemos pensar que todos los músculos que cooperan para poder rotar la mandíbula en el espacio libre interoclusal, aún cuando tenga fibras orientadas en el espacio en diferentes direcciones, actúan sinérgicamente provocando la rotación de los cóndilos alrededor de un eje que por lo tanto es la resultante de los vectores de las fuerzas musculares implicadas. A este eje lo llamamos eje de bisagra muscular y en condiciones normales coincide perfectamente con los otros dos (fig.3).

que corresponde al eje de bisagra condilar y al eje de bisagra articular

fig 3 – muscular

Eje de bisagra

Diecisiete años de experiencia clínica kinesiológica me han permitido comprender que en un individuo, subjetivamente y objetivamente sano y normal, la coincidencia de los tres ejes de bisagra de la ATM corresponde no solo a un marco gnatológico normal, sino que también a un marco postural normal, sinónimo de equilibrio muscular global (figura 4).

Fig.4 Muscular

Equilibrio Postural

= Equilibrio

La falta de coincidencia del eje de bisagra muscular (= matriz funcional) con los otros ejes (= unidad esquelética) (1) puede acompañarse en un 30 – 60 % de los casos, de problemas posturales (2). En tales casos la reprogramación efectuada con el Test de Meersseman (3) pone en evidencia la presencia o ausencia de la correlación entre oclusión y postura, permitiendo al terapeuta formular el primer diagnóstico diferencial. A propósito de la correlación entre oclusión y postura resultan extremadamente significativos, desde el punto de vista de la demostración científica, los recientes trabajos de D. Puzzilli y M. Corigliano (5) ya que consideran la influencia de la oclusión sobre la postura y de A. Luglio (6) por la influencia de la postura en la oclusión.

Una vez diagnosticada la existencia de la correlación descendente entre oclusión y postura con una metodología clínica fiable (7), es necesario pasar a unas valoraciones kinesiológicas más precisas que nos permitan establecer, con una buena aproximación, cual sería la posición correcta de la mandíbula con respecto al cráneo en posición de oclusión y prescindir de la posición de los dientes y de los cóndilos (8). Fisiopatología de la desviación mandibular

En el nº 0 de “PTERO” había presentado la historia imaginaria de Mister. X que, a causa de la pérdida de un 6 inferior, sufría una torsión mandibular, la que representa una de las tres causas mas frecuentes de torsión postural, además de la extrusión de un 8 debido a la falta de su antagonista y el cross – bite de un canino. En la figura 5 vemos el esquema de la torsión mandibular y del desequilibrio muscular: el eje de bisagra articular no se modifica si los meniscos permanecen en su sitio. El eje de bisagra condilar resulta desnivelado a causa de la retrusión e intrusión del cóndilo derecho

Fig.

6

Torsión mandibular

Azul eje de bisagra articular en su sitio Verde eje de bisagra condilar , desnivelado hacia arriba en la derecha Rojo eje de bisagra muscular, mas desnivelado hacia arriba en la derecha

El eje de bisagra muscular resulta aún más desnivelado hacia arriba en la derecha a causa del desplazamiento de la mandíbula que implica la variación en el largo de todos los músculos cráneomandibulares. Por ejemplo el pterigoideo interno izquierdo resulta acortado mientras el derecho alargado; los sensores del alargamientoacortamiento de los músculos (husos neuromusculares) determinan a nivel central, la percepción estereognósica tridimensional de la mandíbula desviada .Por otra parte, a nivel central, se mantiene en la memoria la posición ideal de la mandíbula que correspondería a una longitud diversa de los mismos músculos. Por lo tanto, a causa de los dientes muy altos a la izquierda y muy bajos a la derecha, la mandíbula se desvía de la posición ideal la que sin embargo siempre se mantiene como posición de referencia y comparada con la real o habitual. La posición ideal de la mandíbula se averigua con la Kinesiología Odontológica. Si la discrepancia entre las dos posiciones es mínima y se encuentra dentro de la capacidad de compensación del sujeto (Rango de Tolerancia Biológica - RTB) (8) no aparecerán problemas, ni disfunciones, ni dolores. Si la discrepancia supera el RTB, se crea la disfunción muscular con un desnivel del eje de bisagra muscular (figura 5) porque el sistema no acepta la posición habitual de la mandíbula y utiliza a los músculos como si la mandíbula estuviese en una posición diferente. Puesto que a causa de los dientes la mandíbula se encuentra desplazada en torsión, se origina un desequilibrio muscular con fibras contraídas y fibras relajadas conforme a un esquema típico para cada desviación mandibular. El restablecimiento de la posición ideal de la mandíbula efectuado mientras el sujeto deglute y camina permite reprogramar al “computer central” y de esta manera a la totalidad de la postura corporal con la condición de que se recree el equilibrio cráneomandibular. La matriz funcional determina la postura esquelética, el eje de bisagra muscular deberá corresponder con el eje de bisagra articular a costa de desnivelar el eje de bisagra condilar (figura 6), de hecho éste último resulta ser menos influyente sobre el equilibrio general del cuerpo que el eje de bisagra muscular.

fig 5 Correción de la torsión mandibular

Azul eje de bisagra articular , en su sitio Verde eje de bisagra condilar , desnivelado hacia abajo a la derecha Rojo eje de bisagra muscular en su sitio

Caso Clínico

D.R.G, es un colega que sufre de ciatalgia y cervicobraquialgia, síntomas sin ninguna correlación aparente con el aparato estomatognático. Consultas previas ortopédicas habían excluido patologías del raquis que pudieran justificar los dolores descriptos anteriormente. Las arcadas dentarias están sanas, no hay caries ni lesiones periodontales ni apicales. Las obturaciones están bien hechas así como las coronas de porcelana (figura 7).

fig 7

La mandíbula abre y cierra siguiendo una trayectoria rectilínea, sin desviaciones, sin chasquidos ni clicks articulares. Las guías canina e incisiva son normales. Tenemos pues ausencia total de síntomas y de signos clínicos a nivel estomatognático. De hecho, el colega solicita una consulta kinesiológica para verificar si, no obstante las apariencias, existe una correlación entre sus problemas y la oclusión dental. Observando con atención la panorámica (figura 8) se nota la ausencia del 36 con mesialización del 37 y 38 (exactamente la historia de Mister X, artículo Nº de “PTERO”) y la inevitable extrusión del 28. La extrusión de un 8 superior con una interferencia M.S.D.I. ( M.U.D.L para los anglosajones) en los confrontamientos con la arcada antagonista induce siempre una protrusión homolateral de la mandíbula que a su vez la hace desviar del otro lado ,dando por lo tanto una torsión completa. En efecto la línea media se encuentra desviada a la derecha, incluso si el defecto es bien camuflado por la prótesis superior que, habiendo sido realizada sobre la mandíbula desviada ha reproducido una buena guía canina artificial: el canino natural, en cambio, hubiese estado bien distante del inferior, evidenciando en tal caso el defecto funcional disclusivo.

fig 9a

fig 9b

Efectivamente observando los cóndilos en la panorámica (fig.9 a y b) se nota una retrusión del cóndilo derecho, ( tengo que precisar que no existían ni síntomas ni signos clínicos de disfunción de la ATM). Reasumimos dos consideraciones: primero, la sintomatología postural aparentemente no tiene correlación directa con el aparato estomatognático, segundo: el aparato estomatognático aparentemente no presenta patología oclusal que pueda intervenir en el equilibrio postural. Análisis postural kinesiológico Al examen postural se evidencia, sobre el plano frontal, una neta desviación del tronco hacia la izquierda con el hombro derecho más bajo y pattern torsional (figura 10 a) mientras que en el plano sagital se evidencia una protrusión anterior de todo el cuerpo a nivel coxofemoral, escapulo-humeral y temporo-mandibular (figura 11 a). Realizamos el Test de Meersseman teniendo la precaución de ubicar los rollos de algodón de tal manera que centremos la línea media. El resultado es bien visible tanto en el plano frontal como en el sagital (figuras 10b y 11b): Notable mejoría. Diagnóstico: Síndrome Disfuncional Postural Descendente (9)

fig 10a

fig 11a

fig 10b

fig 11b

Desarrollo clínico: Explico al colega cual es su problema y que la solución sería el poder realizar una placa que recree la correspondencia de la línea media mandibular con la del maxilar superior. Después de dos meses el colega regresa para un control con una placa “autoconstruida” que recentra la mandíbula (figura 12) y que utiliza permanentemente salvo para comer.

fig 12

Los síntomas han desaparecido, pero la alegría del bienestar es acompañada por el fastidio de ser completamente dependiente de la placa oclusal sin la cual no puede estar. Me pide entonces una solución alternativa y definitiva.

Solución del caso:

Con las arcadas en posición correcta (figura 13) a la izquierda se elimina una grosera interferencia a nivel del 8 superior extruido (figura 14a) contra el 8 inferior mesializado (figura 14b)