La importancia del tubérculo púbico en la clasificación de las hernias inguinales y femorales. Poster no.:

S-0420

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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A. Sanchez Garcia , A. Masso Odriozola , G. Benito Montes , M. 2

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O. Diez Orive , F. Lopez Zarraga , E. Añorbe Mendívil ; Vitoria2

Gasteiz/ES, Vitoria/ES Palabras clave:

Hernia, Localización, TC, , Anatomía, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2014/S-0420

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Objetivo docente Conocer la anatomía y utilidad del tubérculo púbico como método de referencia en la diferenciación de las hernias femorales e inguinales (directas e indirectas).

Revisión del tema Introducción: Las hernias inguinales y femorales son un diagnóstico habitual en la TC abdominal, tanto como hallazgo incidental o como agente causal que explique en muchas ocasiones lo que padece el paciente: molestias, dolor, bultoma, obstrucción intestinal... Es importante la diferenciación entre hernias inguinales y femorales pues el abordaje quirúrgico es diferente.

Repaso anatómico:

El tubérculo púbico (TB) es la prominencia ósea localizada en la vertiente anterior de la rama horizontal del pubis. Es el lugar de insercción del ligamento inguinal. Fig. 1 on page 4 El ligamento inguinal es un cordón fibroso que se extinde desde la espina ilíaca anterosuperior del ilion al TB. Forma parte de la pared inferior del canal inguinal. Las hernias inguinales, tanto directas como indirectas, se localizan por encima del ligamento. Las hernias femorales se localizan inferior al mismo, acompañando al nervio, arteria y vena femoral. Fig. 2 on page 5

Tipo de hernias:

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Hernias inguinales directas: Ocurren con mayor frecuencia en adultos y protuyen a través del triángulo de Hesselbach, localizado en la pared posterior del canal inguinal y formado lateralmente por la arteria epigátrica inferior, caudalmente por el ligamento inguinal y medialmente por el margen lateral de la vaina de los rectos. Tienen un cuello ancho y por tanto tienen menos propensión a la incarceración. Fig. 3 on page 6 Hernias inguinales indirectas: Es la hernia más frecuente y ocurre sobre todo por dilatación del anillo inguinal interno. Pasa a través del conducto inguinal que contiene el nervio ilioinguinal, los vasos sanguineos y linfáticos, conducto deferente (hombre) y ligamento redondo (mujer). Cuando ocurre en niños se relaciona con persistencia del proceso peritoneo-vaginal por donde el testículo desciende de una localización intraperitoneal al saco escrotal obliterándose después del nacimiento. En los hombres el saco puede extenderse hacia el escroto por el cordón espermático y en las mujeres siguen el curso del ligamento redondo hasta el labio mayor, denominádose en tales casos hernia inguinal indirecta completa (incompleta si no ocurriese). Hernias femorales: Son menos frecuente que las inguinales y ocurren con mayor frecuencia en las mujeres. Surgen de un defecto en la inserción de la fascia transversalis en el pubis que se protuye a través del canal femoral, medial a la vena femoral. Al ser el canal más estrecho y rígido la estrangulación intestinal es más habitual.

En todos los casos las hernias pueden: • • • • •

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Reducibles/irreducibles: El contenido se puede introducir, o no, a la cavidad abdominal. Coercible: Una vez reducido el contenido éste permanece dentro del abdomen. Incoercible: Una vez reducida, inmediatamente vuelve a salir. Está en relación con el tamaño de la hernia y del anillo. Atascada: En su condición de irreducible hay compromiso del tránsito intestinal. Estrangulada: Debido a la presión a nivel del anillo hay compromiso de la circulación con el consiguiente riesgo de congestión venosa, isquemia arterial y gangrena. Recidivada: Después de operar se vuelve a formar. Congénita: Por un defecto del desarrollo presente desde el nacimiento. Aunque también el contenido puede penetrar después del nacimiento a un saco preformado. Adquirida: Se forma el saco después del nacimiento.

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La importancia del tubérculo púbico: Wechsler y cols. sugirieron para la diferenciación de las hernias la relación que hay entre el saco herniario y el tubérculo púbico, al ser éste el punto de insercción medial del ligamento inguinal, habitualmente no visible en la TC. Eric Delabrousse y cols así como otros estudios corroboran su utilidad. (ver bibiografía) Método: Fig. 4 on page 7 • •

En un corte axial donde se visualicen los dos TB se traza una línea que pase por sus bordes anteriores (línea X). Se trazan dos líneas perpendiculares derecha e izquierda sobre dichos TB (líneas Yd y Yi).

Interpretación: •

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Las hernias inguinales se situan por encima del ligamento inguinal (anteriores a X) y se consideran directas si están completamente laterales al eje Y. Las hernias indirectas traspasan el eje Y de forma parcial o total. Las hernias femorales están por debajo del ligamento inguinal y se colocan por debajo del eje X (parcial o totalmente) al tiempo que pueden comprimir la vena femoral.

Pacientes diagnósticados en nuestro hospital clínica o quirúrgicamente de hernias femorales o inguinales (no se precisaba en la historia clínica si eran directas o indirectas) fueron revisados retrospectivamente para estudiar si se les realizó una TC. En todos los casos que poseían una exploración TC, las hernias inguinales se localizaban anterior al eje X mientras que las femorales se localizaban completa o parcialmente inferior al mismo, por lo que se confirmaría la utilidad del TB.

Casos: • • •

Hernia inguinal indirecta. Fig. 5 on page 8 y Fig. 6 on page 9 Hernia inguinal directa. Fig. 7 on page 10 Hernia femoral. Fig. 8 on page 11 y Fig. 9 on page 12

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Fig. 1: Tubérculo púbico en un corte axial.

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Fig. 2: Ligamento inguinal. Puntos de inserción: Espina iliaca anterosuperior y TP. Las hernias inguinales se localizan craneal al ligamento inguinal. Las hernias femorales pasan por debajo del ligamento a través del anillo femoral.

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Fig. 3: Triángulo de Hesselbach. Limitado por el ligamento inguinal en su base (blanco), bode lateral del músculo recto abdominal (amarillo) y por los vasos epigástricos inferiores.

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Fig. 4: Localización de las hernias inguinales directas (D), indirectas (I) y femorales (F) en relación a líneas X e Y que pasan por el tubérculo púbico.

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Fig. 5: Hernias inguinales indirectas bilaterales de contenido graso. Se localizan anterior a eje X y traspasan línea Y.

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Fig. 6: Hernias inguinales indirectas. Anteriores a eje X y en contacto con el eje Y. Las 2 superiores presentan contenido graso. Las 2 inferiores asas intestinales.

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Fig. 7: Hernia inguinal directa derecha. La hernia se localiza anterior al eje X y lateral al eje Y.

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Fig. 8: Hernia femoral derecha. Transgrede parcialmente la línea X. Nótese la compresión sobre la vena femoral común derecha, habitualmente descrito en éste tipo de hernias

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Fig. 9: Hernias femorales de contenido de asas de intestino delgado.

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Conclusiones El tubérculo púbico puede ser una excelencia herramienta como método de clasificación y diferenciación entre las hernias inguinales y femorales en función de la localización del saco herniario respecto al tubérculo púbico. Fig. 4 on page 14 Images for this section:

Fig. 4: Localización de las hernias inguinales directas (D), indirectas (I) y femorales (F) en relación a líneas X e Y que pasan por el tubérculo púbico.

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Bibliografía

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The pubic tubercle: a CT landmark in groin hernia. Abdom Imaging (2007) 32:803-806

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Diferentiation of femoral versus inguinal hernia: CT findings. AJR 2007 189:W78-83

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Evaluación tomográfica de las hernias de la pared abdominal. Rev Colomb Radio. 2008 19(2):2387-96

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