LA MULTIDISCIPLINARIEADAD PROFESIONAL:

La experiencia de UCAMI y la enfermera gestora de casos

UCA

MI

Manuel Ollero Baturone. Internista. Unidad Clínica de Atención Médica Integral. UCA

MI

Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

LA EXPERIENCIA DE UCAMI El Paciente Pluripatológico y el Internista de referencia

Nivel 3: ( ≅ 5%)

• Pacientes Pluripatológicos. • Condiciones muy complejas (Pacientes paliativos).

Gestión de Casos

Nivel 2: (≅ 15%) Pacientes de alto riesgo (protagonismo de la enfermedad de un órgano)

Gestión de la Enfermedad

Nivel 1: ( ≅ 80%) Pacientes con enfermedades crónicas

Atención de soporte Autocuidado

Adptado de: Improving Chronic Disease Management. Department of Health. 05 Jan 2005

Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad. Encuesta Nacional de Salud 2006. 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Prevalencia

16-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

>75

0,37

0,57

0,87

1,37

2,15

2,8

3,23

Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).

DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

1. Enfermedades que no tienen cura. 2. Enfermedades con deterioro progresivo. 3. Disminución gradual de la autonomía. No la presencia de más de una enfermedad, sino pacientes con una especial fragilidad por la concurrencia de determinados procesos.

4. Riesgos de sufrir patologías interrelacionadas. 5. Importantes repercusiones económicas y sociales.

FRAGILIDAD CLÍNICA

MODELOS DE ATENCIÓN SANITARIA MODELO HEREDADO

Atención primaria Longitudinalidad. Continuidad Atención especializada Episodios NECESIDADES REALES

Integralidad sociosanitaria. Atención compartida AP -AE

APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO ‰ DEFINICIÓN ‰ INCORPORAR LAS HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL ‰ CONTINUIDAD ASISTENCIAL Modelo de los programas de colaboración entre internistas y médicos de familia ‰ PAPEL DE LOS CUIDADOS Y PERSONA CUIDADORA ATENCIÓN INTEGRAL

‰ DEFINICIÓN: Incorpora la valoración funcional estandarizada de las enfermedades crónicas.

‰ DEFINICIÓN:

‰ DEFINICIÓN:

VALIDACIÓN DE LA DEFINICIÓN DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO • •

Mayor edad 75+ 11 años Mayor limitación funcional: peor puntuación del Barther basal, al ingreso y al alta. Mayor mortalidad 19.3%. Mayor consumo de recursos en el último año: número de ingresos 1,9+1,3, número de consultas en urgencias 3,6 + 3,4.

• •

INCIDENCIA EN MI

41,3% 64.5%: 2 categorías 27.5%: 3 categorías 8%: 4 ó más categorías

Estudio 339 ingresos en UCAMI en el mes de junio de 2003. Análisis multivariante. Significación estadística p< 0.05. 100 90

10 0

Barthel Basal

Barthel Ingreso

Barthel Alta

37

36

33 15

11

D

20

40

G

General 30

C

Pluripatológico

40

F

50

69

E

60

B

70

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A

80

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Utilidad de los criterios de Paciente Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de Pacientes con elevada fragilidad en Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

(n=868, sobre población BDU=67.730 ciudadanos)

100 80 % CASOS

PREVALENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 1,3%

66,8

60 40

61,3 38,536,1 22,4 17,4

20

4,6

0

A-cardiopatia F-diabetes/vasc. B-reuma/nefro C-respiratorio E-neurología G-onco/hemat. D-digestivo

CATEGORIAS

CATEGORÍAS POR PACIENTE Media 2,47 ± 0,62 Nº categorías... •DOS •TRES •CUATRO •CINCO

% 59’1 34’6 5’5 0’3

89% ENVERMEDAD VASCULAR (categoría A o F)

Grupo de investigación multidisciplinario con internistas, médicos de familia, enfermeras y farmacéuticos

APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO ‰ DEFINICIÓN ‰ INCORPORAR LAS HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL ‰ CONTINUIDAD ASISTENCIAL Modelo de los programas de colaboración entre internistas y médicos de familia ‰ PAPEL DE LOS CUIDADOS Y PERSONA CUIDADORA ATENCIÓN INTEGRAL

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO PROCESOS ESTRATÉGICOS CONTRATO PROGRAMA

GESTIÓN DE DOCENCIA

GESTIÓN DE INVESTIGACIÓN

PLAN DE CALIDAD

GESTIÓN POR COMPETENCIAS

CONSULTA/ HOSPITAL DE DIA P A CI E N T E P L U RI P A T O L O GI C O

U NI D A D A T E N CI Ó N A L CI U D A D A N O

CONSULTA AP

PAC

HOSPITALIZACIÓN

PAC

S E G UI MI E N T O E N

ATENCIÓN DOMICILIARIA

A P

DISPOSITIVOS DE SOPORTE DOMICILIARIO

PROCESOS DE SOPORTE LABORATORIO

ECNICAS DE . IMAGEN

SIST. INFORMACIÓN – HISTORIA DIGITAL

SISTEMAS DE COMUNICACIÓN

PROCESOS ASISTENCIALES RECURSOS INTEGRADOS SOCIOSANITARIOS

ALMACEN

Médico de Familia/Internista de referencia

Necesidad de intervención conjunta para el control clínico del paciente

ACTIVACIÓN DEL PAC

Consulta presencial

Ingreso hospitalario

Intervención conjunta

• Internista de referencia (IR) identificado por centro. • IR localizado telefónicamente para citas preferentes con demora concertada, consultas puntuales y programación de ingresos directos por parte del médico de familia. • Sesiones conjuntas en el centro con IR • Valoración por el IR en los ingresos en otros servicios • El IR gestor de casos en el entorno hospitalario

Grupos definidos

Médico de Familia/Enfermera de familia/Enfermera comunitaria de enlace (ECE)

ASISTENCIA DOMICILIARIA

Activación de dispositivos de soporte domiciliario

Dispositivo soporte domiciliario

Internista de referencia/Enfermera hospitalaria

Médico de familia/Internista /Enfermera de familia/Enfermera hospitalaria/ECE

Valoración periódica

Hospitalización ATENCIÓN AL CUIDADOR/A

ASISTENCIA HOSPITALARIA

Hospital de día/Consulta

Sesión interniveles/consulta no presencial

ATENCIÓN PRIMARIA Plan Atención PAC Continuada MEDICINA INTERNA

ATENCIÓN PRIMARIA

Procesos

Nivel 3: ( ≅ 5%)

• Pacientes Pluripatológicos. • Condiciones muy complejas (Pacientes paliativos).

Gestión de Casos

Nivel 2: (≅ 15%) Gestión de la Enfermedad Pacientes de alto riesgo (protagonismo de la enfermedad de un órgano)

ESPECIALIDADES HOSPITALARIAS Nivel 1: ( ≅ 80%)

ATENCIÓN PRIMARIA

Pacientes con enfermedades crónicas

Atención de soporte Autocuidado

Adptado de: Improving Chronic Disease Management. Department of Health. 05 Jan 2005

UCA

MI

“El internista como generalista hospitalario y el médico de familia como generalista de la Atención Primaria comparten una misma mentalidad de asistencia integral. ¿Es posible, pues , un modelo de coordinación entre internistas y médicos de familia, que permita mantener la continuidad asistencia dentro y fuera del hospital?”

HOSPITAL

MÉDICO DE FAMILIA

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

INTERNISTA UCA

MI

PROGRAMAS DE COLABORACIÓN INTERNISTAS – MÉDICOS DE FAMILIA

• • • • • • •

Internista de referencia Comunicación personal. Contacto telefónico. Acceso a la hospitalización. Demora diagnostica acordada. Sesiones conjuntas. Trabajo en equipo

SECTORIZACIÓN: Nueva dimensión del concepto de FEA

El internista : un especialista integral, Algo más que un especialista. Bernabeu –Wittel M y cols. Work, career satisfaction, and the position of general internists in the south of Spain. Eur J Intern Med. 2005 Oct;16(6):454-60. Bernabeu-Wittel M, y cols. .El Plan Estratégico para el desarrollo de la Medicina Interna en Andalucía. Rev Clin Esp. 2008;208(6):295-301.

Distribución por Centros de Salud Nº pacientes 250 200 150 100 50 0

CAN PSP TOR CER CAM PSU Mon LET

VIS

Otro

2000

150

67

95

10

126

92

145

25

26

35

1999

202

69

63

1

103

85

52

12

28

17

1998

190

40

12

6

1997

99

34

31

15

2000

4

1999

1998

3

1997

LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

UCA:Continuidad Asistencial UCA

MI

MI:Medicina Interna MI:Medicina Integral

Adaptar la organización al enfermo potenciando la atención integral y continuidad asistencial

ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

Trabajo en colaboración con Primaria., Sectorizar la población con internista de referencia: F.E.A. Creación de la Unidad de Día como instrumento de continuidad asistencial. Herramientas de comunicación especialmente teléfonos fijo y móviles. Simultanear diariamente consulta, hospitalización, hospital de día. Gestión de casos por el internista.

1.2 LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

UCA

MI

Modelo UCAMI de Continuidad: Internista gestor de caso

GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL UCAMI Unidad Clínica Atención Médica Integral Servicio Medicina Interna HH.UU. Virgen del Rocío

.

- Área urbana - Equidad - Gestión - 25 ZBS(100 %) - Libre elección - 30.000 h/ internista - Internista responsable cartera de Servicio

INTERNISTA DE REFERENCIA

ATENCIÓN COMPARTIDA CON ATENCIÓN PRIMARIA

Población diana: ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Pacientes Pluripatológicos. Ancianos frágiles incluidos síndromes geriátricos. Riesgo vascular. Fase paliativa oncológica y no oncológica. Sospecha de enfermedades sistémicas Fase diagnóstica síndromes propios o mal definidos. ‰ Pacientes con enfermedades raras.

DIMENSIÓN TERRITORIAL 5 CS

2002-2003

UCAMI Unidad Clínica Atención Médica Integral Servicio Medicina Interna HH.UU. Virgen del Rocío

Candelarias(M Ollero) Camas(M.Ollero) C. del Águila(M. Bernabeu) Polígono Sur(J. Andréu) Letanías(J M Varela) Montequinto(E. Calderón) P.S.Pablo(M A G Puente) Torreblanca(R. Gª Contreras) Utrera Norte(J. Medrano) Utreras Sur(J. Medrano) 1998-2002 10 CS

Amate(M Bernabeu) La Plata(S. GªMorillo) Juncal (V.M Sanz) Huerta del Rey(D.González) Amante Lafont(O. Muñiz) *2003-2004 6 CS Campana(E Pamiés) Virgen de África(P. Stiefel) El Cachorro(S. Gª Morillo) El Porvenir(MA G Puente) Mallen(V. M Sanz) Los Bermejales(M. Miranda)

2005-2006 4 CS Coria del Río(MA D Torres) Marqués de Parada(J M L Chozas)* El Greco(A. Navarro)* Bellavista(M.D. Nieto)*

25 INTERNISTAS DE REFERENCIA PARA 25 CENTROS DE SALUD

MEDICINA INTERNA Finales siglo XX

Infecciosos

Colagenosis

ATOMIZACIÓN Áreas de capacitación

Medicina Interna General

H. Periferico Dependencia

Hepatitis - Sida Riesgo Vascular

Hospitalización domiciliaria

Guardia Troncal

Consultoría quirurgica 2007

2002 H. Periferico Dependencia

GEHS- MI General

Estancias Cortas

2007

Cuidados Paliativos

2007

Hospitalización Domiciliaria

2006

1999

Riesgo Vascular

Medicina Interna General

2005

1996

2008

Unidad de Colagenosis

Servicio de Infecciosos.

MI

UCA

1.2 LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL UNIDAD DE COLAGENOSIS

HOSPITALIZACIÓN

HOSPITALIZACIÓN

UCERV

+

GEHS CONSULTA

HOSPITALIZACIÓN

APP

Pn Ep. Clin

+

HOSPITALIZACIÓN

+

CONSULTA

UCA

MI

CONSULTORÍA CONSULTORÍA

Contrato Diferenciado CONSULTORIA + H.DOM

Internista de referencia Centro de Salud. 20.

H. DOM HOSPITALIZACIÓN

Internista referencia Centro de Salud. Contrato diferenciado 7

CONSULTOR ÍA

Facultativos sin Centro de salud asignado en UCAMI. 7

1.2 LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

Modelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red. Hospital de Día.

Equipo Consultores

UCA

Hospitalización Domiciliaria

Unidad de Estabilización Clínica

Unidad de Día.

Colaboración Médico de familia

Hospitalización de Agudos Hospitalización de Cuidados Paliativos

MI

SATISFACCIÓN DE LOS MÉDICOS DE FAMILIA CON EL PROGRAMA DE COLABORACIÓN

SATISFECHO O MUY SATISFECHO 98,8% Estudios ambulatorios 91,1% Consultas puntuales 93,5% Ingresos 80,3 Internista muy accesible 76% accesible 24% CONSIDERABAM MUY SATISFECHO O SATISFECHO A SUS PACIENTES EL 98,4%I CONTRIBUCIÓN CONTINUIDAD ASISTENCIAL 1-5: 4,53

UNIDAD DE DIA MEDICINA INTERNA Número de nuevos pacientes por año Unidad Clínica Atención Médica Integral

3000 2000

Servicio Medicina Interna

1000

HH.UU. Virgen del Rocío

0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Nª Pacientes 11

547 721 1326 1452 1645 1861 2402 2939 3218 3085 3391

Programas de colaboración Internistas – Médicos de Familia.

2000

2001 2006

14000

2005

12000 10000

2002 2007

2003

2004

8000 6000 4000 2000 0

Casos Nuevos

Consultas seguimiento

Total consultas

2000

1452

4399

5851

2001

1908

5988

7896

2002

2113

6696

8809

2003

2658

8505

11163

2004

2939

9224

12163

2005

3218

9846

13034

2006

3085

8830

11915

2007

3391

9241

12632

1.3 HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO. TRADICIÓN E INNOVACIÓN.

Los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío Evolución asistencial: • Aumento actividad asistencial. •Disminución de la estancia media • Aumento líneas alternativas a la hospitalización convencional: Consultas de alta resolución, Hospitales de día, Cirugía mayor ambulatoria.

Apuesta por las Unidades de gestión clínica en su dimensión asistencial, docente e investigadora. Educación

Investigación

triángulodel delconocimiento conocimiento El El triángulo

Innovación

Visión “Que el HUVR sea un referente innovador del sistema sanitario público regional, nacional y europeo en el cumplimiento de su misión.”

Programas de colaboración internistas médicos de familia: Papel del internista de referencia.

)Personalización en la relación entre niveles

asistenciales. )Protagonismo del internista y médico de familia en la gestión de enfermedades crónicas. Integración financiera

Integración organizativa INTEGRACIÓN ASISTENCIAL

Integración de la práctica clínica

1.3 HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO. TRADICIÓN E INNOVACIÓN.

Los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío Evolución asistencial: • Aumento actividad asistencial. •Disminución de la estancia media • Aumento líneas alternativas a la hospitalización convencional: Consultas de alta resolución, Hospitales de día, Cirugía mayor ambulatoria. Apuesta por las Unidades de gestión clínica en su dimensión asistencial, docente e investigadora. Educación

Investigación

triángulodel delconocimiento conocimiento El El triángulo

Innovación

Visión “Que el HUVR sea un referente innovador del sistema sanitario público regional, nacional y europeo en el cumplimiento de su misión.”

Año

Pacientes Ingresadas

Consulta HTA y embarazo

1ª visita:

740

Nuevas

Sucesivas:

No contabilizadas

Revisiones:

Total:

No contabilizadas

Total:

1ª visita:

847

Nuevas:

Sucesivas:

No contabilizadas

Revisiones:

Total:

No contabilizadas

Total:

1ª visita:

897

Nuevas:

2005

2007

Sucesivas: Total:

1475 2372

Revisiones: Total:

573 907 243 631 874

259 664 923

Escaso protagonismo del internista polivalente y su papel como soporte en cuidados paliativos.

CONSULTORÍA HM

2006

334

INICIO DEL PROGRAMA 2006

14 12

8

2005 2006 2007 2008

6 4 2 0 EM esperada

EM

mortalidad total %

Mix GRD

Falta de cobertura al proceso “Prótesis Total de Cadera Programada”

CONSULTORÍA HRT

10

La UEC como puerta de entrada a los programa de continuidad asistencial. M.I 2ªN 1/08/0531/01/06

M.I-UEC 1/08/0631/01/07

M.I 2ªN 1/08/0631/01/07

UEC 1/08/0631/01/07

ALTAS ♂ / ♀ (totales)

807 472 / 335

1125 584 / 541

669 354 / 315

456 230/226

EDAD ½ ♂ / ♀ (años)

65 / 68

68 / 73

66 / 70

71 / 78

ESTANCIA ½ (días)

10,47

7.24

9.89

3.34

MORTALIDAD 1ª 24H

77 (10%) 8 (10%)

98 (9%) 28 (29%)

64 (10%) 13 (20%)

34 (7%) 15 (44%)

REINGRESOS URGENTES PROGRAMADO S

124 (15.36%) 84 (10.40%) 40 (4.95%)

150 (13.33%) 118 (10.48%) 32 (2.84%)

90 (13.45%) 65 (9.71%) 25 (3.73%)

61 (13.45%) 54 (11.84) 7 (1.53%)

IUE

1.03

0.75

1.01

0.35

MIX-GDR

1.93

1.75

1.79

1.69

UNIDAD DE ESTABILIZACIÓN CLÍNICA

HOSPITALIZACIÓN DUQUES DEL INFANTADO